Medicinsk teknologivurdering

Transkript

1 Enhed for Medicinsk Teknologivurdering 5. udkast til projektbeskrivelse (fortrolig) Medicinsk teknologivurdering af Tidlig tværdisciplinær og tværsektoriel indsats overfor patienter med ondt i ryggen Projektbeskrivelse udarbejdet for Enhed for Medicinsk Teknologivurdering (EMTV), Sundhedsstyrelsen af MTV-konsulent Claus Løvschall, MTV og Sundhedstjenesteforskning i Center for Folkesundhed, Region Midtjylland. 25. januar 2008 Sundhedsstyrelsen Enhed for Medicinsk Teknologivurdering (EMTV) Islands Brygge København S Tlf.: Fax.: sst@sst.dk - MTV og Sundhedstjenesteforskning Center for Folkesundhed, Region Midtjylland Olof Palmes Allé Århus N Tlf.: Fax.: mtv-stf@rm.dk

2 1 Indledning Enhed for Medicinsk Teknologivurdering (EMTV) har anmodet MTV og Sundhedstjenesteforskning i ved Center for Folkesundhed, Region Midtjylland om at udarbejde en medicinsk teknologivurdering vedrørende Tidlig 1 tværdisciplinær 2 og tværsektoriel indsats 3 overfor patienter med ondt i ryggen 4. I forberedelserne til projektet indgik en forespørgsel (bilag 1) rettet eksternt til centrale selskaber, sammenslutninger og institutioner mhp indsamling af forslag til relevante afgrænsede problemstillinger indenfor rygområdet. Nærværende projekt er således prioriteret udfra indkomne forslag. Projektet er et samarbejde mellem EMTV og MTV og Sundhedstjenesteforskning. MTV og Sundhedstjenesteforskning er projektudførerer. Ejerskab til projektet og projektstyring ligger hos EMTV. 2 Baggrund Ondt i ryggen og rygproblematikker er et udbredt problem i den danske befolkning, og har igennem en årrække givet anledning til mange og forskelligartede tiltag mhp især udredning og behandling. Statens Institut for Folkesundhed kan med baggrund i data fra 2005 dokumentere en stigning fra 26 % til 30,3 % i aldersgruppen 16 eller derover som indenfor de seneste 14 dage havde været generet af smerter eller ubehag i ryg eller lænd (1). Rygsmerter er ofte en fluktuerende tilstand med hyppig smerterecidiv (2;3), og et systematisk review fra 2003 viser at 73 % af patienter med lænderygbesvær har mindst ét smerterecidiv indenfor 12 måneder (4). Dertil udvikler mellem 2 og 7 % af personer med akutte (her < 6 uger) lænderygsmerter kroniske rygsmerter (3), som oftest defineres som smerter udover tre måneders varighed (langvarige rygsmerter). Der er ikke fundet undersøgelser der beskriver udviklingen i prævalensen af langvarige (>3 mdr.) rygsmerter. Det kan antages at denne ikke er faldende givet udviklingen i de kortvarige tilfælde (akutte - <4-6 uger). Det er vurderet at alene lænderygbesvær medfører kontakter til sundhedsvæsenet årligt hovedsagligt i primærsektoren (5). De betydelige samfundsøkonomiske konsekvenser er tidlige- 1 Tidlig refererer til ikke fastlagte tidspunkter i det akutte og subakutte forløb (indenfor 3 mdr.). Tidspunktet for indsatsen afhænger af såvel fysiske forhold som psykiske og sociale forhold. Der vil som oftest altid være behov for information samt afklaring ift. røde flag tilstande (Forhold der tyder på mere alvorlig eller kompliceret somatisk lidelse). 2 Til beskrivelse af de indsatser der går på tværs af fagene eller de videnskabelige discipliner og på tværs af sektorerne, har nærværende projektbeskrivelse valgt at anvende udtrykkene tværdisciplinær og tværsektoriel. Det tværdisciplinære - på tværs af disciplinerne, ønsker at beskrive en tilstand hvor elementer fra forskellige discipliner kombineres i undersøgelse, diagnostik og behandling. En rygpatient vil eksempelvis kunne gennemgå diagnostiske tests ved praktiserende læge samtidig med funktionstests hos fysioterapeuten der skal naturligvis indgå en vis formaliseret kobling af de anvendte undersøgelser mhp fælles stillingtagen til diagnose/ evt. videre udredning eller behandling. 3 Indsats inkluderer udrednings-/undersøgelsesprogrammet og/eller efterfølgende behandling. Undersøgelsens vurdering af tværgående (tværdisciplinær og tværsektoriel) indsatser inkluderer således alle indsatser hvori der optræder tværgående elementer. De studier der inkluderes skal dog have som formål at undersøge effekten af tværgående indsatser. 4 Træthed, gener eller smerter i ryggen, med eller uden udstrålende smerter. 25. januar

