Specifikke aftalepunkter mellem Aabenraa Kommune og Region Syddanmark

Transkript

1 Aabenraa Kommune ACADRE sags. nr. 08/15133, dok. 55 pta 6. Udkast Sundhedsaftaler 2008 Specifikke aftalepunkter mellem Aabenraa Kommune og Region Syddanmark Juli 2008 Godkendt af kommunalbestyrelsen i Aabenraa Kommune xx. september 2008 Godkendt af regionsrådet for Region Syddanmark xx. september 2008

2 INDHOLDSFORTEGNELSE SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM TVÆRGÅENDE TEAMER. SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM UDSKRIVNINGFORLØB SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM INDLÆGGELSESFORLØB.. SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM GENOPTRÆNINGSFORLØB. SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM HJÆLPEMIDLER. SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM INDSATSEN FOR MENNESKER MED SINDSLI- DELSER 2

3 Specifikke aftalepunkter for tværgående temaer 3

4 Specifikke aftaler om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark 1. Det lokale Samordningsforum for Sygehus Sønderjylland-området og afgrænsning af forummets opgaver Det lokale samordningsforum mellem de sønderjyske kommuner og Sygehus Sønderjylland videreføres. Drøftelserne i forummet skal overordnet tjene til at sikre ånden i lovgivningen om samarbejdet mellem de tre parter; praksis, region og kommuner således, at der altid sikres de bedst muligt sammenhængende patientforløb. Der udarbejdes en liste over de planlægningsopgaver og aftalte initiativer som det lokale Samordningsforum skal håndtere. Disse indarbejdes i en standarddagsorden for det lokale Samordningsforum. Det lokale Samordningsforum beskæftiger sig blandt andet med følgende emner: - Sikre gensidig og tidlig information om strategier, nye tilbud, driftsændringer m.v. - Koordinere kapaciteten mellem kommuner og sygehuse. - Sikre overholdelse af de relevante samarbejdsaftaler. - Udspecificere og sikre drøftelse/ overholdelse af samtlige monitoreringsmæssige foranstaltninger, der aftales i forbindelse med kravet om opfølgning på de enkelte indsatsområder i sundhedsaftalen, samt ved alle øvrige krav i grundaftalen, hvor det lokale Samordningsforum er nævnt. - Sikre drøftelse af foretagne kommunekonsekvensvurderinger. - Følge op på den lokale udrulning af den elektroniske kommunikation i henhold til IT-strategien. - Behandle fortolkningsspørgsmål. - Udarbejde årsrapport vedr. behandlede fortolkningsspørgsmål til Sundhedskoordinationsudvalget. - Det lokale Samordningsforum kan, hvis der er enighed mellem de fire kommuner og Sygehus Sønderjylland, nedsætte arbejdsgrupper til varetagelse af opgaver i relation til sundhedsaftalekomplekset. - Det lokale Samordningsforum er tovholder på at sikre aktiviteter, der sikrer fælles vidensdeling mellem kommunerne og Sygehus Sønderjylland. Tilrettelæggelsen og koordineringen foregår i et samarbejde med de lokalt nedsatte arbejdsgrupper. - Drøfte vilkår for samarbejde på det geriatriske område herunder snitfladeafklaring mellem geriatrien og gerontopsykiatrien. - m.fl. Jf. bilag: (Forretningsorden) Der er nedsat fire arbejdsgrupper til at understøtte det lokale samarbejde med sundhedsaftalerne. Arbejdsgrupperne refererer til det lokale Samordningsforum. Arbejdsgruppernes opgaver er beskrevet i deres kommissorier. Arbejdsgrupperne kan nedsætte faglige netværk til varetagelse af specifikke faglige problemstillinger og faglige udviklingsaktiviteter/udviklingsopgaver. Det lokale Samordningsforum orienteres løbende om de aktiviteter/opgaver der varetages af arbejdsgrupperne, samt om etablering af nye netværk. 4

5 Figur 1: Organisering under det lokale Samordningsforum Sygehus Sønderjylland-området Det lokale Samordningsforum har jf. sundhedsaftalens indsatsområder blandt andet følgende opgaver: Indsatsområde: Udskrivning og indlæggelse Aftale procedurer ved indlæggelse / udskrivning med apotekerne vedr. borgere, der modtager ikke dosisdispenseret medicin og borgere som modtager dosisdispenseret medicin. Opfølgning på VisInfoSyds funktionalitet. Koordinering af kapacitetsspørgsmål og løbende overvågning samt tilpasning heraf. Krav 1 om koordinering monitoreres gennem løbende opsamling af tvivlsspørgsmål, tvister og beslutninger. Krav 2 om information samles op gennem de administrative systemer. Krav 3 om koordinering af kapacitet monitoreres. Behandle og følge op på resultater af kvalitetsmonitorering af samarbejdet. Indsatsområde: Genoptræning Eventuelt indgå aftaler om overgang fra specialiseret til almen genoptræning. Følge eventuelle aftaler om udveksling af data ved endt genoptræning. Koordinering af kapacitetsspørgsmål og løbende overvågning samt tilpasning heraf. Udveksling af nærmere information om aktivitetsmønster, herunder omfang og type af genoptræningstilbud. Resultater af udførte kvalitetsmålinger drøftes. Drøftelse af udmøntning af snitfladekatalog. En årlig drøftelse af snitfladekatalog (følgegruppen for genoptræning forbereder ændringsforslag går gennem Sundhedskoordinationsudvalget). En årlig kontrol af informationerne på Monitorering af : o Varsling af ændret behandlingsaktivitet, omlægninger, accelererede patientforløb, ændrede patientstrømme, ændrede patientsammensætninger m.v. (Region Syddanmark). o Ændret struktur og kapacitet i forebyggelsesydelser, sundhedsplejen, aflastningstilbud, pleje- og genoptræningstilbud (kommunerne). Indsatsområder: Hjælpemidler Koordinering af kapacitet. Løbende overvågning og tilpasning af kapacitet. Følge og sikre kvaliteten af leveringstider, hjælpemidlernes/ behandlingsredskabers funktionalitet, udlevering og tilbagelevering. Registrering af rejste sager og tvivlsspørgsmål indgår i den årlige afrapportering til Sundhedskoordinationsudvalg. Vurdering af og opfølgning på om resultaterne af kvalitetsovervågningen, som indeholder en årlig audit på om leveringstidspunkter har været i orden. Hvert andet år gennemføres en patienttilfredshedsundersøgelse. 5

