Land: D D M M Y Y. b) BMI - udregning: Højde = H H x H = = H 2 Vægt = V V H 2 = = Din BMI. Administration Let arbejde Let manuelt

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Land: D D M M Y Y. b) BMI - udregning: Højde = H H x H = = H 2 Vægt = V V H 2 = = Din BMI. Administration Let arbejde Let manuelt"

Transkript

1 ANSØGNINGSFORMULAR Du bedes venligst gennemlæse ansøgningen omhyggeligt, inden du besvarer spørgsmålene og underskriver. Hvert spørgsmål skal besvares fuldt ud og korrekt af den person, der skal forsikres. Alle helbredsmæssige informationer skal oplyses, da undladelse heraf ophæver enhver police eller certifikat, der er udstedt. Helbredsmæssige informationer kan sandsynligvis få indflydelse på assurandørens vurdering og godkendelse af ansøgningen. Hvis du er i tvivl om en lidelse er af helbredsmæssig betydning skal den derfor anføres. Forsikringstager (hvis en anden end den forsikrede) 1 a) Fulde navn Adresse: Gade/Vej/nr.: By: Postnr.: b) Relation til den forsikrede person c) Grund til at etablere forsikringsdækningen Forsikrede (alle de følgende spørgsmål angår kun den person, der skal forsikres) 2 a) Efternavn: Fornavn(e): Titel: Adresse: Gade/Vej/nr.: By.: Postnr.: Land: Fødested: Født: b) BMI - udregning: Højde = H H x H = = H 2 Vægt = V V H 2 = = Din BMI Eksempel: Højde 1 85 = H H x H = 3.40 = H 2 3 a) Beskæftigelse? Hvis mere end et erhverv nævnes alle Vægt 75.3 = V V H 2 = 22 = Din BMI b) Min beskæftigelse er hovedsagelig: Afkryds, hvor mest hensigtsmæssigt Administration Let arbejde Let manuelt Manuelt arbejde Tungt manuelt c) Ansættelse: Afkryds, hvor det er hensigtsmæssigt Ansat Selvstændig Pensionist Andet (uddyb venligst) d) Årsløn: Valuta Beløb

2 4 Oplys forsikringsperiode og startdato: Fra Til 5 a) Personlig ulykkesdækning i) Kun død ved ulykke Valuta Forsikringssum ii) Permanent Total Invaliditet (PTD1) Valuta Forsikringssum Dækning ønskes for: Sæt kryds Kun ulykke Ulykke og Sygdom iii) Midlertidig Total Invaliditet (TTD) Valuta Forsikringssum Dækning ønskes for: Sæt kryds Kun ulykke Ulykke og Sygdom Karens dage Betaling i uger b) Medicinudgifter Kan kun etableres i forbindelse med en personlig ulykkesforsikring Medicinske udgifter Valuta Forsikringsbeløb Selvrisiko Minimum 100 (Cirka DKK 1.150) c) Død ved naturlig årsag Livsforsikring Død ved naturlig årsag Valuta Forsikringssum 6 Hvis du rejser med fly som passager i godkendte kommercielle flyvemaskiner, bedes du venligst oplyse: a) Antallet af årlige rejser b) De forventede destinationer 7 Deltager du i en af følgende aktiviteter? Hvis JA, oplys venligst detaljer a) Anden form for flyrejser end nævnt ovenfor? b) (i) Vintersport? b) (ii) Deltages der i konkurrencer? c) Risikable fritidsaktiviteter Elastikspring, faldskærmsudspring, jetskiing osv? d) Dykning eller ridning i race eller konkurrence? e) Kører du motorcykel eller Scooter? Angiv køretøjets CC

3 8 Er du ved godt helbred og i øjeblikket uden skader og deltager du i den normale beskæftigelse? (Hvis NEJ, så vedlæg et ark papir med detaljer) JA NEJ 9 a) Er du i øjeblikket forsikret mod ulykke eller sygdom? b) Har du tidligere været forsikret mod ulykke eller sygdom? c) Har du anmeldt krav om erstatning for ulykke eller sygdom? d) Anfør arten af de krav du har anmeldt, beløb samt selskabets navn Detaljer Hvis JA,, hvilket selskab og med hvilken sum? Hvis JA, hvilket selskab? 10 Har du nogensinde fået afslag eller blevet accepteret på skærpede vilkår på en livsforsikring eller forsikring mod ulykke eller sygdom? Hvis JA, hvornår og af hvilket selskab? JA Detaljer NEJ _ 11 Oplys navn og adresse på din praktiserende læge, herunder eventuelle speciallæger, du har besøgt i forbindelse med ulykke eller sygdom de seneste 5 år Detaljer 12 Oplysning om hjerteproblemer (sæt kryds) a) Din BMI er mere end 25? b) Du ryger og har røget de seneste 12 måneder? c) Har der i familien været hjertefejl/hjertekrampe/slagtilfælde? Hvis du har afkrydset ved 2 eller flere af de under pkt. 12 nævnte spørgsmål, så UDFYLD VENLIGST FØLGENDE SAMMEN MED din læge: LDL kolesterol niveau: mg/dl HDL kolesterol niveau: mg/dl Fastende triglyceride niveau: mg/dl Systolisk blodtryk: mm Hg Lægens underskrift: Lægens stempel:

