Dagkirurgi nu og i fremtiden

Transkript

1 Dagkirurgi nu og i fremtiden Afdelingssygeplejerske Helle Hartvig Overlæge Sven Felsby Dagkirurgi Skejby Aarhus Universitetshospital hellhase@rm.dk svenfels@rm.dk

2 Den dagkirurgiske patient - hovedtemaerne: Program: 1. Dagkirurgi nu og i fremtiden 2. Bærerskab, patienten som forureningskilde 3. Den dagkirurgiske patient forholdsregler præ-, per- og postoperativt 4. Ventilation på OP/Dagkirurgi 5. Risikovurdering Vi indleder dagen med det brede perspektiv på det dagkirurgiske område. Vi forestiller os, at I sætter fokus på erfaringer med, hvordan det går de dagkirurgiske patienter: Komplikationer og forekomst af hospitalserhvervede infektioner. Er der grænser for, hvad man kan lave i det dagkirurgiske område og hvordan ser I udviklingen? Hvem vurderer patientens egnethed til en dagkirurgisk operation? hvilke højrisikoområder (MRSA?) er der erfaringer for, at man skal tænke ind i forløbet? Hvem foretager vurderingen? Hvem følger op på forløbet i forhold til den enkelte patient og i forhold til patientgrupper? Er det muligt i det meget komprimerede patientforløb, at sikre kvaliteten i samarbejdet med aktørerne fra det primære sundhedsområde? Der må gerne være plads til enkelte spørgsmål fra tilhørerne og kan I provokere os, vil det være fint.

3 I dag 1. Hvorfor dagkirurgi? 2. Hvordan gør vi? 3. Fremtiden

4 Hvorfor dagkirurgi?

5 Hvorfor sende patienterne hjem samme dag i et rigt land? - Økonomi - Patienter foretrækker det fremfor indlæggelse - Hospitaler er farlige

6 Fordele ved dagkirurgi Nosokomielle infektioner Sengeleje og immobilisering Tromboserisiko Kortere sygemelding

7 Fordele ved dagkirurgi 2 Kognitiv dysfunktion Færre kontaktpersoner => diskontinuitet udgifter - hvis der lukkes senge!

8 Sygemelding efter laparoskopisk sterilisation Dohnke et al patienter Sygemeldt Hospital Dagkirurgi 7.2 dage 2.6 dage

9 på hospital - eller hjemme Hvad ville du vælge? Johan Raeder

10 Eichhorn and Eversmeyer 1999 / Case Indlæggelse Dagkirurgi Cholecystektomi 3869,- 1601,- BSO 2711,- 1415,- Lap. Ster. 1832,- 998,- Subacromial dekompression 4656,- 3059,-

11

12 Økonomi Hvordan bliver afdelingerne finansieret? Er afregning koblet til overnatning? DRG favoriserer indlæggelse Store afdelinger har større økonomisk fleksibilitet

13 AUH DNU 2015: Gynækologi og Urologi, 4500 operationer/år 2016: Dagkirurgisk afdeling: 16 operationsstuer, 10 specialer

14 Ledelse

15 AUH Dagkirurgi Skejby Lokal tværfaglig ledelse Lokal booking Kirurgi allokeres efter behov og budget

16 Personalet arbejder fuld tid i afdelingen 2 anæstesiologer 1 afdelingssygeplejerske 16 sygeplejersker 9 anæstesisygeplejersker Alle sygeplejersker deles om modtagelse, opvågning og telefonopkald til patienterne på 1. dagen 3 sekretærer 2 serviceassistenter

17 Lokal fuldtidsledelse af anæstesi og sygepleje Personalet arbejder alle i dagkirurgi Ejerskab og korpsånd

18 Laparoscopic procedures Hysterectomy Salpingo-oophorectomy Prostate cancer staging Hysteroscopic procedures polyp removal, endometrial ablation Endo-urology Ureteral stent Bladder and ureteric stone removal TUR-B, TUR-P Hvordan gør vi? And a lot more.

19 Flow Dagkirurgi Booking Evt. anæstesitilsyn Modtagelse Dagkirurgi Operation Visitation Kirurgisk ambulatorium Telefon Dag 1 Opvågning + Information + udskrivelse

20 Hvad vil en kirurg gerne? Operere! - fokus på skiftetider - undgå overflødig rengøring - perioperativ medicin varetages af dagkirurgi PC og samtalerum

21 Videotelefon anæstesitilsyn

22 Patientselektion

23 135 kg, 160 cm BMI = år Søvnapnø, CPAP Hysteroskopi 80 minutter Opvågning 80 minutter

24 ASA III Speciallæge i anæstesi klar Kompetent patient Book sv.t. plejetyngde Match økonomi til plejetyngde Ghandimani P, Jackson IJB. UK guidelines for day surgery. Surgery (Oxford) 2006;24:346-9

25 Skejby data fra 228 TUR-B ptt OP tid opvågning Total ASA I (32%) 01:05 01:50 02:56 ASA II (56%) 01:14 02:07 03:22 ASA III (11%) 01:09 02:16 03:26 ASA IV (1%) 01:06 02:06 03:12

26 Laparoskopisk glandelstaging hos mand med α 1 -antitrypsinmangel FEV 1 =1.35l PaO 2 =6,4 kpa Rocuronium + sugammadex Invasiv monitorering Operation 103 min. Observation 147 min.

