Medinddragelse af pårørende

Transkript

1 Medinddragelse af pårørende Bachelorprojekt Modul 14 Patricia Lind Mainz & Sara Sofie Kolvig SYM 2010 Hold I SYGEPLEJERSKEUDDANNELSEN KØBENHAVN PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL Dato: 4.juni 2013 Vejleder: Dorte Eldrup Samson Anslag: I henhold til Bekendtgørelsen om prøver og eksamen i erhversrettede uddannelser nr. 782 af 17. august 2009, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk 1 og 2. Patricia Mainz Opgaven må anvendes internt i uddannelsen

2 Indholdsfortegnelse Resume... 4 Summary Klinisk sygeplejefaglig problemstilling Personlig dimension Samfundsmæssig dimension kvalitetsdimension Patientdimension Pårørende dimension Sygeplejerske dimension Litteraturgennemgang Afgrænsning Problemformulering Metode og teori Videnskabsteoretiske overvejelser Fænomenologisk tilgang (Patricia) Hermeneutisk tilgang (Sara) Den kvalitative metode (Sara) Teorivalg Teorivalg for metode (Sara) Etiske overvejelser, planlægning og gennemførsel af interviewene Præsentation af informanter Bearbejdning af interview Analysemetode (Patricia) Fortolkningsmetode (Sara) Teorivalg for analysen Analyse og fortolkning Mangel på tid (Patricia) Erfaring som sygeplejerske (Sara) Kultur og ledelse (Patricia) Diskussion Diskussion af metoden og empiri Diskussion af resultater Side 2 af 51

3 9. Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsfortegnelse Bilag 1 Audit skema Bilag 2 Interviewguide Bilag 3 Informationsbrev til klinisk uddannelsesansvarlig Bilag 4 Informations- og samtykkeerklæring Bilag 5 Informations- og samtykkeerklæring Side 3 af 51

4 Resume Når et menneske rammes af en hjertesygdom, er det ikke kun den hjertesyge, men også den pårørende, der udsættes for en stor fysisk og psykisk belastning. At sygeplejersken medinddrager de pårørende som en ressource, vil få stor betydning for det videre forløb. Flere nationale og internationale forskningsundersøgelser viser imidlertid, at de pårørende ikke bliver medinddraget i tilstrækkelig omfang, hvilket kan få store konsekvenser både for patienten og den pårørende. Egne erfaringer fra forskellige afdelinger, hvor medinddragelsen af de pårørende var utilstrækkelig, har vakt en personlig undren og interesse for denne problematik. Formålet med dette bachelorprojekt er, at finde mulige årsager til, hvorfor sygeplejersken ikke medinddrager de pårørende til hjertesyge i tilstrækkelig grad. Metoden var to kvalitative semistrukturerede interviews af to sygeplejersker. Den indsamlede empiri blev ud fra en meningskondensering analyseret ved hjælp af teoretikerne Kari Martinsen, Patricia Benner og John P. Kotter. En fænomenologisk tilgang blev benyttet i begge interviews, og dernæst blev analysen udarbejdet ud fra en hermeneutisk tilgang. Ud fra analyse og fortolkning udledtes tre temaer: Mangel på tid Erfaring som sygeplejerske Kultur og ledelse Disse tre temaer kan være mulige årsager til, at sygeplejersken ikke medinddrager de pårørende i tilstrækkelig grad. Vi fandt, at sygeplejersken i en meget struktureret tilrettelagt hverdag, kan føle, at tiden er så knap, at medinddragelsen af de pårørende bliver nedprioriteret til fordel for den instrumentelle sygepleje. Derudover har sygeplejerskens erfaring stor indflydelse for, om hun er i stand til at skelne mellem vigtige aspekter af sygeplejen og dermed vurdere, hvilke der kan være til fordel for patienten og de pårørende. Vi fandt ligeledes, at ledelsen præger den interne kultur, der har stor betydning for omfanget af de pårørendes medinddragelse. Fravær af vejledninger og retningslinjer som ledelsen, er ansvarlig for er synlige af, kan resulterer i, at sygeplejersken selv skønner, i hvilket omfang de pårørende skal medinddrages. Søgeord: Hjertepatient, medinddragelse, pårørende, depression, CABG, sygeplejerske, oplevelse Side 4 af 51

5 Summary When a person is afflicted with a heart disease, it is not only the heart sick, but also the relatives, who are exposed to a great physical and mental strain. The nurse associating the relatives as a resource will be of great significance for the way forward. Several national and international research studies show, however, that the relatives are not involved in sufficient extent, which can have major consequences for both the patient and the relatives. Our experience from various wards, where involvement of the relatives was inadequate, has aroused a personal wonder and interest in this issue. The aim of this bachelor thesis was to find possible reasons why the nurse does not involve relatives of heart disease adequately. The method was two qualitative semi-structured interviews with two nurses. The collected empirical data was, based on meaning condensation, analyzed using theorists Kari Martinsen, Patricia Benner and John P. Kotter. A phenomenological approach was used in both interviews and then the analysis was drawn from a hermeneutic approach. Based on the analysis and interpretation, three topics were derived: Lack of time Experience as a nurse Culture and Management These three themes may be possible causes for the nurse not is associating the relatives adequately. We found, that nurses in a very structured organized day, may feel that the time is so scarce, that involvement of the relatives, will be downgraded in favor of the instrumental nursing. In addition, the nurse's experience has a great influence, on whether she is able to distinguish between important aspects of nursing and thereby assess which aspects, may be of benefit to the patient and the relatives. We also found, that management characterizes the culture to the extent to which, the relatives are involved. The absence of guides and guidelines, which the management is responsible for are visible, may result in the nurses themselves, consider the extent to which the relatives must be involved. Keywords: heart patient, involvement, relatives, depression, CABG, nurse experience Side 5 af 51