3 re beskrevet, hvor de samlede årlige samfundsomkostninger til sygdomsgruppen lænderygbesvær alene udgør cirka 10 mia. kr. (2). I 1999 udgav Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering rapporten Ondt i ryggen. Forekomst, behandling og forebyggelse i et MTV perspektiv (2), hvori anbefalinger i relation til diagnosticering, behandling og forebyggelse af ondt i ryggen er beskrevet. Som påpeget i MTV rapporten er der, for at bevare beslutningsrelevansen, brug for en opdatering inden for en årrække, da evidensgrundlaget forandrer sig. Rapporten blev i 2006 efterfulgt af en evaluering med dataopsamling indtil 2004 Evaluering af udviklingen på rygområdet i Danmark (5). Evalueringen viste blandt andet, at ikke alle anbefalinger fra den første MTV rapport blev fulgt. Som nævnt i indledningen viste den indledende prioriteringsrunde en øget bevågenhed omkring tværdisciplinære og tværsektorielle tiltag i udredningen og behandlingen af rygpatienter. Der har også i de tidligere rygrapporter netop været fokus på tværgående tiltag mhp forbedring af samarbejdet og kommunikationsveje. En statusartikel fra 2005 konstaterer således at: at en målrettet indsats for at forhindre, at almindelige rygsmerter udvikler sig til kroniske (langvarige) og måske invaliderende smerter, er påkrævet (6). Et cochrane review fra 2003 tyder på at der hos personer med subakutte rygsmerter (4-12 uger) kan være en positiv effekt af multidisciplinære tiltag målt på antal sygedage og funktionsevne (7). Formålet med disse indsatser skulle således være at gennemføre tværdisciplinær og tværsektoriel udredning, diagnostik og behandling af patienten. Meget tyder på at fokus desuden må rette sig mod koordinerede indsatser og tidlig risikovurdering/ udredning af patientgruppen (8). Der er altså ikke noget der tyder på at ondt i ryggen samt afledte konsekvenser heraf er et aftagende problem, og det vurderes hermed at forebyggende tiltag ift. længerevarende rygsmerter er et centralt anliggende for mange faggrupper og institutioner. I kraft af den store andel af befolkningen, der rapporterer rygproblemer, antallet af kontakter til sundhedsvæsenet pba ryglidelse, samt den faglige og videnskabelige udvikling indenfor rygområdet er det nødvendigt med en videnskabelig opdatering indenfor visse delområder. Det er relevant for beslutningstagere, planlæggere og behandlere at have opdateret viden tilgængeligt på området. En opdatering vil kunne udvikle og kvalificere den eksisterende behandling i sundhedsvæsenet. 3 Målgruppe Målgruppen for projektet er planlæggere, sygehusledelser, politikere, beslutningstagere på alle niveauer samt fagpersoner og faglige organisationer. 25. januar

