Klinisk forskning når idéer bliver til handling

Transkript

1 Amager Hospital Bispebjerg Hospital Frederiksberg Hospital Hvidovre Hospital Rigshospitalet Sct. Hans Hospital November 2006 Særnummer om forskning Klinisk forskning når idéer bliver til handling

2 Klinisk forskning når idéer bliver til handling Kære læser. Dette er den sidste udgave af H:S årligt tilbagevendende forskningsblad. Og hvad er mere naturligt end at slutte der, hvor også forskningen kan siges at slutte? Der, hvor forskningen møder patienten: I klinikken. Den kliniske forskning er interessant på mange måder. Den er et spændingsfelt inden for den lægelige forskning, fordi det på den ene side er det forskningsfelt, der er tættest på patienterne og dermed konstant er med til at udvikle og forbedre behandlingen. I sidste ende er det den kliniske forskning, der sikrer, at gennembrud fra den basale forskning kan omsættes til patienternes gavn. Men på den anden side er den kliniske forskning også et forskningsfelt i stagnation i Danmark både når man sammenligner med klinisk forskning i udlandet, og når man sammenligner med de midler, der tilføres den basale forskning herhjemme. Vi står altså i en situation, hvor den kliniske forskning er mindst lige så vigtig og måske kan den endda siges at være endnu vigtigere end tidligere, samtidig med at de offentlige midler til forskning i stigende grad går til grundforskningen. Det betyder, at en stadig stigende del af den kliniske forskning finansieres af industrien. I løbet af de sidste ti år har lægemiddelindustrien mere end fordoblet sine midler til forskning. I sig selv entydigt positivt: Forskningsmidler er altid gode. Men når de offentlige midler ikke følger med, så tegner der sig omridset af et problemfelt. I samme periode er der stort set ikke sket nogen ændring i de offentlige udgifter til sundhedsforskning, og det betyder, at den offentlige andel af finansieringen af sundhedsforskningen faldet fra 40 pct. til 30 pct. Det kan få flere alvorlige konsekvenser: Lægemiddelindustriforeningen advarer om, at hvis denne udvikling ikke bremses, så kan Danmark blive et væsentligt mindre interessant land for industrien af investere deres forskningspenge i. Samtidig siger det sig selv, at industrien kun har interesse i at forske i den Klinisk forskning når ideer bliver til handling Særnummer af NYH:S om forskning, november Udgivet af H:S Direktionen, Bredgade 34, 1260 København K. Telefon: 3348:3348 Redaktion: Jannik Hilsted, konst. sundhedsfaglig direktør (ansv.), Marianne Uldall Jepsen, informationschef, Ulf Joel Jensen, informationsmedarbejder. Fotografi: Poul Rasmussen Grafisk produktion: Maarbjerg Grafisk Design. Oplag: ISSN Nøgletitel: Forskning i Hovedstadens Sygehusfællesskab. Pædagogisk forskning 4 Læringskurven skal være stejl På Center for Klinisk Uddannelse forsker man i, hvordan læger lærer bedst og mest effektivt. Lægemiddelafprøvning 6 Offentlig forskning bør balancere den kommercielle En ikke kommerciel forskning med tyngde og kraft er et nødvendigt supplement til industriens udvikling af nye medikamenter, lyder det fra Christian Gluud, leder af Copenhagen Trial Unit 7 Industrien savner offentlige forskningsinvesteringer Lægemiddelindustriforeningen frygter for dansk klinisk forsknings fremtid, hvis ikke der investeres mere fra det offentliges side. 8 Stort forsøg med hjertemedicin endte uden positivt resultat Samarbejdet mellem industrien og det offentlige startede forbilledligt, men da resultaterne blev gjort op, begyndte samarbejdet at knirke 9 Alle resultater skal frem i lyset Også den forskning, der viser, at et præparat er virkningsløst skal offentliggøres og en ny WHO ordning skal hjælpe de negative resultater frem i lyset. Yngre forskeres vilkår 10 Forskning nærer den kritiske sans Et fravalg af forskning går ikke længere ud over k arrieren for de unge læger men det kan gå ud over deres vurderingsevne, advarer seniorforsker Niklas Rye Jørgensen 11 Jeg kan blive helt høj af det Læge og ph.d. Mette Friberg Hitz vil helst forske på fuld tid men det er en usikker tilværelse, så inden længe begynder hun i stedet sin speciallægeuddannelse. 12 Er hjemmetræning nok? Forskning er 95 pct. hårdt arbejde og fem pct. intellektuelt arbejde, lyder det fra den 32 årige læge Rasmus Hansen, som er ved at færdiggøre en ph.d. om rehabilitering af hjertepatienter. Psykiatrisk forskning 14 Kan depressioner og manier forebygges? Som de første på verdensplan forsker fem H:S afdelinger i, om depressioner og manier kan forebygges. 2 F o r S K n i n g i H : S

3 kommercielt bæredygtige del af sundhedsområdet. Her i bladet anslår formand for Copenhagen Trial Unit, at den kommercielle sundhedsforskning kun omhandler de 50 hyppigste sygdomme og at de omkring forskellige mere sjældne sygdomme derfor er afhængige af offentlige midler. Hertil kommer feltet af forskning i emner helt uden kommercielle muligheder fx motion, kostændringer, forbedre sygepleje osv., som heller ikke varetages af industrien, men har stort potentiale og derfor kan være lige så væsentlige for patienterne. Der er altså bred enighed om, at den industrielle forskning ikke kan stå alene ligesom den offentlige sundhedsforskning nødvendigvis må suppleres med midler fra industrien. Det betyder, at den offentlige sundhedsforskning i disse år specielt den kliniske forskning skal tilføres flere penge, hvis Danmark skal fastholde sin fremtrædende position internationalt. Men det betyder ikke, at den kliniske forskning, der faktisk foregår i dag, ikke er både bemærkelsesværdig og ind imellem banebrydende. Dette blad byder på en perlerække af interessante og indbyrdes meget forskellige kliniske forskningsprojekter og problemstillinger, der møder den kliniske forsker. Fra forskning i pædagogisk læring, som den udfoldes hos Center for Klinisk Uddannelse til forskning hos medarbejdere med mellemlange videregående uddannelser, som glædeligt nok meldes i fremgang i H:S. Vi zoomer ligeledes ind på de nye forskere blandt lægerne i forsøget på at afdække, hvad der driver den unge forsker i en tid, hvor forskning pga. lægemanglen ikke længere er en absolut karrierenødvendighed blandt de yngre læger. Og vi ser på de særlige, etiske udfordringer i den kirurgiske forskning. Kort sagt forsøger vi at tegne et øjebliksbillede med både advarsler og gode nyheder af den kliniske forskning i H:S lige nu. God læselyst. Jannik Hilsted, konst. sundhedsfaglig direktør, H:S Direktionen Forskning i kliniske databaser 16 Forskning i databaser forebygger dødsfald De har egentlig kvalitetsovervågning som primær funktion, men de kliniske databaser afslører også sammenhænge, som forskningen kan tage afsæt i. 17 Databaser og biobank sætter turbo på kræftforskningen En udvidelse af eksisterende databaser kombineret med en ny, landsdækkende biobank vil fremover betyde hurtigere resultater af kræftforskning, siger Henrik Harling, formand for Dansk Kolerektal Cancer Database. MVU-forskning 18 En pioner inden for fysioterapi Peter Magnusson var den første fysioterapeut i Danmark, der opnåede en doktorgrad og blev udnævnt til lektor. Lige nu forsker han ved Idrætsmedicinsk Klinik på Bispebjerg Hospital. 19 MVU forskning har medvind Sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter og jordemødre er i stigende grad engageret i forskning og møder anerkendelse for det, siger Lis Adamsen, professor i sygepleje. 20 At føle sig parat til at komme hjem Helle Vendel Pedersen er forskningssygeplejerske på Hvidovre Hospital og forsker lige nu i geriatriske patienters vurdering af egen funktionsevne. Translationel forskning 22 Verdens første kræftvaccine I slutningen af 80 erne havde man en vag idé om, at livmoderhalskræft var seksuelt overført nu har man vaccinen mod den. Forskning som produktudvikling 24 Skjulte blodtab hæmmer gen optræningen af ældre med hoftebrud Men hjælper det at give blodtransfusion? Dét forsøger man at besvare lige nu på Hvidovre Hospital gennem forskning i eksisterende behandlingstyper. Produktudvikling, om man vil Klinisk interventionsforskning 26 Vi har trukket lod og du skal opereres Der gælder de samme etiske spilleregler, uanset om man deltager i et kirurgisk eller medicinsk forsøg. Men konsekvenserne for den enkelte kan være lidt større, når man udsætter sig selv for en operation i forskningens tegn 27 Forskning skal deklareres og registreres Forskningsresultater skal deklareres, siger dr. med. Torben Schroeder: Det skal fremgå entydigt, om forskerne er støttet af medicinalfirmaet bag det produkt, de har undersøgt. Bagsiden: H:S Sundhedsfaglige Forskningsråd Københavns Universitetshospitals Ledelsesforum indstik: Videnskabelige publikationer 2004 F o r S K n i n g i H : S

4 I dag er det sådan, at vi lader de yngre læger gå rundt på afdelingerne og gøre nogle ting, som vi ikke altid er sikre på, at de kan ordentligt. Bag den mekaniske ligger, at vi stoler ret meget på vores yngre læger vi stoler på, at de siger fra og beder om hjælp, hvis de står i en situation, de ikke selv kan magte. Charlotte Ringsted, leder af Center for Klinisk Uddannelse (CEKU). Læringskurven skal være stejl Når vi tager folk væk fra klinikken for at lære dem noget, så skal det altså rykke noget i dem. Det understreger Charlotte Ringsted, leder af Center for Klinisk Uddannelse, der til stadighed forsker i, hvordan læger lærer bedst og mest effektivt. Af JoURNAliSt Ulf førsteliin elv om vigtigheden af effektiv klinisk undervisning af kommende og nuværende læ S ger står klart for flere og flere medicinere, lever hvor svært kan det være attituden fortsat i bedste velgående. Der er desværre fortsat en del, der siger: Hvis jeg er en dygtig læge, så kan jeg vel også undervise. Men der skal altså mere til. Undervisning er ikke blot et spørgsmål om at formidle viden og måske fortælle en sjov historie, siger Charlotte Ringsted, leder af Center for Klinisk Uddannelse (CEKU). CEKU har siden oprettelsen i 2004 gennemført flere forskningsprojekter med fokus på, hvordan medicinstuderende og læger får det største udbytte af simulationsbaseret undervisning i kliniske færdigheder, kommunikation og tværfagligt samarbejde. Og centrets resultater dokumenterer, at det langt fra er ligegyldigt, hvordan undervisningen er tilrettelagt, hvornår i uddannelsesforløbet den er placeret, eller hvem der underviser. Simulationsbaseret medicinsk uddannelse er både dyrt og tidskrævende og så har det jo også en stor betydning for kvaliteten af den behandling, som patienterne får. Derfor er det nødvendigt, at vi til stadighed interesserer os for og måler effekten af undervisningen, siger Charlotte Ringsted og pointerer: Når vi tager folk væk fra klinikken for at lære dem noget, så skal det altså rykke noget i dem. De skal lære mest muligt på kortest muligt tid. Eller sagt på en anden måde: Deres læringskurve skal være så stejl som muligt. At den kliniske undervisning er kommet mere i fokus skyldes ifølge Charlotte Ringsted i høj grad, at det er gået op for den medicinske verden, at omfattende teoretisk viden ikke automatisk kan omsættes til praktisk kunnen af høj kvalitet. vind i sejlene Der er stadig en tendens til, at undervisning defineres som et klasseværelse, hvor der er en lærer, der står og siger noget. Vi tænker fortsat for lidt i praktiske færdigheder, men vi er inde på det rette spor hvilket blandt andet kan ses af, at vi etablerer færdighedslaboratorier, og at vi i de senere år er begyndt at teste studenternes praktiske færdigheder, siger hun og føjer til, at Danmark i forhold til udlandet er kommet meget sent i gang på dette område. Den øgede interesse for medicinsk uddannelse afspejles endvidere af, at der i dag findes op mod 15 internationale tidsskrifter om medicinsk uddannelse, og at der afholdes et stort antal konferencer på området. Charlotte Ringsted mener, at der er ved at blive etableret en helt ny profession, som beskæftiger sig med medicinsk uddannelse. Området er ved at vinde status. Der er mange, der er begyndt at interessere sig for det. Vi har På CEKU er der en række lokaler med forskellige opstillinger, hvor studerende og yngre læger kan øve deres praktiske færdigheder. 4 F o r S K n i n g i H : S

5 Pædagogisk forskning haft god vind inden for de seneste 10 år. Området bliver mere og mere akademiseret man laver flere og flere lektorer i medicinsk uddannelse, og der er på landsplan flere professorater i medicinsk uddannelse, siger hun. Kompetencevurdering Ved siden af forskning i undervisningsteknikker beskæftiger en række af CEKU s aktuelle forskningsprojekter sig med udarbejdelse af valide modeller til vurdering af yngre lægers kompetencer. Det område er i Charlotte Ringsteds øjne blevet overordentligt forsømt. I dag er det sådan, at vi lader de yngre læger gå rundt på afdelingerne og gøre nogle ting, som vi ikke altid er sikre på, at de kan ordentligt. Bag den mekaniske ligger, at vi stoler ret meget på vores yngre læger vi stoler på, at de siger fra og beder om hjælp, hvis de står i en situation, de ikke selv kan magte. Og det gør de også langt hen ad vejen. Men en gang i mellem falder de altså i et af de sorte huller, hvor de ikke er helt klare over, at de ikke kan det, de gør, siger centerlederen. Hun mener derfor, at lægerne skal tage et kørekort i praktiske færdigheder, førend de bliver sluppet løs på patienterne. Hun erkender dog, at sådanne ordninger ikke bliver etableret hverken i morgen eller næste år. Hvis det skal indføres, så skal de ledende læger og hospitalsledelserne beslutte, at de yngre læger ikke får lov til at udføre bestemte procedurer, førend de har taget kørekort til det. Men det tager tid, hvis man skal observere de yngre læger for at sikre, at de mestrer de kliniske færdigheder. Og det føler mange strider imod kravene til effektiviteten på hospitalerne, siger hun og fortsætter: Jeg er dog ikke i tvivl om, at tanken om en form for certificering af de praktiske færdigheder vil vinde frem. Det går langsomt, men vi er på rette spor. Kort om CEKU l Center for Klinisk Uddannelse CEKU er resultatet af en fusion mellem Københavns Universitets Laboratorium for Kliniske Færdigheder og H:S Postgraduate Medicinske Institut. CEKU s mission er at varetage forskningsbaseret udvikling af den kliniske del af den præ og postgraduate lægeuddannelse. l Centrets driftsmæssige opgaver omfatter simulationsbaseret træning og test af kliniske færdigheder, kursus og undervisningsvirksomhed inden for kommunikation og samarbejde samt pædagogik og vejledning. Centret varetager kvalificering af undervisere inden for disse områder samt kursusvirksomhed for kliniske lærerkræfter. l CEKU har en fast medarbejderstab omkring 10 medarbejdere og dertil 19 studentermedhjælpere. Til centret er knyttet fire kliniske lektorer samt timelærere, simulerede patienter og skuespillere. l CEKU har til huse i Teilumbygningen på Rigshospitalet. Tre projekter på CEKU CEKU står i øjeblikket for en lang række forskningsprojekter inden for præ og postgraduat lægeuddannelse. Blandt projekterne er: 1 Placering af simulationsbaseret undervisning Projektets formål er at afdække, om simulationsbaseret undervisning i avanceret genoplivning (ALS) giver den største effekt, hvis den placeres umiddelbart inden nyuddannede læger påbegynder deres turnus, eller om det er mere hensigtsmæssigt at placere undervisningen midt i turnusperioden. Umiddelbart forestiller mange sig, at det bedste er, at de nyuddannede læger får lov til at træne på nogle dukker, inden de slippes løs i klinikken. Men litteraturen på området viser imidlertid, at undervisningen kan have større effekt, hvis de har gjort sig de første erfaringer i klinikken og har oplevet, at de har et behov for at kunne håndtere sådanne situationer, siger Charlotte Ringsted. 2 effektmåling af kommunikationsundervisning Projektet har til formål at måle, i hvor høj grad de kommunikative færdigheder, som læres i laboratoriet, overlever, når de skal oversættes til klinisk dagligdag. Vi har en stærk formodning om, at man hurtigt lærer nogle dårlige vaner af rollemodellerne i klinikken, siger Charlotte Ringsted. 3 Kompetencevurdering af yngre læger i speciallægeuddannelse Projektet har til formål at udvikle programmer for kompetencevurdering i speciallægeuddannelsen. Vi har efterhånden ganske stor erfaring med udvikling af sådanne programmer, siger Charlotte Ringsted. Programmerne er en detaljering af, hvordan kompetencevurderingen skal foregå i klinikken efter nøje definerede kriterier for god praksis. Det er et bredt spektrum af kompetence, der vurderes ikke kun medicinsk faglig ekspertise, men også aspekter af kommunikation, samarbejde, organisatoriske evner og prioritering af arbejdet. CEKU s undersøgelser på dette område viser, at det er vigtigt, at programmerne har en læringsværdi for de uddannelsessøgende. Derfor skal de skræddersyes til de enkelte specialer og uddannelsestrin. F o r S K n i n g i H : S