6 Indsatsområde: Sundhedsfremme og forebyggelse Arbejdsdeling mellem kommuner og praksis aftales i det lokale samordningsforum eller gennem praksiskonsulenterne i praksis og i kommune. Aftale, hvilke kommunale forebyggelsesinitiativer, der kan indgå som elementer i et samlet rehabiliteringsforløb. Sikre opbygningen af patientrettede forebyggelsestilbud inden for patientuddannelse med den rette kapacitet som et fælles udviklingsområde. Drøfte kapacitetstilpasning og det samlede patientforløb ud fra parternes eksisterende tilbud. Evt. aftale, at udskrivende læge kan henvise til kommunale tilbud. Monitoreringen af indsatserne sker i parternes respektive kvalitetsorganisationer med afrapportering til det lokale samordningsforum. Monitoreringsindikatorer defineres i samarbejde mellem kvalitetsorganisationerne, og indeholder: o Hvilke forebyggende initiativer henvisende læge har iværksat. o Henvisninger til de kommunale tilbud. o Forløbet i den kommunale indsats. o Sker der tilbagemelding til henvisende læge. o Effekt af initiativer på kort og langt sigt. Ansvar for drøftelsen af arbejdsdeling gennem opsamling af tvivlsspørgsmål, tvister og beslutninger vedrørende fortolkning af arbejdsdelingen. En årlig audit på kvantitativt / kvalitativt indhold i udarbejdede henvisningsmeddelelser samt om der sker afsendelse af afslutningsmeddelelse til praktiserende læge. En årlig kontrol af oplysninger på En årlig afrapportering til Sundhedskoordinationsudvalg. 2. Aftale om bilaterale møder mellem de sønderjyske kommuner og Sygehus Sønderjylland Som supplement til det lokale Samordningsforum kan der afholdes møder mellem den enkelte kommune og Sygehus Sønderjylland med henblik på drøftelse af specifikke problemstillinger eller indgåelse af enkeltkommunale aftaler. Møderne kan ligeledes afholdes med henblik på drøftelse af enkeltsager af mere principiel karakter. Mødedeltagerne vil være bestemt af den aktuelle årsag til mødet. Afdelingsledelserne på de enkelte matrikler indgår i drøftelser med kommunen omkring specifikke faglige problemstillinger, planlægnings- og udviklingsopgaver. 3. Samordningsforum på det psykiatriske område Der etableres et Samordningsforum på det psykiatriske område. Opgaveporteføljen svarer til det lokale Samordningsforum for det somatiske område og er nærmere beskrevet i de specifikke aftaler for Indsatsen for mennesker med sindslidelser. Mødestrukturen for det psykiatriske Samordningsforum har 2 niveauer: 1. Det fælles kommunale niveau, hvor der afholdes møder med de 4 kommuner Haderslev, Tønder Sønderborg og Aabenraa Kommuner. Der afholdes minimum 2 årlige møder eller efter nærmere aftale. 2. Det somatiske og psykiatriske Samordningsforum kan afholde fællesmøder efter nærmere aftale. De nærmere opgaver i forbindelse med at indkalde til møder, indhente punkter til dagsorden, mv. fastsættes i et kommissorium. Der udarbejdes en årlig status der indsendes til Sundhedskoordinationsudvalget i Region Syddanmark. 6

7 Aabenraa Kommune 4. Organisering for intern implementering af Sundhedsaftalerne I forhold til at sikre implementering af sundhedsaftalerne i Aabenraa Kommune er der etableret en intern organisering (jf. fig. 2.). Formålet med organiseringer er, at sætte Aabenraa Kommunes borgere i centrum samt, at sikre Sundhedsstyrelsens krav om konkretisering og implementering af sundhedsaftalens forskellige indsatser. Organiseringen har til opdrag at sikre proces, sammenhæng, systematik, implementering og opfølgning af Sundhedsaftalens krav og indhold. Herunder kvalitetssikre og -forbedre arbejdsgange, -metoder og processer. Desuden skal den intern kommunikation omkring de enkelte aftalepunkter sikres. Organiseringen indeholder en styregruppe og 5 implementeringsgrupper, svarende til hver af sundhedsaftalens indsatsområder i grundaftalen. Dog er indlæggelses- og udskrivelsesforløb, grundet opgavesammenfald, lagt i en og samme implementeringsgruppe. De tværgående temaer tænkes ind i hver implementeringsgruppe. Styregruppen har til opgave at sikre styring, sammenhæng og ledelse af processen omkring sundhedsaftalens indhold og implementering. Formandskabet er forankret i Sundhedsforvaltningen. Implementeringsgruppen refererer til styregruppen. Formandskabet i implementeringsgruppen varetages af det medlem der sidder med i styregruppen. Der er udarbejdet kommissorium for styregruppe og de enkelte implementeringsgrupper. For at sikre opfølgning og indhold i Sundhedsaftalen, beskriver kommissorier de enkelte gruppers organiseringen, opgaver, leverancer, samarbejde og mødestruktur. Efterhånden som der kommer nye aftalepunkter i sundhedsaftalen skal gruppen sikre, at disse opgaver medtænkes i implementeringsgruppernes opgaver og planlægning. Sekretariat i PUK Styregruppe Sundhedsdirektør ITstyregruppe Økonomi Implementeringsgrupper Implementeringsgruppe Implementeringsgruppe Implementeringsgruppe Implementeringsgruppe Udskrivelses og Indlæggelsesforløb Genoptræning Hjælpemidler Forebyg. og Sundhedsfrem Mennesker med sindslidelse Tværgående temaer på tværs af implementeringsgrupperne ARB.GRP. AD.HOC Fig. 2: Organisationsdiagram for implementering af Sundhedsaftalen i Aabenraa Kommune. 7

8 5. Praksiskonsulentordning Aabenraa Kommune søger en praksiskonsulent til varetagelse af kontaktfladen mellem praktiserende læger og Aabenraa Kommune. Indtil stillingen kan besættes, varetager bestyrelsen for Lægekollegiet funktionen i samarbejde med Aabenraa Kommunes sundhedsforvaltning. Aabenraa Kommune har etableret et samarbejdsforum med de praktiserende læger (Lægekollegiet i Aabenraa Kommune). Der afholdes kvartårlige møder med bestyrelsen for Lægekollegiet, hvor håndteringen af fælles snitflader og aftaler om sammenhængende forløb aftales. Endvidere planlægges halvårlige temamøder med hele lægegruppen til drøftelse af aktuelle emner. 8

