Dagkirurgi. - Har de nye Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer givet os svar på alle vores spørgsmål?

Transkript

1 Dagkirurgi - Har de nye Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer givet os svar på alle vores spørgsmål? v/hygiejnesygeplejerske Kirsten Pedersen Konference med fokus på infektionshygiejne den 17. marts 2016 Region Syddanmark tager hånd om hygiejnen

2 Opgaven Omdrejningspunktet Den nye Nationale Infektionshygiejniske Retningslinje for det præ-, per- og postoperative område udgivet af Statens Serum Institut. Personalet Har vi nu styr på, hvornår der skal anvendes kirurgisk maske? Patienten Hvad med huddesinfektion, påklædning/privat tøj og seng/transport? Hvad med patienter med MRSA eller andre multiresistente bakterier? Har vi styr på rengøringen? Rammen er det dagkirurgiske område - men er der en forskel?

3 Husk lige at! Forebyggelsen af postoperative sårinfektioner i dag betragtes som multifaktoriel. The absence of evidens is not the evidence of absence! Hvad ved I om forekomsten af postoperative sårinfektioner i jeres patientgruppe/er?

4 Forekomsten af hospitalserhvervede infektioner Mellem 8% og 10% af patienterne får en hospitalserhvervet infektion. Prævalensen på landsplan af dybe postoperative sårinfektioner i perioden var mellem 1,5% og 2,3%. Dagkirurgi ikke medtaget. Smittekilder og smitteveje Endogen (fra patienten selv) Exogen (fra omgivelserne personer tilstede på stuen) Kontakt Luftbåren Dråber

5 Luftbåren smitte Hver person taber ca hudpartikler/minut Største tab sker fra axiller og genitalområdet Sedimenterer med 0,3 m/minut i uventilerede rum Ca. 10 % er bakteriebærende Primært normal hudflora: f.eks. S. epidermidis S. aureus og beta-hæmolytiske streptokokker kan forekommer i store mængder, hvis der er en spreder. Koloniserer huden ved infektion S. aureus kan indgå i den normale hudflora

6 Afgivne partikler pr. minut Antal afgivne partikler Pr. minut > 0,3 µm Stående eller siddende Ingen kropsbevægelser Langsom gang ca. 0,9 m/sek Let gang ca. 1,6 m/sek Hurtig gang ca. 2,3 m/sek Voldsomme kropsbevægelser

7 Smittekilder / Smitteveje Gulv Ventilation Beklædning Opr. stuens luft Masker Mund Operationspersonale Hænder Krop/hud Patientens hud Handsker Handsker Instrumenter Væsketæt Beklædning Sår

8 Dagkirurgi (sammedagskirurgi og ambulantkirurgi) Omfatter operationer, hvor patienten sendes hjem samme dag. Danske Regioner 2012 Er fremtidens kirurgi dagkirurgi? Størstedelen af kirurgi kan udføres som dagkirurgi, det vil sige mindst 80% Er dagkirurgi sikker kirurgi? operationer genkontakter 1,2% inf. 0,44% (33 dybe og 91 overfl.) H. Humphreys et al. MAI (minimal acces intervention) få infektioner, men selekteret patientmateriale. Ingen forskel på postoperative sårinfektioner ved alm. kirurgi, MAI eller minor surgical procedures. Konklusion Lav forekomst af infektioner, patientgruppen er til dels selekteret, men i fremtiden vil patienterne ligne de almindelige patienter til elektive operationer.

9 Udfordringen implementering af retningslinjer i virkeligheden Ledelse Mange faggrupper skal være enige og dermed ofte mange ledere. Hvordan er hygiejnen organiseret? Retningslinjer Hvordan udformes og implementeres retningslinjer lokalt - er det i enighed? NIR - hvor meget eller lidt kan vi tillade os? Hvor meget plads gives til fagligt skøn? Overvågning Er der en infektionsovervågning og er resultaterne kendte. Handler vi på dem?

10 National Infektionshygiejniske Retningslinjer - For det præ-, per- og opstoperative område Side 33. Den kirurgiske afdeling vurderer, hvilken grad af infektionsfølsomhed indgrebet har og hvor det skal placeres. Her indgår også parametre som operationssårets størrelse (minimal/åben kirurgi), operationens forventede varighed, typen af fremmedlegeme, anbefalinger fra relevante videnskabelige selskaber, evidens for samt mulighed for given relevant antibiotikaprofylakse og derudover lokal viden...

11 Kirurgisk maske Partikeludskillelse ved host, nys og tale Nys: 10 6 partikler Host: 5000 partikler Tale 100 ord: 250 partikler Duguid, 1946 Andre tilsvarende eksperimentelle forsøg viser det samme.

