Brugerhåndbog til klassifikation af rapporterede utilsigtede hændelser til Dansk PatientSikkerhedsDatabase

Transkript

1 Brugerhåndbog til klassifikation af rapporterede utilsigtede hændelser til Dansk PatientSikkerhedsDatabase Sundhedsstyrelsen August 2010

2 2

3 Forord Alle rapporterede utilsigtede hændelser, der er rapporteret til regionerne, kommunerne eller de private sygehuse skal klassificeres efter den obligatoriske klassifikation før rapporterne indsendes til Sundhedsstyrelsen / Patientombudet. Håndbogen er målrettet sagsbehandlerne af rapporterne. Sagsbehandleren udfører klassifikation på baggrund af rapportørens skriftlige og eventuelt mundtlige oplysninger om hændelsen. Klassifikationen foretages ved at markere med kryds en eller flere af 12 hændelsestyper, som hændelsen skønnes at falde ind under. Denne klassifikation (klassifikation A) er obligatorisk og beskrives i håndbogen med forklaringer og eksempler. Ud over den obligatoriske klassifikation vil sagsbehandlere, når det skønnes vigtigt for læring og vidensdeling, kunne klassificere efter en udvidet klassifikation under hver af de 12 hændelsestyper (klassifikation B). Den udvidede klassifikation, som ikke er obligatorisk, er angivet med enkelte korte forklaringer i håndbogen i hvert afsnit under de respektive hændelsestyper, ligesom en samlet tabel er vedlagt håndbogen som Bilag II. Klassifikationen er en dansk tilpasning af WHO-klassifikationen og er udarbejdet af en arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen med bistand fra DTU fra september 2009 til juni I arbejdsgruppen har deltaget repræsentanter for hver af de fem regioner, Kommunernes Landsforening, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Kræftens Bekæmpelse, Apotekerforeningen, Lægemiddelstyrelsen m.fl. 3

4 4

5 Indhold Klassifikationen 7 Definition af utilsigtede hændelser 7 Den obligatoriske klassifikation 7 En hændelse flere hændelsestyper (flere afkrydsninger) 7 Generel beskrivelse af hændelsestyperne 7 En rapport men flere hændelser 8 1. Administrative processer Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Eksempler Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation Kliniske processer Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Eksempler Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Eksempler Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation Medicinering Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Eksempler Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation Medicinsk udstyr Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Eksempler Anmeldelse til Lægemiddelstyrelsen Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation Infektion Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Eksempler Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation Blod og blodkomponenter Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Eksempler Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation Gasser og luft til medicinsk brug Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Eksempler Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation 28 5

6 9. Selvskade, selvmordforsøg eller selvmord Selvskade Eksempler Selvmordsforsøg Eksempler Selvmord Eksempler Selvskade eller selvmordsforsøg, selvmordsforsøg eller selvmord? Samlet oversigt over klassifikation Patientuheld Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Eksempler Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation Bygninger og infrastruktur Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Eksempler Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation Individ, team og organisation Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Eksempler Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation Anden utilsigtet hændelse Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper 36 Bilag I: Skema til den obligatoriske klassifikation 37 Bilag II: Samlede skemaer til obligatorisk og udvidet klassifikation 38 Bilag III: Oversigtstabel over alle klassifikationsfelter 47 6

