MAGASINET. læs inde i bladet FOR PRAKTISERENDE DYRLÆGER. Ankenævn for Dyrlæger bliver nedlagt af journalist (DJ) Charlotte Rafn

Transkript

1 Nr. 1 januar årgang MAGASINET FOR PRAKTISERENDE DYRLÆGER ISSN Nr læs inde i bladet Ankenævn for Dyrlæger bliver nedlagt af journalist (DJ) Charlotte Rafn Den nye formand er allergisk over for dyr af journalist (DJ) Charlotte Rafn Invitation til alle dyrlæger Kronisk nyresygdom hos katte Af BVetMed PhD DipECVIM MRCVS Veterinary Director, Dr. Andrew Sparkes

2

3 Ansvarshavende: Tina Brage Vabø Journalist: Charlotte Rafn INDHOLD 1/14 Ansvarshavende fagredaktør: Fagdyrlæge Finn Boserup Redaktionen: Dyrlæge Jens Møller Dyrlæge Susanne Schantz Laursen Dyrlæge Hanne Birgit Gredal Artikler, pressemeddelelser, produktinformationer m.v. modtages på cd i wordperfect eller på tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG. Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse. Skriv til redaktionen: red_dm@scanpublisher.dk Annoncer: Adriana Radaic ar@scanpublisher.dk Abonnement: 6 udgaver (incl. moms): Kr. 225,- Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dk Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet). Redaktionens og udgivers adresse: Scanpublisher A/S Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej 35, 2930 Klampenborg Tlf.: Fax: www. scanpublisher.dk ISSN Nr Ankenævn for Dyrlæger bliver nedlagt af journalist (DJ) Charlotte Rafn 4 Den nye formand er allergisk over for dyr af journalist (DJ) Charlotte Rafn 6 Invitation til alle dyrlæger 8 Kronisk nyresygdom hos katte Af BVetMed PhD DipECVIM MRCVS Veterinary Director, Dr. Andrew Sparkes 12 Praksis på fire hjul af journalist (DJ) Charlotte Rafn 18 Sygeforsikring hund Et græsstrå i hundesnuden blev en dyr affære 24 Euthasol aflivningsvæske godkendt som lægemiddel i Danmark 26 Forbedret luftvejshåndtering 29 Administration: Tina Brage Vabø tbv@scanpublisher.dk Layout og tryk: Scanprint a s Kontrolleret af Kontrolleret oplag: 2700 I perioden 1. juli juni 2012 dyrlæge magasinet 1 3