4 Erklæring 1) Videregivelse af dine personlige data: Ved at underskrive denne ansøgning er jeg indforstået med, at vi må beholde de af dig udleverede data. Dine informationer kan blive udvekslet med andre parter i følgende tilfælde: i) Med det formål at indhente tilbud til dig, eller en indikation på betingelser, herunder også fornyelse af forsikringen. ii) Udveksling af oplysninger med andre forsikringsmæglere, forsikringsselskaber, assurandører eller lignende. iii) I tilfælde af en anmeldt skade vil dine detaljerede oplysninger blive delt med den/de organisationer, der er udpeget til at behandle din skadesag. 2) Jeg indestår herved for, at alle svar og erklæringer er uddybet til fulde og er i overensstemmelse med sandheden, at de er korrekt gengivet, samt at jeg ikke har tilbageholdt nogen form for information eller legemlige kendsgerninger, der med sandsynlighed kan få indflydelse på assurandørernes/forsikringsselskabets afgørelse under deres vurdering og accept af denne risiko. Jeg accepterer hermed, at den police og de forsikringsbetingelser jeg modtager, vil indeholde forbehold for korrekte oplysninger. Underskrift: Følgende erklæring skal udfyldes i de tilfælde, hvor en anden end den forsikrede, er forsikringstager: Jeg/vi bekræfter herved efter vor bedste viden, opfattelse og tro, så er alle svar og erklæringer afgivet fuldt ud, er uddybende og sande samt korrekt gengivet. Jeg/vi er ikke bekendt med nogen legemlig skavank, der kan få indflydelse på assurandørens eller forsikringsselskabets vurdering og accept af risikoen. Jeg/vi er indstillet på at acceptere en police, der tager forbehold for og er i overensstemmelse med de informationer, der fremgår af ansøgningsskemaet og er en del af forsikringsaftalen. Jeg/vi bekræfter endvidere, at jeg/vi har fået tilladelse af den person, der skal forsikres til at videregive de informationer, der fremgår af denne ansøgning (samt enhver anden oplysning, der måtte fremkomme). Vi er vidende om bestemmelserne i pkt. 1 i denne erklæring, som jeg/vi har underskrevet på vegne af forsikrede og jeg/vi tager det fulde ansvar herfor. Underskrift: Panthaver: Er der nogen der skal noteres som begunstigede i forsikringen, såsom bank, forældre eller anden tredjepart? Hvis JA Hvem? Navn: Gade/Vej/nr.: By: Postnr.: Kontaktperson: Tlf.nr.: Kontakt info: Jeg kan træffes på tlf.:

5 Medicinske spørgsmål Erklæring afgivet af den forsikrede Alle oplysninger ønskes inklusive datoer, varighed, læger eller kirurger, der er konsulteret. Brug et separat ark papir, hvis nødvendigt.. 1 Har du nogensinde lidt af eller haft symptomer på: Hvis JA, anfør detaljer Hvornår? Dato? a) Brystsmerter, forhøjet blodtryk eller anden form for problemer med hjerte eller kredsløb? b)reumatisme, gigtfeber, gigt eller ledbetændelse? c) Astma, bronkitis, lungebetændelse eller andre lunge- og halssygdomme? d) Kirtelproblemer, skjoldbruskirtel, cyster, hævelser eller svulster? e) Mavesygdom, lever eller tarme, herunder vedvarende eller periodisk fordøjelsesbesvær, mave eller sår på tolvfingertarmen, tyktarmskatar eller galdesten? f) Diabetes eller anden påvirkning af nyre, blære eller prostata, eller nogen urin eller kønssygdom? g) Depression, sammenbrud, epilepsi, anfald, eller nogen form for mental eller nervøs forstyrrelse? h) Øreudflåd, døvhed, næse- eller øjeproblemer? i) Nogen sygdom, operation eller skade ikke tidligere omtalt? 2 Skader har du nogensinde været udsat for skade på: Hvis JA, anfør detaljer Hvornår? Dato? a) Hoved? b) Nakke? c) Ryg eller rygsøjle? d) Skuldre? e) Albuer? JA Nej Detaljer f) Hænder, håndled eller arme? g) Bryst? h) Hofter? i) Venstre knæ eller ben? j) Højre knæ eller ben? k) Venstre ankel eller fod? l) Højre ankel eller fod?