7 Klassifikationen Definition af utilsigtede hændelser Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder ( nær-hændelser ). Den obligatoriske klassifikation Alle utilsigtede hændelser, som rapporteres til DPSD, skal som minimum klassificeres efter Klassifikation A (den obligatoriske klassifikation), som består af 12 forskellige hændelsestyper, samt en ekstra kategori for Anden utilsigtet hændelse. Se vedstående tabel (også gengivet i Bilag I). 1. Administrative processer Overdragelsen af ansvar Aftale / Indkaldelse / Henvisning Beh andlingsforløb / Patientforløb Indlæggelse / modtagelse Udskrivelse Identifikation Informeret samtykke Respons på nødsituationer Andet / vides ikke 2. Kliniske processer Opsporing og forebyggelse Sygdomsudredning Behandling og kontrol Pleje, genoptræning og terapi Fortolkning af og reaktion på undersøgelser og tests Fysisk eller medicinsk tvangsbehandling Anden proces / vides ikke 3. Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation 4. Medicinering 5. Medicinsk udstyr 6. Infektion 7. Blod og blodkomponenter 8. Gasser og luft til medicinsk brug 9. Selvskade, selvmordforsøg eller selvmord Selvskade Selvmordsforsøg Selvmord 10. Patientuheld Fald Brandskade Andet 11. Bygninger og infrastruktur 12. Individ, team og organisation 13. Anden utilsigtet hændelse Når en hændelse klassificeres under en af kategorierne Administrative processer, Kliniske processer eller Selvskade, selvmordsforsøg eller patientuheld, skal der samtidigt angives en underkategori. En hændelse flere hændelsestyper (flere afkrydsninger) En hændelse kan rumme elementer af flere hændelsestyper, og skal i så fald klassificeres med flere krydser. Det kan der være flere grunde til: Hændelsen kan udgøre eksempel på utilsigtet hændelse under flere typer, fx kan en hændelse hvor der sker en forveksling af slanger til forskellige gasser og luft falde under Medicinsk udstyr og Gasser og luft til medicinsk brug. Visse hændelsestyper kan bruges til at angive medvirkende faktorer ved den primære hændelse f.eks. kommunikationsfejl eller manglende/utilstrækkelige procedurer (se nedenstående afsnit). Behovet for at sætte flere afkrydsninger vil desuden fremgå af afsnit Generel beskrivelse af hændelsestyperne En administrativ proces foregår typisk uden patientens tilstedeværelse, og vil ofte være relateret til planlægningen af patientens ophold eller forløb i sundhedsvæsenet. En administrativ proces er ofte afhængig af dokumenter eller anden kommunikation, og derfor vil utilsigtede hændelser under Administrative processer samtidig ofte skulle klassificeres under Sundhedsfaglig dokumentation og kommunikation. Der er ofte tale om logistik eller støttefunktioner til selve patientforløbet. 7

8 Ved en klinisk proces vil en sundhedsperson typisk have haft direkte kontakt med en patient, men der kan også være tale om delprocesser, der ikke omfatter direkte kontakt, men dog er tæt knyttet til diagnostik og behandling, fx forsendelse af prøvemateriale, eller vurdering af prøve- eller undersøgelsesresultater (parakliniske data). Hændelser, der involverer medicinering, medicinsk udstyr, infektioner, hændelser med blod og blodkomponenter, eller med gasser og luft til medicinsk brug, skal både klassificeres under Kliniske processer og under den tilhørende hændelsestype. Medvirkende faktorer flere krydser Udover de to første hændelsestyper administrative og kliniske processer - er der tre hændelsestyper, der har en mere generel karakter. Det drejer sig om: Sundhedsfaglig dokumentation og kommunikation Bygninger og infrastruktur Resurser og organisation Disse tre hændelsestyper kan i højere grad end de øvrige udgøre medvirkende faktorer, dvs. være relevante forhold omkring hændelsen, uden at være den direkte eller udløsende faktor. I disse situationer vil kan det være relevant at markere hændelsen med flere krydser under forskellige hændelsestyper. De resterende hændelsestyper kan bruges til en mere præcis beskrivelse af hændelsen, f.eks. om den vedrører en bestemt behandlingsform ( Medicinering, Gasser og luft til medicinsk brug, Blod og blodkomponenter ), er knyttet til patientens adfærd ( Selvskade, selvmordsforsøg og selvmord, Patientuheld ), involverer medicinsk udstyr ( Medicinsk udstyr ), eller indebærer en konkret konsekvens for patienten ( Infektioner ). Nedenfor gennemgås de 13 hændelseskategorier med eksempler. I nogle af kategorierne angives et udvalg af hændelsesbeskrivelser, og i så fald bliver det også angivet hvilke andre hændelsestyper hændelserne bør klassificeres under. Desuden er der nogle helt korte eksempler. Ved de korte eksempler bliver disse yderligere klassifikationer ikke anført, medmindre det skønnes nødvendigt af hensyn til klarhed. 8 En rapport men flere hændelser Visse rapporter kan omfatte flere utilsigtede hændelser, selv om det drejer sig om samme patientforløb. En rapport kan fx omhandle samme patientforløb, hvor der er forekommet utilsigtede hændelser uafhængigt af hinanden i to sektorer eller i to afsnit. I disse tilfælde vil det være formålstjenligt at opdele rapporten i delhændelser, men således at referencen mellem delhændelserne bevares. 1. Administrative processer En utilsigtet hændelse klassificeret under administrative processer er typisk foregået uden patientens tilstedeværelse, og er ofte relateret til planlægningen af patientens ophold eller forløb i sundhedsvæsenet. En administrativ proces er typisk afhængig af dokumenter eller anden kommunikation, og derfor vil hændelser under Administrative processer ofte samtidig skulle klassificeres under Sundhedsfaglig dokumentation og kommunikation. Der er ofte tale om logistik eller støttefunktioner til selve patientforløbet. Utilsigtede hændelser skal klassificeres under Administrative processer, hvis hændelsen opstår i forbindelse med: Overdragelsen af ansvar Aftale / indkaldelse / henvisning Behandlingsforløb / patientforløb Indlæggelse / modtagelse Udskrivelse Identifikation