4 Ankenævn for Dyrlæger bliver nedlagt PDA, Praktiserende Dyrlægers Arbejdsgiverforening, har opsagt aftalen om Ankenævn for Dyrlæger. Det er ankenævnets store succes, der er baggrund for opsigelsen. Klageinstansen blev oprettet i 2008, og siden er det strømmet ind med klager. Det har betydet store udgifter til driften for PDAs medlemmer. af journalist (DJ) Charlotte Rafn 1,8 millioner kroner kostede det i 2013 at drive Ankenævn for Dyrlæger. Da ankenævnet blev oprettet, var forventningen, at det ville koste omkring kroner om året. På baggrund af de uventede store udgifter, som ikke ser ud til at blive mindre i fremtiden, har PDAs bestyrelse besluttet at opsige aftalen om ankenævnet. Det betyder, at ankenævnet nedlægges fra 4. december Vi har 800 medlemmer, så der er forholdsvis få at fordele udgifterne på. Hvis ankenævnet kører videre, er der kun udsigt til, at der i fremtiden skal sendes en endnu større regning til vores medlemmer, og det er vi ikke interesserede i, siger Jacob Kjær Larsen, formand for PDA. Ud over økonomien, så har det faktum, at dyrlægerne får medhold i 85 procent af klagerne også haft indflydelse på PDAs beslutning. At vi får medhold i så stor en del af sagerne, siger mig, at der ikke er alvorlige problemer ude i praksis. Derfor har jeg ikke dårlig samvittighed over, at denne klagemulighed nu forsvinder, siger Jacob Kjær Larsen. Uvildig klageinstans Ankenavn for Dyrlæger blev oprettet efter en forbrugerundersøgelse gav dyrlægerne en bundplacering, når det kom til muligheden for at klage over undersøgelser og behandlinger. Utilfredsheden gik blandt andet på, at der ikke var en uvildig instans, som vurderede forbrugerklagerne. Den Danske Dyrlægeforening havde sit eget klientklagenævn med udelukkende dyrlæger som medlemmer. I forbrugernes øjne var det dyrlæger, der kontrollerede dyrlæger. Klientklagenævnet havde desuden den begrænsning, at det ikke tog sig af tvister vedrørende økonomi. Den type sager var henvist til civilt søgsmål. Med Ankenævn for Dyrlæger fik forbrugerne en uvildig instans til at afgøre stridighederne. I ankenævnet er lige mange medlemmer som repræsenterer dyrlæger og forbrugere, mens en dommer sidder for enden af bordet. Forbrugerstyrelsen fungerer som sekretariat for ankenævnet. Ny klageinstans på vej Aftalen om Ankenævn for Dyrlæger blev opsagt i december Da der er et års opsigelse, betyder det, at det vil være muligt at klage til nævnet helt frem til december Alle indkomne sager vil blive afgjort, også selv om de trækker ud til efter december Fra juni 2015 er det Jacob Kjær Larsens forventning, at forbrugernes muligheder for at klage over dyrlæger vil være genoprettet. Et EU direktiv pålægger alle medlemslandende at sikre forbrugerne en uvildig klageinstans mod erhvervsdrivende. Populært sagt skal der inden 1. juni 2015 være oprettet en instans, hvor forbrugerne kan klage over alt, dog ikke sundhedspersonale. Klager over dyrlæger vil derfor også blive omfattet af reglerne, siger Jacob Kjær Larsen. Opsigelsen af den nuværende aftale og indførelsen af den nye klageinstans kommer til at give et hul på knap et halvt år, hvor forbrugerne står uden de nuværende klagemuligheder. Det er en forholdsvis kort periode. Desuden kan forbrugerne stadig klage til Fødevarestyrelsen over dyrlægerne, hvis de mener, der er sket noget fagligt forkert. Stridigheder vedrørende økonomi kan afgøres i et civilt søgsmål, siger Jacob Kjær Larsen. Medlemmerne af PDA vil blive indkaldt til en ekstraordinær generalforsamling i løbet af foråret, hvor de skal konfirmere opsigelsen. Vi får medhold i 85 procent af sagerne i ankenævnet, og det siger mig, at der ikke er alvorlige problemer ud i praksis. Det sammenholdt med store driftsudgifter har fået os til at opsige aftalen, siger Jacob Kjær Larsen, formand for PDA. Foto: Privatfoto.

