Vejledning om aktindsigt i patientjournaler

Transkript

1 Vejledning om aktindsigt i patientjournaler Formål: Denne vejledning beskriver patienternes ret til aktindsigt og procedurer for meddelelse af aktindsigt på regionens sygehuse. For så vidt angår information, samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger, henvises til den regionale retningslinje om informeret samtykke (Dok. ID ). Anvendelsesområde: Regionens sygehuse Fremgangsmåde En patient, der er blevet undersøgt eller behandlet på et af regionens sygehuse/ behandlingssteder, har krav på at se sin journal, samt efter anmodning at få udleveret en kopi. Patienten har også adgang til oplysninger om sygehus, ambulatorie og lægehusbesøg via sundhed.dk. Der er ingen formkrav i forbindelse med fremsættelse af anmodning om aktindsigt. Anmodningen kan fremsættes mundtligt eller skriftligt. Afdelingen skal bede om legitimation, uagtet at patienten eller den pårørende (forælder eller værge) er kendt af det personale, der modtager anmodningen om aktindsigt. Patienten har krav på aktindsigt i alle oplysninger indeholdt i den patientjournal, som afdelingen er i besiddelse af. Alt materiale er som udgangspunkt omfattet, såsom lægeerklæringer, røntgenbeskrivelser m.v. Biologisk materiale er ikke omfattet. Patienten skal vejledes om, at patienten kan klage til Patientombuddet, såfremt afgørelsen ikke giver personen medhold. Afgørelsen kan også påklages til sygehuset/regionen ved administrativ rekurs. Anmodninger om aktindsigt skal besvares indenfor 7 arbejdsdage (dvs. hverdage). Er anmodningen ikke imødekommet indenfor 7 arbejdsdage, skal sygehuset/ sundhedspersonen underrette patienten om årsagen hertil, herunder hvornår en afgørelse kan forventes at foreligge. Hvis en journal er oprettet før 1. januar 2010, kan retten begrænses i det omfang patientens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til pågældende selv eller andre private interesser. Det er vigtigt at være opmærksom på ordet afgørende. Der skal tunge argumenter til, for at begrænse adgangen til aktindsigt (Sundhedslovens 37 stk. 3). Ret til indsigt i oplysninger kan også være hjemlet i persondataloven. Persondataloven giver en borger ret til indsigt i oplysninger registreret om borgeren selv i en anden persons journal, jf. persondatalovens 31.

2 Omfang af aktindsigt Retten til aktindsigt omfatter hele journalen, dvs. at alt materiale såsom lægeerklæringer, røntgenbeskrivelser og resultat af undersøgelses- og behandlingsforløb er omfattet. Hvem har ret til aktindsigt Alle, der er fyldt 15 år, har ret til aktindsigt i deres egen journal. Patienter Patienter over 15 år har ret til ubegrænset aktindsigt i egen patientjournal, som er ført efter 1. januar Aktindsigt i eget barns journal. Den, der har forældremyndigheden over en person under 18 år, har ligeledes krav på aktindsigt i barnets journal. Selvom man ikke er indehaver af forældremyndigheden, har man som forælder alligevel krav på at få oplysninger om barnets helbred, jf. forældreansvarsloven. tientrettigheder/2014/14pob060.aspx Oplysninger vedr. prævention og abort kan dog undtages forældrenes aktindsigt, jf vejl. om aktindsigt og videregivelse af helbredsoplysninger fra En særlig afgørelse fra POB En afgørelse fra patientombuddet har fastslået, at oplysninger om en fraskilt ægtefælle indeholdt i barnets journal godt kunne udleveres til tidligere ægtefælle, da oplysningen var en del af barnets journal. E-journal Den 1. januar 2009 fik borgere i Region Sjælland direkte adgang til deres patientjournaler via e- journal. Denne mulighed omfatter kun journaler ført fra denne dato. Adgang til e-journal kræver en NemID, som alle, der er fyldt 15 år, kan få. Forældremyndighedens indehavere kan derfor ikke få adgang til børnenes e-journaler, men vil være nødsaget til mundtligt eller skriftligt at anmode om aktindsigt.

