Kvalitet fra et sygeplejerskeperspektiv - Travlhed, prioritering og tid. Quality from a nursing perspective - Workload, prioritization and time

Transkript

1 Kvalitet fra et sygeplejerskeperspektiv - Travlhed, prioritering og tid Quality from a nursing perspective - Workload, prioritization and time Via University College Sygeplejerskeuddannelsen Horsens Chr. M. Østergaardsvej 4, 8700 Horsens

2 Undertegnede bekræfter hermed, at denne opgave er udfærdiget uden uretmæssig hjælp og i fuld overensstemmelse med gældende love og regler for opgaveskrivning på VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Horsens. Amanda Schou Nielsen Karina Sørensen Michelle Aakilde Kristensen

3 Abstract We wanted to study what nurses see as good quality and whether he/she feels that the framework is available to perform nursing of good quality, what may be the consequences if the quality cannot be maintained, and whether there might be a solution to this problem. To answer these questions, interviews were conducted with nurses from three different departments. This lack of appropriate framework could challenge the good quality of nursing, which may have implications for patient safety. The nursing theorist Kari Martinsen's philosophy of the heart's eye and the recording eye was used, as well as her theory about the nursing professional judgment is used. Martinsen's philosophy of chores bustle was also used. Nursing theorist Patricia Benner s theory of competence development was used. Throughout the project, we have studied the nursing perspective in our problem statement, but it could also be relevant to examine this from the patients perspective and find out what patients perceive as quality.

4 Resumé Vi ønskede at undersøge, hvad den enkelte sygeplejerskes mener god kvalitet er, og om han/hun føler, at rammerne er til at udføre sygepleje af god kvalitet, hvilke konsekvenser det kan have, og om der evt. er en løsning på dette problem. For at få besvaret disse spørgsmål blev der gennemført interviews med sygeplejersker fra tre forskellige afdelinger. Mangel på passende rammer kan udfordre den gode kvalitet i sygeplejen, hvilket kan have konsekvenser for patientsikkerheden. I analysen anvendtes sygeplejeteoretiker Kari Martinsens filosofi om hjertets øje og det registrerende øje samt hendes teori omkring det sygeplejefaglige skøn. Ligeledes anvendes Martinsens filosofi om gøremålstravlhed. Sygeplejeteoretiker Patricia Benners teori om kompetenceudvikling anvendes også i analysen. Igennem opgaven har vi undersøgt det sygeplejefaglige perspektiv på vores problemformulering, men det kunne endvidere være relevant at undersøge det patientologiske perspektiv og finde ud af, hvad patienterne oplever som kvalitet.

5 Indholdsfortegnelse 1. Indledning SYGEPLEJEFAGLIG PROBLEMSTILLING Samfundsdefineret perspektiv Sygeplejerskeperspektiv Samfundsøkonomisk perspektiv AFGRÆNSNING Problemformulering Metode LITTERATURSØGNING VIDENSKABSTEORETISK TILGANG ETISKE OVERVEJELSER DATAINDSAMLING Tematisering Design af interviewguide Transskription Analyse BEGRUNDELSE FOR TEORIVALG Analyse KVALITET SET FRA ET SYGEPLEJERSKEPERSPEKTIV Delkonklusion TID SOM EN FAKTOR FOR SYGEPLEJEN Delkonklusion ERFARING SOM PERSPEKTIV Delkonklusion Diskussion DISKUSSION AF FUND I ANALYSEN Kvalitet Tid og travlhed Prioritering DISKUSSION AF ANVENDTE METODE... 32

6 5.2.1 Videnskabsteoretisk tilgang og dataindsamling Litteratursøgning Verifikation Rapportering Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilag... I BILAG 1 SØGEKOMBINATIONER... I BILAG 2 - SAMTYKKEERKLÆRING... IV BILAG 3 INFORMATIONSBREV... VII BILAG 4 MENINGSKONDENSERING... IX BILAG 5 INTERVIEWGUIDE... XLII

7 1. Indledning Den teknologiske udvikling, som sundhedsvæsenet gennemgår, har gjort det muligt at behandle og diagnosticere langt flere end før. Hvilke resulterer i større efterspørgsel af ydelser indenfor sundhedsvæsenet. Det stiller nye krav om mere effektivisering, kortere indlæggelsesforløb, samt dokumentation af kvalitet med henblik på at de menneskelige og økonomiske ressourcer udnyttes optimalt. Dette kan påvirke vores værdigrundlag som sygeplejersker, da vi står i et dilemma mellem at generalisere og forstå det enestående i sygeplejen. Det ene kan ikke stå uden det andet, og det er et dilemma der ikke kan løses men skal udnyttes, da vi gennem det generelle i hver situation opnår erfaringer af betydning i sygeplejen, som kan anvendes i det individuelle møde med den enkelte patient (Honoré 2009). Formålet med dette bachelorprojekt er at undersøge, hvad den enkelte sygeplejerske oplever som god kvalitet, og undersøge rammerne der er til for at yde denne gode kvalitet. 1.1 Sygeplejefaglig problemstilling Vi har igennem vores kliniske forløb fået skabt en fælles forforståelse om, at sygeplejerskerne bruger meget af deres tid uden for stuen fremfor i den direkte patientkontakt og at kvalitet ikke nødvendigvis opleves som ens for sygeplejerskerne. Travlhed blandt sygeplejersker er et omdiskuteret emne i medierne, og i bl.a. fagbladet Sygeplejersken årgang 2015 nr. 6 (Dansk Sygeplejeråd 2015) blev der sat fokus på temaet Tid til kvalitet (Bloch Kjeldsen, Sommer et al. 2015). Temaet henviser til en undersøgelse udarbejdet af Dansk Sygeplejeråd (DSR) og MEGAFON, som viser, at det ifølge sygeplejerskerne, går ud over patienternes sikkerhed, at sygeplejerskerne oplever at have travlt. I artiklen Det er de små ting, der gør hverdagen travl (Bloch Kjeldsen, Sommer et al. 2015) beskrives, hvorledes sygeplejersken gennem dagen forstyrres i sit arbejde, samt de udfordringer der kan opstå i løbet af en arbejdsdag. Det ses ud fra artiklen, at sygeplejersken ikke har orienteret sig om en patient, og dette medfører stor risiko for patienten i den akutte situation. Det er derfor relevant at se på, om denne travlhed påvirker sygeplejerskens arbejde i en sådan grad, at det går udover kvaliteten i sygeplejen. 1

8 I en undersøgelse foretaget af Videnscenter for Brugerinddragelse (ViBIS) i 2015, efterspørger sygeplejerskerne ressourcer i form af både tid og personale, men fremhæver tiden, som den grundlæggende forudsætning for, at de har mulighed for at være inde hos patienten. Sygeplejerskerne fremhæver, at de i forvejen løber stærkt for at nå de nuværende obligatoriske opgaver, mens andet arbejde i stedet bliver en nødvendig nedprioritering: Der skal mere tid til. Sådan som det er nu, bliver det nedprioriteret, fordi der er for travlt, og fordi de handlinger, der skal finde sted her og nu bliver flere og flere, fordi patienterne bliver dårligere og dårligere. Citatet er fra en kvindelig sygeplejerske på thoraxkirurgisk afdeling (Freil, Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet et al. 2014). I følge en analyse gennemført af DSR og MEGAFON i perioden 24. februar til 2. marts 2015 om travlhed på hospitalerne, svarede halvdelen af de regionsansatte sygeplejersker, som deltog i undersøgelsen, at de var enige eller delvis enige i, at deres arbejdsdag er så travl, at det går ud over patienternes sikkerhed (Hansen 2015). For at kunne undersøge hvad sygeplejerskernes oplevelse af god kvalitet er, er vi nødt til at definere, hvad kvalitet er. Kvalitet kan ses ud fra et samfundsdefineret perspektiv i sundhedsvæsenet men kvalitet kan også afspejle sygeplejerskernes kerneområde Samfundsdefineret perspektiv Den samfundsdefinerede kvalitet bygger på regeringens politiske visioner på sundhedsområdet, hvor det tydeligt fremgår, at der skal være en god kvalitet i sygeplejen til patienterne. Ifølge De Danske Regioner bygger kvalitet i sundhedsvæsenet på seks overordnede værdier: 2

9 - Effekt: patienterne skal have den behandling, der virker bedst. - Lighed: der skal være lighed i pleje og behandling for alle borgere. - Patientsikkerhed: behandlingen skal være sikker for patienterne. - Patientfokus: patienten og de pårørende skal være i fokus og inddrages. - Rettidighed: behandlingen skal foregå i rette tid. - Omkostningseffektivitet: samfundet skal have mest mulig sundhed for pengene. (Danske regioner 2011) Fra årsskiftet 2015/2016 startede udfasningen af Den Danske Kvalitetsmodels (DDKM) akkrediteringssystem og det nye Nationale Kvalitetsprogram for sundhedsområdet trådte i kraft gældende fra I det nye Nationale Kvalitetsprogram er kernen, at der skabes større værdi for patienterne, samt at der skal leveres mest mulig sundhed for pengene. Visionen er, at kvaliteten skal være blandt den bedste i verden (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2015). Fremadrettet vil de enkelte afdelinger blive målt i form af en trafiklys-markering, som fortæller, hvorvidt målene er nået, samt hvordan de er placeret i forhold til gennemsnittet. Farven rød gives, hvor der har været en negativ udvikling, og hvor afdelingen er placeret under gennemsnittet. Gul gives, hvis der har været positiv udvikling, men stadig er placeret under gennemsnittet, eller hvis der har været en negativ udvikling, men er placeret over gennemsnittet. Sidst kan der gives en grøn farve, hvis der har været positiv udvikling, og afdelingen samtidig er placeret over gennemsnittet (Løhde, Damm et al. 2016) Sygeplejerskeperspektiv Hvis man ser på, hvad omsorg er for sygeplejefaget, kan man diskutere, om den samfundsdefinerede kvalitet stemmer overens med sygeplejerskens egentlige kerneværdi, som er at yde omsorg hvilket afspejler sig i De Sygeplejeetiske Retningslinjer. De Sygeplejeetiske Retningslinjer blev vedtaget første gang i 1990 og revideret i 2004 og 2014, og er en beskrivelse af professionsetikken for sygeplejersker. De tager udgangspunkt i sygeplejerskens virksomhedsområde, sygeplejeetiske grundværdier og grundlæggende sygeplejeetiske principper, således at de kan bruges i dagligdagen (Dansk Sygeplejeråd, Det Sygeplejeetiske Råd et al. 2014). 3

10 Én af disse retningslinjer beskriver blandt andet omsorg på følgende måde: Varetage patientens tarv, så denne modtager pleje og behandling under hensyn til individuelle omstændigheder, behov og værdier. (Dansk Sygeplejeråd, Det Sygeplejeetiske Råd et al. 2014). Den beskriver på en meget kort og præcis måde, at det er patienten, der er omdrejningspunktet, og at det er vores opgave som sygeplejersker at yde sygepleje til det hele menneske og patientens omverden, og ikke kun til en konkret problemstilling. Dette er en af sygeplejerskernes kerneværdier, som vi mener, er god kvalitet i sygeplejen Samfundsøkonomisk perspektiv Ses kvalitet ud fra et samfundsøkonomisk perspektiv, så er diagnoserelateret grupper (DGR), og den kommunale medfinansiering styrende for de prioriteter, der er i det danske sundhedsvæsen. Økonomien presses af det mere end 15 år gamle krav fra staten om, at produktiviteten årligt skal stige med 2 %, hvilke de danske hospitaler opfylder, endda med en større stigning. I årene fra var den gennemsnitlige stigning 3,7 % årligt. Derudover er medicinudgifterne accelereret på en måde, der slet ikke var forudset. Dertil er indlæggelsestiden på hospitalerne faldet markant, og samlet set er vores sundhedsvæsen presset fra mange forskellige sider (Bloch Kjeldsen, Witthøfft 2016). Hvis kvaliteten ikke opretholdes, kan det have konsekvenser for patienterne i form af faldulykker, nosokomielle infektioner, decubitus og fejlmedicinering (Andersen, Wiegman 2008). Set ud fra ovenstående, kan økonomien have en betydning for sygeplejerskernes mulighed for, at yde en god kvalitet i deres sygepleje til patienten, hvilket kan resultere i fatale konsekvenser for denne. 1.2 Afgrænsning I gennem indledningen er vi kommet frem til flere problematikker, der kan påvirke de forhold, der giver sygeplejerskerne mulighed for at opretholde en god kvalitet i sygeplejen. Travlheden blandt sygeplejersker, samt det samfundsøkonomiske perspektiv er faktorer, der kan have indflydelse på at yde sygepleje af god kvalitet. 4