12 Kirurgisk maske (og operationshue) NIR - Anbefaling Operationshuen. Kirurgisk maske skal anvendes af operationsteamet. Kirurgisk maske bør anvendes af personer, der er mindre end 1 meter fra det sterile felt. Kirurgisk maske skal sammen med operationshuen dække alt skæg. Kirurgisk maske skal kasseres, når den tages af. Skema (bilag 3) undtager risikokirurgi, hvor alle personer tættere end 1 m på sterile områder skal bære masker. Kan man sige det i et bilag i en NIR? For mig er der simpelthen ingen forskel på situationen med skal og bør andet end at operationsteamet har sterilt overtræk på, det har personer, der er mindre end 1 meter fra det sterile felt ikke, men forureningsmæssigt??????

13 Kirurgisk maske Spørgsmål! Når vi nu ved, at dråber står ud af munden på os, når vi hoster, synger eller taler, hvorfor melder vi så ikke klart ud, at er man indenfor en meter af sterile felter, så bærer man maske?

14 Kirurgisk maske hvad siger litteraturen? Cochrane Review, 2014 Disposable surgical face masks for preventing surgical wound infection in clean surgery, A. Lipp og P. Edwards. (3/16) Ugeskrift for læger, 2014 Tvivlsom effekt af mundbind under operation, T. Carøe. (4 studier) NIR, 2015 Surgical site infection Evidence tables, 2008, National Collaborating Center for Women s and Children s Health. Guideline for preventing of surgical site infection, CDC Konklusion Mængden af data er for lille til at lave en sikker konklusion, om hvorvidt anvendelse af maske eller ej reducerer antallet af postoperative sårinfektioner. Overvej hensynet til patienten og beskyttelsen af personalet, samt det operative indgrebs klassifikation.

15 Patienten på OP - påklædning Hvad siger retningslinjerne NIR Patienten bør møde frem i rent tøj. Der er ingen dokumentation for, at patienter skal bære operationshue af infektionshygiejniske grunde. DS Patienten skal iføres ren beklædning på operationsdagen. Patienten bør bære operationshue.

16 Patienten på OP? NIR Patientens seng og sengetøj Udstyr der anvendes på hospital skal være rent. Patientseng og sengetøj udgør en kontamineringsrisiko i forbindelse med entre og lejring. Anbefaling Hvis patienten køres i seng ind på operationsstuen, skal sengen være ren og med rent sengetøj. Dyne hvad med den?

17 Hvad siger retningslinjerne NIR og DS :2014 Alle 4 operationstyper (skema i bilag) Under transport og lejring af patienten ind på operationsstuen skal udpakkede instrumenter være tildækkede. Instrumentborde bør tildækkes ved øget risiko for nedfald af partikler.

18 Patienten på OP - Dokumentationen? Tynd, det er mere, det der ikke står, man konkludere på, men logisk skal patienten være renvasket iklædt rent tøj og vil sammen med sengen, som alle andre personer på operationsstuen tælle som en forureningskilde. Infektionsrisiko Kontaminerende dosis x virulens Patientens modstandskraft = Risiko for infektion Cruse PJ. Surgical Wound Infection 1992 Konklusion Klassificer patienterne som anbefalet i NIR.

19 Huddesinfektion et spørgsmål om tid! NIR Desinfektionsmidlet skal dække hele det område, som ønskes desinficeret og en indvirkningstid på mindst 2 minutter anses for afgørende for at opnå den ønskede effekt. Nedenfor er angivet en fremgangsmåde der medvirker til at holde det ønskede område fugtig i mindst 2 minutter. Faktaboks: Fremgangsmåde for huddesinfektion ved operative indgreb, punkturer og injektioner Huden skal være synligt ren. Huddesinfektion er en aseptisk procedure, der kan foretages med en steril péan, sterile handsker eller en kombination af begge. Huden bearbejdes med tamponer eller servietter godt gennemvædet med desinfektionsmiddel, da den mekaniske effekt er vigtig. Der påbegyndes centralt i området, hvorefter man arbejder ud perifert. Der anvendes nye tamponer/servietter, handsker, eller steril péan mellem hver desinfektion. Desinfektionsmidler bør være tilsat farvemarkør, således at man kan se, hvor langt man er kommet. Ved anden påføring påbegyndes ligeledes centralt, men der desinficeres ikke helt så langt ud som første gang - ca. 1 cm fra kanten. Efter hver påføring skal desinfektionsmidlet have tid til at tørre. Det ser ud som om vi har tabt de mindst 2 minutter og i stedet desinficerer vi gange to.

