MAGASINET. MAGASIN FOR PRAKTISERENDE LÆGER og SPECIALLÆGER. læs inde i bladet. Smerter hos ældre patienter af Overlæge, dr. med.

Transkript

1 MAGASINET TIL VENTEVÆRELSET DIT LÆGEMAGASIN INDLÆG Nr. 2 april årgang ISSN Nr MAGASIN FOR PRAKTISERENDE LÆGER og SPECIALLÆGER læs inde i bladet Smerter hos ældre patienter af Overlæge, dr. med. Jette Ingerslev Praktiserende lægers rolle i palliative forløb af mag. art., ph.d. og centerchef Helle Timm og ph.d., cand.scient.soc. og sygeplejerske Mette Raunkiær En ny intranasal behandling af allergisk rhinitis: Kortikosteroidet fluticason propionat og det non-sederende antihistamin azelastin i samme spray af professor, dr. med. Ronald Dahl, adjungeret lektor, overlæge, dr. med., BA Ole D. Wolthers og praktiserende speciallæge ph.d. Steen Rønborg Nyt fra gynækologifronten Af gynækolog Christine Felding

2 Denne side er reserveret MSD

3 Ansvarshavende: John Vabø, cand. polit. Redaktionen: Speciallæge, oftalmologi, Pieter Zibrandtsen Speciallæge dr. med., Eivind Gudmand-Høyer Speciallæge i gynækologi og obstetrik Tove Wisborg Klinikchef, overlæge dr. med., Jette Ingerslev Overlæge, psykiater, herbalist, Klavs Nicholson Speciallæge i gynækologi, Christine Felding Speciallæge i gynækologi, Claus Christoffersen Overlæge dr. med. Finn Ursin Knudsen Artikler, pressemeddelelser, produktinformationer m.v. modtages på cd i wordperfect eller på tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG.Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse. Annoncer: Adriana Radaic ar@scanpublisher.dk INDHOLD 2/2013 Smerter hos ældre patienter af Overlæge, dr. med. Jette Ingerslev, Medicinsk afdeling, Kolding Sygehus 6 Praktiserende lægers rolle i palliative forløb af mag. art., ph.d. og centerchef Helle Timm og ph.d., cand.scient.soc. og sygeplejerske Mette Raunkiær 14 Diabetespatienter skal tages med på råd 18 Abonnement: 6 udgaver (incl. moms): Kr. 225,- Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dk Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet). abonnement@scanpublisher.dk Redaktionens og udgivers adresse: Scanpublisher A/S Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej 35, 2930 Klampenborg Tlf.: Fax: www. scanpublisher.dk ISSN Nr Administration: Tina Brage Vabø tbv@scanpublisher.dk Layout og tryk: Scanprint a s Kortikosteroidet fluticason propionat og det non-sederende antihistamin azelastin i samme spray af professor, dr. med. Ronald Dahl, Klinisk Institut, Aarhus Universitet, adjungeret lektor, overlæge, dr. med., BA Ole D. Wolthers, praktiserende speciallæge i pædiatri, Børne og Allergi Klinikken Randers og Klinisk Institut Aarhus Universitet og praktiserende speciallæge ph.d. Steen Rønborg, Allergi- og Lungeklinikken Vanløse 20 Nyt fra gynækologifronten Af gynækolog Christine Felding 28 Seksualiteten udforskes 32 Gigtpatienter dropper smertemedicinen 36 Parasomnier natlige episoder, der forstyrrer søvnen Af speciallægekonsulent, speciallæge i neurologi og klinisk neurofysiologi Jørgen Alving 40 Kontrolleret af Kontrolleret oplag: i perioden 1. januar juni 2012 lægemagasinet 2 3

4 Denne side er reserveret MSD

5 EFTERLYST Findes der udiagnosticerede cøliaki patienter i din praksis? Cøliaki - verdens mest oversete sygdom? Hvad er cøliaki? Cøliaki er en sygdom i tyndtarmen som indebærer at man ikke kan tåle gluten. Ved cøliaki er tarmvævets højt specialiserede epitelceller beskadiget således at næringsstoffer ikke optages ordentligt. Hvad er gluten? Gluten er et protein der findes i hvede, rug, byg, spelt. Personer med cøliaki skal være opmærksomme på varedeklarationer. Hvordan stilles diagnosen? Diagnosen stilles på baggrund af kliniske symptomer, blodprøver og evt. tyndtarms-biopsi. Hvilke blodprøver anvendes? Der findes i dag en række forskellige blodprøver. Den mest sikre og mest anvendte er vævstransglutaminase IgA antistof analyse (Ttg-IgA). Der findes således flere blodprøver der kan anvendes Hvad er symptomer på cøliaki? Symptomer på cøliaki kan være mange Periodevis/langvarig diaré Kronisk forstoppelse og oppustethed Kronisk jern og vitamin mangel Træthed Uforklarlige mavesmerter Dårlig vækst hos børn Hovedpine og migræne Osteoporose Det er sandsynligt, at Danmark har en høj forekomst af udiagnosticerede cøliaki (CD)-patienter. 1 Vævs-transglutaminase IgA (Ttg-IgA) 2 Vævs-transglutaminase IgG (Ttg-IgG) 3 Deamideret Gliadin IgA 4 Deamideret Gliadin IgG Hvordan behandles cøliaki? Cøliaki behandles med en diæt uden gluten! Personer med nydiagnosiceret cøliaki kan blandt andet få hjælp hos cøliakiforeningen. coeliaki.dk -Ugeskrift for Læger, 2002;164(25):3329 For mere information kontakt venligst Thermo Fisher Scientific c/o Phadia ApS Gydevang Allerød Tlf: info-dk.idd@thermofisher.com Thermo Fisher Scientific c/o Phadia ApS producerer og leverer analyser og analyseapparater til det danske sundhedsvæsen indenfor allergi og autoimmunitet

