Hvor mange timer om ugen? Hvilken dato er du raskmeldt? Fra hvornår? Fra hvornår?

Transkript

1 Topdanmark Livsforsikring Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 Cvr-nr.: Ballerup Att. Liv Skadebehandling Telefon: Fax: Mail: skadesteam@topdanmark.dk Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse / udbetaling ved tab af erhvervsevne User: DKB - Forsikrede Forsikringsnummer Adresse Cpr-nummer Postnummer og by Alle spørgsmål skal besvares. Spørgsmålene skal besvares af den forsikrede. 1. Hvornår var din første sygedag? 2. Har du været eller er du delvist sygemeldt? I hvilken periode? Hvor mange timer om ugen var/er du i stand til at arbejde i den periode? Hvornår forventer du at kunne arbejde i samme omfang, som før du blev delvist sygemeldt? 3. Har du været eller er du helt sygemeldt? I hvilken periode? Hvornår forventer du at kunne arbejde helt eller delvist? Hvor mange timer om ugen? 4a. Er du raskmeldt? Hvilken dato er du raskmeldt? 4b. Modtager du efterløn? 4c. Modtager du arbejdsløshedsunderstøttelse? 5. Hvad er dit erhverv? 6. Beskriv dine arbejdsfunktioner

2 7. Hvem er din sædvanlige læge? Navn: Adresse: Postnummer og by: 8. Er du sygemeldt som følge af en ulykke? Beskriv hvad der skete: 8a. Er der optaget politirapport ved ulykken? Oplys adressen på ulykkesstedet: 8b. Har du eller eventuel modpart anmeldt ulykken til et andet forsikringsselskab? Oplys navn på forsikringsselskab og skadenummer: 9. Er du sygemeldt som følge af sygdom? Hvad fejler du? 10. Er der stillet en diagnose? Oplys diagnosen: 11. Hvordan er din helbredstilstand nu? Forbedret Beskriv dine symptomer : Uændret Forværret Hvordan forhindrer symptomerne dig i at arbejde? 12. Er du i behandling? Oplys navn og adresse på læge / sygehus / anden behandler : Hvornår du var der sidst? Hvornår skal du til behandling næste gang? 13. Hvori består behandlingen?

3 14. Modtager du offentlige ydelser ved sygdom? Hvilke? Nedsatte sygedagpenge, fra hvornår? Fulde sygedagpenge, fra hvornår? Ressourceforløbsydelse, fra hvornår? Kontanthjælp, fra hvornår? Revalideringsydelse, fra hvornår? Ledighedsydelse, fra hvornår? Jeg er i fleksjob, fra hvornår? Vedlæg kopi af ansættelsesaftalen. Førtidspension, fra hvornår? Vedlæg kopi af afgørelsen. Invaliditetsydelse, fra hvornår? Anden ydelse? 15. Er der en plan / aftale om ressourceforløb, arbejdsprøvning, jobafklaring eller virksomhedspraktik? I hvilken periode? Hvor skal det foregå? Hvad skal du lave? 16. Er der en plan / aftale om revalidering eller omskoling? I hvilken periode? Til hvilket erhverv? Vedlæg en kopi af planen / aftalen. 17. Oplys din bruttoindtægt ved personligt arbejde året før erhvervsevnetabet kr., for året: 20 Vedlæg kopi af årsopgørelsen. 18. Modtager du fuld løn under sygdom? Indtil: 19. Har du mistet dit arbejde, efter du blev syg? 20. Har du forsikring mod tab af erhvervsevne i andre forsikringsselskaber end Topdanmark Livsforsikring? Hvilke selskaber? Hvor stor er den årlige udbetaling? Vedlæg kopi af seneste dækningsoversigt / forsikringsmeddelelse. 21. Hvad er navnet og adressen på jobcentret i din kommune? 22. Hvilket telefonnummer kan vi træffe dig på? Jeg erklærer, at alle spørgsmål er besvaret efter bedste overbevisning, og at jeg ikke har fortiet oplysninger, der kan vejlede Topdanmark Livsforsikring i bedømmelsen af, om forsikringsbetingelserne er opfyldt. Dato og underskrift