9 Specifikke aftaler om dokumentation af aktivitet 1. Aftale om dokumentation af aktivitet Der indgås aftale om dokumentation af aktiviteten. De nærmere vilkår vedrørende form og indhold af aktivitetsdata m.v. afgøres i det lokale samordningsforum på baggrund af indstilling fra den lokale økonomigruppe jf. nedenfor. Den lokale økonomigruppe har følgende opgaver: 1. Løbende opfølgning på den kommunale medfinansiering; herunder kvalitetssikring og validering med særlig fokus på aktiviteten på Sygehus Sønderjylland som udløser medfinansiering i kommunerne. 2. Dokumentation af aktivitet: Arbejdsgruppen skal med særlig fokus på de lokale forhold drøfte de supplerende data, som Region Syddanmark stiller til rådighed. Foreløbig er der tale om: a. Genoptræningsplaner fordelt på sygehuse/afdelinger. b. Manglende færdigregistrering på indlagte patienter. c. Patientskoleaktivitet. d. Overflytning mellem sygehusenheder. e. Genindlæggelser. f. mm. Listen er ikke udtømmende. 3. Koordinering af kapacitet: a. Økonomigruppen skal i samarbejde med det administrative kontaktforum i Region Syddanmark bidrage med at belyse de eventuelle konsekvenser af en given planlægning/ændring af kapacitet i begge sektorer. Dette kan blandt andet ske ved hjælp af kommunekonsekvensvurderinger. 4. Gruppen kan tage sager op af egen drift og sygehuset forpligter sig til at være behjælpelige med levering af relevante data i den anledning. 5. Andre konkrete opgaver som det lokale samordningsforum ønsker belyst inden for arbejdsgruppens kompetenceområde. Arbejdsgruppen skal i sit arbejde prioritere opgaver/områder, der har tværgående karakter men kan også drøfte konkrete problemstillinger, der ikke nødvendigvis berører alle samarbejdskommuner. Der skal endvidere være mulighed for, at sygehuset leverer ad hoc oplysninger efter aftale med en kommune og at sygehuset er behjælpelig med uddybende oplysninger / sær-registrering f.eks. i forbindelse med kommunale initiativer på forebyggelsesområdet. Sygehusledelsen sikrer oplysningernes tilvejebringelse. 9

10 Aabenraa Kommune 2. Tværsektoriel økonomigruppe I Aabenraa Kommune er opgaven vedr. økonomistyring placeret i Afdelingen for Planlægning, Udvikling og Kvalitet og i Afdelingen for Myndighed og Visitation. Opgaven er forankret i Aabenraa Kommunes organisering for implementering af Sundhedsaftalen jf. fig

11 Specifikke aftaler om indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Aabenraa Kommune 1. Patientrehabilitering målrettet borgere med kronisk sygdom Aabenraa Kommune har etableret et sundhedscenter med administrativ placering i Rødekro. For at sikre tilbud til alle borgere i Aabenraa Kommune er driften af Sundhedscenterets tilbud placeret i borgerens nærområde. Kommunens opgaver i forhold til den patientrettede forebyggelse og sundhedsfremme varetages delvist, sammen med de borgerrettede tilbud, i sundhedscentret. Afgrænsede sundhedsfremmende og forebyggende tilbud varetages i relevante fagforvaltninger. Med baggrund i kommunens geografi, er organiseringen af de kommunale ydelser og tilbud der har et sundhedsfremmende og forebyggende sigte, tænkt ind i mødet med borgeren og i borgerens nærområde. Målgruppen for den kommunale patientrehabilitering er borgere i alderen 16 + år, der lider af følgende kroniske sygdomme: Iskæmisk hjerte-karsygdom KOL Diabetes type 2 Depression Muskel- og skeletlidelse. Indtil videre er der etableret rehabiliteringsforløb for KOL og iskæmisk hjerte-karsygdom. Det er intentionen at supplere med rehabiliteringsforløb til alle de nævnte folkesygdomme frem til år 2010 i takt med, at forløbsprogrammerne udarbejdes. Der er etableret patientrettede forebyggelsestilbud i form af Sundhedssamtaler og sundhedsprofil ved diætist, sygeplejerske eller anden sundhedsfaglig person Vejledning ved fysioterapeut/ergoterapeut Diætvejledning Motionsvejledning, undervisning i livsstilsadfærd og i at leve med kroniske sygdom mv. Rygeintervention til syge borgere - individuelt eller i gruppe. De praktiserende læger i Aabenraa Kommune kan, ved vurderet behov for tilbud til ovennævnte målgruppe, rette henvendelse til Aabenraa Kommunes afdeling for Myndighed og Visitation v/ Visitationscentret, der herefter vil henvise til relevante tilbud i kommunen. Borgere, der tilhører ovennævnte målgruppe, kan selv henvende sig direkte i Visitationscentret mhp. råd og vejledning om visitering til tilbud i Sundhedscenteret. Aabenraa Kommune har ansat en medarbejder, som er ansvarlig for udvikling og konkretisering af forløbsprogrammer iht. aftale om indsatsen for personer med kronisk sygdom. Medarbejderen er forankret i Afdelingen for Myndighed og Visitation, og skal udvikle handleplan og konkrete samarbejdsaftaler på tværs af region, praksis og kommune og de internt kommunale aktører. Endvidere er der ansat en Kvalitetsleder i Afdelingen for Planlægning, Udvikling og Kvalitet, der har til opgave at løfte og sikre kvalitet og sammenhæng i det samlede kommunale tilbud. Aabenraa Kommune er dermed påbegyndt sin del af opgaven inden for aftalen om indsatsen for personer med kronisk sygdom. 11

12 2. Aftale i det lokale samordningsforum om at også udskrivende læger i sygehuse kan henvise til kommunale tilbud Udskrivende læger i regionen kan, ved vurderet behov for sundhedsfremmende og forebyggende tilbud, rette henvendelse til Aabenraa Kommunes Afdeling for Myndighed og Visitation, der herefter vil henvise til relevante kommunale tilbud. På sigt er det tanken, at borgere, der har været indlagt, kan henvende sig direkte i Afdelingen for Myndighed og Visitation mhp. afklaring af, om der kan ske visitering til kommunale tilbud. Tilbudet skal udvikles frem til år

13 Specifikke aftaler om it-strategi for tværsektoriel sundhedskommunikation Aabenraa Kommune 1. Beskrivelse af den lokale tidsplan for sygehus/hjemmeplejeprojektet og projekt genoptræningsplan, kommuners og sygehus deltagelse i øvrige projekter og andre lokale initiativer og aftaler Aabenraa Kommune deltager i projekterne vedrørende sygehus-hjemmepleje, genoptræning og sygehussundhedspleje (sundhedstjeneste) med Region Syddanmark. Kommunens platform til elektronisk kommunikation på de tre områder er på afdelingsniveau klar til samarbejde med Region Syddanmark og afventer udmelding fra regionen. Der er indgået aftale mellem Aabenraa Kommune og Sygehus Sønderjylland om, at elektronisk korrespondance vedrørende indlæggelse og udskrivelse kan iværksættes pr. 1. juni Aabenraa Kommune deltager i lokalt projekt om elektronisk modtagelse af genoptræningsplaner fra Sygehus Sønderjylland og er klar til at iværksætte modtagelse. Aabenraa Kommune afventer regionen jf. regionens IT-strategi på området pr. 1. juni Aabenraa Kommunes Afdeling for Visitation og Myndighed er positiv overfor deltagelse i udvikling og etablering af pilotprojekt omkring digitale og telemedicinske løsninger eks.vis. vedrørende videobaserede udskrivningskonferencer. 13