11 Derudover findes der mange standardiseringer og lokale retningslinjer, der skal følges, for at man kan måle effekten af kvalitet i sundhedsvæsenet. Dertil menes det, at sygeplejerskernes kerne- og grundværdi peger på omsorg som en definition på god kvalitet. Vi har i gennem indledningen fundet frem til et sygeplejerske- og et samfundsøkonomisk perspektiv, samt hvilke konsekvenser der kan opstå, hvis kvaliteten ikke opretholdes i sygeplejen. Grundet opgavens omfang og den tidsramme der er til at udarbejdelse af opgaven, undlades det samfundsøkonomiske perspektiv, og der tages derved kun udgangspunkt i sygeplejeperspektivet. Her ønskes det at undersøge, hvad den enkelte sygeplejerskes oplevelse af god kvalitet er, og om han/hun føler, at rammerne er til, at udføre sygepleje af god kvalitet, samt hvilke konsekvenser der kan være, hvis kvaliteten ikke opretholdes. 2 Problemformulering Ud fra overstående afsnit udledes følgende problemformulering: Hvad er den enkelte sygeplejerskes oplevelse af, hvad god kvalitet er i den direkte patientkontakt, og hvilke faktorer kan have indflydelse på kvalitet? Oplever han/hun at rammerne er passende til at opretholde denne gode kvalitet i sygeplejen, og hvis ikke, hvad er konsekvenserne, og er der evt. en løsning på problemet? 3 Metode Vores undersøgelsesmetode beskrives i de følgende afsnit, hvor der først vil være en beskrivelse af vores litteratursøgningsproces. Derefter vil den videnskabsteoretiske tilgang beskrives, efterfuldt af vores etiske overvejelser i forbindelse med udførelse af dataindsamling. Der vil yderligere være en præsentation af vores fremgangsmåde til dataindsamling, samt en kort præsentation af udvalgt teori til anvendelse i analyseafsnittet. Igennem projektet har vi anvendt Den Gode Opgave (Rienecker, Stray Jørgensen 2012) samt Kvale og Brinkmanns bog Interview (Kvale, Brinkmann 2015) til inspiration for opgavens opbygning samt den kvalitative metode. Opgaven er udarbejdet ud fra de 5

12 Redaktionelle retningslinjer for opgaveskrivning på Sygeplejerskeuddannelsen i Horsens 2015 (VIA University College 2015). 3.1 Litteratursøgning For at finde empiri til at belyse vores problemområde er der anvendt en bred søgning på Google Scholar, Chinal, PubMed og SvedMed. Der er søgt på overordnede emner såsom kvalitet, nurse time with patient og face to face time, for at skabe en bredere viden om emnet, samt at finde frem til relevante søgeord, der kunne anvendes i den systematiske søgning. Til den systematiske søgning har vi kun anvendt databasen Chinal, da vi mener, den er mest relevant for vores problemformulering og den samtidig er den største database af sygeplejefaglige forskningsartikler. Søgestrategien der er anvendt i Chinal er bloksøgning. Bloksøgning er, hvor man opdeler de forskellige søgeord i blokke, og på den måde kan man dele blokkene ind i forskellige facetter. Dette giver mulighed for at sammensætte de forskellige blokke, samt at fjerne nogle igen, og på den måde kan man kombinere sin søgning, så de meste relevante artikler kommer frem. Vi anvendte boolske operatorer, for at vi kunne kombinere vores søgninger, og vi valgte at bruge AND og OR. Vores søgekombinationer ses i bilag (se bilag 1). Da databaserne, der er benyttet til søgningerne af litteratur, er internationale, har vi søgt på de engelske termer af de relevante søgeord, og derfor er der anvendte følgende søgeord: workload work environment time management nurse patient relation nursing care quality nursing care face to face hospital hospitalized patient expedience patient attitude patient satisfaction. Vores inklusionskriterier var, at den søgte litteratur skulle være forskningsbaseret viden og peer reviewed. Litteraturen skulle indeholde et abstract, og det der var undersøgt skulle gerne være undersøgt i enten Danmark, Norge eller Sverige, da disse tre lande bygger på de samme værdier i forhold til vores sundhedsvæsen. Derudover skulle den søgte viden være nutidig og ikke ældre end 10 år. Vores eksklusionskriterier har været udenlandske studier i andre lande end de overnævnte, da deres sundhedsvæsen ikke organisatorisk er opbygget på samme måde, som de Skandinaviske (Danielsen, Lange 2013). 6

13 Gennem søgeprocessen søgte vi meget specifikt, men fandt ingen relevante forskningsartikler der kunne hjælpe os til en besvarelse af problemformulering. Vi ekskluderede derfor alle fundne artikler, og valgte at benytte undersøgelser, der er publiceret i Danmark af DSR, ViBIS og Danske Regionerne. 3.2 Videnskabsteoretisk tilgang I dette bachelorprojekt er der anvendt en humanvidenskabelig tilgang, som betyder, at man ønsker at undersøge menneskelige forhold og derved søger en forståelse af noget menneskeskabt, frem for at man søger en forklaring. En af retningerne inden for den humanvidenskabelige tilgang er hermeneutikken. Hermeneutik kommer af det græske ord hermeneuein, hvilke betyder at tolke eller fortolke (Thisted 2010). Nøgleordet for hermeneutikken er forståelse, idet man via sin undersøgelse ønsker at finde frem til en ny forståelse af en del af en helhed. Den tyske hermeneutiske filosof Hans-Georg Gadamer (Gadamer) mener, at ens forståelse og fortolkning er betinget af ens forforståelse. Denne forforståelse består af fordomme, og Gadamer beskriver disse som ens forventninger og formeninger. Det er uanset om de er positive eller negative, men disse forventninger og formeninger har dannet os, og gør os til dem vi er. Den hermeneutiske tankegang er derfor, at ligegyldigt hvad vi prøver at forstå gennem en stringent undersøgelse, vil man altid have en forforståelse på forhånd, og det er denne, som skal sættes i spil. Forforståelsen og ens fordomme skaber en subjektiv forståelseshorisont, som vi fortolker verden ud fra. Vi kan udvide vores forståelseshorisont, og dette sker via en cirkulær proces, som Gadamer kalder den hermeneutiske cirkel. Grundtanken er, at der består et cirkulært forhold mellem helheldsforståelse og delforståelse, hvor delene skal kunne forstås før helheden, og helheden forstås i kraft af delene (Birkler 2005). Vi søger derfor en ny forståelse på baggrund af helheldsforståelsen gennem vores analyse og fortolkning. Vores forforståelse er dannet ud fra egne erfaringer. Inden for problemområdet er vores forforståelse, at der er nogle faktorer der påvirker sygeplejerskernes evne, til at yde god kvalitet i sygeplejen i den direkte patientkontakt. 7

14 Under udarbejdelse af både interviewguide, interviewene og gennem vores analyse sættes vores forforståelse i spil. Vi stiller os således åbne over for sygeplejerskens horisont og dermed kan nye forståelser opstå. Anvendelse af en hermeneutisk analyse giver mulighed for horisontsammensmeltning af de oplevelser, der viser sig fra interviewet og informanterne. Derved bliver den hermeneutiske cirkel anvendt til at skabe en ny forståelse inden for projektets problemområde. 3.3 Etiske overvejelser Ifølge de Etiske Retningslinjer for Sygeplejeforskning i Norden (Sygeplejerskers Samarbejde i Norden 1987) er det vigtigt, at forskeren indhenter tilladelse til gennemførelse af undersøgelsen. Forskeren har ligeledes et ansvar for at deltagerne beskyttes ved at anonymisere datamaterialet og sikre en fortrolig behandling af materialet. De Etiske Retningslinjer for Sygeplejeforskning i Norden indebærer fire principper, som vi vil gennemgå og samtidig sammenligne dem med vores etiske overvejelser inden undersøgelsen. Princippet om autonomi Menneskets autonomi handler om respekt af mennesket som et selvstændigt individ. Der må ikke anvendes tvang over for individet. Der skal gives informeret samtykke, hvis man deltager i en undersøgelse, og det må ikke få negative konsekvenser for deltageren, hvis denne beslutter sig for at forlade undersøgelsen før tid (Sygeplejerskers Samarbejde i Norden 1987 s. 6-7). Der er før undersøgelsens start indhentet godkendelse til udarbejdelse af projektet fra de tre udvalgte afdelinger, derudover er der indhentet underskrift fra skolens vejleder (se bilag 2). Der er inden foretagelsen af interviewet udsendt informationsbrev (se bilag 3) til de informanter afdelingen havde udvalgt til undersøgelsen. Princippet om at gøre godt Formålet med forskningen er, at det skal være til menneskets bedste. Forskningen skal skabe ny viden, der kan være med til at fremme og genoprette sundheden (Sygeplejerskers Samarbejde i Norden 1987 s. 6-7). Vi finder, at vores undersøgelse skal skabe mere viden omkring problemområdet, som derved også overholder princippet om at gøre godt. Vi 8

15 forsøger at skabe en større forståelse for et område der er relevant for sygeplejeprofessionen. Princippet om ikke at gøre skade Forskningen må ikke give nogle skadelige påvirkninger hos de deltagende i undersøgelsen. For at garantere deltagernes sikkerhed, kan det blive nødvendigt at afbryde forskningen, hvis udfaldet viser sig at være skadeligt for deltagerne. Forskeren har til pligt at mindske de skadelige påvirkninger, hvis der viser sig, at disse er til stede (Sygeplejerskers Samarbejde i Norden 1987 s. 6-7). Alle vores informanter er informeret om, at de til en hver tid kan trække sig fra projektet, hvis de ikke længere ønsker at deltage. Princippet om retfærdighed Princippet om retfærdighed handler om at forskeren har et ansvar for at tage sig af de kognitive svage, for at disse ikke udnyttes i forskningen. Det sker med henblik på at minimere social forskellighed i samfundet (Sygeplejerskers Samarbejde i Norden 1987 s. 6-7). Det har været frivilligt om informanterne har ønsket at deltage i undersøgelsen. Derved har vi sikret os, at de ikke føler sig udnyttet eller forpligtet til at deltage. I forhold til de juridiske retningslinjer, som omhandler regler til indsamling af datamateriale, står der: ( ) den studerende har ansvaret for at makulere egne kopier af datamaterialet (eksempelvis interviewudskrifter, journaloplysninger m.v.) 3 uger efter afviklet/bestået opgave eller eksamen. Det betyder, at der ikke må indgå interviewudskrifter i bilagsmaterialet i afleveret opgaver, prøver m.m. ( ). (VIA University College 2015). Grundet ovenstående undlades der at vedlægge fuld transskription af interviewene, dog er meningskondenseringen vedlagt som bilag (se bilag 4). 9