6 1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling I de følgende afsnit vil projektets kliniske sygeplejefaglige problemstilling og baggrund blive belyst. Den personlige dimension af problemstillingen, vil blive suppleret af både en samfunds-, kvalitets-, patient-, pårørende- og sygepleje dimension, der understøttes af en systematisk litteratursøgning, der beskrives i litteraturgennemgang. Efterfølgende vil den kliniske sygeplejefaglige problemstilling blive afgrænset til projektets problemformulering Personlig dimension Klinikken på modul 12 er afviklet på en thoraxkirurgisk afdeling af én af projektets sygeplejestuderende. Det er en specialiseret afdeling, der dagligt modtager patienter til elektiv hjertekirurgi. Patienterne lider primært af arteriesklerose i koronararterierne eller af stenose af aorta eller mitralklapperne. På afdelingen udføres ca CABG 1 og hjerteklapoperationer årligt. Patientforløbene er struktureret ud fra accelererede operationsforløb, der er procedurespecifikke jf. evidens og tværfaglig klinisk ekspertise (Rigshospitalet 2013). I afdelingen anvendes tjeklister med faste procedure for den instrumentelle sygepleje i de første postoperative døgn. Tjeklister er en målrate for sygeplejerskerne. Det accelererede operationsforløb betyder samtidig, at indlæggelserne i gennemsnit ikke overstiger 6 døgn (ibid.). Strukturen og tjeklisterne kan resulterer i, at sygeplejersken overser og nedprioriterer den sociale og psykiske dimension af sygeplejen, hvilket kan blive problematisk for patienten, idet han kan føle sig tingsliggjort. Alle patienter bliver ifølge sundhedslovens 90 (Retsinformation ), tildelt en kontaktsygeplejerske ved ankomst til afdelingen. Plejeformen på afdelingen er primery nursing/kontaktsygeplejerske, som skal være med til at skabe kvalitet, tryghed og sammenhæng for patienter og pårørende (Overgaard et al. 2010). Der stræbes efter, at samme sygeplejerske kan følge og udskrive patienten (Rigshospitalet 2013). Observationer fra klinikken klarlagde, at dette dog ikke altid blev imødekommet, hvilket rejser spørgsmålet, om patienter og pårørende kan opleve indlæggelsen som ustruktureret og forvirrende, når de møder flere forskellige sygplejersker hver dag? 1 CABG (Coronary Artery Bypass Graft Surgery) (MedicineNet 2013) Side 6 af 51

7 Igennem klinikken blev det samtidig bemærket, at et flertal af pårørende udtrykte frustration, virkede kede af det og havde mange tvivlsspørgsmål. De pårørende gav ofte udtryk for gerne at ville medinddrages og informeres, hvilket ikke altid var muligt. At de pårørende ikke oplever, at de får opfyldt deres behov og ønsker på afdelingen, rejser spørgsmålet, om det måske kan være plejeformen og strukturen, der ligger til hinder for dette? Det kan derfor ses som problematisk at skabe kontinuitet gennem relationer, når patientforløbene er accelererede og plejeformen ikke efterleves konsekvent. Ydermere blev det observeret, at de pårørende heller ikke var synlige i dokumentationen. Trods anbefalinger, som findes i Den Danske Kvalitets Model (IKAS ) og VIPS modellen (Lyngaa & Jørgensen 2007), nedfældede sygeplejerskerne kun sparsomme oplysninger om de pårørende. Spørgsmålet er, om den manglende dokumentation kan hænge sammen med, at der i afdelingen ikke var synlige retningslinjer eller vejledninger tilgængelige. For at belyse dette udførtes en kvalitativ intern journalaudit på modul 13. Audit repræsenterer en metode til kvalitetsvurdering af det sundhedsfaglige arbejde over en tidsperiode, og som kan bidrage til ændringer, justeringer og kan højne kvaliteten af daglige rutiner. I en audit gennemgås data i relation til en relevant klinisk problemstilling, med henblik på at vurdere, om kvaliteten af konkrete ydelser er tilfredsstillende eller ikke-tilfredsstillende (Mainz et al. 2011). Formålet med en audit af sygeplejejournalerne var at fastslå, om der dokumenteres noget i forhold til de pårørende. Samtidig ønskedes det at skabe et billede over, hvad der dokumenteres om de pårørende. Ud af 15 tilfældigt udvalgte journaler, var der oplyst 7 tilfælde, hvor patienten ikke havde en ægtefælle. I de resterende 8 journalnotater, var der dokumenteret forskellige forhold omkring de pårørende. Eksempelvis hustru har ringet, hustru har været på besøg etc. Dog var der kun i 2 af notaterne beskrevet, at en pårørende aktivt havde været medinddraget i patientens behandling (bilag 1). Den interne journalaudit viste, at de pårørendes inddragelse samt deres ønsker og behov ikke dokumenteredes i tilstrækkelig grad, og den vurderedes dermed som værende ikketilfredsstillende. På baggrund af observationerne og resultatet af journalauditten affødtes endvidere spørgsmål om, hvad årsagen kan være til, at sygeplejerskerne ikke imødekommer de pårørendes behov og ønsker. Hvordan sygeplejerskernes syn er på de pårørende, og om det har indflydelse på medinddragelsen af dem? Side 7 af 51

8 1.2. Samfundsmæssig dimension Hjertekarsygdom er den næst hyppigste dødsårsag i Danmark. Mere end lever med en hjertekarsygdom og ca. hver 4. dansker mister årligt livet pga. denne sygdom (hjerteforeningen ). Omkring danskere lider af forhøjet blodtryk, mere end hver 4. over 35 år ryger, omkring 1,6 millioner mellem år har forhøjet kolesteroltal og 47 procent af den voksne befolkning er overvægtige (BMI 25). Disse er alle faktorer, der kan øge risikoen for hjertekarsygdom (ibid.). De seneste opgørelser fra Hjerteforeningen viser, at behandling af patienter, der indlægges med hjertekarsygdom, koster omkring 4,6 milliarder kroner om året (ibid.). For at minimere de store udgifter, må det antages, at der er en stor samfundsøkonomisk gevinst i at forebygge og rehabilitere. Sundhedsstyrelsen har, for at forebygge og sundhedsfremme, udarbejdet anbefalinger til den danske befolkning omkring kost, rygning, alkohol og motion; samlet kaldet KRAM-faktorerne (Hjerteforeningen ). Man må antage, at danskere i risikogruppen i høj grad har brug for viden om KRAM-faktorerne, for at mindske risikoen for en hjertekarsygdom. Dog lever et fåtal af den danske befolkning ikke op til anbefalingerne (ibid.), og vi undrer os over årsagerne hertil? En analyse fra Copenhagen Business School fra 2011 afdækker de økonomiske effekter af øget pårørendeinddragelse i psykiatrien. Resultatet kan ifølge analysen løbe op i en samfundsøkonomisk gevinst på 1,5 milliarder kroner, hvis man i højere grad inddrager de pårørende i sygdomsforløbet (Bedre psykiatri 2013). En lignende undersøgelse er ikke fortaget i somatikken, men det må formodes, at der også her kan være en samfundsøkonomisk gevinst ved i højere grad at inddrage de pårørende. Ovenstående tydeliggør, at det i høj grad er samfundets og hele sundhedsvæsenets opgave at sikre, at sundhedspersonalet inddrager de pårørende, så de kan få den fornødne hjælp og støtte kvalitetsdimension Den Danske Kvalitetsmodel 2 (DDKM) er et nationalt kvalitetssikringssystem for samtlige sundhedsydelser. DDKM er baseret på akkrediteringsstandarder, der beskriver krav for god kvalitet 2 Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), er udviklet af IKAS. Den består i et samarbejde mellem Danske Regioner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen, KL, Danmarks Apotekerforening og Dansk Erhverv. Side 8 af 51