6 Smerter hos ældre patienter Der findes mange typer af spørgeskemaer til belysning af smertetilstande. En anerkendt og afprøvet målemetode er graduering af smerter efter VAS (Visuel Assessement Scale). Mere udbygget er EORTC QLQ-C30 (European Organisation and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire) med kombination af flere psykosomatiske og sociale parametre. Nogle ældre har vanskeligt ved at abstrahere fra smertegrad til en skala. Her kan da benyttes en mere enkel Verbal Rating Scale, der inddeler smerter i 5 kaaf Overlæge, dr. med. Jette Ingerslev Medicinsk afdeling, Kolding Sygehus Definition Smerte defineres af IASP (The International Association for the Study of Pain) som en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som forbindes med aktuel eller mulig vævsskade, eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan oplevelse. Smerte er unik for det enkelte individ. Dette vil sige, at uanset om der foreligger legemlige årsager eller ej, er smerte også et psykologisk/ psykosocial fænomen, præget af individets personlighed. Smerter hos ældre Smerter hos ældre, her personer over 75 år, kan ofte være ukarakteristiske. Det kan derfor være hensigtsmæssigt at høre om pårørendes indtryk af smerter samt andre klager eller tegn på sygdom. Der kan være stor diskrepans mellem patientens klager, pårørendes oplysninger og objektive fund, ikke mindst hos hukommelsessvækkede individer. Hos ældre vil mange sygdomme og symptomer kunne findes på samme tid, hvilket komplicerer vurdering og behandling, ikke mindst hos svært syge. Fig. 1. Inddeling Smerter kan inddeles i akutte og kroniske. Kroniske smerter kan igen inddeles i maligne smerter og ikke-maligne smerter varende udover en måned for forventet smertefrihed. Akut smerte er en smerte, der opstår pludseligt i forbindelse med skader eller kirurgi, og som oftest kan behandles. Underbehandling af akut smerte i de første 5-7 dage, kan medføre overgang til en kronisk smertetilstand. Fysiologisk kan smerter være somatiske eller viscerale, nociceptive med eller uden inflammation samt neurogene, evt. sympatikusmedierede eller -understøttede. Smertemekanismer Akut smerte opstår ved en aktivering af perifere receptorer (nociceptive), hvorefter smertesignalerne overføres via specifikke fibre til medulla spinalis og videre til centralnervesystemet. Fig. 2. Overfølsomhed i det nociceptive system spiller en central rolle for udvikling til kroniske smerter. Dette kaldes hypereksitabilitet. Patologisk smerte skyldes sandsynligvis forandringer i selve nervesystemet, der synes at kunne omkodes kontinuerligt. Dette medfører ændringer i den måde, hvorpå informationer fra periferien bearbejdes. Persisterende vævslæsioner og ubehandlet smerte kan resultere i langvarige og evt. permanente funktionsændringer i centralnervesystemet. Man betegner dette som smertehukommelsen. Smertebehandling består ikke kun i at afbryde smertebanerne og de nociceptive inputs, men også i at hindre/ mindske den centrale sensibilisering efter vævsog nerveskade. Effektmål

7 Fig. 1. Hos ældre og svært syge kan der optræde mange symptomer på samme tid. Her illustreret med data fra terminale patienter. tegorier: ingen, lette, moderate, svære eller uudholdelige. Der findes meget udførlige smertejournaler. Disse er oftest uegnede til ældre, der trættes af for mange spørgsmål. Som minimum skal der være oplysninger om den/ de basale sygdom(me), problemstillinger, smertestatus, effekt af tidligere behandling og evt. bivirkninger samt medicinstatus og videre plan. Behandling af smerter Behandling af smerter er multifacetteret og skal tilrettelægges individuelt således, at ikke blot den fysiske smertetilstand bliver vurderet, men også de psykiske, sociale og eksistentielle forhold. Smertebehandling som speciale er den gren af medicinen, som beskæftiger sig med smerter. Ukomplicerede smertetilstande kan behandles af alle læger. Mere komplicerede smertetilstande behandles ofte af speciallæger eller på smerteklinikker. Det er vigtigt, at årsagen til patientens smerter klarlægges, og behandlingsstrategien lægges ud fra etiologien. Gøres dette konsekvent, har man som læge gjort sit til, at de rigtige patienter behandles optimalt, hvorved man undgår/ mindsker misbrug. Kausal behandling af den akutte smerte, som f.eks. ved en fraktur eller infektion, kan være taknemmelig, men hele tiden skal risikoen for udvikling til kroniske smerter haves in mente. Kroniske smerter som følge af ikkemalign sygdom kan ikke behandles med medicin alene, da der er tale om en kompleks bio-psyko-social tilstand. Smerterne omfatter sygdomme med nociceptive eller neurogene elementer eksempelvis slidgigt, leddegigt, diabetisk neuropati og fantomsmerter, men også tilfælde, hvor årsagen til den kroniske smerte ikke kan fastslås. Ved de kroniske smertetilstande må Tabel 1. Medikamentelle og non-medikamentelle muligheder for behandling MEDIKAMENTEL BEHANDLING Paracetamol NSAID Kodein Kombination: Paracetamol + kodein/ Koffein-fenazon Opioid, milde: Tramadol Opioid, stærke: Morfin NON-MEDIKAMENTEL BEHANDLING Varme (pakninger, lamper mm). Kulde Zoneterapi. Akupunktur Transkutan Nervestimulation (TNS) Psykologsamtaler Afspændingsteknikker Immobilisation i en periode Mobilisation/ fysioterapi Massage Bløde laserstråler Ultralyd Fig. 2. Illustration af smertebaner. Descenderende nerveimpulser fra den somatosensoriske cortex hæmmer de ascenderende smerterinpulser fra de nociceptive receptorer. lægemagasinet 2 7

8 Fig. 3. Behandling af perifere neuralgiforme smerter med bløde laserstråler (Easy-Laser Stationary) der ofte benyttes både non-farmakologiske og farmakologiske behandling, hyppigt samtidigt. Tabel 1. Non-medikamentel Behandling med varme, kulde eller vekslen varme/ kulde kan ofte tilrådes som første behandling. Ultralyd har været brugt i mange år, ikke mindst af fysioterapeuter. Zoneterapi og akupunktur er andre muligheder. Behandling med bløde laserstråler fordrer specifikt udstyr. Fig. 3. For mange af de non-medikamentelle behandlinger gælder det, at effekten kan være vanskelig at måle og veje. Dobbeltblindede undersøgelser kan være dyre og vanskelige at gennemføre. Apparatur, behandlingsintensitet og -længde kan variere. Effekten af den non-medikamentelle behandling vil være påvirkelig af positive og negative forventninger til både behandlingen, men også til behandleren. En vis placebo-effekt vil være en del af det samlede billede. Farmakologisk baggrund For lægemidler, der er markedsført de sidste år, vil der ofte foreligge farmakokinetiske og farmakodynamiske data vedr. ældre versus yngre. Den aldersbetingede nedsatte nyrefunktion og den reducerede levercellemasse er faktorer, der især skal tages højde for. Farmakokinetik: Farmakokinetiske forandringer hos den geriatriske patient kan omfatte absorption (forhøjet ventrikel-ph, nedsat motilitet i gastrointestinalkanalen, forandringer i villi), distribution (nedsat legemsvædske, øget kropsfedt, mindre muskelmasse og nedsat P-albumin), metabolisering (mindsket hjerte-minutvolumen og nedsat enzymaktivitet og levermasse) samt elimination (nedsat glomerulær filtration til ca. 2/3 ved 80-års alderen). Dette fører til ændret biotilgængelighed, ændret distributionsvolumen, nedsat clearance og forlænget halveringstid. Farmakodynamiske forandringer kan uafhængigt af plasmakoncentrationen føre til en øget følsomhed over for det enkelte lægemiddel pga. nedsat eller øget receptorfølsomhed eller et nedsat eller øget antal receptorer. Oven i dette kommer nedsat komplians pga. svigtende hukommelse, synkebesvær eller uønskede bivirkninger. Kompliansen hos ældre, ikke-demente er mindst lige så stor som hos yngre. Ordinering af lægemidler til geriatriske patienter Før ordinering: Er det nødvendigt med medikamentel behandling? Findes der alternativer? Grundprincippet bør være: Så få lægemidler som muligt. Hvad er målsætningen med behandlingen? Helbredelse? Symptomlindring? Er der bivirkninger og interaktioner? Komplians? Ved ordinering: Aldrig mere end et lægemiddel ad gangen! Holdepunkter for farmakokinetiske eller farmakodynamiske forandringer hos patienten? Begynd med en lav dosis og titrer langsomt op efter behov. Go low go slow. Tilpas lægemidlet til patienten: tabletstørrelse, administration, udformning af indpakning. Informer gerne skriftligt til patient, pårørende og plejepersonale. Aftal tid for opfølgning og revurdering. Opfølgning: Vurdering af effekt og evt. bivirkninger. Husk især de ældres begrænsede reservekapacitet mht. fysiske og kognitive funktioner. Ældre udviser ofte et anderledes bivirkningsmønster, f.eks. udtalt træthed ved digoxinintoksikation eller paradox excitation ved behandling med benzodiazepiner. Vurder komplians og ved manglende komplians, da finde årsagerne hertil. Seponer ved uacceptable bivirkninger og ved manglende effekt. Dosisjustering? Aftal tid til ny opfølgning og revurdering. Mange ældre har en omfattende lægemiddelliste med præparater udskrevet af forskellige læger i løbet af mange år. Behandlingsindikationer, organfunktioner og interaktionssituationen kan have forandret sig betragteligt i løbet af årene. Det er derfor væsentligt aktivt at vurdere hvert enkelt lægemiddel hos den geriatriske patient. Optimalt hver 3. måned. En udfærdiget lægemiddelhistorik viser tidspunkt for ordination, indikation, effekt samt bivirkninger og danner Fortsættes side 10