16 3.4 Dataindsamling I de følgende afsnit beskrives de syv faser, og hvordan de er brugt gennem projektet. Grundet opgavens omfang har vi valgt at udføre interviews med én sygeplejerske fra tre forskellige afdelinger. De udførte interviews er foretaget med én sygeplejerske fra Akutafdelingen, én sygeplejerske fra Dialysen og én sygeplejerske fra Ortopædkirurgisk afdeling. Vi har valgt at udføre interviewene på tre forskellige afdelinger, for at få en nuanceret forståelse for sygeplejerskernes oplevelse af hvad god kvalitet er, i forbindelse med den direkte patientkontakt. Samtidig også for at få svar på deres oplevelse af om rammerne er til at yde en god kvalitet i deres sygepleje. De tre sygeplejersker vil blive betegnet som A, B og C fremadrettet i opgaven. Sygeplejersker A er 24 år og har været uddannet siden februar 2016 og har været på afdelingen siden da. A er udvalgt til at deltage i vores undersøgelse af den kliniske vejleder på afdelingen. Sygeplejerske B er 47 år, har været uddannet siden 1993 og været ansat på afdelingen siden B er udvalgt af afdelingssygeplejersken på afdelingen. Sygeplejerske C er 26 år og har været uddannet siden januar 2015 og været på afdelingen siden. C er ligeledes udvalgt af afdelingssygeplejersken på afdelingen til at deltage i vores undersøgelse Tematisering Inden interviewene foretog vi en formuleringen af formålet med undersøgelsen, samt opfattelsen af de temaerne vi fandt relevante, og som vi ønskede undersøgt ud fra vores forforståelse (Kvale, Brinkmann 2015). Vi ønskede at undersøge sygeplejerskens egen oplevelse af god kvalitet, og hvordan denne ydes i den direkte patientkontakt. Vi satte derfor vores forforståelse på spil, for derved at opnå en ny forståelse af problemfeltet Design af interviewguide Inden udførelsen af interviewene har vi på baggrund af vores forforståelse udformet spørgsmål, som vi tænker, kan medvirke til at få belyst vores problemformulering. Spørgsmålene havde til formål at udforske sygeplejerskens oplevelse af vores problemområde. 10

17 Under interviewet blev der ud fra en interviewguide (se bilag 5) stillet indledende, direkte, sonderende og opfølgende spørgsmål, for at få uddybet interviewpersonens perspektiv på emnet. Vores interviewguide er inden interviewene sendt ud til fem bekendte, som læste temaer og spørgsmål igennem. Det blev gjort som en pilottest til interviewguiden, og er efterfølgende rettet til ud fra kommentarer fra pilottesten. Vores informanter er udvalgt på baggrund af vores forforståelse inden for området, og i samarbejde med de forskellige afdelinger. Vi ønskede at interviewe en sygeplejerske fra tre forskellige afdelinger, og afdelingerne skulle bestå af en specialeafdeling og to almindelig sengeafdelinger. Vi ønskede yderligere at sygeplejerskerne skulle have forskellige års erfaringer inden for området. Ud fra dette ytrede vi ønske om, til de forskellige afdelinger, at finde én sygeplejerske, som var nyuddannet, én som havde nogle års erfaring og én som var en meget erfaren sygeplejerske. Afdelingerne udvalgte derefter hver sin sygeplejerske, som de mente kunne være relevant at bruge som informanter i vores projekt, og stillede disse til rådighed i deres arbejdstid. Alle tre interviews er foretaget i et samtalerum, som blev stillet til rådighed af de enkelte afdelinger. Alle tre interviews varede omkring en time, hvilket vi havde forberedt afdelingerne på at det ville tage. Interviewene af sygeplejerske A og B er foretaget af Michelle, hvor det sidste interview med sygeplejerske C er foretaget af Amanda. Alle tre studerende var til stede under alle tre interviews og dette blev godkendt af informanterne inden interviewets start. Grunden til, at alle tre studerende var til stede under interviewene, var for at støtte intervieweren under interviewene. Dermed sikrede vi at få al den information med, som vi mente var relevant for vores problemområde Transskription Alle tre interviews er optaget på diktafon venligst udlånt af skolen. Derudover optog vi også interviewet på mobiltelefon, som en backup. Det viste sig at være en fordel, da der under første interview var meget støj på diktafonen, hvilket besværliggjorde transskriptionen af dette. Efter interviewene er optagelserne overført til computer og 11

18 transskriberet. Amanda foretog transskriptionen af interviewudskrifterne fra sygeplejerske A og B, hvor Karina foretog transskriptionen af interviewudskriftet fra sygeplejerske C. Transskriptionen indeholder al tale under interviewene, inkl. øhm mmh samt pauser Analyse Eftersom vi ønsker at have fokus på mening og forståelse, har vi valgt at anvende meningskodning, meningskondensering og hermeneutisk meningsfortolkning som analysemetode. Michelle sad med alle tre transskriberede interviews og lavede meningskodning på disse, hvor der blev fundet frem til tre temaer. Temaet kvalitet set fra et sygeplejerske perspektiv lå implicit i problemformuleringen, og dette er derved anvendt som det første tema. Informanterne bruger derudover ordet tiden 55 gange uafhængigt af hinanden gennem interviewene. De nævner yderlige uafhængigt af hinanden ordet erfaringen syv gange samlet set gennem interviews udskrifterne. Derefter blev følgende temaer opstillet til analyse og fortolkning: Kvalitet set fra et sygeplejerskeperspektiv, Tiden som en faktor og Erfaring som perspektiv i vores meningskodning. Efter meningskodningen lavede Michelle en meningskondensering af de nu kodede interviews. Efterfølgende gennemlæste alle tre studerende meningskondenseringen individuelt, for derefter at tilrette disse i fællesskab, således alle tre var enige om meningskondenseringen. Analysen er bygget op ud fra tre hermeneutiske meningsfortolkningsprincipper. Hvert afsnit startes med en selvforståelse af sygeplejerskernes udsagn, som de selv opfatter dette, set i forhold til vores forståelse af udsagnet. Herefter følges dette op af en kritisk commonsense-forståelse, hvor udsagnet fortolkes i en bredere forståelsesramme set i forhold til vores perspektiv. Afslutningsvis fortolkes udsagnene ud fra en teoretisk forståelsesramme, således udsagnene, meningerne og oplevelserne sættes sammen med teori (Kvale, Brinkmann 2009). Hvert tema i analysen afsluttes med en delkonklusion i forhold til problemformuleringen. 12

19 De to sidste faser verifikationen og rapporteringen diskuteres i diskussionsafsnittet Diskussion af anvendt metode. 3.5 Begrundelse for teorivalg Til at analysere temaet Kvalitet set fra et sygeplejerskeperspektiv anvendes sygeplejeteoretiker Kari Martinsens (Martinsen) filosofi om hjertets øje og det registrerende øje, samt hendes teori omkring det sygeplejefaglige skøn. Ligeledes anvendes Martinsens filosofi om gøremålstravlhed i analyseafsnittet Tid som en faktor, til at analysere og fortolke på sygeplejerskernes opfattelse af tiden i forhold til kvalitet. Martinsen er en norsk sygeplejerske teoretiker, der er inspireret af K. E. Løgstrup (Løgstrup). Hun tager afsæt i en fænomenologisk omsorgsfilosofi, hvor sygeplejerskens grundlag skal være omsorg, respekt, og autonomi for patienten (Winther, Madsen 2011). Martinsen bruges i analysen i forhold til sin filosofi om at skønne i enhver situation og underbygger sygeplejerskernes udsagn. Derudover er hun modstander af den tekniskinstrumentelle livsforståelse, der præger det danske sundhedssystem (Overgaard 1997). Hun kan derfor sætte perspektiver på det Nationale Kvalitetsprogram, som kan diskuteres på baggrund af fundene i analysen. Hjertets øje samt det registerende øje bruges til at understøtte informanternes udsagn om at se det hele menneske. Teorien om gøremålstravlhed anvendes til at belyse den travlhed sygeplejerskerne oplever igennem deres arbejdsdag og hvordan denne, ifølge Martinsen, kan påvirke sygeplejerskens evne til at skønne korrekt (Martinsen 2012). Til at belyse temaet Erfaring som perspektiv anvendes sygeplejeteoretiker Patricia Benners (Benner) teori om kompetenceudvikling. Benner er en amerikansk sygeplejersketeoritikker, som har en bred klinisk erfaring inden for medicinsk- og kirurgisk sygepleje, intensiv behandling og hjemmesygepleje (Hougaard 1997). Benners teori om kompetenceudvikling blandt sygeplejersker er baseret på Dreyfusmodellen. Dreyfusmodellen er udviklet af brødrene Stuart og Hubert Dreyfus. Stuart og Hubert Dreyfus er begge professorer på Berkeley Universitet i Californien, derudover er Hubert Dreyfus også kendt for at være filosof. Dreyfusmodellen beskriver et mønster i forhold til 13

20 kompetenceudvikling og om tilegnelse af færdigheder. Teorien kaldes for ekspertiseudviklingsteorien og bygger på forestillingen om, at tilegnelsen af praktiske færdigheder sker ved, at man deltager i sociale fællesskaber, som præges af bestemte kulturer. Benner mener, at nyuddannede sygeplejersker gennemgår følgende fem færdighedsniveauer: nybegynder, viderekommen, kompetent, kyndig og ekspert (Benner 2013). Benners teori anvendes i analysen til at belyse forskellen på en nyuddannet sygeplejerske og en erfaren sygeplejerske, set i forhold til deres forskelighed i at formå at prioritere deres tid i den direkte patientkontakt. 4 Analyse I det følgende præsenteres analysen ud fra problemformuleringen. Analyseafsnittet indledes med temaet Kvalitet set fra et sygeplejerskeperspektiv. Der tages udgangspunkt i empirien og citater fra informanterne og analyseres med Martinsens teori om at se med hjertets øje og det registrerende øje, samt teorien om det faglige skøn. Dernæst analyseres temaet Tid som faktor for sygeplejen, hvor der i analysen vil blive benyttet Martinsens teori om gøremålstravlhed, og der vil yderligere blive benyttet teori om selvledelse til at belyse temaet. Afsnittet om temaet Erfaring som et perspektiv præsenteres sidst i analysen, hvor empirien stilles op mod Benners teori om kompetenceudvikling. 4.1 Kvalitet set fra et sygeplejerskeperspektiv Under meningskondenseringen ses der fælles perspektiver på sygeplejerskernes opfattelse af kvalitet, men at de også har deres eget perspektiv på god kvalitet i sygeplejen. Sygeplejerske A siger om kvalitet: det er jo at vi sikrer den rigtige behandling af vores patienter. Og ikke bare en standard behandling, at man ligesom ser individet og lytter ( ) at der er tid til patienten ( ) at lægge planen sammen med patienten, så de er med hele tiden. 14

21 Sygeplejerske A mener at god kvalitet er, når man sikrer den rette behandling til sine patienter, samtidig med at man inddrager dem i planen og plejen. Hun mener derved også, at alle patienter ikke bare skal have en standard behandling, men at man skal kunne se patienten som dets eget individ og handle derpå. Sygeplejerske B mener ligeledes, at man skal huske, at hver patient er individuel og at man skal se mennesket bag patienten. Hun følger op med udsagnet: ( ) jeg mener ikke god sygepleje er at have en standard tjekliste ( ), fordi vi er så forskellige, og vi har brug for vidt forskellige ting. Sygeplejerske A og B deler samme synspunkter i forhold til, hvad kvalitet er for dem. De mener, at man skal se patienterne som mennesker, der hver især har forskellige behov og ikke yde sygepleje ud fra en standard behandling eller en tjekliste. Sygeplejerske C mener derimod, at den gode kvalitet i sygeplejen yderligere opretholdes ved at følge de evidensbaserede retningslinjer: ( )at man føler, man kan vinge af, nu har jeg gjort det og det, som jeg skulle, som fx patientsikkersygehus siger, at jeg skal gøre. Jeg har tjekket om der er, øøøhh tryksår, jeg har ernæringsscreenet og så videre. Efter en kort tænkepause følger sygeplejerske C dog op med udsagnet: Øhmm, så er det jo også det der med, at man kan være inde hos patienten, og man kan gøre sine observationer. Man har tid til begge dele, man har tid til både at dokumentere og sikre, at man får gjort de ting og de krav der stilles, og at man også kan være der for patienten og se patienten. Og det er jo så lidt det der kan være problemet nogle gange, at man skal nå begge dele. 15