9 og bistår sygehusene i at kvalitetssikre. Akkrediteringsstandarder ligger samtidig til grund for udarbejdelsen af retningslinjer (IKAS ). Ud af de 104 standarder, der findes, omhandler to af dem direkte de pårørende - en fra 1. version fra DDKM Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen (IKAS ) og en fra 2. version Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (IKAS ). I synet på kvalitet i patientforløb anskues pårørende som en vigtig ressource. De ovenfor nævnte standarder skal bl.a. sikre de pårørendes medinddragelse. Det må forventes, at sygeplejerskerne kender til og anvender de retningslinjer, der er lavet i forlængelse af standarderne. Af auditten fremgik det dog, at de pårørende kun blev medinddraget i sparsom grad. Kan dette muligvis skyldes, at sygeplejerskerne ikke kender til og anvender de retningslinjer, der er udarbejdet ud fra standarderne, eller er det fordi, de ikke er at finde på afdelingen? DDKM udkom i juni 2012 i 2. version. Da denne stadig er meget ny, er den givetvis ikke implementeret på afdelingen, og sygeplejerskerne kender måske slet ikke til disse ændringer og krav. Udover DDKM findes andre tiltag til at sikre kvaliteten. I 2008 blev det mellem regeringen og Danske Regioner aftalt at indføre pakkeforløb for patienter med ikke-akutte livstruende hjertesygdomme. Pakkeforløbene omfatter hele forløbet fra begrundet mistanke, udredning, diagnose, behandling og rehabilitering (SST 2012). Efter patientens udskrivelse træder forløbsprogrammet for hjerterehabilitering i kraft. Et forløbsprogram for at sikre høj kvalitet er en beskrivelse af den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats. Formålet med forløbsprogrammet og rehabiliteringen er på kort sigt at stabilisere sygdommen og langsigtet at reducere patienternes samlede risiko for yderligere sygdomsudvikling (Region H 2011). I forløbsprogrammet anses den pårørende som en vigtig ressource og en aktiv part, der bør inddrages. Det må derfor formodes at sygeplejersken informerer patient og pårørende om deres muligheder og det videre forløb efter udskrivelsen Patientdimension De fleste mennesker oplever på et tidspunkt i livet at blive syge. Dermed er det at være patient en almenmenneskelig præmis. Synet på de pårørende har ændret sig gennem tiden (Lassen 2010). I dag Side 9 af 51

10 ses de pårørende i højere grad som en ressource både for patienten, plejepersonalet og samfundet. Dansk Selskab for Patientsikkerhed opfordrer til, at de pårørende inviteres til samtaler og behandling for at hjælpe patienten (Lilja 2012). Det, at så mange mennesker lever med en livstruende sygdom, kan jf. ovenstående medføre store konsekvenser for den enkelte. Derfor er det en vigtig pointe, at sygeplejersken har viden om, hvordan det er at være patient. Det stiller således krav til sygeplejersken om at være opmærksom på hele patienten og ikke kun på hjertesygdommen. Vi ved, at pårørende er meget væsentlige for hjertepatienternes trivsel og overlevelse. Netværket omkring patienten skal fungere, hvis patienten skal forbedre sin livskvalitet, siger Mogens L. Larsen lægefaglig chef i hjerteforeningen (hjerteforeningen 2007). Patienter med god støtte har lettere ved at mestre et sygdomsforløb. Flere studier peger i retning af, at patientens sociale netværk minimerer rekonvalescensperioden, reducerer udvikling af depressioner, mindsker følelsen af ensomhed og medfører lavere mortalitet hos patienten, hvilket understøtter Mogens L. Larsens udtalelser. En hjertepatient er derfor ikke kun afhængig af plejepersonalet, men i høj grad også af sine nærmeste pårørende. Mange patienter ønsker, at deres nære er til stede for at lytte ved eksempelvis en lægesamtale. Konsekvensen for patienten, hvis ikke pårørende inddrages, kan være at vedkomne kan få sværere ved at mestre livsstilsændringer, være i øget risiko for psykiske reaktioner og have en længere rekonvalescensperiode (ibid.). At lede sygepleje er en del af sygeplejerskens virksomhedsområde, og det må forventes, at sygeplejersken anvender viden om patientologi i sit virke, for at kunne yde en optimal pleje. Vores observationer viser, at sygeplejerskerne på afdelingen ikke altid handler efter denne viden, og vi undre os over, om det muligvis kan hænge sammen med, at der ikke er vejledninger tilgængelige i afdelingen? 1.5. Pårørende dimension Pårørende har fået et langt større ansvar for patienten end tidligere. Rigtig mange pårørende føler ikke, at de er klædt ordentligt på til at varetage deres syge familiemedlems behov i relation til sygdomsforløbet og opsøger derfor i stigende grad viden (Danske patienter 2013). Side 10 af 51

11 At være nærmeste pårørende til en hjertepatient indebærer, at være konstant på vagt. Angsten for at sygdommen udvikler sig, eller at komplikationer støder til, ligger i mange pårørendes bevidsthed. Det er en følelsesmæssig belastning, der eksempelvis kan resultere i depressioner. Det er derfor af afgørende betydning for pårørende at modtage information om sygdommen, så de bedre kan forstå og håndtere den (Honoré 2010). At de pårørende ikke føler sig tilstrækkeligt medinddraget, bekræftes i den danske kvalitative forskningsartikel Ægtefællers oplevelser, når deres partner indlægges med AMI (Hansen & Lomborg 2006). Her giver pårørende til hjertepatienter udtryk for, at de gerne ville inddrages i plejen og omsorgen for patienten for netop at være godt rustet til, at mestre den nye rolle, tilværelse og livsstilsændringer (Hansen & Lomborg 2006). Den kvantitative forskningsartikel Role of Spousal Anxiety and Depression in Patients psychosocial Recovery After a Cardiac Event (Moser & Dracup 2004), der er udarbejdet af amerikanske sygeplejersker, påpeger ligeledes, at ægtefæller til patienter med hjertelidelse ofte oplever større bekymring, mindre følelse af kontrol og har øget tendens til udvikling af depression i forhold til patienten. Det fremhæves, at patientens psykosociale tilpasning til sygdommen er dårligere, når ægtefællen er mere bekymret og deprimeret end patienten (ibid). Herudfra ses, at omsorg for den pårørende kan være omsorg for patienten. Vi risikerer at få to patienter i stedet for én, hvis ikke der er tilbud som bedst muligt kan hjælpe de pårørende, så de kan udfylde rollen som kompetente pårørende, siger Nina K. Nissen sociolog fra Københavns Universitet og forskningsassistent ved Statens Institut for Folkesundhed (Hjerteforeningen 2007). Hjertesygdom kan føles som en trussel på livet. Det fordrer derfor i høj grad af sygeplejerskerne at være bevidste om og opmærksomme på at angst- og depressionssymptomer kan forekomme hos denne patientgruppe og deres pårørende. Den øgede opmærksomhed kan dog være en yderligere udfordring for sygeplejersken i og med, at patienterne gennemgår accelererede operationsforløb og kun er tilknyttet afdelingen i kort tid. Det ses som værende problematisk (jf. resultaterne fra journalauditten), at de pårørende ikke inddrages, da de kan være en stor ressource for sygeplejersken til at hjælpe med at opspore symptomer og reaktioner hos patienten. Derudover kan de være en støtte for patienten til at mestre disse symptomer og reaktioner både under indlæggelsen og efter udskrivelsen. Side 11 af 51