4 4 Formål Projektets primære formål er, at få dokumenteret hvilke effekter der er af at anvende tidlige tværdisciplinære og tværsektorielle indsatser overfor patienter med rygbesvær primært med henblik på at undgå langvarige rygsmerter/-besvær 5, operation samt sygemeldinger/arbejdsophør. Patientgruppen afgrænses til personer i aldersgruppen årige med rygsmerter/-besvær i rygregionen i såvel cervical (nakke) -, thoracal (bryst) - og lumbal(lænde)regionen af 4-12 ugeres varighed. Der søges desuden at præsentere sammenhænge mellem prognostiske faktorer og smerteudvikling samt sygemelding/arbejdsophør. Undersøgelsen ønsker med dette sigte at opsamle den ny viden, der er kommet siden den første MTV af ondt i ryggen, inden for forebyggelse, udredning og behandling af ondt i ryggen. Konsekvenserne af givne indsatser vurderes overfor konsekvenserne ved konventionelle tilbud. Disse forhold vurderes for patienten, organisationen og økonomien. 4.1 Delformål/analysespørgsmål Teknologi Teknologiafsnittet beskæftiger sig med den primære behandlingseffekt relateret til smerter og sygefravær ved at anvende tværdisciplinære og tværsektorielle indsatser primært til patienter med længerevarende (4-12 uger) rygbesvær/ondt i ryggen (sekundær forebyggelse). Litteratur som inkluderer patienter med kortvarig (akut) rygbesvær inkluderes også, da akut som søgekriterie ofte inkluderer de første 6 uger i et forløb. Desuden behandles prognostiske faktorer i forhold fornævnte effektvariable: Er det muligt at mindske langvarige rygsmerter/-besvær og/eller sygefravær/ andelen af personer som ophører med at arbejde pba. ryglidelse ved tidligt i forløbet at henvise til tværdisciplinær udredning, diagnostik og behandling af ryglidelsen, i forhold til at patienten indgår i konventionelt forløb? 6 Hvilke prognostiske faktorer kan tidligt i forløbet indikere øget risiko for langvarige smerter/smerterecidiver og arbejdsfravær/-ophør altså hvilke prognostiske faktorer konvergerer med langvarige rygsmerter/-besvær, lang sygemelding og arbejdsophør (fx smertefokuserende adfærd, fysiske/psykiske belastninger). (hvem får langvarige smerter rygsmerter)? 5 Rygbesvær udover 3 måneders varighed. 6 En tværdisciplinær udredning og behandling kan være initieret af praktiserende læge som i indicerede tilfælde henviser til udredningsteam (fx reumatolog, kiropraktor, fysioterapeut, psykolog). De indsatser som ønskes belyst kan som nævnt være meget forskellige. Fælles for konstruktionerne/indsatserne må være et ønske om at forbedre patientens tilstand /hindre sygeliggørelse udfra patientens egne behov og ønsker, dog med primære formål om smertereduktion/-accept og at undgå arbejdsfravær/-ophør. 25. januar

5 4.1.2 Patient Det undersøges, om der er fremkommet yderligere evidens for at de forebyggende/udredende - og behandlingsmæssige metoder medfører en bedre livskvalitet for patienten. Heri inkluderes muligheden for fastholdelse på arbejdsmarkedet. Analysen tager udgangspunkt i følgende spørgsmål: Hvordan påvirkes patientens livskvalitet ved tidlig tværdisciplinær og tværsektoriel udredning, diagnostik og behandling af ryglidelsen, i forhold til et konventionelt forløb 7? Hvordan oplever patienten en tværdisciplinær indsats? Opnår patienten andre fysiske, sociale og psykiske tab/gevinster som følge af udredningen/ behandlingen? Medfører den nye behandling etiske problemstillinger i forhold til eventuelle øjeblikkelige risici for patienten? Organisation Tværdisciplinære og tværsektorielle indsatser er i Danmark i varierende omfang iværksat som behandlingsmetode til nærværende patientgruppe og der foreligger således nogen dokumentation/beskrivelse af forskellige indsatser på forskellige tidspunkter i patientforløbet. Der ønskes udarbejdet en organisatorisk statusbeskrivelse af nuværende tidlige tværdisciplinære og tværsektorielle indsatser i Danmark. Der vil desuden blive gennemført en litteraturgennemgang mhp opsamling af eventuelle lighedstræk i organiseringen af sammenlignelige indsatser. Indførelse af tværdisciplinære og tværsektorielle indsatser fordrer en ny organisering af patientforløbet for patienten med ryglidelse. De overordnede analysespørgsmål for organisationsafsnittet er: Hvilke forudsætninger/ faktorer i organiseringen (struktur, opgaver, aktører) er nødvendig for at skabe en effektiv organisation til udvælgelse samt tværdisciplinær og tværsektoriel udredning og behandling af patienter med ryglidelse? hvordan kan indsatsen organiseres og med hvilke eventuelle effekter? Er der behov for uddannelse af personale ved indførelse af den nye indsats? Økonomi Økonomiafsnittet beskæftiger sig med de økonomiske konsekvenser ved at anvende tværdisciplinære og tværsektorielle indsatser til patienter med kortvarig/længerevarende rygbesvær/ondt i ryggen (sekundær forebyggelse). Analysen tager udgangspunkt i følgende spørgsmål: 7 Her refereres til de forløb der ikke bevidst/explicit søger en tværgående tilgang. Der er meget stor variation i udredning, diagnostik og behandling af rygpatienter og det konventionelle forløb kan således i høj grad variere lokalt, kommunalt og regionalt. 25. januar

