Kronisk Obstruktiv Lungelidelse

Transkript

1 Benjamin Overvad Lars Lindstrøm Rasmussen Morten Veje Sørensen Hold: SOA13 Bacheloropgave Modul 14 Ekstern teoretisk prøve Antal tegn inkl. mellemrum: Afleveret d. 3/ Vejleder: Rikke Agnete Petersen Sygeplejerskeuddannelsen University Collage Lillebælt Kronisk Obstruktiv Lungelidelse En kvalitativ undersøgelse af sygeplejerskens oplevelse af omsorg på akut modtageafdeling Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr af

2 Resumé I Danmark skønnes det at mennesker har diagnosen KOL. Projektets udgangspunkt er sygeplejerskernes oplevelse af omsorgen til patienter med KOL i exa, når der arbejdes ud fra en standardiseret instruks. I projektet anvendte en kvalitativ metode med en hermeneutisk tilgang, hvor empirien bygger på to semistrukturerede interviews fra en akut modtageafdeling. Fundene understøttes af Janice Morse, Kari Martinsen og Marit Kvangarsnes et al. Analysen og diskussionen beskriver sygeplejerskernes oplevelser i fire temaer: Sygeplejerskens oplevelse af omsorg i den akutte situation, Ro og nærvær opleves som betydningsfuld i den akutte situation, Sygeplejerskens oplevelse af relationen i omsorgen til patienten og Sygeplejerskens anvendelse af instruks. Projektet fandt at sygeplejerskerne ikke benyttede den standartisede instruks i omsorgen. Sygeplejerskerne oplever den som ikke fyldestgørende og afviste brugen af den, på baggrund af instruksens mangel på de menneskelige aspekter. Abstract In Denmark an estimated people are diagnosed with COPD. The starting point of this project is nurses experience of caring for patients with AECOPD, when working from a standardised instruction. In the project we used a qualitative method with a hermeneutic approach, where the empiricism are build upon semistructured interviews from an acute receiving department. The findings are supported by Janice Morse, Kari Martinsen og Marit Kvangarsnes. The analysis and discussion describes the nurse s experiences in four themes: The nurse s experience of care in the acute situation, Calmness and presence are experienced as meaningful in the acute situation, The nurse s experience of relation in caring for the patient and The nurses use of instruction. The project discovered that the nurses didn t fully use the standardised instruction in their caring. The nurses doesn t experience it as adequate and denied using it, based on the lack of human aspects in the instruction.

3 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problemstilling Samfundsperspektiv Patientologisk perspektiv Curologisk perspektiv Problemstillingens relevans for klinisk praksis Problemformulering Metode Videnskabsteoretiske overvejelser Forforståelse Metodiske overvejelser Valg af empiri og teori Kari Martinsen Janice Morse Forskningslitteratur Analysemetode Etiske overvejelser Litteratursøgning Analyse Sygeplejerskens oplevelse af omsorgen i den akutte situation Ro og nærvær opleves som betydningsfuldt i den akutte situation Sygeplejerskens oplevelse af relationen i omsorgen til patienten Sygeplejerskens anvendelse af instruks Diskussion Diskuter og vurder analysens fund Kritisk vurdering Teori Empiri Metodevalg Konklusion Perspektivering Refleksion over konklusion Implementering af fund Referenceliste Bilagsliste 42 Bilag 1 - Interviewguide 43 Bilag 2 - Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling i forbindelse med opgaver og projekter i/på: 45 Bilag 3 - Samtykkeerklæring 47 Bilag 4 - Rekrutteringsbrev 48 Bilag 5 - Litteratur brainstorm 49

4 1.0 Indledning Vi har valgt, at fokusere på patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) i exacerbation (exa), på akut modtageafdeling, da vi gennem klinisk praksis har stiftet bekendtskab med denne patientgruppe. Vi har oplevet, at disse patienter er mere tilbageholdende og stiller færre krav til sygeplejen. Dette betyder, at sygeplejersken skal være særlig opmærksom på patienternes individuelle behov. Vores oplevelse er, at patienternes individuelle behov ikke opfyldes i en tilstrækkelig grad, hvilket vi formoder kan medføre tab af livskvalitet for patienten. I klinisk praksis har vi mødt patienter med KOL i exa, som pga. dyspnø er meget psykisk påvirkede af situationen, samt kan have angst for at dø. I klinisk praksis har vi oplevet, at patienterne ofte bliver ladt alene i kritiske situationer hvor omsorgen menes, at kunne have en stor betydning for patienten, dennes vejrtrækning og psykiske symptomer. Gennem vores virke, som sygeplejerskestuderende, er det oplevet at patienternes individuelle behov for omsorg er i risiko for at blive overset, når der i klinisk praksis anvendes instrukser i behandlingsforløbet til patienter med KOL. Vores oplevelse er, at brugen af instrukser i omsorgen til patienterne, både skaber muligheder og barrierer for sygeplejen. Instrukser kan skabe kontinuitet i patientforløbet, samt opnå ensartethed i plejen og behandlingen, ud fra bedst kendte evidens. Derudover kan instrukser reducere risikoen for komplikationer og utilsigtede hændelser. Problemet opstår ift. at imødekomme patienternes individuelle behov for omsorg, når sygeplejersken arbejder ud fra instrukser, hvor intentionen er, at effektivisere og standardisere sygeplejen. Vi oplever det som en barriere, at instrukser ofte fokuserer på patientens fysiologiske behov, og tilsidesætter dennes individuelle behov for omsorg. Problemstillingen tager derfor afsæt i vores oplevelser af manglende omsorg til patienter med KOL i exa på akut modtageafdeling. 1