22 Der er fællestræk i alle tre sygeplejerskers perspektiv på god kvalitet, nemlig at det er vigtig at se patienten som et individ, og have tid til at være hos denne. Sygeplejerske A og B mener yderligere ikke, at god kvalitet består af at yde pleje efter en standardbehandlingsplan, og her er sygeplejerske C ikke helt enig. Hun lægger vægt på, at retningslinjerne følges, og at man i løbet af dagen får vinget sine planlagte mål af, når den gode kvalitet i sygeplejen ydes. Dette forstås, som at sygeplejerske C til dels følger en standardiseret plan for sin sygepleje, men stadig prøver at se patienterne som enkelte individer, men ser selv det som et problem, at nå begge dele. Dermed kan det forstås, at sygeplejerskernes oplevelse af kvalitet, indebærer elementer fra Martinsens teori om det faglige skøn, samt det at se med hjertets og det registrerende øje. Martinsen mener, at ens udførte sygepleje skal være rettet mod patienten og selve mennesket. Hun mener yderligere, at hvis man kun forsøger at tilfredsstille behovene, så overses relationen, og denne relation er ifølge Martinsen en vigtig forudsætning for en god kvalitet i sygeplejen. Martinsen tager derfor afstand fra de fleste sygeplejemodeller, inklusiv sygeplejeprocessen. Ikke fordi hun underkender kundskaben i sygeplejen, men hun lægger vægt på, at vi altid har vores faglige viden med os. Når der arbejdes med indsamling af data og videre analyse af disse, til udarbejdelse af mål for sygeplejen, samt det at have fokus på at skulle kunne måle effekten af noget, udøver vi ikke omsorg. Dette fordi vi ikke ser mennesket bag patienten, og derved ikke har fokus på at sygeplejen skal udøves i en relation til patienten (Overgaard 1997). For Martinsen er tilliden fundamentet i enhver relation mellem patient og sygeplejerske, og med inspiration af Løgstrup siger hun, at man som udgangspunkt møder hinanden med tillid. At vise tillid er at lægge noget af ens eget liv i en andens hånd. Patienten er herved meget sårbar og sygeplejersken skal derved gøre sig fortjent til denne tillid (Winther, Madsen 2011). I enhver situation i sygeplejen skal sygeplejersken foretage et skøn. Når man ser på et andet menneske, mener Martinsen, at man skal se både med hjertets øje og det registrene øje. Hjertets øje indebærer alle ens sanser, og veksler mellem sansning og forståelse, det ser det betydningsfulde i alt menneskelig liv. Det registrerende øje indebærer ens faglige viden og 16

23 erfaring. Det er det eftertænksomme og vurderende øje i den enkle situation (Suhr, Winther 2011). Det ses ud fra ovenstående, at god sygepleje indebærer et skøn i hver enkelt situation, og dermed skelnes der mellem relevant eller irrelevant. Det er vigtigt, at vi bruger vore sanser i mødet med patienten, og lytter til denne, for at yde den gode kvalitet. Ud fra citaterne mener vi, at der ses at sygeplejerske A og B anvender det sygeplejefaglige skøn, i den direkte patientkontakt, og derved tolkes det, at deres oplevelse af god kvalitet indebærer en individualisering af sygeplejen til den enkelte patient. De mener derved, at sygepleje ikke kun skal ydes ud fra en standardbehandling eller en tjekliste, men at det er gennem en kombination af disse og den individuelle sygepleje, der danner baggrund for god kvalitet. Sygeplejerskerne bruger derved deres faglige skøn, i det de lytter til patienten, og ser denne som en helhed, samtidig med at de støtter sig op af de kliniske retningslinjer. Sygeplejerske C mener ligeledes, at man skal se patienten og have tid til denne, men vægter de kliniske retningslinjer højere end sygeplejesker A og B. Hun nævner, at man samtidig skal se patienten, gøre sine observationer og få dokumenteret. Her benyttes, hvad Martinsen kalder hjertets øje til at se patienten, og det registrerende øje hjælper til indsamling af vitale parameter. Hun bruger derved sine sanser for, at tyde hvad patienten har brug for, og samtidig følger de foreliggende retningslinjer på afdelingen. Det nye Nationale Kvalitetsprogram har fokus på at kunne måle effektiviseringen af det danske sundhedsvæsen, hvilket også afspejles i det nye element i Den Nationale Kvalitetsprogram, som Danske Regioner har udlagt for hver region. Tre af disse visioner, der måles på, lægger sig naturligt op af sygeplejerskernes job, da disse udføres i den direkte patientkontakt: at sikre patientsikkerheden, at give behandling af høj kvalitet og at øge inddragelsen af patienter i eget behandlingsforløb (Løhde, Damm et al. 2016). I forskellige citater fra de tre sygeplejersker omtales emner som patientsikkerhed, patientinddragelse samt et ønske om, at yde sygepleje af god kvalitet. Der ses fællestræk i 17

24 både Martinsens syn på god sygepleje, de nye mål for sundhedsvæsenet og sygeplejerskernes syn på god kvalitet i deres sygepleje, samt hvordan denne ydes Delkonklusion I forhold til problemformuleringen om sygeplejerskernes oplevelse af kvalitet ses der at, sygeplejerskerne mener, at god kvalitet er at se mennesket bag patienten, samt at bruge deres skøn, hvor de kliniske retningslinjer er med som et redskab i mødet med patienten. Derudover giver sygeplejerske A og C udtryk for, at det kan være svært både at nå og følge de foreliggende retningslinjer, samtidig med at der skal være tid til at danne sig et indtryk af hvad patienten har brug for lige nu. 4.2 Tid som en faktor for sygeplejen Fælles for sygeplejerskerne er at de mener det er vigtig, at der bruges tid inde hos patienten. Dog oplever to af sygeplejerskerne, at der ikke er tid til dette, da der er mange arbejdsopgaver, der tager tiden fra patienten. Sygeplejerske A føler ikke, at der er tid nok til at få informeret patienten ordentligt og evt. give mad, samtidig med at hun lige skal mærke efter hvordan patienten har det. Hun når ofte ikke alle sine arbejdsopgaver, og må overlevere disse til næste vagt. ( ) altså der er altid noget, som bliver overleveret, fordi det har man ikke nået. Så jo, det er jo tit, der ikke er tid nok til det vi skal nå, er mit indtryk. ( ) altså det har jeg oplevet mange steder, så sådan er det jo nok. Derudover fortæller hun, at det nok kun er omkring 30 % af sin arbejdsdag hun er hos patienten og følger op med udsagnet: det er måske endnu mindre, altså de der dage hvor der virkeligt er travlt, så er man der jo nærmest ikke (red: hos patienten), altså jo man er der kun og måler blodtryk og værdier, så taler man med læger, dokumenterer, og man laver alt muligt på kontoret og i medicinrummet (...). 18

25 Efter en kort tænkepause, fortsætter sygeplejersken: ( )når man sådan lige sidder og tænker over det, så er det jo faktisk ingenting, altså vi er jo her for patienter, men vi ser dem jo så ikke rigtig, nej (...). Dette påvirker sygeplejersken, idet hun nævner, at sygeplejerskerne jo er der for patienten, men at hun ikke rigtig ser dem. Det giver hende dårlig samvittighed, og gør hende ked af det, når hun tænker på, hvor lidt sygeplejerskerne egentlig er inde hos patienten. Dernæst føler hun også, at det er irriterende, at der ofte er opgaver hun ikke når at gøre færdige, inden hun har fri. Sygeplejerske C oplever at have mange arbejdsopgaver, der tager tiden fra det at være hos patienten og se, hvad de individuelt har behov for. Dette kommer til udtryk i følgende udsagn: Altså det jeg synes, der kan være svært det er, ( ) hvor der skal arrangeres udskrivelse, samtidig med der både skal være sårtilsyn, sårskifte, personligpleje. ( ) for der er jo mange ting der skal dokumenteres, det og ja, vi er inde over mange ting. Vi skal både gå stuegang, vi skal også have styr på hvad fysioterapeuten og ergoterapeuten de skal, og vi skal ringe til udskrivelseskoordinator og planlægge APV besøg, samtidig med vi også skal være inde ved patienten ( ). Der stilles følgende opfølgende spørgsmål til C s udsagn: Hvad gør du så for at prioritere din tid, i forhold til at være inde hos patienten, men samtidig også for at nå de her administrative ting der ligger i det? Altså, det vigtigste, det er egentlig om morgenen synes jeg, at jeg har god tid til at læse grundig på alle patienterne, inden jeg går ind til dem. Og så få 19

26 skrevet op, hvad er det, jeg skal gøre i løbet af dagen, for allerede der kan man danne sig sådan lidt et overblik ( ). Sygeplejerske C lægger stor vægt på at få lagt en god plan fra morgenstunden af. Det gør at hun nemmere kan prioritere sin tid med patienten. Dertil mener alle tre informanter, at det er en del af afdelingssygeplejerskens ansvar i samarbejde med de ansatte at sikre, at der er ressourcer på afdelingen til, at sygeplejerskerne kan have god tid hos patienterne. Således at de kan yde en sygepleje af god kvalitet. Sygeplejerske C siger yderligere, at det også er den enkelte sygeplejerskes ansvar at melde ud til afdelingssygeplejersken, hvis de føler, tingene ikke fungere optimalt. Dette følges op af følgende citat: ( ) jeg har jo også et ansvar for ligesom at melde ud og sige, at jeg synes vi har for travlt nu, for ellers så ved afdelingssygeplejersken jo ikke, at det er et problem. Dermed forstås, at sygeplejersken mener, at det er den enkeltes eget ansvar at kommunikere videre til afdelingssygeplejersken, hvis der opleves problemer med arbejdsgangen. Således at afdelingssygeplejersken kan arbejde hen imod, at gøre arbejdsgangen bedre for sine ansatte. Tiden har været nævnt som en faktor, der gør, at sygeplejerske A og C ikke altid har tid til at udføre sygepleje af god kvalitet ud fra deres egen opfattelse. Sygeplejerske B er helt enig i, at tiden spiller en stor faktor for kvaliteten og siger: ( )jeg mener bestemt at tiden spiller en faktor for kvaliteten, men den skal bruges rigtigt og det kommer også med ens erfaring( ). Der ses i ovenstående, at der er mange faktorer, der spiller ind i, at sygeplejersken ikke har tid til den direkte patientkontakt. Det er derfor vigtig at have en god kommunikation med afdelingssygeplejersken, hvis man føler, der er brug for flere ressourcer på afdelingen. 20

27 Men det er ikke kun afdelingssygeplejersken, der har et ansvar for, at der bliver mere tid til patienten. Det er også op til den enkelte sygeplejerske at prioritere sin tid, således at der er tid til patienten. Sygeplejerske B siger, at tiden skal bruges rigtig. Derved kan det forstås, at tiden skal prioriteres rigtig, og efterhånden som man får mere erfaring, bliver denne prioritering lettere. Martinsen nævner i kapitlet Tid, rum og travlhed i bogen Løgstrup & sygeplejen (Martinsen 2012), at tiden er uden erindring eller forventning knyttet til sig, men at den påvirker mennesket. Tiden er den objektive og målelige tid, der dominere sundhedsvæsenet. Er patienten placeret i en sygehuskultur, der er præget af gøremålstravlhed, kan det vanskeliggøre det at give rum til et møde mellem mennesker. Gøremålstravlhed beskriver de opgaver, der ligger for en sygeplejerske i løbet af dennes arbejdsdag. Det indebærer alle krav udefra af forskellige opgaver, der skal løses inden for en given tidsramme, samt de mål sygeplejerskerens selv sætter for sin pleje. Gøremålstravlheden er præget af arbejdsopgaver, og travlheden medvirker til, at sygeplejersken kan have svært ved at være sansende nærværende i den situation, hun står i. Tiden har yderligere fået en regulerende magt i samfundet, hvor tiden siger noget om, hvordan livet skal leves og arbejdet udføres. Den lægger pres på menneskets færdigheder og medfører, at der kræves større præcision, specialisering og standardisering. Man må ikke sløse med tiden, og derved ikke bruge tiden unødvendigt. For sygeplejerskerne kan der opstå et dilemma i, hvad hun tænker er nødvendigt, og hvad andre har defineret er nødvendig. Dette kan medføre, at mennesket ikke kan få fri fra tiden, og blot være i de hændelser der sker omkring en. Måden tiden bruges på medfører, at der ikke er tid til at lade tingene tage den tid de tager. Gøremålstravlheden kan hæmme sygeplejerskens pleje hos patienten, da dette kan medvirke til, at sygeplejersken ikke har tiden til at se klart og tænke sine beslutninger igennem. Sygeplejerske A og C fortæller under interviewet om alle de arbejdsopgaver de har i løbet af dagen. De mange arbejdsopgaver kan medføre, at det er svært at nå det hele, og samtidig nå at have den direkte patientkontakt. Sygeplejerskerne ser sig herved nødsaget til at skulle overlevere ikke nåede opgaver til næste vagt. Dette lægger sig meget op af, hvad 21