9 Denne side er reserveret Takeda

10 Fortsat fra side 8 baggrund for evt. fortsat behandling. Mange geriatriske patienter har kontakt med praktiserende læger og speciallæger, ofte i flere forskellige ambulatorier og afdelinger. Det kan derfor være vanskeligt at håndtere de forskellige ordinationer korrekt. For at undgå dobbeltordinationer og interaktionsproblematikker er det væsentligt, at en enkelt læge har det overordnede ansvar for patientens medikamentelle behandling. Om det Fælles Medicin Kort (FMK) vil bringe mere sikkerhed i ordinationerne, kan kun tiden vise. Farmakologisk smertebehandling Det faglige grundlag for medikamentel behandling er bedst dokumenteret hos patienter med kendt smerteætiologi. Det er væsentligt at få identificeret de involverede smertemekanismer og dermed smertetypen, hvorefter den medikamentelle behandling kan vælges. I princippet kan vælges non-opioider (paracetamol og sjældent til ældre NSAID-præparat (Non Steroid Antiinflammatoric Drugs). Oveni kan suppleres med adjuverende antidepressiva og antikonvulsiva. Andre lægemidler som Prednisolon, S-ketmin, Baclofen og bisfosfonater kan ligeledes komme på tale. Non-opioideanalgetika Som udgangspunkt består basisbehandlingen af paracetamol gerne i form af præparater med protraheret effekt og derudover information om, at paracetamol ikke bare er hovedpinepiller, ligesom dosis (max mg op til 4 gange dagligt) hverken skal over- eller underdrives. Er effekten ikke tilstrækkelig, kan man overveje, såfremt der er et inflammatorisk element i smerten -, at supplere med/ eller skifte til et NSAID-præparat. NSAID bør kun bruges meget kortvarigt til ældre og kun, når der ikke er gastrointestinale eller kardiovaskulære kontraindikationer og risikofaktorer. NSAID: Kan give væskeretention, som kan forværre hjertesvigt. Giver nedsat effekt af diuretika, nedsat blodtrykseffekt af beta-blokkere og ACE-hæmmere (Angiotensin Converting Enzyme). Pludselig og voldsom ventrikelblødning. Ikke usædvanligt med cerebrale bivirkninger hos ældre, såsom konfusion, svimmelhed og søvnforstyrrelser. Kontroller nyrefunktionen. NSAID kan give hyponatriæmi og hyperkaliæmi. NSAID bør i princippet helt undgås til ældre. stærkere ANALGETIKA Er der behov for yderligere medikamentel behandling, er næste valg tramadol et opioid med beskeden risiko for tilvænning og misbrug. Generisk tramadol tolereres generelt godt af de fleste, men ældre kan dog få generende bivirkninger. Sekundære analgetika i form af tricykliske antidepressiva i lav dosis og antiepileptika er også en mulighed. Derimod er generisk kodein ikke særlig effektivt, ligesom det ofte medfører obstipation. Er smerterne fortsat ikke behandlet tilstrækkeligt, er næste trin et stærkt virkende opioid. Opioider Før eventuel opioidbehandling af kroniske, ikke ondartede smerter skal der tages stilling til, om der er tale om opioidfølsomme, nociceptive smerter. Tabel 2. Bivirkninger ved korttids- og langtidsbehandling med opioider. VIRKNINGER/BIVIRKNINGER CENTRAL PERIFER AKUT KRONISK Respirationsdepression + (+) + + Sedation Svimmelhed Kognitiv dysfunktion Kvalme/ opkastning /- Konfusion /- Obstipation (+) Svedtendens - + (+) + Hudkløe - + (+) (+) Mundtørhed - + (+) + Mareridt/ hallucinationer + - (+) (+) Vandladningsbesvær Eufori Dysfori Hyperalgesi, allodynia, myoclonia Ødemer Fysisk afhængighed Tolerans Psykisk afhængighed Allergi

11 Er dette tilfældet, kan behandlingen føre til lindring, ligesom funktionsevnen (socialt, psykisk og fysisk) kan forbedres. Derudover er det vigtigt at monitorere den medicinrelaterede adfærd, så uhensigtsmæssig brug opdages tidligt. Vedvarende smerter behandles med depotopioid med faste dosisintervaller, oftest to gange dgl., hvorimod korttidsvirkende opioid kan bruges ved gennembrudssmerter eller belastningsrelaterede smerter samt som p.n. dosis svarende til 1/6 af døgndosis. Ordination af laksantia bør straks følge morfika. Bivirkninger og titrering Titrering af opioiddoser fordrer omhyggelig og korrekt titrering med fokus på bivirkninger mere end smertefrihed som så. Bivirkningerne kan være centrale eller perifere. Specielt de centrale bivirkninger bør undgås. Tabel 2. Bivirkninger som følge af opioider skyldes hyppigt uhensigtsmæssig anvendelse af præparaterne. Ikke mindst hos ældre kan opioidfølsomhed/ ufølsomhed samt restsmerter volde problemer. Der findes mange typer og mærker af opioider, forskellige styrker og administrationsformer. Det kan derfor anbefales, at gøre sig fortrolig med enkelte typer af opioider og bruge dem. Tabel 3. Tilskud. Fra har følgende lægemidler(opioider) generelt tilskud INDHOLDSSTOF LÆGEMIDELNAVN LÆGEMIDDELFORM Buprenorfin Buprenotex Norvipren Temgesic Resoribletter, sublinguale Resoribletter, sublinguale Resoribletter, sublinguale Fentanyl Kodein Metadon Morfin Oxycodon Tramadol Durogesic Fentanyl Actavis Fentanyl Orion Fentanyl Sandoz Lafene Matrifen Kodien Alternova Kodein DAK Metadon DAK Metadon DAK Metadon Alternova Metadon Pinewood Contalgin Depolan Doltard Malfin Morfin DAK Oxycodonhydrochlorid Teva Oxycontin Oxynorm Dolol Dolol Retard UNO Mandolgin Nobligan Nobligan Retard Tadol Tradolan Tradolan Retard Tramadol Actavis Tramadol Hexal Tramadol Retard Actavis Tramadol Retard Hexal Depotplastre Depotplastre Depotplastre Depotplastre Depotplastre Depotplastre Filmovertrukne tabletter Filmovertrukne tabletter Oral opløsning Tabletter Tabletter Oral opløsning Depottabletter Depottabletter Depottabletter Depottabletter Depottabletter Depottabletter Depottabletter Kapsler, hårde Kapsler, hårde Depottabletter, hårde Kapsler, hårde (50 mg) Kapsler, hårde Depottabletter Kapsler, hårde Tabetter Depottabletter Kapsler, hårde Kapsler Depottabletter Depottabletter Tabel 4. Tilskud. Fra har følgende lægemidler generelt, klausuleret tilskud INDHOLDSSTOF LÆGEMIDDELNAVN LÆGEMIDDELFORM TILSKUD Buprenorfin Norspan Depotplastre (5 & 10µg/t) Til kroniske opioidkrævende smerter, hvor beh. med lægemidler fra tabel 2 ikke er mulig Morfin Contalgin Depotgranulat, oral suspension Som ovenfor Oxycodon OxyNorm Dispersa Oxyorm Smeltetabletter Oral opløsning Som ovenfor Tramadol Dolol Mandolgin Nobligan Tadol Brusetabletter Brusetabletter Suppositorier Opløselige tabletter Orale dråber, opløsning Suppositorier Suppositorier Som ovenfor Hvor beh. med fast tramadol ikke er mulig lægemagasinet 2 11