27 88-årig mand med blæresten Aortastenose, gradient 75mmHg Klapareal 0.8cm 2 Propofol-Ultiva-LMA Arteriekanyle Noradrenalin µg/kg/min i cubitalvene. Fentanyl 25µg + ketorolac 15mg Operation 120 min. Observation 135 min., monitoreret 60 min. Tlf. næste dag: velbefindende.

28 Ældre er med på: - accelererede forløb - at være kort tid væk fra hjemmet - individuel beslutning om forløb - kateterseponering - e-boks Ændret tilgang til ældre hos sundhedspersonale

29 Hvordan? Fast ansat personale på afsnittet Fast ansatte speciallæger Teamwork

30 Alene hjemme (vi ringer til dig) Skal patienten have selskab i en uge? Send dem hjem med information og telefonnummer og ring til dem næste dag! Time from day surgery to first hospital contact among patients with complications that were definitely or likely related to the procedure. Engbæk J et al. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 911 9

31 Hvorfor vi ikke tager prøver Ingen prædiktiv værdi af rutineprøver Dzankic S, Pastor D, Gonzalez C, Leung JM: The prevalence and predictive value of abnormal laboratory tests in elderly surgical patients. Anesth Analg 2001; 93:301-8.

32 Egnethed til kirurgi kan vurderes fra anamnese og klinik Falsk positive fund kan resultere i unødige undersøgelser, udsættelse og aflysning Standard test fokuseret test Aflysninger 2% 0.2% Fischer SP: Development and effectiveness of an anesthesia preoperative evaluation clinic in a teaching hospital. Anesthesiology 1996; 85(1): Chung F: Elimination of Preoperative Testing in Ambulatory Surgery. Anesth Analg 2009;108:467 75

33 Tag prøver - når anamnese eller klinik indikerer det - selv hvis pt. ikke havde en aktuel kontakt

34 Smerte Kvalme Guidelines Profylakse NSAID før opioid Information

35

36 Indlægges Skizofren Hysteroskopi Somatisk rask Angst, uvasket Ikke egnet: Vanskelig at informere og udskrive plejekrævende kran og portør

37 Kvalitetskontrol Ring til patienterne Standardiserede spørgsmål Kvalitetsdatabase Personaleressourcer til kvalitetskontrol Hjemmesygeplejerske og egen læge

38 Tøj og andre infektionskilder

39 Outfit til gyn. + urol. op., AUH Egen bluse + evt. T-shirt Slå-om nederdel Regionstrusser Sportssandaler Regionssokker

40

41

42

43 Kun afvaskning af gulv ved spild Afvask af gulv med Wida teknik Overflader på borde og patientkabler aftørres med etanol wetwipes Affaldsposer skiftes ved behov

44 Patientpåklædning på OP Krav om omklædning begrundes med at mikroorganismer i patienters tøj øger incidensen af sårinfektioner. En patient der ikke har været i bad i ugevis: Effekt af rent hospitalstøj?

45 Hypotermi - behandling, forebyggelse og monitorering Formål At forebygge og behandle utilsigtet perioperativ hypotermi, defineret ved en kernetemperatur < 36 C. Patientgruppe Patienter med en anæstesitid > 1 times varighed, for risikopatienter dog > ½ times varighed. Risikopatienter: ASA gruppe 2 til 5: kardielle og pulmonale lidelser, nedsat koagulationsevne, ældre, infektiøse, undervægtige. Patienter som ankommer frysende og kolde til operationsstuen. Patienter som grundet indgrebets art ligger uden beskyttelse mod varmetab, f.eks. GU/Stensnitsleje, ved langvarige scanninger. Laparoskopiske patienter. Patienter der tidligere har oplevet shivering og kuldefølelse postoperativt. Patienter med temperatur < 36 C.