6 Det er kun de store sygdomme som hjerte kar lidelser, kræft og sukkersyge, der har industriens bevågenhed. Christian Gluud, overlæge, leder af Copenhagen Trial Unit (CTU), Center for Klinisk Interventionsforskning, Rigshospitalet Lægemiddelafprøvning Offentlig forskning bør balancere den kommercielle Lægemiddelindustrien har kun interesse i at forske i produkter, der kan give fortjeneste. Derfor spiller den offentlige kliniske forskning en vigtig rolle. Af JoURNAliSt CHARlotte frendved n ikke kommerciel forskning med tyngde og E kraft er nødvendig som supplement til industriens udvikling af ny medicin. Hvis samfundet vil sikre, at der forskes i andre sygdomme end de allermest almindelige og i undersøgelses og behandlingsmetoder, der ikke netop har med lægemidler at gøre, kan det kun ske ved hjælp af offentlige investeringer. Det mener overlæge Christian Gluud, der er leder af Copenhagen Trial Unit (CTU) og ekspert i kliniske forsøg. der mangler penge Men offentlig klinisk forskning har det svært. Dels mangler den penge, og dels har et EU direktiv fra 2004 øget kravene til lægemiddelforsøg så meget, at det er blevet vanskeligt at gennemføre kliniske forsøg, der ikke er sponsoreret af industrien. Det præger desværre den offentlige kliniske forskning, at vi mangler investeringer. Når CTU er involveret i forsøg, må vi ofte sige til klinikerne, at de er nødt til at inkludere nogle flere patienter for at kunne se en statistisk forskel. Og klinikerne river sig i håret og spørger, hvor de skal få pengene fra. Der har været forslag fremme om en stor fond med mio. kr. årligt til klinisk forskning, og det beløb er bestemt ikke for stort, snarere tværtimod, siger Christian Gluud. De sparsomme resurser betyder, at der opstår ubalance mellem den industrifinansierede og den offentligt finansierede forskning, mener han. Et eksempel er forskningen i motion, der synes at have gavnlig effekt ved en række sygdomme. Men industrien har ingen interesse i at undersøge det nærmere, fordi motion ikke er noget, der kan tages patent og tjenes penge på. Derfor har forskning i motion dårligere økonomiske betingelser end forskning i lægemidler. Men viden om motion er jo væsentlig for befolkningen. Hvor godt virker det? Er der nogen skadevirkninger? Og hvordan kan det bedst organiseres? Det er ligeså vigtigt for borgerne at få afklaret, som spørgsmålet om, hvorvidt den røde pille virker bedre end den grønne, siger Christian Gluud. Det samme gælder en række andre områder, for eksempel kirurgi, fysioterapi og forskellige diagnostiske metoder, hvor der er kolossalt behov for at få analyseret, hvilke metoder der er bedst sygdomme skvulper i vandkanten Skævheden gør sig også gældende, når man ser på hvilke sygdomme, der forskes i. Det er kun de store sygdomme som hjertekar lidelser, kræft og sukkersyge, der har industriens bevågenhed. Og det er helt legitimt, at lægemiddelvirksomhederne vælger ud, som de gør. Men den kommercielle forskning tager sig kun af de 50 hyppigste sygdomme. Totalt i verden har vi måske forskellige sygdomme, og så er der altså stadig sygdomme tilbage, der ligger og skvulper i vandkanten uden store og solide forskningsresultater til at validere behandlinger og andre interventioner. Hvis vi vil have forskning i de lidt mere sjældne sygdomme, er samfundet nødt til at investere, siger Christian Gluud. EU direktivet om lægemiddelforsøg, der trådte i kraft i 2004, har gjort den ikke kommercielle lægemiddelforskning mere besværlig, fordi direktivet stiller store krav til, hvordan forsøgene skal gennemføres. Direktivet har fx medført øgede krav til uddannelsen af de forskere, der gennemfører forsøget, og øgede krav til den løbende kvalitetskontrol af data. Det er krav, som industrien i forvejen har interesse i at efterleve, fordi det gør det nemmere at få godkendt et lægemiddel ved de registrerende lægemiddelmyndigheder. Det er godt, at der kommer fokus på området, så kvaliteten højnes, men direktivet har sendt chokbølger ud blandt forskerne, siger Christian Gluud. Han er netop udnævnt til formand for en af arbejdsgrupperne i ECRIN, Europæisk Klinisk Forsknings Infrastruktur Netværk. Det er samarbejde mellem offentlige kliniske forskningsenheder i de europæiske lande, støttet af EU s sjette rammeprogram for forskning. ECRIN ser i øjeblikket på, hvordan reglerne for klinisk forskning i de forskellige EU lande bedst muligt kan harmoniseres og sikre, at den offentlige kliniske forskning får rimelige og ens vilkår. Det er vigtigt, at vi ikke får forskning i to klasser, siger Christian Gluud. På længere sigt er det meningen, at ECRIN skal være en platform for store kliniske forsøg på tværs af de europæiske lande, bl.a. forskning i sjældnere sygdomme. Når man slår sig sammen på europæisk plan, får man et meget større patientgrundlag, og samtidig kan man inspirere hinanden, så der opstår en synergieffekt, siger Christian Gluud. 6 F o r S K n i n g i H : S

7 Mit bud er, at 15 pct. af en afdelings driftsbudget bør gå til forskning. Så kunne bevillingerne fra det private komme oveni. Ida Sofie Jensen, direktør for Lægemiddelindustriforeningen, Lif Industriens lægemiddelafprøvning og udvikling koncentrerer sig udelukkende om de kommercielt bæredygtige sygdomme og skal derfor suppleres med offentlig forskning. Industrien savner offentlige forskningsinvesteringer Alle hospitalsafdelinger burde have 15 pct. af driftsbudgettet afsat til forskning, mener direktøren for Lægemiddelindustriforeningen, Lif. Af JoURNAliSt CHARlotte frendved vis ikke den offentlige sundhedsforskning snart får et gevaldigt løft, risikerer H Danmark at miste interesse for lægemiddelindustriens kliniske afprøvninger. Sidste år brugte medicinalvirksomhederne 310 mio. kr. til lægemiddelforsøg i Danmark. Beløbet er ikke faldet i forhold til tidligere år, men det risikerer at ske i fremtiden, advarer direktør for Lægemiddelindustriforeningen, Lif, Ida Sofie Jensen. Foreningen repræsenterer 40 danske og udenlandske medicinalvirksomheder i Danmark. danmark mister terræn Der investeres for lidt fra det offentlige både i den kliniske forskning og i den sundhedsvidenskabelige grundforskning, siger Ida Sofie Jensen. Tal fra Dansk Center for Forskningsanalyse viser, at de offentlige udgifter til Copenhagen Trial Unit, CTU, har fire opgaver: l At hjælpe forskere i H:S med at gennemføre randomiserede kliniske forsøg. sundhedsforskning har været stort set uændrede siden 1995, mens erhvervslivets investeringer er fordoblet. Traditionelt har Danmark ellers været i stand til at tiltrække en betydeligt større andel af industriens lægemiddelforskning end det, som landets lægemiddelmarked berettiger. Det hænger sammen med, at vi i international sammenhæng har et velordnet sygehusvæsen med lige adgang for alle, at vi har en homogen befolkning, og at vi har gode data i de forskellige registre, herunder cpr registeret, landspatientregisteret og dødsårsagsregisteret. Men det samme gælder i de øvrige nordiske lande, Sverige, Norge og Finland, og de er nu ved at tage førertrøjen fra os. Danmark mister terræn, når det gælder kliniske lægemiddelafprøvninger, siger hun. En af forklaringerne er, at betingelser for klinisk forskning er dårligere på de danske hospitalsafdelinger, mener Ida Sofie Jensen. Afdelingerne er udsat for et ekstremt produktionspres, som gør, at der ikke bliver tid til forskning i det daglige. Og de tider er forbi, l At udarbejde systematiske oversigter over og metaanalyser af den viden skabelige litteratur, blandt andet som led i det internationale Cochrane samarbejde. l At videreudvikle metoder og teknologi, der kan bruges ved kliniske forsøg og metaanalyser. l At undervise i randomiserede kliniske forsøg og meta analyser. hvor forskningen kunne foregå om aftenen og i weekenderne. I dag er lægerne kvinder, og de skal hjem om eftermiddagen og hente deres børn, siger Ida Sofie Jensen. Hun mener derfor, at den kliniske forskning bør være en naturlig del af driften på alle afdelinger på et universitetshospital. Mit bud er, at 15 pct. af en afdelings driftsbudget bør gå til forskning. Så kunne bevillingerne fra det private komme oveni. Nogle har en ide om, at når den offentlige forskning stagnerer, så kan den private forskning gå ind og tage over. Men den private forskning kan ikke erstatte den offentlige. Det er to helt forskellige typer af forskning, som begge er nødvendige, og som støtter og supplerer hinanden, siger hun. Et andet problem for industrien er det danske marked for lægemidler. Danmark har et af Europas laveste forbrug af medicin pr. indbygger, og er også blandt de lande, som venter længst med at tage nye lægemidler i brug. Der er en sammenhæng imellem markedet på den ene side og forskning og udvikling på den anden. Hvis man forestillede sig et marked, hvor man aldrig solgte noget, ville interessen for investeringer i forskning også være begrænset, siger Ida Sofie Jensen. Mangler rum til faglig diskussion Den danske træghed, når det gælder ibrugtagning af nye lægemidler, viser sig fx i leddegigtbehandlingen, hvor en række nye biologiske lægemidler begyndte at komme på markedet i slutningen af 1990 erne. Men i Danmark er det langt fra alle patienter, der får tilbud om den nye medicin. De nye produkter er ganske kostbare, men de kan også betyde, at patienterne kan klare sig selv i stedet for at skulle forsøges af det offentlige. Alligevel er der nogle steder i landet, hvor behandlingen bruges meget lidt, siger hun. Forklaringen ligger blandt andet i det decentrale danske sundhedsvæsen, hvor mål og retningslinjer ikke fastsættes centralt, og hvor der ikke er officielle kanaler til vidensspredning. Et decentralt organiseret sundhedsvæsen har sine styrker, men det betyder også, at der mangler rum til den faglige diskussion og mulig konsensus om værdien af nye behandlinger for patienter og samfund. Og hvis ikke fagfolkene er enige og presser på for at tage en ny behandling i brug, så sker der ikke noget, siger Ida Sofie Jensen. F o r S K n i n g i H : S

8 Vores interesse for undersøgelsen falder i det øjeblik, vi opdager, at der ikke er nogen behandlingsmæssig fordel for patienterne. Stig Waldorff, medicinsk direktør, AstraZeneca Stort forsøg med hjertemedicin endte uden positivt resultat Det startede med et forbilledligt samarbejde mellem læger og industri, men da resultaterne blev gjort op, begyndte problemerne. Af journalist Charlotte Frendved t stort klinisk forsøg, DIPOM, med 921 E patienter i hele Københavnsområdet endte for nyligt med den konklusion, at det afprøvede lægemiddel ikke havde den forventede virkning. Forsøget testede, om en betablokker kan forebygge hjerteproblemer i forbindelse med større kirurgiske indgreb. Men da resultaterne blev gjort op, viste de overhovedet ikke nogen gavnlig effekt. Samtidig opstod der konflikter imellem AstraZeneca, der havde sponsoreret undersøgelsen, og de læger, der koordinerede og udførte DIPOM. Holdningsskifte eller ej? Fra starten var undersøgelsen et rigtigt godt eksempel på samarbejde mellem offentlige forskere og en privat virksomhed. Vi fik stor praktisk og faglig støtte af AstraZeneca, og deres erfaringer var medvirkende til, at forløbet blev godt, siger Jørn Wetterslev. Han er overlæge ved Copenhagen Trial Unit ved Rigshospitalet, der har stået for koordineringen af DIPOM. Undersøgelsen blev sat i værk i forventningen om, at den ville bekræfte et par tidligere studier fra USA, som havde været positive. Det negative resultat af DIPOM-forsøget var derfor en overraskelse. Inden DIPOM startede i 2000, var der indgået en samarbejdsaftale med medicinalvirksomheden AstraZeneca, der fremstiller betablokkeren metoprolol. AstraZeneca har sponsoreret undersøgelsen med over otte mio. kr. og dermed dækket to tredjedele af det samlede budget. Patientforeninger og offentlige fonde har stået for resten af finansieringen. Men piben fik en anden lyd, den dag koden blev brudt, så vi kunne se resultaterne. Fra at have hjulpet os, skiftede virksomheden holdning. Det virkede mærkeligt. Vi oplevede, at AstraZeneca forsøgte at forhale offentliggørelsen af resultaterne, og de angreb os for nogle små fejl, der var sket i løbet af forsøget. Det er små fejl, som vi har rettet i forbindelse med publikationen af resultaterne, og som slet ikke har indflydelse på disse, siger Jørn Wetterslev. Han mener, at virksomhedens holdningsskifte skete, fordi det viste sig, at medicinen ikke virkede. Medicinsk direktør i AstraZeneca Stig Waldorff har en anden opfattelse: Vi indgik en aftale med CTU om at støtte forsøget under forudsætning af, at det blev gennemført under de kvalitetskrav, der gælder for medicinalindustrien. Og det gik ganske udmærket, indtil det tidspunkt, da forsøget skulle afsluttes, siger Stig Waldorff. Koden brudt for tidligt Regelrette kliniske forsøg gennemføres som randomiserede, dobbeltblinde studier. Det betyder, at hver gang en patient indgår i forsøget, gennemføres en lodtrækning, sådan at patienten enten indgår i forsøgsgruppen, der får det aktive præparat, eller i kontrolgruppen, der får snydemedicin. Hvem, der får hvad, er skjult af en kode, sådan at hverken læger eller patienter ved det, mens forsøget står på. Først når resultaterne skal gøres op, brydes koden. I lægemiddelindustrien har vi nogle meget stramme regler for, hvornår koden må brydes. Alle data skal foreligge i den endelige form, før det sker. Vi mener, at koden blev brudt for tidligt i DIPOM-forsøget, siger Stig Waldorff. Han sætter dog ikke spørgsmålstegn ved konklusionen af undersøgelsen. Men det er klart, at vores interesse for undersøgelsen falder i det øjeblik, vi opdager, at der ikke er nogen behandlingsmæssig fordel for patienterne. Det er dog stadig vigtigt, at den viden bliver bragt videre, og det ansvar ligger hos CTU, da det er deres undersøgelse, siger AstraZenecas medicinske direktør. Ifølge overlæge Jørn Wetterslev har det intet på sig, at koden blev brudt for tidligt. Det foregik i overensstemmelse med Good Clinical Practice-reglerne og i samarbejde og fuldstændig enighed med to seniormedarbejdere fra AstraZeneca. DIPUM-forsøgets resultater er fuldt ud i overensstemmelse med andre velgennemførte forsøg og metaanalyser på området, siger Jørgen Wetterslev. DIPOM-forsøget fandt sted mellem 1. juli 2000 og 1. juli 2002, og i foråret 2006 blev resultaterne offentliggjort i det ansete tidsskrift British Medical Journal, BMJ. Det er kendt, at belastningen ved et kirurgiske indgreb og ved bedøvelse kan medføre blodpropper og andre hjertekomplikationer, der sommetider ender dødeligt. Et par amerikanske afprøvninger havde i 1990 erne antydet, at betablokker-medicin virkede forebyggende mod hjerteproblemerne. Medicinen får hjertet til at slå langsommere og nedsætter blodtrykket, og teorien var, at forebyggende behandling med betablokkere i dagene omkring operationen skulle aflaste hjertet og skåne patienten for hjertesygdom og død. Lige så vigtigt at rydde op som at opfinde Den danske forskergruppe valgte at afprøve behandlingen på en patientgruppe, som i forvejen har øget risiko for hjertesygdom, nemlig patienter med type 1 og type 2 sukkersyge. Kandidater til at indgå i forsøget var alle sukkersygepatienter over 40 år, der skulle igennem et større kirurgisk indgreb. Patienter, der skulle opereres for hjertelidelser, indgik ikke i forsøget. Undersøgelsen blev gennemført på alle hospitaler i H:S og Københavns Amt samt på Hillerød Sygehus. Det lykkedes at få over 900 patienter med, og det svarer til ca. 25 pct. af alle de sukkersygepatienter, der skulle opereres på de københavnske hospitaler i forsøgsperioden. Hvorvidt betablokkere har nogen berettigelse som forebyggelse imod hjerteproblemer ved operationer, er stadig et åbent spørgsmål. f o r s k n i n g i H : S

