Transkript

1 Side 1 af 7 Denguefeber og dengue hæmorragisk feber OVERSIGTSARTIKEL Lise Fonsmark, Anja Poulsen & Erik Deichmann Heegaard Resumé Oversigtsartikler 18. september 2000 nr. 38 Risikofaktorer for progression af diabetisk nefropati Denguefeber og dengue hæmorragisk feber Bidsår og infektionsprofylakse Denguevirus overføres med myg og forårsager denguefeber/dengue hæmorragisk feber. Infektion med denguevirus forekommer med en stigende incidens i den tropiske del af verden. På grund af den tiltagende rejseaktivitet må infektion blandt danskere på rejse i udlandet samt importerede tilfælde forventes at ses i stigende omfang. Sygdommens kliniske billede, diagnostik, patogenese, behandling og profylakse beskrives. Denguevirus-infektion er nu den almindeligste artropodoverførte virussygdom i verden med stigende incidens i de tropiske områder i Asien, Afrika og Central- og Sydamerika. Aktuelt skønner WHO, at der årligt forekommer 20 millioner tilfælde af denguevirus-infektion resulterende i ca dødsfald (1). Med den stigende rejseaktivitet må sygdommen forventes at ses oftere i Danmark (2, 3), hvorfor danske læger bør kende til denne sygdom. Sygdommen overføres ved myggestik og forårsages af denguevirus. Infektionen manifesterer sig forskelligt, fra subkliniske tilfælde til varierende grader af influenza-lignende sygdom og i de sværeste tilfælde som en dødeligt forløbende, hæmorragisk sygdom. Historie og geografisk udbredning Dengue-lignende sygdom blev beskrevet første gang i 1700-tallet. Siden begyndelsen af dette århundrede er der rapporteret om sporadiske epidemier af denguefeber (DF) i Asien, Australien, Stillehavsområdet, Østafrika og Caribien (4-6). Efter anden verdenskrig er udbredelsen af DF tiltaget væsentligt. Fra begyndelsen af 1950'erne er den mere alvorlige manifestation, dengue hæmorragisk feber (DHF), beskrevet i stigende omfang i Asien og Stillehavsområdet. Siden midten af 1970'erne har denguevirus-infektion været en af de førende årsager til hospitalisering og død blandt børn i Sydøstasien (7). Stort set alle sydamerikanske lande har nu enten endemisk eller epidemisk DF/DHF, og i den sydlige del af USA forekommer DF jævnligt (6). I Afrika er der både i øst og vest blevet rapporteret om DF, mens epidemisk DHF hidtil ikke er beskrevet. I Nordaustralien har der været en større DHF-epidemi i 1998 (Fig. 1 [se UFL 162/38, p. 5063, 18. september 2000]). Både i Sydamerika og Asien forekommer på nuværende tidspunkt hyperendemisk transmission (flere virustyper i cirkulation samtidig), hvilket formentlig er årsagen til DHF i disse områder (4, 8). Importeret denguefeber Den øgede globale forekomst af denguevirus-infektion kombineret med den stigende rejseaktivitet har medført import af sygdommen til Europa, herunder Danmark. I Sverige blev der i diagnosticeret 24 tilfælde af denguevirus-infektion (9), mens der i en femårsperiode ( ) blev påvist 26 tilfælde af DF i Norge (10). Statens Serum

2 Side 2 af 7 Institut diagnosticerede 41 positive ud af 155 (27%) analyserede prøver i juli/august Der blev modtaget ca. dobbelt så mange prøver i 1998 som i det tilsvarende tidsrum i 1997, hvor kun 8% af prøverne blev fundet positive (11). Generelt synes en stigende rejseaktivitet at være forbundet med en øget infektionsrisiko (9, 11-14). Baseret på erfaringer fra udstationerede amerikanske soldater skønnes, at en ud af korttidsrejsende til endemiske områder vil få DF (12). Af 39 patienter, der havde været gentagne gange i DF-endemiske områder, havde en tredjedel antistoffer mod denguevirus (14). Hovedparten af europæiske turister (80-90%) pådrager sig infektionen under rejse i Sydøstasien, specielt Thailand, og langt hyppigst i regntiden. Virologi Denguevirus tilhører gruppen af Flavivira og er dermed i familie med bl.a. japansk encephalitis-virus og gul feber-virus (5, 6). Selve denguevirus