12 Tabel 5. Tilskud. Fra har følgende lægemidler ikke generelt eller generelt klausuleret tilskud. INDHOLDSSTOF LÆGEMIDDELNAVN LÆGEMIDDELFORM Buprenorfin Fentanyl Hydromorfon Norspan Transtec Abstral Actiq Instanyl Jurnista Palladon Ketobemidon+antispasmolytica Ketogan Suppositorier Tabletter Kodein Kodein + paracetamol Kodin DAK Kodein Stærk DAK Fortamol Kodipar Pinex Comp. Depotplastre (20 µg/t) Depotplastre (35, 52,5, 70 µg/t) Resoriblettae, sublingvale Sugetabletter Næsespray, opløsning Depottabletter Depotkapsler, hårde Kapsler, hårde Oral opløsning Oral opløsning Tabletter Filmovertrukne tabletter Tabletter Morfin Contalgin Uno Depotkapsler Nicomorfin Vilan Suppositorier Tabletter Oxycodon + naloxon Tagin Depottabletter Petidin Petidin DAK Tabletter Suppositorier Tapentadol Palexia Depot Depottabletter Tramadol Gemadol Retard Mandolgin Retard Mandolgin Uno Mandolgin Depottabletter Depottabletter Depottabletter Kapsler, hårde (100mg) Medicintilskud Med virkning fra den 4. marts 2013 ændres tilskuddet til visse stærke smertestillende lægemidler. Lægemiddelstyrelsen har på baggrund af Medicintilskudsnævnets anbefaling besluttet, at der fremover er generelt tilskud til de billigste lægemidler (fx morfin, oxycodon, fentanyl plastre og tramadol). Derudover vil patienter, der ikke kan behandles med tabletter o. lign., kunne få tilskud til nogle buprenorfin plastre. Tabel 3 og 4. Hvis man har et særligt behov for behandling med et af de dyrere lægemidler (fx hydromorfon (Jurnista og Palladon), tapentadol (Palexia Depot) eller oxycodon i kombination med naloxon (Targin)), hvor tilskuddet bortfalder, kan lægen søge om enkelttilskud. Ingen injektions-/infusionsvædsker har generelt tilskud. Lægemidler med ikke generelt eller generelt klausuleret tilskud fremgår af Tabel 5. Konklusion Smerter er et multifacetteret symptom, der fordrer omhu og viden om individuel udredning, behandling samt opfølgning ikke mindst hos ældre patienter. REFERENCER Kan fås hos forfatteren

13 Bio-Oil er en hudpleje olie, som hjælper med at forbedre udseendet af ar, stræk-mærker og ujævne hudnuancer. Den indeholder planteekstrakter, vitaminer og den banebrydende ingrediens PurCellin Oil TM. For yderligere produktinformation og resultater af studier besøg bio-oil.com. Bio-Oil er det bedst sælgende produkt inden for ar og strækmærker i 11 lande.* Vejl. pris 119,95 for 60 ml. Bio-Oil distribueres i Danmark af Cederroth A/S. For spørgsmål og kommentarer vedrørende Bio-Oil ring eller mail til danmark@cederroth.com *se bio-oil.com

14 Praktiserende lægers rolle i palliative forløb af mag. art., ph.d. og centerchef Helle Timm og ph.d., cand.scient.soc. og sygeplejerske Mette Raunkiær Indledning Hvilke forventninger er der til praktiserende lægers (PL) rolle i palliative forløb? Hvilken rolle har PL faktisk? Og hvad er de umiddelbare perspektiver? Disse spørgsmål berøres kort nedenfor. Forventninger til praktiserende lægers rolle I nationale og regionale anbefalinger for palliativ indsats m.v. (1-3) tilskrives almen praksis en central rolle i palliative forløb ikke mindst som tovholder. Begrundelserne er bl.a., at PL ofte har kendt patienten i en årrække, ofte kender de nærmeste pårørende og har været involveret i udredningen af sygdommen(e) samt generelt har hyppige kontakter til patienter med kroniske sygdomme og kender mulighederne for sundhedsfaglige tilbud i lokalområdet (1). Af en undersøgelse (4) om danskernes forhold til livstruende sygdom, lindring og død fremgår det, at 91 % af danskerne over 18 år har eller haft livstruende sygdom inde på livet. Det ser ud til, at for mange er det, at tale om døden i højere grad et privat emne end et tabu; tanker og overvejelser om døden deles måske med de nærmeste, men kun i meget ringe grad med professionelle. Desuden ønsker 76 % af de adspurgte danskere først mere viden om lindrende indsats, når de har brug for den. Men hvornår har de det? Og hvad er PLs rolle så? Dokumentation af praktiserende lægers rolle Der er dokumentation for (5-10), at PL generelt har vanskeligt ved at leve op til forventningerne om at være tovholder og at indtage en central rolle i den sidste del af sygdomsforløbet. Men også, at det lykkes godt for nogen og at det så har afgørende betydning for patienter og pårørende. Et studie (5) viser en signifikant sammenhæng mellem PLs hjemmebesøg og forekomsten af hjemme død samt mellem pårørendes vurdering af gode forløb og deres kontakt til PL. En undersøgelse (10) blandt meget syge KOL patienter viser, at patienternes kontakt til både hospital og PL er stigende i de sidste tre leveår og at KOL patienterne i det sidste halve leveår har i gennemsnit 4 konsultationer og 10 telefonkontakter med PL men også at deres palliative behov generelt ikke bliver imødekommet. Studier (5, 6) viser at PL selv oplever, at palliative forløb er komplekse og at der er behov for bedre planlægning, klarhed om arbejdsdeling og muligheder for samarbejde samt at PL mangler viden om palliation herunder kommunikation. Evaluering af lokale udviklingsprojekter dokumenterer, at nogle PL viger tilbage for at gå ind i de palliative forløb og at muligheden for specialiseret palliativ indsats også kan gøre, at PL trækker sig (7-9). Hvis praktiserende læger generelt skal leve op til egne og andres forventninger er der kort sagt behov for at flere PL kommer på banen i alle faser af palliative forløb. Perspektiver I dag forventes det (1), at alle sundhedsprofessionelle er i stand til at yde palliativ indsats i form af enten 1. en generel opmærksomhed på palliative behov, 2. en basal palliativ indsats (primærsektor og sygehusafdelinger) eller 3. en specialiseret palliativ indsats (hospicer, palliative teams og palliative afdelinger, hvor eneste opgave er palliativ indsats). Målgruppen er alle ramt af livstruende sygdomme og indsatsen tager afsæt i palliative behov i alle palliative faser (se figur 1). Et estimat er, at PL (hvert ydernummer/år) har berøring med patienter med mulige palliative behov i ovennævnte brede forståelse (1, side 47).