28 Martinsens siger om gøremålstravlhed, at denne kan hæmme sygeplejerskens evne til at yde en sygepleje af god kvalitet. Det ses ud fra sygeplejerske A og C s udsagn, at travlheden betyder, at det ikke altid er sygepleje af god kvalitet der ydes, til trods for at det er det der ønskes. Martinsen nævner at tiden har fået en magt over, hvordan arbejdet udføres og at der grundet tiden kræves standardiseringer. Samtidig lægger tiden pres på menneskets færdigheder, såsom at være sansende nærværende og bruge sit faglige skøn. Grundet tiden mener sygeplejerske C, at det er vigtigt for hende at planlægge dagen om morgenen. På den måde sikrer hun sig bedst muligt at kunne nå alle sine gøremål i løbet af dagen. Derved prøver hun at undgå at blive påvirket og hæmmet af den gøremålstravlhed, som Martinsen taler om. I det forrige afsnit beskrev sygeplejerske C, hvordan en tjekliste med opgaver opleves som kvalitet for hende. Det kan tolkes, at sygeplejerske C s arbejde har været påvirket gennem et tidspres, og hun derved føler sig mest sikker ved at følge nogle standarder for sin sygepleje. Dette tidspres kan derved have lagt et pres på hende som sygeplejerske, og kan ud fra Martinsens filosofi om tiden og den magt den har på udførelsen af vores arbejde, påvirke hendes menneskelige færdigheder. Selvledelse giver stor mulighed for at påvirke omgivelserne, således man kan have indflydelse på at nå det ønskede mål med mindre modstand. Dette kan medvirke til en øget motivation om selvledelse. Selvledelse kan medføre, at sundhedspersonalet identificerer et problem og reflekterer over dette, hvorefter problemet fremlægges hos nærmeste leder (Jensen, Uhrenfeldt 2013). Sygeplejerske C mener, at hun selv har et ansvar for at få mere tid hos patienterne. Dette kan hun blandt andet få ved at gå videre til afdelingssygeplejersken, når hun oplever der er et problem og informere denne om, at der er mangel på personale i afdelingen. Sygeplejersken vil derved tage et ansvar for sin egen selvledelse, og kan derved påvirke omgivelserne omkring hende Delkonklusion Ud fra ovenstående ses, at sygeplejerskerne oplever at travlheden medvirker til, at det er svært at nå den direkte patientkontakt. Tages der udgangspunkt i Martinsens 22

29 gøremålstravlhed, kan denne medvirke til, at sygeplejersken ikke kan opretholde kvaliteten i plejen. For at der kan ændres på gøremålstravlheden, har sygeplejerskerne selv ansvaret for at informere afdelingssygeplejersken om, at der et problemområde på afdelingen. Men det er ikke kun afdelingssygeplejerskens ansvar, at der er tid til den direkte patientkontakt. Ansvaret ligger også hos den enkelte sygeplejerske. Det er den enkelte sygeplejerskers ansvar at prioritere tiden, men også hvilke gøremål der er vigtige i løbet af deres arbejdsdag, således at der er tid til den direkte patientkontakt. Sygeplejerske C tænker, at hun med tiden, når hun får mere erfaring, lærer at prioritere tiden bedre, således at hun til trods for at der er alle de forskellige gøremål, samtidig kan få tid til den direkte patientkontakt. Dertil mener sygeplejerske B, at erfaring også har en betydning for prioriteringen af ens tid i sygeplejen. 4.3 Erfaring som perspektiv Det er fælles for alle tre informanter, at de mener, at erfaringen spiller en vigtig rolle i forhold til hvordan man lærer at prioritere sin tid, således at man bedre kan skabe tiden med patienten. I starten er man meget forsigtigt og følger de forskellige standarder meget nøje, men efterhånden som man får mere erfaring, læner man sig mere op af sit faglige skøn. Sygeplejerske B sammenligner dette med at få kørekort, idet man først skal til at lære at køre bil, når man har fået sit kørekort. Det samme gælder sygeplejersker. Det er først når man er nyuddannet, at man skal til at tilegne sig de sygeplejefaglige færdigheder. Sygeplejerske C fortæller, at det er vigtigt for hende, at hun har god tid om morgen til at få læst op på sine patienter. Så hun kan få lavet en plan og kan prioritere sin tid med patienten. Hun afslutter med at sige: Det kommer jo nok mere med den erfaring man får, nu er jeg jo forholdsvis nyuddannet. Sygeplejerske A og C fremhæver uafhængigt af hinanden, at de bruger meget af deres tid på det at være ny på en afdeling, samt ny i selve faget. Derved kan noget af tiden benyttes 23

30 bedre, når man får mere rutine i sine arbejdsgange, samtidig med man lærer afdelingerne bedre at kende. Sygeplejerske A siger: Jeg tror helt sikket, man lærer arbejdsgangende noget bedre at kende og også håndværket. Det med at være ny, bruger jeg meget tid på, det at gør tingene ordentligt, og hvis der er noget jeg ikke ved, så skal jeg ind og slå det op. Her vil jeg vinde nogle minutter på ikke at skulle ud og finde en kollega til at få hjælp til det, jeg ikke kan finde ud af. Sygeplejerske A og C føler begge to, at deres manglende erfaring har indflydelse på, hvordan de prioriterer den tid de har. Dette i forhold til de retningslinjer der skal følges i forbindelse med den direkte patientkontakt. Dette bekræfter sygeplejerske B, der har flere års erfaring, ved at fortælle hvordan hun selv oplever, at hun er blevet bedre til at prioritere sin tid gennem årene: (...)jeg synes jeg kan lærer noget hver dag, men jeg synes bestemt, at jeg er blevet meget bedre til at prioritere, hvad det er jeg skal tage mig af i forhold til, hvad lægens opgave er kontra mine egne opgaver, helt sikkert. Jeg er blevet bedre til at sige, at lægen tager sig af sygdommen, og jeg tager mig af patienten i forhold til at leve med sygdommen, fordi det er der jeg kan gør en forskel, og min tid er bedst brugt. Så erfaring betyder alt. Sygeplejerske B pointerer foruden vigtigheden af erfaring, at oplæringen ligeledes har en stor betydning i forhold til, hvor godt man føler sig klædt på til at udføre en sygepleje af god kvalitet. Hun tror at sidemandsoplæring kunne gavne alle, både nyuddannede men også nyansatte sygeplejersker i nyt speciale. Hun siger ligeledes, at hun godt ved, at dette ville være dyrt, men mener derimod, at dette vil være en investering i at skabe nogle dygtige sygeplejersker, som selv føler de kan deres kram og derved er glade for at gå på arbejde. Sygeplejerske B mener ligeledes, at en god oplæring ville kunne mindste sygmeldinger på afdelingerne. Sygeplejerske B afslutter med: 24

31 ( )altså jeg er ikke økonom. Men jeg kan simpelthen ikke forstå, at man ikke gør noget mere i det. Fordi altså hvis du vil øge kvaliteten, skal du også klæde folk på til det ( ). Sygeplejerske A mener, at det kan være svært at tage sig tid og prioritere som nyuddannet, og mener det er på et ledelsesniveau, at der skal prioriteres nogle midler anderledes. Således det ikke begrænser en nyuddannet i at udføre sygepleje af god kvalitet. Af de overstående udsagn ser det ud til, at sygeplejerskerne alle mener, at deres erfaring spiller en rolle i forhold til, hvordan de prioriterer deres tid, således at den kan prioriteres med mest mulig direkte patientkontakt. Ydermere er det vigtig, at nyansatte sygeplejerskerer på afdelingerne, hvad enten de er nyuddannede eller har specialer fra andre afdelinger, får den nødvendige oplæring i afdelingen hvor de ansættes, inden de står på egne ben. Ud fra Benners teori om kompetenceudvikling kan sygeplejerske B betegnes som ekspert inden for sit område. Hun har ikke længere behov for retningslinjer for at omsætte sin forståelse af situationer til meningsfulde handlinger. Sygeplejerske B har gennem de forskellige trin lært, hvad der vigtigst for patienten, og at der er fokus på denne. Både sygeplejerske A og C kan anses for at være avancerede nybegyndere. De opnår begge erfaringer inden for forskellige situationer, men de læner sig begge op ad brugen af retningslinjerne, for ikke at glemme eller overse vigtige elementer. Grundlaget for Benners ekspertiseudviklingsteori er en forestilling om, at den praktiske færdighed er forbundet med den praktiske kundskab. Formidlingen af den praktiske kundskab vil derved ske gennem en indbyrdes udvikling af fortællinger om god og dårlig sygepleje, som Benner mener, er en del af fællesskabets kulturarv. Benners teori bygger på at sygeplejersken udvikler sine kliniske kompetencer efter Dreyfusmodellen. Benner kalder den unge nyuddannede for Novicen. Novicen er meget afhængig af procedurer og regler i forbindelse med udøvelsen af sygepleje, derudover døjer han/hun med at prioritere i forbindelse med sine daglige udfordringer, da han/han ingen erfaring har at trække på (Hougaard 1997). 25

32 De forholdsvis nyuddannede sygeplejersker, der interviewes angiver begge, at de følger procedurer og retningslinjer i forhold til deres udførte sygepleje. De angiver ligeledes, at det kan være svært at prioritere gennem arbejdsdagen. Set i lyset af Benners teori, kan det hænge sammen med, at de begge er nyuddannede og novicer i faget. Benner mener at i takt med, at novicen begynder at genkende nogle aspekter i forskellige situationer, vil denne blive bedre til at individualisere sin sygepleje, og derved blive bedre til at prioritere. Derved handles der ud fra principper, og ikke udelukkende på baggrund af skrevne retningslinjer (Hougaard 1997). Både sygeplejerske A og C er ligesom Benner enige i, at de tror det bliver nemmere med tiden at prioritere i deres sygepleje, når de får mere erfaring. Dette bekræftes yderligere af sygeplejerske B, der mener at have lært at prioritere sin tid bedre, efterhånden som hun har fået mere erfaring som sygeplejerske Delkonklusion Af overstående ses det, at erfaringen og kompetence spiller en helt central rolle i forhold til prioriteringen af ens tid og ens sygepleje til patienten. Forskellen på en nybegynders prioritering af tid i forhold til ekspertens, ses ud fra den forskel der er i Banners erfaringsog kompetenceniveauer. Det vil medvirke til, at nogle sygeplejersker har mindre tid inde hos den enkelte patient, eftersom de ikke har erfaring i at prioritere gøremålene i forhold til tiden, men følger de kliniske retningslinjer uden at støtte sig op af sit faglige skøn. 5 Diskussion 5.1 Diskussion af fund i analysen Igennem interviewene fremhævede sygeplejerskerne deres egen oplevelse af, hvad god kvalitet i sygeplejen er for den enkelte. Her viste det sig, at to ud af tre mener, at god kvalitet i sygeplejen er at se mennesket bag patienten og give individuel pleje. Kun en af de tre sygeplejersker nævnte som det første, at god kvalitet var at følge de kliniske retningslinjer. Af undersøgelsen viser det sig ligeledes, at tiden er en faktor, der kan medvirke til at hæmme sygeplejerskens opretholdelse af kvalitet i den plejen der ydes. Sygeplejerskerne var enige om at erfaring spiller en rolle i at have evnen til at prioritere tiden, således at de bedst muligt kunne opretholde den gode kvalitet. 26