9 Informeret samtykke Respons på nødsituationer Undertyperne henviser til delprocesser og bruges til en mere præcis angivelse af, hvor hændelsen opstod. Undertypen Andet / vides ikke bruges, hvis hændelsen vedrører patientrelaterede administrative processer, der ikke er nævnt ovenfor, eller hvis den administrative proces ikke er kendt. Den administrative proces kan være forkert eller utilstrækkeligt udført, udført for sent eller for tidligt, eller for den forkerte patient. 1.1 Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Hvis hændelsen er relateret til en procedure på patienten, fx en undersøgelse, er der tale om en klinisk proces og hændelsen skal da i stedet angives, eller suppleres, med et kryds under denne hændelsestype. Hvis den utilsigtede hændelse involverer en eller flere af de øvrige hændelsestyper skal hændelsen også klassificeres under denne eller disse Eksempler I det følgende gives eksempler på hver undertype i nogle tilfælde med en uddybende forklaring. Overdragelsen af ansvar Hændelser i forbindelse med bl.a. patientoverdragelse, vagtskifte, sektorskift, henvisning, hvor ansvaret for en patient overdrages fra en sundhedsperson (institution, sektor) til en anden. o Fax til modtagerafdeling går ikke igennem, er ufuldstændig eller forkert, hvorfor overflyttelsen og dermed behandlingen udsættes et døgn (Hændelsen skal også klassificeres under Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation ). o Patienten udskrives uden en forudgående kontakt til kommunen og får dermed ikke dækket sit behov for hjælp i hjemmet. Patienten får ikke hjælp til indtagelse af medicin. o Praktiserende læge modtager epikrise fra sygehuset for sent, og kan derved ikke følge rettidigt op på prøvesvar. Aftale /indkaldelse o En patient indkaldes til en forkert undersøgelse. Behandlingsforløb / Patientforløb Omfatter problemer med ventelister, ventetid og kontinuitetsbrud med meget lange ventetider, der kan have kritisk betydning for patientens sundhed, samt hændelser, hvor patientforløbet går i stå. Fx manglende prøvesvar eller analyser. o Patienten bliver ikke skrevet på ventelisten og derfor ikke indkaldt (Hændelsen skal også klassificeres under typen Aftale/indkaldelse ). Indlæggelse/modtagelse o En patient indlægges akut på hospitalet med apopleksi. Patienten modtages på sengeafsnittet og placeres på gangen. Der er dog ikke nogen blandt personalet, der tager sig af den nyankomne patient. Først ved vagtskiftet bliver personalet klar over, at ingen har taget ansvar for patienten. Patientens udredning og behandling forsinkes dermed. Udskrivelse o Dement patient, der var udskrevet fra medicinsk afdeling, blev kørt til hjemadressen. Det viste sig efterfølgende, at der var sket en misforståel- 9