12 Vi stiller os spørgende over for, om den utilstrækkelige opmærksomhed til de pårørende kan hænge sammen med den korte indlæggelse, de accelererede operationsforløb og strukturen på afdelingen? For at minimere risikoen for et nyt hjerteanfald anbefaler Sundhedsstyrelsen hjertepatienter at gennemgå en række livsstilsændringer. Patienter med god støtte fra pårørende har lettere ved at gennemføre livsstilsændringer (Hjerteforeningen ). Af journalauditten fremgår det at de pårørende ikke medinddrages i tilstrækkelig grad og det kan derfor diskuteres, hvorvidt patienten får den optimale hjælp til, at udføre disse livsstilsændringer. Da forebyggende arbejde ligger inden for sygeplejens kerneområde overrasker det os, at vi ikke har observeret, at information omkring KRAM-faktorerne indgår som en naturlig del af sygeplejerskens virke på afdelingen. I afdelingens visioner for sygepleje (Rigshospitalet 2013) fremgår det, at informationen til patienter og pårørende er et fokus. Til trods for KRAM-faktorernes anbefalinger og det faktum, at stadig mange danskere ikke efterlever Sundhedsstyrelsens anbefalinger, undre vi os over om sygeplejerskerne informerer hjertepatienterne og deres pårørende nok omkring KRAM-faktorerne. Når mange pårørende ikke føler sig medinddraget i patientens sygdomsforløb, kan det efterlade dem med en følelse af at stå alene (Fogede et al. 2007). Pårørendes betydningsfulde rolle, understøttes dels af observationer, samt talrige internationale og nationale undersøgelser. Vi stiller os derfor undrende overfor, hvilke mulige årsager der kan ligge til grund for, at sygeplejersken ikke prioriterer medinddragelsen af de pårørende højere, end tilfældet er Sygeplejerske dimension Ifølge tidligere omtalte anbefalinger fra sundhedsstyrelsen (SST 2012) om medinddragelse af pårørende, kan sygeplejerskens møde med pårørende, have afgørende betydning for det videre forløb. Det er vigtigt at sygeplejersken anerkender den pårørende som en betydningsfuld ressource i hjertepatientens liv og samtidigt ser den pårørende som et menneske, der har brug for opbakning og støtte, hvilket vil gavne patienten, den pårørende og sygeplejersken. Sygeplejerskens holdning til pårørende ofte kan være modstridende. På den ene side udtrykker sygeplejerskerne i overensstemmelse med sygeplejefagets værdier ideelle forestillinger om de pårørendes betydning og vigtigheden af, at de medinddrages i plejen, på den anden side afspejler Side 12 af 51

13 deres handlinger ikke altid dette (Lassen 2010). Samtidig påpeger Dansk selskab for Patientsikkerhed, at sundhedsprofessionelle i modstrid med deres egne værdier ofte undgår kontakt med de pårørende, fordi de kan opleves som krævende. Derved kan personalet afskære sig fra værdifuld viden om patienten (Sikker patient 2011). Idet sygeplejersken ikke får et fyldestgørende indblik i patient og pårørendes livsverden, kan det komplicere kommunikationen mellem parterne, forværre patientens behandling og helbredssituation samt udsætte den pårørende for unødig psykisk belastning. Vi stiller os derfor spørgende overfor, hvad modstriden kan skyldes? Med afsæt i Bekendtgørelsen for sygeplejerskeuddannelsen og sygeplejens fire virksomhedsområder vil sygeplejersken efter endt uddannelse være kvalificeret til bl.a. at udføre, formidle, udvikle og lede sygepleje samt indgå i samarbejde med patient, pårørende og andre faggrupper (Retsinformation ). Det må derfor formodes, at modstriden ikke kan hænge sammen med manglende viden på området. Ifølge sygeplejeteoretiker Virginia A. Henderson ( ) er sygeplejerskens unikke funktion at bistå den enkelte, syg eller rask, med at udføre de aktiviteter til fremme eller genvindelse af sundheden (eller en fredelig død), som han ville udføre på egen hånd, hvis han havde den fornødne styrke, vilje eller viden dertil, og at gøre dette på en måde, der hjælper ham til så hurtigt som muligt at blive selvhjulpen (Mathisen 2009). Ud fra Hendersons teori dækker sygeplejen derved over alle de aspekter af menneskets eksistens, hvor patienten eller dennes pårørende har brug for støtte eller hjælp. Således kan sygepleje fokusere på meget andet end kun sygdom. Henderson opstillede i sin teori 14 behov, som menneskets grundlæggende behov (ibid). Disse 14 behov ligger bl.a. til grund for VIPS-modellen, hvor søgeordet psykosocialt fordrer af sygeplejersken at dokumentere vigtig information omkring den pårørende og sikre kontinuitet i sygeplejen samtidig med, at det er en sikring for patient og pårørende. Ud fra journalauditten kunne det dog konstateres, at sygeplejerskerne ikke anvendte VIPS modellen efter hensigten. Det kan blive et problem for patienten, hvis vigtig information går tabt da han derved ikke får kontinuitet i forløbet, samt at utilsigtede hændelser lettere kan forekomme. Side 13 af 51