20 Hvad foregår der? Tidsangivelsen ses første gang i DS :2011 og NIR om Håndhygiejne Der skal tilføres så meget hånddesinfektionsmiddel, så huden holdes fugtig af hånddesinfektionsmidlet i mindst 2 minutter Hvad siger litteraturen? Dokumentationen for påføring gange to med tørring indimellem savner en mikrobiologisk begrundelse. Tiden mindst 2 minutter Kan genfindes i litteraturen, men tidsangivelsen variere meget 1,5 3 5 min. påvirkningstid. Referencer: Preoperative skin antiseptic for prevention of surgical wound infections after clean surgery. Cochrane april 2015 (3. opdaterede udgave). Surgical site infection Evidence tables, 2008, National Collaborating Center for Women s and Children s Health. Guideline for preventing of surgical site infection, CDC Nasjonal veileder for håndhygiene, Folkehelseinstituttet. Norsk

21 Huddesinfektion en pragmatisk løsning Præoperativ huddesinfektion Tiden spiller en rolle. Hvilket operativt indgreb - procedure er der tale om? Litteraturen Huden bør være fugtig i mindst 1,5-2 minutter.

22 Patienter med særlige mikroorganismer - MRSA Er patienter med MRSA et problem på operationsstuen? Nej Et problem ved modtagelse og opvågning (hjemsendelse)? Ja Undersøgelse af patienter indlagt på akutafdelingen i Sønderjylland, nov Mindre end hver femte MRSA bærer vil blive fundet efter den generelle screenings udspørgning og kun halvdelen af MRSA bærerne vil blive fundet, når generel, specifik og individuel udspørgning samlet benyttes, hvilket betyder, at hovedparten af MRSA bærere vil forblive uopdaget ved kontakten til hospitalet indlæggelsen.

23 Patienter med MRSA Et problem på operationsstuen Nej Fysisk kontakt anvendes værnemidler Ingen fysisk kontakt kan værnemidler evt. undlades tænk jer om! Rengøring: NIR slutrengøring og desinfektion af patientnære områder og kontaktpunkter. Er det nødvendigt? Niveauet af rengøring på operationsstuen bestemmes af graden af spild og kontakt. Konklusion Formuleringen (NIR) kan have været mere heldig.

24 Patienter med MRSA Ja - Et problem ved modtagelse og den efterfølgende opvågning Hvordan identificerer man patienten? Hvordan er modtagefaciliteterne og opvågningsfaciliteterne indrettet? (Humphreys et al påpeger uklarhed om krav til indretning) Hvordan kan man undgå en stigmatisering af patienten? Enhver patient kan være bærer af MRSA, vi ved det bare ikke. MRSA smitter ved kontakt og den generelle hygiejne skal være på et niveau så smittevejen afbrydes er den det? Konklusion I skal tænke både på den generelle/basale hygiejne og MRSA

25 Implementering af retningslinjer Centrale Enhed for Infektionshygiejne SSI, der udgiver de Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer siger: NIR er beskrivelsen af deres bedste bud på, hvad der ud fra litteraturen er best practice. Skal tilpasses den virkelighed, den skal fungere indenfor Grad af frihed. Redegør/begrund og dokumenter valgene. Der skal sluges kameler af både hygiejneorganisationer, ledelser og personale.

26 Overvågning Infection Control Assessment of Ambulatory Surgical Centers MK Schaefer et al., JAMA Undersøgelse af deltagerne i det amerikanske Medicare programmet (5000 ambulante kirurgiske centre og 6 millioner behandlinger). Klinikkerne behandler udelukkende patienter der ikke kræver hospitalsindlæggelse eller behov for ophold på mere end 24 timer. 68 centre - Maryland, North Carolina og Oklahoma. Fokus Infektionsforebyggelse: håndhygiejne, injektionsteknik, medicinhåndtering, håndtering af BS-måleudstyr og reprocessering af udstyr. Resultat: 46 af de 68 centre havde mindst et område, der ikke var i orden. 12 af de 68 havde problemer i mellem 3 til 5 kategorier. Ambulante kirurgiske centre bør regelmæssigt foretage egenkontrol.

27 Take home message Flere og flere patienter vil blive opereret i dagkirurgisk regi. Forebyggelse af postoperative sårinfektioner er multifaktoriel. Ventilation, adfærd, trafik, påklædning vil fortsat sammen med patient- og operationstekniske forhold have betydning også ved den dagkirurgiske patient. Standard for god infektionshygiejnisk praksis fastsættes af de Nationale Infektionshygiejniske Standarder. De skal tilpasses den praksis de skal fungere i, så der skal træffes nogle valg. Litteraturen er mangfoldig, rigtig meget er veldokumenteret, men..., ikke alt kan bevises, da visse undersøgelser vil være uetiske at foretage. Forskning er sandsynligheder ikke sandheder og manglende signifikans betyder ikke nødvendigvis et fravalg, det kan også betyde et tilvalg. God ledelse skal sikre, at alle der arbejder på operationsstuen følger de samme retningslinjer, ellers opstår der forvirring. Resultater af indsatsen skal kendes.

28 Forhåbentlig er I blevet klogere, men debatten slutter garanteret ikke her, den skal I jo hjem og tage med kollegaer, ledere og afsnittenes forskellige personalegrupper. Held og lykke med opgaven - Med sund fornuft når man langt!