10 se, så patienten blev sat af ved et andet husnummer. Patienten flakkede om, og politiet kørte patienten tilbage til hospitalet. Identifikation Alle hændelser, der vedrører forveksling skal klassificeres her. Forvekslinger kan opstå i mange forskellige processer, og sådanne hændelser skal derfor ofte samtidig klassificeres under tilsvarende hændelsestype (f.eks. en Klinisk proces eller en anden undertype under Administrativ proces ). o En forkert patient følges til undersøgelse (Hændelsen skal også klassificeres under Klinisk proces ). Informeret samtykke o Patienten har ikke givet samtykke inden behandling startes. o Patienten er ikke blevet tilstrækkelig informeret inden samtykke (Hændelsen skal også klassificeres under Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation ) 10

11 1.2 Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation Administrative processer En administrativ proces foregår typisk uden patientens tilstedeværelse, og vil ofte være relateret til planlægningen af patientens ophold eller forløb i sundhedsvæsenet. Der er ofte tale om logistik eller støttefunktioner til selve patientforløbet. Klassifikation A (den obligatoriske) [Proces] Overdragelsen af ansvar Aftale / indkaldelse / henvisning Behandlingsforløb / patientforløb Indlæggelse / modtagelse Udskrivelse Identifikation Informeret samtykke Respons på nødsituationer Andet / vides ikke Klassifikation B (den udvidede) [Problem] Ikke udført Ikke udført til rette tid / forlængelse Ufuldstændig / utilstrækkelig Utilgængelig Forkert patient Forkert proces Andet / vides ikke Omfatter patientoverdragelse, vagtskifte, sektorovergange og henvisning, hvor ansvaret for en patient overdrages fra en sundhedsperson (team, institution, sektor) til en anden Fx henvisning modtages ikke; undersøgelser bliver ordineret, men ikke bestilt Venteliste, ventetid og kontinuitetsbrud, hvor et behandlingsforløb pga. administrative processer forlænges unødigt og som kan have kritisk betydning for patienten Hændelser opstået i forbindelse med administrative processer ved indlæggelse eller modtagelse af en patient Hændelser opstået i forbindelse med administrative processer ved udskrivelse af en patient Omfatter personforveksling. Ved forveksling af fx prøvesvar afkrydses også under Kliniske processer Udtrykte, indforståede eller dokumenterede tilladelser fra patient til et terapeutisk forløb Fx nødkald i hjemmeplejen, 112-kald til Falck og hjertestopkald Den administrative proces blev ikke udført Den administrative proces blev sat i gang for tidligt eller for sent, eller blev forlænget Nødvendig, men ikke tilgængelig. Fx ikke tilgængelig henvisning eller epikrise Forket administrativ proces 11

12 2. Kliniske processer Utilsigtede hændelser skal klassificeres under Kliniske processer, hvis hændelsen opstår i forbindelse med: Opsporing og forebyggelse Sygdomsudredning Behandling og kontrol Pleje, genoptræning og terapi Fortolkning af og reaktion på undersøgelser og tests Fysisk eller medicinsk tvangsbehandling Disse undertyper bruges til at angive hvilken delproces hændelsen vedrørte. Anden proces / vides ikke bruges, hvis hændelsen vedrører kliniske processer, der ikke er nævnt ovenfor, eller hvis den kliniske proces ikke er kendt. Ved en klinisk proces vil en sundhedsperson typisk have haft direkte kontakt med en patient. Enkelte delprocesser omfatter dog ikke direkte kontakt, men er tæt knyttet til diagnose og behandling, fx forsendelse af prøvemateriale, eller vurdering af prøve- eller undersøgelsesresultater. Den kliniske proces kan være forkert eller utilstrækkeligt udført, udført for sent eller for tidligt, udført på den forkerte kropsdel/side. Der kan også være tale om udførelse af en forkert proces/procedure. Hvis den kliniske proces er udført på en forkert patient, skal hændelsen også klassificeres under Administrative processer (patientidentifikation). 2.1 Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Implicerer den utilsigtede hændelse en eller flere af de øvrige hændelsestyper skal hændelsen også klassificeres under denne eller disse kategorier. Hændelser, der eksempelvis involverer Medicinering, Medicinsk udstyr, Infektioner, hændelser med Blod og blodkomponenter, eller med Gasser og luft til medicinsk brug, skal både klassificeres her og under den tilhørende hændelsestype Eksempler Opsporing og forebyggelse o Patienten modtager mindre end planlagt genoptræning efter lårbensbrud og kan efter 6 måneder fortsat ikke mobiliseres og er fortsat kørestolsbruger. Sygdomsudredning o En forkert diagnose, der fører til forkert eller forsinket behandling af patienten. Omfatter hændelser med forkerte diagnoser baseret på prøver (fx celleforandringer i en vævsprøve overses) eller billedanalyse (fx fraktur overses på røntgenbillede). Behandling og kontrol o Efter en koronararteriografi fjernes defibrillationsplader ikke fra ryggen. Det ses først dage senere, hvor patienten har udviklet store papler på ryggen (skal også klassificeres under Medicinsk udstyr ) o Kirurgisk indgreb udføres på højre i stedet for venstre øje 12