5 2.0 Problemstilling 2.1 Samfundsperspektiv I Danmark skønnes det, at personer lider af KOL og at sygdommen resulterer i mere end indlæggelser om året. Årligt ses yderligere skadestuebesøg, samt ca ambulante kontakter i forbindelse med KOL (Statens Institut for Folkesundhed 2007 s ). KOL er den fjerde hyppigste dødsårsag i Danmark, med dødsfald om året, og bliver derfor karakteriseret som en af de folkesygdomme, der har flest dødsfald sammenlignet med de nordiske lande (Andersen, Thomsen & Hounsgaard 2014, s. 38, Statens Institut for Folkesundhed 2007, s ). Lungeforeningen har beregnet, at KOL koster det danske samfund ca. 20 mia. kr. om året pga. indlæggelser og store omkostninger i primærsektoren, samt tab af arbejdsevne (Lungeforeningen 2015). Det danske sygehusvæsen har gennem de senere år gennemgået en reformering, hvor brugen af standardiserede instrukser er vokset, i takt med at der skabes en effektivisering i sygeplejen. Effektiviseringen sikrer ensartet pleje og behandling af alle patienter, hvilket betyder at sygeplejersken, som udgangspunkt, skal arbejde målrettet ud fra en instruks (Schaarup 2014, s. 143, Sundhedsstyrelsen 2000b). Konsekvensen kan være, at patienten falder udenfor låste kategorier, og at sygeplejersken overser patientens symptomer (Birkler 2016, s. 42). Et spansk randomiseret kontrolleret studie fra 2001 har påvist, at et øget fokus på interventioner ift. omsorgen, kan være med til at reducere indlæggelsestiden og mindske risikoen for genindlæggelser for patienter med KOL i exa (Sala et al. 2001, s ). 2.2 Patientologisk perspektiv KOL er en invaliderende og livsbegrænsende sygdom, som kan medføre en stor symptombyrde, der begrænser patientens mulighed for at skabe sociale relationer og opretholde livskvaliteten (Kvangarsnes et al. 2012, s. 426). I en brugerundersøgelse, udgivet af Enheden for Brugerundersøgelser i 2007, Kroniske syges oplevelser i mødet med sundhedsvæsenet, belyses patienternes oplevelser med psykiske og følelsesmæssige problemstillinger pga. deres kroniske sygdom. Undersøgelsen bygger på kvalitative interviews med bl.a. 8 patienter, med KOL (Sørensen, Gut & Freil 2007, s. 10). Problemstillingerne beskrives, som episoder med manglende overskud og angstanfald, samt frygt for følgesygdomme. I interviewene udtrykker flere af patienterne behov for, at 2

6 sundhedsvæsnet øger fokus på psykiske og følelsesmæssige problemstillinger, samt redskaber til at lette disse i hverdagen efter udskrivelsen (ibid. s. 32). Der er således indikation for, at mødet med sundhedsvæsnet og akutte modtageafdelinger, er en udfordring for patienter med KOL, da der ikke tages udgangspunkt i patienternes individuelle behov. I et længerevarende amerikansk observationsstudie fra 2008 Symptom distress and quality of life in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease beskrives det, at patienter med moderat til svær KOL lider af en lang række følgesygdomme, som forringer deres livskvalitet (Blinderman et al. 2009, s ). 94% af patienterne oplever dyspnø i sådan en grad, at det har indflydelse på deres hverdag. 39% føler nedtrykthed, 31% kan ikke genkende sig selv og 24% lider af dødsangst (ibid. s. 119). Disse følgevirkninger er med til at begrænse dem, i deres sociale aktiviteter, og forringer livskvalitet i hverdagen, hvilket øger risikoen for depression (ibid, s. 121). Et amerikansk randomiseret kontrolleret studie fra 2009 Caregiversassisted coping skills training for patients with COPD: background, design, and methodological issues for the INSPIRE-II study beskriver, at 80% af patienterne med KOL, lider af angst og depression, hvilket fører til hyppigere genindlæggelser, og at patienterne har en kortere levetid (Blumenthal et al. 2009, s. 2). Dette er med til at illustrere omfanget af de komplikationer, som kan påvirke denne patientgruppe, og hvilke udfordringer sygeplejersken på akut modtageafdeling bør imødekomme. Patienter med KOL føler sig forvist i en ny og moderne verden af sundhed. Patienterne er mere selvbebrejdende og mener ofte, at sygdommen er selvforskyldt (Iversen 2014, s. 61). De erfarer en samfundsmæssig stigmatisering, hvor de oplever at føle sig ansvarlige for egen sygdom (Halding, Heggdal & Wahl 2011, s. 100). Dette belyses i et længerevarende kvalitativt norsk studie Experiences of self-blame and stigmatisation for self-infliction among individuals living with COPD, hvor det fremgår at patienterne oplever et fald i socialposition, og ikke længere er en del af det sunde samfund. De modtog ikke den forventede støtte fra deres sociale omgangskreds, hvilket resulterede i at patienterne led af negative emotionelle følelser og isolation grundet stigmatiseringen (Goffman 2009, s. 54, Halding, Heggdal & Wahl 2011, s. 102). Patienter med KOL der har udviklet angst, dyspnø og oplevet social stigmatisering, er mindre tilbøjelige til at kontakte læge, eller lægevagten. Dette skyldes bl.a. at patienterne ofte er i tvivl om, 3

7 hvorvidt de er syge nok til at søge hjælp og føler, at deres livssituation er selvforskyldt (Gjengedal & Hanestad 2007, s. 218). Dette skyldes en selvbebrejdelse af deres livssituation, og at de ikke vil være pårørende og sundhedspersonale til byrde (ibid., s. 219, Iversen 2011, s. 98). For sygeplejersken på akut modtageafdelingen betyder det, at patienter som indlægges ofte har flere af ovenstående følgesymptomer der skal varetages. 2.3 Curologisk perspektiv På flere af de danske sygehuse indlægges alle lungemedicinske patienter igennem Fælles Akut Modtagelse (FAM), hvor patienterne som udgangspunkt er indlagt i 48 timer på dennes sengeafdeling. Dette betyder, at den akutte situation behandles på FAM, hvorefter patienten med KOL overflyttes til videre behandling på lungemedicinsk afdeling eller udskrives (Kjær 2014, s. 5). Sygeplejersken skal modtage og behandle patienter med KOL ud fra en standardiseret instruks (Vesterbo et al. 2014). Sygeplejersken kan afvige fra denne instruks, hvis der foreligger en faglig argumentation for dette, og bør udvise den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed (Sundhedsstyrelsen 2000b, s. 1 2). Instruksen bygger kun på somatiske symptomer og målinger, og den tager ikke udgangspunkt i omsorgen og de psykiske problemstillinger hos den akutte patient med KOL (Vesterbo et al. 2014, s. 5 6). Det stiller således store krav til sygeplejerskens faglighed og ekspertise, at kunne administrere en standardiseret instruks i den akutte situation, samtidig med at sygeplejersken har omsorgen og de individuelle behov for øje (Iversen 2011, s. 80). Sygeplejersken har jf. De Sygeplejeetiske Retningslinjer pligt til at udvise tillid og respekt for mennesker, med udgangspunktet i det enkelte individ. Ligeledes beskriver afsnit 2.2 at sygeplejersken skal Varetage patientens tarv, så denne modtager pleje og behandling under hensyn til individuelle omstændigheder, behov og værdier. (Sygeplejeetisk Råd 2014, s. 19). Dette betyder, at sygeplejersken skal tage udgangspunkt i individet og dennes individuelle behov, trods det at sygeplejersken på akut modtageafdeling arbejder ud fra en standardiseret instruks. Sygeplejersker, der varetager plejen af patienter med KOL i exa i den akutte situation, står ofte i etiske dilemmaer, hvor magtbalancen bliver forskudt i relationen, og sygeplejersken må træffe beslutninger, som ikke altid stemmer overens med patientens ønsker (Kvangarsnes et al. 2012, s. 426). Derudover er patienter i den akutte situation 4