14 Specifikke aftalepunkter vedr. udskrivningsforløb 14

15 Krav 1: Koordinering Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. 1. Implementering af den regionale samarbejdsaftale Sygehus Sønderjylland og de fire sønderjyske kommuner ønsker at sikre den lokale implementering af den regionale samarbejdsaftale. Arbejdsgruppen for indlæggelser og udskrivninger har som opgave at udarbejde en lokal Implementeringsstrategi, som skal godkendes af det lokale samordningsforum. 2. Alvorligt syge og døende patienter Samarbejdet vedr. samordnet pleje i hjemmet mellem de sønderjyske kommuner og Sygehus Sønderjylland videreføres efter hidtidige aftaler indtil den regionale aftale på området træder i kraft. Målgruppen for denne aftale er alvorligt syge og døende kræftpatienter og patienter med Amyotrofisk Lateral Sklerose (ALS), som er i terminalfasen af denne sygdom. Samordnet pleje omfatter et fleksibelt, vidtgående pleje observations- og behandlingstilbud, udført i samarbejde mellem kommunernes plejepersonale, praktiserende læger, Det Palliative Team og Sygehus Sønderjylland. Henvisning til ordningen foregår der, hvor patienten befinder sig, dvs. af praktiserende læge, hvis patienten er i eget hjem, og af overlægen på sygehuset, hvis patienten er indlagt. Forløbet er herefter, at der aftales et stamafsnit, gives besked til egen læge og til kommunen. Patienten får den pjece, der fortæller om ordningen og dens muligheder, og Lægemiddelstyrelsen søges om nødvendigt medicintilskud. Hvis forløbet strækker sig ud over 6 måneder, tages forløbet op til fornyet drøftelse Sårbehandling De sønderjyske kommuner og Sygehus Sønderjylland viderefører aftalen om Sår i syd om telemedicinsk samarbejde om sårbehandling af patienter tilknyttet kommunens hjemmepleje. Sår i Syd er et tværfagligt samarbejde mellem sygehuse, praktiserende læger, specialuddannede sårsygeplejersker, hjemmeplejen, bandagister og fodterapeuter. Behandlingsforløb registreres i den internetbaserede elektroniske journal saarbase.dk, hvorigennem de behandlende parter kan kommunikere. Egen læge og patienten kan få adgang til saarbase.dk efter behov. Sår i Syd er lægeligt forankret i ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus Sønderjylland. Arbejdsdelingen mellem region/sygehus og kommune følger princippet om, at regionen/sygehuset varetager og betaler for opgaver i relation til behandlingen, mens kommunerne varetager og betaler for opgaver i relation til pleje og omsorg. Samarbejdsaftalen blev indgået med virkning fra 1. januar 2007 og evalueres i Der udføres årlige audit og afrapportering til samarbejdsparterne. Samarbejdet vurderes og tilpasses i det somatiske samarbejdsforum på ledelsesplan mellem Sygehus Sønderjylland og de fire sønderjyske kommuner. 15

16 4. Personer med senhjerneskade Der indgås en samarbejdsaftale mellem de sønderjyske kommuner og Sygehus Sønderjylland om procedurer i forbindelse med udskrivningsforløb for personer med senhjerneskade. Samarbejdsaftalen udarbejdes og udvikles i en arbejdsgruppe et fagligt netværk - under det lokale Samordningsforum, som har en særlig opgave med vidensdeling og sikre sammenhæng i de senhjerneskadedes komplekse forløb på tværs af sektorerne. Sygehuset er ansvarlig for den tidligst mulige inddragelse af kommunerne i forløbet, mens kommunerne er ansvarlige for koordinering af de kommunale tilbud efter udskrivningen. Sygehus Sønderjylland sikrer, at højt specialiserede behandlings- og genoptræningsinstitutioner medvirker i samarbejdet om patientforløbene Sygehusbehandling i hjemmet Region Syddanmark tager initiativ til nedsættelse af en tværsektoriel arbejdsgruppe vedr. samarbejdet om patienter, der modtager overvågningskrævende behandling i eget hjem, f.eks. respirationspatienter og dialysepatienter. Arbejdet tager sigte på harmonisering og effektivisering af samarbejdet, herunder: - serviceniveau for patienterne, - sygehusenes bistand og rådgivning, - ansvars- og opgavefordeling mellem kommuner og sygehuse vedr. hjælpepersonale. - samarbejdet med eksterne parter. Forslag til fremtidige principper forelægges sundhedskoordinationsudvalget og de respektive parter. Gældende aftaler fortsætter indtil andet er aftalt. 6. Gravide og nyfødte Samarbejdet mellem de sønderjyske kommuner samt fødeafdelinger og børneafdelinger ved Sygehus Sønderjylland i forbindelse med gravide og nyfødte videreføres, som anført nedenfor: 6 a. Projekt Sygehus/ sundhedspleje De sønderjyske kommuner indgår sammen med Sygehus Sønderjylland i Region Syddanmarks Projekt sygehus-sundhedspleje. Projektets formål er at understøtte samarbejdet mellem kommuner og sygehuse i forbindelse med tværsektorielt samarbejde om fødsler. Kommunerne ønsker i denne forbindelse at modtage de elektroniske fødselsanmeldelser så hurtigt som muligt. Der arbejdes i projektet med teknisk og organisatorisk implementering af MedComs kommunikationsstandarder for henholdsvis fødselsanmeldelse, korrespondance og relevante epikriser. Indtil den elektroniske fødselsanmeldelse er implementeret fortsætter, den hidtidige praksis med tilsendelse af fødselsanmeldelse fra fødeafdelingen til den relevante kommunes sundhedstjeneste seneste to dage efter fødslen. 6 b. Samarbejde om koordination af indsatsen for nyfødte med særlige behov 16