5

6 Den nye formand er allergisk over for dyr Carsten Jensen er allergisk over for hund, kat og hest. Lidt af et paradoks når man selv er praktiserende dyrlæge og nyvalgt formand for 3000 dyrlæger og dyrlægestuderende, der i høj grad beskæftiger sig med de populære dyr. af journalist (DJ) Charlotte Rafn Jeg opdagede min allergi allerede efter få år i praksis. Det giver selvfølgelig nogle udfordringer i forhold til mit job, men i dag har jeg lært at håndtere det. Jeg bruger altid handsker, også når jeg arbejder med heste, og så holder jeg en ekstra god hygiejne i klinikken. Privat har det dog betydet, at vi i familien aldrig har haft hverken hund eller kat, og det er vist ret usædvanligt for en dyrlæge, siger Carsten Jensen, der overtog formandsposten i Den Danske Dyrlægeforening 1. januar 2014 efter at have været med i hovedbestyrelsen i fem år. Carsten Jensen afløser Arne Skjoldager, der ifølge foreningens vedtægter efter seks år ikke længere kunne sidde på formandsposten. Carsten Jensen er ansat hos Nørager Dyrehospital i Nordjylland. Han er uddannet dyrlæge i 1990, svinefagdyrlæge i 1995, men arbejder i dag som kvægdyrlæge. De næste par år kommer han dog til at bruge en stor del af sin tid på fagligt arbejde. Flere karriereforløb Personligt har han været vidt omkring i sin karriere. Som nyuddannet blev han ansat i en praksis i Himmerland, en praksis han blev medejer af i I 2006 fusionerede denne praksis med flere andre og blev til Dyrlægerne Himmerland. Med 40 dyrlæger og i alt 40 øvrige medarbejdere var det Danmarks største praksis. Carsten Jensen var ansat som direktør på stedet i , hvor han alene tog sig af administrative opgaver. I 2009 blev den store arbejdsplads delt op i nye dyrlægepraksis efter dyreart. Carsten Jensen valgte da at træde ud af firmaet, og blev i stedet ansat hos Nørager Dyrehospital. Undervejs nåede han også at skifte fra at arbejde med svin til hans nuværende felt, som er kvæg. På mange måder er min historie et typisk forløb. Der er så mange muligheder inden for vores branche, at man sagtens kan nå at have tre-fire forskellige karrierer i sine arbejdsår, siger Carsten Jensen Han forventer, at fremtidens dyrlæger vil blive spredt over endnu flere fagområder, end de er nu. Og det bliver også nødvendigt, forudser han. Tidligere var der mangel på dyrlæger, men reglerne for optagelse på dyrlægestudiet blev ændret for nogle år siden, og nu begynder der at komme store hold ud på 180 dyrlæger om året, og det er flere, end der forlader faget. Vi skal være dygtige til at se nye muligheder, hvor vores faglighed kan bruges, hvis vi skal holde alle beskæftigede. For eksempel skal vi også være mere åbne for de muligheder, der er internationalt, siger Carsten Jensen. Formand for alle Den nye formand ser det som et privilegium at få lov at prøve at stå i spidsen for dyrlægeforeningen. Som sin absolutte topprioritet nævner han, at han vil forsøge at samle den brogede flok. Min fornemste opgave bliver at være formand for alle dyrlæger. Vi er en meget blandet skare, der beskæftiger os med vidt forskellige ting. I nogle situationer kontrollerer dyrlæger andre dyrlæger, eller de sidder på hver sin side af eksamensbordet. Jeg vil gerne arbejde for, at vi får det bedste ud af det, vi har til fælles, nemlig vores faglighed, siger Carsten Jensen, der beskriver sig selv, som en typisk holdspiller. Det allerførste, han skal bruge sin tid på, bliver dog formentlig at få de ny aftaler om sundhedsrådgivning vedrørende kvæg på plads med landbruget. En opgave, som han er lidt overrasket over at blive kastet ud i netop nu. Vi er midt i en forligsperiode, så