er et enkeltstrenget, RNA-holdigt virus, hvoraf der findes fire forskellige serotyper kaldet Dengue 1-4. De humanpatogene Flavivira udviser en høj grad af vævstropisme. Således er japansk encephalitis-virus neurotrop, mens denguevirus primært inficerer vævsmakrofager. Vektor De kendte naturlige værter for denguevirus er mennesker og aber. De vigtigste vektorer er myggene Aedes aegypti og Aedes albopictus. Begge myg adskiller sig fra malariamyggen, Anopheles, ved at stikke om dagen, specielt om morgenen og sidst på eftermiddagen. Myggene holder ofte til omkring huse, og larverne udklækkes i stillestående rent vand fx drikkevandsreservoirer. Når myggen har stukket et individ med denguevirus, kan den enten videreføre virus direkte eller efter 8-10 dage, hvor virus i mellemtiden er opformeret i spytkirtlen. Myggen kan herefter smitte med virus resten af sin levetid (15-65 dage). Myggene er udbredt i stort set alle tropiske områder. Aedes albopictus er tillige fundet både i Europa (Italien og Albanien) og i USA så langt nordpå som Chicago (15, 16). Patogenese Infektion med denguevirus efterfølges af livslang immunitet over for den pågældende serotype. Patogenesen for DHF, der forårsages af øget vaskulær permeabilitet, er uklar. Risikoen er størst i de områder, hvor der samtidig eksisterer to eller flere serotyper (4, 7, 17). Sygdommen ses hyppigst hos børn under et år og hos børn i alderen 7-15 år med sekundær infektion, mens den kun sjældent er beskrevet hos voksne og endnu kun i enkelte importerede tilfælde i Skandinavien (9). Næsten alle patienter med DHF har tidligere haft mindst én denguevirusinfektion (4, 7, 17, 18). Børn i første leveår kan udvikle DHF, hvilket tyder på, at passivt overførte antistoffer fra moderen er af betydning (19). Antistoffer fra tidligere DF menes ved sekundær infektion at medføre øget viral replikation i monocytterne, såkaldt»antistofafhængigt enhancement«(8, 20). Såfremt denne teori er rigtig, kan man ikke udelukke, at der fremover vil komme flere tilfælde af importeret DHF i takt med, at rejsende pådrager sig dengueinfektion flere gange. Immunologiske processer med det formål at eliminere denguevirus kan resultere i frigørelse af cytokiner med vasoaktive eller koagulationsforstyrrende egenskaber, hvoraf tumor necrosis factor (TNF) formentlig er den vigtigste (20, 21). Årsagen til kapillærlækage ved DHF er endnu uafklaret, idet forhøjelse af cytokiner, TNF inkl., ved andre infektionssygdomme ikke medfører en lignende tilstand. Lokal viral replikation kan være af betydning, ligesom det ikke kan udelukkes, at cytokinstigningen er sekundær til en endotelskade (8). DHF ses langt hyppigst ved sekundær infektion med denguevirus serotype 2, hvilket

3 Side 3 af 7 tilskrives en større virulens for denne serotype (7, 19). Det kan ikke udelukkes, at humane, genetiske forskelle påvirker risikoen for udvikling af DHF. Således forekom DHF under en epidemi i Cuba sjældnere blandt landets sorte befolkning end hos resten af indbyggerne (22). Kliniske manifestationer Denguevirus-infektion kan være asymptomatisk eller give anledning til en ukarakteristisk febril sygdom, klassisk DF eller DHF (23). I opgørelser vedrørende de kliniske manifestationer er der beskrevet varierende symptomer for DF, som generelt er af tiltagende sværhedsgrad ved stigende alder og ved gentagne infektioner (7, 10, 24-28). I hidtidige opgørelser fra de skandinaviske lande manifesterer infektionen sig i langt de fleste tilfælde som DF, idet der kun er beskrevet enkelte tilfælde af DHF (9, 10). Denguefeber Klassisk DF ses hyppigst hos større børn og voksne. Efter en inkubationstid på 4-6 dage, udvikles pludseligt indsættende symptomer med temperaturstigning op til C ledsaget af hovedpine, retroorbitale smerter, dedolationer, kvalme, opkastninger, træthed og udtalt sygdomsfølelse. Temperaturforhøjelse ses