17 Ved for tidligt fødte børn og børn, der vejer under g, ved komplicerede fødsels- og barselsforløb og ved nyfødte med handicap, orienterer obstetrisk afdeling/ børneafdelingen den kommunale sundhedstjeneste så tidligt som muligt under indlæggelsen således, at kommunerne kan følge børnenes udvikling med henblik på eventuel iværksættelse af supplerende foranstaltninger efter udskrivning. Den sidste fredag i hver måned har såvel Sygehus Sønderjylland som de sønderjyske kommuner mulighed for at sætte børn på en centerkonference; dette gælder for børn, som har en tilknytning til sygehuset. På møderne deltager: Læger fra Børneafdelingen, samt relevante andre fagpersoner fra Sygehus Sønderjylland og handicapkonsulenter fra kommunerne. Den/de berørte kommune(r) varsles med 1 uge, såfremt børn med bopælsadresse i den pågældende kommune behandles på centerkonference. 6 c. Samarbejdet om koordination af indsatsen for gravide med særlige behov Kommunernes sundhedspleje har i samarbejde med regionens jordemoderrådgivning etableret rådgivning til særligt udsatte gravide. Målgruppen er gravide, der er meget unge, misbrugere, socialt udsatte eller andre med særlige behov. Henvisning kan ske fra jordemoder, praktiserende læge eller den unge kan selv henvende sig. Ansvarlig for opgaven er lederen af kommunernes sundhedstjeneste i samarbejde med chefjordemoderen på Sygehus Sønderjylland. 6 d. Sundhedsplejersketelefonen De sønderjyske kommuner er tilsluttet Sundhedsplejersketelefonen, der omfatter telefonrådgivning. Målgruppen for telefonrådgivningen er forældre omfattet af sundhedsplejens regi. De enkelte kommuner finansierer ordningen. Kontaktinformationer kan ses på Visinfosyd. 7. Samarbejde omkring børn og unge Der afholdes et samarbejdsmøde årligt mellem pædiatrisk, gynækologisk. og obstetrisk afdeling, Sygehus Sønderjylland og sundhedsplejersker fra Sygehus Sønderjyllands optageområde. Sygehus Sønderjylland står for mødeindkaldelsen Pædiatrisk afdeling, Sønderborg, indkalder to gange årligt de kommunalt ansatte børn- og unge læger i De Sønderjyske Sygehuses optageområde til samarbejdsmøder. Børneernæringsudvalgsmøde to gange årligt med repræsentanter fra Sygehus Sønderjylland og Den kommunale Sundhedstjeneste. Ved alle udskrivelser sendes udskrivningsbrev til Den Kommunale Sundhedstjeneste efter accept fra forældremyndighedsindehaver. Derudover sendes sygeplejerapport ved komplicerede forløb. Ved særlig komplicerede forløb og/eller svære sociale forhold afholdes udskrivningskonference inden udskrivelsen. Hvis der i forbindelse med udskrivning af spædbørn med kompliceret forløb skal være tæt opfølgning fra sundhedsplejen, gives et varsel på 3 hverdage. Der afholdes 4 årlige samarbejdsmøder mellem leder fra Børneafdelingen og de ledende sundhedsplejersker fra Sønderborg, Åbenrå, Vejen, Haderslev og Tønder kommune. Der afholdes Temaeftermiddage for sundhedsplejersker og børnesygeplejersker fire gange årligt. Alle kommuner og Børneafdeling, Sygehus Sønderjylland betaler 3000 kr. årligt. Temadagene er gratis for deltagerne. 17

18 I samarbejdsfora mellem ledende sundhedsplejersker, ledende jordemødre og ledende sygeplejersker er følgende aftalt: Et årligt ammeaudit i Haderslev og et i Sønderborg i efteråret med deltagelse af sundhedsplejersker fra optageområdet og personale fra barsels- og fødeafsnit. Der laves audit på to forløb og gives relevant gensidig information. Der afsættes 2 timer. Sygehus Sønderjylland er ansvarlig for afholdelse. Et årligt fællesarrangement i foråret med sundhedsplejersker fra både Sønderborgs og Haderslevs optageområde og personale fra føde- og barselsafsnittene. Det er skiftevis sygehuset og sundhedsplejen der arrangerer. Der kan indgå foredrag, workshop, erfaringsudveksling i grupper eller lignende. Første gang aftales til april 2008, hvor de ledende sundhedsplejersker arrangerer og inviterer. Af hensyn til vagtplanlægning meldes datoen for arrangementet ud senest 2 måneder før. 8. Tilbud til kommunerne fra Sygehus Sønderjylland betalingsydelser Sygehus Sønderjylland tilbyder følgende betalingsydelser til de fire sønderjyske kommuner. 8 a. Speciallæge supervision til personalet på specialinstitution Formål: Børneafdelingen, Sygehus Sønderjylland har nogle specielle faglige kompetencer som de kan tilbyde til kommunernes specialinstitutioner. Opgave: Rådgivning Undervisning Ressourceforbrug: Speciallægetimer Øvrige driftsudgifter herunder kørsel og undervisningsmateriale Økonomisk beregningsmodel: Der benyttes en beregningsmodel pr. time. Pris: kr./time., Aabenraa Kommune 9. Infektionshygiejnisk rådgivning. Formål: Forekomsten af resistente mikroorganismer udgør et stigende problem i samfundet. Derfor er det også på dette område af stor betydning, at sundheds-personalet har viden om og overholder grund-læggende infektionshygiejniske retningslinier. I Sundhedsstyrelsens vejledning fra oktober 2006 om Forebyggelse af spredning af MRSA understreges det, at stigningen af MRSA primært ses uden for sygehusene, og at den væsentligste forebyggelse sker gennem en højnelse af det generelle hygiejne-niveau. Opgaver: Telefonrådgivning Undervisning og fokuseret vejledning 18

19 Hygiejnehåndbogen Ressourceforbrug: Hygiejnesygeplejersketimer Kørsel Øvrige driftsudgifter Opdatering af hygiejne retningslinjer på Nettet Opdatering og vedligeholdelse af hygiejnehåndbogen Økonomisk beregningsmodel: Der benyttes en beregningsmodel pr. time Pris: 450 kr./time 10. Samarbejdsaftalens varslingsfrist på 24 timer ved ukomplicerede udskrivelser. Aabenraa kommune vil indgå i et pilotprojekt vedr. aftale om en varslingsfrist på 24 timer på hverdage i tidsrummet mellem kl for hjemtagning af borgere, der er kategoriseret som værende en ukompliceret udskrivelse. Såfremt borgeren udskrives i weekender og helligdage er hjemtagelsesvarsel på 48 time. Ved ukomplicerede udskrivelser forstås borgere, der er karakteriseret ved følgende: Borgere, der i forvejen er kendt i systemet. Borgere, der har behov for den samme hjælp, før indlæggelsen. Borgere, der har et uændret funktionsniveau fysisk, såvel som psykisk. 11. Specifikke aftalepunkter for planlagte aftaler og projekter vedr. udskrivningsforløb mellem Aabenraa Kommune og Sygehus Sønderjylland. Indtil samarbejdsaftalens ikrafttræden, samarbejder Aabenraa Kommune med Sygehus Sønderjylland efter den samarbejdsaftale, der eksisterede mellem de tidligere sønderjyske kommuner og Sygehus Sønderjylland før regionsdannelse og kommunesammenlægning. 12. Specifikke aftalepunkter for andre tiltag i Aabenraa Kommune vedr. udskrevne patienter. Aabenraa Kommune samarbejder indenfor rammerne af det lokale samordningsforum under Sygehus Sønderjylland i en tværsektoriel gruppe vedr. indlæggelse og udskrivelse, hvor Aabenraa Kommune er repræsenteret med to afdelingschefer med henholdsvis myndighedsansvar og driftsansvar. Undergruppen har til formål at understøtte SOFs drøftelser og beslutninger med data, som kan understøtte dialogen omkring forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser og den gode udskrivelse. I Aabenraa Kommune er der (jf. fig. 2.) nedsat en intern implementeringsgruppe for Indlæggelser og Udskrivelser, der skal fremkomme med kommunens forslag til optimale arbejdsgange vedrørende indlæggelse og udskrivning for borgere med behov for kommunale hjælpeforanstaltninger, samt procedurer for optimale kommunikationsmuligheder mellem parterne. Endvidere skal implementeringsgruppen afklare kompetenceniveau og -uddannelse hos de kommunikationsansvarlige. Sammenhæng og kvalitet: Implementeringsgruppen har pt. igangsat arbejdet med at udarbejde procedurer, der sikrer borgeren sammenhæng og kvalitet i indsatsen, herunder afklaring af hvem, der internt i kommunen har ansvar for 19