8 ofte ikke i stand til at samarbejde omkring behandlingen og plejen, hvilket øger risikoen for en standardiseret sygepleje til patienten, og at patientinddragelsen begrænses (ibid., s. 432). Overser sygeplejerskerne patientens individuelle behov, og dennes autonomi, kan dette få konsekvenser for kvaliteten af den ydede sygepleje. Dette betyder, at sygeplejersken ikke lever op til de love, rammer, forpligtelser og opgaver sundhedsvæsenet anbefaler, samt WHO s definition af kvalitet (Glasscock 2014, s. 66 7, Kvangarsnes et al. 2012, s. 426, Sundhedsstyrelsen 2000a). Derved risikeres det at autorisationsloven 17 om at udvise omhu og samvittighedsfuldhed ikke overholdes (Kristensen 2011, s , Retsinfo.dk ). Opgaven vil tage udgangspunkt i sygeplejerskernes oplevelse af at yde individuel omsorg til patienten med KOL i exa på akut modtageafdeling. 2.4 Problemstillingens relevans for klinisk praksis Patienter med KOL udgør en stor del i gruppen af kroniske syge, hvor hverdagen kan være præget af isolation, angst og reduceret livskvalitet. Dette resulterer i hyppige indlæggelser, som har betydelige omkostninger for samfundet. Ligeledes er brugen af standardiserede instrukser steget i takt med, at det forsøges, at effektivisere sygeplejen. På baggrund af eksisterende litteratur, findes problemstillingen relevant for klinisk praksis, da forskning viser at et øget fokus på omsorgen til patienter med KOL i exa, kan reducere indlæggelsestiden, samt reducere risikoen for genindlæggelser. I litteratursøgningen eksisterede kun begrænset litteratur fra det curologiske perspektiv, omhandlende sygeplejerskernes oplevelse af omsorgen i den akutte situation. Dette findes relevant for klinisk praktisk, da eksisterende forskning fra andre specialer, har påvist fordelene ved et øget fokus på omsorgen. Derudover antages det at denne patientgruppe, trods sin størrelse, er nedprioriteret i sundhedsvæsenet og sjældent stiller krav til sygeplejen og behandlingen. 5

9 3.0 Problemformulering Hvordan oplever sygeplejersken på akut modtageafdeling omsorgen til patienter med KOL i exacerbation, når der arbejdes ud fra en standardiseret instruks? 4.0 Metode I følgende afsnit vil der redegøres for den hermeneutiske kvalitative tilgang ud fra problemformuleringen. Først vil der beskrives videnskabsteoretiske overvejelser, samt redegøres for forforståelsen. Endvidere beskrives de etiske overvejelser, samt valg af empiri og teori. 4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser Projektet er baseret på et curologisk perspektiv, da forskningslitteraturen kun i et begrænset omfang belyser dette. Derimod er det patientologiske perspektiv med oplevelsen af sygdommen ofte beskrevet i litteraturen. Med udgangspunkt i Filosof Hans-Georg Gadamers (Gadamer) fortolkning af hermeneutik og forståelse, er der valgt en hermeneutisk tilgang, ved at sætte forforståelsen i spil. Gennem analyse af empirien forsøges det at opnå en forståelse af sygeplejerskernes oplevelse af omsorgen til patienter med KOL i exa på en akut modtageafdeling. Bachelorgruppen har erfaring med patienter fra dette speciale og fandt det derfor ikke muligt at tilsidesætte forforståelsen i en sådan grad, at projektet kunne udføres fænomenologisk. Gadamer beskriver hermeneutik som fortolkningskundskab, eller læren om forståelse. Der beskrives to grundelementer, som anvendes til forståelsen om vores væren i verden og hvordan der metodisk opnår forståelse. Forforståelsen er forskellig fra individ til individ, da den er sporet af erfaringer og traditioner (Birkler 2011, s. 95 7, Gadamer 2004, s. 264). Et individs samlede forforståelse kaldes for forståelseshorisonten. Ifølge Gadamer bør individet være bevidst om sin egen forforståelse for at skabe ny viden gennem forståelsen. Forforståelsen vil altid komme forud for forståelsen, for derved at skabe en større forståelseshorisont (Birkler 2006, s. 47, Gadamer 2004, s ). Forforståelsen eller fordomme i et hermeneutisk perspektiv bør ikke ses negativt, men derimod som en egenskab individet besidder. For at opnå en forståelse gennem hermeneutikken arbejdes der ud fra forståelsens cirkularitet. Denne cirkel bygger på at 6

10 helheden ikke kan forstås uden delene, og at delene ikke kan stå alene uden helheden (ibid., s. 169, 183, Jørgensen 2009, s. 74 6). Når der opstår en forståelse mellem mennesker, er der ifølge Gadamer, tale om en horisontsammensmeltning. I horisontsammensmeltning udvider individet sin egen horisont, således at to menneskers individuelle horisonter smeltes sammen og dermed inddrager den andens horisont i forståelsen (Gadamer 2004, s , Jørgensen 2009, s. 88 9). 4.2 Forforståelse Dette projekt arbejder ud fra forforståelsen, hvor det antages at sygeplejerskerne på akut modtageafdeling overser individuelle behov for omsorg til patienter med KOL i exa, når sygeplejersken arbejder efter en naturvidenskabelig orienteret instruks. Ligeledes formodes det, at patienterne med KOL tilhører en kompleks gruppe med psykiske- og sociale problemstillinger, som sygeplejersken bør varetage. Oplevelsen er, at sygeplejersken overser disse problemstillinger i den akutte situation på trods af, at den patientologiske forskningslitteratur angiver fordelene ved at inddrage disse (Blinderman et al. 2009, s , Sala et al. 2001, s ). Det antages at sygeplejerskerne har en bred faglig viden inden for den medicinske behandling, men denne tilgang kan overskygge omsorgen. Følger sygeplejersken udelukkende den standardiserede instruks for sygeplejen af patienter med KOL, inddrages de psykosociale problemstillinger ikke, da dette først benævnes efter udskrivelsen (Vesterbo et al. 2014). Det er derfor op til den enkelte sygeplejerske, i hvor høj grad omsorgen bør inddrages i sygeplejen og patientforløbet. 4.3 Metodiske overvejelser I starten af projektet var intentionen, gennem kvantitative feltobservationer, at belyse sygeplejerskernes varetagelse af omsorgen til patienter med KOL. Denne metode blev fravalgt og ændret fra varetager til oplever i problemformuleringen. Hensigten er, at frembringe et åbent curologisk perspektiv, gennem det kvalitative semistrukturerede interview, og få en dybere forståelse af sygeplejerskernes omsorg til patienter med KOL i den akutte situation. Overvejelserne ift. metoden bygger på kvalitative forskningsinterviews, med udgangspunkt i professorerne Steinar Kvale og Svend Brinkmanns, opfattelse af dette 7