9 Det er lige så vigtigt at rydde op i unødvendige og eventuelt skadelige behandlinger, som det er at finde nye Jørn Wetterslev, overlæge, Copenhagen Trial Unit, Rigshospitalet Lægemiddelafprøvning Behandlingen bruges rutinemæssigt mange steder i USA, blandt andet i forbindelse med karkirurgi. Spørgsmålet skal nu endeligt afklares af et meget stort forskningsprojekt, POISE, der koordineres fra McMasters Universitetet i Canada. POISE har indtil nu over patienter med i forsøget, som foregår i 182 centre fordelt på 21 lande. Ambitionen er, at forsøget skal omfatte op mod patienter i alt. Resultaterne ventes om ca. halvandet år. Jørn Wetterslev har arbejdet hårdt på at få danske afdelinger med i POISE forsøget. Han har søgt midler fra syv store fonde og fra AstraZeneca, men har ikke fået bevillinger. Samtidig har Jørn Wetterslev mærket, at de personer, der varetog DIPOM forsøget ude på de enkelte sygehuse, også har mistet gejsten. Interessen er kølnet, efter at DIPOM forsøget viste manglende effekt. Og det er forståeligt, men ærgerligt, mener Jørn Wetterslev. Det er lige så vigtigt at rydde op i unødvendige og eventuelt skadelige behandlinger, som det er at finde nye, siger han. Negative forskningsresultater er ikke fejltagelser, men værdifuld viden, som skal frem i lyset. Alle resultater skal frem i lyset også de negative Af JoURNAliSt CHARlotte frendved år en behandling viser sig at være virkningsløs eller direkte skadelig, er det vig n tigt, at resultatet offentliggøres. Hvis et negativt forskningsresultat forbliver ukendt, risikerer man dels, at andre patienter udsættes for samme forgæves behandlingsforsøg, og dels kan resultaterne ikke indgå i en samlet vurdering af den pågældende behandling. Det er essentielt, at data fra alle kliniske forsøg er tilgængelige, siger Christian Gluud. Han er overlæge ved Copenhagen Trial Unit, Center for Interventionsforskning, Rigshospitalet, og chefredaktør for en af ekspertgrupperne i Cochranesamarbejdet, et uafhængigt videnskabeligt netværk, der skaber overblik over forskningsresultater fra hele verden ved hjælp af såkaldte metaanalyser. Ved analyserne samles og vurderes resultater fra alle offentliggjorte kliniske forsøg på et bestemt område. Ved den slags analyser er de negative og neutrale resultater lige så vigtige som de positive. Vi ved, at det sker, at negative resultater gemmes i skuffen. Det sker både i industrien og blandt akademiske forskere. Det er svært at erkende en fejltagelse. Men negative forskningsresultater er jo netop ikke fejltagelser. Nogen har jo på et tidspunkt haft en ide om, at den her medicin var bedre end ingenting eller bedre end den eksisterende behandling, siger Christian Gluud. Verdenssundhedsorganisationen WHO ønsker fra 1. januar 2007 en ordning, hvor alle kliniske forsøg skal registreres, inden den første patient indgår i forsøget. Dermed vil det ikke længere være muligt at skjule negative resultater. Kliniske forsøg er afhængige af, at patienterne siger ja til at deltage. Men jeg tror ikke, at patienterne på længere sigt har lyst til at være med, hvis ikke de har sikkerhed for, at resultaterne bliver brugt og bidrager til metaanalyserne, siger Christian Gluud. Direktør i Lægemiddelindustriforeningen, Lif, Ida Sofie Jensen er enig i, at der ligger ligeså meget viden i de negative resultater som i de positive. Industrien er blevet kritiseret meget for kun at offentliggøre de undersøgelser, der viser positiv effekt. Men nu har vi etableret en offentliggørelsesdatabase, som meget gerne skulle gøre, at vi kunne komme ud over de myter, siger Ida Sofie Jensen. Det betyder, at virksomheder, der er medlem af Lif, har pligt til at offentliggøre, såvel når de starter et forsøg, som resultaterne af afsluttede kliniske forsøg enten i den fælles internationale database eller i andre anerkendte baser. På Lifs hjemmeside findes en oversigt over, hvilke virksomheder der anvender hvilke databaser: Industriens internationale database over kliniske forsøg kan findes på hjemmesiden: dev.ifpma.org F o r S K n i n g i H : S

10 Yngre forskeres vilkår Hvis jeg kunne vælge frit, ville jeg forske på fuld tid. Men det er for usikkert der er hård kamp om bevillingerne. Mette Friberg Hitz, læge, ph.d., Endokrinologisk afdeling, Hvidovre Hospital Jeg kan blive helt høj af det jeg gerne ville afprøve. Så da jeg fik muligheden for at lave en ph.d., slog jeg straks til. Og jeg befandt mig virkelig godt med at skulle skabe et projekt fra start og bære det helt igennem til slut, siger Mette Friberg Hitz, der på grund af endnu en barselsorlov først forsvarede ph.d. studiet i sommeren Studiet viste, at behandling med D vitamin og kalk havde en effekt. Men det viste sig også, at Allerhelst ville læge, ph.d. Mette Friberg Hitz forske på fuld tid. Men som yngre læge er det for usikkert at satse alt på en forskerkarriere, mener hun. Derfor forventer hun at påbegynde speciallægeuddannelsen, når hun til marts har færdiggjort studie om behandling med D-vitamin af hiv-patienter. Af JoURNAliSt Ulf førsteliin ette Friberg Hitz har det med egne ord helt M fantastisk. Den 36 årige læge på Endokrinologisk Afdeling på Hvidovre Hospital har netop taget hul på et halvt år langt fuldtidsstudie, hvor hun skal forske i effekten af at behandle hivpatienter med D vitamin. Dermed kan hun helt og holdent hellige sig forskningen efter en periode på et år, hvor hun har brugt sin arbejdstid i klinikken og forsket i sin fritid. Det er forskning, jeg allerhelst vil. Forstå mig ret: Jeg kan også godt lide arbejdet med patienterne i klinikken, men jeg kan blive helt høj af at opstille nye teorier og prøve dem af. Hvis jeg kunne vælge frit, ville jeg forske på fuld tid, men det er for usikkert der er hård kamp om bevillingerne og ofte rækker pengene kun til et par måneder ad gangen så jeg satser på en karriere, hvor jeg både er kliniker og forsker, siger Mette Friberg Hitz, der forventer at påbegynde uddannelsen til speciallæge til marts næste år. Hun færdiggjorde medicinstudiet i 1998, og efter overstået turnus og en barselsorlov påbegyndte hun i 2000 en ph.d. om D vitamins betydning for knogleomsætning og effekten af D vitaminbehandling af ældre med frakturer. Jeg har altid synes, at det måtte være interessant og spændende at forske det var noget Et ph.d. studie fra 2005 viser, at behandling med D vitamin kombineret med fysisk aktivitet har positiv effekt for knogleopbygningen hos ældre. 10 F o r S K n i n g i H : S

11 Det virker afskrækkende på mange, når de kun kan få penge til deres forskning i en eller to måneder ad gangen. Niklas Rye Jørgensen, reservelæge, Foreningen af Yngre Forskere på Rigshospitalet og Gruppen af Unge Forskere i H:S behandlingen skulle kombineres med fysisk aktivitet for at opnå den optimale effekt på knogleopbygningen, forklarer hun. Forskning i fritiden Siden afslutningen af ph.d.-studiet og frem til 1. oktober har Mette Friberg Hitz arbejdet fuld tid i klinikken. Men hun har alligevel ikke sluppet forskningen. Den har blot været henlagt til timerne umiddelbart efter fyraften eller til weekenderne. Jeg gør det kun, fordi jeg brænder for det der er jo ikke afsat tid til forskning, så på den måde er det ulønnet arbejde. Men på en eller anden måde er det altid lykkedes for mig at finde tiden til det, selv om det da har været presset ind i mellem, erkender hun. På den baggrund forstår Mette Friberg Hitz godt, at en stor del af hendes yngre kolleger fravælger forskningen og koncentrerer sig fuldt ud om det kliniske arbejde. Jeg har været så heldig at være på en afdeling, hvor de erfarne læger støtter mig og fungerer som gode sparringspartnere. Det har betydet meget for mig, og hvis ikke man er i et miljø, hvor man får den opbakning, så forstår jeg sådan set godt, hvis man ikke orker at forske, siger hun og peger på, at det ville give yngre læger forskningsindsats langt bedre betingelser, hvis dage til forskning indgik som en del af deres vagtskema. Det ville være et stort fremskridt, hvis man fik en eller to dage om måneden, hvor man udelukkende kunne fokusere på forskning. Men det vil kræve, at afdelingerne prioriterer forskningen højere, siger hun og pointerer straks, at den lave prioritering af yngre lægers forskningsmuligheder i hendes øjne ikke skyldes manglende vilje. Som sygehusvæsnet er skruet sammen i dag, er der i forvejen problemer nok med at få det kliniske arbejde til at hænge sammen. Så det er ikke et spørgsmål om manglende vilje det er et spørgsmål om manglende resurser, vurderer hun. D-vitamin og hiv-patienter l Mette Friberg Hitz studie er et pilotprojekt på baggrund af studier, der har vist, at op til 87 pct. af alle hiv-patienter har et lavt niveau af D-vitamin eller lider af egentlig D-vitaminmangel. Årsagen til D-vitaminmanglen er ikke klarlagt. l Formålet med undersøgelsen er at evaluere D-vitaminstatus og immunstatus hos patienter med hiv samt at identificere risikofaktorer til udvikling af D-vitaminmangel og betydningen heraf. Desuden undersøges effekten af behandling med D-vitamin af hiv-patienter for at evaluere effekten på calcium-stofskifte, knogleomsætning samt på immunforsvarets funktion. l Der er søgt støtte til undersøgelsen ved Forskningsfonden for Sundhed og Sygdom. Forskning nærer den kritiske sans Forskning er ikke længere altafgørende for lægers karriereforløb. Derfor fravælger mange at forske. Det kan gå ud over deres evne til at vurdere nye forskningsresultater med tilstrækkelig kritisk sans, mener seniorforsker Niklas Rye Jørgensen. Af journalist Ulf Førsteliin den egne forskningserfaringer kan det være U vanskeligt at vurdere nye forskningsresultater i et tilstrækkeligt kritisk lys. Derfor er det problematisk, at stadig flere læger fravælger forskning eller blot stifter sporadisk kendskab med disciplinen. Det mener seniorforsker, reservelæge Niklas Rye Jørgensen, der repræsenterer Foreningen af Yngre Forskere på Rigshospitalet og Gruppen af Unge Forskere i H:S i H:S Sundhedsfaglige Forskningsråd. Det er uhyre vigtigt, at vi som læger hele tiden forholder os kritisk til nye behandlingsmetoder og forskningsdata. Og i mine øjne kommer man til at mangle de faglige forudsætninger for at foretage den vurdering, hvis man ikke selv har forsket, siger han. Forklaringen på, at mange læger fravælger forskning, er, at eksempelvis publicering af artikler eller en ph.d. på grund af manglen på læger ikke længere er en forudsætning for at få de gode stillinger. I dag kan man få stillinger inden for de fleste specialer uden at have forsket. Og mange læger vælger det simpelthen fra, fordi de ikke synes, at det er spændende at forske og kun ville gøre det, hvis det var nødvendigt for, at de kunne komme videre i karrieren, siger Niklas Rye Jørgensen. Han påpeger, at øget optag på medicinstudiet med tiden vil føre til skærpet konkurrence om stillingerne, og at forskning af den grund igen vil blive attraktivt for flere. Det vil løse i hvert fald en del af problemet, men seniorforskeren pointerer dog også, at forskningstræning bør gøres til en mere central del af studiet. Giv tid og bedre rammer Seniorforskeren advarer dog imod, at hospitalerne blot læner sig tilbage og venter på, at det øgede studieoptag løser rekrutteringsproblemet. Hospitalerne bør nemlig også kigge indgående på de forhold, som bydes læger, som efter færdiggørelse af eksempelvis en ph.d. ønsker at forske videre sideløbende med deres arbejde i klinikken. På langt de fleste afdelinger på universitetshospitalerne har man en forståelse for nødvendigheden af forskning men samtidig er de basale ting simpelthen ikke i orden på mange afdelinger. Det skyldes sjældent ond vilje fra afdelingens side, men det er svært at udføre god forskning, når man samtidig skal passe personsøger, se ambulante patienter m.v. på samme dag. Det kan ikke nytte noget, at der ikke er afsat tid til forskning. Man kan jo ikke tænke store tanker mellem to patienter, siger Niklas Rye Jørgensen. Han anbefaler derfor, at afdelingerne programsætter sammenhængende dage eller hele uger, hvor forskerne er fredet fra klinisk arbejde. Man kunne godt skele til USA, hvor mange speciallæger og overlæger arbejder skiftevis i klinikken og med klinisk forskning i nogle måneder af gangen. Det er i hvert fald ikke optimalt, hvis tiden til forskning og tiden i klinikken er blandet for meget sammen. Så tager det kliniske arbejde nemt magten, siger Niklas Rye Jørgensen og tilføjer, at det samtidig virker demotiverende for mange, at det bliver stadig sværere at få bevillinger til forskning. Det virker naturligvis afskrækkende på mange, hvis de kun kan få penge til deres forskning i en eller to måneder af gangen, slutter Niklas Rye Jørgensen. f o r s k n i n g i H : S