20 de enkelte delområder, bl.a. i forhold til de elementer, der indgår i den elektroniske kommunikation med de regionale sygehuse. Kommunikation: Kommunens deltagelse i det regionale IT-projekt Sygehus-hjemmepleje medvirker til afklaring af hvilke procedurer, der skal udarbejdes for at kunne anvende redskaberne og få ejerskab til opgaverne. Procedurer vedrørende udskrivningssamtaler er højt prioriteret, dernæst driftsopgaver, herunder kompetenceudvikling af personale. Specielt vedrørende udskrivningskonference 1 arbejdes hen imod videoudstyrsbaseret udskrivningskonference. I implementeringsgruppens arbejde indgår afklaring af kommunens behov for tidsmæssig advis ved udskrivelse. Opfølgning: Resultatet af den interne implementeringsgruppes arbejde løftes over i arbejdsgruppen for Indlæggelser og Udskrivninger under det lokale samarbejdsforum under Sygehus Sønderjylland. Ansvar: Ansvarlig for implementeringsgruppen er Afdeling for Pleje og Omsorg samt Afdeling for Myndighed og Visitation. Tids- og procesplan: Tidsramme for den lokale implementering af den nye samarbejdsaftale har en direkte sammenhæng til de lokale aftaler om udrulning af fælles IT-strategi. Omsætningen af aftalens implementering skal gå i takt med udrulning af aftaler om realiseringen af den digitale kommunikation. Tidsplan og datoer for ikrafttrædelse af delaftaler skal matche tidsplan og ikrafttrædelsesdatoer inden for fælles IT-strategi. 1 Udskrivningskonference relaterer sig til samtale mellem borger, sygehus og kommune, modsat udskrivningssamtale der relaterer sig til sygehusets samtale med borger/pårørende ved udskrivelsen. 20

21 Krav 2: Information Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Specifikke aftaler Aabenraa Kommune 1. Beskrivelse af lokale aftaler om kommunikation mellem fagpersoner eller information til og inddragelse af borger og patient. Aabenraa Kommune følger gældende lov omkring sikringen af inddragelse af borgeren i planlægning af udskrivelse. Procedurer for kommunikation og information, samt kompetenceniveau hos de ansvarlige for delelementer i procedurerne er under udarbejdelse i den kommunale Implementeringsgruppe for Indlæggelse og Udskrivning (jf. ovenstående afsnit). Skriftlig: For at sikre information til borgeren er der udarbejdet folder/pjece herom. Telefoni: Der kan etableres kontakt pr. telefon. For at sikre borgeren nem adgang og hurtig overblik er der etableret en indgangsport. Det betyder at borgeren kan rette henvendelse til et telefonnummer og komme i kontakt med kommunen. Internet/hjemmeside: Der kan, via Aabenraa Kommunes hjemmeside, indhentes oplysninger om kontakt, standarder, praktiske oplysninger vedr. telefontider, kontaktpersoner, sted for opgaveløsning, afdeling opgaver mv. mv. 21

22 Krav 3: Koordination af kapacitet Hvordan parterne ved koordination af kapacitet mv. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter at de er færdigbehandlede. 1. Koordinering af kapacitet Early Warning: Der indgås nærmere aftale om principper for og varslingsfrister vedrørende ændringer i sygehusenes produktionsforhold, som har betydning for kommunens ressourceanvendelse og fysiske kapacitet. Dette kan eksempelvis være ved særlige, tidsafgrænsede indsatser til nedbringelse af ventelister for særlige diagnoser, eller afvikling, flytning og/ eller hjemtagelse af behandlinger som følge af regionens interne opgavetilrettelæggelse og ferieafvikling. 22

23 Krav 4: Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. 1. Aftale om opfølgning Der lægges stor vægt på, at den kommende systematisering af kvalitet via Den Danske Kvalitetsmodel skal levere parametrene til opfølgning på sundhedsaftalerne. Eftersom der for en stor dels vedkommende bliver tale om forskellige kvalitetsstandarder for sygehuse og kommuner, og fordi man ikke akkrediterer sygehuse og kommuner i samme takt, skal der identificeres og aftales øvrige parametre til opfølgning på sundhedsaftalerne. Eksempelvis kan faste aftaler om tidsfrister mm. bidrage til at gøre sundhedsaftalerne målbare i opfølgningsmæssig henseende. Det samme kan opfølgning via måling/ formidling af overholdelse af sygehusenes servicemål. Det lokale samordningsforums rolle i forhold til opfølgning: - Udspecificere og sikre drøftelse/ overholdelse af samtlige monitoreringsmæssige foranstaltninger, der aftales i forbindelse med kravet om opfølgning på de enkelte krav i sundhedsaftalen vedr. udskrivning samt yderligere initiativer der igangsættes. Der udarbejdes en komplet liste over de planlægningsopgaver og aftalte initiativer som det lokale Samordningsforum skal håndtere. Disse indarbejdes i en standarddagsorden for det lokale samordningsforum. Arbejdsgruppen for indlæggelse og udskrivelsers kommissorium. Organiseringen af samarbejdet mellem Region Syddanmark herunder Sygehus Sønderjylland og de fire sønderjyske kommuner er siden årsskiftet 2007 blevet institutionaliseret gennem sundhedsaftalerne og oprettelsen af det lokale Samordningsforum. Der har vist sig et behov fra begge sektorer for at etablere et forum på et operationelt niveau under det lokale samordningsforum. Formål og opgaver Formålet er at styrke kontakten og kommunikationen på tværs af sektorgrænserne ved at etablere et forum, som kan koordinere, implementere og kvalitetssikre samarbejdet mellem Sygehus Sønderjylland og Sønderborg, Haderslev, Aabenraa og Tønder kommuner i forhold til nedenstående udvalgte områder af sundhedsaftalerne: Indlæggelsesforløb Udskrivningsforløb Opgaverne omfatter: Koordinering, implementering og kvalitetssikring af samarbejdet mellem Sygehus Sønderjylland og kommunerne vedr. indlæggelse og udskrivelse. Være opdateret på udviklingen inden for det tværsektorielle samarbejde lokalt, mhp. at drage fælles læring heraf. Indstille evt. oprettelse arbejdsgrupper for fagpersoner på tværs af sektorerne med henblik på kvalitetssikring af indlæggelser og udskrivelser. Rådgivende funktion til det lokale samordningsforum. 2. Audits. Sygehus Sønderjylland vil i aftaleperioden i samarbejde med den enkelte kommune arrangere audits, hvor enkelte patientforløb drøftes med henblik på fælles kvalitetsudvikling vedr. indlæggelser og udskrivelse mellem sygehuset og kommunerne. 23

