Følgende dias er fremlagt ved DCS / DTS Fællesmøde 13. januar 2011 og alle rettigheder tilhører foredragsholderen. Gengivelse må kun foretages ved

Transkript

1 Følgende dias er fremlagt ved DCS / DTS Fællesmøde 13. januar 2011 og alle rettigheder tilhører foredragsholderen. Gengivelse må kun foretages ved tilladelse.

2 DCS- DTS fællesmøde januar 2011 Myocardial revascularisation guidelines Kardiologiens synspunkt Anders Junker, OUH Pva. den Interventionelle arbejdsgruppe under DCS

3

4 GUIDELINES ON MYOCARDIAL REVASCULARIZATION 2010 ARBEJDSGRUPPEN FOR INTERVENTIONEL KARDIOLOGI OG KORONAR PATOFYSIOLOGI Da guidelines også dækker områder, som hører under andre DCS arbejdsgrupper har manuskriptet været forelagt de relevante arbejdsgrupper (Akut koronart syndrom, Cardiac imaging, Hjerteinsufficiens, Trombokardiologi, Præventiv kardiologi og rehabilitering). Denne arbejdsgruppe vurderer, at der er tale om et omfattende multidisciplinært produkt, som ud over de anførte kardiologiske områder tillige omfatter thoraxkirurgi, karkirurgi, perkutan intervention på perifere kar samt nefrologi. Arbejdsgruppen tager til efterretning hvad der på Europæisk plan anbefales indenfor disse områder, men har ikke forholdt sig specifik hertil. Generelt vurderer arbejdsgruppen, at disse guidelines er egnede til endorsement i Danmark, men finder også, at nedenstående uddybende både generelle og afsnits specifikke kommentarer er nødvendige. DE FINDES PÅ CARDIO.DKog medlemmer af DCS kan læse disse.

5 ESC/EACTS Guidelines revascularisering 2010 Rekommendation/evidens klasser Guidelines baseret på overvejende RCT s vil typisk dække <50% af en all comers population dette bidrager ligeledes til en lægeligt begrundet frihed til at vælge anden undersøgelses- og behandlingsform end foreskrevet i de foreliggende guidelines. Arbejdsgruppen finder det vigtigt at påpege, at højeste rekommandationsklasse (I) og evidensniveau (A) ikke nødvendigvis bør foretrækkes frem for lavere niveauer. -.En bestemt klinisk/angiografisk problemstilling kan således helt ligeværdigt pege på en IIa eller IIb rekommandation fremfor I.

6 Perspektiveres i forhold til danske forhold: Er der afvigelser fra hvad vi gør i dag? Passer guidelines til dansk struktur? Skal vi ændre praksis/nytænke i forhold til de nye guidelines?

7 Perspektiveres i forhold til danske forhold: Er der afvigelser fra hvad vi gør i dag? Passer guidelines til dansk struktur? Skal vi ændre praksis/nytænke i forhold til de nye guidelines?

8 ESC/EACTS Guidelines vedr. revascularisering 2010 stabile patienter

9 ESC/EACTS Guidelines vedr. revascularisering 2010

10

11 Risc scores anbefales ved revasc.

12 Heartteam, Informed consent, adhoc PCI.

13 The Heartteam The informed consent process should therefore not be looked at solely as a necessary legal requirement but should be used as an opportunity to optimize objective decision making. Awareness that other factors such as sex, race, availability, technical skills, local results, referral patterns, and patient preference, which sometimes contradict evidentiary best practice, may have an impact on the decision making process, independently of clinical findings, is mandatory. The creation of a Heart Team serves the purpose of a balanced multidisciplinary decision process. Additional input may be needed from general practitioners, anaesthesiologists, geriatricians, or intensivists. Hospital teams without a cardiac surgical unit or with interventional cardiologists working in an ambulatory setting should refer to standard evidence-based protocols designed in collaboration with an expert interventional cardiologist and a cardiac surgeon, or seek their opinion for complex cases. Consensus on the optimal revascularization treatment should be documented. Standard protocols compatible with the current Guidelines may be used to avoid the need for systematic case-by-case review of all diagnostic angiograms

14 The Heartteam transparency There is growing public demand for transparency regarding site and operator results. Anonymous treatment should be avoided. It is the patient s right to know who is about to treat him or her and to obtain information on the level of expertise of the operator and the volume load of the centre. In addition, the patient should be informed whether all treatment options are available at the site and whether surgery is offered on site or not. Non-emergent high risk PCI procedures, including those performed for distal left main (LM) disease, complex bifurcation stenosis involving large side branches, single remaining coronary artery, and complex chronic total occlusion (CTO) recanalization, should be performed by adequately experienced operators at centres that have access to circulatory support and intensive care treatment, and have cardiovascular surgery on site.

15 ESC/EACTS Guidelines vedr. revascularisering 2010

16 The Heartteam: Standard evidence-based interdisciplinary institutional protocols may be used for common case scenarios, but complex cases should be discussed individually to find the best solution for each patient.

17 Heartteam DSC s Intervent.Arb.gr kommentar Anvendelse af et Heart Team bestående af en non invasiv kardiolog, en invasiv kardiolog og en thorax kirurg evt. suppleret med andre anbefales mere extensivt i guidelines end almindeligvis gjort i Danmark. Der anføres dog at Standard evidencebased interdisciplinary institutional protocols may be used for common case scenarios, but complex cases should be discussed individually to find the best solution for each patient og det er vel i overensstemmelse med dansk praksis. - Men vi mangler nedskrevne protokoller for hvilke patienter det gælder!!!