12 Yngre forskeres vilkår Er hjemmetræning nok? 32-årige Rasmus Hansen arbejder på ph.d. om rehabilitering af patienter med hjertesvigt. Han er ikke afvisende over for at fortsætte ad forskningsvejen det tiltaler ham, at tingene kan blive gjort ordentligt. Af Journalist Ulf Førsteliin r hjemmetræning godt nok? Det er E kogt ind til benet det spørgsmål, som læge Rasmus Hansen forventer at kunne besvare, når han i løbet af 2008 færdiggør den ph.d. om rehabilitering af patienter med hjertesvigt, han har arbejdet på i to år. Talrige undersøgelser har allerede dokumenteret, at strukturerede forløb med fysisk træning har gavnlig effekt for patienter med hjertesvigt: De kan klare mere i deres hverdag, deres livskvalitet øges, og risikoen for hyppige genindlæggelser minimeres. Men den opnåede effekt er kun sjældent langtidsholdbar. Når sygehussystemet slipper patienterne, mister de som absolut hovedregel motivationen til at fortsætte træningen på egen hånd. Resultatet er, at det vundne tabes igen at patienterne vender tilbage til udgangspunktet. Og det er her, spørgsmålet melder sig: Er et vedligeholdelsesprogram primært baseret på hjemmetræning godt nok til at holde de positive effekter ved lige? Allerede i dag lider mellem og danskere af hjertesvigt. Så det er et stort problem, og vi ved, at det bliver større, blandt andet fordi der bliver flere ældre, og flere vil overleve en blodprop i hjertet. Derfor er det nødvendigt, at vi udvikler nogle effektive rehabiliteringsforløb, som direkte kan implementeres klinisk til umiddelbar glæde for patienterne. Og hvis det skal være realistisk problemets omfang taget i betragtning er vi nødt til at fokusere på at gøre det med et lavt forbrug af resurser, siger Rasmus Hansen. Det lå til højre benet Rasmus Hansen blev færdiguddannet som læge i 2002 og kom derefter i turnus på Amager Hospital. Derefter havde han egentlig forestillet sig, at han ville søge en stilling på hospitalets medicinske afdeling. Men tilbuddet om at lave en ph.d. om rehabilitering af hjertepatienter kom den plan i forkøbet. Jeg har altid forestillet mig, at jeg på et eller andet tidspunkt, mens jeg fortsat havde en ung alder, skulle prøve at forske. Jeg ville gerne gøre mig nogle erfaringer, så jeg kunne finde ud af, om det er den vej, jeg skal gå. Og da den person, som oprindeligt skulle have lavet ph.d. en, sprang fra, blev jeg spurgt. Så det er et tilfælde, at der lige blev tale om en ph.d., fortæller Rasmus Hansen. Som ivrig sportsmand har organismens reaktion på fysisk træning altid interesseret den 32-årige læge. Det var denne interesse, der oprindeligt fik ham til at læse medicin, og derfor skulle han heller ikke tænke sig om længe, inden han takkede ja til tilbuddet. Det var det her projekt, jeg allerhelst ville gå i gang med. Så det lå lige til højre benet, siger han. Overrasket over mængden af hårdt arbejde Projektet under navnet MAINTAIN-studiet startede i efteråret 2004 på Amager Hospital. Og Rasmus Hansen blev ret hurtigt overrasket over mængden af hårdt rutinearbejde, som projektet indebar. Bare det at inkludere patienter til forsøget er en voldsomt tidskrævende proces. Jeg Hjertesvigt Omkring to tre pct. af befolkningen i Danmark har kronisk hjertesvigt. Denne andel forventes at stige i de kommende år på grund af det stigende antal ældre i samfundet og forbedret behandling af blodprop i hjertet, der gør, at flere overlever, men med risiko for handikap i form af nedsat hjertefunktion. De hyppigste årsager til hjertesvigt er: l Blodprop/åreforkalkning i hjertet l Mangeårigt forhøjet blodtryk l Lidelser i hjerteklapperne l Kardiomyopati Hjertesvigt er forbundet med dårlige fremtidsudsigter. Halvdelen dør inden for fem år og patienterne bliver hyppigt indlagt. Samtidig er sygdommen forbundet med symptomer i form af åndenød og hurtig udtrætning i forbindelse med let til svær fysisk aktivitet og i svære tilfælde af sygdommen også tab af muskulatur. Disse fysiske ændringer medfører, at patienterne har en dårlig livskvalitet på grund af fysiske begrænsninger i deres dagligdag. MAINTAIN-studiet undersøger, om hjertepatienter selv kan vedligeholde de positive effekter af fysisk træning efter udskrivning. 12 f o r s k n i n g i H : S

13 Som forsker bestemmer man selv i hvert fald et langt stykke hen ad vejen hvor lang tid, man vil bruge på tingene, og dermed også hvor godt man vil gøre det. Det tiltaler mig meget. Rasmus Hansen, læge og ph.d. studerende, Kardiologisk Klinik, Amager Hospital. læste hundredvis af journaler igennem. Derefter skulle jeg ringe til dem, jeg havde udvalgt i første sortering. Og til sidst skulle jeg have dem alle ind til en samtale. Det var et kæmpe administrativt arbejde, der langt oversteg, hvad jeg havde forventet mig. Man tænker jo ikke over eksempelvis, hvor lang tid en simpel ting som at sende breve til folk tager, siger han og konkluderer på baggrund af sine hidtidige erfaringer: Forskning er 95 pct. hårdt arbejde og 5 pct. intellektuelt arbejde. Efter at have fundet 66 deltagende patienter med hjertesvigt blev disse ført igennem otte ugers holdtræning to gange om ugen superviseret af en fysioterapeut. Derefter blev patienterne delt i to grupper. Begge grupper blev informeret om, hvordan de kunne vedligeholde den opnåede effekt ved at træne videre derhjemme, men kun deltagerne i den ene gruppe fik fortsat støtte fra hospitalet. Den gruppe, som vi holdt snor i, har trænet på hold sammen med en fysioterapeut hver 14. dag i et år. Samtidig var det fysioterapeutens opgave at motivere patienterne til dagligt at motionere hjemme. Der er altså tale om et meget lavt resurseforbrug, hvor hovedparten af vedligeholdelsen foregår hjemme hos patienten. Det sidste hold stoppede træningen i juni, og jeg er nu ved at bearbejde de data, som er blevet indsamlet i løbet af processen, siger Rasmus Hansen. ophold i leipzig Dermed træder Rasmus Hansen snart for alvor ud ad den fase, hvor det hårde rutinearbejde dominerer, og ind i den fase, hvor det intellektuelle arbejde kommer til at fylde mere. I løbet af efteråret 2006 forventer han at skrive en oversigtsartikel, og i løbet af foråret 2007 regner han med at publicere en eller to hovedartikler om selve forsøget. Selve ph.d. en skal afleveres inden udgangen af Inden han kommer så langt, har han planlagt et halvt års ophold på universitetshospitalet i Leipzig, der er verdens førende inden for forskning i fysisk træning af hjertesvigtpatienter og iskæmisk hjertesygdom. Der foregår utrolig spændende forskning i Leipzig, og det vil jeg gerne deltage i. Men jeg tager også derned for at finde ud af, om en fuldtids forskningskarriere kunne være noget for mig. På Amager er jeg ikke del af et stort forskningsmiljø, men det kommer jeg til at opleve i Tyskland, siger han. Forskningen på Amager kan til tider føles ensom, erkender Rasmus Hansen. Men møderne med vejlederne er med til at holde motivationen oppe og giver ideer til at komme videre på. Samtidig påskønner den 32 årige læge den fleksibilitet, som et forskningsjob indebærer også selv om den har en bagside. Det er rart, at man selv kan tilrettelægge sin tid. Men det ender oftest sådan, at hvis jeg møder en time senere, så går jeg tre til fire timer senere hjem. Og det koster da også nogle aftner og weekender, siger han og fortsætter: Som forsker bestemmer man selv i hvert fald et langt stykke ad vejen hvor lang tid, man vil bruge på tingene, og dermed også hvor godt man vil gøre det. Som kliniker er det anderledes der er man i langt højere grad afhængig af udefrakommende faktorer, og derfor må man ind imellem gå lidt på kompromis med sig selv. Som forsker kan man gøre tingene ordentligt. Det tiltaler mig meget. MAINTAIN-studiet l Rasmus Hansens projekt foregår i samarbejde mellem de kardiologiske klinikker på Amager Hospital og Bispebjerg Hospital og Medicinsk Fysiologisk Institut, Københavns Universitet. l Projektets hovedformål er at undersøge, om man hos patienter med kronisk venstresidigt hjertesvigt kan vedligeholde de positive effekter af kortvarig fysisk træning på arbejdskapacitet og livskvalitet ved et vedligeholdelsestræningsprogram, der i resurseforbrug er praktisk gennemførligt under danske forhold. l Forsøget har modtaget økonomisk støtte fra Indenrigs og Sundhedsministeriet, Hjerteforeningen og Velux fonden. l Vejledere på projektet er: Afdelingslæge Eva Prescott, Kardiologisk Klinik Y, Bispebjerg Hospital, professor Flemming Dela, Medicinsk Fysiologisk Institut, Københavns Universitet og klinikchef Henrik Nielsen, Kardiologisk Klinik Y, Bispebjerg Hospital. F o r S K n i n g i H : S

14 Både i Danmark og i udlandet er man i de sidste ti år bleveet klar over, at prognosen for patienter med affektive lidelse, som bliver indlagt på psykiatrik afdeling, er rigtig dårlig. En stor del af patienterne udvikler nye deprssioner eller manier. Lars Kessing, professor, dr.med., Psykiatrisk Klinik, Rigshospitalet Kan depressioner og manier forebygges? Fem psykiatriske afdelinger på H:S hospitaler afdelinger er ved at undersøge, om der er gevinster ved tidlig intervention med forebyggende behandling af patienter med depression og bipolare lidelser. Det er der ingen, der har forsket i før. Af JoURNAliSt BiRGit BRUNSted er er noget umiddelbart tilfredsstillende D ved klinisk forskning. Forskerne har direkte med mennesker at gøre, tendenserne, der kan bekræfte eller svække hypotesen, dukker op hen ad vejen, og det endelige resultat kan videreføres hurtigt og direkte til klinikken til gavn for patienterne. Præcis sådan et forskningsprojekt er i gang på de psykiatriske afdelinger på de fem H:S fem hospitaler, og projektleder er Lars Kessing, professor, overlæge, dr. med, Rigshospitalets Klinik for Affektive Lidelser. Forskningsprojektet TIA, som står for Tidlig Intervention ved Affektive Lidelser, omfatter patienter med både depressioner og bipolare lidelser. Formålet er at undersøge om tidlig, integreret medicinsk og psykologisk forebyggende behandling kan mindske tilbagefald. færre genindlæggelser Der er aldrig nogen, der specifikt har undersøgt, om der er effekt ved at sætte ind tidligt i sygdomsforløbet. Vi er de første, siger Lars Kessing. Hypotesen er, at vi kan opnå en reduktion på mindst pct. i genindlæggelser over en to årig periode. Samt en reduktion på pct. i antallet af depressioner eller maniske episoder over en to årig periode. Det er meget spændende, fordi man både i Danmark og udlandet de sidste ti år er blevet klar over, at prognosen for patienter med affektive lidelser, der har været så alvorlige, at de blev indlagt på psykiatrisk afdeling, er rigtig dårlig, siger Lars Kessing, en stor del af patienterne udvikler nye depressioner eller manier, og en stor del af dem bliver genindlagt. Det har svære konsekvenser for deres livskvalitet og funktionsevne. De bliver skilt, mister deres arbejde, mister venner og kommer i økonomisk uføre. vil bryde mønstret Lars Kessings tidligere forskning har vist, at det gennemsnitligt går dårligere og dårligere med de patienter, og at genindlæggelserne bliver hyppigere: Kan vi bryde det mønster ved at sætte tidligt ind med intensiv, ambulant behandling, er der meget at hente, siger han. Projektet er i fuld gang og har inkluderet patienter i et år. Det fortsætter de næste to år, og derefter er der to års opfølgning. Målet er at få 360 patienter igennem, og det når vi også, siger Lars Kessing. De patienter, der indgår i projektet, har alle været indlagt en, to eller tre gange, enten med depression eller bipolar lidelse, på et af de fem H:S hospitaler. Ved udskrivelsen bliver de bedt om at deltage i undersøgelsen. Siger de ja, bliver de randomiseret til enten psykologisk forebyggende behandling, der foregår i Klinik for Affektive Lidelser på Rigshospitalet, eller vanlig behandling, siger Lars Kessing. På spørgsmålet om, hvad vanlig behandling indebærer, svarer han, at den kan foregå alle mulige steder: I distriktspsykiatrien, hos privatpraktiserende psykiater eller praktiserende læge. Men det er overvejende medicinsk behandling, ikke systematisk psykologisk behandling, siger han. Behandlingspakke Forskerne vil gerne have patienterne hurtigt i gang med behandlingen, og de får den første tid allerede 10 dage efter udskrivelsen fra psykiatrisk afdeling. Til patientforløbet har forskerne har udviklet en behandlingspakke, der dog tager individuelle hensyn, siger Lars Kessing: Først er der en indslusningsfase, der foregår i en gruppe. Disse patienter har ofte store problemer i tiden efter udskrivelsen, og så er det godt at kunne tale med andre om deres oplevelser og udveksle erfaringer. I denne fase indstilles patienternes medicin, og patienterne bliver i indslusningsgruppen, til de er blevet mere stabile og har få symptomer. Derefter indgår de i en psykologisk behandlingsgruppe, og der er to tilbud. Det ene er psykoedukation, hvor patienterne bliver undervist i, hvad det er for en sygdom, de har, og hvordan behandlingen er: Vi tager udgangspunkt i patientens eget forløb, og hvad de har fået af behandling, siger Lars Kessing, der fortæller, at udenlandske undersøgelser har vist, at psykoedukation, især med hensyn til bipolare lidelser, kan halvere antallet af tilbagefald. Med psykoedukation kan man også tage fat i det meget store problem med dårlig kompli Et nyt forskningsprojekt er det første i verden til at undersøge, om man kan forebygge depres sioner. 14 F o r S K n i n g i H : S