24 Aabenraa Kommune 3. Implementering og opfølgning på aftalen I forhold til at sikre implementering og opfølgning på sundhedsaftalerne i Aabenraa Kommune er der etableret en intern organisation vedr. implementering af sundhedsaftalerne. (jf. fig. 2.) Organiseringen har til opdrag at sikre processen, sammenhæng, systematik, implementering og opfølgning af Sundhedsaftalens krav og indhold. Herunder også at Herunder også at kvalitetssikre og -forbedre arbejdsgange, -metoder og processer, samt sikre intern kommunikation omkring de enkelte aftalepunkter. Der er udarbejdet kommissorium for implementeringsgruppen for Indlæggelses- og Udskrivelsesforløb. For at sikre opfølgning og indhold i Sundhedsaftalen, beskriver kommissoriet organiseringen, opgaver, leverancer, samarbejde og mødestruktur. Efterhånden som der kommer nye aftalepunkter skal gruppen sikre at disse opgaver medtænkes i implementeringsgruppernes opgaver og planlægning. 4. Kvalitetsstrategi Aabenraa Kommune har været med i udviklingen af standarder inden for kvalitet og vil fortsætte hermed. Aabenraa Kommune foreslår således, at der udarbejdes egentlige linkkriterier 2 inden for de forskellige standarder, så der efterfølgende kan måles på sektorernes evne til at skabe sammenhæng for borgeren. Ansvar og drift: Ansvarlig for opgaven er Aabenraa Kommunes Afdeling for Planlægning, Udvikling og Kvalitet. For at sikre proces og sammenhæng foreligger der organisering af området jf. fig. 3. Der er udarbejdet kommissorium der indeholder beskrivelse af organisering, opgaver, leverancer, mødestruktur mv. Tids- og procesplan: Aabenraa kommune udarbejder en intern kvalitetsstrategi mhp. på at sikre sammenhæng og kvalitet i interne arbejdsprocesser og metoder. Strategien tager udgangspunkt i rammerne for Den Danske Kvalitetsmodel. Der udarbejdes en tids- og procesplan for igangsætning og implementering af opgaver mv. Hovedopgaverne vil være at sikre procedurer og implementering af kvalitet som metode på tværs af fagforvaltninger, institutioner og områder. Kvalitetsleder Kvalitetskonsulent i Afdelingen for Planlægning, Udvik- Kvalitetssygeplejerske Pleje og Omsorg Quality manager Myndighed og Visitation Kvalitets konsulent Sundhed og Genoptræning Kvalitets konsulent Voksen og Handicap Kvalitets konsulent Børn og Skole Nøgle personer Pleje og Omsorg Nøgle personer Myndighed og Visitation Nøgle personer Sundheds og genoptræning Nøgle personer Voksen og Handicap Nøgle personer Børn og Skole Fig. 3: Udkast til organisationsdiagram for kvalitetssikring i Aabenraa Kommune 2 Linkkriterium referer til kriterier der, på tværs af praksis, region og kommune, kan sikre at man kan følge borgerens vej gennem systemet. 24

25 Specifikke aftalepunkter vedr. indlæggelsesforløb 25

26 Krav 1: Information Hvilke relevante oplysninger om patientens behov mv., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserende læge og sygehuset; hvordan det sikres at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres at relevant information formidles til patienten, samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Aabenraa Kommune 1. Lokale aftaler om kommunikation mellem fagpersoner eller information til og inddragelse af borger og patient. Aabenraa Kommune arbejder, indtil den i sundhedsaftalen udarbejdede samarbejdsaftale træder i kraft, efter den tidligere samarbejdsaftale med Sygehus Sønderjylland. Heri er der fastlagt procedurer for kommunikation ved indlæggelse af borgere med behov for kommunale hjælpeforanstaltninger. Aabenraa Kommunes interne implementeringsgruppe for Indlæggelse og Udskrivelse har til opgave internt i kommunen, at videreudvikle den eksisterende samarbejdsaftale med Sygehus Sønderjylland. Dette sker bl.a. i forbindelse med projektet Sygehus-hjemmepleje vedrørende elektronisk kommunikation, hvori indgår aftale om indlæggelsesadvis og kontaktperson i kommunen under borgerens indlæggelse. Tids- og procesplan: Tidsrammen for en lokale implementering af den nye samarbejdsaftale, herunder udveksling af data mellem kommunen, den praktiserende læge og sygehuset; har en direkte sammenhæng med lovgivning og de lokale aftaler om udrulning af fælles IT-strategi. Omsætningen af aftalens implementering skal således også i den sammenhæng gå i takt med udrulning af aftaler om realiseringen af den digitale kommunikation. Ansvar: Afdelingen for Myndighed og Visitation samt Afdelingen for Pleje og Omsorg er ansvarlig for opgaven. 26

27 Krav 2: Forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. 1. Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Samarbejdet mellem de sønderjyske kommuner og Region Syddanmark vedr. forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser tager udgangspunkt i sundhedslovens opgave- og ansvarsfordeling. Eventuelle samarbejdsprojekter kan etableres efter følgende principper ved etablering af tilbud/projekter profiterer så vel kommune som region af dette der foreligger klar aftale om tilbudets indhold, opgaver, metode, proces, ansvarlige, ressourcer, økonomi og finansiering ved evt. ansøgning om pulje- og projektmidler mv., forankres udformningen af en sådan i kommune og region For hvert initiativ indgås separat skriftlig aftale. Aabenraa Kommune 2. Aftalernes og projekternes målgruppe, aktivitet, styring og opfølgning beskrives i kortest mulig form. Generelt: I forhold til forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser arbejder Aabenraa Kommune med afsæt i allerede erhvervede erfaringer på området fra de tidligere amter og kommuner. De første drøftelser peger hen imod at styrke det lokale samarbejde mellem praktiserende læge og den kommunale hjemmesygepleje primært i forhold til borgere, der er kendte af hjemmesygeplejen. Aabenraa Kommunes foreløbige indsatser er: - oprettelse af telefonnumre til vagthavende sygeplejersker på VisInfo. - oprettelsen af kliniske funktioner i hele Aabenraa Kommune efter samme model som sårpleje - drøftelser vedr. etableringen af kontaktpersonordning - drøftelse vedr. etableringen af koordinatoropgaver indenfor rammerne af sagsbehandlingsogaverne - drøftelse omkring etablering af et kommunalt samarbejde omkring koordinering af udskrivelse af borgeren fra sygehus - initiering af det løbende samarbejde med borgerens praktiserende læge mhp. at arbejde med afsæt i fælles mål og sammen m. borgeren. 3. Særlige opgaver vedr. børn og unge Aabenraa Kommune har nogle tilbud til børn og unge med særlige behov. Nogle af ydelserne til disse tilbud varetages i samarbejd med regionen 3 a. Pædiatrisk speciallægebistand på den kommunale specialinstitution Posekær, herunder 2 specialbørnehaver: Aabenraa Kommunes specialinstitution Posekær og to specialbørnehaver er et tilbud til børn i alderen 0 18 år med særlige fysiske og psykiske handicaps. 27