6 3 Hvis JA, anfør detaljer Hvornår? Dato? Har du nogen fysisk defekt eller skavank? 4 Har du nogensinde fået en AIDS blodtest eller konsulteret læge for at få råd i forbindelse med AIDS eller seksuelt overført sygdom? 5 Tager du nogen form for rusmidler eller medicin i øjeblikket? Anfør type og dosering. 6 Hvad er dit ugentlige forbrug af alkohol? 7 Hvad er dit ugentlige forbrug af tobak? 8 Er du på et eller andet tidspunkt blevet behandlet på hospital, klinik eller hos en læge af årsager, der ikke tidligere er oplyst? 9 Den øvrige nærmeste familie Far Helbredstilstand, hvis i live Alder Årsag til dødsfald, hvis ikke længere i live Alder ved død Mor Brødre Søstre Børn 10 Gælder kun for kvinder a) Hvor mange børn har du? b) Er du gravid nu? JA NEJ Jeg bekræfter hermed, at ovennævnte svar er fyldestgørende efter min bedste overbevisning og tro, samt at de indgår som en del af forsikringsansøgningen, der nu skal forelægges assurandørerne/forsikringsselskabet. Underskrift:

UDFYLD VENLIGST FORMEN MED LÆSELIGE BOGSTAVER OG RETURNER TIL

UDFYLD VENLIGST FORMEN MED LÆSELIGE BOGSTAVER OG RETURNER TIL UDFYLD VENLIGST FORMEN MED LÆSELIGE BOGSTAVER OG RETURNER TIL SUPPORT@NORTHERN1.net De bedes venligst gennemlæse deklarationen omhyggeligt inden De besvarer spørgsmålene og underskriver. Hvert spørgsmål

Læs mere

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER

HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Vi har modtaget dit ønske om at komme til Forsvarets Dag. For at blive bedømt egnet til at

Læs mere

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning

Læs mere

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt

Læs mere

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20 Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgsmålene besvares med kryds i ud for valgte svar mulighed og ved uddybende tekst på linierne. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet:

Læs mere

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Van Ameyde Denmark ApS Lindevangs Alle 6 2000 Frederiksberg Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Skadenr. (udfyldes af Van Ameyde): Policenr.: Personskade Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelse

Læs mere

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller

Læs mere

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse

Læs mere

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side

SKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side SKADEANMELDELSE Personskade/tandskade Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer: FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by: Mail: TILSKADEKOMNE Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by:

Læs mere

Anmeldelse af ulykkestilfælde

Anmeldelse af ulykkestilfælde Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

Sammenligning Ulykkesforsikring Side 1

Sammenligning Ulykkesforsikring Side 1 Sammenligning Ulykkesforsikring Side 1 Afsnit 1 fællesbestemmelser 2. Geografisk område 2.1 1.2.1. I Norden og på Grønland Uden tidsbegrænsning i Norden, Grønland, Færøerne og alle medlemslande i EU. Dækker

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

Professionel ansvarsforsikring for revisorer

Professionel ansvarsforsikring for revisorer 1. Begæring om forsikringstilbud Professionel ansvarsforsikring for revisorer Virksomhedens navn: Virksomhedens CVR-nr. Telefon nr.: Virksomhedens adresse: Kontakt person: E-mail adresse: 2. Virksomhedsoplysninger:

Læs mere

Lønsikring Krifa Forsikring A/S

Lønsikring Krifa Forsikring A/S Personoplysninger Navn CPR-nr. Adresse Stilling Postnr. / By Telefonnummer E-mail Mobilnummer Skal du sende anmeldelsen ind? 1. Hvornår har du tegnet forsikringen? 2. Hvornår er virksomheden startet som

Læs mere

Ansøgning om familiesammenføring med øvrige familiemedlemmer. Udlændingestyrelsen Ryesgade 53 2100 København Ø Tlf.: 35 36 66 00 nyidanmark.

Ansøgning om familiesammenføring med øvrige familiemedlemmer. Udlændingestyrelsen Ryesgade 53 2100 København Ø Tlf.: 35 36 66 00 nyidanmark. Ansøgningspakke GL/SG1_da_150814 Ansøgning om familiesammenføring med øvrige familiemedlemmer Du kan bruge dette ansøgningsskema, hvis: du er forælder over 60 år til et barn med dansk indfødsret eller

Læs mere

Tak fordi du valgte et tilbud fra Gjensidige Forsikring

Tak fordi du valgte et tilbud fra Gjensidige Forsikring Byggeselskabet ApS Bygaden 31C 4736 Karrebæksminde Kundenummer 3303520495 Udskriftsdato 3. marts 2016 Tak fordi du valgte et tilbud fra Gjensidige Forsikring Vi har hermed fornøjelsen at fremsende et tilbud,

Læs mere

Anmeldelse af dødsfald

Anmeldelse af dødsfald Anmeldelse af dødsfald Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle sagen. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