14 2. Litteraturgennemgang Vi har erfaret, at problematikken omkring medinddragelsen af de pårørende er udbredt. Ud fra observationer og auditresultater er vi kommet frem til mulige årsager til den utilstrækkelige medinddragelse. Vi ønsker endvidere gennem en litteratursøgning at finde årsager til, hvorfor sygeplejerskerne ikke medinddrager de pårørende i det omfang, de bør. Litteraturen er søgt gennem de internationale databaser PubMed og CINAHL. CINAHL er en sundhedsfaglig, videnskabelig fuldtekst- og henvisningsdatabase, hvor hovedvægten ligger på sygepleje. PubMed er en international medicinsk database, men dækker også sygepleje. Da vores problemstilling er sygeplejefaglig, finder vi, at netop CINAHL og PubMed er relevante databaser. Idet vi søger den nyeste viden, søges forskningsartikler inden for årrækken Artiklerne skal være Peer Reviewed. Der er endvidere kun valgt artikler med Full Text og Abtract på enten dansk, engelsk, svensk eller norsk. Vi udførte herefter en systematisk emnesøgning, hvor de boolske operatører and og or blev anvendt. Følgende søgeord blev anvendt i forskellige kombinationer: Danske søgeord Synonymer Engelske søgeord Hjertepatient Hjerteopereret Heartpatient Pårørende Ægtefælle Spouse Medinddragelse Inkludere Involvement Depression Depression CABG bypass Sygeplejerske Pleje Nurse Oplevelse Experience Slutteligt er der foretaget tilfældige søgninger på sygeplejersken.dk, hjerteforeningen.dk samt flere nationale hjemmesider som regionh.dk, rigshospitalet.dk, sst.dk m.fl. for at finde anden relevant litteratur. Litteratursøgningen gav forskellige forskningsartikler omhandlede de pårørendes behov, oplevelser og ønsker. Der eksisterer kun en begrænset mængde litteratur omkring sygeplejerskens syn på og oplevelse af medinddragelse af pårørende til hjertesyge. Det har ikke været muligt at finde årsager Side 14 af 51

15 hertil, hvorfor vi finder det relevant at fortage en undersøgelse for at belyse de eventuelle årsager til den manglende medinddragelse af de pårørende. 3. Afgrænsning Begrebet pårørende handler i dette projekt om den nærmeste person i patientens liv, defineret af patienten selv. Vi har valgt, en afgrænsning af begrebet hjertesygdom til at omhandle patienter med koronar arteriosklerose, der kræver enten hjerteklap- eller CABG operation. Projektet er afgrænset til hjertepatienter i et accelereret operationsforløb, da de udgør en af de største patientgrupper i det danske samfund med en tilsvarende stor pårørendegruppe. Igennem litteratursøgningsprocessen har vi erfaret, at problemet omkring medinddragelse af pårørende er udbredt. Som det fremgår af problemstillingen, spiller de pårørende en vigtig rolle, og de påvirkes i høj grad, når deres nærmeste rammes af en hjertesygdom. Samtidig viser forskningsartiklerne, at nære pårørende gør hjertepatienten i stand til at mestre sin sygdom på langt bedre vis end patienter uden pårørende. Med DDKM ses et samfundsmæssigt ønske om at udvikle kvaliteten af patientforløbene, hvor de pårørende har en vigtig rolle. Der er udarbejdet vejledninger, anbefalinger, standarder, politikker og retningslinjer fra bl.a. SST, Region H, DDKM m.fl. Eftersom medinddragelsen ikke finder sted i vidt omfang, kan det være tegn på, at sygeplejerskerne ikke er bekendt med eller anvender disse vejledninger, anbefalinger, standarder, politikker og retningslinjer, hvilket vi stiller os undrende overfor. Observationerne på afdelingen omkring den utilstrækkelige inddragelse af de pårørende førte til den tidligere nævnte audit. Auditten viste, at de pårørendes inddragelse samt deres ønsker og behov ikke dokumenteres i tilstrækkelig grad. Kun 2 ud af 15 pårørende blev medinddraget som en aktiv del af patientens forløb. Det findes med dette projekt relevant, at finde ud af hvad årsagerne til denne utilstrækkelighed skyldes. Side 15 af 51

16 Litteratursøgningen viste kun i begrænset omfang, hvordan sygeplejersken medtænker de pårørende. Det er vigtigt, at sygeplejersker har forståelse for den pårørendes betydning for patienten for netop at kunne yde optimal pleje. Litteraturen gav dog ikke svar på, hvilke årsager der kan ligge til grund for, hvorfor sygeplejersken ikke medtænker de pårørende i plejen i højere grad. Vi stiller os derfor stadig spørgende overfor, hvilke årsager der kan være, til problemstillingen, hvilket leder frem til følgende problemformulering. 4. Problemformulering Hvilke mulige årsager kan ligge til grund for sygeplejerskens utilstrækkelige medinddragelse af pårørende til hjertepatienter? 5. Metode og teori For at besvare projektets problemformulering vil der i det følgende afsnit, blive begrundet og argumenteret for valg af videnskabsteoretisk tilgang, valg af design og metode for indsamling af empiri samt etiske overvejelser i forbindelse hermed Videnskabsteoretiske overvejelser Projektets problemformulering vil blive analyseret ud fra en humanvidenskabelig tilgang, da det ønskes at få indblik i sygeplejerskens subjektive oplevelse af og syn på medinddragelse af pårørende samt af, hvilke årsager der kan ligge til grund for manglen på samme. Humanvidenskaben beskæftiger sig med mennesket som subjekt - et tænkende, følende, handlende og kommunikerende individ (Birkler 2005). I og med, at projektet er forankret i en humanvidenskabelig position, vil empirien indhentes gennem et semistruktureret interview via en fænomenologisk/hermeneutisk tilgang. Side 16 af 51