15 Psykiatrisk forskning TIA l Projektet Tidlig Interaktion ved Affektive Lidelser, TIA, er den første videnskabelige undersøgelse, der ser på, om man kan forebygge gentagne sygdomsepisoder hos personer med affektive lidelser, ved at sætte ind med forebyggende psykologisk behandling. l Forskergruppen består af to psykiatriske overlæger fra hver af de fem H:S hospitaler. l Projektleder er professor, overlæge, dr.med. Lars Kessing fra Rigshospitalets Klinik for Affektive Lidelser. l Målet er at få 360 patienter igennem forløbet. l Kønsfordelingen er 60 pct. kvinder og 40 pct. mænd. l TIA er finansieret af H:S forskningspulje. Affektive lidelser l Affektive lidelser omfatter depression og bipolar sygdom. l Bipolar lidelse, som man tidligere kaldte maniodepressiv sygdom, er karakteriseret ved perioder med depression og perioder med mani (sygeligt løftet stemningsleje). l Omkring danskere bliver ramt af en affektiv lidelse i løbet af deres liv. Og danskere (tre pct.) er deprimerede her og nu. l Ifølge Institut for Sundhedsvæsen koster alene depressiv lidelse samfundet mellem syv og ni milliarder om året. Hertil kommer de menneskelige omkostninger. Kognitiv terapi ance, altså at patienterne stopper med at tage medicinen, siger Lars Kessing. Det andet tilbud er kognitiv terapi i grupper, hvor man blandt andet arbejder med at ændre patientens tankeprocesser, som depressive fordrejninger af selvforståelse, manglende selvværd osv. Grupperne, der har seks otte deltagere, løber i 12 uger, hvor patienterne mødes en gang om ugen sammen med en psykolog, en specialuddannet psykiatrisk sygeplejerske eller en psykiater. De får stadig forebyggende medicin og bliver fulgt med lægesamtaler. Udslusningsforløb Når grupperne er færdige, kommer patienterne i et udslusningsforløb, hvor det er meningen, de skal bruge de teknikker, de har lært. Blandt andet at være opmærksom og handle på tidlige tegn på tilbagefald. Patienterne fortsætter i klinikken et år for patienter med depressiv lidelse, to år for patienter med bipolar lidelse. Forskerne gør herefter op, hvor mange der får en ny depression, og hvor mange der bliver genindlagt i en to årig periode efter udskrivelsen.senere vil man gøre selvmordsraten op over fem ti år via registre. Her et år henne i forløbet er Lars Kessing tilfreds og optimistisk. Og også patienterne er glade for tilbudet: Vi har et meget lille frafald, siger han. Viser hypotesen sig at holde stik, er perspektivet, at man kan satse mere på tidlig ambulant, integreret medicinsk og psykologisk behandling af depression og mani. I første omgang ved de sværere sygdomstilstande, siger Lars Kessing. l Kognitiv teknikker arbejder med udgangspunkt i måden, vi mennesker tænker på og forbinder biologi, tanker, følelser og adfærd. Når folk er deprimerede, tænker de negativt og pessimistisk og er ude af stand til at opleve noget positivt. Og selvværdet er lavt. l Gennem kognitiv terapi trænes patienten i at analysere sit tankemønster og ændre den måde, hun tolker omverdenen på. Hun lærer, at det ikke er begivenhederne, men måden man fortolker dem på, som gør en forskel, og lærer at vende tankerne i en mere konstruktiv retning. l Kognitiv terapi har i en lang række internationale undersøgelser vist særdeles gode resultater. Psykoedukation l Målet med undervisning i psykisk lidelse er at øge patientens viden om sin sygdom, og hvad den indebærer. Herunder at opdage og genkende tegn på nye sygdomsepisoder og sætte ind mod dem. Gennem psykoedukation arbejder man også med at styrke patientens selvværd og lære hende at mestre sin sygdom, herunder at indse vigtigheden af at tage sin medicin. l Internationale undersøgelser har vist, at psykoedukation kan halvere antallet af tilbagefald ved bipolar lidelse. F o r S K n i n g i H : S

16 Hvis vores forskning viser, at patienterne medbringer deres prognose allerede ved indlæggelsen, skulle vi måske begynde at overveje, om vi overhovedet bør gennemføre de store, akutte operationer på en patientgruppe, der ikke kan tåle det. Henrik Harling, ledende overlæge, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling K, Bispebjerg Hospital Forskning i databaser forebygger dødsfald De kliniske databaser afslører sammenhænge, som forskningen kan tage afsæt i. Af JoURNAliSt CHARlotte frendved elv om kliniske databaser har kvalitetsovervågning som primært formål, S kan de også sagtens bruges til forskning. Det viser erfaringer fra Dansk Kolorektal Cancer Database, som rummer data fra alle de hospitalsafdelinger, der tager sig af kirurgisk behandling af patienter med kræft i tyk og endetarm. Siden starten i 2001 har databasen samlet oplysninger om over patientforløb. Ved at analysere de mange data kan kræftkirurgerne identificere problemer ved behandlingen, som der ikke tidligere har været fokus på. Databasens tal giver kræftlægerne inspiration til, hvilke områder det kan betale sig at udforske nærmere. En af de ting, vi hæftede os ved, da vi så de første opgørelser fra databasen, var, at mange patienter dør i forbindelse med en akut operation for tarmkræft, siger Henrik Harling. Han er ledende overlæge ved Mave tarm kirurgisk Afdeling på Bispebjerg Hospital og formand for Dansk Kolorektal Cancer Database. øget dødelighed De danske hospitaler modtager hvert år omkring 250 patienter med akut tarmslyng, hvor det viser sig, at det er en hidtil uopdaget svulst, der sidder og stopper tarmpassagen, og hvor tilstanden er så kritisk, at kirurgerne er nødt til at operere med det samme. Tal fra databasen viste, at over 16 pct. af patienterne dør i løbet af de første 30 dage efter den akutte operation. Tallet er så højt, at det har indflydelse på den samlede overlevelse for patienter med tarmkræft. Inden for kræftbehandling foregår forbedringerne med små skridt, nogle få pct. ad gangen. Så hvis vi kunne nedsætte dødeligheden blandt de akut opererede, kunne det faktisk komme til at betyde noget for den samlede overlevelse, siger Henrik Harling. På baggrund af databasen er kræftlægerne nu i gang med at forske i årsagerne til den høje dødelighed. Alle patienterne risikerer at blive ramt af operationskomplikationer, men blandt de ældre patienter er dødeligheden særligt høj. Det skyldes ofte, at deres tilstand i forvejen er svækket af andre sygdomme. Patienterne dør efter operationen Patienterne har måske kunnet fungere med deres hjerte eller lungesygdom, men den akutte operation kan være den lille sten på vejen, som vælter læsset. Nu må vi have afklaret, om de ældre og svækkede patienter dør af deres bestående sygdomme, eller om vi kan forbedre kirurgien. Hvis vores forskning viser, at patienterne medbringer deres prognose allerede ved indlæggelsen, skulle vi måske begynde at overveje, om vi overhovedet bør gennemføre de store, akutte operationer på en patientgruppe, der ikke kan tåle det. Måske var det bedre, om vi foretog en mindre procedure eller slet ikke opererede dem, når vi kan se, at de har stor risiko for ikke at overleve en operation, siger Henrik Harling. Også dagene efter operationen bør man interessere sig for, hvis overlevelsen skal forbedres, viser tallene: Patienter dør ikke på operationsbordet. De dør i dagene efter. Det kan vi se af databasen. Noget kunne altså tyde på, at observationen og behandlingen af patienterne efter operationen kan forbedres, si De kliniske databaser er egentlig udviklet til kvlitetsovervågning. Men de kan også danne afsæt for forskning fx i forbedret kræftbehandling. 16 F o r S K n i n g i H : S

17 Forskning i kliniske databaser ger Henrik Harling. Umiddelbart efter operationen ligger patienterne på en opvågningsafdeling, men så snart de er vågne og kan trække vejret selv, er det mange steder praksis, at de flyttes til en almindelig sengeafdeling, hvor bemandingen ikke er gearet til intensiv overvågning af patienterne. Måske kunne der reddes nogle liv, hvis patienterne lå på en mere intensiv afdeling de første døgn efter operationen, mener Henrik Harling. Afsæt for yderligere forskning En måde at komme videre med dén problematik på kan være at gennemføre en audit, hvor et uafhængigt auditpanel af erfarne kirurger og anæstesiologer gennemgår forløbene for et tilstrækkeligt stort antal af de patienter, der er døde efter en akut operation, og forsøger at finde nogle fælles træk ved dem. Nogle vil sætte spørgsmålstegn ved, om det så er forskning. Men det synes jeg, at det er, så snart man begynder at grave sig ned i en problematik for at finde nogle årsager. Jeg ville ønske, at der kunne rejses den fornødne økonomi til at gennemføre denne audit, for erfaringen viser, at travle kirurger og anæstesiologer ikke orker mere arbejde i deres sparsomme fritid, siger Henrik Harling. Han har også et andet eksempel på, at databasen kan være afsæt for yderligere forskning. Når patienter opereres for kræft i endetarmen, og tarmen sys sammen igen, opstår der lækage i sammensyningen hos pct. af patienterne. Sådan har det været i mange år, men vi har aldrig kendt årsagerne til, at lækagen opstår. Nu har vi været inde og analysere på databasen, siger Henrik Harling. Tallene peger på tre vigtige faktorer: Mænd har langt større risiko for lækage end kvinder. Blødning under operationen øger risikoen. Og lækage opstår hyppigst hos patienter, der ryger. Betydning af rygning og blodtab Vi vil gerne se nærmere på, hvorfor blødning og rygning spiller en rolle for tarmens heling. Her i afdelingen har vi i en årrække gennemført dyreforsøg, hvor vi har kigget på koncentrationen af bindevæv i tarmvæggen. Når en sammensyning af tarmen skal hele, er der brug for bindevæv. Vi kan se, at mængden af bindevæv falder de første dage og er lavest på tredjedagen. Vi har også eksperimenteret med et medicinsk præparat, der eliminerer faldet. Nu vil vi gerne undersøge, hvad rygning betyder, og hvad blodtab betyder for bindevævsindholdet, og hvis vi finder en uheldig effekt, vil vi se, om vi kan blokere den, siger Henrik Harling. Databaser og biobank sætter turbo på kræftforskningen Forskningen går meget hurtigere, når data ligger der i forvejen. Af JoURNAliSt CHARlotte frendved n udvidelse af de kliniske databaser E over patienter med kræftsygdomme i kombination med en ny landsdækkende biobank med blodprøver og væv fra kræftpatienter vil i fremtiden betyde hurtigere resultater af kræftforskning. Det mener formanden for Dansk Kolerektal Cancer Database Henrik Harling. Når lægerne vil afprøve en ny diagnostik eller behandlingsmetode, behøver de ikke længere at sætte et stort forsøg i værk. I stedet vil de i vidt omfang kunne benytte sig af de oplysninger, der allerede er samlet ind. Det vil blandt andet betyde, at nye resultater af laboratorieforskningen meget hurtigere kan komme patienterne til nytte, siger Henrik Harling. For alle de store kræftsygdomme er der etableret landsdækkende kliniske databaser, der drives af grupper af læger med speciale inden for de enkelte sygdomme. Dansk Kolorektal Cancer Database er en af dem. Databaserne er beregnet til kvalitetsovervågning, men nu vil kræftlægerne udvide databaserne, så de i større omfang kan bruges til forskningsformål også. Samtidig er der planer om at etablere en national biobank, hvor blodprøver fra alle kræftpatienter fryses ned sammen med eventuelt svulstvæv, der er fjernet ved operation. Tarmkræftdatabasen rummer i øjeblikket kun data om den kirurgiske del af behandling, men med udvidelsen skal også data om kemoog stråleterapi og om patologiske undersøgelser af svulstvævet indgå. Genvej til store undersøgelser I øjeblikket giver vi kemoterapi til patienterne, som om de alle sammen havde den samme sygdom. Men nogle patienter reagerer meget bedre på behandlingen end andre. Når vi begynder at indtaste data om kemoterapi i databasen i kombination med mere specifikke data fra vævsundersøgelserne, kan vi i løbet af relativt kort tid gå tilbage og se, hvilke typer af patienter, der reagerer bedst på de forskellige former for kemoterapi, siger Henrik Harling. I laboratorierne er forskerne også begyndt at identificere nye markører, dvs. bestemte træk ved svulstvævet eller bestemte karakteristika i blodet, som kan forudsige, hvordan det går med patienterne. Når forskerne finder en ny markør, vil vi hurtigt kunne undersøge indholdet af markøren i blod og vævsprøverne i biobanken. Da vi gennem databasen allerede kender forløbet hos patienterne, vil vi hurtigt kunne undersøge, om markøren har nogen sammenhæng med sygdomsforløbet. Vi behøver ikke at gå i gang med et stort patientforsøg og derefter vente fem år for at se, hvordan det går, siger Henrik Harling. Databaserne betyder altså, at vi relativt hurtigt kan få overblik over store mængder af data. I stedet for at der sidder en hel masse små klatter af forskere rundt omkring på laboratorierne og på de kliniske afdelinger, som hver især famler sig frem, fordi de har for få patienter med i deres undersøgelser, siger han. Både biobanken og udvidelsen af de kliniske databaser vil formentlig få god støtte af den pulje på 88 mio. kr., som regeringen i foråret afsatte til at fremme den kliniske kræftforskning. I hvert fald er de danske kræftlæger blevet enige om, at det er en af de ting, der er mest presserende, når pengene skal udmøntes. Den fælles holdning er skabt gennem samarbejde i kræftlægernes fælles organisation, DMCG, Dansk Multidisciplinær Cancergruppe, hvor alle de store kræftsygdomme er repræsenteret. F o r S K n i n g i H : S

18 Når forskningsprojekter har fokus på bevægeapparatet, er det oplagt, at fysioterapeuter deltager. Det ved vi noget om, og jeg er sikker på, at man får de bedste resultater, hvis forskning foregår i et tværfaglige samspil Peter Magnusson, seniorforsker, fysioterapeut, Idrætsmedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital En pioner inden for fysioterapi Peter Magnusson var både den første fysioterapeut i Danmark, der har opnået en doktorgrad og er blevet udnævnt til lektor. Selv finder han det helt naturligt, at fysioterapeuter deltager i forskningsprojekter. Af JoURNAliSt Ulf førsteliin odkendelsen som lektor er en naturlig del af en g forsker karriere. Derfor havde det stor betydning for anerkendelsen af fysioterapeuters forskningsindsats, da Peter Magnusson fra Bispebjerg Hospitals Idrætsmedicinske Klinik den 1. maj i år som den første fysioterapeut i Danmarkshistorien tiltrådte et lektorat ved Københavns Universitet. I forbindelse med oprettelsen af lektoratet understregede professor Michael Kjær, Idrætsmedicinsk Klinik, at der var tale om et betydeligt løft til fysioterapien. Flere og flere fysioterapeuter tager en mastergrad og forsker. Med Peter Magnusson får de en frontfigur og har mulighed for at få en med samme uddannelsesbaggrund som vejleder på deres projekter, sagde han. Lektoratet betyder, at Peter Magnusson kombinerer sin forskerstilling på Bispebjerg Hospital med at være vejleder for studerende ved Københavns Universitet. Her er han i øvrigt ikke længere den eneste fysioterapeut med en lektorstilling, idet yderligere to fysioterapeuter, Henning Langberg, Bispebjerg Hospital, og Hans Lund, Frederiksberg Hospital, siden er blevet tildelt lektorater ved universitet. De tre lektorater kan ses som en konsekvens af en bevidst fokusering på gennem forskning at skabe et videnskabeligt grundlag for fysioterapi på de to hospitaler. første fysioterapeut med doktorgrad Det er ikke første gang, at Peter Magnusson, der kommer fra Sverige, er uddannet i USA og har arbejdet i Danmark de seneste 13 år de sidste fire på Idrætsmedicinsk Klinik på Bispebjerg Hospital fungerer 1 F o r S K n i n g i H : S