6 Hvilke sparede omkostninger vil anvendelse af tværdisciplinære og tværsektorielle indsatser medføre? Hvilke kasseøkonomiske konsekvenser kan være forbundet med indførelsen af tværdisciplinære og tværsektorielle indsatser? Hvilke sundheds- og samfundsøkonomiske konsekvenser optræder ved indførelse af tværdisciplinære og tværsektorielle indsatser sammenholdt med nuværende behandling? 5 Metode Overordnet baseres rapporten/analysen af rapportens perspektiver teknologi, patient, organisation og økonomi på en systematisk litteraturgennemgang. Rapporten vil basere sig på nationale/internationale MTV er indenfor området, reviews eller nyere primære studier, som ikke er vurderet i forbindelse med en systematisk opsamling. Litteratursøgning og vurdering vil blive gennemført på baggrund af en i forvejen opstillet protokol. De specifikke søgestrategier udarbejdes og opbevares som dokumentation. Publicerede data Litteraturen vil indgå og blive vægtet i henhold til nedenstående: 1. MTV-rapporter / Cochrane reviews 2. Systematiske reviews (herunder metaanalyser) 3. Suppleret med primære studier af højeste/ højere evidens 4. Eventuelle igangværende væsentlige forskningsprojekter vil blive nævnt i statusbeskrivelsen. Systematisk gennemgang af dansk og udenlandsk litteratur og evidensvurdering af litteratur, der er publiceret siden første MTV rapport Ondt i ryggen Den organisatoriske dataindsamling foregår udover litteraturstudiet via indhentning af erfaringer fra andre organisationer, som har arbejdet med nærværende teknologi. Hvordan er andre indsatser struktureret, hvilke samarbejdsrelationer er opbygget og evt. med hvilke resultater. En indsats resultater afspejler naturligvis lokale strukturelle og kulturelle sammenhænge. Organisationsdelen ønsker dog at afdække givne fællestræk via to metodetilgange. Som nævnt et litteraturstudie hvor det ønskes beskrevet hvordan og med hvilke resultater andre nationale og internationale organisationer har struktureret udrednings- og behandlingsforløb for patientgruppen. Dertil gennemføres en primær dataindsamling med henblik på indsamling af primære organisatoriske data til identifikation af organisatoriske forhold og forudsætninger for iværksættelse af tværdisciplinære indsatser med bla. interessenter fra igangværende og afsluttede projekter og indsatser i Danmark. Undersøgelsen skal beskrive organiseringen i projekterne. Fokus vil dels være på organisatorisk procedure fra udvælgelse til udredning samt behandling og opfølgning og dels på kapacitet, uddannelsesmæssige forhold, faglige krav og kvalitetssikringstiltag. Projektgruppen vil beskrive metode samt opstille temaer mhp. indsamling af data. 25. januar