17 5.1.1 Fænomenologisk tilgang (Patricia) Fænomenologien, der tilhører en filosofisk tradition inden for humanvidenskaben, søger at beskrive den menneskelige bevidsthed, erfaring og livsverden. Edmund Husserl ( ) er grundlægger af den filosofiske tænkning, hvor læren om bevidsthedsfænomenerne skal undersøges direkte, som de træder frem for den enkeltes erfaring. Dette kræver, at man tilsidesætter meninger og holdninger om, hvorvidt indholdet i en given oplevelse eksisterer eller ej (Kristensen 2011). Husserl anvender begrebet epoché, der henviser til at sætte sin egen forforståelse i parentes. Epoché er en tilgang, hvor man bestræber sig på at se bort fra alle disse forudfattede meninger og holdninger. Husserl mener, at anvendelsen af epoché er en nødvendig forudsætning for at kunne give en teorifri beskrivelse af den enkeltes livsverden (Birkler 2005). Den fænomenologiske tilgang kan afdække subjektive oplevelser, specielt igennem kvalitative studier. Brugen af interview kan, gennem den fænomenologiske tradition, give indblik i sygeplejerskens oplevelse af den erfarede livsverden. Det giver mulighed for at beskrive fænomenet og forsøge at finde årsager til den manglende medinddragelse. Beskrivelsen af fænomenet kan danne baggrund for en forståelse og fortolkning af det ud fra hermeneutikkens optik. Ud fra den tyske filosof Hans Georg Gadamers ( ) hermeneutiske begreb kan der imidlertid sættes spørgsmålstegn ved, om mennesket nogensinde vil være i stand til, forudsætningsløst at begribe verden samt neutralt at beskrive fænomener Hermeneutisk tilgang (Sara) Hermeneutikken er læren om forståelse og forståelsesprocesser. Den tyske filosof Hans-Georg Gardemer ( ) videreudviklede den tidlige hermeneutik og hævder, at subjektets fordomme er et aktivt element i forståelsen af et fænomen. Forforståelsen vil altid være til stede og er en nødvendig betingelse, for overhovedet at kunne forstå. Forforståelsen er her i modsætning til fænomenologien ikke i epoché men sat i spil. Gadamer mener, at situation og forforståelse tilsammen bestemmer, hvordan vores horisont tegner sig. I mødet med andre horisonter, sættes vores forforståelse i spil og vores horisonter kan rykkes, derved opstår der ny forståelse (Dahlager & Fredslund 2011). Gadamer kalder dette horisontsammensmeltning. Spørgsmålet bliver nu, hvordan man på baggrund af sin forståelseshorisont, vil kunne skabe en ny forståelse, eller noget tredje. Side 17 af 51

18 Svaret ligger gemt i et af hermeneutikkens centrale nøglebegreber: den hermeneutiske cirkel. Den henviser til forståelsens cirkularitet. Det, jeg forstår, kan jeg kun forstå på baggrund af det, jeg allerede forstår (Birkler 2005). Grundtanken er dermed, at delende kun kan forstås hvis helheden inddrages, og omvendt kan helheden kun forstås i kraft af delende. I interviewene ønsker vi, at sætte vores forforståelse i epoché for at være åbne over for sygeplejerskernes horisont, hvorved nye fænomener kan blive tydelige. Gennem teksten fra interviewet samt de fænomener, der viser sig, vil en hermeneutisk analyse og fortolkning give mulighed for en horisontsammensmeltning, ved at se sammenhænge i årsagerne til den utilstrækkelige medinddragelse af de pårørende. Den hermeneutiske cirkel bliver således anvendt for at skabe en revurdering af forforståelsen inden for problematikken. Til trods for modsætningsfyldte metodiske principper, interesserer både fænomenologien og hermeneutikken sig for den menneskelige subjektivitet. Vi finder, at begge videnskabsteoretiske tilgange kan være med til at besvare problemformuleringen, da de både kan beskrive sygeplejerskens perspektiv og syn samt muligvis give en ny forståelse af perspektivet. Derfor vælges den fænomenologiske tilgang i indsamlingen af empirien, da den kan give indblik i fænomener og oplevede livsverdener, mens hermeneutikken anvendes som analysereskab til empirien, da vi ønsker en forståelse for de fænomener, der fremtræder. 5.2 Den kvalitative metode (Sara) Den Kvalitative metode bygger på indlevelse, forståelse og fortolkning. Den brede definition på kvalitativ forskning er resultater, der ikke stammer fra statistiske procedure eller andre former for kvantificering (Christensen et al. 2011). Problemformuleringen er styrende for metodevalget og fordrer en kvalitativ undersøgelse, idet der ønskes viden om det enkelte menneskes livsverden. Samtidig giver det mulighed for at få et nuanceret og indgående kendskab til fænomenet, som undersøges for dermed at opnå en forståelse. Det er valgt at interviewe to sygeplejersker gennem semi-strukturerede interviews. Det kvalitative semistrukturerede interview er en professionel samtale med det formål, at indsamle subjektive beskrivelser af livsverdener for at kunne fortolke betydningen af de fænomener, der opstår (Kvale & Brinkmann 2009). Med en fænomenologisk-hermeneutisk tilgang kan vi gennem det kvalitative Side 18 af 51

19 interview opnå en forståelse for mulige årsager til den manglende inddragelse af pårørende. Ved at fokusere på sygeplejerskernes livsverden i interviewet får vi mulighed for, at komme nærmere ind til deres oplevelser af og syn på medinddragelse af pårørende i plejen. Dermed opstår muligheden for at opnå en dybere forståelse af deres livsverden. Forståelse kan i analysen og fortolkningen muligvis give svar på problemformulerings søgen efter årsager til fænomenet. For at strukturere interviewet udformede vi en interviewguide (bilag 2), bestående af både åbne og lukkede spørgsmål. De åbne spørgsmål havde til formål at skabe dialog, men samtidig at give informanterne mulighed for selv at komme med nye aspekter. De lukkede spørgsmål skulle sikre en konkret besvarelse (Kvale & Brinkmann 2009). Argumentet for anvendelse af et semistruktureret interview er, at informanterne kan fortælle og beskrive frit med egne ord. Derudover kan spontane spørgsmål opstå, hvilket kan give en uddybende forståelse. Interviewet fungerede som en dialog, hvilket gav mulighed for at indhente mere dybdegående forståelsesorienterede holdninger samt at forfølge svar og stille afklarende spørgsmål. Et andet argument for empirimetoden er, at intervieweren løbende kan forsøge at verificere sine tolkninger for at opnå sikrere validitet (ibid) Teorivalg Teorivalget er delt op i to. I første del præsenteres den teori, der ligger til grund for valg af metoden for udførsel af de kvalitative interviews. I anden del beskrives og begrundes den teoretiske forståelse, der er relevant for at kunne forstå og fortolke de temaer, der viste sig under interviewet Teorivalg for metode (Sara) Steinar Kvales ( ) bog Interview En introduktion til det kvalitative forskningsinterview (Kvale & Brinkmann 2009), anvendes som udgangspunkt for det kvalitative interview. Den henvender sig bl.a. til uerfarne interviewforskere. Vi finder dette værktøj anvendeligt, da det er første gang, vi udfører interviews. Kvale beskriver, hvordan et interview kan håndteres fra udførsel til analyse. Derudover redegør han for både den teoretiske tilgang og de praktiske problemstillinger, der kan opstå i forbindelse med Side 19 af 51