33 5.1.1 Kvalitet Sygeplejerskens profession består i at udføre, lede, formidle og udvikle sygeplejen. Vores kerneområde er at yde omsorg til den syge patient. Virginia Henderson (Henderson) definerer sygepleje og omsorg således: Sygeplejerskens unikke funktion er at bistå den enkelte, syg eller rask, med at udføre de aktiviteter til at fremme eller genvindelse af sundheden (eller til en fredelig død), som han ville udføre på egen hånd, hvis han havde den fornødne styrke, vilje eller viden, og gøre dette på en måde, der hjælper ham til så hurtigt som muligt at blive selvhjulpen. (Henderson 2012 s. 14). Henderson henviser i dette til, at vi skal hjælpe med de aktiviteter patienten selv mener, vedkommende har brug for, og som han/hun selv ville have gjort, hvis han/hun havde muligheden for dette. Martinsen er dermed enig med Henderson i, at man skal se den enkelte patient som et individ, og sygeplejen skal udføres efter dennes behov. Det er vigtigt, at sygeplejersken anvender sit faglige skøn i hver enkelt situation, og derved ikke kun yder den standardiserede sygepleje som er samfundsdefineret. De Nationale mål og retningslinjer stiller krav til sygeplejen. De kan medføre at patienterne sættes i forskellige kategorier, i forhold til hvilken behandling der skal ydes. Dette kan besværliggøre dét at yde en individualiseret pleje. Dermed ikke sagt, at de nationale mål skal ses som noget negativt, men måske mere ses som en guideline. For at give et eksempel herpå, har vi fundet en retningslinje på E-dok, der omhandler ernæringsscreening på en tilfældig akutafdeling i Danmark. Retningslinjen gælder for alle patienter over 18 år (undtagen barselskvinder og terminale syge), som er indlagt mere end et døgn (edok - Ernæringsscreening). Der stilles krav til afdelingen om, at ernæringsscreening skal udføres og dokumenteres i journalen, for at sikre og opretholde en god kvalitet. Men er dette relevant for alle patienter, der er indlagt i mere en et døgn? Ses der, at patienten har et ernæringsproblem, tillægges sygeplejersken yderligere arbejdsopgaver, selvom det måske ikke er relevant for den enkelte patient. Ernæringsscreening tager måske 10 min, men disse 10 min. kunne sygeplejersken bruge på mere relevante arbejdsopgaver, eller bruge tid på 27

34 den direkte patientkontakt, og derved finde frem til, hvad der er relevant for den enkelte patient. Formanden for DSR, Grete Christensen mener at denne effektivisering, som går ud på at vi skal kunne måle alt, har nået et niveau i vores sundhedsvæsen, hvor vi bliver ineffektive. Der sker en stigende mængde fejl, klager og unødvendige indlæggelser og siger yderligere: Vi er nødt til at standse den skrue, som i årevis har skullet gøre det billigere og billigere i et forsøg på at skabe mere effektivitet i sundhedsvæsenet. Vi ønsker ikke, at det skal gå så galt, at patienterne ligger i sengene uden at få mad og vand, og at der ikke er tid til at tale med patienter og pårørende. (Bloch Kjeldsen, Sommer et al. 2015). Vi vil gerne være så effektive i sundhedssystemet, at vi er blevet opsatte på at kunne måle effekten af alt, herunder kvalitet, hvilket ud fra vores syn kan siges at være modsat af, hvad sygeplejens kerneområde indebærer. Vi mener ikke at omsorg kan måles. Hvis vi allerede har opstillet mål for patienterne, inden de overhovedet indlægges, er det svært at yde den individuelle sygepleje, som vi ønsker, og som sygeplejerskerne ser som god kvalitet. Der ses ud fra overståede, at god kvalitet kan defineres på to forskellige måder. Den individualiserede sygepleje til den enkelte patient ud fra sygeplejerskernes skøn, og de samfundsdefinerede standarder af kvalitet i sygeplejen. Sygeplejerskerne mener, at god kvalitet i sygeplejen består i at kunne anvende ens faglige skøn og yde en individuel sygepleje. Det er samtidig også vigtig at have de nationale og lokale retningslinjer med i sygeplejen. Vores fund i analysen peger yderligere på, at sygeplejerskerne ikke synes at tiden er til, at de altid kan udføre den gode kvalitet i sygeplejen. Dermed er der på baggrund af analysen opstået en ny problemstilling, som viser, at tiden er en faktor, der påvirker sygeplejerkernes evner til at opretholde den gode kvalitet i sygeplejen. 28

35 5.1.2 Tid og travlhed På DSR s hjemmeside under nyheder er der publiceret et nyhedsbrev af Camilla Bech Madsen, omhandlende en samtale mellem Synergi, som er Dansk Sygeplejeråds nyhedsbrev, og to sygeplejersker på Køge sygehus om travlhed. I nyhedsbrevet siger en sygeplejerske: Tidspresset betyder, at man nogle gange vælger at overse, at patienterne gerne vil spørge om mere (,) man er nødt til at gå fra en patient, som egentlig har brug for svar på flere spørgsmål, men som er lettere at parkere i forhold til en patient, der skal have medicin. (Madsen 2015). Sygeplejersken beskriver at tidspresset medfører, at man nogle gange føler sig presset til at være nødsaget til at overse en patient, og hun fortæller yderligere, at dette giver hende dårlig samvittighed. Den enkelte afdeling og sygeplejerskens gøremålstravlhed kan, som Martinsens siger, hæmme sygeplejerskens overvejelser og skøn, således at skønnet forsvinder, og efterlader sygeplejersken uden tid og rum til, at hun kan nå at tænke sine beslutninger igennem. Martinsen giver os ikke nogle redskaber eller svar på, hvordan vi har mulighed for, at kunne påvirke denne gøremålstravlhed. Hun lægger i stedet vægt på, at sygeplejerskerne arbejder under statens magt, når alt skal måles og effektiveres og der ikke ydes sygepleje med omsorg. Martinsens tager stærkt afstand fra måden, hvorpå vi skal yde sygepleje i dag. Martinsens filosofi om gøremålstravlhed kan derved være svært at omsætte direkte til praksis, da kravene i Danmark ikke stemmer overens med hendes syn på, hvordan sygeplejerskerne skal arbejde i sundhedsvæsenet. Det kan diskuteres, på baggrund af vores opfattelse af gøremålstravlhed, hvordan sygeplejersken kan påvirke denne gøremålstravlhed. Måske skal der yderligere ses kritisk på de opgaver der er, som ikke er direkte relateret til sygeplejen i afdelingen, og om det kunne være muligt at uddelegere nogle af disse arbejdsopgaver til andre? Sygeplejersken har selv et ansvar for at påvirke rammerne, og det er vigtig, at der siges fra, hvis der 29

36 opleves et for stort arbejdspres, der medvirker til en gøremålstravlhed for den enkelte sygeplejerske, men også for afdelingen. Sygeplejersken er nødsaget til at prioritere sine arbejdsopgaver, således at der kan opnås mere tid til den direkte patientkontakt. Gennem prioriteringen af arbejdsopgaver sikre sygeplejersken sig, at han/hun ikke påvirkes af denne gøremålstravlhed og at der kan ydes sygepleje af god kvalitet Prioritering Set i lyset af de fund der er analyseret frem til i analysen og diskuteret ovenover, samt de krav der stilles, kan der stilles spørgsmål til, hvordan vi egentlig kan håndtere denne travlhed, der er blandt sygeplejerskerne. Under uddannelsen er vi blevet præsenteret for en dokumentar fra DR2 sendt i Dokumentaren hedder, Mission Ledelse Odense Universitetshospital: Højt sygefravær og travlhed (VIA Bibliotekerne ). Dokumentaren havde fokus på travlheden på akutafdelingen. Oversygeplejersken havde kontaktet programmet i håb om at få hjælp til de problemer, hun stod med på afdelingen. Problemet viste sig i første omgang at være travlhed der medvirkede til, at mange sygeplejersker bukkede under for arbejdspresset og dermed endte med sygmeldinger. Yderligere viste det sig, at der var brug for et udspil til hvordan tingene skulle prioriteres, når afdelingen havde travlt. Dette udspil skulle hjælpe sygeplejerskerne med ikke at være i tvivl om, hvilke opgaver der havde første prioritet i travle perioder. Udspillet blev en prioriteringstrappe, der blev inddelt i rød, gul og grøn. Prioriteringstrappen viste, hvordan opgaverne skulle prioriteres, hvilket afhang af antal patienter, deres tilstand, normering og de ansattes kompetencer på afdelingen. Når tilstanden på afdelingen var grøn, skulle alle plejeopgaver udføres, og samtidig skulle sygeplejerskerne hjælpe med oprydning på afdelingen. Når tilstanden var gul, var der ligeledes nogle opgaver, der skulle gøres, men nogle ting som fx oprydning, personlig hygiejne og sengeredning skulle nedprioriteres. I tilstanden rød prioriteres de alvorlige syge patienter, som kræver akut hjælp og pleje, hvor kun væske og mad prioriteres til de øvrige patienter (Wichmann, Hansen et al. 2011). Denne model kan hjælpe til, at sygeplejerskerne får en fælles forståelse for, hvilke opgaver der skal prioriteres højest og hvornår, således de kan overholde kravene til en god kvalitet i 30

37 sygeplejen. Dette kunne derfor være et forslag til en løsningsmodel på nogle afdelinger, således at de har et fælles grundlag for prioriteringen af opgaver, når der er travlhed på afdelingen. Forskning peger samtidig på, at nedprioriteringer som den enkelte sygeplejerske selvstændigt er nødtaget til at foretage har negative konsekvenser for kvaliteten i plejen og kan svække patientsikkerheden i form af faldulykker, nosokomiel infektion, fejlmedicinering, decubitus og patientutilfredshed (Albertsen, Wiegman et al. 2015). I analysen anvendes Benners teori om kompetenceudvikling. Denne teori er en god metode til at vurdere, hvilket trin i kompetenceniveauet en sygeplejerske befinder sig på i forhold til dennes erfaring, samt hvordan sygeplejersken håndterer forskellige situationer i sit arbejde. Benner mener, at måden man bevæger sig op i de forskellige niveauer er at få mere erfaring, men også ved sygeplejefortælling af både god og dårlig sygepleje, hvor hun mener, at dette er adgangsnøglen til god klinisk kompetence. Dette skal der skabes tid og rum til, således at sygeplejersken kan udvikle sig. Teorien kan være problematisk at omsætte fra teori til praksis, da en af problematikkerne er det moralske dilemma i forhold til et klasseskel, samt et hierarki der derved kan opstå mellem de ansatte sygeplejersker på afdelingerne, hvis de inddeles i kompetenceniveauer. Der ses, foruden Benners teori, en opdeling af kompetencer blandt sygeplejersker, da man ikke kan komme udenom, at nogle sygeplejersker har flere kompetencer end andre, eftersom at disse har mere erfaring. Grunden til, at Benners teori derved ikke kan omsættes fra teori til direkte praksis er, at man pludselig vil være bevidst om, hvem der havde enten flere eller færre kompetencer end en selv. Det kan diskuteres om dette vil være moralsk forsvarligt. Benners fokus er ikke på de uerfarne sygeplejersker og deres behov for vejledning eller oplæring, men i stedet den mere erfarne sygeplejerskes behov for udvikling. Teorien kan derved kun anvendes ved at placere vores informanter på et niveau ud fra deres erfaring, men giver os ikke redskaber til, hvordan den uerfarne håndterer det at være novice i faget. Det kan derved, på baggrund af Benners teori og prioriteringstrappen omtalt tidligere, være interessant at undersøge, om en sådan prioriteringstrappe, kan hjælpe novicer til at prioritere bedre i deres arbejdsdag og derved få mere tid til den direkte patientkontakt. 31