13 Pleje/genoptræning o Patienten udvikler liggesår, da den elektriske aflastningsmadras ikke er tændt. (skal også klassificeres under Medicinsk udstyr ) o Utilstrækkelig monitorering af patienten fx i forhold til udvikling af sepsis (skal også klassificeres under Infektion ). Fortolkning af og reaktion på undersøgelser og tests o Hændelser, der vedrører den direkte undersøgelse af patienten (fx at undersøgelsen udføres for sent). o Hændelser med prøve, der sendes til undersøgelse, fx på et laboratorium. Hændelsen kan omfatte problemer med fx forsinkelse eller forveksling. Fysisk eller medicinsk tvangsbehandling o En urolig patient fikseres, men efterlades alene uden fastvagt, og patienten ligger fastklemt i sengehesten (Skal også klassificeres under Medicinsk udstyr ) o Tilbageholdt patient på psykiatrisk afd. flygter ud af vinduet og brækker benet (skal også klassificeres under Patientuheld og under Bygninger og infrastruktur ). 2.2 Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation Kliniske processer Ved en klinisk proces vil en sundhedsperson vil typisk have direkte kontakt med borgeren / patienten. Omfatter hændelser i forbindelse med en sundhedsydelse, fx sygdomsopsporing, udredning, behandling og kontrol, pleje, genoptræning og terapi. Endvidere fortolkning af og reaktion på undersøgelser og tests. Klassifikation A (den obligatoriske) [Proces] Opsporing og forebyggelse Sygdomsudredning Behandling og kontrol Pleje, genoptræning og terapi Fortolkning af og reaktion på undersøgelser og tests Fysisk eller medicinsk tvangsbehandlg. Anden proces / vides ikke Klassifikation B (den udvidede) [Problem] Ikke udført Ikke udført til rette tid / forlængelse Ufuldstændig / utilstrækkelig Utilgængelig Forkert patient Forkert proces Forkert kropsdel / side / sted Andet problem / vides ikke Screening / forebyggelse / sundhedscheck Diagnose / udredning / vurdering Behandling / indgreb / monitorering / kontrol Pleje, træning og genoptræning inkl. terapi Test / undersøgelse / prøver / prøveresultater, dog ikke test m.m.. vedr. blod og blodkomponenter. Tilbageholdelse / fiksering / tvang Indiceret, men ikke udført Indiceret, men ikke udført til rette tid eller processen blev forlænget. Omfatter kontinuitetsbrud, hvor et behandlingsforløb pga. kliniske processer forlænges unødigt og som kan have kritisk betydning for patienten Nødvendig, men ikke tilgængelig En anden pt. var tiltænkt processen Forkert metode eller udført forkert 13