19 MVUforskning som pioner inden for fysioterapeuters forskning. Han var således den første fysioterapeut i Danmark, der fik antaget en ph.d. Den byggede på et stort forskningsprojekt om sammenhængen mellem udstrækningsøvelser, muskler og sport. Peter Magnusson forsvarede sin ph.d. og fik sin doktorgrad i Afhandlingen vakte en del opsigt, idet hans undersøgelser dokumenterede, at strækøvelser blot har en kortvarig effekt på musklerne. For Peter Magnusson selv er det ganske naturligt, at fysioterapeuter beskæftiger sig med forskning. Når forskningsprojekter har fokus på bevægeapparatet, er det oplagt, at fysioterapeuter deltager. Det ved vi noget om, og jeg er sikker på, at man får de bedste resultater, hvis forskning foregår i et tværfaglige samspil, siger han. overbelastningsskader I øjeblikket deltager Peter Magnusson blandt andet i et stort forskningsprojekt, der skal identificere den meste optimale behandling af overbelastede knæ, patellar tendinopati. De eksisterende behandlingstilbud bygger på kliniske erfaringer, men vi savner videnskabelige effektanalyser og dokumentation vi vil gerne forstå, hvorfor noget har effekt, og andet ikke har, siger han og føjer til, at studiet ledes af Ph.D. studerende Mads Kongsgaard. I studiet er de i alt 45 deltagende forsøgspersoner med diagnosticeret patellar tendinopati fordelt i tre grupper. Den første gruppe modtager ultralydvejledte kortikosteroid injektioner, hvilket i dag er standardbehandlingen af patellar tendinopati i Danmark. Gruppe to modtager 16 ugers eksentrisk træning af knæet, og gruppe tre gennemfører superviseret tung progressiv styrketræning. Flere studier viser, at tung progressiv styrketræning har god effekt på senerne. Studierne indikerer, at styrketræningen kan have en positiv effekt hos patienter med patellar tendinopati, fordi træningen kan give øget styrke og stivhed samt forbedre selve senevævet, forklarer Peter Magnusson. Patienterne gennemgår undersøgelser og målinger både før, under og efter behandlingsperioden. Vi udtager blandt andet senebiopsier, måler blodgennemstrømningen i senen samt opmåler senens tykkelse og længde, ligesom vi monitorerer patienternes smerteoplevelse. På den baggrund frembringer vi ny viden omkring den mest optimale behandling af patellar tendinopati med hensyn til smertereduktion og rehabilitering af senevævet, siger Peter Magnusson. vigtig forskning Han mener, at studiet har en høj relevans i en tid med stor fokus på fysisk aktivitets gavnlige effekt på helbredet. I dag har vi meget lidt viden om, hvordan overbelastningsskaderne opstår, og hvordan vi bedst behandler dem. Det er et problem, hvis vi lykkes med at få flere til at være fysisk aktive, idet det alt andet lige vil afstedkomme flere overbelastningsskader, som vi gerne skulle kunne give den optimale behandling, siger Peter Magnusson. MVU-forskning har medvind Sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter og jordemødre er i stigende grad engageret i forskning. Og deres forskning møder anerkendelse, understreger professor i sygepleje Lis Adamsen. Af JoURNAliSt Ulf førsteliin etoder inden for omsorg, pleje og genoptræning har i mange år været baseret mere M på tradition end på videnskabelige undersøgelser. Men i de senere år er interessen for at få forskningsmæssig grund under sine arbejdsmetoder steget markant blandt sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter og jordemødre kort sagt alle med en mellemlang videregående uddannelse (MVU). Dermed er Danmark ved at hale ind på de øvrige nordiske lande, hvor eksempelvis sygeplejeforskningen allerede i 1970 erne havde etableret sig som en selvstændig disciplin. Det fortæller professor i sygepleje Lis Adamsen, Universitetshospitalernes Center for Sygepleje og Omsorgsforskning, der konstaterer, at MVU forskningen endelig har medvind. Danmark er først kommet med i løbet af 1990 erne, så det er fortsat et forholdsvis nyt forskningsområde herhjemme. Baggrunden er til dels, at de mellemlange videregående uddannelser ind til da baserede sig på mesterlære, og det gav ikke de fornødne forskningsmæssige kvalifikationer. Men i dag får MVU erne en bacheloruddannelse med mulighed for at bygge en kandidatuddannelse cand.scient.san. ovenpå. Dermed bliver de rustet til at søge om forskningsmidler og til at udføre forskningsprojekter, siger Lis Adamsen. 50 ph.d. ere i sygepleje Hun oplyser, at der eksempelvis inden for sygeplejen er færdiggjort omkring 50 Ph.d. er, og at et lignende antal er undervejs. Samtidig publicerer MVU ere i disse år mange videnskabelige artikler. Det er et udtryk for, at kvaliteten af MVUforskningen i dag ikke kan anfægtes. Vi er ude over prøvefasen ingen kan skælde os ud for, at vi ikke benytter anerkendte videnskabelige metoder, siger Lis Adamsen. H:S i front Midlerne til MVU forskningen kom i begyndelsen i høj grad fra private fonde, men Lis Adamsen roser H:S for at have reserveret en andel af de samlede forskningsmidler til MVU forskning. H:S har været foregangsmænd i forhold til MVUforskningen. Puljen til MVU forskning har været et kæmpeløft uden den ville lægerne løbe med alle bevillingerne. Og i MVU forskningens spæde begyndelse fik vi stor støtte fra en række progressive læger blandt andet på Rigshospitalet og Hvidovre Hospital, ligesom en række hospitalsdirektører var med i front, siger hun. Hvor der tidligere og især i lægekredse blev trukket overbærende på skuldrene af resultater frembragt af MVU forskning, mener Lis Adamsen ikke, at sygeplejerskers, fysioterapeuters, ergoterapeuters og jordemødres forskningsindsats i dag mangler anerkendelse. Vi har efterhånden så mange eksempler på, at MVU forskning har anvist veje til bedre behandling af patienterne. Det er med til at opbygge respekt og det samme er tilfældet, når MVU ere deltager i tværfaglige projekter, siger hun og tilføjer: Vi står der, hvor vi har bevist, at vi godt kan finde ud af at forske, men vi mangler endnu at se resultaterne af forskningen blive ført ud i virkeligheden. Desværre kniber det lidt med implementeringen på mange afdelinger det bliver den store udfordring i de kommende år at ændre det billede. F o r S K n i n g i H : S

20 l Fremtidige undersøgelser må afklare om forskellen i personalets og patienternes vurdering har betydning for risikoen for genindlæggelse. MVUforskning At føle sig parat til at komme hjem Kan man minimere risikoen for, at ældre patienter hurtigt bliver genindlagt ved at fokusere mere på de bløde faktorer? Det spørgsmål forsøger forskningssygeplejerske på Hvidovre Hospital Helle Vendel Pedersen at besvare. Af JoURNAliSt Ulf førsteliin et hele udspringer af de erfaringer, som 15 D års klinisk arbejde med ældre patienter har givet sygeplejerske Helle Vendel Pedersen. Jeg har i årevis oplevet, at ældre patienter i nogle tilfælde er kede af eller bange for at skulle hjem, selv om personalet vurderer, at de er helt parate og godt kan klare sig derhjemme. Og i andre tilfælde vil de ældre patienter hjem, før vi som personale overhovedet er begyndt at tænke på udskrivelse, siger Helle Vendel Pedersen, der siden 1995 har været ansat på forskellige geriatriske afdelinger. Samtidig har hun kunnet iagttage, hvordan mange af de ældre patienter hurtigt er vendt tilbage på sygehuset. Omkring hver 4. patient, der udskrives fra en geriatrisk afdeling, bliver således genindlagt inden for en måned. Disse erfaringer har afstedkommet en række spørgsmål hos den erfarne sygeplejerske, som hun de seneste to år har søgt efter svarene på. Efter et kursus i forskningsmetode på Universitetshospitalernes Center for Sygepleje og omsorgsforskning (UCSF) påbegyndte hun i 2004 på et studie af geriatriske patienters vurdering af egen funktionsevne ved udskrivelse til hjemmet. Patientens eget perspektiv Studiets formål var i første omgang at fremskaffe videnskabelig dokumentation for hendes erfaringer i klinikken via en kvantitativ undersøgelse af forskellene mellem personalets og patienternes vurdering af patienternes funktionsniveau. Resultatet af undersøgelsen forelå i 2005 og viste blandt andet, at personalets vurdering af patienternes funktionsniveau lå signifikant under patienternes egen vurdering. Men patienternes parathed til at komme hjem hænger ikke nødvendigvis sammen med deres fysiske funktionsniveau, siger Helle Vendel Pedersen, der i øjeblikket arbejder videre med problemstillingen. Jeg er i gang med en kvalitativ undersøgelse, som skal belyse, hvad det er for parametre, der har betydning for, om patienterne føler sig parate til at komme hjem. I dag ved vi en masse om deres funktionsniveau det er målelige, fysiske parametre: Er de i stand til at rejse sig uden hjælp, spiser de igen og så videre. Til gengæld ved vi meget lidt om, hvordan udskrivelse til eget hjem ser ud i patienternes eget perspektiv, siger Helle Vendel Pedersen og fortsætter: Spørgsmålet er, hvor stor betydning faktorer som eksempelvis ensomhed, støtte fra pårørende, konflikter i familien eller i det hele taget den måde genoptræningen tilrettelægges på om patienterne føler, at vi tager fat på de problemer, der er vigtigst for dem har for patienternes tro på, at projektet kommer til at lykkes. Det er faktorer, som kan have stor betydning, men som ikke direkte handler om patienternes fysiske eller kognitive formåen. Helle Vendel Pedersens nuværende undersøgelse skal munde ud i en afhandling, der næste forår gerne skulle gøre hende til Master of Public Health (MPH) fra Institut for Folkesundhedsvidenskab på Københavns Universitet. Forskningen i de geriatriske patienters udskri Geriatriske patienters vurdering af egen funktionsevne ved udskrivelse til hjemmet I alt 213 patienter, udskrevet fra Geriatrisk Afdeling på Hvidovre Hospital til eget hjem fra , deltog i Helle Vendel Pedersens første studie i geriatriske patienters vurdering af egen funktionsevne. Metode l Patienternes funktionsniveau blev vurderet med Barthel Index, som måler ADL (Activities of Daily Living). Barthel Index blev anvendt som struktureret interviewguide til at undersøge patienternes egenvurdering af funktionsniveau ved udskrivelsen, deres forventede funktionsniveau efter udskrivelsen i eget hjem og til personalets vurdering ved udskrivelsen. l Desuden blev patienterne spurgt om selvvurderet helbred, socialt netværk, graden af ensomhed, samt en vurdering af hvor parate de var til at komme hjem. En kognitiv og en depressionsscreening samt ernæringsstatus blev foretaget rutinemæssigt af personalet. Resultater l Personalet vurderede patienternes samlede funktionsniveau signifikant lavere end patienterne selv, og patienterne vurderede sig signifikant højere på deres forventede funktionsniveau. l Patienter med kognitive problemer vurderede sig ikke signifikant forskelligt fra patienter, der ikke havde kognitive problemer, uanset om der var tale om vurdering ved udskrivelsen eller det forventede funktionsniveau efter udskrivelsen. Derimod vurderede personalet patienter med kognitive problemer lavere i funktionsniveau. l Patienter uden depressive symptomer vurderede deres funktionsniveau højere, end patienter med. Desuden blev der fundet korrelation mellem patienternes vurdering af funktionsniveau og deres selvvurderede helbred, hvor dette ikke blev fundet ved personalets vurdering. Konklusioner l Undersøgelsen indikerer, at information om patienternes selvvurdering, hvad angår ADLfunktionsniveau samt helbred og de rutinemæssige undersøgelser af kognitiv og mental funktion, bør indgå i den samlede planlægning af udskrivelse af geriatriske patienter. 20 F o r S K n i n g i H : S

21 Spørgsmålet er, hvor stor betydning faktorer som eksempelvis ensomhed, støtte fra pårørende, konflikter i familien eller i det hele taget den måde genoptræningen tilrettelægges på har for patienternes tro på, at projektet kommer til at lykkes. Helle Vendel Pedersen, forskningssygeplejerske, Hvidovre Hospital velse bliver dog ikke sluppet, når Helle Vendel Pedersen afleverer sin afhandling. Næste skridt bliver at afdække, om patienternes egne vurderinger på udskrivelsestidspunktet kan bruges som en prædiktor for genindlæggelse. Prognose for genindlæggelse Jeg skal simpelthen ind i baserne og undersøge, hvordan det så er gået patienterne fra det første studie. Er der en sammenhæng mellem deres egen følelse af parathed ved udskrivningstidspunktet, og om de bliver genindlagt kort tid efter udskrivelsen? Hvor stor betydning har patienternes egen tro på, at de nok skal klare det derhjemme, siger Helle Vendel Pedersen: Samtidig vil hun se på, om der kan ændres på udskrivningsproceduren, om de bløde data skal spille en større rolle, når patienterne skal vurderes og forberedes på at skulle udskrives. Vi vil jo have, at patienterne er trygge, når vi sender dem hjem. Og spørgsmålet er, om vi kan støtte dem på en anden måde og dermed minimere risikoen for hurtig genindlæggelse, eller om forhold, som vi ikke har mulighed for at præge, gør sig gældende. Hvis det fx handler om, at patienten ikke har nogen familie og hans eneste pårørende er naboen og hjemmehjælpen, er det jo svært for os at hjælpe med det, siger Helle Vendel Pedersen. forskningssygeplejerske Ved siden af sin egen forskning har Helle Vendel Pedersen også til opgave at hjælpe andre sygeplejersker på Hvidovre Hospital med at komme i gang eller videre med forskningsprojekter. Siden 15. august har hun været ansat som forskningssygeplejerske i hospitalets forskningsenhed og oplever stor interesse for forskning blandt hospitalets sygeplejersker. Rigtig mange sygeplejersker vil gerne deltage i forskningsprojekter. I dag lader vi os ikke spise af med, at vi gør tingene på en bestemt måde, fordi sådan plejer vi at gøre. Vi er blevet meget mere opmærksomme på, at det er nødvendigt at få evidens for, at den måde vi gør tingene på, er det rigtige, siger hun og understreger, at sygeplejerskernes forskning skal være underlagt de samme kvalitetskrav som den lægevidenskabelige. Helle Vendel Pedersen mener, at sygeplejerskernes forskning kan medvirke til, at der anlægges et bredere og mere facetteret syn på patienternes situation. Sundhedssystemet er nødt til at angribe patienternes problemer fra mange vinkler. Den lægevidenskabelige forskning ser typisk på effekten af behandlingen, mens vi som sygeplejersker kan have en anden indgangsvinkel. Vores forskning kan fx medvirke til at få afdækket, hvordan situationen ser ud fra patientens perspektiv, og hvad behandlingen betyder for patientens livskvalitet. Et nyt projekt på Hvidovre Hospital fokuserer på ældres egenopfattelse af deres funktionsevne ved udskrivning.

22 Udviklingen af HPV vaccinen er en revolution inden for kræftforskningen og et af de smukkeste eksempler på videnskabeligt samarbejde over lande og faggrænsere. Alle har bidraget med hver deres brik til puslespillet. Susanne Krüger Kjær, overlæge, professor, dr. med, Rigshospitalet Verdens første kræftvaccine Den nye HPV-vaccine betyder, at man nu vil kunne udrydde 70 pct. af alle tilfælde af livmoderhalskræft, som på verdensplan slår kvinder ihjel hvert år. Vaccinen er godkendt i Danmark. Nu skal Sundhedsstyrelsen tage stilling til, om alle piger skal vaccineres, før de bliver seksuelt aktive. Af JoURNAliSt BiRGit BRUNSted et må være enhver forskers drøm: På internationalt plan at være med til at skabe et forsknings D gennembrud, der kan udrydde en dødelig sygdom. Som verdens første kræftvaccine til forebyggelse af livmoderhalskræft. Det once in a lifetime sus har Susanne Krüger Kjær oplevet. Hun er professor, overlæge og dr. med, har forsket i livmoderhalskræft siden 1980 erne. Det er en revolution inden for kræftforskningen, og det er et af de smukkeste eksempler på videnskabeligt samarbejde over landegrænser og faggrænser, jeg har oplevet. Det er læger, molekylærbiologer, virologer osv., der har skabt grundlaget for den viden. Alle har bidraget med deres brik til puslespillet. For bare år siden vidste vi stort set intet om HPV nu sidder vi med vaccinen, siger hun. Susanne Krüger Kjær fortæller, at dansk forskning har ydet et vigtigt bidrag til grundlaget for udviklingen af HPV vaccinen, og at en stor del af den forskning er sket i regi af Kræftens Bekæmpelse: Vaccinen blev godkendt af FDA, den amerikanske lægemiddelstyrelse, den 9. september til forebyggelse af livmoderhalskræft hos piger/kvinder fra ni til 26 år. To uger efter blev den godkendt i EU, og 23. oktober fik den dansk markedsføringstilladelse. første danske HPv-projekt I slutningen af 80 erne stod Susanne Krüger Kjær i spidsen for et af de første forskningsprojekter om risikofaktorer for livmoderhalskræft herhjemme. Man havde en fornemmelse af, at det var seksuelt overført, men HPV virus var bare en mikroorganisme, lige som herpes, der dengang fik meget mere opmærksomhed, siger hun. I 1991 fik Susanne Krüger Kjær en stor bevilling fra det amerikanske National Cancer Institute: Vi arbejdede i halvandet år om aftenen på et ambulatorium, vi lånte af Rigshospitalet. Vi foretog gynækologiske undersøgelser, interviewede kvinderne og tog blodprøver på flere end kvinder, siger hun. 22 F o r S K n i n g i H : S