7 Carsten Jensen er uddannet svinefagdyrlæge, men arbejder i dag med kvæg. Han ser det som sin fornemste opgave at være formand for alle dyrlæger i Den Danske Dyrlægeforening. Foto: DDD. det er lidt usædvanligt, at vi skal se på reglerne nu. Men det er selvfølgelig en opgave, vi tager på os, siger Carsten Jensen. Han forventer også, at One Health og hele problematikken omkring antibiotika resistens hos dyr og mennesker vil være et emne, der kommer på dagsordenen i løbet af de foreløbig to år, han er valgt som formand. Der er allerede stor fokus på forbruget af antibiotika i Danmark. I mange år har man arbejdet på at få forbruget ned blandt produktionsdyr, og for nylig fik vi også en vejledning omkring smådyr. Det var et arbejde, som Sektion vedrørende Hund, Kat og Smådyr i Dyrlægeforeningen var dybt involveret i, og arbejdet med forbrug og resistens vil vi også beskæftige os med i fremtiden, siger Carsten Jensen. Carsten Jensen er gift og ægteparret har for nylig fejret sølvbryllup. Sammen har de fire voksne børn. Vi har ikke haft hund, kat og hest. Til gengæld har vi på et tidspunkt haft akvariefisk og en enkelt kanin, så dyr i husstanden har der været, siger Carsten Jensen.

8 Invitation til alle dyrlæger TrygFonden Besøgshunde er landets største frivillige korps af familiehunde og deres ejere. Siden 2010 har de bidraget med opmuntring og adspredelse i hverdagen for ældre og demensramte på plejecentre i hele landet. Flere af hundene skaber også glæde og nærvær i behandlingstilbud og genoptræning. Årlig sundhedsundersøgelse er obligatorisk Knap 500 hunde og over 300 plejecentre er med i ordningen, og hundene skal løbende undersøges for at opretholde deres status som egnede til besøgene. TrygFonden Besøgshunde ønsker derfor at invitere landets dyrlæger til at hjælpe med at sikre hundenes fortsatte sundhed og trivsel i forbindelse med den årlige sundhedsundersøgelse. Alle hunde i TrygFonden Besøgshunde skal genevalueres for at kunne fortsætte i besøgshundeordningen. Det betyder, at hundene skal have de påkrævede vaccinationer og gennemføre den årlige sundhedsundersøgelse TrygFonden Besøgshunde inviterer landets dyrlæger til at være behjælpelige med at sikre, at det er sunde og raske hunde, der besøger beboerne på plejecentrene.

