ANSØGNINGSFORMULAR Application Form

Transkript

1 ANSØGNINGSFORMULAR Application Form Du bedes venligst gennemlæse ansøgningen omhyggeligt, inden du besvarer spørgsmålene og underskriver. Hvert spørgsmål skal besvares fuldt ud og korrekt af den person, der skal forsikres. Alle helbredsmæssige informationer skal oplyses, da undladelse heraf ophæver enhver police eller certifikat, der er udstedt. Helbredsmæssige informationer kan sandsynligvis få indflydelse på forsikringsselskabets vurdering og godkendelse af ansøgningen. Hvis du er i tvivl om en lidelse er af helbredsmæssig betydning skal den derfor anføres. Before any questions are answered please read the declaration, at the end of this proposal, carefully and sign it. Every question must be answered fully and correctly by the person to be insured. All material facts must be disclosed as failure to do so may nulify any Policy or certificate issued. A materital fact is one likely to influence the assessment and acceptance of the proposal by Underwriters. If you are in any doubt as to whether a fact is material it should be disclosed. Forsikringstager (hvis en anden end den forsikrede) Policyholder (if other than the insured) 1 a) Fulde navn: Full Name Adresse: Address Gade/Vej/nr. Street/Road/No.: By: City: Postnr. Postcode: b) Relation til den forsikrede person: Relationship to the person to be insured c) Grund til at etablere forsikringsdækninge n: Reason for affecting the cover Forsikrede (alle de følgende spørgsmål angår kun den person, der skal forsikres) All the following questions relate to the person to be insured 2 a) Efternavn: Surname Fornavn(e): First Name Titel: Title: Adresse: Address Gade/Vej/nr. Street/RoadNo.: By: Postnr.:

2 City: Postcode: Land: Country: Fødested Place of birth: Født: BirthDate b) BMI - udregning: BMI - calculation Højde = H H x H = = H 2 Height Vægt = V V H 2 = = Din BMI Weight Your BMI Eksempel: Højde 1 85 = H H x H = 3.40 = H 2 Example Vægt 75.3 = V V H 2 = 22 = Din BMI 3 a) Beskæftigelse? Occupation Hvis mere end et erhverv nævnes alle If more than one, state all b) Min beskæftigelse er hovedsagelig: My occupation is mainly Afkryds, hvor mest hensigtsmæssigt Tick where appropriate Administration Clerical Let arbejde Clerical/Light Labour Pilot Let manuelt Light Labour Manuelt arbejde Manual work Tungt manuelt Heavy manual labour c) Ansættelse: Employment Status Afkryds, hvor det er hensigtsmæssigt Tick where appropriate Ansat Employed Selvstændig Selfemployed Pensionist Retired Andet Other (uddyb venligst) (Please specify) d) Årsløn Annual Salary: Valuta Currency Beløb Amount 4 Oplys forsikringsperiode og Period of insurance Startdato: Start Date Fra From Til To

3 5 a) Død ved enhver årsag (Livsforsikring) Death by any cause (Life Insurance) Død ved enhver årsag Death by any cause Valuta Currency Forsikringssum Sum Insured b) Personlig ulykkesdækning Personal Accident Cover i) Kun død ved ulykke Death by accident only Valuta Currency Forsikringssum Sum Insured ii) Permanent Total Invaliditet (PTD) Permenant Total Disablement Valuta Currency Forsikringssum Sum Insured Dækning ønskes for: Sæt kryds Coverage is requested for: Tick as appropriate Kun ulykke Accident Only Ulykke og Sygdom Accident & Illness Pilot iii) Midlertidig Total Invaliditet (TTD) Temporary Total Disablement Valuta Currency Forsikringssum Sum Insured Dækning ønskes for: Sæt kryds Coverage is requested for: Tick as appropriate Kun ulykke Accident Only Karens Excess of dage days Betaling i Payable for Ulykke og Sygdom Accident & Illness Pilot Uger weeks 6 Hvis du rejser med fly som passager i godkendte kommercielle flyvemaskiner, bedes du venligst oplyse: If you travel by air as a passenger in a licensed commerical aircraft, please state a) Antallet af årlige rejser The number of annual flights b) De forventede destinationer The anticipated destinations Pilot/ Pilot/ 7 Deltager du i en af følgende aktiviteter? Do you anticipate any of the following activities? Hvis JA, oplys venligst detaljer If Yes, please state