15 En undersøgelse blandt meget syge kræftpatienter viser, at indenfor de sidste tre måneder har næsten alle haft kontakt til et hospital og de fleste oplever, at det er hospitalet, der har det overordnede ansvar for deres behandling. Størstedelen har dog også haft kontakt til PL, som knap en tredjedel har haft besøg af (11). Det er kun et fåtal af alle ramt af livstruende sygdom og næsten udelukkende kræftramte, der i dag modtager en specialiseret palliativ indsats (12). Men uanset den syges og familiens samarbejde med hospital eller med et specialiseret palliativt tilbud, kan PL have en central rolle i at sikre, at der tidligt i sygdomsforløbet er opmærksomhed på palliative behov evt. ved hjælp af overraskelses spørgsmålet (se figur 2). Det er væsentligt at eventuelle palliative behov afdækkes, og der lægges en plan i forhold til dem herunder for opfølgning så patient og familie oplever, at der er sundhedsprofessionelle, der tager hånd om dem. I de tilfælde, hvor dette måtte ske på hospitalet eller i den specialiserede palliative indsats er det vel fint, at PL forbliver back-stage? Hvor det ikke sker, må PL generelt påtage sig en mere central rolle. Og her er det vigtigt at vide, at der er hjælp at hente, både hvad angår generel viden om palliation og for konkret støtte og rådgivning fra det specialiserede palliative niveau (se figur 3). I den tidlige og sene palliative fase altså forud for det terminale forløb kan behov for palliation afløses af behov for mere aktiv (sygdomskontrollerende og evt. livsforlængende) behandling og/eller behov for en rehabiliterende indsats og omvendt; dét er præciseret både i forhold til kræftsygdomme (13) og andre livstruende sygdomme som kronisk hjertesvigt (14). En sådan tænkning indebærer, at palliativ indsats, behandling og rehabilitering opfattes som et flerstrenget system, som kan afløse hinanden eller fungere sideløbende. Måske kan det bidrage til, at det bliver nemmere for professionelle generelt at skærpe opmærksomheden på at yde Figur 1. Faser i palliativ indsats Palliativ indsats kan inddeles i tre faser, som forløber på et kontinuum med glidende overgange defineres således: Fase 1: Tidlig palliative fase, hvor den syge patient fortsat er i sygdomsbehandling med livsforlængelse og sygdomskontrol som mål, men hvor både egentlig palliativ behandling og rehabilitering kan være aktuel, evt. i flere år. Fase 2: Sen palliativ fase, hvor livsforlængende sygdomsbehandling ikke længere er mulig eller aktuel, men hvor indsatsen er palliativ og fokuseret på lindring, livskvalitet, pleje og omsorg, evt. i måneder. Fase 3: Terminalfasen, hvor patienten er døende og patientens levetid er kort med de behov for lindring og livskvalitet, det giver, evt. i dage eller uger (15). Figur 2. Overraskelses spørgsmål Generel opmærksomhed og palliativ indsats på basalt niveau kan bindes sammen af følgende spørgsmål: Vil du blive overrasket, hvis denne patient dør inden for de næste 6-12 måneder? Hvis PL (eller andre professionelle) ikke bliver overrasket, indikerer det påbegyndelse af et palliativt forløb med en nærmere behovsvurdering eksempelvis ved hjælp af spørgeskemaet EORTC-QLQ- PAL (2). Figur 3. Her kan du hente mere viden om palliation Anbefalinger for den palliative indsats (Sundhedsstyrelsen 2011) Klinisk vejledning for palliation i primærsektor (Dansk selskab for almen medicin, 2004) (revideret udgave kommer medio 2013) Palliativt Videncenter Palliativguiden. Information til borgere Figur 4. Palliativt Videncenter (PAVI) PAVI ( har eksisteret siden 2009 og er fra 2013 en del af et nyt Nationalt Videncenter for Rehabilitering og Palliation ved Syddansk Universitet. Centeret skal bidrage til at styrke indsatsen for og sammenhængen mellem rehabilitering og palliation til mennesker ramt af livstruende sygdomme. lægemagasinet 2 15