11 (Kvale & Brinkmann 2015, s. 15). Formålet med det kvalitative forskningsinterview er, at forstå temaer i den levede verden ud fra deltagernes perspektiv. Denne interviewform er formet som en hverdagssamtale med en professionel spørgeteknik og tilgang (ibid., s. 45). Overvejelser ift. interviewene er opbygget som semistruktureret, da det ønskes at få viden om sygeplejerskernes oplevelse af omsorgen til patienter med KOL i exa, men samtidig at give sygeplejerskerne mulighed for at ytre egne perspektiver fra hverdagsbilledet på en akut modtageafdeling (ibid., s. 47). Der er valgt en kvalitativ metode, med udgangspunkt i sygeplejerskernes subjektive oplevelse af omsorgen til patienter med KOL i exa. Denne metode giver samtidig muligheden for, at få et dybere og bredere perspektiv med henblik på, at opnå en større forståelse (ibid., s ). Den kvantitative metode er fravalgt, da denne er epidemiologiske baseret, da projektet ønsker en klarlægning af sygeplejerskernes individuelle oplevelse af at yde individuel omsorg til patienten (Glasdam 2012, s ). Fremgangsmåden i interviewene er baseret på en induktiv proces, hvilket giver mulighed for at gribe temaer an, uden forudfattede ideer og teorier, og lade empirien være styrende (Kvale & Brinkmann 2015, s ). Det semistrukturerede forskningsinterview giver intervieweren mulighed for, at skabe en balance mellem et antal tilpassede temaer, samt at være nærværende under interviewet (Birkler 2011, s ). Til at styre det semistrukturerede forskningsinterview, er det valgt at udarbejde en interviewguide (Bilag 1). En interviewguide er, et script som indeholder temaer, eller mere præcist formulerede spørgsmål, som ønskes uddybet gennem interviewet (Kvale & Brinkmann 2015, s. 185). I opbygningen af interviewguiden er det valgt at tage udgangspunkt i Janice Morses (Morse) sygeplejeteori om otte handlemønstre i den akutte situation (Jastrup 2014, s. 22). Det findes fordelagtigt, at anvende den i interviewguiden til belysningen af problemformuleringen, da teorien tager udgangspunkt i akut sygepleje og omsorg. Teorien anvendes som et redskab til at sikre, at sygeplejerskernes oplevelser af omsorgen til patienter med KOL i exa, belyses gennem interviewet. Dette skønnes relevant, da denne metode frembringer temaer, ift. at belyse problemformuleringen, som kan hjælpe til at opnå nye delforståelser ud fra den hermeneutiske tankegang. Delforståelserne kan frembringe en forståelse af sygeplejerskernes oplevelse af omsorg. Forud for interviewene blev guiden pilottestet på en medstuderende, for at undersøge hvorvidt spørgsmålene belyste problemformuleringen i tilstrækkelig grad. Dette gav 8

12 anledning til ændringer af ordstillinger, samt en reduktion i antallet af spørgsmål, da mere åbne og sonderende spørgsmål, kunne give et mere dybdegående svar. 4.4 Valg af empiri og teori For at fremskaffe relevant empiri, med udgangspunkt i problemformuleringen, findes det fordelagtigt, at interviewe sygeplejersker fra FAM. Ledelsen gav accept til at arrangere interviews med to sygeplejersker der har erfaring i at arbejde med patienter med KOL i exa (Bilag 2). Betydningen af inklusions- og eksklusionskriterier blev diskuteret, og hvad der skulle tages i betragtning under udvælgelsen af informanterne, samt hvilken betydning disse kriterier ville have for projektet. Informanterne skulle som minimum have et års erfaring på FAM. Dette for at sikre at informanterne har haft flere forløb med patienter med KOL i exa, men også grundet en forventning om disse havde kendskab til den standardiserede instruks. I forhold til eksklusionskriterierne fravalgtes sygeplejersker, med mange års erfaring, fra det lungemedicinske speciale, da det antages at disse, har større indsigt i behovet for omsorg til patienter med KOL. Denne eksklusion var relevant for projektet, da intentionen var at søge informanter, som afspejler hverdagsbilledet på FAM. Under interviewet bliver der anvendt lydoptagelser som anvendes til senere transskription. Dette giver størst mulig frihed til at være nærværende under interviewet. Lydoptagelserne giver mulighed for at vende tilbage til optagelserne og gennemlytte ordene og deres tonefald ved behov (Kvale & Brinkmann 2009, s. 201). Informanterne vil blive informeret om optagelserne og der indsamles informeret samtykke forinden (Bilag 3) Kari Martinsen Begrebet omsorg anses som centralt i dette projekt, og betydningen vil blive begrebsafklaret med udgangspunkt sygeplejeteoretiker Kari Martinsens (Martinsen) omsorgsteori. Når omsorg fremover omtales henvises der til denne teori. Omsorgsteorien er inspireret af den danske filosof og teolog K.E. Løgstrup, og beskriver at tillid og relation er grundlæggende i menneskets liv og i sygeplejen. Omsorg er fundamental i sygeplejen og afhængigheden forstærkes, når der opstår lidelse, funktionshæmning eller sygdom (Martinsen 2003, s. 79). Den sygeplejefaglige omsorg 9