9 Alle besøgshunde skal have et årligt sundhedstjek Vidste du at TrygFonden Besøgshunde blev optaget i to internationale organisationer i 2013? International Society for Anthrozoology (ISAZ) og International Association of Human- Animal Interaction Organizations (IAHAIO). Det er et krav for at være en del af TrygFonden Besøgshunde, at hundene gennemgår den årlige sundhedsundersøgelse og vedligeholder de påkrævede vaccinationer. Vi har brug for dyrlæger over hele landet og håber, de vil tage godt imod vores hunde. hos egen dyrlæge for at sikre, at hundene fortsat er fysisk robuste til at gennemføre besøgene på plejecentrene, fortæller Trine Heidemann, underdirektør i TrygFonden Besøgshunde, og fortsætter: Jeg håber derfor, at dyrlægerne vil tage godt imod besøgshundene og bidrage med deres faglige vurdering. Hvis dyrlægerne fx oplever, at hundene reagerer aggressivt, snapper ud eller har pådraget sig skavanker, som betyder, at de kan lide overlast ved besøgene, vil det være til stor hjælp, hvis de vil informere hundeejerne om det. Dyrlægernes vurdering er vigtig TrygFonden Besøgshunde har udarbejdet en særlig attest til kvalitetssikring, som hundeejerne skal medbringe til den årlige sundhedsundersøgelse. På attesten er der noteret, hvis der var særlige bemærkninger til hunden, da den blev optaget i TrygFonden Besøgshunde. Fx kan det være noteret, at hunden har begyndende gigt, men er i god behandling, så der ikke forekommer smerter. Derved har dyrlægen mulighed for at gøre hundeejeren opmærksom på, hvis der er forhold, som har ændret sig siden optagelsen. Dyrlægen skal udfylde attesten, som hundeejeren indsender til TrygFonden Besøgshunde som dokumentation på, at hunden stadig er fysisk i stand til at varetage opgaven som besøgshund. Dyrlægerne har den nødvendige ekspertise til at rådgive hundeejerne, hvis deres hunde er blevet for gamle eller har nogle fysiske skavanker, som betyder, at jobbet som besøgshund bør genovervejes. Jeg håber derfor, at dyrlægerne vil tage godt imod besøgshundene og det materiale, som er på vej til alle landets dyrlægeklinikker med information om, hvordan de kan medvirke til at sikre, at besøgshundene fortsat er sunde og raske, siger Trine Heidemann. Hundene skal bestå en grundig test Før hundene bliver optaget i TrygFonden Besøgshunde, skal de igennem en grundig udvælgelsesproces. Først kommer de til en undersøgelse af deres fysik, som foretages af TrygFondens tilknyttede dyrlæge. Undersøgelsens primære formål er at afdække skjulte smerter og andre lidelser. Det skal minimere risikoen for, at hundene lider overlast ved besøgene og reagerer uhensigtsmæssigt ved fx at snappe ud efter de ældre. Hundene skal også være vaccineret efter gældende anbefalinger imod hundesyge, leptospirose, parvovirus, smitsom leverbetændelse og parainfluenza. Efter godkendelsen til TrygFonden Besøgshunde skal sundheds- og vaccinationsstatus opretholdes. Hundene bliver også undersøgt af en hundeadfærdsinstruktør, som sikrer, at hundene ikke er nervøse eller viser andre tegn på ubehag, når de udsættes for ting, de kan komme ud for på plejecentre, fx hårde klap, kørestole og pludselige høje lyde. Endvidere skal hundeejerne igennem en samtale, der forbereder dem på, hvordan det er at komme ud på plejecentrene. Læs mere på besøgshunde.dk og facebook.dk/besøgshunde Fortæl hundeejerne om TrygFonden Besøgshunde I TrygFonden Besøgshunde er vi altid på udkig efter egnede hunde, og du er velkommen til at fortælle hundeejerne, som kommer i din klinik, om TrygFonden Besøgshunde. Du kan også bestille informationsmateriale om TrygFonden Besøgshunde, hvor hundeejerne kan læse, hvad det kræver at være med i TrygFonden Besøgshunde. Foldere inkl. holder kan bestilles på besøgshunde.dk/materiale. dyrlæge magasinet 1 9