18 The Heartteam

19 The Heartteam Patients considered for revascularization should also be clearly informed of the continuing need for OMT including antiplatelet agents, statins, b-blockers, and angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, as well as other secondary prevention strategies - Og det sker allerede i dag!

20 - udredning af patienten

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30 It is not feasible to provide specific recommendations for the preferred method of revascularization for every possible clinical scenario. Indeed it has been estimated that there are 4000 possible clinical and anatomical permutations

31 However, these recommendations must be interpreted according to individual patient preferences and clinical characteristics. For example, even if a patient has a typical prognostic indication for CABG, this should be modified according to individual clinical circumstances such as very advanced age or significant concomitant comorbidity.

32 NSTE-AKS

33 NSTEMI akut vs subakut

34 NSTEMI Kommentar: En meget tidlig invasiv strategi, <24 h som anbefalet er primært baseret på en subgruppe i TIMACS hvor gennemsnitsalderen var 65 år, og revaskulariseringsraten>70%, hvilket ikke modsvarer forholdene i DK for NSTE-AKS. I DK anvendes ved AKS almindeligvis en akut = umiddelbar invasiv håndtering af AKS ved STEMI og ved patienter som eksemplificeret i tabel 11, og for øvrige en subakut = indenfor 72 timer strategi. Vælges en tidlig strategi, <24 timer, bør det baseres på det samlede kliniske billede og ikke alene på eksempelvis GRACE score* (se eksempler) Eksempel: 78 årig kvinde med atrieflimren, hjertefrekvens 145, systolisk BT 120, ST depression under takykardi, TnI 0,08 µg/l (0,05), se creatinin 80 mmol/l GRACE score: Høj risiko >> 140 Eksempel: 58 årig mand med typiske symptomer, hjertefrekvens 80, systolisk BT 150, >3 mm negative T-takker i V2-V5, TnI 1,4 µg/l, se creatinin 80 mmol/l GRACE score: lav til lav-intermediær<<140 Som rettesnor gælder at for <70 årige kræves hæmodynamisk instabilitet eller nefropati for at nå Grace risk score >140 trods såvel EKG og troponin patologi

35 Clopidogrel 600 mg loading dose, followed by 75 mg daily, should be used primarily if the more effective ADP receptor blockers are contraindicated or unavailable.

36 End Point (%) TRITON-TIMI 38: Rates of Key Study End Points (All ACS) CV Death, MI, Stroke Clopidogrel Prasugrel 12.1 (781) 9.9 (643) P< events 5 0 Non-CABG TIMI Major Bleeds Prasugrel Clopidogrel Days After Randomization P= events 2.4 (146) 1.8 (111) CABG=Coronary Artery Bypass Graft surgery; CV=Cardiovascular; MI=Myocardial Infarction; TIMI=Thrombolysis In Myocardial Infarction Wiviott SD et al. New Engl J Med 2007;357:

37 Cumulative incidence (%) Cumulative incidence (%) PLATO: Secondary efficacy endpoints over time Myocardial infarction Cardiovascular death 7 Clopidogrel Ticagrelor Clopidogrel Ticagrelor HR 0.84 (95% CI ), p= HR 0.79 (95% CI ), p=0.001 No. at risk Days after randomisation Days after randomisation Ticagrelor 9,333 8,678 8,520 8,279 6,796 5,210 4,191 9,333 8,294 8,822 8, ,482 4,419 Clopidogrel 9,291 8,560 8,405 8,177 6,703 5,136 4,109 9,291 8,865 8,780 8, ,441 4,364

38 STEMI Ved kardiogent shock anføres, at der ikke skal sættes tidsgrænser i forhold til debuttidspunkt og tidspunkt for invasiv diagnostik og behandling. Der refereres til SHOCK trial, hvor patientinklusionen sker inden 36 timer efter AMI. Som udgangspunkt foreslår arbejdsgruppen, at behandlingen generelt skal respektere de videnskabeligt dokumenterede data iht. SHOCK trial, men at patienter i kardiogent shock altid konfereres med et center. -Og selvfølgelig hellere tidligt end sent!

39 FFR fractional flow reserve

40 FAME studiet Fractional Flow Reserve -FFR

41 FFR fractional flow reserve

42 FFR fractional flow reserve

43 FFR fractional flow reserve

44 NOGLE highlights og oplæg til diskussion: Risc scores for prognose og risiko ved indgreb anbefales. Heart Teams anvendes ved stabile pt. med avanceret flerkarssygdom og/eller hovedstammestenose. Ad hoc PCI kan gennemføres ved konsensus om behandling generelt på institutionen. CABG rekommenderes generelt ved 3 karssygdom og/eller LM sygdom. Comorbiditet, patientpræference mm. spiller uændret ind. PCI ved 3 karssygdom bør overvejes ved lav SYNTAX score. PCI ved Left main bør overvejes ved lav SYNTAX score. NSTEMI pt i høj risiko bør angiograferes <24 timer (der kan skelnes til GRACE risc score). Fractional Flow Reserve anbefales for at vurdere om en eller flere læsion er iskæmirelaterede. Drug eluting stents anbefales (Hvis dual pladehæmmerbehandling tolereres) Prasugrel/Ticagrelor anbefales ved STEMI frem for clopidogrel.

45 Udfordringer strukturelt: Heart teams. Protokollerede behandlinger. Informeret samtykke.

46 Udfordringer strukturelt: Heart teams. Protokollerede behandlinger. Informeret samtykke.