13 er, at vi ikke ser det enkelte individ, men i stedet vikler os med hinanden og derved sætter kollektivet i centrum: At menneskers liv er forviklet med hverandre, deraf udspringer fordringen om at tage vare på hverandre (Martinsen 2010, s. 145). Omsorg er et centralt begreb i Martinsens teori, og har med engagement og indlevelse at gøre. I den sygeplejefaglige omsorg er tillid og relation bærende i frembringelsen af omsorgen. Tillid er at udlevere sig selv, at vove sig frem i mødet med et andet menneske og at individer altid på forhånd er hinandens tillid værdig. Ligeledes mener Martinsen, at livet ville være uordentligt hvis vi på forhånd mødte hinanden med mistillid (ibid., s ) I omsorgens betydning deles begrebet op i et relationelt, et moralsk og et praktisk aspekt (Martinsen 1990, s. 62, 2003, s. 75). Det relationelle aspekt kommer til syne, når sygeplejersken udfører handlinger til en eller flere personer og derved opstår omsorgen. Sygeplejersken udviser omtanke og forholder sig til det andet mennesket uden at få tilsvarende tilbage, hvilket beskrives som omsorgens asymmetriske forhold. Det moralske aspekt beskrives som det fundamentale i menneskers eksistens. Sygeplejersken har i omsorgen den moralske pligt til at hjælpe den syge, og den syge har den moralske ret til at modtage hjælp fra sygeplejersken. Den moralske pligt indebærer derfor, at sygeplejersken varetager omsorgen uafhængig af de følelser, valg og beslutninger patienten tager. Det praktiske aspekt omhandler både de verbale ord, men også de praktiske handlinger der følger med, når sygeplejersken udviser omsorg for patienten. Martinsens omsorgsteori findes relevant for projektet, da det ønskes at undersøge sygeplejerskens oplevelser af omsorg til patienter med KOL exa. Omsorgen er et gentagende tema i den patientologiske litteratur, da patienternes behov er præget af individuelle og subjektive følelser. Derudover findes det relevant at benytte Martinsens omsorgsteori til at redegøre for den betydning, omsorgen tillægges i projektet Janice Morse Sygeplejeforsker Janice Morse (Morse) beskriver i sin teori, at velvære er det centrale mål i sygeplejen. Morse angiver, at sygeplejersker i den akutte og kritiske situation i sin interaktion med patienten, må tilstræbe en så høj grad af velvære og tryghed som muligt. Morse har i sine observationsstudier og interviews frembragt otte handlemønstre, som er relevante at anvende i sygeplejen til den akutte patient, som redskab til at øge graden af velvære og tryghed. I akutte og kritiske situationer styrker det patienternes evne til at 10

14 samarbejde og mestre, dét at være akut syg, når oplevelsen af velvære, tryghed og værdighed er tilstede i sygeplejen. Dette har ligeledes en særlig betydning for patientens oplevelse af kontrol i den akutte situation (Jastrup 2014, s. 22 3). Teorien af Janice Morse findes relevant for projektet, da tryghed og kontrol i den akutte situation betyder, at patienten, med KOL i exa vil have en øget mulighed for at agere mere roligt i situationen og derved nedsætte risikoen for følgesymptomer (Sørensen, Gut & Freil 2007, s. 24). Det må formodes at velvære i den akutte situation kan medvirke til en øget patienttilfredshed og derved højne kvaliteten af sygeplejen (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2015, s. 9 10). I udarbejdelsen af interviewguiden er det valgt at bruge dele af Morses 8 handlemønstre som en guideline til frembringelse af relevante spørgsmål, som knytter sig til sygeplejen i den akutte situation. Interviewguiden indeholder derfor dele af handlemønstrene nr. 3-6, som både knytter sig til sygeplejen i den akutte situation, og hvor omsorgen ligeledes kan findes (Morse 1992, s ). Dette anvendes til at belyse problemformuleringen. De otte handlemønstre er: 1. At bevare overblikket. Sygeplejersken skal i den akutte situation bevare overblikket, ikke stresse og lade usikkerhed komme til udtryk gennem de handlinger, der udføres. Sygeplejersken skal udvise ro og kontrol i sin nonverbale fremtoning, således at patienten finder tryghed i situationen. 2. At arbejde flydende. Sygeplejersken skal udvise målrettethed og fokusere på patientens individuelle oplevelser, samt symptomer. 3. At holde øje med monitorere og observere patienten. I situationen hvor patienter har akut brug for hjælp og omsorg, bør sygeplejersken sikre både relevant monitorering, samt opnå velvære og tryghed ved fysisk tilstedeværelse hos patienten. 11

15 4. At hjælpe patienten med at bevare kontrollen og at tilpasse sygeplejen til den enkelte patient og situationens omskiftelighed. Akutte situationer kan være omskiftelige, hvilket kræver, at sygeplejersken ændrer sine interventioner i forhold til patientens individuelle og akutte behov. Derudover skal sygeplejersken anvende nonverbalt sprog f.eks. berøring og kropsholdning til at bevare kontrollen omkring patienten. 5. At tale patienten igennem situationen. Sygeplejersken skal tale og vejlede patienten igennem situationen, således at patienten er informeret om de handlinger og procedurer, der udføres, samt informeres om planen i forløbet. Fokus er her på det verbale sprog for at fremme patientens perspektiv og sikre medinddragelse af denne. 6. At fokusere på patienten i kroppen. Sygeplejersken skal, gennem direkte kontakt, integrere patienten i sygeplejen og udvise respekt for patientens autonomi. 7. At holde lægen på sporet. Sygeplejerskens årvågenhed omkring patienten bør anvendes i et tværfagligt samarbejde med lægen. Dette samspil bør sikre kontinuitet og fremskyndelse af interventioner, hvilket reducerer risikoen for komplikationer og øger patientens velvære og tilfredshed. 8. At integrere og støtte familien. Pårørende kan være vigtige sparingspartnere i den akutte situation, samt have en støttende funktion for patienten. Sygeplejersken bør derfor involvere de pårørende så meget som mulig for at skabe ro og tryghed i situationen. Ligeledes kan de pårørende bidrage med informationer omkring patienten, som kan hjælpe sygeplejersken til at yde den rette omsorg. 12