16 palliativ indsats til en bredere målgruppe og i et længere tidsperspektiv? En sidegevinst kan være at dét at tale med patienten og pårørende om behov for palliativ indsats så også opleves mere fremkommeligt? Kommuner og regioner kan også via nye modeller for organisering og samarbejde medvirke til, at udvikle og forbedre den kommunale palliative indsats, herunder til at understøtte PLs aktive rolle. Et eksempel kunne være etablering af kommunale palliative teams, som på et basalt niveau kunne rådgive og indgå i palliative forløb og facilitere samarbejdet med de specialiserede palliative enheder. Af en kortlægning, som p.t. gennemføres af Palliativt Videncenter (PAVI) fremgår, at flere kommuner er i gang med at udvikle nye organisatoriske palliative tilbud. Referencer 1. Anbefalinger for den palliative indsats. København: Sundhedsstyrelsen; Palliation i primærsektoren. København: Dansk Selskab for Almen Medicin; tværsektorielt samarbejde om alvorlige syge og døende patienter i Region Syddanmark I: Sam:Bo: Samarbejde om borger/patientforløb.version 1, marts Odense: Region Syddanmark; wm adgang den 8. marts timm H, Hagedorn-Møller J. Danskerne om livet med sygdom og død: undersøgelse af danskernes viden om livstruende sygdomme og mulighederne for lindring, samt vores ønsker for den sidste del af livet. København: Palliativt Videncenter; Trygfonden, Neergaard MA. Palliative home care for cancer patients in Denmark: with a particular focus on the primary care sector, GPs and community nurses: Ph.d. thesis. Aarhus: Aarhus University. Faculty of Health Sciences. Research Unit and Department for General Practice; Brogaard T. Home is where the heart is: coordinating care and meeting needs in palliative home care: Ph.d. thesis. Aarhus: Aarhus University. Faculty of Health Sciences. Research Unit and Department for General Pratice; timm H. Evaluering af projekt lindrende indsats i Gentofte Kommune. København: Palliativt Videncenter; Upubliceret notat. 7. raunkiær M, Kronborg CN, Nielsen KT. Projekt Palliation i Nyborg Kommune: Delrapport 1: resultat af spørgeskemaundersøgelse og fokusgruppeinterview. København: Palliativt Videncenter; raunkiær M. Samarbejde om den palliative indsats i det samlede sundhedsvæsen: et kortlægningsprojekt om samarbejdet mellem Hillerød Hospital, Palliativ Enhed, Hillerød Hospital, Arresødal Hospice, Almen Praksis i Halsnæs Kommune og Hjemmeplejen i Halsnæs Kommune. København: Palliativt Videncenter; Palliativ indsats til KOL-patienter. København: Palliativt Videncenter, Danmarks Lungeforening, TrygFonden; Kræftpatienters oplevelser i den palliative fase af sygdomsforløbet: en barometerundersøgelse. København: Kræftens Bekæmpelse; Grønvold M, Rasmussen M, Halling Hansen K. Dansk Palliativ Database: årsrapport [København]: DMCG-PAL; forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft: del af samlet forløbsprogram for kræft. København: Sundhedsstyrelsen; murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A. Illness trajectories and palliative care. BMJ Apr. 30; 330(7498): Dalgaard KM, Thorsell G, Delmar C. Identifying transitions in terminal illness trajectories: a critical factor in hospital-based palliative care. Int J Palliat Nurs Feb; 16(2):87-92 Tal med lægen om døden Alvorlig sygdom og død er emner, som vi helst vil tale med vores allernærmeste om. Og vi vil samtidig også helst tilbringe tiden inden vi dør i hjemmet. Realiteten er dog, at mange af os er på hospitalet den sidste tid, og derfor er det vigtigt, at vi også kan tale om de alvorlige emner med eksempelvis lægen. Det er en udbredt holdning blandt danskerne, at døden er et privat emne, som man helst kun snakker om med sine nærmeste. Det viser en ny undersøgelse, som Tryg-Fonden og Palliativt Videncenter (Pavi) står bag. Undersøgelsen, der er foretaget blandt cirka danskere, viser også, at vi helst vil dø i vores eget hjem. Konklusionen er, at danskerne gerne vil dø hjemme. De vil gerne have, at livet af-sluttes i gode og ordentlige forhold derhjemme hos dem selv, siger Ulrik Kampmann, der er udviklingschef i TrygFonden. Mere åbenhed For de fleste danskere bliver ønsket om en død derhjemme dog sjældent indfriet, da de faktiske tal viser, at mange af os dør på hospitalet. Ifølge Helle Timm, der er centerchef i Palliativt Videncenter, kan det derfor være en god idé, at snakke mere med for eksempel ens læge om, hvad der sker, når man bliver alvorligt syg.»udfordringen er, at folk ofte har brug for mere information om, hvor de kan få hjælp og støtte. Det kan betyde, at de får hjælpen forsinket, hvis ikke der er åbenhed omkring, hvilke problemer der skal tages hånd om. Hvis ikke alt er fremme i lyset, så er det jo svært at handle,«siger Helle Timm. Ud over TrygFonden og Kræftens Bekæmpelse står fire organisationer for områdets fagfolk bag Palliativt Videncenter: Dansk Selskab for Palliativ Medicin et forum for læger med interesse i behandling af uhelbredeligt syge. foreningen for Palliativ Indsats et forum for fagfolk, som behandler og plejer døende. hospice Forum Danmark en forening af hospice-støtteforeninger. ledere for Hospice og Palliativ Indsats et forum for ledere på hospices og af palliativt arbejde i pleje- og sundhedssektoren. Læs mere på

17 Denne side er reserveret Berlin-Chemi

18 Diabetespatienter skal tages med på råd Patienter med type 2 diabetes får færre alvorlige følgesygdomme som blodpropper i hjertet, når de sammen med lægen skræddersyr deres egen behandling. Det viser nye forskningsresultater fra Forskningsenheden for Almen Praksis, Københavns Universitet. Diabetespatienter, der samarbejder med deres praktiserende læge om at opstille personlige mål for behandlingen og løbende får feedback, kan reducere risikoen for følgesygdomme med tæt på 20 procent. Det viser det store landsdækkende forskningsprojekt Diabetesomsorg i Almen Praksis. Det er irrationelt at behandle alle ens. Vi må gøre mere for nogle patienter end for andre, og de praktiserende læger må sammen med patienterne sætte relevante, personlige behandlingsmål for risikofaktorer som blodsukker, blodtryk, kolesteroltal og vægt, siger professor Niels de Fine Olivarius. Han er ledende forsker på projektet sammen med praktiserende læge Lars J. Hansen. Livstilsændringer før medicin Forskningsprojektet Diabetesomsorg i Almen Praksis har kørt i over 20 år med 1428 patienter med nydiagnosticeret type 2 diabetes. Patienterne er blevet fulgt af 745 praktiserende læger, hvoraf halvdelen har modtaget undervisning i, hvordan de kan forbedre behandlingen af deres patienter med type 2 diabetes ved både at tage udgangspunkt i patienternes egne ønsker og i livsstilsændringer. Jeg tror, det har været afgørende for projektets succes, at lægerne har været tilbageholdende med at påbegynde medicinsk behandling. På den måde har patienterne fået lejlighed til at opleve, hvor meget egen indsats i form af kostændringer, øget motion og vægttab betyder for deres diabetesbehandling, siger Niels de Fine Olivarius. Næsten en tredjedel af diabetespatienterne kunne, seks år efter diagnosen, kontrollere blodsukkeret med kostændring alene, og resultaterne viser derfor også, hvor vigtigt det er at gøre meget for patienterne i perioden lige efter, at de har fået konstateret diabetes. Individuelle hensyn Resultaterne er netop blevet offentliggjort i det videnskabelige tidsskrift Diabetologia. De viser, at de patienter, som har fået tilbudt den individuelt tilrettelagte behandling med løbende opfølgning, har udviklet betydeligt færre følgesygdomme, selv om de ikke har fået mere medicin, end de patienter, der har fået rutinebehandlingen. På Forskningsenheden for Almen Praksis ser forskningsleder, professor Susanne Reventlow Diabetesomsorg i Almen Praksis som et forgangsprojekt for at finde nye behandlingsmetoder i almen praksis. Resultaterne viser eksempelvis, at det er muligt at tage individuelle hensyn, når læger behandler patienter, der lider af mere end én sygdom.