Forsikringsbetingelser

Forsikringsbetingelser DAGPENGE + Forsikringsbetingelser Dag-2 Gældende fra 01.02.2016 Forsikringsbetingelser PenSam Forsikring A/S Jørgen Knudsens Vej 2 3520 Farum Telefon 44 39 39 99 forsikring@pensam.dk www.pensam.dk/forsikring

Læs mere

Børneforsikring. Dækker ved ulykke og sygdom 2011. Information fra Sygeforsikringen "danmark"

Børneforsikring. Dækker ved ulykke og sygdom 2011. Information fra Sygeforsikringen danmark Børneforsikring Dækker ved ulykke og sygdom 2011 Information fra Sygeforsikringen "danmark" Børneforsikringen giver din familie lidt ekstra tryghed Du har mulighed for at tegne en Børneforsikring, der

Læs mere

Indholdsfortegnelse. 1. Hvem kan tegne forsikringen? 2. Hvad er DAGPENGE + 3. Oplysninger. 4. Ikrafttræden. 5. Karens. 6.

Indholdsfortegnelse. 1. Hvem kan tegne forsikringen? 2. Hvad er DAGPENGE + 3. Oplysninger. 4. Ikrafttræden. 5. Karens. 6. Indholdsfortegnelse 1. Hvem kan tegne forsikringen? 2. Hvad er DAGPENGE + 3. Oplysninger 4. Ikrafttræden 5. Karens 6. Selvrisiko 7. Hvornår udbetales ydelsen? 8. Hvem modtager ydelsen? 9. Hvor stor er

Læs mere

Hvornår er dit (dine) problem(er) opstået?

Hvornår er dit (dine) problem(er) opstået? CPR: - Journal nr.: Fulde navn: Mand Kvinde Adresse: Postnummer og by: Telefon, mobil: Telefon, hjem: Telefon, arbejde: E-mail: Civilstand: Gift Single Partner Enke/enkemand Antal børn og alder Job titel:

Læs mere

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg

Læs mere

Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning)

Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Fulde navn: Personnummer: Telefonnummer: Adresse: Postnr.: By Mail: Jeg tager imod tilbuddet om at kommer på Forsvarets Dag og gennemføre

Læs mere

Sammenligning Hesteforsikring Side 1

Sammenligning Hesteforsikring Side 1 Sammenligning Hesteforsikring Side 1 Afsnit 1. fællesbestemmelser 1.2. Geografisk område 3. 1.2. Forsikringen dækker i Skandinavien samt under rejser og ophold i det øvrige EU, Schweiz, Polen, Tjekkiet

Læs mere

1 cm information til BORGEREN. 2cm

1 cm information til BORGEREN. 2cm 1 cm information til BORGEREN 2cm HVAD ER ET SUNDHEDSTJEK: Et sundhedstjek er en undersøgelse, som din læge udfører for at se, om du er sund og rask. At være sund og rask handler ikke bare om, at du er

Læs mere

Skadeanmeldelse - Ulykkesforsikring

Skadeanmeldelse - Ulykkesforsikring Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn Policenr. PRnr. Stilling dresse mail Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet

Læs mere

Prækvalifikationsskema

Prækvalifikationsskema Prækvalifikationsskema til brug for prækvalifikationsoplysninger vedrørende Det Kriminalpræventive Råds begrænsede udbud af kontrakt om hælerikampagne, jf. udbudsbekendtgørelse nr. [ ] Generelle oplysninger

Læs mere

AKU-tillægspørgsmål vedr. Handicappedes beskæftigelse

AKU-tillægspørgsmål vedr. Handicappedes beskæftigelse AKU-tillægspørgsmål vedr. Handicappedes beskæftigelse Periode: Spørgsmålene skal indgå i hele 2. kvartal 2002 Placering: Tillægsspørgsmålene skal placeres som en samlet blok i slutningen af det normale

Læs mere

CPR-nr.: Virksomhedens navn:

CPR-nr.: Virksomhedens navn: LANG HELBREDSERKLÆRING inkl. Kritisk Sygdom og Lifeline Agenturnummer: Mægler: LHE Blanketten sendes til: Skandia Dokumenthåndtering, R 201 Postboks 702 2500 Valby Telefon +45 70 12 47 47 Aftalenummer(udfyldes

Læs mere

Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE

Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse

Læs mere

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Sundhedsudvalget 2008-09 SUU alm. del Bilag 704 Offentligt Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet

Læs mere

Skabelon. til brug for prækvalifikationsoplysninger vedrørende Sikkerhedsstyrelsens begrænsede udbud af itsystem

Skabelon. til brug for prækvalifikationsoplysninger vedrørende Sikkerhedsstyrelsens begrænsede udbud af itsystem Skabelon til brug for prækvalifikationsoplysninger vedrørende Sikkerhedsstyrelsens begrænsede udbud af itsystem til dataunderstøttet og risikobaseret kontrol, jf. udbudsbekendtgørelse af marts 2014. Generelle