10 Ny aggressiv variant hos danske kvæg En aggressiv variant af digital dermatitis, kendt fra udlandet, er kommet til danske kvægbesætninger. Den vokser på læderhuden, og udsigterne til helbredelse er dårlige. I nogle lande slår man køerne ned med det samme. I andre lande har man forsøgt sig med binyrebarkhormon og antibiotika eller salicylsyreforbinding skiftet hver anden dag i ti tolv dage, med stor risiko for ætsning til følge. Men den rapporterede effekt af alle forsøg på behandling er meget ringe. Så nedslående fortæller dyrlæge Pia Nielsen, VFL om den nye variant af digital dermatitis, som kun få jyske klovbeskærere mener at have set i større antal, men som nu er fundet i to sjællandske besætninger. Den nye, aggressive digital dermatitis er kendetegnet ved, at den kan vokse på læderhuden. Det faktum, at læsionen udspringer i kronranden, gør lidelsen fatal. Det nye hornvæv dannes i kronranden, og der hvor kronranden er angrebet, bliver der ikke dannet nyt hornvæv i meget lang tid. Derfor må vi desværre forberede landmændene på, at det her kommer til at koste køer, lyder den dystre forudsigelse fra Pia Nielsen. Når man har klovbeskåret en ko med denne form for digital dermatitis skal udstyret desinficeres straks det vil sige før næste ko beskæres. (Kilde: Landbrugsavisen)

11

12 Kronisk nyresygdom hos katte ny og fremtidig udvikling Af BVetMed PhD DipECVIM MRCVS Veterinary Director, Dr. Andrew Sparkes Kronisk nyresygdom hos katte Kronisk nyresygdom (CKD) er stadig en yderst almindelig og vigtig årsag til sygdom og død blandt katte. Kendetegnet for CKD er et kronisk fald i antallet af fungerende nefroner, så den glomerulære filtrationsrate (GFR) ikke længere er tilstrækkelig til at de homeostatiske funktioner kan opretholdes. Dette medfører azotæmi og tilbageholdelse af nedbrydningsprodukter, der normalt udskilles via nyrerne, og en række andre problemer, som medfører et spektrum af kliniske tegn, der sættes i forbindelse med CKD. I denne artikel gennemgås kort nogle nuværende, kommende og fremtidige muligheder for at behandle denne vigtige sygdom. Kan vi forebygge CKD hos katte? Hvis vi opnår en bedre forståelse af CKD hos katte, kan der måske være en realistisk mulighed for at forebygge i det mindste nogle tilfælde af denne sygdom, hvilket ville være et yderst ønskeligt mål. Beklageligvis er ætiologien imidlertid i de fleste tilfælde ukendt, således at de fleste har kronisk interstitial nefritis (CIN) uden en åbenbar udløsende årsag. Der er velkendte årsager til CKD, herunder polycystisk nyresygdom, nefrotoksiner, pyelonefritis, glomerulonefritis, amyloidosis og hyperkalcæmi, men disse tegner sig for et mindretal af tilfældene. Der har været fremsat teorier om, at kronisk pyelonefritis eller glomerulonefritis på lavt niveau kan være årsag til i det mindste nogle tilfælde af end-stage idiopatisk CKD, men der er behov for mere forskning på dette område. Mindst to case-control studier (Bartlett et at 2010, Hughes et al 2002) har set på risikofaktorer for udvikling af CKD hos katte for at bidrage til at identificere underliggende eller disponerende årsager, men det lykkedes stort set ikke at identificere nogen faktorer mht. miljø, livsstil eller kost, der var stærkt knyttede til udviklingen af CKD. Interessant nok er en ny morbillivirus hos katte for nylig blevet isoleret i et antal katte i et studie baseret i Hong Kong (Woo et al 2012). Dette studie identificerede morbillivirus i urinen fra 53 af 457 omstrejfende katte og viste også, at virus var placeret i tubulærcellerne i nyrerne hos nogle katte med tegn på TIN. Et lille case-control studie viste tegn på infektion hos 7 af 12 katte med TIN sammenlignet med 1 af 15 katte uden TIN. Skønt der stadig er brug for meget arbejde, er disse resultater interessante, og fremtidig forskning med henblik på at identificere specifikke årsager til CKD hos katte, der måske kan medføre forebyggelse af nogle tilfælde, ville være meget ønskværdig. Tidlig diagnosticering af CKD hos katte At kunne diagnosticere CKD på et tidligere stadium er naturligvis et vigtigt mål. Det anbefales kraftigt, at mennesker, der er identificeret som havende større risiko for udvikling af CKD (f.eks. patienter med diabetes eller diabetes i familien), overvåges nøjere for at opdage tidlige tegn på sygdommen. Mens det generelt kan være vanskeligt at identificere specifikke populationer af katte med større risiko for CKD, vides det, at CKD primært er en sygdom, der rammer ældre katte, således at sygdommen bliver stadig mere udbredt hos katte, der er mere end 7 år gamle. Der er derfor indikation for mere omhyggelig overvågning af sådanne katte. Kliniske undersøgelser hvert eller hvert andet år, hvor kropsvægt og -tilstand registreres, og hvor urin-