19 Denne side er reserveret Boehringer-Ingelheim

20 En ny intranasal behandling af allergisk rhinitis: kortikosteroidet fluticason propionat og det non-sederende antihistamin azelastin i samme spray af professor, dr. med. Ronald Dahl, Klinisk Institut, Aarhus Universitet adjungeret lektor, overlæge, dr. med., BA Ole D. Wolthers, praktiserende speciallæge i pædiatri, Børne og Allergi Klinikken Randers og Klinisk Institut Aarhus Universitet praktiserende speciallæge ph.d. Steen Rønborg, Allergi- og Lungeklinikken Vanløse Figur 1. Allergisk rhinitis karakteriseres som sæson eller helårsrhinitis, intermitterende eller vedvarende, og mild eller moderat/svær. Intermitterende symptomer: <4 gange om ugen eller < 4 uger Mild: *Normal søvn *Normal dgl aktivitetniveau, sport, fritid *Kan passe arbejde og skole *Ingen problematiske symptomer Resume Vedvarende symptomer: >4 gange om ugen eller > 4 uger Moderat/svær: et/flere af: *Unormal søvn *Forringelse af daglige gøremål, sport, fritid *Problemer med at passe arbejde og skole *Svære symptomer Der er mange grunde til at sætte øget fokus på allergisk rhinitis og den comorbiditet, livskvalitetsforringelse og økonomiske belastning, som denne meget hyppige kroniske og hyppigt underbehandlede lidelse forårsager. Der er et betydeligt behov for forskning i og udvikling af nye behandlingsformer. Der er nu udviklet en intranasal pumpespray indeholdende en kombination af kortikosteroidet fluticason propionat og det non-sederende antihistamin azelastin. Tre metodologisk ens designede, randomiserede, dobbelt blinde, placebo kontrollerede, parallel gruppe undersøgelser af i alt patienter 12 år med moderat til svær høfeber fandt en bedre effekt af fluticason propionat 50 µg/azelastinhydrochlorid 137 µg, en dosis i hvert næsebor morgen og aften, på både næse- og øjensymptomer og livskvalitet end den, der kunne opnås under behandling med de enkelte komponenter hver for sig. Fluticason propionat og azelastin synes således at have en komplementær virkning gennem forskellige virkningsmekanismer. Da høfeberpatienter med moderat til svær sygdom ofte ikke er velkontrollerede kan denne kombinationsspray være værdifuld ved at give en hurtigere og mere effektiv symptomkontrol. Lægemiddelstyrelsen har i marts 2013 meddelt markedsføringstilladelse til fluticason propionat 50 µg/azelastinhydrochlorid 137 µg (Dymista ), doseret som 1 pust i hvert næsebor to gange dagligt til patienter 12 år med moderat til svær sæsonbetinget og vedvarende allergisk rhinitis, hos hvem monoterapi med enten intranasal kortikosteroid eller antihistamin ikke vurderes tilstrækkelig. Kliniske afprøvninger på pædiatriske populationer er undervejs. Indledning Allergisk rhinitis høfeber forekommer hos % af den danske befolkning ifølge undersøgelser af 15 til 60 årige, hyppigere hos yngre end ældre (1-3). Der er muligvis en større forekomst i by end i landområder. Allergisk rhinitis defineres som en symptomgivende lidelse i næsen, fremkaldt efter eksponering for et eller flere allergener ved en IgE medieret inflammation i næseslimhinden (4). Tilstanden er karakteriseret ved symptomerne nysen, næsekløe, næseflod og tilstoppet næse. Hos ca. halvdelen af patienterne er der også symptomer fra øjnene (allergisk rhinokonjunktivitis): kløe i øjnene, tåreflod, rødsprængte øjne. Øjensymptomerne er ofte det mest generende i dagligdagen. Per definition forekommer symptomerne på to eller flere konsekutive dage i mere end 1 time de fleste dage. (3). De varierer i sværhedsgrad hos den enkelte patient bl.a. efter hvor kraftig allergeneksponeringen er. Nogle patienter reagerer kraftigere end andre på samme allergenpåvirkning. Høfebers sværhedsgrad defineres efter symptomernes hyppighed og indflydelse på daglige gøremål, og karakteriseres som sæson eller helårsrhinitis, intermitterende eller vedvarende, og mild eller moderat/svær, figur 1 (4).

21 Mere end symptomer fra næsen Samtidig med høfeberens betændelse i næseslimhinden er der formentligt altid en inflammation i bihulernes slimhinde og i det Eustakiske rør til mellemøret. Dertil kommer, at allergisk rhinitis hos mange ledsages af, akut og sekretorisk otit, hørenedsættelse, søvnapnoe, forværring af underliggende astma og udvikling af astma (4). Det er medvirkende til, at patienter med høfeber ofte klager over et svært ubehag og en generel træthed. Trætheden forstærkes af, at søvnkvaliteten er dårlig. Det medfører nedsat koncentrationsevne, og er en væsentlig årsag til unødvendigt dårlige skolepræstationer og reduceret arbejdsproduktivitet. Der er således en betydeligt nedsat livskvalitet på grund af høfeber, figur 2. Samfundsøkonomisk betydning I en undersøgelse fra USA blev det påvist, at allergisk rhinitis er den sygdom, der har den største økonomiske betydning blandt en lang række af andre kroniske sygdomme, herunder diabetes, stressrelaterede sygdomme, rheumatoid arthritis mm. (5). Det er beregnet, at i København er høfeber årsag til > sygedage/million erhvervsaktive personer/år (6). I et andet dansk studie af patienter med høfeber (overvejende græs allergi), som blev henvist til allergivaccination, var de direkte og indirekte udgifter forbundet med sygdommen kr. pr. patient pr. år (7). Derudover foreligger der en række undersøgelser, som enslydende peger på, at høfeber langt fra er en ligegyldig eller banal gene. Høfeber bør tages langt mere alvorlig end som så. Ikke fordi patienterne dør Figur 2. Betydningen af høfeber for symptomer, almentilstand og livskvalitet. Allergisk inflammation i næse/bihuler Næsesymptomer: kløe, nysen, flod, stoppet næse Øjensymptomer: kløe, tåreflod, rødsprængte øjne Søvnforstyrrelser, træthed, irritabilitet, koncentrationsbesvær Dårlig skole- og arbejdspræstation Reduktion i livskvalitet Figur 3. Diagram over retningslinier for behandling af moderat og svær allergisk rinitis (modificeret efter ref. 8). Intermitterende symptomer I ikke prioriteret rækkefølge Oral eller intranasal antihistamin Og/eller detumescerende præparat Intranasal kortikosteroid Antileukotrien af sygdommen, men fordi den enkelte og samfundet taber betydelige summer og sociale værdier pga den. Det er i det perspektiv, at nødvendigheden af udvikling af nye medicinske behandlingsmuligheder skal ses. Medicinsk behandling Behandlingen af høfeber sigter på at kontrollere symptomer og handikap. Ifølge internationale retningslinier baseres den medicinske behandling på sværhedsgraden, jævnfør figur 3 nedenfor (4). Ved moderat til svær høfeber anbefales i prioriteret rækkefølge et intranasal kortikosteroid og et oralt eller topisk non-sederende antihistamin (8). I en nylig oversigtsartikel blev de forskellige medicinske behandlinger gennemgået og vurderet med hensyn til positive og negative virkninger. De to mest virksomme og sikre behandlingsmåder er intranasale kortikosteroider og intranasale antihistaminer (9). Intranasal, nonsederende antihistamin Histamin er en central mediator ved høfeber, og er anledning til en stor del af symptomerne i næse og øjne. I 2011 var det 100-året for beskrivelsen af histamins fysiologiske virkninger. Det første antihistamin blev syntetiseret i 1937, og var det første receptorblokerende lægemiddel, der er udviklet. De først udviklede antihistaminer havde som væsentlige bivirkninger træthed, mundtørhed og andre anti-muscarine bivirkninger, øget appetit og vægtøgning, svimmelhed og risiko for hjertearrytmi. De senere 2. generations, non-sederende, stoffer har langt færre bivirkninger. Nogle af disse 2. generations stoffer er Moderat og svær allergisk rinitis Persisterende symptomer I prioriteret rækkefølge Intranasal kortikosteroid Antihistamin eller Antileukotrien udviklede til lokal behandling med næsespray (10). Ved intranasal applikation af antihistamin opnås en langt større lokal koncentration af medikamentet i nasale mucosa. Flere undersøgelser har påvist, at dette resulterer i en høj behandlingseffektivitet, der ikke kan opnås med systemisk behandling med tabletter (11). Det er forklaringen på, at den kliniske virkning på høfebersymptomer ganske vist kan påvises under tabletbehandling, men at yderligere symptomreduktion ses, når lokal applikation af antihistamin lægges oveni (12). En effektiv dosering af azelastin næsespray er 137 µg 2 gange daglig. Intranasal kortikosteroid Kortikosteroider er potente antiinflammatoriske stoffer, som har en kraftigt dæmpende virkning på den allergiske betændelsestilstand, der resulterer i infiltration af mononukleære celler og eosinofile granulocytter i slimhinden. Ved behandling af høfeber med kortikosteroider ses en betydelig reduktion i eosinofile og andre betændelsesceller. I de sidste år er der udviklet intranasale steroider med kraftig lokal og minimal systemisk effekt (13). Kliniske undersøgelser af børn og voksne patienter har vist, at de systemiske bivirkninger er på niveau med placebo (14). Virkningen på symptomerne indsætter langsomt i løbet af 2 til 3 dage. Fluticason propionat i en dosering på 50 µg i hvert næsebor 2 gange daglig er effektiv. Behandlingen reducerer symptomerne fra næsen og har også en vis virkning på øjensymptomerne (15). Effekten på næse og øjensymptomer resulterer i bedre søvn og mindre dagtræthed (16). lægemagasinet 2 21