38 5.2 Diskussion af anvendte metode Videnskabsteoretisk tilgang og dataindsamling I projektet er der anvendt en humanvidenskabelig tilgang og metoden er derved kvalitativ. Fordelen ved en kvalitativ metode er muligheden for at gå i dybden med subjektive oplevelser inden for ens problemfelt (Thisted 2010). Da vores problemformulering indeholder ordet oplevelse, faldt det naturlige valg på en kvalitativ metode, da vi søgte en menneskeskabt virkelighed, som kunne fortolkes således, at vi kunne få en forståelse for vores problemområde. Den mest anvendte metode inden for det kvalitative er interview, og her får forskeren mulighed for at udforske og være nysgerrig på den andens forståelse inden for området. Hvis der var anvendt en kvantitativ metode, som et spørgeskema, ville dette kunne styrke validiteten af vores undersøgelse, idet den vil være mere generaliserbar, men dette ville ikke havde givet os sygeplejerskernes subjektive oplevelse inden for problemområdet. Derved ville en kvantitativ metode ikke have besvaret vores problemformulering Litteratursøgning I vores litteratursøgning valgte vi, grundet tiden der var til at udføre projektet, at ekskludere alle forskningsartikler, der ikke var foretaget i Skandinavien. Det kan svække validiteten af vores undersøgelse, at der ikke bruges noget forskning til at understøtte undersøgelsen. Det er et valg vi har truffet, da vores undersøgelse ikke ville kunne udføres sådan, som vi ønskede det, hvis vi gjorde det til et krav at anvende forskningsartikler. I en større opgave, hvor der ville være længere tid til udarbejdelsen, ville vi kunne inkludere forskningsprojekter der var lavet i lande, som havde et sundhedssystem, der nogenlunde stemte overens med det danske, som fx Canada, Australien eller Storbritannien Verifikation Verifikation omhandler det at fastslå validiteten, reliabiliteten og generaliserbarheden af ens resultater. Validitet handler om rigtigheden i ens konklusion af det foretagne studie. Det handler om gyldighed af de resultater, man er kommet frem til i sin undersøgelse (Kvale, Brinkmann 2015). 32

39 Noget af det der kan påvirke validitet af det kvalitative interview er, at det for intervieweren kan være svært at se objektivt på de fund og svar, man får ud fra analysen. Da disse interviews er de første interviews vi udfører, kan vores erfaringer ligeledes have en betydning. Vi kan have stillet nogle ledende spørgsmål, som kan have påvirket informanternes svar og dermed også validiteten af vores undersøgelse. For at styrke validiteten og sikre os, at vores erfaring af udførelsen af interviewene ikke har påvirket informanternes holdninger, har vores analyse været sendt ud til de tre informanter. De har derved kunne bekræfte deres holdninger til emnet. De har hver især bekræftet, at vi har fået den korrekte opfattelse af deres udsagn og alle kunne genkende sig selv i deres citater. Informanterne fik tilsendt hele analysen, men fik kun oplyst hvem de selv var. I forhold til reliabiliteten og gyldigheden af vores undersøgelse kunne vi have udvalgt vores informanter anderledes. Det har været lidt problematisk at sammenligne udsagnene, da der har været en informant fra en specialeafdeling med i undersøgelsen. Inden udarbejdelse af opgaven havde vi en forforståelse for, at der var mere tid på en specialeafdeling, da normering er større på disse afdelinger, hvilket vi blev bekræftet i. Vi havde også en forforståelse for, at man kunne sammenligne informanternes perspektiv på kvalitet, og hvordan den enkelte sikrer kvalitet i sit arbejde, selvom de var på forskellige afdelinger. Det viste sig at være en større udfordring, da det har været svært at sammenligne forholdene på en specialeafdeling med en almindelig sengeafdeling, da der er stor forskel på disse. Selvom nogle udsagn underbyggede hinanden, var det svært at sammenligne dem, da rammerne ikke er ens for de tre afdelinger. Vi mener derimod stadig, at vores undersøgelse er valid, da vi har opnået en ny forståelse og fået en forståelse for problemfeltet gennem udsagnene fra vores informanter. Vi kan ikke argumentere for, at vores undersøgelse er repræsentativ, da vi kun har interviewet tre sygeplejersker, og ved en reproduktion ville det være tvivlsomt, om resultaterne vil stemme overens med resultaterne i analysen. Vi kan på baggrund af vores undersøgelse ikke udlede en generel forståelse af problemområdet, da vi kun har udsagn og oplevelse af tre informanter, og derfor er undersøgelsen ikke generaliserbar. Havde vi derimod lavet interview med flere informanter fra samme afdeling, og ikke tre forskellige, kunne dette have givet os en større gyldighed (Kvale, Brinkmann 2015). 33

40 5.2.4 Rapportering Rapporteringen indebærer, at man får kommunikeret ens resultater og ens anvendte metoder i en form, som der lever op til de videnskabelige kriterier. Den skal dermed udmunde i et læseværdigt produkt. Rapporteringen er vores bacheloropgave, som vil blive lagt op på UC Viden, hvor andre studerende og interesserede ville have mulighed for at læse denne. Yderligere er der gennemgået en kritisk gennemgang af metoden i vores diskussionsafsnit (Kvale, Brinkmann 2015). 6 Konklusion Vi har udarbejdet vores konklusion på baggrund af vores analyse, hvor vi har forsøgt at finde svar på vores problemformulering som lyder: Hvad er den enkelte sygeplejerskes oplevelse af, hvad god kvalitet i den direkte patientkontakt er, og hvilke faktorer kan have indflydelse på kvalitet? Oplever han/hun at rammerne er passende til at opretholde denne gode kvalitet i sygeplejen, og hvis ikke, hvad er konsekvenserne, og er der evt. en løsning på problemet? Under interviewene fandt vi frem til, at alle tre sygeplejersker oplever, at kvalitet i den direkte patientkontakt er, at se mennesket bag patienten, og bruge deres sygeplejefaglige skøn i sygeplejen. Derudover ser de også, at god kvalitet i sygeplejen er, at følge de kliniske retningslinjer. De tre sygeplejersker ytrer, at forskellige faktorer som fx det tidspres de er underlagt til tider kan hæmme dem i at udføre sygepleje af god kvalitet. De har derved ikke altid tid til den direkte patientkontakt, hvor de kan anvende deres sygeplejefaglige skøn, således at de kan se, hvad patienten har brug for lige nu, samtidig med at de skal følge de foreliggende retningslinjer. En anden faktor, som sygeplejerskerne nævner, der har en indflydelse på opretholdelse af den gode kvalitet, er den enkelte sygeplejerskes erfaring. Sygeplejeske A og C er nyuddannede sygeplejersker, og har dermed ikke opbygget meget erfaring endnu. Dette spiller en rolle i forhold til, at de føler, grundet tidspresset, at det kan være svært for dem at prioritere deres opgaver. De giver derudover begge udtryk for, at de med tiden, og jo mere 34

41 erfaring de dermed får, vil blive bedre til at prioritere deres tid, og at det dermed bliver nemmere at udføre sygepleje af god kvalitet, hvilket bekræftes af Sygeplejerske B der er en erfaren sygeplejerske. Sygeplejerske A og C oplever derfor ikke altid, at rammerne er passende til at de kan opretholde den gode kvalitet i sygeplejen, hvilket kan medføre, at de føler sig utilstrækkelige. Opretholdes den gode kvalitet i sygeplejen ikke, kan dette have konsekvenser for patientsikkerheden i form af faldulykker, nosokomielle infektioner, decubitus og fejlmedicinering. For at undgå disse konsekvenser kan løsningen være en fælles prioritering af opgaver, når der er travlt på afdelingen. Det kan hjælpe sygeplejerskerne til at få en fælles forståelse for, hvilke opgaver der skal prioriteres højest og hvornår, således at de kan overholde kravene til en god kvalitet, og ikke står alene med beslutningen om en nedprioritering af nogen opgaver. Sygeplejerske B nævner også sidemandsoplæring, som en mere holdbar løsning på problemet. Dette har givet os en forståelse for, at erfaring og kompetencer har en stor betydning i forhold til at kunne prioritere sin tid, og ens sygepleje til patienten, således de ovennævnte konsekvenser ikke påvirker patientsikkerheden. Jo mere erfaring man opnår som sygeplejeske, jo mere kan man løsrive sig fra retningslinjer, og dermed kan tilpasse sin sygepleje til den enkle patient, ud fra den erfaring man har dannet sig, samt sit sygeplejefaglige skøn. Derudover er der fundet frem til, at tid og erfaring påvirker kvaliteten i sygeplejen. En fælles prioritering af opgaver i travle perioder, kunne muligvis give sygeplejerskerne bedre rammer for, at yde sygepleje af god kvalitet. 7 Perspektivering Vi har under udarbejdelse af denne opgave opnået en ny forståelse for, hvor vigtigt det er, at sygeplejerskerne bruger deres faglige skøn i enhver situation de står i, da det hænger sammen med deres oplevelse af god kvalitet i den direkte patientkontakt. Vi har yderligere fundet frem til, at tiden kan medvirke til, at sygeplejerskerne oplever, at de hæmmes i deres sygeplejefaglige skøn. Travlheden, der opleves af sygeplejerskerne, kan påvirke det sygeplejefaglige skøn, og det påvirker derved den gode kvalitet i den sygepleje der ydes. 35

42 Sygeplejerskerne føler, at der ikke altid er tid til at yde den gode kvalitet i den direkte patientkontakt, da der er mange gøremål i løbet af dagen. Det kan være svært at prioritere tiden, således at sygeplejerskerne kan nå det hele. Igennem opgaven har vi undersøgt det sygeplejefaglige perspektiv på vores problemformulering, men det kunne videre være relevant, at undersøge det patientologiske perspektiv og finde ud af hvad patienterne oplever som kvalitet. Føler patienterne, at der er tid nok til dem og deres pårørende, når de er indlagt eller oplever de et svigt fra sygeplejerskernes side? I Den Landsdækkende Undersøgelse for Patientoplevelser (LUP) fra 2015 (Danske Regioner (forening), Region Hovedstaden. Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse 2015) viser det sig, at patienterne overordnede er tilfredse med deres behandling, og de føler, at der er tid til besvarelse af deres spørgsmål ved behov. Der hvor der er plads til forbedringer, er i forbindelse med information omkring behandlingsforløb, hvilke fordele og ulemper der er i den behandling de får, samt i deres udskrivelsesforløb. Der ses endvidere, at der kan ske forbedringer i forhold til patient- og pårørendeinddragelse under indlæggelsesforløbet. Det kan måske tænkes, at dét sygeplejerskerne synes er vigtig at nå i forhold til at yde god kvalitet i deres sygepleje i den direkte patientkontakt, ikke stemmer overens med hvad patienterne i de fleste tilfælde finder vigtige. Dette kan perspektiveres til, hvor vigtigt det er, at sygeplejerskernes bruger deres sygeplejefaglige skøn og skønner i hver enkelt situation, og samtidig inddrager patienten, og dennes oplevelse af, hvad der er vigtigt. Som det fremgår af Det Nationale Kvalitetsprogram, er patient- og pårørendeinddragelse et vigtigt element (Løhde, Damm et al. 2016). Der kan stilles spørgsmål ved, om denne inddragelse af patienter og pårørende vil skabe en bedre kvalitet, end den vi ser i dag. Patienter og pårørende skal i dag tage mere og mere ansvar for egen behandling, samt overtage flere opgaver der før lå hos sygeplejerskerne. Dette kan føre til, at det danske sundhedsvæsen til dels bliver en offentlig økonomistyret behandlingsenhed, hvor man fjerner sig mere fra den individuelle patientpleje og bevæger sig over mod pakkeløsninger. Løsninger hvor patienterne skal passe ind, således at der kan skabes mere effektivitet for pengene. Da der ingen evidens er for at patient- og pårørendeinddragelse skaber større oplevelse af kvalitet for patienterne, kan der stilles spørgsmålstegn ved, om det er for at 36