3 Patienter, der ikke kan tage vare på sig selv Kan en patient ikke tage vare på sine egne interesser, indtræder den legale repræsentant i patientens rettigheder efter loven. En legal repræsentant kan være forældremyndighedens indehaver, nærmeste pårørende eller værge. Den legale repræsentants rettigheder vedrører dog kun forhold, der er relevante for varetagelse af patientens interesser og behov i den konkrete situation. Det kan være relevant for en værge at tilgå journaloplysninger. Videregivelse af helbredsoplysninger til pårørende og læge vedrørende afdøde patienter Nærmeste pårørende til afdøde patienter, samt afdødes egen læge og den læge, der havde patienten i behandling, skal have oplysninger om sygdomsforløb, dødsårsag og dødsmåde udleveret efter anmodning. Der må kun udleveres oplysninger om sygdomsforløb, dødsårsag og dødsmåde, og kun såfremt det ikke må antages at stride imod afdødes ønske og hensynet til afdøde, eller andre private interesser ikke taler afgørende derimod. Andre oplysninger end de nævnte skal blændes eller overstreges, så de bliver ulæselige. Det tilrådes derfor at videregive de ønskede oplysninger mundtligt. Ved nærmeste pårørende forstås i udgangspunktet ægtefælle eller samlevende og pårørende i lige linje. Såfremt disse ikke lever/ ikke har haft kontakt med afdøde op til dødsfaldet, kan nærmeste pårørende også være en nær ven, en nabo, eller andre, der har stået afdøde nær i forløbet op til dødsfaldet. Fuldmagt til aktindsigt efter sundhedsloven bortfalder ved patientens død tientrettigheder/2014/14pob054.aspx Særligt om obduktionserklæringer Reglerne om aktindsigt gælder ikke for obduktionserklæringer, idet obduktionerne ikke foretages af en behandlingsinstitution/ en behandler, og obduktionserklæringer ikke danner grundlag for behandling af patienten. Anmodning fra bobestyrer En bobestyrer kan ikke kræve oplysninger om afdøde udleveret. POB har fastslået, at Sundhedslovens 43 stk. 2 nr. 2 ikke finder anvendelse i sager om arvestrid. Oplysninger kunne derfor ikke udleveres til bobestyrer:

4 tientrettigheder/2011/13pob028.aspx Uddrag af vejledning om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger: Oplysningerne må kun videregives, såfremt det ikke må antages at stride mod afdødes ønske, og hensynet til afdøde eller andre private interesser ikke taler afgørende herimod. Det kan f.eks. være tilfældet, hvis journalen indeholder oplysninger om afdøde eller forholdet mellem den afdøde og de pårørende, som det konkret må antages, at den afdøde ikke ville have ønsket, de pårørende blev bekendt med. Såfremt afdøde udtrykkeligt har fremsat ønske om, at den pågældende ikke må få aktindsigt, vil oplysningerne heller ikke kunne videregives, jf. dog nedenfor. Aktindsigt og videregivelse af oplysninger til tredje part. Der kan videregives oplysninger til en tredje part, forudsat at patienten har givet fuldmagt til dette eller andre. Det kan være pårørende eller andre, der repræsenterer patienten, f.eks. en advokat. (Se dog undtagelser vedr. afdøde patienter ovf.). Fuldmagten skal være skriftlig, dateret og underskrevet af patienten, og et notat om fuldmagten bør indføres i journalen. Myndigheder og forsikringsselskaber kan få adgang til helbredsoplysninger om patienten, hvis patienten har givet samtykke hertil, f.eks. ved underskrift på forsikringsansøgningen. Indeholder journalen oplysninger, der ikke findes relevante for forsikringsselskabet i den konkrete sag, skal disse udelades. Det kan ske ved, at oplysningerne blændes eller på anden måde gøres ulæselige eller fraklippes. Uddrag af vejledning om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger: I forbindelse med tegning af livs- eller pensionsforsikring, hvor helbredsoplysninger er af betydning, er det sædvanlig praksis, at forsikringstager ved sin underskrift på forsikringsansøgningen giver sit forsikringsselskab eller sin pensionskasse fuldmagt til aktindsigt i sin journal. Dette sker oftest i et supplement til en særlig helbredserklæring, der er udfyldt af forsikringstager, eller i en særlig helbredsattest, der er udfyldt af såvel forsikringstager som forsikringstagers læge. På tilsvarende måde gives fuldmagt til aktindsigt ved forsikringsbegivenhedens eventuelle indtræden, dvs. på skadesanmeldelsen. I disse tilfælde må det sikres, at det klart fremgår af fuldmagten på forsikringsansøgningen eller skadesanmeldelsen, hvilket formål aktindsigten (helbredsoplysningerne) skal anvendes til. Forsikringsselskabet vil nemlig kun være berettiget til at rekvirere de journaloplysninger, der er nødvendige til det givne formål. Ved forsikringstegningen skal oplysningerne anvendes til en vurdering af den risiko, forsikringsselskabet påtager sig ved at tegne forsikringen. En fuldmagt til aktindsigt i denne forbindelse omfatter derfor kun oplysninger om forsikringstagerens helbred forud for tegningstidspunktet. Dette gælder, uanset hvornår fuldmagten gøres gældende.

5 Indeholder journalen oplysninger, der ikke vedrører forsikringstagerens helbredsforhold, og derfor ikke er relevante for forsikringsselskabets risikobedømmelse, bør aktindsigten til forsikringsselskabet ikke omfatte sådanne oplysninger. Når der gives fuldmagt til aktindsigt ved forsikringsbegivenhedens indtræden, vil de relevante oplysninger være de helbredsoplysninger, der knytter sig til og nærmere belyser forholdene i forbindelse med skaden og erstatningens fastsættelse. Der kan således ikke i almindelighed videregives oplysninger om behandlinger, arvelige sygdomme m.v., der er uden betydning for forsikringsbegivenheden. Hvis et forsikringsselskabs anmodning om aktindsigt på grundlag af en fuldmagt giver anledning til tvivl, vil det være hensigtsmæssigt, at der rettes henvendelse til forsikringsselskabet eller patienten herom. Det vil f.eks. gælde, hvis der skønnes at være behov for at få patientens præcisering af, hvilke oplysninger fuldmagten skal anses at vedrøre. Det kan f.eks. være tilfældet i forbindelse med en skadesanmeldelse, hvor journalen indeholder oplysninger om behandling af en lidelse, der er opstået efter forsikringstegningen, når oplysningerne skønnes irrelevante i forhold til skaden og erstatningens fastsættelse. Spørgsmålet om relevans kan dog undertiden være vanskeligt for en ikke-forsikringskyndig at vurdere. Frasortering af oplysninger kan enten ske ved overdækning i forbindelse med fotokopiering eller ved at tilbageholde dele af journalen med oplysning om, at dele er udeladt. I visse tilfælde kan det være hensigtsmæssigt at lade aktindsigten til en tredjemand, f.eks. et forsikringsselskab, foregå via patienten. Der vil da være adgang til at overdrage en journalkopi til patienten, således at det overlades til denne selv at tage stilling til spørgsmålet om videregivelse af oplysningerne i journalen. Journalisering af anmodning om aktindsigt Anmodningen om aktindsigt skal journalføres med dato for anmodningens fremsættelse. Hvor der kan være tvivl om, hvilket journalmateriale anmodningen nærmere gælder, skal dette hurtigt afklares. Det er således acceptabelt, at der f.eks. kun kopieres og fremsendes kontinuationer fra seneste indlæggelse, hvis dette er eksplicit aftalt med patienten. Sådanne aftaler om begrænsninger indføres i journalen. Afslag eller delvist afslag på anmodning om aktindsigt Forældremyndighedens indehaver til en patient under 18 år har ligeledes krav på aktindsigt i barnets journal. Selvom man ikke er indehaver af forældremyndigheden har man alligevel krav på at få oplysninger om barnets helbred, jf. forældreansvarsloven. Den helt klare hovedregel er, at aktindsigt skal gives på anmodning. Hvor der er tvivl om visse oplysninger kan undtages, må man overveje, om der er afgørende hensyn til patienten at tage, Jf. sundhedslovens 37 stk. 2. I praksis er det kun oplysninger om abort, prævention, der kan undtages forældres aktindsigt. Som hovedregel vil end ikke disse oplysninger kunne undtages.