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og By: E-mailadresse: Du skal udfylde og indsende helbredsspørgeskemaet også selv om du tidligere har gjort det! Når

Læs mere

Kundeforhold Liv og ulykke

Kundeforhold Liv og ulykke Kundeforhold Liv og ulykke Forsikringsbetingelser AFSNIT 1. FÆLLES BESTEMMELSER 1. FORSIKRINGEN Stk. 1. Kundeforholdsforsikring er oprettet på grundlag af aftaler mellem ForSikringsSamarbejde A/S (FSS)

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? 5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

Sammenligning Hesteforsikring Side 1

Sammenligning Hesteforsikring Side 1 Sammenligning Hesteforsikring Side 1 Afsnit 1. fællesbestemmelser 1.2. Geografisk område 2. 1.2. Forsikringen dækker i Skandinavien samt under rejser og ophold i det øvrige Europa i indtil 6 måneder. Forsikringen

Læs mere

F2010. FællesGruppeliv 2016. Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Hvordan etableres FællesGruppeliv: Hvilke dækninger kan etableres i FællesGruppeliv:

F2010. FællesGruppeliv 2016. Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Hvordan etableres FællesGruppeliv: Hvilke dækninger kan etableres i FællesGruppeliv: F2010 FællesGruppeliv 2016 Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Det kan en virksomhed med mindst 5 ansatte. Alle medarbejdere skal tilmeldes ordningen. Hver medarbejder skal udfylde en helbredserklæring,

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse

Læs mere

Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiesammenførte børn, som nu er over 18 år

Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiesammenførte børn, som nu er over 18 år Ansøgningsskema Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiesammenførte børn, som nu er over 18 år Obligatorisk digital selvbetjening En ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiesammenførte

Læs mere

Sammenligning Hesteforsikring Side 1

Sammenligning Hesteforsikring Side 1 Sammenligning Hesteforsikring Side 1 Afsnit 1. fællesbestemmelser 1.2. Geografisk område 3. 1.2. Forsikringen dækker i Skandinavien samt under rejser og ophold i det øvrige EU, Schweiz, Polen, Tjekkiet

Læs mere

Forsikringsbetingelser for Kollektiv ulykkesforsikring. (udgave per. 1.12.2008)

Forsikringsbetingelser for Kollektiv ulykkesforsikring. (udgave per. 1.12.2008) Forsikringsbetingelser for Kollektiv ulykkesforsikring (udgave per. 1.12.2008) Indholdsfortegnelse Forsikringens omfang. 1. Hvem er dækket af forsikringen? 2. Hvor gælder forsikringen? 3. Hvilke skader

Læs mere

ANSØGNING OM TILSKUD EFTER LOV OM OFFERFONDEN

ANSØGNING OM TILSKUD EFTER LOV OM OFFERFONDEN ANSØGNING OM TILSKUD EFTER LOV OM OFFERFONDEN Oplysningerne som angives i ansøgningsskemaet lægges til grund ved uddelingen af Offerfondens midler. Det er derfor vigtigt at præsentere projektet/aktiviteten

Læs mere

Ansøgningsskema FO/FA8_da_161015 Ansøgning om opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som skal arbejde på Færøerne

Ansøgningsskema FO/FA8_da_161015 Ansøgning om opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som skal arbejde på Færøerne Ansøgningsskema FO/FA8_da_161015 Ansøgning om opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som skal arbejde på Færøerne Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at ansøge

Læs mere

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS

Læs mere

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke? Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.

Læs mere

Dato 13. maj 2012 Deltagernummer - Helbred2006: en befolkningsundersøgelse med fokus på hjertekarsygdom, sukkersyge, astma, allergi og knogleskørhed

Dato 13. maj 2012 Deltagernummer - Helbred2006: en befolkningsundersøgelse med fokus på hjertekarsygdom, sukkersyge, astma, allergi og knogleskørhed Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed Dato 13. maj 2012 Deltagernummer - Helbred2006: en befolkningsundersøgelse med fokus på hjertekarsygdom, sukkersyge, astma, allergi og knogleskørhed Kære Vi

Læs mere

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Navn Postnr. E-mail By Skadenr. (udfyldes af Codan) Policenr. Tlf. privat Tlf. arbejde

Læs mere

GL/FA6. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr.