23 Translationel forskning Og efter to år, da alle havde været igennem, begyndte forskerne forfra med de samme kvinder: For vi vidste jo ikke noget om HPV infektioner, hvor længe de varede, og om de kom igen, siger Susanne Krüger Kjær. Kvinderne bliver stadig fulgt, og det er en af de undersøgelser, der har vist, at HPV virus er farligt, siger hun. Hvorfor tændte man netop på den vaccine der er jo så mange alvorlige sygdomme, man kunne forsøge at vaccinere sig ud af? Det, der adskiller HPV fra andre er, at den er så stærk en risikofaktor for livmoderhalskræft. Hvis den kun stod for ti pct. af kræfttilfældene, ville det ikke kunne betale sig, hverken med hensyn til vaccinationsdækningen eller samfundsøkonomien, men her er perspektivet, at vi kan udrydde en dødelig sygdom, siger Susanne Krüger Kjær, Kronisk HPv-infektion Sagen er, at man har fundet ud af, at næsten alle kvinder, der får livmoderhalskræft, har en kronisk infektion med HPV virus pct. af alle, både mænd og kvinder, har haft en HPV infektion, der overføres seksuelt, på et tidspunkt i deres liv: De fleste af os er i stand til at komme af med den, man opnår en immunitet, når man bliver eksponeret over tid. Men hos nogle mennesker bliver infektionen kronisk, og kvinder kan udvikle celleforandringer på livmoderhalsen, der kan udvikle sig til kræft, siger Susanne Krüger Kjær. Efter den viden blev kendt, har forskere over hele verden arbejdet på at udvikle den vaccine, der nu er en realitet, og som er 100 pct. effektiv mod de to HPV undertyper 16 og 18, der er skyld i ca. 70 pct. af alle tilfælde af livmoderhalskræft. Susanne Krüger Kjær har været primær investigator, altså ledende forsker, på en klinisk afprøvning af Mercks HPV vaccine, Gardasil, som er godkendt herhjemme. Future 2 er en multi country undersøgelse, der omfatter 90 centre på flere kontinenter kvinder har været randomiseret, altså udvalgt ved lodtrækning, til vaccination eller placebo: Vaccinationen har vist 100 pct. s effekt med de to undertyper vi har nu, og der er ingen alvorlige bivirkninger, siger Susanne Krüger Kjær. I alt er vaccinen afprøvet på kvinder mellem 16 og 22 år over hele verden. Lige så mange mænd får en HPV infektion og bliver dermed smittebærere. Burde man så ikke også vaccinere drenge? Der kunne i hvert fald være to grunde. Den ene er, at mænd kan få kræft i penis, i endetarmen og i hoved hals på grund af HPV virus, selv om det er meget sjældnere end livmoderhalskræft. Den anden grund er for at beskytte kvinderne, siger Susanne Krüger Kjær, ligesom man så det med røde hunde: I starten vaccinerede man kun kvinder, og der var også en nedgang i medfødte misdannelser, men kun til et vist niveau. Så begyndte man at vaccinere drengene, og så kom der en stor nedgang. Samarbejde med industrien Hvordan har det været at samarbejde tæt med et medicinalfirma, der har så mange penge bundet i, at projektet skal blive en succes? Jeg har deltaget i en international styregruppe i Merck, hvor vi som forskere har været med hele vejen, stillet alle de videnskabelige spørgsmål, været med til at designe undersøgelserne og diskuteret med dem. Merck har været gode til at inddrage forskerne og den internationale ekspertice, siger Susanne Krüger Kjær. På spørgsmålet om, hvor længe vaccinationen holder, svarer hun, at det ved man af gode grunde ikke: Men der vil foregå follow up undersøgelse for at se, hvor længe vaccinen virker, og om der eventuelt skal gives en booster, altså endnu en injektion, der støtter den første. Foreløbig har vaccinen vist sig at beskytte op til fem år. Da man begynder med at vaccinere helt unge piger, vil man ikke se en effekt på forekomsten af livmoderhalskræft før om 30 år. Det betyder, at der vil være god mening i at fortsætte den screening, man i Danmark begyndte midt i 60 erne, nemlig de såkaldte smears, hvor man tager celleprøver fra livmoderhalsen. Den har fået tilfældene og dermed dødeligheden af livmoderhalskræft ned på det halve. HPv som børnevaccination? Herhjemme er der så småt taget hul på diskussionen, om man skal tilbyde alle piger at blive vaccineret: Skal man vaccinere, skal man starte tidligt, før pigen/kvinden har sin seksuelle debut, siger Susanne Krüger Kjær, der mener, at vaccinen bør inkluderes i børnevaccinationsprogrammet. Især i religiøse kredse i USA har der været protester mod, at så unge piger eller børn skal vaccineres mod en seksuelt overført sygdom. Man mener, at det vil fremme tidlig sex. Det er ikke noget godt argument mod vaccination. Man siger jo ikke til en 11 årig pige: Nu skal du vaccineres mod kræft. Det gør man jo heller ikke med de andre vaccinationer man kan jo også dø af mæslinger. Men det er klart, at forældrene skal informeres grundigt, og så må de snakke med pigerne om det, siger Susanne Krüger Kjær. Der er mange spørgsmål, der skal tages stilling til, hvis man indfører en sådan vaccination, og de fører lige lukt til en MTV, altså en Medicinsk Teknologi Vurdering. Den er Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, CEMTV, i Sundhedsstyrelsen allerede i gang med: Formelt set er det en meget lovende vaccine, siger centerchef Else Smith, Center for Forebyggelse i Sundhedsstyrelsen, men der er nogle problemer: Hvad er langtidseffekten? Hvor skal den ligge i børnevaccinationsprogrammet? Hvordan spiller den sammen med de andre vacciner? Skal vi blive ved med at screene for livmoderhalskræft? Vi skal også undersøge vaccinens virkning, bivirkninger, økonomi og holdninger blandt befolkningen, og når den rapport er klar i det sene forår 2007, vil vi tage stilling til sagen, siger Else Smith. Kort om vaccinen l HPV vaccinen Gardasil, er markedsført af Sanofi Pasteur MSD i Danmark den 23. oktober i år. l Hermed kan danske piger mellem ni og 26 år nu blive vaccineret mod livmoderhalskræft. l Man skal dog selv betale. Der skal vaccineres tre gange, og det koster 1.555,50 kr. pr. gang. l Sanofi Pasteur MSD har dog søgt Lægemiddelstyrelsen om generelt tilskud. Svaret skulle komme i november. l Statens Serum Institut udsender en vejledning om HPV vaccinen i et kommende EPI NYT Kort om livmoderhalskræft l Hvert år får 400 danske kvinder kræft i livmoderhalsen. l Halvdelen dør. l danske kvinder får årligt konstateret celleforandringer i livmoderhalsen. Det behandles med et keglesnit, hvor man skærer de unormale celler væk. F o r S K n i n g i H : S

24 Da vi startede op, brugte vi hele afdelingens transfusionsbudget på kun tre måneder. Pia Søe Jensen, projektsygeplejerske, Hoftefrakturenhedens tværfaglige gruppe Skjulte blodtab hæmmer genoptræningen af ældre med hoftebrud Men hjælper det at give blodtransfusion? En lodtrækningsundersøgelse på Hvidovre Hospital skal besvare spørgsmålet. Af CHARlotte frendved ange patienter får blodmangel, når de er M blevet opereret for en brækket hofte. Dels mister de blod under selve det kirurgiske indgreb, men også i dagene efter operationen kan blodprocenten falde, fordi der opstår blodansamlinger i vævet omkring hoften. Nu har danske forskere for første gang vist, at det skjulte blodtab kan være op til fem seks gange større end det synlige blodtab ved operationen. Opdagelsen er resultat af et af de mange forskningsprojekter på Hoftefrakturenheden, som er Hvidovre Hospitals specialafdeling for behandling af patienter med brækket hofte. Afdelingens tværfaglige forskerhold arbejder hele tiden på at forbedre behandlingen af den skrøbelige patientgruppe, der har en gennemsnitsalder på ca. 83 år. Afdelingens forskning foregår tæt på patienterne brækkede hofter l I Danmark er der hvert år over ældre mennesker, der brækker hoften. l Bruddet sidder i den øverste del af lårbensknoglen. l Hoftebrud repareres ved en operation, hvor der indsættes forskellige søm, skruer, proteser eller skinner af metal. l I gennemsnit dør fem ti pct. af patienterne inden 30 dage efter bruddet. l Indlæggelsestiden for en patient med brækket hofte er på Hvidovre Hospital typisk 11 dage. og meningen er, at den hurtigt skal komme patienterne til gode. først med accelererede patientforløb Hoftefrakturenheden begyndte i 2002 som den første i Danmark at bruge principperne for accelererede patientforløb. Allerede fra det øjeblik patienterne ankommer til skadestuen, tilrettelægges et forløb, som skal ruste patienterne til at komme hurtigt ud af sengen og i gang med genoptræningen. Når de mobiliseres hurtigt, undgår patienterne nemlig komplikationer som blodpropper og lungebetændelse. Men blodtabet omkring hoften kan have alvorlige konsekvenser for de ældre menneskers rekonvalescens. Patienter med blodmangel har nemlig sværere ved at følge genoptræningsprogrammet i dagene efter operationen, viser et andet af Hoftefrakturenhedens forskningsprojekter, hvor man har fulgt forløbet for 487 patienter. Siden afdelingen åbnede for fire år siden, har det været fast praksis, at patienterne får målt blodprocent to timer efter det kirurgiske indgreb Blodmangel svækker patienten l Hæmoglobin findes i de røde blodlegemer og er det molekyle, der bærer ilt rundt i kroppen. l Blodprocenten afspejler koncentrationen af hæmoglobin i blodet. l Hæmoglobinkoncentrationen måles i enheden mmol/l. Normalt er hæmoglobinværdien mellem syv og 11 mmol/l. l Når hæmoglobinkoncentrationen falder til under ca. seks mmol/l, begynder symptomer på blodmangel at opstå. l Blodmangel viser sig blandt andet ved træthed, svimmelhed og/eller kvalme. samt hver morgen de første fire dage efter operationen. Og så snart blodprocenten falder under en grænse på seks mmol/l, får patienterne tilbudt blodtransfusion. Hjælper transfusioner? Da vi indførte den procedure, gik der kun tre måneder, så havde vi brugt hele afdelingens transfusionsbudget. Indtil da havde der ganske vist været en anbefaling om, at patienterne skulle have blod, når deres blodprocent faldt under seks mmol/l, men hvorvidt blodet blev ordineret, var tidligere afhængigt af den enkelte sygeplejerskes og den enkelte læges holdning og vurdering, siger projektsygeplejerske Pia Søe Jensen. Hun er medlem af Hoftefrakturenhedens tværfaglige forskergruppe. Gruppen består desuden af fysioterapeut Morten Tange Kristensen, narkoselæge Nicolai Bang Foss og ortopædkirurg Henrik Palm. Gruppen arbejder også tæt sammen med professor i kirurgi Henrik Kehlet, Rigshospitalet, der er internationalt kendt som ekspert i accelererede patientforløb. Men selv om forskerne har fastlagt, at blodmangel hæmmer genoptræningen, er det faktisk aldrig undersøgt, om transfusionerne hjælper patienterne. Derfor har Hoftefrakturenheden nu gennemført et forsøg, der skal afklare spørgsmålet. Undersøgelsen omfatter 120 patienter over 65 år. De blev fordelt i to grupper efter lodtrækning. Halvdelen af patienterne fik blodtransfusion efter afdelingens sædvanlige regler, mens resten ikke blev tilbudt blod, før deres blodprocent faldt under en grænse på fem mmol/l. Resultaterne af forsøget er endnu ikke færdiganalyseret. En typisk situation i den kliniske dagligdag er, at vi har en ældre patient, der er bleg og udmattet og ikke orker at stå ud af sengen. En blodprøve viser, at patienten har blodmangel. Det er oplagt at give noget blod. Men hos andre patientgrupper ved vi, at man skal være tilbageholdende. Meget tyder fx på, at blodtransfusioner kan øge risikoen for tilbagefald hos kræftpatienter. Med den nye undersøgelse vil vi gerne fastlægge, om transfusioner gavner netop vores patientgruppe, ældre mennesker der lige er blevet opereret for brækket hoften, siger narkoselæge Nicolai Bang Foss. Ved lodtrækningsforsøget fik patienterne målt deres blodprocent efter afdelingens sædvanlige rutine, dvs. hver morgen. Målingen foretages af plejepersonalet, der går rundt på afdelingen med et bærbart analyseapparat. Det betyder, at resultatet kan ses umiddelbart. Hvis en forsøgspatient var under grænsen på henholdsvis fem eller seks mmol/l, fik de så meget blod, at de igen kom over 24 F o r S K n i n g i H : S

25 Vi informerede patienterne om undersøgelsen, mens de ventede på operation. Et vanskeligt tidspunkt, hvor en masse andre tanker går gennem deres hovede. Morten Tange Kristensen, fysioterapeut, Hoftefrakturenhedens tværfaglige gruppe Forskning som produktudvikling grænsen. Ved forsøget var det vigtigt, at transfusionerne blev givet med det samme, fordi blodprocenten skulle bringes op til det rigtige niveau, inden fysioterapeuterne gik i gang med dagens genoptræningsprogram. Op af stolen hurtigt hjem I forbindelse med træningen vurderede vi dagligt patienternes evne til at udføre basale funktioner, fortæller Morten Tange Kristensen. Han har koordineret den fysioterapeutiske behandling, så den er blevet så ensartet som muligt hos alle patienter i hele forløbet. Ved den daglige vurdering benyttede fysioterapeuterne et særligt pointsystem, Cumulated Ambulation Score, CAS, der er udviklet i afdelingen. Systemet registrerer ganske simpelt, hvordan patienten kommer ud af sengen, op af en stol, og om patienten kan gå. Forskerne har tidligere vist, at jo flere CAS-point, patienten scorer de første tre dage efter et hoftebrud, des færre komplikationer tilstøder der, og des hurtigere kan patienten udskrives fra hospitalet. Fysioterapeuterne spurgte også patienterne, om de havde symptomer, der på en eller anden måde kunne hæmme træningen, fx smerter, træthed, svimmelhed eller kvalme. For at minimere fejlkilder i forsøget var det blindet på den måde, at patienternes blodprocent hverken var kendt af patienterne selv eller af fysioterapeuterne. Det var vigtigt, at fysioterapeuterne ikke blev en begrænsende faktor for træningen. Hvis vi havde vidst, at en patient havde en meget lav blodprocent, ville vi måske have presset mindre på med træningen, siger Morten Tange Kristensen. Ved afdelingens accelererede patientforløb stræber man efter, at patienten skal ud af sengen og op at gå allerede sammen dag, som operationen er overstået. Det kræver, at patienterne hele tiden udfordres, også selv om de føler sig trætte og ikke lige har lyst. Mange ville ikke modtage blod Som alle andre kliniske forsøg er transfusionsprojektet godkendt af Videnskabsetisk Komite. Alle forsøgsdeltagerne er blevet grundigt informeret om projektet, og de har givet samtykke til at være med. Men når forsøgspersonerne er ældre mennesker, der oven i købet indlægges akut, stiller det særlige krav til den måde, de informeres på. Patienterne sagde ja til at være med i forsøget, allerede inden de blev opereret. Dvs. vi informerede dem kort efter, at de var blevet indlagt med deres hoftebrud, og mens de lå og ventede på at skulle opereres. Det er et vanskeligt tidspunkt, Et tværfagligt forskerhold på Hvidovre Hospitals Hoftefrakturenhed arbejder hele tiden på at udvikle og forbedre behandlingen af denne skrøbelige patientgruppe med en gennemsnitsalder på 83 år. hvor der samtidig går en masse andre tanker gennem hovedet på patienterne, siger Morten Tange Kristensen. Han og Pia Søe Jensen har stået for opgaven med at indhente samtykke fra de fleste af patienterne. Når vi snakkede med patienterne om projektet, var der mange af dem, der sagde, at de helst ikke ville have blod. Og at de ikke ville deltage, hvis det indbefattede, at de skulle modtage mere blod, end de ellers ville få, siger Pia Søe Jensen. I afdelingens dagligdag oplever hun dog sjældent, at patienterne modsætter sig transfusioner. Det har taget to et halvt år at køre de 120 patienter igennem lodtrækningsforsøget. I studiet registrerer man også, om patienterne får komplikationer i forløbet, fx infektioner eller blodpropper. Desuden blev også patienternes indlæggelsestid og dødeligheden blandt patienterne registreres. Nu er forsøget afsluttet, og data skal tastes ind. Resultatet af forsøget offentliggøres formentlig i løbet af et års tid. f o r s k n i n g i H : S