46 Upper Body varmelagen

47 Måske er der andre faktorer der betyder mere?

48 RISK FACTORS FOR SURGICAL SITE INFECTION Blood glucose Antibiotic prophylaxis Nutritional status Immunosuppressive therapy Control existing infection Surgical technique Operative field contamination Clip hair immediately preoperatively Delay operation in the presence of any infection SURGICAL INFECTIONS Volume 7, Supplement 2, 2006

49 JAMA 2014;311(7):709-16

50

51 2006 AUH Skejby opgørelse 2901 operationer: 1737 gynækologi (60 %), 871 urologi (30 %), 112 varicekirurgi (4 %) 69 % fik generel anæstesi 3% ASA 3-4 Gennemsnitsalder 45 år (8-89). Indlæggelser: 126 patienter (4.3 %) urologi 59% ASA 3: 6% Gennemsnitsalder 53 år (13-89). Hyppigste årsager til indlæggelse: blødning (37 %) infektion (18 %) Indlæggelse pga. infektion = 0,043 x 0,18 = 0.7%

52 MRSA uddrag af instruks Booking som den sidste patient på en af operationsstuerne. Dagen før informeres patienten om den præcise mødetid. Modtagelse Patienten tages straks med til den operationsstue, hvor operationen skal foregå. Uden for operationsstuen Her stilles et metalrullebord med håndsprit, som alle, der forlader operationsstuen skal benytte. På operationsstuen Alt overflødigt udstyr fjernes. Tag et metalrullebord som anæstesibord og læg de ting på bordet, som du vurderer, du får brug for til denne patient. Værnemidler Handsker anvendes ved direkte patientkontakt. Hånddesinfektion før berøring af skabshåndtag og lignende på stuen. Alt personale skal bære engangskittel. Engangskitlen og handsker tages af inden stuen forlades. Spild på gulvet Spild på gulvet tørres straks op med engangspapir og stedet rengøres med blå Wipe. Ved uafgrænset forurening af gulvet, lægges blå opsugende stykker herpå til opsugning. Der må godt lukkes skyllevæske i afløbene på stuen. Hvis muligt flyttes lejet, når patienten skal i hvilestol eller seng så hjulene ikke køres hen over forureningen. Indledning af anæstesi Den anæstesiperson, der ikke bliver på stuen under hele behandlingen tager sin engangskittel af og forlader stuen, når det skønnes forsvarligt.

53 MRSA uddrag af instruks Opvågning Patienten forbliver på operationsstuen i opvågningsfasen. Dobbeltdøren til operationsstuen må åbnes en gang. I den forbindelse sættes en hvilestol eller seng på stuen, anvendt operationsudstyr med lukkede containere og andet anvendt udstyr opbevaret i plastikposer køres i skyllerummet og det personale, der ikke længere skal være på stuen forlader den i denne seance. Hvis patienten skal på toilettet må patienten forlade stuen og benytte toilettet på gangen overfor stuen. Herefter må dette toilet kun anvendes af den MRSA positive patient og der skal hænges et "adgang forbudt - MRSA patient" skilt på på døren. Når patienten har forladt afsnittet informeres rengøringsservice om, at en MRSA positiv patient har anvendt toilettet. Udskrivelse Når patienten er klar til at blive udskrevet klæder patienten om på stuen og forlader afdelingen uden at komme i andre rum. Overflytning Skal patienten overflyttes, informeres sengeafsnittet om, at det er en MRSA positiv patient som skal isoleres. Rengøring af operationsstue efter MRSA Resterende utensilier bæres til skyllerummet indpakket i plastikpose. Serviceassistenter får besked om, at der har været MRSA positiv patient på stuen og skal anvende enganskittel og handsker. Der foretages slutrengøring efterfulgt af Hospitalssprit 70 % eller brug af blå Wet Wipe klude (Ethanol desinfektion). Snavsetøj, der er gennemvædet kommes i en snavsetøjspose, der er foret med en stor plastpose. wheight=600&windowtitle=s%f8g

54 Vores instrukser X08633E93DA3BEFD6C1257DDC00346CE5&windowwidth=1100&window height=600&windowtitle=s%f8g Hypotermi: A06A2A47C1257BCD003A0D97&level=AAUHDA&dbpath=/edok/editor /AAUHAN.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S %F8g

55

56 Fremtiden muligheder eller begrænsninger?

57 Could all surgical procedures ultimately be done on an outpatient basis? The transition from inpatient surgery to ambulatory procedures has proceeded at a rate that was unthinkable a few decades ago, but could all surgical procedures ultimately be done on an outpatient basis? If not, why do patients need to be in hospital, and what prevents ambulatory surgery from being the norm? Kehlet H, Dahl JB. Anesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003;362:

58 Begrænsninger i dagkirurgi Postoperative smerter => epiduralkateter + i.v. opioid. Alternativ: regionalt blok, infusion af lokalanæstesi Transfusionskrævende blødningsrisiko => Observationsbehov Alternativ: blodbesparende teknikker Plejekrævende immobilisering og patienter der ikke magter et ambulant forløb Alternativ: Samarbejde med hjemmeplejen

59 Udvikling i dagkirurgi Flere syge Flere gamle Flere børn Større indgreb avancerede teknikker Samarbejde med hjemmeplejen

60 Indlæggelse: afvigelse Dagkirurgi: norm