Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse

Transkript

1 Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse må ikke anvendes streger eller gentagelsestegn. 1. Lider du af nogle medfødte sygdomme/legemsfejl? Hvis ja, hvilke? Hvilke symptomer har du? 2. Har du nogensinde lidt af, blevet behandlet eller undersøgt for: Hjertelidelser, problemer med blodomløbet, forhøjet blodtryk, slagtilfælde, diabetes, nyre- eller leversygdom, urinvejsproblemer, luftvejslidelser, fedme, nogen former for kræft, dissemineret sklerose, muskeleller knogle-problemer herunder gigt, eller psykisk sygdom? 3. Har du nogensinde været syg eller sygemeldt af anden årsag end ukomplicerede børnesygdomme og kortvarige forkølelsestilfælde? Hvis ja: Hvilke sygdomme/lidelser, hvor og hvornår? Hvis ja, hvornår? For hvilken lidelse? Hvem behandlede dig? Hvor? Er der følger og i så fald hvilke? 4. Har du været behandlet eller undersøgt på hospital eller speciallæge, psykolog, kiropraktor eller lignende? Hvornår? For hvilken lidelse? Hvor? Er der følger og i så fald hvilke? 5. Lider du, eller har du lidt af diskusprolaps, iskias, hold i lænden/ryggen/nakken, anden ryg- eller nakkelidelse? Hvilken lidelse? Hvornår? Hvor længe? Hvor/Hos hvem fik du behandling? 6. Har du nedsat hørelse? Højre øre Varighed? Årsag? Sværhedsgrad? Venstre øre Varighed? Årsag? Sværhedsgrad? 7. Er dit syn nedsat med mere end +/-5? Højre/venstre Varighed? øje? Benyttes briller/kontaktlinser? Årsag? Styrke? 8. Bruger du receptpligtige lægemidler? Hvilke? For hvad? 8. Har du eller har du tidligere haft forbrug af øl, vin og spiritus? Gennemsnitligt antal genstande dagligt? 10. Er du fuldstændig rask? Hvis nej af hvilken grund? I hvilke perioder? 11. Er du fuldstændig arbejdsdygtig? Hvis nej af hvilken grund? 12. Hvad er din højde/vægt? (uden sko og overtøj) cm kg 13. Hvilken læge benytter du sædvanligvis? Navn Adresse

2 Såfremt helbredserklæringen vedrører en ægtefælle/samlever til et medlem i Spare og Låneforeningen for Lærer og Lærerinder i Odense Medlemmets (ægtefælle/samlever) navn: Medlemmets Cpr.nr.: - Derfor skal du nedenfor give dit samtykke Når du vil tegne en forsikring/optages i et forsikringsselskab eller foretage ændringer i din forsikringsaftale i forsikringstiden, har Codan Forsikring A/S behov for oplysninger, som kan være af betydning for vurderingen af den forsikringsmæssige risiko. Afgiver du urigtige oplysninger eller undlader du at afgive relevante oplysninger, kan det medføre, at du ikke vil kunne få forsikringssummen eller kun en del heraf udbetalt, den dag du får behov for at rejse krav om udbetaling fra Codan Forsikring A/S. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge m.fl. kan videregive helbredsoplysninger m.v. Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning. Du kan altid trække samtykket tilbage Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som Codan Forsikring A/S ønsker at få oplysninger fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Du får besked hver gang Codan Forsikring A/S indhenter oplysninger Hver gang Codan Forsikring A/S indhenter konkrete oplysninger, får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, Codan Forsikring A/S ønsker at hente oplysningerne. Tro & love-erklæring Jeg erklærer herved at ovennævnte besvarelser er i overensstemmelse med sandheden. Jeg er indforstået med at forsikringen enten er ugyldig eller kan nedsættes efter bestemmelserne i lov om forsikringsaftaler, hvis jeg har fortiet oplysninger eller givet forkerte svar, som kan have betydning for bedømmelsen af min helbredstilstand eller levedygtighed. Samtykkeerklæring Derudover giver hermed mit samtykke til, at Codan Forsikring A/S må indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger må indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune, Arbejdsskadestyrelsen og politi samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser. De indhentede oplysninger kan videregives til andre forsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadestyrelsen, Videncenter for Helbred og Forsikring samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i min sag. Samtykket omfatter alene oplysninger forud for det tidspunkt, hvor Codan Forsikring A/S har accepteret den ønskede forsikring/ændring i forsikring/pensionskassen har optaget mig som medlem. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til Codan Forsikring A/S. Codan Forsikring A/S har engageret SEB Pension A/S til at foretage den nødvendige helbredsmæssige vurdering. Jeg giver derfor endvidere mit samtykke til at SEB Pension A/S (Forsikringsselskabet SEB Link A/S) på vegne af Codan Forsikring A/S til dette formål og kun til dette formål kan indhente ovennævnte oplysninger og på vegne af Codan Forsikring A/S, foretage den helbredsmæssige vurdering i forbindelse med antagelsen (vurdering af om, og i bekræftende fald på hvilke helbredsmæssige betingelser, forsikringen kan tegnes).