26 Det er et større indgreb at afprøve en ny kirurgisk metode end en ny type medicin. Som regel vil du kunne stoppe med at give medicinen, og så vender patientens tilstand tilbage til udgangspunktet. Men du kan ikke komme tilbage til udgangspunktet, når du har skåret et eller andet væk. Torben Schroeder, professor, dr.med., Karkirurgisk Klinik, Rigshospitalet Vi har trukket lod og du skal opereres Randomiseret interventionsforskning inden for kirurgien er trods sit makabre og definitive islæt ofte den eneste mulighed for at skabe evidens for, om den ene metode er bedre end den anden. Af JoURNAliSt Ulf førsteliin peciallæge i karkirurgi Torben Schroeder S kan sagtens sætte sig ind i, at designet for randomiseret kirurgisk interventionsforskning forekommer makabert på de fleste uden for skalpellernes, operationsbordenes og suturernes verden. Altså: Man tager en gruppe mennesker, der alle har den samme lidelse, og alle er i nogenlunde samme tilstand. Gruppen bliver delt i to: Patienterne i den ene gruppe får en medicinsk behandling. Patienterne i den anden kommer på operationsbordet. Og det eneste, der afgør om en patient får en pille eller bliver skåret op, er simpel lodtrækning. Jeg ved godt, at det lyder underligt for mange, at vi kan trække lod om to så væsensforskellige måder at gribe tingene an på: Om vi skal skære eller ikke skære. Men det er den bedste måde, hvis vi via forskning vil have evidens for, om det er den ene eller den anden behandlingsform, der er den bedste, siger Torben Schroeder, der foruden at være overlæge på Rigshospitalets Karkirurgisk Klinik er professor i kirurgi ved Københavns Universitet. den gevinst, som en given operation kan give, overskygger risikoen for eventuelle komplikationer. At kunne besvare dette spørgsmål er selve essensen af randomiseret kirurgisk interventionsforskning. Den erfarne kirurg, der selv har deltaget i talrige forskningsprojekter, er helt på det rene med, at randomiserede forsøg udsætter patienterne for en risiko og at risikoen potentielt har mere vidtrækkende og uigenkaldelige konsekvenser i den kirurgiske forskning end i den medicinske. Det er et større indgreb at afprøve en ny kirurgisk metode end at afprøve en ny type medicin. Som regel vil du kunne stoppe med at give en medicin, og så vender patientens tilstand tilbage til udgangspunktet. Men du kan ikke komme tilbage til udgangspunktet, når du har skåret et eller andet væk, siger han og tilføjer, at forsøg på dyr ikke alene giver tilstrækkelig sikkerhed. I foråret var der et stort engelsk studie godt nok i den medicinske verden der løb helt af sporet. Det var et fase 1 forsøg, hvor man havde afprøvet et nyt stof på dyr og havde fået gode resultater ud af det. Nu blev stoffet givet til mennesker, og det resulterede i, at deres immunsystem blev slået helt i stykker, de hævede op alle mulige steder og endte på intensiv. Forsøget gav overskrifter i de engelske aviser som Helvede for humane forsøgsdyr, og det er et skoleeksempel på, at det ikke er nok at afprøve nye tiltag på mus, understreger Torben Schroeder. Stor frihed På trods af det definitive islæt i randomiserede kirurgiske forsøg er designet den eneste sikre vej, hvis kirurgien skal være baseret på videnskabelig evidens frem for antagelser og den enkelte kirurgs fantasi og opfindsomhed. Uigenkaldelige konsekvenser Kirurgi er jo ikke lutter lykke. Der er mange kirurgiske indgreb, som medfører risiko for død, ulykke og lemlæstelse komplikationer, som vi kalder det. Og derfor er det evige spørgsmål, om Den kirurgiske interventionsforskning har sine helt egne etiske udfordringer. Når først operationen er begyndt, er der ingen vej tilbage. 26 F o r S K n i n g i H : S

27 interventions- forskning Som kirurg kan du frit introducere en ny operationsteknik. I princippet kan jeg sidde her på mit kontor og udtænke en ny metode og så kan jeg begynde at bruge den på mine patienter i morgen, uden at nogen kan kritisere mig bagefter. Jo, de kan angribe mig for det etisk uldne i, at jeg har benyttet en teknik, som jeg bare har opfundet i mit eget hoved. Men jeg ville strengt taget ikke blive hængt op på det. Hvis jeg slår tilpas mange patienter ihjel, så kommer jeg naturligvis i fedtefadet, men der skal nogle ulykker til, førend det bliver opdaget, siger Torben Schroeder. Dermed adskiller introduktion af nye lægemidler og introduktion af nye kirurgiske teknikker sig markant. Mens ny medicin skal afprøves på mindst patienter, førend den kan introduceres, er kravene til indførsel af nye kirurgiske instrumenter og teknikker langt mindre skrappe. Den høje grad af frihed fordrer en høj moral. Men den giver også en naturlig interesse for at få evidensbaseret en række teknikker. Det kan vi i mange tilfælde kun opnå gennem randomiserede forsøg, fordi det er den eneste måde vi kan finde ud af, om den ene teknik er bedre end den anden teknik, siger Torben Schroeder og illustrerer sin pointe ved at henvise til et af de internationale studier, han selv har deltaget i. Studiet omhandlede patienter med åreforkalkning i halspulsåren, en tilstand som kan føre til slagtilfælde på grund af blodprop i hjernen. Almindelig logik tilsiger jo så, at åreforkalkningen blot skal fjernes, idet risikoen for slagtilfælde dermed også elimineres. Det siger jo sig selv, kære dr. Watson. Men problemet er bare, at der er en vis risiko for, at selve operationen påfører patienten et slagtilfælde. Og så er spørgsmålet, hvad der er værst: Er naturhistorien farligst, eller er operationen farligst. I mange år hævdede kirurger, at naturhistorien var den farligste, mens neurologerne hævdede, at kirurgien var den farligste, forklarer Torben Schroeder. På baggrund af uenigheden gennemførtes et randomiseret forsøg. Der blev trukket lod blandt flere tusinde patienter, hvorvidt de skulle opereres eller ej. Og det viste sig heldigvis, at det gik de opererede bedst. Det var rigtig nok, at der var en øget risiko for, at de fik et slagtilfælde i forbindelse med operationen, men derefter var risikoen for slagtilfælde markant nedsat. Og allerede et år efter gik det de opererede bedre. Det er et godt eksempel på, at det randomiserede forsøg har ført os et klart skridt videre omkring evidensen, understreger Torben Schroeder. Selv om randomiseret forskning ofte er den eneste vej til evidens, kan designet dog kun benyttes i tilfælde, hvor det vitterligt står uafklaret, om den ene teknik er at foretrække for den anden, understreger Torben Schroeder. lodtrækning kræver usikkerhed Hvis du skal lade dine patienter indgå i et randomiseret forsøg, må du nødvendigvis nære en betydelig grad af usikkerhed for, om den ene eller den anden behandling er den rigtige. Hvis du står i en situation, hvor du personligt har en stærk tro på, at procedure A er bedre end procedure B, kan du ikke deltage i et randomiseret forsøg. Det ville jo medføre, at halvdelen af dine patienter fik en behandling, som du ikke troede på ville tjene dem bedst, siger han og føjer til, at forudindtagethed netop var årsag til, at han og en række andre danske kirurger afslog at deltage i et andet internationalt studie om patienter med åreforkalkning i halspulsåren. I Danmark mener vi ikke, at det er rigtigt at operere patienter med åreforkalkning i halspulsåren, hvis de ikke har nogen symptomer. Men i USA og Frankrig opererer man disse patienter på livet løs. Men vi har alligevel afslået at deltage i randomiserede forsøg, der kunne skabe evidens for om operation er det rigtige. Vi føler helt inderst, at det vil være forkert at operere, og ved at indgå i et forsøg ville vi påføre halvdelen af patienterne en behandling, som vi ikke tror på er til deres bedste. Forskning skal deklareres og registreres Af JoURNAliSt Ulf førsteliin år læger offentliggør resultater af undersøgelser af eksempelvis ny medicin bør det ty n deligt fremgå, hvis de er støttet af medicinalfirmaet bag produktet. Kun hvis eventuelle interessekonflikter er deklareret, er det muligt at vurdere forskningen i det rette lys, mener dr. med. og chefredaktør på den videnskabelige del af Ugeskrift for Læger, Torben Schroeder. Han understreger, at der i udgangspunktet intet odiøst er i, at medicinalindustrien lønner læger for at gennemføre forsøg eller på anden vis er med til at finansiere forskning. Men det fordrer, at der er fuld åbenhed omkring det. Er det ikke tilfældet, kan offentligheden ikke have tillid til, at der ikke ligger skjulte motiver bag vores forskningsresultater. I Uge skrift for Læger er vi tæt på at tage det standpunkt, at vi kun vil offentliggøre forskningsresultater fra folk, der deklarerer deres forskning. Ellers bliver det simpelthen for utroværdigt, siger Torben Schroeder. Han håber, at fuld åbenhed samtidig kan være med til, at lægemiddelforskningen genvinder noget af den troværdighed, som er gået tabt de senere år. Et andet tiltag, som kan trække i samme retning, er registrering af alle forsøg. Så længe der ikke er et krav om, at alle forskningsresultater negative såvel som positive bliver offentliggjort, er registrering den bedste løsning. Hvis en undersøgelse er registreret, giver det os en mulighed for, at vi efterfølgende kan efterspørge resultaterne. På den måde bliver det langt sværere at feje negative resultater ind under gulvtæppet, siger Torben Schroeder. F o r S K n i n g i H : S

28 H:S Sundhedsfaglige Forskningsråd Lis Adamsen Forskningsleder, professor Universitetshospitalernes Center for Sygepleje- og omsorgsforskning (UCSF) (Udpeget af UCSF) Henning Bliddal Professor, dr.med. Parker Instituttet Reumatologisk Klinik Frederiksberg Hospital Finn Cilius Nielsen Professor Diagnostisk Center Klinisk Biokemisk Afdeling Rigshospitalet Christian Gluud Overlæge, dr.med. Copenhagen Trial Unit (Udpeget af H:S Direktionen) Steen Werner Hansen Lægelig direktør, dr.med. Hospitalsdirektionen Bispebjerg Hospital Ulla Wewer 1) Dekan, professor, dr.med. Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet (SVF) Københavns Universitet (Udpeget af SVF) Bent Ottesen 2) Centerdirektør, professor, dr.med. Juliane Marie Centret Rigshospitalet Liselotte Højgaard Klinikchef, dr. med. Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin Rigshospitalet (Udpeget af H:S Direktionen) Niklas Rye Jørgensen Reservelæge, ph.d. Klinisk Biokemisk Afdeling Hvidovre Hospital (Udpeget af Foreningen af Yngre Forskere i H:S og Gruppen af Unge Forskere i H:S) Michael Kjær Professor, dr.med. Reumatologisk Klinik H Bispebjerg Hospital Torben Mogensen Lægelig direktør, dr.med. Hospitalsdirektionen Hvidovre Hospital Jan Fahrenkrug Professor Klinisk Biokemisk Afdeling Bispebjerg Hospital (Udpeget af H:S Direktionen) Jens Mølvig Overlæge, dr.med. Medicinsk Center Intern Medicinsk Klinik Amager Hospital Bente Klarlund Pedersen Professor, dr.med. Finsencentret Epidemiklinikken Rigshospitalet Ove Andersen Forskningschef Klinisk Forskningsenhed 136 Hvidovre Hospital Jannik Hilsted 3) Konst. sundhedsfaglig direktør H:S Direktionen (formand) Thomas Werge Cand.scient. forskningschef Forskningsinstitut for Biologisk Psykiatri Sct. Hans Hospital Sekretariat: H:S Direktionen, Sundhedsfaglig Afdeling, Bredgade 34, 1260 København K, Telefon 3348:3890, 3348:3803. Mail: [email protected], [email protected]. Hjemmeside: 1) Udpeget i stedet for Ralf Hemmingsen Dekan, professor dr.med. Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet (SVF) Københavns Universitet 2) Udpeget i stedet for Jannik Hilsted Lægelig direktør, dr.med. Hospitalsdirektionen Rigshospitalet 3) Udpeget i stedet for Pernille Slebsager Chef for Sundhedsfaglig Afdeling, cand.scient.pol. H:S Direktionen samt Helle Ulrichsen Adm. direktør, dr.med. H:S Direktionen (Formand) Københavns Universitetshospitals Ledelsesforum Udpeget af Københavns Amt: Erik Jylling 1) Konst. sundhedsfaglig vicedirektør Sundhedsforvaltningen Københavns Amt Janne Lehmann Knudsen Kvalitetschef Sundhedsforvaltningen Københavns Amt Henrik Lund-Andersen Professor, dr.med. Øjenafdelingen KAS Herlev Udpeget af Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet: Pernille Due Studieleder for medicin, lektor Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Københavns Universitet Ulla Wewer 2) Dekan, professor, dr.med. (formand) Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Københavns Universitet Arnold Boon 3) Fakultetsdirektør Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Københavns Universitet Ole Faber (Ny som fakultetsudpeget) Klinisk prodekan for Region Hovedstaden Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Københavns Universitet Karsten Bech (Ny) Klinisk prodekan for Region Sjælland Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Københavns Universitet Birgitte Nauntofte Prodekan, professor, dr. odont. Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Københavns Universitet Flemming Dela (Ny) Prodekan for Uddannelse Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Københavns Universitet Udpeget af Steno Diabetes Center: Knut Borch-Johnsen Professor, cheflæge, dr.med. Steno Diabetes Center Udpeget af Hovedstadens Sygehusfællesskab: Jannik Hilsted 4) Konst. sundhedsfaglig direktør, dr.med. H:S Direktionen Hovedstadens Sygehusfællesskab Jørgen Viby Mogensen Professor, overlæge, dr.med. HovedOrtoCentret Anæstesiologisk Afdeling Rigshospitalet Hovedstadens Sygehusfællesskab Bent Ottesen Centerdirektør, dr.med. Juliane Marie Centret Rigshospitalet Hovedstadens Sygehusfællesskab Sekretær: Vibeke Milwertz Chefkonsulent, cand.jur. Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Københavns Universitet 1 ) Erstatter Ole Faber Sundhedsfaglig vicedirektør Sundhedsforvaltningen Københavns Amt 2 ) Erstatter Ralf Hemmingsen Dekan, professor, dr.med. (formand) Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Københavns Universitet 3 ) Erstatter Ulrik Meyer Administrationschef Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Københavns Universitet 4 ) Erstatter Helle Ulrichsen Adm. direktør, dr.med. H:S Direktionen Hovedstadens Sygehusfællesskab