hos stort set alle patienter og varer typisk i 5-7 dage. Hos nogle patienter falder temperaturen efter 3-4 dage, men stiger atter 1-3 dage senere, hvilket giver anledning til et karakteristisk, difasisk forløb af temperaturkurven. Knogle-, led- og muskelsmerter er et karakteristisk symptom, som optræder hos % af de voksne patienter (10, 24-26), men er beskrevet noget sjældnere hos børn (27). Smerterne er især lokaliseret til lænd, ryg og ekstremiteter, og er ofte så svære, at de vanskeliggør gang, hvilket har givet DF tilnavnet break-bone-fever. Kvalme og opkastninger er beskrevet hos op til 60% af patienterne (25, 27), mens hududslæt ses hos 50-80%. Hyppigst ses flushing svarende til ansigt, hals og bryst i starten af sygdomsperioden. Senere i forløbet kan der forekomme et erytematøst makuløst eller makulopapuløst udslæt, der begynder på truncus og spreder sig til ansigt og ekstremiteter, eventuelt ledsaget af svær kløe og hyperæstesi. Hos 10-20% af patienterne forekommer hæmorragiske manifestationer i form af hudblødninger med petekkier og/eller en positiv tourniquet-test* (26-28). I sjældne tilfælde udvikles svær blødning, som kan medføre shock og død. Forløbet varer sædvanligvis 7-10 dage. Rekonvalescensperioden er af ugers varighed og præges af udtalt træthed (10, 14). Depression er rapporteret hos 45% af patienterne i det norske materiale (10). Postinfektiøst hårtab ses hos 25-50% (10, 24). Dengue hæmorragisk feber Ifølge WHO er definitionen på DHF: feber, hæmorragiske manifestationer, hepatomegali og ofte kredsløbsinsufficiens. Biokemisk findes moderat til udtalt trombocytopeni og hæmokoncentration. DHF adskiller sig fra DF ved øget karpermeabilitet med plasmalækage, som kan føre til hypovolæmi, hypotension og shock (6). DHF inddeles i fire grader baseret på sværhedsgraden af sygdommen (Tabel 1 [se UFL 162/38, p. 5064, 18. september 2000]). Tilstedeværelsen af trombocytopeni med samtidig hæmokoncentration adskiller DHF grad 1 og 2 fra DF. Grad 3 og 4, kaldet dengue shock-syndrom (DSS), er den alvorligste manifestation af sygdommen (23). Omkring en tredjedel af patienter med DHF udvikler shock (29). DHF debuterer akut med høj feber og symptomer som ved klassisk DF. Den kritiske fase indtræder oftest efter 3-4 dage, når temperaturen falder. På dette tidspunkt ses hæmorragiske manifestationer og varierende grader af kredsløbspåvirkning. De hæmostatiske forandringer er forårsaget af vaskulære forandringer, trombocytopeni og i svære tilfælde koagulationsforstyrrelser ofte i form

4 Side 4 af 7 af dissemineret intravaskulær koagulation (18). Shock kan udløses af svær blødning, men er hyppigst forårsaget af hypovolæmi på baggrund af plasmalækage. Nogle patienter har neurologiske symptomer, oftest i form af kramper og bevidsthedsændringer (30, 31). Baggrunden for de neurologiske manifestationer er kun delvist kendt. En CNS-infektion er ikke sandsynlig, idet kun enkelte undersøgelser har kunnet påvise denguevirus i cerebrospinalvæsken (32, 33). Ved autopsi er der ikke fundet tegn på encephalitis, men i stedet cerebralt ødem og fokale blødninger (29). Akut leverpåvirkning synes at være den væsentligste faktor for udvikling af cerebrale symptomer (30, 31, 34). I lette tilfælde kommer patienten sig spontant eller efter kortvarig væskebehandling (23). I svære tilfælde kan tilstanden med sufficient behandling normaliseres i løbet af timer (15), mens patienten ubehandlet kan dø inden for timer (18). Det har på Børnehospital nummer 1 i Ho Chi Minh City, Vietnam således været muligt ved tidlig diagnostik og sufficient behandling af DSS at reducere mortaliteten fra 12,5% til 0,5% i perioden (personlig meddelelse). Laboratorieundersøgelser: Ved DF ses leukopeni og let trombocytopeni meget hyppigt (10), mens leverenzymer (ALAT) kan være moderat forhøjede (15). Trombocytopeni og forhøjet hæmatokrit