6 For optegnelser indført i en patientjournal før 1. januar 2010, kan man undtage oplysninger fra aktindsigt, såfremt afgørende hensyn til patienten selv (f.eks. patientens psykiske helbred) eller andre private interesser taler derfor, jf. sundhedslovens 37 stk. 3. Betaling Der opkræves ikke betaling for udlevering af patientjournal. (Der gælder andre regler for almen praksis og speciallægepraksis). Ansvar Det er i udgangspunktet afdelingsledelsens ansvar, at en anmodning om aktindsigt besvares i overensstemmelse med gældende regler. Udlevering kan dog i konkrete tilfælde pålægges af Regionen som en tjenstlig pligt, jf. sundhedslovens 38 stk. 3. Hvordan gennemføres aktindsigten efter reglerne? Patienten kan henvises til aktindsigt på stedet. Dette kan navnlig tænkes af praktiske grunde, f.eks. materialets karakter eller omfang, eller det forhold, at der ikke er fotokopieringsmaskine til disposition eller lignende. Såfremt en patient, efter at have fået adgang til gennemsyn af sin journal på stedet, fastholder et krav på udlevering af kopi, bør dette krav dog i almindelighed efterkommes. En adgang til at give meddelelse i form af en mundtlig underretning, når væsentlige hensyn til den registrerede taler herfor, kan kun benyttes, hvis betingelserne for at begrænse aktindsigten er opfyldt. Den pågældende kan således anmode om at få dokumenterne m.v. udleveret i f.eks. papirkopi, som elektroniske dokumenter via eller ved, at den pågældende gennemser de relevante dokumenter m.v. hos sundhedspersonen m.v. Den aktindsigtssøgende har derimod ikke krav på at få gennemført aktindsigten m.v. i et bestemt digitalt format. En sundhedsperson m.v. kan således afslå at gennemføre aktindsigten m.v. i form af udlevering af f.eks. en papirkopi, hvis dette er umuligt eller meget vanskeligt. Endvidere kan en myndighed afslå at kopiere et dokument, der ikke foreligger i sædvanlig dokumentform, f.eks. scanningsbilleder på en cd-rom, en dvd eller et andet elektronisk medie, der indgår i en patientjournal, hvis det vil være forbundet med betydelige vanskeligheder eller omkostninger at fremstille en kopi. Persondatalovens kapitel 11 indeholder bestemmelser, der tager sigte på sikkerheden ved behandling af personoplysninger, som også finder anvendelse for behandling af helbredsoplysninger i form af meddelelse af aktindsigt i patientjournaler. Elektronisk fremsendelse af helbredsoplysninger i form af journalkopier skal således foregå via sikker .

7 Klager Gives der afslag eller delvist afslag på en anmodning om aktindsigt, skal patienten vejledes om klagemuligheder. Patienten vejledes om at sende sin klage til Patientombuddet med link til Patientombuddets hjemmeside eller udlevering af klageskema til patienten, jf. OFFL 37 stk. 2.