4 FP Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger Tegning / Ændring i forsikringstiden Derfor skal du give samtykke Al forsikring bygger på, at vi som selskab skal tage en risiko og sikre dig /dine efterladte. Derfor skal du afgive helbredsoplysninger. Afgiver du urigtige oplysninger eller undlader du at afgive relevante oplysninger, kan det medføre, at du ikke vil kunne få forsikringssummen eller kun en del heraf udbetalt, den dag du får behov for at rejse krav om udbetaling fra Topdanmark Livsforsikring. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge m.fl. kan videregive helbredsoplysninger m.v. Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning. Persondataloven Som kunde har du naturligvis mulighed for at se, hvilke helbredsoplysninger vi har om dig. Alle oplysninger behandles i overensstemmelse med persondatalovens regler. Skulle der være oplysninger, som du mener, er urigtige eller ønsker du at se de oplysninger, vi har registreret om dig, kan du kontakte os på adressen: Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang Ballerup Jeg giver hermed samtykke til, at Topdanmark Livsforsikring må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig, som Topdanmark Livsforsikring finder nødvendige for at kunne vurdere min aktuelle sag om tegning/ændring af forsikring de, som Topdanmark Livsforsikring indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som Topdanmark Livsforsikring har anmodet om Topdanmark Livsforsikring i forbindelse med denne forsikringsansøgning, må videregive mine oplysninger, herunder CPR-nummer og helbredsoplysninger, til behandling og registrering i Videncenter for Helbred & Forsikring. Bliver mine oplysninger vurderet til en forøget helbredsmæssig risiko, optages oplysningerne i Videncentrets register. Oplysningerne slettes af registret, hvis Videncentret vurderer min helbredsmæssige forsikringsrisiko til almindelige vilkår, men opbevares efterfølgende i Videncentrets almindelige sagsbehandlingssystem til brug for statistik. Jeg er indforstået med, at Videncenter for Helbred & Forsikring kan videregive de registrerede oplysninger med risikovurdering til livsforsikringsselskaber, der er medlem af Videncenter for Helbred & Forsikring. Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til? Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner Offentlige myndigheder, fx kommuner og Arbejdskadestyrelsen Forsikringsselskaber, pensionskasser og Videncenter for Helbred & Forsikring. Hvilke oplysninger kan udveksles? Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet, Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Topdanmark Livsforsikring har taget stilling til min sag. Samtykket omfatter ikke oplysninger om genetiske test, der alene belyser risikoen for at udvikle sygdom på et senere tidspunkt. Tidsbegrænsning, underretning mv. Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke. Jeg får besked hver gang Topdanmark Livsforsikring indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra Dato: Underskrift og cpr.nr.: Lægeforeningens Attestudvalg har godkendt, at denne samtykkeerklæring kan anvendes til at indhente helbredsoplysninger m.v. fra læger. Når der indhentes oplysninger fra læger, sker det ved en aftalt erklæring, som suppleres med kopi eller uddrag af relevant journalmateriale, hvis selskabet/pensionskassen anmoder om det. Lægeforeningen og Forsikring & Pension 2014

5 FP Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger Forsikringsbegivenhed Derfor skal du give samtykke Når du rejser krav om udbetaling fra Topdanmark Livsforsikring, har du i henhold til forsikringsaftaleloven pligt til at give Topdanmark Livsforsikring alle tilgængelige og relevante oplysninger. Du har derfor pligt til at give Topdanmark Livsforsikring alle oplysninger, som kan have betydning for bedømmelsen af din sag og for fastsættelsen af forsikringsydelsens størrelse. Udbetaling af forsikringen Du har ifølge loven først krav på at få udbetaling fra din forsikring 14 dage efter, at Topdanmark Livsforsikring har fået de oplysninger, som er nødvendige for, at vi kan bedømme din sag og fastsætte størrelsen af forsikringsudbetalingen. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge m.fl. kan videregive oplysninger Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning. Jeg giver hermed samtykke til, at Topdanmark Livsforsikring må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig, som Topdanmark Livsforsikring finder nødvendige for at kunne vurdere mit krav om udbetaling de, som Topdanmark Livsforsikring indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som Topdanmark Livsforsikring har anmodet om. Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til? Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner Offentlige myndigheder, fx kommuner, politi og Arbejdsskadestyrelsen Forsikringsselskaber, genforsikringsselskaber, pensionskasser, Videncenter for Helbred & Forsikring og Patientforsikringen, følgende eksterne samarbejdspartnere, som udfører opgaver for Topdanmark Livsforsikring i forbindelse med stillingtagen til mit krav om udbetaling: Job-Linjen og KIApro (samarbejdspartnere indenfor arbejdsfastholdelse), Sirculus, Falck og Københavns Universitet v. Nacadia Min arbejdsgiver (kun udveksling af visse oplysninger) Hvilke oplysninger kan udveksles? Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet, Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold Hvis der hos offentlige myndigheder foreligger en sag om sygedagpenge, kontanthjælp, rådgivning, revalidering, ressourceforløb, fleksjob eller førtidspension kan Topdanmark Livsforsikring indhente kopi af disse akter, herunder lægelige oplysninger Til min arbejdsgiver: Navn, CPR-nr., og at der er tale om en forsikringssag Fra min arbejdsgiver: Arbejdstid, sygefravær, løn og særlige arbejdsforhold Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Topdanmark Livsforsikring har taget stilling til mit krav. Tidsbegrænsning, underretning mv. Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke. Jeg får besked hver gang Topdanmark Livsforsikring indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra. Dato:.. Underskrift og cpr.nr.:. Lægeforeningens Attestudvalg har godkendt, at denne samtykkeerklæring kan anvendes til at indhente helbredsoplysninger m.v. fra læger. Når der indhentes oplysninger fra læger, sker det ved en aftalt erklæring, som suppleres med kopi eller uddrag af relevant journalmateriale, hvis selskabet/pensionskassen anmoder om det. Lægeforeningen og Forsikring & Pension 2014