forekommer altid ved DHF. Herudover kan der påvises koagulationsforstyrrelser, forhøjede leverenzymer (ALAT), hypoproteinæmi, specielt hypoalbuminæmi, og i svære tilfælde hyponatriæmi. Differentialdiagnoser: Malaria, tyfus, rickettsioser, gul feber, viral hepatitis, mæslinger og andre eksantematiske og ikke-eksantematiske febersygdomme. Diagnostik Patienter med DF vil hyppigt blive diagnosticeret alene ud fra det kliniske billede, idet der er mangel på kvalificerede laboratoriefaciliteter i endemiske områder. Mere specifikke parakliniske undersøgelser inkluderer bl.a. hæmagglutinationsinhibitionstest (HI), antistoftest samt polymerase-kædereaktionen (PCR). HI-testen er relativt uspecifik, idet den er følsom over for krydsreagerende antistoffer fra alle fire dengue-serotyper samt andre Flavivira (5, 15, 35). Dengue-specifik IgM og IgG kan måles ved hjælp af kommercielle ELISA-kits (5, 15, 36, 37). Hvis man anvender HI-testen som reference, er sensitiviteten 94% i akutte prøver, og op til 99% ved efterfølgende undersøgelse af konvalescensserum (36). Påvisning af IgM eller påvisning af en firedobbelt stigning i IgG-titre er diagnostisk. Det er muligt at bestemme den aktuelle serotype, men specificiteten er lavere end ved undersøgelse for alle fire serotyper. Blodprøver taget mindre end seks dage efter sygdomsdebut vil ofte indeholde så få antistoffer, at de falder under detektionsgrænsen, hvorfor det anbefales at gentage prøverne, hvis den kliniske tilstand fortsat er uafklaret. Fortolkningen af de serologiske test er vanskelig pga. mulig krydsreaktion med gul feber og japansk encephalitisvirus, eksempelvis efter vaccination. I de senere år har genteknologiske metoder vundet tiltagende indpas i diagnostikken af dengueinfektioner (5, 15). Det drejer sig primært om anvendelsen af revers transskriptase PCR (rt-pcr)-metoden, som bruges til at påvise specifikke RNA-segmenter, ved hvilken man umiddelbart kan diagnosticere denguevirus samt hvilken serotype, der er tale om (38, 39). Serum bør undersøges i det akutte stadium, idet viræmien ophører ved fremkomst af specifikke antistoffer (normalt dag), hvilket gør metoden mindre anvendelig ved de importerede tilfælde, som ses i Danmark. I Danmark hviler diagnosen af DF alene på undersøgelse for IgM og IgG via Statens Serum Institut. Da prøven bliver udført i Tyskland, er svartiden ca. ti dage.

5 Side 5 af 7 Behandling Behandlingen af klassisk DF er symptomatisk med sengeleje, oral rehydrering og behandling af smerter og feber med paracetamol. Acetylsalicylsyre bør undgås pga. risiko for forværring af hæmorragiske manifestationer og Reyes syndrom. Behandlingen af DHF i den tidlige fase svarer til behandlingen af DF. En stigning i hæmatokrit på mere end 20% tyder på et signifikant plasmatab og dermed behov for parenteral væskeindgift med elektrolytopløsninger i lette tilfælde, eventuelt suppleret med kolloider i svære tilfælde. Ved større blødning gives blodtransfusion, frisk frosset plasma og trombocytkoncentrat. Væskeindgiften justeres løbende med hyppig monitorering af den kliniske tilstand og hæmatokrit. Når tilstanden er stabiliseret og hæmatokritværdien er faldet til 40%, stoppes tilførslen af parenteral væske. Generelt er der ikke behov for væsketerapi i mere end 48 timer efter shockudvikling, idet varigheden af karlækagen i de fleste tilfælde er timer. Reabsorption af den ekstravaskulære væske sker 2-3 dage herefter, og kan i tilfælde af fortsat væskeindgift medføre hypervolæmi med massiv pleural effusion, ascites, hjerteinsufficiens og lungeødem. Glukokortikoider har tidligere været anvendt til behandling af DSS, men den generelle holdning er nu, at det ikke har nogen gavnlig effekt (18). Behandling af patienter med klassisk DF kræver ikke indlæggelse; derimod bør patienter, der mistænkes for DHF, være indlagt med henblik på behandling af eventuelt