3 Cpr-nr.: - Navn:. Sted: den / Sendes til: Spare og Låneforeningen for Lærer og Lærerinder i Odense, att. Poul Erik Hubert, Brombærvej 21, 5260 Odense S Lægeforeningens Attestudvalg har godkendt, at samtykkeerklæring kan anvendes til at indhente helbredsoplysninger m.v. fra læger. Når der indhentes oplysninger fra læger, sker det ved en aftalt erklæring, som suppleres med kopi eller uddrag af relevant journalmateriale, hvis selskabet anmoder om det.

4 Kundevejledning om helbredsoplysninger Udleveres til medarbejdere, der skal afgive individuelle helbredsoplysninger Hvornår er du dækket af din personforsikring? Hvis dine oplysninger i helbredserklæringen er tilfredsstillende, er vores udgangspunkt, at forsikringen allerede dækker fra det øjeblik, virksomheden har ønsket du skulle have dækning fra, og vi har modtaget din erklæring. Når vi vurderer din helbredserklæring, kan der være forhold som betyder, at forsikringen ikke kan dække dig, eller først kan dække dig, når du har accepteret en klausul i forsikringen Klausul i forsikringen Hvis der er forhold ved dit helbred, der betyder at vi ikke uden videre kan dække dig, vil der ofte være mulighed for, at sætte en klausul ind i forsikringen. Det betyder, at der vil være en eller flere lidelser, hvor vi ikke dækker en eventuel behandling, eller i øvrigt yde erstatning. Forsikringen dækker dig først, når vi har modtaget din underskrift med accept af vores forslag til klausul. Hvilke helbredsoplysninger skal du give? Når du udfylder helbredserklæringen og evt. spørgeskemaer fra Codan Forsikring, er det meget vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål Oplyser om nuværende sygdomme Oplyser om tidligere sygdomme Oplyser om alle undersøgelser og behandlinger hos læger, kiropraktorer, fysioterapeuter m.fl. Skjulte lidelser Helbredsoplysninger kan være skjulte lidelser, og nogle er af den grund tilbøjelige til at undlade at fortælle om psykiske lidelser, brug af piller eller alkohol eller bagatellisere problemer med ryggen. Du kan også være usikker på, om en bestemt sygdom eller et lægebesøg skal nævnes. For en sikkerheds skyld skal du nævne alle de forhold du kan komme i tanke om, også selvom du tror, at det ikke har betydning for forsikringen.

5 Er du i tvivl? Hvis du er usikker på, om du har det hele med, kan du bede din læge om supplerende oplysninger fra din journal. Det er dog ikke sikkert, at din læge har alle oplysninger du kan have skiftet læge, eller andre kan have behandlet og undersøgt dig. Det kan derfor være en hjælp at kontakte disse personer eller få hjælp af din familie med at indsamle de nødvendige informationer. Men det er dig alene, der har ansvaret for, at alle spørgsmål er besvaret korrekt og fyldestgørende. Kommer du alligevel i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du straks meddele dette til Codan Care Administration. Følsomme oplysninger Dine personlige helbredsoplysninger bliver behandlet fortroligt. De få i Codan Care Administration, som ser dine helbredsoplysninger, har tavshedspligt. Din arbejdsgiver, eller andre udenfor Codan vil aldrig få adgang til disse oplysninger. Hvad sker der med helbredsoplysningerne? Du sender helbredserklæringen og evt. spørgeskemaer til Codan Care Administration, når du har besvaret dem. Hvis helbredsoplysningerne kan godkendes, er du dækket fra det tidspunkt din arbejdsgiver har ønsket dækning fra, på almindelige vilkår. Har du en sygdom eller har du tidligere været syg, tager Codan Care Administration stilling til oplysningerne. Vi kan bede om flere oplysninger fra dig eller din læge. Hvis der stadig er forhold, der ikke er belyst godt nok, kan vi også bede om oplysninger fra f.eks. en speciallæge, sygehus o.lign. Ekstra oplysninger Når du underskriver ansøgningen om dækning i Codan, giver du samtidig Codan ret til at indhente oplysninger fra offentlige myndigheder, læger og andre forsikringsselskaber, der har oplysninger om din helbredstilstand. Tilbud om dækning Når Codan Care Administration har taget stilling til dine helbredsoplysninger, får du enten tilbudt en dækning på normale vilkår, eller en dækning der tager højde for din situation. Den kan også være, at Codan Forsikring ikke har mulighed for at tilbyde dig en dækning. Codan Forsikring A/S