43 spare penge på fx personaleressourcer og for at man kan nedlægge sengepladser på landes hospitaler. Dog har forskning vist at patientinddragelse begrænser fejl (Bloch Kjeldsen, Sommer et al. 2015). Fejl i vores sundhedsvæsen er med til at svække kvaliteten. Der findes ingen national eller internationale definition på patient- og pårørendeinddragelse. Derfor er der ingen fælles forståelse for, hvad denne inddragelse indebærer, eller hvad der direkte skal forstås ved dette begreb. Rammerne for patient- og pårørendeinddragelse er derfor helt afhængig af, hvilken sygeplejerske patienten møder i sit forløb. I opgaven finder vi frem til, at der nogenlunde er en overensstemmelse med, hvad sygeplejerskerne oplever som god kvalitet, kontra hvad de nationale krav for opretholdelse af god kvalitet er. Der mangler dog det patientologiske perspektiv for at sikre, at dette ligeledes stemmer overens med den samfundsdefinerede kvalitet. Vi har patienternes oplevelse og vurdering af, hvordan sygeplejerskerne udfører det, som de ser som kvalitet, fx inddragelse, sikkerhed samt at undgå at lave fejl. Men vi har ikke et konkret bud på, hvad patienterne ser som god kvalitet i deres sygdomsforløb. Det kunne være relevant at undersøge patienterne oplevelse af kvalitet, og ikke kun deres oplevelse af det, som sygeplejerskerne oplever som god kvalitet. Vi har en vision i Danmark om, at vi vil være de bedste i verden og yde den bedst mulige behandling af god kvalitet. Burde vi derved ikke yde sygepleje ud fra hvad vi som land og professionelle mener der er god kvalitet, i sammenhæng med hvad brugerne af sundhedssystemet opfatter som god kvalitet? Det danske sundhedsvæsen er under en kæmpe forandring. Vi vil skabe et af verdens bedste sundhedssystemer, men samtidig opleves der sparerunder blandt sundhedspersonalet, der skal være kortere indlæggelsesperioder, som lægger et stort pres på de kommunalt ansatte og de praktiserende læger (Sommer 2015). Vi kan ikke forudse om de visioner og mål vi har lykkes eller fejler, det kan kun tiden vise. Vi har dog på baggrund af vores undersøgelse og opgave fået en forståelse for, hvad der kræves af os som sygeplejersker, og at det til tider kan være svært at opretholde en god kvalitet i sygeplejen. Det giver os som nyuddannede nogle redskaber og en forståelse for, hvor vigtigt det er, at vi bruger vores tid så effektivt som muligt. Vi skal anvende vores faglige skøn i de enkelte situationer, inddrage vores patienter og deres pårørende i 37

44 sygeplejen og overholde de kliniske retningslinjer. Vi kan således være med til, at gøre Danmark til et af de bedste sundhedsvæsener i verden. 38

45 8 Referenceliste edok - Ernæringsscreening [Homepage of Hospitalsenheden Horsens - Akutafdelingen], [Online]. Available: [05/05/2016, 2016]. ALBERTSEN, K., WIEGMAN, I., JESSEN, J. and NIELSEN, C., Sammenhæng mellem kvalitet af sygepleje og arbejdsmiljø i sundhedssektoren. DSR: TeamArbejdsliv. ANDERSEN, T.R. and WIEGMAN, I., Kvalitet af sygeplejen og arbejdsmiljø i sundhedssektoren - en dokumentationsrapport. 1 edn. DSR: Team arbejdsliv. BENNER, P., Dreyfusmodellen for tilegnelsen af færdigheder, tilpasset sygeplejen. In: P. BENNER, ed, Fra novice til ekspert : mesterlighed og styrke i klinisk sygeplejepraksis. 2 edn. Kbh.: Munksgaard, pp BIRKLER, J., Forståelse. In: J. BIRKLER, ed, Videnskabsteori : en grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark, pp BLOCH KJELDSEN, S., SOMMER, C. and SØGAARD, V.Y., Farlig travlhed. Tidspres er en trussel mod patientsikkerheden. Det er de små ting, der gør hverdagen travl. " Jeg følte mig som et uinteressant nummer i rækken". Hurtig handling satte stopper for opsigelser. Initiativer for et bedre arbejdsmiljø. Sygeplejersken, 115(6), pp BLOCH KJELDSEN, S. and WITTHØFFT, A., Hvor længe kan det holde?. Brug for at tænke nyt. Pres fra alle sider. De medicinske afdelinger er udsultede. Gennemtræk tærer på de medicinske afdelinger. Bæredygtighed på dagsordenen. Sygeplejersken, 116(6), pp DANIELSEN, M. and LANGE, L.B., Sundhedsvæsenets aktører. In: B.R. HJORTBAK, ed, Sundhedsvæsenet på tværs : opgaver, organisation og regulering. 2 edn. Kbh.: Munksgaard, pp DANSK SYGEPLEJERÅD, Sygeplejersken : tidsskrift for sygeplejersker. Kbh.: Dansk Sygeplejeråd. DANSK SYGEPLEJERÅD, DET SYGEPLEJEETISKE RÅD and SYGEPLEJEETISK RÅD, De sygeplejeetiske retningslinier : vedtaget af Dansk Sygeplejeråds kongres den 20. maj edn. Kbh.: Dansk Sygeplejeråd. DANSKE REGIONER, Kvalitet i sundhed. 1 edn. Danske Regioner: UHI, Danske Regioner. DANSKE REGIONER (FORENING) and REGION HOVEDSTADEN. ENHED FOR EVALUERING OG BRUGERINDDRAGELSE, LUP - den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser : spørgeskemaundersøgelse med svar fra patienter. Frederiksberg: Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, Region Hovedstaden. 39

46 FREIL, M., VIDENSCENTER FOR BRUGERINDDRAGELSE I SUNDHEDSVÆSENET and LÆGEFORENINGEN, Læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse : en spørgeskemaundersøgelse blandt ansatte på hospitaler. Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet. HANSEN, S.M., Notat: Travlhed på hospitalerne, DSR analyse & MEGAFON. HENDERSON, V., Sygeplejerskens unikke funktion i relation til grundlæggende sygepleje. In: V. HENDERSON, ed, ICN: Sygeplejens grundlæggende principper. 7. udgave edn. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag, pp HONORÉ, K., Værdier og værdigrundlg i sygeplejen. In: S. PEDERSEN, ed, Sygeplejebogen. Bind 1, 1. del. Patientologi - sygeplejens værdier og virksomhedsfelt. 3 edn. Kbh.: Gad, pp HOUGAARD, L., Patricia Benner : sygeplejefortællingens muligheder. Sygeplejersken, 97(10), pp JENSEN, A.R. and UHRENFELDT, L., Organisering og ledelse af praksis. In: B.R. HJORTBAK, ed, Sundhedsvæsenet på tværs : opgaver, organisation og regulering. 2 edn. Kbh.: Munksgaard, pp KVALE, S. and BRINKMANN, S., Interview : det kvalitative forskningsinterview som håndværk. 3 edn. Kbh.: Hans Reitzel. KVALE, S. and BRINKMANN, S., Rapportering af interviewviden. In: S. KVALE and S. BRINKMANN, eds, Interview : det kvalitative forskningsinterview som håndværk. 3 edn. Kbh.: Hans Reitzel, pp KVALE, S. and BRINKMANN, S., Den sociale konstruktion af validitet. In: S. KVALE and S. BRINKMANN, eds, Interview : det kvalitative forskningsinterview som håndværk. 3 edn. Kbh.: Hans Reitzel, pp KVALE, S. and BRINKMANN, S., Tematisering og design af en interviewundersøgelse. In: S. KVALE and S. BRINKMANN, eds, Interview : det kvalitative forskningsinterview som håndværk. 3 edn. Kbh.: Hans Reitzel, pp KVALE, S. and BRINKMANN, S., Interviewanalyser med fokus på mening. In: S. KVALE and S. BRINKMANN, eds, Interview : introduktion til et håndværk. 2 edn. Kbh.: Hans Reitzel, pp LØHDE, S., DAMM, M. and HANSEN, B., Nationale mål for sundhedsæsenet. 1 edn. Danske Regioner: Danske Regioner. MADSEN, C.B., , 2015-last update, Travle sygeplejersker: Uværdig pleje æder én op [Homepage of DSR], [Online]. Available: [05/14, 2016]. 40

47 MARTINSEN, K., Løgstrup & sygeplejen. Aarhus: Klim. MARTINSEN, K., Tid, rum og travlhed. In: K. MARTINSEN, ed, Løgstrup & sygeplejen. Aarhus: Klim, pp MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE, Nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet Kbh.:. OVERGAARD, A.E., Kari Martinsen : sanselig sygepleje. Sygeplejersken, 97(7), pp RIENECKER, L. and STRAY JØRGENSEN, P., Den gode opgave : håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser. 4 edn. Frederiksberg: Samfundslitteratur. SOMMER, C., Hospitalssengen flytter ind hos fru Jensen. Det effektive sygehus presser kommunerne. Hjemmebesøg mindsker kaos og genindlæggelser. Rammedelegation sparer unødige arbejdsgange. Sygeplejersken, 115(9), pp SUHR, L.K. and WINTHER, B., Klinisk beslutningstagen i sygelejen. Basisbog i sygepleje - krop og velvære. 2. udgave edn. Kbh.: Munksgaard Danmark, pp SYGEPLEJERSKERS SAMARBEJDE I NORDEN, Ethical guidelines for nursing research in the Nordic Countries = Etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden = Hoitotyön tutkimuksen eettiset suuntaviivat Pohjoismaissa = Leiðbeinandi siðareglur fyrir hjúkrunarrannsóknir á Norðurlöndum = Etiske retningslinjer for sykepleieforskning i Norden = Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden. Revidert utgave 1987 edn. S. l.: Sygeplejerskers Samarbejde i Norden. SYGEPLEJERSKERS SAMARBEJDE I NORDEN, Ethical guidelines for nursing research in the Nordic Countries = Etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden = Hoitotyön tutkimuksen eettiset suuntaviivat Pohjoismaissa = Leiðbeinandi siðareglur fyrir hjúkrunarrannsóknir á Norðurlöndum = Etiske retningslinjer for sykepleieforskning i Norden = Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden. Revidert utgave 1987 edn. S. l.: Sygeplejerskers Samarbejde i Norden. THISTED, J., Den humanvidenskabelige tradition. In: J. THISTED, ed, Forskningsmetode i praksis : projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. Kbh.: Munksgaard Danmark, pp VIA BIBLIOTEKERNE,, Mission Ledelse Odense Universitetshospital: Højt sygefravær og travlhed [Homepage of VIA University College Via Tube], [Online]. Available: [05/10, 2016]. VIA UNIVERSITY COLLEGE, 2015-last update, Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter [Homepage of VIA University College], [Online]. Available: [Marts, 29., 2016]. 41

48 VIA UNIVERSITY COLLEGE, 2015-last update, Redaktionelle retningslinjer for opgaveskrivning [Homepage of VIA University College], [Online]. Available: [Marts, 29., 2016]. WICHMANN, L., HANSEN, A. and NIELSEN, A.M., Prioriteringstrappen giver styr på travlheden. Sygeplejersken, 111(6), pp WINTHER, B. and MADSEN, K.H., Sygeplejeprofessionen. In: L.K. SUHR and B. WINTHER, eds, Basisbog i sygepleje - krop og velvære. 2. udgave edn. Kbh.: Munksgaard Danmark, pp I alt 1646 sider. 42

49 9 Bilag 9.1 Bilag 1 Søgekombinationer I