shock. Af differentialdiagnostiske grunde skal patienterne kontrolleres på en medicinsk afdeling, der har erfaring i at håndtere importerede febersygdomme. Isolation er ikke nødvendig i områder, hvor Aedes-myggen ikke forekommer, hvilket indbefatter Danmark. Profylakse Der arbejdes aktuelt med fremstilling af en vaccine mod denguevirusinfektion, men den forventes ikke at være tilgængelig inden for den nærmeste fremtid. Vanskeligheden ved fremstilling af en sådan vaccine er, at der skal sikres et sufficient antistofniveau mod alle fire serotyper af denguevirus, da man i modsat fald risikerer antistofafhængigt enhancement (40). For rejsende er den bedste beskyttelse at minimere antallet af myggestik, dels ved at bruge myggebalsam, især morgen og aften (mest effektivt er diethyltoluamid, DEET, der for tiden ikke forhandles i Danmark), dels ved at anvende imprægnerede myggenet (2). Indendørs kan man anvende sprøjtegift mod myg. Ophold i luftkonditionerede hoteller vil give mindre risiko for myggestik end ophold under mere primitive forhold (12). Rejse uden for regntiden vil ligeledes reducere muligheden for myggestik. Danske turister, der rejser til dengue endemiske områder, bør informeres om sygdommen, og danske læger skal være opmærksomme på sygdommen de første to uger efter hjemkomsten fra disse områder. Summary Lise Fonsmark, Anja Poulsen & Erik Deichmann Heegaard: Dengue fever and dengue haemorrhagic fever. Ugeskr Læger 2000; 162: Dengue virus is transmitted by mosquitoes and causes dengue fever/dengue haemorrhagic fever throughout the tropical areas of the world. There is an increasing incidence of dengue infections. Because of increasing travel activity, infection among Danes travelling abroad as well as imported cases are expected to be seen more frequently. In this

6 Side 6 af 7 review we describe the clinical manifestations, diagnosis, pathogenesis, treatment and prevention of the disease. Reprints not available. Correspondence: Lise Fonsmark, Kuhlausgade 48, DK-2100 København Ø. Litteratur 1. World Health Organization. Dengue Haemorrhagic Fever: Diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva: WHO; Bygbjerg I. Denguefeber. EPINYT 1998, uge 5 (28. januar). 3. Gubler DJ. Arboviruses as imported agents. Arch Virol 1996; 11: Gubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagic fever. I: Gubler DJ, Kuno G, eds. Dengue and dengue hemorrhagic fever. UK: CAB International, 1997: Thongcharoen P, Wasi C, Puthavathana P. Dengue viruses. I: Thongcharoen P, ed. Monograph on Dengue/Dengue Haemorrhagic Fever. New Delhi: World Health Organization, Regional Publication, SEARO No.22, 1993: World Health Organization. Dengue Haemorrhagic Fever: Diagnosis, treatment and control. Geneva, WHO; Burke D. Prospective study of Dengue infection in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38: Halstead S. Pathogenesis of dengue: Challenge to molecular biology. Science 1988; 239: Wittesjö B, Eitrem R, Niklasson B. Dengue fever among Swedish tourists. Scand J Infect Dis 1993; 25: Jensenius M, Gundersen SG, Vene S, Bruu A-L. Denguefeber importert til Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: Grauballe C, Kristensen B. Dengue feber. EPINYT 1998, uge Rigau-Perez JG, Clark GC, Gubler DJ, Reiter P, Sanders EJ, Vorndam AV. Dengue and dengue haemorrhagic fever. Lancet 1998; 352: Kuusi M, Aavitsland P. Denguefeber. MSIS-rapport, 1998, uge 16 (21. april). 