7 6 Sammenfatning / syntese Resultaterne sammenskrives i én rapport. Projektgruppen udarbejder konklusioner og anbefalinger i konsensusform. Disposition for rapport 1. Resumé 2. Baggrund, formål og metode 3. Resultat: Afrapportering af evdensbaggrund ift formålsbeskrivelse effekt af tværdisciplinære tiltag, patientrelaterede konsekvenser, prognostiske faktorer for langvarige rygsmerter og arbejdsophør. Beskrivelse af organisatoriske rammer/ opbygning af eksisterende tiltag og evt. kvalitativ analyse af konstruktionerne. Økonomisk review. 5. Diskussion og konklusion 6. Referencer 7. Bilag 7 Projektorganisation 7.1 Projekt-ansvarlige Medicinsk teknologivurdering af Tidlig tværdisciplinær og tværsektoriel indsats overfor patienter med ondt i ryggen er et EMTV-projekt. EMTV har det overordnede ansvar for projektets gennemførelse og indhold. MTV og Sundhedstjenesteforskning i Århus indgår i den daglige projektledelse med at koordinere og sikre projektets fremdrift. Projektejer: EMTV, Sundhedsstyrelsen Projektstyring, EMTV:Birgitte Bonnevie Projektledelse, Århus: Claus Løvschall 7.2 Projektgruppen Projektet gennemføres i et samarbejde mellem projektgruppens medlemmer og projektledelsen, der har til ansvar at sikre, at projektet forløber planmæssigt. I forbindelse med projektets gennemførelse identificeres et antal specifikke emner og der udpeges en ansvarlig i projektgruppen til at sikre fremdrift i gennemgangen af emnet. Projektledelsen sikrer den overordnede fremdrift og koordination Følgende aktører indgår i projektgruppen: Birgitte M. Bonnevie, Projektstyring og formandskab, cand.scient.san., EMTV, Sundhedsstyrelsen. Claus Løvschall, projektledelse, cand.scient.san., MTV og Sundhedstjenesteforskning, Center for Folkesundhed, Region Midtjylland. 25. januar

8 Lars Ehlers, cand.oecon., ph.d., MTV-enheden ved Århus Universitetshospital. Claus Rasmussen, overlæge, Reumatologisk afd., Sygehus Vendsyssel, Hjørring Sygehus. Jan Hartvigsen, kiropraktor, ph.d., Syddansk Universitet. Tom Petersen, fysioterapeut, ph.d., Københavns Kommunes Sundhedscenter. Lars Faldborg, speciallæge i almen medicin. Chris Jensen, cand.scient., ph.d., Marselisborgcentret, Center for Folkesundhed, Region Midtjylland. Finn Vestergård, cand.psyk., Klinisk Socialmedicin, Center for Folkesundhed, Region Midtjylland. Merete Bech, cand.scient.adm., MTV og Sundhedstjenesteforskning, Center for Folkesundhed, Region Midtjylland. Mette Kjølby, cand.odont., ph.d., MTV og Sundhedstjenesteforskning, Center for Folkesundhed, Region Midtjylland. Dokumentalistopgave: Lotte Groth Jensen, cand.scient.soc., MTV og Sundhedstjenesteforskning, Center for Folkesundhed, Region Midtjylland. Drea Eskildsen Stenbæk, Bibliotekar, EMTV, Sundhedsstyrelsen. 7.3 Referencegruppe Referencegruppen er udpeget af Enhed for Medicinsk Teknologivurdering. Referencegruppens opgave består i fagligt at kommentere projektbeskrivelsen og det første udkast til den færdige rapport. Faglige kommentarer og forslag vurderes i forhold til den endelige rapport. Der sigtes mod afholdelse af to møder. På første møde kommenteres projektbeskrivelsen og på det andet møde kommenteres første udkast til den færdige rapport. Referencegruppen består af repræsentanter fra (forslag): Dansk Reumatologisk Selskab (DRS) Dansk selskab for almen medicin (DSAM) Dansk Kiropraktor Forening (DKF) Dansk Selskab for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik (DSKKB) Dansk Selskab for muskuloskeletal medicin (DSMM) Danske Fysioterapeuter (DF) Dansk Selskab for Folkesundhed (samfundsmedicinsk fraktion) Danske Regioner Kommunernes Landsforening (KL) Dansk Psykolog Forening (DPF) 25. januar

9 7.4 Konkurrerende interesser Deltagere i projekt- og referencegruppen udfylder en deklaration om konkurrerende interesser. 8 Aktivitetsplan I bilag 2 præsenteres aktivitetsplan for 2007 og Projektet gennemføres i perioden september 2007 medio Aktivitetsplanen angiver aktiviteter, opgaver samt ansvarlige projektgruppemedlemmer og angivelser af tidsperiode hvori aktiviteten afvikles. Desuden indeholder aktivitetsplanen et udkast til præsentation/formidling af rapportens resultater. 25. januar