GL/FA6. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA GL/FA6_da_150814 Ansøgning

Læs mere

FYS. efter operation i lænderyggen

FYS. efter operation i lænderyggen Information fra fysioterapeuterne I det følgende kan du (i hovedtræk) læse gode råd og vejledninger i forhold til arbejde, fysiske aktiviteter og træning efter en operation i lænderyggen. Dagen efter operationen

Læs mere

Behandling af brystkræft efter operation

Behandling af brystkræft efter operation Patientinformation DBCG 2015-b,t (Paclitaxel) Behandling af brystkræft efter operation Denne information supplerer vores mundtlige information om den behandling, vi anbefaler dig. Informationen er tænkt

Læs mere

NetProtect - Elektronisk Forsikring

NetProtect - Elektronisk Forsikring NetProtect - Elektronisk Forsikring Hvem er dækket? Forsikringen dækker den i forsikringsaftalen anførte virksomhed (sikrede) på de i forsikringsaftalen anførte forsikringssteder. Hvad er dækket? Ethvert

Læs mere

Vejledning om registrering af faderskab og medmoderskab i forbindelse med anmeldelse af barnets fødsel

Vejledning om registrering af faderskab og medmoderskab i forbindelse med anmeldelse af barnets fødsel Social-, Børne- og Integrationsministeriet Familieret 2013-4392 bgn 18. november 2013 Udkast til Vejledning om registrering af faderskab og medmoderskab i forbindelse med anmeldelse af barnets fødsel (Til

Læs mere

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen. Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse - Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt.

Læs mere

ANSVARSFORSIKRING TIL EJENDOMSADMINISTRATIONSVIRKSOMHED SPØRGESKEMA

ANSVARSFORSIKRING TIL EJENDOMSADMINISTRATIONSVIRKSOMHED SPØRGESKEMA ANSVARSFORSIKRING TIL EJENDOMSADMINISTRATIONSVIRKSOMHED SPØRGESKEMA 1. Virksomhedens navn: Virksomhedens adresse: Telefon nummer: CVR-nummer: Kontaktperson: Mailadresse: Website: Hvornår blev virksomheden

Læs mere

Spørgeskema vedrørende prostatakræft. P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P. Patientspørgeskema DANCAP. Side 1. Version 2, juli 2010

Spørgeskema vedrørende prostatakræft. P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P. Patientspørgeskema DANCAP. Side 1. Version 2, juli 2010 Spørgeskema vedrørende prostatakræft Side 1 Du bedes besvare nedenstående spørgsmål så nøjagtigt som muligt. De oplysninger du giver, behandles strengt fortroligt. Dato for udfyldelse CPR-nummer Hvor høj

Læs mere

Tryghedsforsikring Sygdom/Ulykke

Tryghedsforsikring Sygdom/Ulykke Tryghedsforsikring Sygdom/Ulykke Vi beder Dem venligst være opmærksom på, at det er yderst vigtigt for vores behandling af Deres krav, at skadeanmeldelsen er fuldstændig udfyldt. Samtlige spørgsmål til

Læs mere

SKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING

SKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING SKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING Vær venlig at give så udførlige oplysninger som muligt, når du udfylder denne formular. Hvis der ikke er plads nok at skrive på i en rubrik, beder vi dig fortsætte på

Læs mere

GE1_da_010714 Ansøgning om genoptagelse af visse sager om familiesammenføring med børn

GE1_da_010714 Ansøgning om genoptagelse af visse sager om familiesammenføring med børn Ansøgningsskema GE1_da_010714 Ansøgning om genoptagelse af visse sager om familiesammenføring med børn Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at anmode om genoptagelse af en sag

Læs mere

Sundhedssikring børn BEHANDLING TIL DINE BØRN UDEN VENTETID. 7866-13 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087

Sundhedssikring børn BEHANDLING TIL DINE BØRN UDEN VENTETID. 7866-13 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Sundhedssikring børn BEHANDLING TIL DINE BØRN UDEN VENTETID 7866-13 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om Sundhedssikring. Vil

Læs mere

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt

Læs mere

PA1. Ansøgningsskema. Ansøgning om pas til udlænding i Danmark

PA1. Ansøgningsskema. Ansøgning om pas til udlænding i Danmark Ansøgningsskema Ansøgning om pas til udlænding i Danmark Obligatorisk digital selvbetjening En ansøgning om pas til udlænding i Danmark er omfattet af obligatorisk digital selvbetjening. Det betyder, at

Læs mere

ANMELDELSE AF ULYKKE

ANMELDELSE AF ULYKKE ANMELDELSE AF ULYKKE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Telefon nr.: Post

Læs mere

Vigtig viden om din forsikring. Kreditsikring, Lånesikring og Lånesikring Plus

Vigtig viden om din forsikring. Kreditsikring, Lånesikring og Lånesikring Plus Vigtig viden om din forsikring Kreditsikring, Lånesikring og Lånesikring Plus Swedbank tilbyder dig nu forsikringer, som giver dig og din familie en større økonomisk sikkerhed. Forsikringerne udbydes i

Læs mere

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20 Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:

Læs mere

2. Type af tilbud og antal

2. Type af tilbud og antal Ansøgningsskema om godkendelse til at etablere og drive privat dagtilbud i Kalundborg Kommune 1. Stamdata for leverandøren Navn: Adresse: CVR-nr./SE nr.: Tlf. nr.: Fax nr.: E-mail-adresse: Bankforbindelse:

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren? SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE

Læs mere

Sundhedssikring BESTEM SELV HVOR OG HVORNÅR DU VIL HAVE BEHANDLING. 7865-14 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087

Sundhedssikring BESTEM SELV HVOR OG HVORNÅR DU VIL HAVE BEHANDLING. 7865-14 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Sundhedssikring BESTEM SELV HVOR OG HVORNÅR DU VIL HAVE BEHANDLING 7865-14 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om Sundhedssikring.