13 Tabel 1: IRIS ( stadieinddeling (a) og underinddeling (b og c) af CKD hos katte a) Stadier for kronisk nyresygdom (CKD) hos katte Stadie Serumkreatinin µmol/l < >440 Tegn Ingen Milde Moderate Svære Mål for serumfosfat mmol/l 0,9-1,45 0,9-1,45 0,9-1,6 0,9-1,9 b) Underinddeling af CKD hos katte på basis af proteinuri Underinddeling Ikke proteinuri Borderline proteinuri Proteinuri Urinprotein:kreatininratio <0,2 0,2-0,4 >0,4 c) Underinddeling af CKD hos katte på basis af systolisk blodtryk Underinddeling Minimal risiko Lav risiko Moderat risiko Høj risiko Systolisk blodtryk (mmhg) < vægtfylde (USG) og proteinuri ideelt vurderes, ville være meget værdifulde. Blandt de tidlige indikatorer for CKD hos katte er en reduktion af USG og vægttab, så billige rutineundersøgelser kan give vigtige oplysninger. Det ville være værdifuldt at inkludere en kvantitativ vurdering af proteinuri (f.eks. urinprotein:kreatininratio UPCR, eller urinalbumin:kreatininratio (UACR), hvor det er muligt, idet forhøjet UPCR eller UACR i sig selv kan være tegn på CKD og også kan påvirke prognosen. I human medicin anvendes proteinuri og anslået GFR (egfr) rutinemæssigt som screeningtest for CKD. Vurderingen af egfr er baseret på serumkreatininkoncentrationer ved hjælp af en formel, der korrigerer for kropsoverfladeareal, køn og etnisk afstamning (dvs. der tager højde for muskelmasse og stofskifte). Hos katte anvender vi hyppigere en vurdering af ukorrigeret serumurea- og kreatininkoncentrationer (sammen med urinanalyse) til at bekræfte en diagnose lydende på CKD. Problemerne med at fortolke kreatininkoncentrationer er imidlertid velkendte, og dette er ikke optimalt, især med hensyn til tidlig diagnosticering af CKD eller ved forsøg på at vurdere graden af nyreinsufficiens. En enkel, rentabel metode til vurdering af GFR hos katte ville være meget ønskværdig, og nyere resultater med en enkelt blodprøve med inulin, iohexol eller iodixanol tyder på, at dette kan blive praktisk muligt i fremtiden (Katayama et al 2013), men der er også brug for bestræbelser på at vurdere, om det er muligt at anvende en formel til at vurdere GFR blot på basis af kreatininkoncentrationer i serum, som det rutinemæssigt sker hos mennesker. Markører for nyresygdom og prognostiske indikatorer Som hos mennesker med CKD er CKDstadium og graden af proteinuri meget vigtige prognostiske markører hos katte (se tabel 1). Andre markører kan imidlertid også være nyttige, både ved konstatering af nyresygdom og med hensyn til udarbejdelse af prognose. Serumfosfatkoncentrationer (der kan være en alternativ markør for GFR og dermed for CKD-stadium) har vist sig at have prognostisk værdi i nogle studier, men anden forskning har fokuseret på kvantificering af urincytokinniveauer (Habernicht et al 2013), urinmarkører for skader på tubulærceller som N- acetyl-beta-d-glukosaminidase (Jepson et al 2010) eller vækstfaktor 23 (FGF-23) for fosfatonin fibroblast, der tilsyneladende spiller en vigtig rolle i fosfat og parathyroideahormon-homeostase (Geddes et al 2013, Finch et al 2013). Ændringer i urin cytokinkoncentrationer og i serummarkører som FGF-23 forekommer bestemt ved CKD hos katte og kan bidrage til at klarlægge nogle af de patogene mekanismer bag nyresygdommens progression og ændringer, der forekommer som følge af CKD, men om nogen af disse vil være mere værdifulde som diagnostiske eller prognostiske markører for CKD hos katte er endnu ikke fastslået. Er det muligt at behandle CKD mere effektivt? Ud over at have behov for en bedre forståelse af årsagerne til CKD hos katte i håb om, at dette kan medføre forebyggelse af nogle tilfælde, er der også et stort behov for en bedre forståelse af mekanismerne i sygdommens progression og af hvilke former for indgreb, der kan forsinke (eller endog standse) denne progression. Blandt katte er det eneste indgreb, der til dato har vist sig at forlænge CKDramte kattes overlevelse, at skifte til nyreskånekost. Mens det er generelt accepteret, at moderat begrænsning af protein i kosten er gavnligt, når det gælder bedre livskvalitet (ved at reducere ophobningen af uræmi-toksiner), har dette sandsynligvis minimal virkning på CKD-progressionen. Omvendt er der fremragende tegn på, at den begrænsning af fosfat i kosten, der opnås ved behandlingsdiæter (sammen med yderligere brug af fosfatbindere, hvor det er nødvendigt) gavner nyrerne ved at reducere sværhedsgraden af nyrelæsionerne og gøre sygdomsprogressionen langsommere. De aktuelle anbefalinger er at opfylde International Renal Interest Societys (IRIS) målniveauer for serumfosfat (se tabel 1) hos katte ved hjælp af nyreskånekost og med fosfatbindere som kalciumacetat eller lanthanumkarbonat. Styring af fosfatniveauer med diæt og fosfatbindere (der også er med til at styre renal hyperparathyroidisme) anses tilsvarende for meget vigtig ved fremskredet human CKD for at forsinke sygdomsprogressionen. Mangel på vitamin D er imidlertid også generelt anerkendt ved human CKD, og vitamin D-supplement anvendes udbredt for at behandle de mineral- og knoglesygdomme, der opstår. Calcitriolsupplement til katte med CKD har (i modsætning til hos mennesker og hunde) indtil dyrlæge magasinet 1 13