4 a) Anden form for flyrejser end nævnt ovenfor? Air travel other than as described above? JA Yes NEJ No Detaljer Details b) (i) Vintersport? Wintersports? b) (ii) Deltages der i konkurrencer? Are competitions included? c) Risikable fritidsaktiviteter Hazardous persuits? Elastikspring, faldskærmsudspring, jetskiing osv? Bungee, skydiving, jet skiing etc? d) Dykning eller ridning i race eller konkurrence? Driving or riding in races or competitions? e) Kører du motorcykel eller Scooter? Riding motorcycles or motor scooters? Angiv køretøjets CC State the vehicles CC 8 Er du ved godt helbred og i øjeblikket uden skader og deltager du i den normale beskæftigelse? Are you in good health and currently free of injury and playing or pursuing your normal occupation? (Hvis NEJ, så vedlæg et ark papir med detaljer) (If no please provide details on a seperate sheet of paper) JA NEJ 9 a) Er du i øjeblikket forsikret mod ulykke eller sygdom? Are you insured against accident or illness? Hvis JA,, hvilket selskab og med hvilken sum? If so, with whom and for what benefits. b) Har du tidligere været forsikret mod ulykke eller sygdom? Have you at any time insured against accident or illness? Hvis JA, hvilket selskab? If so, with whom c) Har du anmeldt krav om erstatning for ulykke eller sygdom? What claims have you made in respect of accident or illness? d) Anfør arten af de krav du har anmeldt, beløb samt selskabets navn. Please state in each case the nature Detaljer

5 of claim, amount and name of Company or Underwriter. 10 Har du nogensinde fået afslag eller blevet accepteret på skærpede vilkår på en livsforsikring eller forsikring mod ulykke eller sygdom? Hvis JA, hvornår og af hvilket selskab? Have you ever been declined, deferred or accepted on special terms, for Life Insurance, Permanent Health Insurance or Insurance against accident or illness? If so, when and by whom. JA Detaljer Details NEJ 11 Oplys navn og adresse på din praktiserende læge, herunder eventuelle speciallæger, du har besøgt i forbindelse med ulykke eller sygdom de seneste 5 år Give the name and address of your usual GP and names and addresses of specialists seen for any accident or illness over the past 5 years. Detaljer Details 12 Oplysning om hjerteproblemer (sæt kryds) Heart disease Information (Tick as appropriate) a) Din BMI er mere end 25 Your BMI is greater than 25 b) Du ryger og har røget de seneste 12 måneder You are a smoker or have smoked in the last 12 months c) Har der i familien været hjertefejl/hjertekrampe/slagtilfælde You have a family history of heart attack/angina/ stroke Hvis du har afkrydset ved 2 eller flere af de under pkt. 12 nævnte spørgsmål, så UDFYLD VENLIGST FØLGENDE SAMMEN MED din læge: If you have ticked two more more of the above as applicable to you. Then please complete the following with your doctor. LDL kolesterol niveau: LDL Cholestrol level mg/dl HDL kolesterol niveau: HDL cholesterol level mg/dl Fastende triglyceride niveau: Fasting Triglyceride level mg/dl Systolisk blodtryk: Systolic blood pressure mm Hg Lægens underskrift: Doctors signature Dato: Date Lægens stempel: Doctors stamp