28 Institutionens forsyningsforpligtigelse/aftag af patienter/beboere er Region Syddanmark. Det er Aabenraa Kommune, der har tilsyn med institutionen, herunder opfølgning og kvalitet i ydelserne. Aabenraa Kommunes specialinstitution Posekær og de to specialbørnehaver modtager svarende til ½ time x 2 pr. barn pr. år pædiatrisk speciallægebistand fra Sygehus Sønderjylland. Speciallægebistanden indeholder blandt andet følgende opgaver: - behandling - medicinregulering - lægefaglig sparring ved de generelle sygdomsproblemstillinger - generel faglig sparring til personalet vedr. sygdomme Aabenraa Kommune betaler kørsel efter gældende takster ved tilsyn på institutionen. Tilsynene har betydet en markant nedgang i antallet af indlæggelser i institutionens brugergruppe. Såfremt der ønskes særlig faglig sparing eller konsulentbistand, der vedrører den enkelte beboer, betaler Aabenraa Kommune et honorar herfor, svarende til regionens krav om honorering for konsulent bistand. 3b. Aabenraa Kommunes tilbud om sygeplejefaglige behandling ved anvendelse af Baklofen pumper på specialinstitutioner. Baklofen pumper anvendes til fysisk og/eller psykisk handicappede børn, der lider af spasticitet. Baklofen anvendes med henblik på at nedsætte spasticiteten og derved hindre smerte, ubehag mv. Aabenraa Kommune vil tilbyde Region Syddanmark opfyldning af Baklofenpumper til denne gruppe af børn. Opgaven er i dag en regional opgave. Målgruppen: Målgruppen vil være børn i alderen 0 18 år, der anvender baklofenpumpe. Tilbud: Aabenraa Kommune tilbyder opfyldning baklofenpumpe. Indhold i tilbuddet vil være opfyldning af baklofenpumpe til børn bosiddende på specialinstitution der har indopereret pumpe. Ordningen kan efter nærmere aftale udvides til også at omfatte hjemmeboende børn i Aabenraa Kommune, med en indopereret baklofenpumpe. Økonomi: Den regionale betaling på 500,- kr. pr. time på hverdage i tidsrummet kl Prisen er inkl. pension og ekskl. kørsel i aftaleperioden 1. januar december Plejehjemstrategi. Som led i udarbejdelse af en kommende plejehjemsstrategi har afdelingen for Pleje og Omsorg iværksat et analysearbejde på ældreområdet med henblik på bl.a. at afdække behovet for kapaciteten i hjemmeplejen og for plejehjemspladser. Et af formålene med etablering af yderligere plejehjempladser kan bl.a. være at mindske antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser. 28

29 Tidsramme: Der er pt. iværksat en administrativ og politiske proces. Der træffes formentlig politisk beslutning om plejehjemsstrategien, herunder evt. antal og placeringen af aflastningspladser i forbindelse med budgetlægningen for Aabenraa Kommunen ønsker i samarbejde med regionen at indgå aftale om finansiering, rammer, mål, formål mv. for drift, bemanding, visitering mv. for eventuel etablering af disse pladser. Der enighed mellem Region Syddanmark og Aabenraa Kommune om at drøfte samarbejde omkring kommunale tiltag rettet mod forebyggelsen af uhensigtsmæssige og akutte indlæggelser, når kommunens Plejehjemsstrategi forligger 29

30 Krav 3: Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. 1. Aftale om opfølgning Der lægges stor vægt på, at den kommende systematisering af kvalitet via Den Danske Kvalitetsmodel skal levere parametrene til opfølgning på sundhedsaftalerne. Eftersom der for en stor dels vedkommende bliver tale om forskellige kvalitetsstandarder for sygehuse og kommuner, og fordi man ikke akkrediterer sygehuse og kommuner i samme takt, skal der identificeres og aftales øvrige parametre til opfølgning på sundhedsaftalerne. Eksempelvis kan faste aftaler om tidsfrister mm. bidrage til at gøre sundhedsaftalerne målbare i opfølgningsmæssig henseende. Det samme kan opfølgning via måling/ formidling af overholdelse af sygehusenes servicemål. Det lokale samordningsforums rolle i forhold til opfølgning: - Udspecificere og sikre drøftelse/ overholdelse af samtlige monitoreringsmæssige foranstaltninger, der aftales i forbindelse med kravet om opfølgning på de enkelte krav i sundhedsaftalen vedr. udskrivning samt yderligere initiativer der igangsættes. Der udarbejdes en komplet liste over de planlægningsopgaver og aftalte initiativer som det lokale Samordningsforum skal håndtere. Disse indarbejdes i en standarddagsorden for det lokale samordningsforum. Arbejdsgruppen for indlæggelse og udskrivelsers kommissorium. Organiseringen af samarbejdet mellem Region Syddanmark herunder Sygehus Sønderjylland og de fire sønderjyske kommuner er siden årsskiftet 2007 blevet institutionaliseret gennem sundhedsaftalerne og oprettelsen af det lokale Samordningsforum. Der har vist sig et behov fra begge sektorer for at etablere et forum på et operationelt niveau under det lokale samordningsforum. Formål og opgaver Formålet er at styrke kontakten og kommunikationen på tværs af sektorgrænserne ved at etablere et forum, som kan koordinere, implementere og kvalitetssikre samarbejdet mellem Sygehus Sønderjylland og Sønderborg, Haderslev, Aabenraa og Tønder kommuner i forhold til nedenstående udvalgte områder af sundhedsaftalerne: Indlæggelsesforløb Udskrivningsforløb Opgaverne omfatter: Koordinering, implementering og kvalitetssikring af samarbejdet mellem Sygehus Sønderjylland og kommunerne vedr. indlæggelse og udskrivelse. Være opdateret på udviklingen inden for det tværsektorielle samarbejde lokalt, mhp. at drage fælles læring heraf. Indstille evt. oprettelse arbejdsgrupper for fagpersoner på tværs af sektorerne med henblik på kvalitetssikring af indlæggelser og udskrivelser. Rådgivende funktion til det lokale samordningsforum. 2. Audits: Sygehus Sønderjylland vil i aftaleperioden i samarbejde med den enkelte kommune arrangere audits, hvor enkelte patientforløb drøftes med henblik på fælles kvalitetsudvikling vedr. indlæggelser og udskrivelse mellem sygehuset og kommunerne. 30