16 4.4.3 Forskningslitteratur Gennem litteratursøgningen er der udvalgt en forskningsartikel, som findes særligt relevant for projektet. Ved at anvende forskningslitteratur opnås muligheden for at sammenholde empirien med eksisterende forskning fra samme curologiske perspektiv. En norsk kritisk diskursanalyse fra 2012, af Marit Kvangarsnes et al, (Kvangarsnes) Intensive care unit nurses perceptions of patient participation in the acute phase of chronic obstructive pulmonary disease exacerbation: an interview study. beskriver interviews af 17 kvindelige sygeplejersker med mere end 10 års erfaring på to norske intensivafdelinger. Fundene fra studiet blev inddelt i tre temaer: (1) Low level of patient power and participation, (2) emotional reciprocity (3) patient participation in life or death situations (Kvangarsnes et al. 2012, s ). Konklusionen på studiet var, at sygeplejerskerne manglede redskaber til at kunne varetage og medinddrage patienter i den akutte situation. Studiet er relevant for projektet, da den beskriver de udfordringer sygeplejerskerne oplever, og ligeledes beskrives de etiske og kommunikative problemstillinger, der kan opstå i relationen. 4.5 Analysemetode I forbindelse med udarbejdelse af empirien blev der valgt at transskribere de gennemførte interviews verbatimt for at skabe et overblik og identificere temaer med relevans for projektet. Transskription er en konstruktion, hvor den verbale samtale overføres til en skreven tekst (Kvale & Brinkmann 2015, s. 243). Under transskriptionen var der bevidsthed om, at det ikke var muligt at frembringe den nonverbale kommunikation (ibid., s ). Den frembragte empiri fra interviewene blev analyseret ud fra mag.art., kultursociolog, ph.d. Lise Dahlager (Dahlager), og cand.scient.pol., ph.d. Hanne Fredslund s (Fredslund) hermeneutiske analysemetode, der bygger fire trin (Dahlager & Fredslund 2015, s. 176, Vallgårda & Koch 2015, s. 12). Helhedsindtrykket, hvor interviewene lyttes igennem og den transskriberede tekst gennemlæses. Meningsbærende enheder identificeres og organiseret uden at søge en dybere mening med informanternes udsagn. De meningsbærende fund sorteres, således at elementer uden relevans for problemformuleringen frasorteres. Efterfølgende inddeles de i temaer, som alle bliver indhentet fra informanterne og deres begrebsverden. Operationalisering, ved en 13

17 gennemgang af de frembragte temaer skabes der et overblik og muligheden for at sammenkoble flere af temaerne. Dette for at reducere antallet eller evt. frembringe undertemaer. Rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning, her dannes en forståelse af, hvad teksten siger og hvordan empirien belyser problemformuleringen. Temaerne kædes sammen for at opnå relationer mellem disse, og derved opnås en bedre stuktur. Dette gøres for at belyse og undersøge fænomener, som kan genfindes i teksten og hjælpe til en dybere forståelse af problemformuleringen (Dahlager & Fredslund 2015, s ). Formålet med at anvende Dahlager og Fredslunds analysemetode er, at fastholde en stringent linje gennem analysen af empirien. Metoden gør det muligt, at tilsidesætte forforståelsen, og forhindre en reproduktion af informantens forforståelse, hvilket gør det muligt at skabe en ny og tredje forståelse (ibid., s. 175). 4.6 Etiske overvejelser I dette afsnit beskrives projektets etiske overvejelser ift. udarbejdelsen. Der er valgt at anvende Kvale og Brinkmann s fire områder om god etisk forskning, samt de Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden, til at sikre dybdegående etiske overvejelser forud for interviewene (Northern Nurses Federation 2003, s. 5 8). Disse fire områder er: Informeret samtykke, fortrolighed, konsekvenser og forskerens rolle (Kvale & Brinkmann 2015, s. 113). Inden kontakten til afdelingen blev etableret blev opgavens problemformulering, samt interviewguide drøftet med opgaveansvarlige. Derudover var der udarbejdet en samtykkeerklæring ift. projektet. Denne erklæring var udarbejdet af Sygeplejerskeuddannelsens ledernetværk. Forud for interviewene er der indsamlet informeret samtykke fra informanterne, samt afdelingens ledelse. Informanterne blev mundtligt og skriftligt orienteret om opgavens formål og design, samt retten til at kunne trække sig ud af projektet på hvilket som helst tidspunkt (Bilag 4). Dette for at respektere informanternes autonomi og ret til at træffe beslutninger og har til formål at undgå at skade informanterne (ibid., s. 116, Northern Nurses Federation 2003, s. 6). Alle informanter blev orienteret omkring håndteringen af fortroligt materiale og private data, samt at deres identitet ikke vil blive afsløret, grundet videnskabsetiske retningslinjer som bygger på FN s menneskerettighedserklæring og Helsinki-deklarationen. Ligeledes 14

18 blev informanterne informeret omkring makulering af interviewene, når projektet afsluttes. Dette på baggrund af de grundlæggende etiske principper om, at værne om informanternes personlige integritet og for at undgå negative konsekvenser ved deltagelsen (ibid., s. 6 7). Informanterne var informeret omkring evt. konsekvenser i at interviewet kunne berøre følsomme emner og spørgsmål, som vil kunne frembringe ubehag hos informanterne. Interviewet blev udarbejdet således, at den ikke satte informanterne i et etisk dilemma, hvor loyaliteten til arbejdsgiver samt kollegaer udfordres. Derudover fik informanterne udleveret et telefonnummer, således de kunne kontakte bachelorgruppen, hvis der skulle opstå tvivl og spørgsmål efter interviewene. Dette med henblik på at sikre informanternes sikkerhed og minimere risikoen for efterfølgende reaktioner. Informanterne fik mulighed for at ændre deres udtagelser indtil 14 dage efter interviewene (Glasdam 2012, s. 29, Kvale & Brinkmann 2015, s. 118, Northern Nurses Federation 2003, s. 7). Ydermere blev interviewet indledt med en briefing og afsluttet med en debriefing, dette for at efterlade informant i balance med sig selv efter deltagelse i interviewet (Kvale & Brinkmann 2009, s. 89) Bachelorgruppens personlighed og integritet spiller en stor og afgørende rolle under udarbejdelsen af kvalitativ viden (Kvale & Brinkmann 2015, s. 119). Der blev lagt vægt på moralsk ansvarlighed, empati og engagement under interviewene gennem aktiv lytning, samt kongruens mellem det verbale sprog og den nonverbale fremtoning (Eide, H. & Eide, T. 2007, s. 23 4). Gennem aktiv dialog søges at skabe en dynamisk relation mellem interviewer og informanter; dette for at undgå asymmetri under interviewet. Der blev sigtet mod et fordomsfrit miljø, hvor udveksling frit kunne finde sted (Kvale & Brinkmann 2015, s ). 4.7 Litteratursøgning Forud for litteratursøgningen blev der udfyldt et brainstorm skema, som var udgangspunktet for søgningen (Bilag 5). Skemaets blev efterfølgende anvendt som keywords i litteratursøgning på de to sundhedsfaglige databaser PubMed og CINAHL, hvor der stilles krav til kvaliteten af studierne. Litteratursøgningen blev foretaget i fritekstsøgning og MeSH søgning, for at få de nyeste resultater med, som ikke er inddelt i MeSH kategorier. For at kæde keywords sammen blev der anvendt boolske operatører 15