6 Erklæring Declaration 1) Videregivelse af dine personlige data: Disclosure of your personal data Ved at underskrive denne ansøgning er jeg indforstået med, at vi (Strategic Insurance Services Ltd) må beholde de af dig udleverede data. By signing this declaration you agree that we (Strategic Insurance Services Ltd) may keep your personal details as provided by you for others. Dine informationer kan blive udvekslet med andre parter i følgende tilfælde: Your information may be shared with other parties in the following circumstances: i) Med det formål at indhente tilbud til dig, eller en indikation på betingelser, herunder også fornyelse af forsikringen. In order to obtain quotes for you, or an indication of conditions, including renewal of insurance. ii) iii) Udveksling af oplysninger med andre forsikringsmæglere, forsikringsselskaber, assurandører eller lignende. Exchange of information with other insurance brokers, insurance companies, insurance agents or the like. I tilfælde af en anmeldt skade vil dine detaljerede oplysninger blive delt med den/de organisationer, der er udpeget til at behandle din skadesag. In the case of a reported claim your details be shared with the / organizations designated to process your claim. 2) Jeg indestår herved for, at alle svar og erklæringer er uddybet til fulde og er i overensstemmelse med sandheden, at de er korrekt gengivet, samt at jeg ikke har tilbageholdt nogen form for information eller legemlige kendsgerninger, der med sandsynlighed kan få indflydelse på assurandørernes/forsikringsselskabets afgørelse under deres vurdering og accept af denne risiko. Jeg accepterer hermed, at den police og de forsikringsbetingelser jeg modtager, vil indeholde forbehold for korrekte oplysninger. I hereby warrant that all the answers and statements herein contained are full, complete and true and have been correctly recorded and I have not witheld any information or material fact which is likely to influence the decision of the Underwriters in their assessment and acceptance of this risk and that I am willing to accept a Policy, subject to the terms and conditions of such Policy, to be issued on the basis of and in consideration of the proposal: Underskrift: Signature Dato Date Følgende erklæring skal udfyldes i de tilfælde, hvor en anden end den forsikrede, er forsikringstager: The following declaration is to be completes in all instances where someone is effecting this insurance on behalf of the person to be insured. Jeg/vi bekræfter herved efter vor bedste viden, opfattelse og tro, så er alle svar og erklæringer afgivet fuldt ud, er uddybende og sande samt korrekt gengivet. Jeg/vi er ikke bekendt med nogen legemlig skavank, der kan få indflydelse på assurandørens eller forsikringsselskabets vurdering og accept af risikoen. Jeg/vi er indstillet på at acceptere en police, der tager forbehold for og er i overensstemmelse med de informationer, der fremgår af ansøgningsskemaet og er en del af forsikringsaftalen. Jeg/vi bekræfter endvidere, at jeg/vi har fået tilladelse af den person, der skal forsikres til at videregive de informationer, der fremgår af denne ansøgning (samt enhver anden oplysning, der måtte fremkomme). Vi er vidende om bestemmelserne i pkt. 1 i denne erklæring, som jeg/vi har underskrevet på vegne af forsikrede og jeg/vi tager det fulde ansvar herfor. I/We hereby warrant that to the best of my/our understanding and belief all the answers and statements herein contained are full, complete and true and have been correctly recorded and I/We do not know of any other material fact which is likely to influence the decision of the Underwriters in their assessment and acceptance of this risk and that I/We are willing to accept a Policy, subject to the terms and conditions of such Policy, to be insured on the basis of and in consideration of the proposal, which I/We understand shall be attached to and constitute a part of the contract of insurance. I/We confirm that I/We have sought the permission of the person to be insured to share this information herein (and any additional; information that may be supplied) and that they are aware of the provisions of 1) above which I/We sign on their behalf and for which I/We take full

7 responsibility. Underskrift: Signature Dato: Date Panthaver: Beneficiary Er der nogen der skal noteres som begunstigede i forsikringen, såsom bank, forældre eller anden tredjepart? Hvis JA Hvem? Anyone recorded as beneficiaries of insurance, such as banking, parent or other third party? If YES, Who? Navn: Name Gade/Vej/nr.: Street/RoadNo.: Kontaktperson: Contact Person By: City Tlf.nr.: Telephone Number Postnr.: Postcode Kontakt info: Contact Details: Jeg kan træffes på tlf.: Contact telephone no. address