Læs mere

RiskPoint Privat Ulykkesforsikring Forsikringsbetingelser Willis I/S (Privat)

RiskPoint Privat Ulykkesforsikring Forsikringsbetingelser Willis I/S (Privat) Side 1 af 10 RiskPoint Privat Ulykkesforsikring Forsikringsbetingelser Willis I/S (Privat) Afsnit 1 Generelle forsikringsbetingelser 1. Forsikringstager/ sikrede individer/personer 2. Ikrafttrædelse 3.

Læs mere

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling.  . Kommune. Tlf.nr. in ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn PRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn PRnr. Navn PRnr. 1. Sygdom

Læs mere

Udkast Vejledning om sterilisation

Udkast Vejledning om sterilisation 1. juli 2014 Sagsnr. 2014032074 Udkast Vejledning om sterilisation Indhold Indledning 2 Del 1: Sterilisation uden tilladelse 3 1. Fremgangsmåde ved anmodning om sterilisation, der ikke kræver tilladelse

Læs mere

Vi hjælper dig når du har mest brug for det. Katteforsikring

Vi hjælper dig når du har mest brug for det. Katteforsikring Vi hjælper dig når du har mest brug for det Katteforsikring Dyrekassen Danmarks Katteforsikring hjælper dig, når du har mest brug for det. Og det er ikke nær så dyrt, som du tror! Som katteejer har du

Læs mere

CPR: - Journal nr.: Anamnese barn (0 -> 10 år) Fulde navn: Dreng Pige Alder: Forældrenes navne: Mor: Far: Adresse: Postnummer:

CPR: - Journal nr.: Anamnese barn (0 -> 10 år) Fulde navn: Dreng Pige Alder: Forældrenes navne: Mor: Far: Adresse: Postnummer: CPR: - Journal nr.: Anamnese barn (0 -> 10 år) Fulde navn: Dreng Pige Alder: Forældrenes navne: Mor: Far: Adresse: Postnummer: By: Diverse telefonnumre: Hjem: Mobil: Arbejde: E-mailadresse: Navn (e) på

Læs mere

ST3. Ansøgningsskema. Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse som studerende

ST3. Ansøgningsskema. Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse som studerende Ansøgningsskema Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse som studerende ST3_da_011115 Hvad kan dette skema bruges til? Dette skema kan bruges af dig, der ønsker at søge om forlængelse af din opholdstilladelse

Læs mere

FORSIKRINGSBETINGELSER FOR RESTGÆLDSFORSIKRING TEGNET I NYKREDIT LIVSFORSIKRING A/S

FORSIKRINGSBETINGELSER FOR RESTGÆLDSFORSIKRING TEGNET I NYKREDIT LIVSFORSIKRING A/S FORSIKRINGSBETINGELSER FOR RESTGÆLDSFORSIKRING TEGNET I NYKREDIT LIVSFORSIKRING A/S 1. Personkreds Forsikringen kan tegnes af realkreditkunder i Nykredit A/S. Kunden skal være fyldt 18 år, men endnu ikke

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Vi sender dig hermed et helbredsspørgeskema, som du bedes udfylde og returnere til os. Selvom

Læs mere

Frivillig overbygning på Diabetesforeningens Gruppelivsforsikring

Frivillig overbygning på Diabetesforeningens Gruppelivsforsikring Livsforsikring for Medlemmer af Diabetesforeningen Frivillig overbygning på Diabetesforeningens Gruppelivsforsikring Aftalen om gruppelivsforsikring er indgået med dahlberg assurance agentur as, som agent

Læs mere

Rygning og diabetes. følgesygdomme, diabetikere må slås med. Denne

Rygning og diabetes. følgesygdomme, diabetikere må slås med. Denne Rygning og diabetes Har du diabetes, er risikoen ved at ryge meget større end for andre. Rygning forværrer nemlig de mange følgesygdomme, diabetikere må slås med. Denne brochure er måske dit første skridt

Læs mere

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS

Læs mere

Kollektiv Ulykkesforsikring

Kollektiv Ulykkesforsikring Kollektiv Ulykkesforsikring Forsikringsbetingelser for DJØF Studerende forsikring Codan A/S, CVR 5677 1212, Codan Forsikring A/S, CVR 1052 9638 1 Indholdsfortegnelse for Kollektiv Ulykkesforsikring. Invaliditetsdækning