19 som AND og OR. Denne søgning gav flere tusinde hits. For at reducere antallet af hits, var et eksklusionskriteriet at studier publiceret før år 2000 blev frasorteret. Endvidere blev der anvendt inklusionskriterier for sprog: dansk, svensk, norsk og engelsk, samt at Abstract og Full Text skulle være tilgængeligt. Ligeledes blev studier som ikke stammer fra vestlige lande frasorteret, da studierne skulle afspejle arbejdsgangen på et dansk hospital. I PubMed blev underkategorier, til MeSH termer frasorteret i Advanced Seach Details, for at opnå en præcis søgning. I CINAHL blev Journal Subset (nursing) og Age Groups ( år) benyttet til at frasorte emner, som ikke havde relevans for projektet. Efter litteratursøgningen, blev de relevante studier udvalgt, ud fra ovenstående inklusions- og eksklusionskriterier og kunne medvirke til besvarelsen af problemformuleringen. 5.0 Analyse I dette afsnit vil empirien fra de semistrukturerede interviews blive præsenteret. De frembragte temaer vil i nedenstående blive koblet sammen med teorierne af Morse og Martinsen samt forskningslitteraturen. De to sygeplejersker som indgik i interviewene, har tre års erfaring med modtagelse af patienter med KOL i exa på akut modtageafdeling. Det første interview blev udført på afdelingen, efter endt dagvagt. Det andet interview blev udført privat. I nedenstående vil der blive præsenteret fire temaer, som var gennemgående i de to interviews. De fire temaer var, Sygeplejerskens oplevelse af omsorg i den akutte situation, Ro og nærvær opleves som betydningsfuldt i den akutte situation, Sygeplejerskens oplevelse af relationen i omsorgen til patienten og Sygeplejerskens anvendelse af instruks. 5.1 Sygeplejerskens oplevelse af omsorgen i den akutte situation Sygeplejerskerne på akut modtageafdeling giver i interviewene udtryk for, at de oplever omsorgen som en betydningsfuld del af sygeplejen i de akutte situationer. Sygeplejerskerne oplever patienter, indlagt med KOL i exa, som angste: Altså jeg tror det der er rigtigt vigtigt ved KOL patienter, det er at uanset, hvor mange exacerbationer de har haft, så er de altid angste, fordi det er noget af det mest angstprovokerende i 16

20 verden ikke at kunne trække vejret, så det er aldrig noget de vender sig til. Prioriteringen af omsorg deler sygeplejerskerne med Morse, som antyder, at patientens oplevelse af kontrol og velvære har en betydning for patientens psykiske og fysiske tilstand. Oplever patienten kontrol og velvære, i den akutte situation, kan det medvirke til patientens mestring, hurtigere rehabilitering, samt en reduktion af dødligheden (Morse 1992, s. 92). Sygeplejerskerne udtrykker, at den medicinske behandling ikke kan stå alene uden omsorgen. En sygeplejerske oplever, at den medicinske behandling har forringet effekt, hvis der ikke tages vare på patientens angst: Vi har i hvert fald oplevet, det der med at man går og så bliver de bange, og så hjælper medicinen måske ikke ligeså godt, som hvis man giver dem ro, det er sådan en ond spiral. Omsorgen kommer således til udtryk ved, at sygeplejersken er nærværende og giver patienten tid til, at genvinde kontrollen i situationen. At hjælpe patienten til at genvinde kontrollen gennem omsorgen, kan ses i Morses 8 handlemønstre (ibid., s. 99). Denne tilgang pointeres også af Kvangarsnes, hvor sygeplejerskerne tilkendegiver betydningen af, at give patienterne tid og ro til at genfinde kontrollen (Kvangarsnes et al. 2012, s. 429). Sygeplejerskerne udtrykker i interviewene at: Hvis man giver dem en god omsorg, så kan man måske formindske deres forværring. Ifølge Morse har omsorgen stor betydning i den akutte situation, hvor sygeplejersken skal balancere mellem at observere, monitorere og holde øje med patienten, gennem hele forløbet for at give patienten en følelse af tryghed og velvære (Morse 1992, s. 101). Sygeplejerskerne på akut modtageafdelingen udtrykker, at arbejde efter denne balance: Jamen, det er, at jeg prøver at vurdere, altså hvad er det de har brug for, har de brug for at jeg sidder hos dem, og nogle gange har de brug system 22 og ilt. Sygeplejerskernes oplevelse kan således tolkes som et spænd mellem det at våge og overvåge, hvor overvågningen bidrager til den fysiologiske og behandlende tilgang til patienten, og de anser den som en fremmende faktor for den medicinske behandling (ibid., s ). Dette beskrives også af Martinsen, som udtrykker at, værdiforudsætningerne i situationen er henvist til at tage vare på hinanden. Værdiforudsætningerne kommer således til udtryk i enhver situation i den menneskelige relation (Martinsen 2010, s ). Omsorgen er iflg. Martinsen af fundamental betydning for mennesket og kommer især til udtryk, hvor mennesker er afhængige af andre pga. sygdom og lidelse. Dette gør omsorgen grundlæggende for sygeplejerskens udøvelse af sygeplejen (Martinsen 1990, s. 69, 79). 17

21 Sygeplejerskerne oplever således omsorgen som værende betydningsfuld i den akutte situation, og skaber en individuel balance i deres måde at yde omsorg på i relation til den medicinske behandling. Sygeplejerskerne oplever derfor omsorgen som værende lige så betydningsfuld som den medicinske behandling i den akutte situation. 5.2 Ro og nærvær opleves som betydningsfuldt i den akutte situation Sygeplejerskerne på akut modtageafdeling gav udtryk for, at ro og nærvær var nøglebegreber i deres oplevelse af omsorg til patienter med KOL i exa: Men at gå fra dem, min erfaring siger, at det skal man simpelthen bare ikke gøre, vær tålmodig, så skal de nok selv sige til, når de har fået vejret igen. Sygeplejersken ligger stor vægt på at dét at være nærværende, kan være med til at skabe ro til den angste patient. Den anden sygeplejerske udtaler ligeledes: Jamen, det gør jeg ved at være rolig omkring patienten og være nærværende. Jeg giver dem den tid, de har brug for og det svinger jo meget fra patient til patient. Jeg plejer altid lige at lægge en hånd på skulderen af dem, jeg kan fornemme har brug for det. Det plejer at give lidt ro, og hvis der er mulighed for det, så sætter jeg mig sammen med dem. Det fremgår tydeligt, at ro og nærvær er et vigtigt element i den akutte situation. Nærvær og ro kan således være en fremmende faktor ift. at hjælpe patienten med at genvinde kontrollen over respirationen. Kontrollen over situationen kan derved være med til at afhjælpe oplevelsen af dyspnø og give patienten et større overskud, hvilket ligeledes bekræftes af forskningslitteraturen, hvor sygeplejerskerne har samme oplevelse (Kvangarsnes et al. 2012, s ). Morse beskriver i artiklen, Comfort, the refocusing of nursing care, at fokus hos patienten i den akutte situation bør være en kombination af, touching, talking and listening (Morse 1992, s. 94). Morse beskriver, at sygeplejersken skal bevare overblikket og hjælpe patienten med at bevare kontrollen, samt tilpasse sygeplejen til den enkelte patient på trods af en evt. omskiftelig situation (ibid., s. 102). De interviewede sygeplejersker oplever, at kropssproget i de akutte situationer er betydningsfuldt, når der skal skabes ro til patienten: Man sætter sig ned og viser, jeg har god tid. Du får bare vejret, og så fortsætter vi bagefter. Denne nonverbale tilgang, hvor der ligges vægt på sygeplejerskens kropssprog og øjenkontakt, understøttes af artiklen af Kvangarsnes, hvor flere sygeplejersker udtaler, at kropssproget er fundamentalt i de situationer, hvor der skal skabes ro (Kvangarsnes et al. 2012, s. 429). Dét at være ved patienten som lider af dyspnø, oplever sygeplejerskerne 18