14 videre ikke vist sig gavnligt (Hostutlet et al 2006), men på grund af den rolle, det spiller hos mennesker, er dette et område, hvor der er brug for yderligere studier, både for at evaluere vitamin D- status hos katte med CKD og også for yderligere at vurdere forskellige doser calcitriol (og/eller andre former for vitamin D) som behandlingsmuligheder (de Brito Galvao et al 2013). Anæmi, der hovedsagelig skyldes jernmangel og/eller en relativ mangel på erythropoietin (EPO) er også almindeligt forekommende i de senere stadier af CKD både hos katte og mennesker. Mens mennesker typisk behandles med jerntilskud og/eller supplerende EPO, har sidstnævnte vist sig sværere ved katte. Brugen af rekombinant human EPO kan sættes i forbindelse med udvikling af hypertension og, mindre almindeligt, krampeanfald, men kan også medføre igangsætning af antistoffer hos en betydelig andel af de behandlede katte, der kan modvirke enhver gavn af behandlingen og kan fremkalde aplasi mht. de røde blodlegemer. Desværre viste de indledende forsøg med et rekombinant felint EPO-produkt også, at nogle af de behandlede katte udviklede aplasi mht. de røde blodlegemer (Randolph et al 2004). Et retrospektivt studie af brugen af det langtidsvirkende EPOanaloge stof darbeproetin (Chalhoub et al 2012) hos katte med CKD har vist, at dette måske er effektivt hos nogle, men det vides endnu ikke med sikkerhed, om det er mere sikkert end andre EPOprodukter til katte. Forbedring af anæmi ved CKD er vigtigt for livskvaliteten, men kan også påvirke overlevelsen, til dels fordi renal hypoxi kan bidrage til sygdomsprogressionen. Der er derfor behov for mere arbejde med katte for bedre at karakterisere anæmi ved CKD og for at søge sikre og effektive behandlinger, der kan omfatte alternative rekombinante EPO-produkter fra katte. Der er vigtigt at opretholde livskvaliteten hos katte med CKD, og både manglende appetit og opkastning kan bidrage betydeligt til sygeligheden. I et nyere placebokontrolleret studie blev det påvist, at mirtazapine (givet med 1,88 mg peroralt hver anden dag) i betydelig grad forbedrede appetit og vægt hos katte med CKD og i betydelig grad reducerede opkastninger, og dette kan vise sig at være et meget værdifuldt middel til håndtering af disse problemer. Hos mennesker med CKD lægges der stor vægt på tidlig diagnosticering af sygdommen, idet det er fastslået, at kontrol med både proteinuri og hypertension i de tidlige stadier af CKD bidrager meget signifikant til at forsinke sygdomsprogressionen og potentielt til stabilisering af patienterne. Skønt der er en stærk forbindelse mellem CKD og hypertension hos katte er det til forskel fra mennesker endnu ikke sikkert, om hypertension faktisk bidrager til løbende skader hos katte med CKD, og dette er et område, der kræver yderligere forskning. I mangel af denne viden er styring af hypertension (se tabel 1) imidlertid vigtig for livskvaliteten og for at forsøge at forebygge hypertensionens andre uønskede virkninger. Blokering af renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) med lægemidler som angiotensinkonverterende enzymhæmmere (ACEI) kan have en vis anti-hypertensiv virkning, men i de fleste tilfælde vil kalciumkanalblokkeren amlodipine være mere effektiv til katte. Med hensyn til proteinuri er det tydeligt, at proteinuriens (eller albuminuriens) omfang er vigtig for prognosen både hos mennesker og katte jo højere proteinuri-niveau, jo hurtigere vil CKD-progressionen sandsynligvis være (Syme et al 2006, Syme 2009). Det menes, at dette er relateret til proteiner i tubulærvæsken (der passerer gennem en beskadiget glomerulus), der fremkalder en inflammatorisk respons, der skaber yderligere nyreskade. Hos mennesker anses en blokering af RAAS-aktivering med enten ACEI (f.eks. benazepril) eller angiotensinreceptor-blokkere (ARB f.eks. telmisartan) til patienter med proteinuri for standardbehandling. De to typer medicin kan anvendes som alternativer, men ARB ere er nyttige, hvis ACEI er ikke tåles, og har i det mindste den teoretiske fordel, at man undgår den undvigelse fra hæmning ( ace-escape ), der kan forekomme med ACEI er. Hos mennesker kan reduktion af proteinuri med ACEI eller ARB i dramatisk grad nedsætte CKD-progressionen, og nogle studier tyder på, at en kombination af både ACEI og ARB kan give endnu bedre styring af proteinuri og have kliniske fordele. Skønt proteinuri hos katte (UPC > 0,2) har vist sig at være en negativ prognostisk indikator ved CKD (Syme et al 2006), har behandling med ACEI er mærkeligt nok til dato ikke vist samme overlevelsesfordele som hos mennesker. Det er usikkert, om dette afspejler forskelle i sygdomspatogenesen eller om der er andre årsager, som f.eks. uhensigtsmæssig styring af proteinuri, statistisk svage studier eller studier, der var for begrænsede i andre henseender. ACEI er har imidlertid en evne til at reducere proteinuri hos katte med CKD, og en tendens til bedre overlevelse (især hos katte med svær proteinuri) har været tydelig (Mitzutani et al 2006, King et al 2007). De aktuelle IRIS-anbefalinger er at starte behandling mod proteinuri hos azotæmiske katte med UPC > 0,4 om dette er det bedste interventionspunkt kræver yderligere undersøgelser. Muligheden for at behandle proteinuri hos katte er imidlertid blevet udvidet med den tilladelse, der blev givet for nylig, til brug af telmisartan et ARB til behandling af proteinuri i forbindelse med CKD til denne art. Telmisartan har en forudsigelig metabolisme hos katte (Ebner et al 2013), og da det metaboliseres i leveren, betyder det, at det ikke er nødvendigt at reducere dosis på grund af en eventuel reduceret nyrefunktion. Da det er af kritisk betydning at styre proteinuri hos mennesker med CKD, er en udvidelse af muligheden for at behandle dette hos katte velkommen. Der er imidlertid et stærkt behov for yderligere studier med katte med CKD for at afgøre, om en reduktion af proteinuriens sværhedsgrad vil have samme gavnlige virkning på overlevelsen som hos mennesker, for at afgøre, hvornår indgrebet skal påbegyndes og for at fastslå det proteinuri-niveau, som behandlingen bør stræbe efter. Mange andre terapeutiske indgreb kan også være gavnlige ved CKD hos katte, og disse bør ikke ignoreres. En anden behandling, der for nylig har været genstand for pilotstudier, er brugen af stamcellebehandling ved CKD hos katte (Quimby et al 2013) i håb om at dette vil reducere den inflammation og fibrose, der sættes i forbindelse med CKD. Resultaterne har imidlertid indtil videre været skuffende. Ved en så kompleks sygdom er det ikke overraskende, at behandlingen også er kompleks. Det er vigtigt at behandle hver enkelt kat med CKD som et individ og skræddersy behandlingen hensigtsmæssigt i overensstemmelse med kattens behov. Dette kan ofte medføre, at behandlingen må prioriteres, da det ikke altid er muligt at anvende hele rækken af indgreb, som der ideelt er indikation for. I fremtiden vil der være nogle meget vigtige forskningsområder med henblik på at opnå en bedre forståelse af både patogenesen bag CKD hos katte og af hvilke behandlinger, der er mest effektive under forskellige omstændigheder.