14. Jelinek T, Dobler G, Hölscher M, Löscher T, Nothdurft H-D. Prevalence of infection with Dengue virus among international travelers. Arch Intern Med 1997; 157: Kautner I, Robinson MJ, Kuhnle U. Dengue virus infection: Epidemiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, and prevention. J Pediatr 1997; 131: Lifson A. Mosquitoes, models and dengue. Lancet 1996; 347: Wang S, He R, Patarapotikul J, Innis BL, Anderson R. Antibody-enhanced binding of Dengue-2 virus to human platelets. Virology 1995; 213: Gubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Semin Pediatr Infect Dis 1997; 8: Klik S, Nimmanitya S, Nisalak A, Burke D. Evidence that maternel dengue antibodies are important in development of DHF in infants. Am J Trop Med Hyg 1988; 38: Hober D, Nguyen TL, Shen L, Ha DQ, Huong VTQ, Benyoucef S et al. Tumor necrosis factor alpha levels in plasma and whole-blood culture in dengue-infected patients: Relationship between virus detection and pre-existing specific antibodies. J Med Virol 1998; 54: Bethell D, Flobbe K, Phuong C, Day NPJ, Phuong PT, Buurman WA et al. Pathophysiologic and prognostic role of cytokines in dengue hemorrhagic fever. J Inf Dis 1998; 177: Kouri G, Mas P, Guzman M, Soler M, Goyenechea A, Morier L. Dengue hemorrhagic fever in Cuba Rapid diagnosis of the etiologic agent. Bull Pan Am Health Organ 1983; 17: Nimmannitya S. Clinical manifestations of Dengue/Dengue haemorrhagic fever. I: Thongcharoen P, ed. Monograph on Dengue/ Dengue haemorrhagic fever. New Delhi: World Health Organization, Regional Publication, SEARO No.22, 1993: Qiu F-X, Gubler DJ, Liu J-C, Chen Q_Q. Dengue in China: a clinical review. Bulletin of the World Health Organization 1993; 71: Dietz VJ, Gubler DJ, Rigau-Perez JG, Pinheiro F, Schatzmayr HG, Bailey R, Gunn RA. Epidemic Dengue 1 in Brazil, 1986: Evaluation of a clinically based dengue surveillance system. Am J Epidemiol 1990; 131: Imported Dengue United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995; 44: Eram S, Setyabudi Y, Sadono TI, Sutrisno DS, Gubler DJ, Sulianto Saroso J. Epidemic Dengue hemorrhagic fever in rural Indonesia: Clinical studies. Am J Trop Med Hyg 1979; 28: Cobra C, Rigau-Perez JG, Kuno G, Vorndam V. Symptoms of Dengue fever in relation to host immunologic response and virus serotype, Puerto Rico, Am J Epidemiol 1995; 142: George R, Lum LCS. Clinical spectrum of dengue infection. I: Gubler DJ, Kuno G, eds.

7 Side 7 af 7 Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. UK: CAB International, 1997: Hendarto SK, Hadinegoro SR. Dengue encephalopathy. Acta Paediatr Jpn 1992; 34: Nimmannitya U, Thisyakorn U, Hemsrichart V. Dengue haemorrhagic fever with unusual manifestations. Southeast Asian J Trop Med Publ Health 1987; 18: Lum LCS, Lam SK, Choy YS, George R, Harun F. Dengue encephalitis: A true entity? Am J Trop Med Hyg 1996; 54: Row D, Weinstein P, Murray-Smith S. Dengue fever with encephalopathy in Australia. Am J Trop Med Hyg 1996; 54: Lum LCS, Lam SK, George R, Devi S. Fulminant hepatitis in dengue infection. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1993; 24: Clarke DH, Casals J. Techniques for hemagglutination and hemagglutination-inhibition with arthropod-borne viruses. Am J Trop Med Hyg 1958; 7: Cardosa MJ, Baharudin F, Hamid S, Hooi TP, Nimmanitya S. A nitrocellulose membrane based IgM capture enzyme immunoassay for etiological diagnosis of dengue virus infections. Clin Diagn Virol 1995; 3: Kuno G, Gomez I, Gubler DJ. An ELISA procedure for the diagnosis of dengue infections. J Virol Methods 1991; 33: Seah CLK, Chow VTK, Tan HC, Chan YC. Rapid, single-step RT- PCR typing of dengue viruses using five NS3 gene primers. J Virol Methods 1995; 51: Pierre V, Drouet MT, Deubel V. Identification of mosquito-borne flavi- virus sequences using universal primers and reverse transcription/ polymerase chain reaction. Res Virol 1994; 145: Bramarapravati N, Yoksan S. Study of bivalent dengue vaccine in volunteers. Lancet 1989; 1: Antaget den 7. april Lise Fonsmarks adresse: Kuhlausgade 48, 2100 København Ø. *) Tourniquet-testen udføres ved at opblæse en blodtryksmanchet til et tryk midt mellem det systoliske og det diastoliske blodtryk i 5 minutter. Testen er positiv, hvis der fremkommer mindst 20 petekkier per kvadrattomme.