22 som gavnligt, da patienten ofte ikke har luft til at udtrykke sig verbalt. Sygeplejerskens tilstedeværelse opleves at give patienten ro: Vi behøver ikke at snakke sammen, men jeg er her. Jeg er nærværende og giver dem den tid, de har brug for. Martinsen understreger, at den moralske praksis i sygeplejen kommer til udtryk i den åbne tilgang til patienten. Denne tilgang giver sygeplejerskerne mulighed for at sanse, og at være nærværende overfor den andens situation, og derved kan sygeplejersken tyde patientens behov med udgangspunkt i det rette faglige skøn (Martinsen 2010, s ). Sygeplejerskerne ligger stor vægt på ro og nærvær i den akutte situation, da de oplever at dette kan styrke patientens genvindelse af kontrollen og reducere risikoen for yderligere forværring af patientens KOL i exa. 5.3 Sygeplejerskens oplevelse af relationen i omsorgen til patienten Relationen i den akutte situation har stor betydning for sygeplejerskerne, og det at skabe relation og tillid til patienten er fundamental. En af sygeplejerskerne udtaler: Jeg synes, jeg er god til at skabe tillid og vise at jeg er her, hvis det er, og jeg vil gerne hjælpe dig. Martinsen beskriver, at omsorg er at knytte bånd og at indgå i relationer, samt dét at vove sig frem og blive den andens tillid værdig. Relationen ser Martinsen som en del af livsytringen, og tilliden som fundamental, for at mennesker føler sig anerkendt (Martinsen 1990, s. 70 1, 2010, s ). En af sygeplejerskerne beskriver, at oplevelsen af at lytte er en vigtig egenskab i relationen: Det er i hvert fald den her samtale og det her med at lytte til, hvad patienten siger, der er det vigtige i hele relationsprocessen. Mødet med patienten i denne relation er iflg. Martinsen en kombination af kendsgerning og fordring. I kendsgerningen udleverer mennesket sig gennem livsytringen, tillid, emotionel involvering og i respekt for hinandens forbeholdenhed. I fordringen tages der vare på den andens livsmulighed, og patientens mulighed for at udlevere sig kan være begrænset af følelsesmæssige reaktioner (ibid., s ). Disse følelsesmæssige reaktioner oplevede sygeplejerskerne som udfordrende, da nogle patienter reagerede vredladent og afvisende på baggrund af deres forværring. Sygeplejerskerne oplevede, at relationen og muligheden for at yde omsorgen til nogle patienter kunne være udfordrede: De kan være vredladende og det er nogle gange svært at rumme. Den anden sygeplejerske er af samme oplevelse af denne reaktion: det er ikke noget problem, med få undtagelser, det er der jo altid nogle patienter, der er meget 19

23 frustrerede, aggressive, måske ikke aggressive, men godt kan være lidt verbalt hårde, fordi de er bange. En af sygeplejerskerne har oplevelsen af, at der kan forekomme en stigmatisering, fra personalet til patienter med KOL, der fortsat ryger: Det jeg synes der er det mest problematiske, når de forsat ryger, hvor man godt kan mærke sådan et stigma fra personalet. Tilgangen til patienten i den akutte situation er, ifølge Morse, af stor betydning, og det er vigtigt, at sygeplejersken ikke gør patienten utilpas, således at patienten påtager sig en passiv rolle (Morse 1992, s. 93 4). På trods af sygeplejerskens oplevelse af stigmatiseringen af patienter, der fortsat ryger, så er det redskaber og viden sygeplejerskerne efterspørger, for at kunne reducere den stigmatiserende tilgang til patienten: Jeg synes ikke, jeg kan give en løftet pegefinger. De ved det godt, og de har tænkt sig at stoppe. Og så sidder de der i deres tiende exacerbation og har det elendigt, hvor man tænker det skulle du nok. Altså hvis du havde tænkt dig at stoppe, så havde du gjort det første gang du havde den her forværring. For at opnå en relation til patienten undlader sygeplejersken derfor helt at spørge ind til patientens rygevaner. 5.4 Sygeplejerskens anvendelse af instruks Sygeplejerskerne, gav begge udtryk for, at de kendte til instruksen, men at de ikke anvendte den: Jeg ved den eksisterer, men det er ikke en, jeg rigtig har brugt. De var af den opfattelse at den primært henvendte sig til lægerne og ikke kunne anvendes ift. omsorgen til patienten: Man kan jo ikke arbejde ud fra den i det daglige, fordi den kun siger noget om KOL-patienten og den helt klassiske klare definition, den siger jo intet om det menneskelige. Samtidig udtaler en af sygeplejerskerne: Jeg mener ikke, man kan få det menneskelige med i en instruks. I stedet arbejder sygeplejerskerne ud fra deres faglige skøn med åbenhed over for patienternes individuelle behov: Mit skøn, min faglighed, hvordan jeg møder mennesker og i princippet møder jeg KOL-patienter, som jeg møder hvilke som helst andre patienter. Jeg ser, hvad andre har observeret, og hvad jeg selv observerer og hvad de fortæller mig og hvad de pårørende fortæller mig, så når jeg afviger fra instruksen, så tror jeg, det er for at få menneskelige med. Den ene sygeplejerske udtrykker, at det faglige skøn er en bærende del af hendes arbejde. Martinsen beskriver omsorgen i sygeplejen som en praktisk handling og at omsorgen er noget vi igennem udøvelsen og den erfaringsbaserede viden har tillært os (Martinsen 20