Læs mere

Tilbudsliste (TBL) Post Ydelse Enhed Antal Enhedspris Samlet pris 1 Teknisk-biologisk. Stk. 1 forundersøgelse / projektforslag

Tilbudsliste (TBL) Post Ydelse Enhed Antal Enhedspris Samlet pris 1 Teknisk-biologisk. Stk. 1 forundersøgelse / projektforslag Tilbudsliste (TBL) Tilbudslisten skal suppleres med besvarelse af bilag 1-8. Tilbudsgiver er bekendt med indholdet af udbudsmaterialet af 1. oktober 2012 samt eventuelt udsendte rettelsesblade og spørgsmål

Læs mere

Behandling af brystkræft efter operation

Behandling af brystkræft efter operation Patientinformation DBCG 2015-d (Docetaxel) Behandling af brystkræft efter operation Denne information supplerer vores mundtlige information om den behandling, vi anbefaler dig. Informationen er tænkt som

Læs mere

Danica Sundhedssikring. Pensionsordning

Danica Sundhedssikring. Pensionsordning Danica Sundhedssikring Pensionsordning Danica Sundhedssikring giver dig flere valgmuligheder Bliver du syg eller kommer ud for en ulykke, giver Danica Sundhedssikring dig mulighed for selv at bestemme,

Læs mere

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift: ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen

Læs mere

HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET

HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET Ansøgerens navn: CPR-nr.: Adresse: Postnr.: By.: Formålet med helbredsattesten er at anskueliggøre, om du lider af en sygdom, som kan have betydning for arbejdet

Læs mere

Oplysningsskema for aflastning og familiepleje efter lov om social service 142 stk. 1 og 2 samt 78

Oplysningsskema for aflastning og familiepleje efter lov om social service 142 stk. 1 og 2 samt 78 Oplysningsskema for aflastning og familiepleje efter lov om social service 142 stk. 1 og 2 samt 78 Giv jer god tid til at udfylde dette skema sammen. Jeres oplysninger behandles selvfølgelig fortroligt

Læs mere

Skemaet bedes udfyldt med blokbogstaver Evt. tidligere efternavn

Skemaet bedes udfyldt med blokbogstaver Evt. tidligere efternavn Ansøgning om opholdstilladelse i Danmark på baggrund af tidligere dansk statsborgerskab, dansk afstamning eller tilhørsforhold til det danske mindretal i Sydslesvig Hvad kan dette skema bruges til? Du

Læs mere

BEHANDLINGS- OG SUNDHEDSKOMPAS

BEHANDLINGS- OG SUNDHEDSKOMPAS BEHANDLINGS- OG SUNDHEDSKOMPAS Indholdsfortegnelse Kort om behandlings- og sundhedskompasset...4 Den optimale kurs mod din behandling...7 Second opinion...9 Samarbejde med det offentlige...11 Samspil med

Læs mere

AFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter.

AFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter. AFTALE Mellem Den Almindelige Danske Lægeforening og Rådet for Dansk Forsikring og Pension (nedenfor benævnt parterne) indgås herved nedenstående aftale om procedure for forsikringsselskabers og pensionskassers

Læs mere

LUPUS og GRAVIDITET. "Pregnancy and Lupus" Artikel af Michael D. Lockshin, M.D. publiceret i 1996 20209-E/11-96

LUPUS og GRAVIDITET. Pregnancy and Lupus Artikel af Michael D. Lockshin, M.D. publiceret i 1996 20209-E/11-96 Oversættelse 1999 - Hanne Hønnicke, 8800 Viborg Side 1 LUPUS og GRAVIDITET "Pregnancy and Lupus" Artikel af Michael D. Lockshin, M.D. publiceret i 1996 20209-E/11-96 Eftersom lupus (SLE) først og fremmest

Læs mere

Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Bilag 1. Oplysningsskema, Del II. (start, 6, 12, 18 måneder)

Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Bilag 1. Oplysningsskema, Del II. (start, 6, 12, 18 måneder) Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service Oplysningsskema, Del II Bilag 1 (start, 6, 12, 18 måneder) Patienternes viden om sundhed og sygdom Hypertension - For højt

Læs mere

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.

Læs mere

HK Lønforsikring: Behold det meste af din løn, selvom du mister dit job

HK Lønforsikring: Behold det meste af din løn, selvom du mister dit job HK Lønforsikring: Behold det meste af din løn, selvom du mister dit job 2013 1 Hvad er en lønforsikring? En Lønforsikring sikrer dig økonomisk, hvis du mister dit job. Den store nedgang i indtjeningen

Læs mere

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling

Læs mere

Ansættelsesbevis for funktionærer

Ansættelsesbevis for funktionærer Ansættelsesbevis for funktionærer Mellem og Arbejdsgiverforeningen KA Det bekræftes hermed, at Navn: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: Mail-adr.: Tlf.: (herefter kaldet medarbejderen ) og Virksomhedens

Læs mere