22 Næse-konjunktival refleksen og betydningen af intranasal behandling Næsen er måske det område i kroppen, der har flest reflekser til huden, hjertet, lungerne og øjnene mm. Næsekonjunktival refleksen betegner det reaktionsmønster, at der efter allergenprovokation eller irritativ påvirkning af næseslimhinden udover næsesymptomer også fremkommer øjensymptomer. Denne refleks er medvirkende til de generende øjensymptomer ved høfeber. I nogen grad hæmmer intranasale kortikostetoider den næse-konjunktivale refleks (17), men refleksen synes at hæmmes mere effektivt af intranasale antihistaminer som azelastin (18). Kombinationen af fluticason propionat og azelastin i samme spray Det har været en udbredt opfattelse, at intranasale kortikosteroider har effekt på alle høfebersymptomer, og at yderligere effekt ikke kan opnås ved at lægge et antihistamin til behandlingen hermed (19). Det gælder muligvis, at tillæg af et oralt antihistamin ikke har en yderligere gavnlig virkning for symptomkontrol, når der allerede behandles med et intranasalt kortikosteroid, men når der er tale om tillæg af lokal behandling med et intranasalt antihistamin har situationen vist sig at være anderledes. Det er således konstateret, at lokalbehandling med fluticason propionat og azelastin har komplementære positive virkninger på høfeber. Der opnås en bedre symptomkontrol for næse og øjensymptomer ved behandling med dette dobbelte regimen (20). Det er baggrunden for, at der nu er udviklet en kombination af fluticason propionat og azelastin i en og samme spray (Dymista ). Patienter og metode Det kliniske forskningprogram, som har dokumenteret effekten af kombinationen af fluticason propionat/ azelastin, er publiceret for nyligt som en metaanalyse af 3 metodologisk ens designede randomiserede, dobbelt blinde, placebo kontrollerede, parallel gruppe undersøgelser (21). I undersøgelserne deltog patienter 12 år med moderat til svær høfeber i en 3 ugers periode under relevant pollensæson. I alt blev patienter undersøgt, og de fire behandlinger der blev vurderet var: 1) fluticason propionat/azelastin 50 µg/137 µg per dosis (848 patienter) 2) fluticason propionat 50 µg per dosis (846 patienter) 3) azelastin 137 µg per dosis (847 patienter) og 4) placebo (857 patienter). Doseringen var 1 dosis fra en pumpespray i hvert næsebor morgen og aften (21). I en 7 dages indkøringsperiode, hvorunder alle fik placebo (udgangsværdier) og igennem de dobbelt blinde behandlingsperioder registrerede patienterne morgen og aften de 4 næsesymptomer nysen, næsekløe, næseflod og tilstoppet næse, på en symptom skala 0-3. Disse points blev adderet til en samlet nasal symptomscore (primært effekt mål). På samme måde blev de 3 øjensymptomer kløe, tåreflod, rødsprængte øjne bedømt i en samlet okular symptomscore (sekundært effekt mål). Som et sekundært effekt mål blev også livskvaliteten vurderet før og ved afslutning af behandling. Hertil anvendtes det tidligere validerede Rinitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ) (22). Bivirkninger blev registeret og næseslimhinden inspiceret før og efter undersøgelserne. handling havde alle patienter i de aktive behandlinger en signifikant bedre RQLQ livskvalitet sammenlignet med placebo, P < For fluticason/azelastin var forbedringen 1.6 [SD, 1.3], for FP: 1.5 [SD, 1.3], for azelastin -1.4 [SD, 1.3] og for placebo -1.0 [SD, 1.2]. Den bedre virkning blev set for de samlede symptomscores og også, når hvert enkelt symptom blev scoret for sig. Som det ses af figur 5, satte den bedre effekt på næsesymptomerne af fluticason propionat/azelastin sig igennem, uanset om patienterne som udgangsværdi.havde flere eller færre symptomer (medianværdien for symptomerne var 18.9) eller en bedre eller ringere sygdomsspecifik livskvalitet målt med Rhinitis Quality of Life Questionnaire; RQLQ. (medianværdien for RQLQ var 3.9) Bivirkninger Der fandtes ingen forskel mellem behandlingsgrupperne mht nasalinspektion efter 2 ugers behandling. Der var heller ingen forskel i forekomsten af uventede hændelser (omkring 8-10 %) i behandlingsgrupperne. Den hyppigste bivirkning var en øget forekomst af bitter smag kort efter administrationen i de grupper, der fik fluticason propionat/azelastin ( %) og azelastin ( %). Det skyldes, at den del af azelastin, som propelleres bagud i rhinopharynx og deponeres i oropharynx, opleves at smage bittert. Denne bivirkning anbefales forebygget ved at bøje hovedet nedad under applikation af pumpesprayen (22). Desuden bør samtidig nasal inspiration formentligt undgås. Diskussion og konklusion Effekt Undersøgelserne viste at fluticason/azelastin kombinationen gav en signifikant fokus på allergisk rinitis og den co- Der er mange grunde til at sætte øget bedre effekt og en symptom reduktion morbiditet, livskvalitetsforringelse og fra udgangsværdien på 5.7 [SD, og for samfundet, som denne meget økonomiske belastning for den enkelte 5.3]) sammenlignet hyppige kroniske og hyppigt underbehandlede lidelse forårsager. Ingen med fluticason propionat på 5.1 af de tilgængelige medicinske behandlingsmuligheder har optimal effekt hos [SD, 4.9] (P < 0.001), azelastin på alle patienter, der udgør en heterogen 4.4 [SD, 4.8] (P < population, når det gælder allergener, 0.001), og placebo symptomvarighed og sværhedsgrad. på 3.0 [SD, 4.2] (P Der er et betydeligt behov for forskning < 0.001), figur 4. i og udvikling af nye behandlingsformer. Den bedre effekt Derfor er det yderst relevant, at der nu Figur 4. Effekten af fluticason propionat/azelastin (FP+AZE), viste sig fra første er udviklet en intranasal behandling bestående af en kombination af kortikoste- fluticason propionat (FP), og azelastin (AZE) på de samlede behandlingsdag. næsesymptomer morgen og aften hos patienter 12 år med moderat til svær allergisk rinitis.data som gennemsnitligsværdi og 95% konfidensinterval i forhold til placebo (20). Livskvalitet roidet fluticason propionat og det non- Figur konstrueret af Meda. Efter 14 dages be- Fortsættes side 24