10 Bilag Bilag januar

11 Bilag 2 Udkast til aktivitetsplan 25. januar 2008 Tids- og aktivitetsplan for projektet Medicinsk teknologivurdering af Tidlig tværdisciplinær og tværsektoriel indsats overfor patienter med ondt i ryggen. Tabellen angiver aktiviteter, opgaver ansvarlige projektgruppemedlemmer og angivelser af tidsperiode hvori aktiviteten afvikles. Tidsplanen er foreløbig og der tages forbehold for ændringer i tidsplanen Projektgruppen består af følgende: Følgende aktører indgår i projektgruppen: Birgitte M. Bonnevie, Projektstyring og formandskab, cand.scient.san., EMTV, Sundhedsstyrelsen. Claus Løvschall, projektledelse, cand.scient.san., MTV og Sundhedstjenesteforskning, Center for Folkesundhed, Region Midtjylland. Lars Ehlers, cand.oecon., ph.d., MTV-enheden ved Århus Universitetshospital. Claus Rasmussen, overlæge, Reumatologisk afd., Sygehus Vendsyssel, Hjørring Sygehus. Jan Hartvigsen, kiropraktor, ph.d., Syddansk Universitet. Tom Petersen, fysioterapeut, ph.d., Københavns Kommunes Sundhedscenter. Lars Faldborg, speciallæge i almen medicin. Chris Jensen, cand.scient., ph.d., Marselisborgcentret, Center for Folkesundhed, Region Midtjylland. Finn Vestergård, cand.psyk., Klinisk Socialmedicin, Center for Folkesundhed, Region Midtjylland. Merete Bech, cand.scient.adm., MTV og Sundhedstjenesteforskning, Center for Folkesundhed, Region Midtjylland. Mette Kjølby, cand.odont., ph.d., MTV og Sundhedstjenesteforskning, Center for Folkesundhed, Region Midtjylland. Dokumentalistopgave: Lotte Groth Jensen, cand.scient.soc., MTV og Sundhedstjenesteforskning, Center for Folkesundhed, Region Midtjylland. Drea Eskildsen Stenbæk, Bibliotekar, EMTV, Sundhedsstyrelsen. 25. januar

12 Hovedtidsplan for Medicinsk teknologivurdering af tidlig tværdisciplinær og tværsektoriel indsats overfor patienter med ondt i ryggen Møder/delanalyse Opgave Ansvarlige sep. okt. nov. dec. jan. Feb. Mar. Apr. Maj Juni Juli Aug. Projektgruppemøde: Primo x x x Projektplanlægning Afgrænsning BMB, CL, MK Projektbeskrivelse CL, BMB Alle delafsnit Teknologi /patient Organisation Økonomi Etablering af projektgruppe Søgeprotokoller + søgning Udvælgelse af litteratur Udarbejdelse af teknologi- og patientafsnit Teknologi- og patientafsnit 1.udkast færdig Teknologi- og patientafsnit 2.udkast færdig Litteraturgennemgang Litteraturgennemgang Primær dataindsamling: forberedelse og analyse Udarbejdelse af organisationsafsnit organisationsafsnit 1.udkast færdigt organisationsafsnit 2.udkast færdigt Litteraturgennemgang Udarbejdelse af økonomiafsnit økonomiafsnit 1.udkast færdigt CL LGJ, CL, CJ, DES 25. januar

13 økonomiafsnit 2.udkast færdigt Syntese og færdiggørelse af rapport Møder/delanalyse Opgave Ansvarlige Juni Juli Aug Færdiggørelse af rapport Første udkast færdigt Redigering af rapport Aflevering af rapport 25. januar

14 Reference List (1) Statens Institut for Folkesundhed SU. Sundheds- og sygelighedsundersøgelserne. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet 2005Available from: URL: (2) Sundhedsstyrelsen. Ondt i ryggen - Forekomst, behandling og forebyggelse i et MTV- Perspektiv. København: Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen; (3) Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Europa Kommissionen 2005Available from: URL: (4) Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003;327(7410):323. (5) Sundhedsstyrelsen C. Evaluering af udviklingen på rygområdet i Danmark Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering 2006 [cited 2006 May];Available from: URL: (6) Andersen JH, Kolstad HA, Ebbehøj NE, Bendix T. Ondt i ryggen og arbejdet. Ugeskr Laeger 2005 Jan 31;167(5): (7) Karjalainen KF, Malmivaara AF, van Tulder MF, Roine RF, Jauhiainen MF, Hurri HF, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain among working age adults.( x (Electronic)). (8) Pransky GF, Gatchel RF, Linton SJ FAU - Loisel P, Loisel P. Improving return to work research.( (Print)). 25. januar