8 Medicinske spørgsmål Medical Questionnaire Erklæring afgivet af den forsikrede Statement made by the person to be insured Alle oplysninger ønskes inklusive datoer, varighed, læger eller kirurger, der er konsulteret. Brug et separat ark papir, hvis nødvendigt.. Full details; including dates, duration, physicians or surgeons consulted. Use a seperate page where necessary and note as such. 1 Har du nogensinde lidt af eller haft symptomer på: Hvis JA, anfør detaljer Hvornår? Dato? Have you ever suffered from or had symptoms of If YES, give details When? Date? a) Brystsmerter, forhøjet blodtryk eller anden form for problemer med hjerte eller kredsløb? Chest Pain, raised blood pressure or any other affection of the heart or circulatory system? b)reumatisme, gigtfeber, gigt eller ledbetændelse? Rheumatism, rheumatic fever gout or arthritis? c) Astma, bronkitis, lungebetændelse eller andre lunge- og halssygdomme? Asthma, bronchitis, pneumonia, pleurisy or any other disease of the lung or throat. d) Kirtelproblemer, skjoldbruskirtel, cyster, hævelser eller svulster? Glandular trouble, thyroid, cysts, swellings or tumours. e) Mavesygdom, lever eller tarme, herunder vedvarende eller periodisk fordøjelsesbesvær, mave eller sår på tolvfingertarmen, tyktarmskatar eller galdesten? Any affection of the stomach, liver or bowel, including persistent or recurrent indegestion, gastric or duodenal ulcer, colitis or gallstones? f) Diabetes eller anden påvirkning af nyre, blære eller prostata, eller nogen urin eller kønssygdom? Diabetes or any affection of the kidneys, bladder or prostrate, or any urinary or venereal disease? g) Depression, sammenbrud, epilepsi, anfald, eller nogen form for mental eller nervøs forstyrrelse? Depression, breakdown, epilepsy, fits or any mental or nervous disorder?

9 h) Øreudflåd, døvhed, næse- eller øjeproblemer? Ear discharge, deafness or any nose or eye trouble? i) Nogen sygdom, operation eller skade ikke tidligere omtalt? Any illness, operation or injury not previously mentioned? 2 Skader har du nogensinde været udsat for skade på: Hvis JA, anfør detaljer Hvornår? Dato? Injuries have you ever suffered an injury to If YES, give details When? Date? a) Hoved? Head b) Nakke? Neck c) Ryg eller rygsøjle? Back or spine d) Skuldre? Shoulders e) Albuer? Elbows f) Hænder, håndled eller arme? Hands, wrists or arms g) Bryst? Chest h) Hofter? Hips i) Venstre knæ eller ben? Left leg or left knee j) Højre knæ eller ben? Right leg or right knee? k) Venstre ankel eller fod? Ankle or foot, left l) Højre ankel eller fod? Ankle or foot, right JA Nej Detaljer

10 3 Hvis JA, anfør detaljer Hvornår? Dato? if YES, give details When? Date? Har du nogen fysisk defekt eller skavank? Have you any physical defect or infirmity 4 Har du nogensinde fået en AIDS blodtest eller konsulteret læge for at få råd i forbindelse med AIDS eller seksuelt overført sygdom? Have you ever had an AIDS blood test or couselling/ medical advice in connection with AIDS or sexually transmitted diseases 5 Tager du nogen form for rusmidler eller medicin i øjeblikket? Are you taking any drugs or medicines at present? If so, state type and dosage 6 Hvad er dit ugentlige forbrug af alkohol? What is your weekly consumption of alcohol? 7 Hvad er dit ugentlige forbrug af tobak? What is your weekly consumption of tobacco? 8 Er du på et eller andet tidspunkt blevet behandlet på hospital, klinik eller hos en læge af årsager, der ikke tidligere er oplyst? Have you ever attended any hospital, clinic or doctor for any reason not disclosed? If so, when, where and for what reason

11 9 Den øvrige nærmeste familie Family history Helbredstilstand, hvis i live State of health if living Alder Age Årsag til dødsfald, hvis ikke længere i live Cause of death if no longer living Alder ved død Age at death Far (Father) Mor (Mother) Brødre (Brother) Søstre (Sister) Børn (Children) 10 Gælder kun for kvinder Females only a) Hvor mange børn har du? How many children do you have b) Er du gravid nu? Are you pregnant now JA NEJ Jeg bekræfter hermed, at ovennævnte svar er fyldestgørende efter min bedste overbevisning og tro, samt at de indgår som en del af forsikringsansøgningen, der nu skal forelægges assurandørerne/forsikringsselskabet. I declare that the above answers are true and complete to the best of my knowledge and belief and that they shall form part of the proposal for insurance now being made to underwriters Underskrift: Signature Dato: Date