20 kvalitative interviews (ibid.). Kvales teori findes relevant at anvende, da vi er uerfarne forskere, der søger at udføre og opnå de bedste resultater med vores interviews og på en valid måde Etiske overvejelser, planlægning og gennemførsel af interviewene Ifølge Kvale er en interviewundersøgelse et moralsk fortagende, der kræver, at man forholder sig til nogle etiske overvejelser. Det gælder ikke kun under interviewsituationen, men alle faser, at de etiske hensyn skal være indlejret (Kvale & Brinkmann 2009). Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden forskriver, at forskeren er forpligtet til, bl.a. at indhente tilladelse til at gennemføre undersøgelsen. Det er ligeledes forskerens ansvar, at deltagerne bliver beskyttet, hvilket bl.a. gøres ved, at datamaterialet anonymiseres, behandles fortroligt og opbevares forsvarligt. Derudover skal informanternes integritet beskyttes. De skal sikres fuld fortrolighed og anonymisering samt informeres om projektet og muligheden for, til enhver tid at kunne trække sig (SSN 2003). For at efterleve ovenstående etiske retningslinjer er der udarbejdet en beskrivelse af projektets problemstilling og en ansøgning til den uddannelsesansvarlige på det hospital, hvor interviewene er gennemført (bilag 3). Begge informanter er både informeret mundligt og skriftligt og har fået udleveret beskrivelse af projektet samt en skriftlig samtykkeerklæring (bilag 4). Ifølge Kvale er det gavnligt at optage interviewet på diktafon, da man får muligheden for at genhøre det og dermed skabe sig et helt overblik. Samtidig sikres en loyal gengivelse af informantens udsagn, så fortrolighed og verificering højnes. Derudover anbefaler Kvale, at de fysiske omgivelser og placering af diktafonen medtænkes i forhold til transskriberingen, hvilket vil sige at klargøre interviewmaterialet til analyse ved at gengive informanternes udsagn på skrift (Kvale & Brinkmann 2009). For at efterleve Kvales anbefalinger, blev interviewene optaget på diktafon i et roligt lokale på afdelingen. Derefter blev optagelserne genlyttet og transskriberet. Ifølge Kvale, er antallet af informanter afhængig af formålet med undersøgelsen. Kvale mener, at 15 +/- 10 informanter er fyldestgørende for at sikre bredde, variation og datamætning (ibid.). Til denne undersøgelse er to informanter interviewet. En erfaren og en nyuddannet sygeplejerske er valgt, da det ønskes at belyse forskelle, centrale temaer og nuancer af deres subjektive oplevelse af Side 20 af 51

21 fænomenerne. Da informanterne er få, er det ifølge Kvale vanskeligt at generalisere og teste hypoteser, hvilket der tages højde for i projektet (ibid.). Informanterne interviewes enkeltvis, for at eliminere en eventuel påvirkning fra den andens tilstedeværelse. Dette er samtidig med til at skabe tillid og tryghed omkring den enkeltes udsagn, meninger og holdninger til problemstillingen Præsentation af informanter De to sygeplejersker der blev interviewet vil henholdsvis betegnes som A og B. A er 30 år, har været uddannet sygeplejerske i knapt 5 år og har kun været ansat i afsnittet. Sygeplejerske B er 35 år, er nyuddannet fra februar 2013 og har været ansat i afsnittet siden marts Bearbejdning af interview 6.1. Analysemetode (Patricia) Ud fra interviewene søges efter nye svar, vinkler og årsager til, hvorfor pårørende ikke medinddrages tilstrækkeligt i plejen. Det ønskes at få et helhedsbillede, så vores forforståelse sættes i spil og nye forståelse kan træde frem. For at få dette helhedsbillede anvendes Kvales begreb meningskondensering. Det indebærer at trække meninger sammen, og evt. omformulere til få ord. Det gør datamaterialet mere overskueligt og anvendeligt i analysen (Kvale & Brinkmann 2009). Datamaterialet struktureres således, at det væsentlige fra interviewene trækkes frem i form af kortere omformuleringer eller citater. Når indholdet af datamaterialet er meningskondenseret og samlet til en overkommelig størrelse, vil det sammen med citater danne grundlag for en fortolkning og en mulig besvarelse af problemformuleringen. Side 21 af 51

22 6.1.2 Fortolkningsmetode (Sara) Fortolkningen af meningsindholdet rækker ud over meningskondenseringen. Fortolkeren går ud over det, der direkte er blevet sagt, og finder frem til meningsstrukturer og betydningsrelationer, der ikke fremtræder umiddelbart i datamaterialet. Til at opnå denne forståelse anvendes Kvales tre fortolkningskontekster og de tilsvarende valideringsfællesskaber: Fortolkningskontekst Selvforståelse Kritisk common sense-forståelse Teoretisk forståelse Valideringsfællesskab Interviewpersonen Offentligheden Forskersamfundet (Kvale & Brinkmann 2009) Ved første fortolkningskontekst selvforståelse skal forskeren formulere informantens egen opfattelse af, hvad deres udsagn betyder i kondenseret form. Denne fortolkning tager udgangspunkt i informantens udtrykte meninger, sådan som forskeren forstår dem (ibid.). Ved kritisk common sense-forståelse går fortolkningen ud over omformuleringen af interviewpersonens selvforståelse. Analysen skal her opfattes i en bredere forståelsesramme end informantens egen. Her fokuseres enten på udsagn eller på den person der fremsætter dem (ibid.). I sidste og tredje kontekst anvendes en teoretisk ramme til at fortolke udsagn og meninger. Fortolkningerne kan her gå ud over informantens egen selvforståelse og kritisk common senseforståelse, da der lægges et teoretisk perspektiv på (ibid.). Ud fra interviewguiden og i bearbejdningen af det transskriberede interview opdeles fortolkningen i følgende tre temaer: Mangel på tid Erfaring som sygeplejerske Kultur og ledelse Side 22 af 51

23 6.2. Teorivalg for analysen Den norske sygeplejeteoretiker Kari Martinsen (1943-) er i alle sine teorier præget af omsorgstænkningen. Martinsen mener, at omsorgen kan have svære vilkår i et sundhedsvæsen, som er præget af teknisk rationalitet. Martinsen anvender i bogen Løgstrup og sygeplejen (Martinsen 2012) begrebet gøremålstravlheden om tiden og dens ideal. Denne teori kan her anvendes til, at forklare sygeplejerskernes opfattelse af den manglende tid og travlhed, som kan ses som værende en mulig årsag til, at pårørende ikke bliver medinddraget i tilstrækkeligt omfang. Den amerikanske sygeplejerske og teoretiker Patricia Benner (1942-) beskriver i sin bog Fra novice til ekspert sygeplejerskens kompetenceudvikling i fem trin: Novice, avanceret nybegynder, kompetent, kyndig og ekspert. Ifølge Benner er der forskel i nyuddannede sygeplejerskers færdigheder og kompetencer i forhold til ekspert-sygeplejersken. Benner lægger vægt på at erfaring er en ekspertise, der udvikles gennem praktisk arbejde (Benner 2004). Teorien benyttes til at belyse erfaringens indflydelse som mulig årsag til den utilstrækkelige medinddragelse af de pårørende. Til dette projekt vil de to niveauer, den avancerede nybegynder og den kyndige bliver fremhævet og brugt i den teoretiske forståelse, da de repræsenterer de to informanters niveauer (Benner 2004). John P. Kotter (1947-) er amerikansk forfatter og professor ved Harvard Business School. Kotter er især kendt for sin teori om forandringsledelse. Ifølge Kotter bør forandringsprocessen i en organisation inkludere 8 trin, som virksomheder bør gennemløbe i forbindelse med gennemgribende forandringstiltag. Kotter mener, at det er vigtigt, at virksomheder gennemgår alle 8 trin. Dog er det i dette projekt kun valgt, at fokusere på enkelte begreber, udvalgt fra de 8 trin, som Walk the talk, den brændende platform og den styrende koalition, da disse kan bidrage til, at finde svar på ledelsesmæssige årsager til, at de pårørende ikke medinddrages i tilstrækkelig grad. 7. Analyse og fortolkning I de 3 følgende afsnit gennemgås Kvales tre fortolkningskontekster ud fra ovenstående temaer. Under hvert tema ekspliciteres meningskondenseringen af informanternes selvforståelse ved hjælp af citater. Der fortolkes ud fra en common sense-forståelse, og derefter ud fra en teoretisk forståelse. Alle temaerne afrundes med en delkonklusion, der slutteligt sammenfattes i projektets endelige konklusion. Side 23 af 51

24 7.1. Mangel på tid (Patricia) Selvforståelse og kritisk common sense-forståelse Afdelingen er præget af travlhed. Der er mange mennesker på gangene, både med og uden uniformer. Vi fornemmer, at sygeplejerskerne er under tidspres og er af samme årsag nødsaget til at rykke et af interviewene til en anden dag. Begge sygeplejersker fremhæver uafhængigt af hinanden i interviewene, at tid og travlhed har indflydelse på kvaliteten og omfanget af medinddragelsen af de pårørende. Til spørgsmålet: Føler du, at du har den tid til rådighed du skal bruge? Svarer B: Kan du uddybe det? Ikke altid! Jeg ville gerne have mere tid. Ja. I har jo selv set hvor travlt her er! Altså jeg kan bedst lide, at være her om aftenen fordi der er mere ro der har du meget mere tid til at snakke med patienterne og de pårørende. Af citatet fremgår det, at sygeplejerske B ikke føler at have tid nok til at inddrage de pårørende. Endvidere udtaler hun: Det kan godt nogle gange gå lidt stærkt øhh der kan de godt blive glemt lidt. Når sygeplejersken føler sig presset på tid, kan det måske resultere i, at hun ikke prioritere medinddragelsen af de pårørende i højere grad. Tiden og travleden kan måske være årsag til, at medinddragelsen af de pårørende ikke finder sted i tilstrækkeligt omfang. Tiden må konstant prioriteres og sygeplejerske B udtrykker det således: Ja - altså selvfølgelig skal alle de praktiske gøremål være i orden og naturvidenskabelige undersøgelser som det vigtigste. Sygeplejerske B udtrykker her, at medinddragelse af pårørende ikke er første prioritet. Hun forklarer derudover, at det kan være svært at finde tiden, særligt når patienterne er så kort tid i afdelingen. Det kan måske hænge sammen med afdelingens plejeform og de accelererede operationsforløb. Begge sygeplejersker udtaler at plejeformen sparer tid, og de mener, at selvom plejeformen og strukturen (jf. det accelererede operationsforløb) kan spare tid, kan de samtidig være en barriere i forhold til samarbejdet med de pårørende. Da patienterne er så kort tid i afdelingen, og der ikke er faste tider til samtaler eller andet, kan sygeplejerskerne have svært ved at tilgodese de pårørendes Side 24 af 51

25 behov for medinddragelse. Tidspresset på afdelingen kan dermed være en årsag til, at de pårørende ikke medinddrages i tilstrækkelig grad. Sygeplejerske A angiver dog, at hun i de situationer, hvor hun fornemmer, det er presserende, giver sig den tid til de pårørende, som de har brug for: Altså jeg tager mig tid når jeg synes det er nødvendigt altså hvis pårørende har behov for meget information så prøver jeg at give dem det ellers siger jeg, at jeg kommer ind lige om lidt og kan forklare et eller andet. Af ovenstående udsagn kan det se ud til, at sygeplejersken kun i særlige tilfælde tager sig tid til at imødekomme de pårørendes behov i den travle hverdag. Det bliver ofte kun, når de pårørende selv er opsøgende. Sygeplejerske A udtaler, at de, der er lidt stille, lægger man ikke så meget mærke til i farten, derfor får de grundet travlhed, muligvis ikke den opmærksomhed, som de har behov for Teoretisk forståelse Kari Martinsen udtaler, at den tid, der dominerer i sundhedsvæsenet, er den objektive, målelige tid og urværkets tid. Uret måler en ubekymret tid, som ikke har nogen forventning eller prioritering knyttet til sig. Det er en tid, som sygeplejersker, patienter og pårørende står udenfor, men som har stor indvirken og mange konsekvenser for begge parter. Urets tid er et ideal om effektivitet, hvor der lægges pres på menneskers færdigheder og ressourcer (Martinsen 2012). Det, at sygeplejerskerne ikke føler, at de har nok tid til rådighed, kan ifølge Martinsen få konsekvenser for de pårørendes behov. Når sygeplejerskerne udtrykker, at de må prioritere deres tid, kommer det til at betyde, at det bliver meget individuelt, hvordan de pårørende inddrages. Der er ikke en klar angivelse for medinddragelsen, og derfor bliver fokus tjeklisterne, der udgør en målbar enhed for succes. Der er stor magt i at opgøre tiden. Denne magt mener Martinsen, at sygeplejerskerne styrer således, at de pårørende risikerer at blive fuldstændig nedprioriteret, hvis der ikke er tid til dem i sygeplejerskens planlægning. Martinsen omtaler begrebet gøremålstravlhed, hvor sygeplejersken agerer i så højt et tempo, at hun ikke formår at se klart og ikke har tiden til at tænke over konsekvenserne af sine beslutninger eller prioriteringer (ibid.). Når sygeplejersken befinder sig i gøremålstravlheden, kan hun placeres i et dilemma og en moralsk konflikt. Hun kan blive fanget mellem forventninger fra de pårørende og de Side 25 af 51