14 3. Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation Utilsigtede hændelser skal klassificeres under Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation, hvis de opstår i forbindelse med patientspecifik: mundtlig sundhedsfaglig kommunikation skriftlig papirbaseret eller elektronisk sundhedsfaglig kommunikation Denne kategori omfatter hændelser med mange forskellige typer patientspecifikke dokumenter inkl. sundheds-it (fx elektronisk patientjournal (EPJ) og elektronisk patientmedicinering (EPM)), som kan være utilgængelige, utilstrækkelige, uforståelige eller vedrøre en forkert patient. Kategorien omfatter også hændelser, hvor der er opstået en brist i andre former for sundhedsfaglig kommunikation (mundtlig eller skriftlig) mellem sundhedspersoner, eller mellem sundhedspersoner og patient/pårørende. Det kan være problemer med fejlagtige eller utilstrækkelige informationer eller misforståelser. 3.1 Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Hændelser med utilstrækkelige eller manglende retningsgivende dokumenter skal klassificeres under Individ, team og organisation. Bemærk, at hændelser med kommunikation og dokumentation ofte samtidig skal klassificeres under andre hændelsestyper. Dette vil især afhænge af dokumentationens eller kommunikationens indhold. Eksempler: Problemer med kommunikation/dokumentation vil ofte opstå i forbindelse med overgange (under Administrative processer ). Hændelser med forkerte oplysninger i fx patientjournaler kan være årsag til fejlmedicinering, og skal derfor også klassificeres under Medicinering. Problemer med fejlagtige eller mangelfulde prøvesvar skal også klassificeres under den tilhørende kategori under Kliniske processer. Hændelser med uklare eller utilstrækkelige retningsgivende dokumenter (fx vejledninger) skal klassificeres under Resurser og organisation Eksempler En journal kunne ikke findes trods gentagen søgning. Man kunne ikke se et prøvesvar og fik ikke iværksat relevant behandling i tide. Ved tilkald af tilsyn til en patient undlader man at oplyse relevante vitale parametre. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) Patient får ved to lejligheder forskellig information om sin sygdom og træffer derfor beslutning om behandling på forkert grundlag. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) Patient får overbragt svar på anden patients prøve. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) Patienten får ikke sin diætkost pga. utilstrækkelig eller manglende dokumentation i journalen af, at patienten er allergiker. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) 14

15 Manglende adgang til den elektroniske journal betyder, at der træffes en behandlingsbeslutning på et ufuldstændigt grundlag. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) I forbindelse med en mundtlige overlevering af en sundhedsfaglig opgave fx ved vagtskifte opstår der en misforståelse, så patienten ikke får den planlagte pleje eller behandling. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) I forbindelse med indlæggelse af patient med medicinforgiftning skal sygeplejersken dosere et antidotpræparat efter skema. Instruksen for opblanding af præparatet er meget lang og indeholder ikke de specifikke udregninger, som hun skal bruge. Der doseres forkert, og patienten modtager 10-dobbelt dosis af præparatet. (Hændelsen skal også klassificeres under Medicinering og Kliniske processer ) En patient udskrives med blodfortyndende behandling og opfordres til at henvende sig til sin egen læge til kontrol efter en uge. Ved konsultation hos egen læge har denne ikke modtaget patientens epikrise og er således ikke orienteret om den blodfortyndende behandling (Hændelsen skal også klassificeres under Medicinering og Administrative processer ). En patient med diabetes udskrives fra sygehus til hjemmet. Patienten orienteres om, at der vil komme en hjemmesygeplejerske samme aften for at give insulin, men ved en fejl er der ikke givet besked til hjemmeplejen om patientens udskrivelse. Der kommer derfor ikke nogen hjemmesygeplejerske, og patienten får ikke insulin. (Hændelsen skal også klassificeres under Administrative processer og Medicinering ). Forveksling af papirer i forskellige arbejdsgange. 15

16 3.2 Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation Omfatter hændelser med mange forskellige typer patientspecifikke dokumenter inkl. sundheds-it fx elektronisk patientjournal (EPJ) og elektronisk patientmedicinering (EPM). Omfatter også hændelser med brist i den sundhedsfaglige kommunikation (mundtlig eller skriftlig) mellem sundhedspersoner, eller mellem sundhedspersoner og borger / patient / pårørende. Hændelser med utilstrækkelige eller manglende retningsgivende dokumenter skal klassificeres under Individ, team og organisation Klassifikation A (den obligatoriske) Klassifikation B (den udvidede) [Type] Mundtlig Skriftlig (papir) Skriftlig (elektronisk) Mellem hvem Inden for team / afsnit Mellem teams / afsnit / afdelinger Mellem hospitaler / institutioner Mellem sektorer Med patient / pårørende Dokument elektronisk eller papir Rekvisition / recept Journaler / vurderinger / henvisninger / epikriser Formularer / erklæringer Labels / ID-armbånd / kort Brev / / anden korrespondance Beskrivelser / resultater / billeder Andet dokument / vides ikke [Problem] Manglende eller forsinket adgang til dokument Forkert patient / forkert dokument Uklar / ufuldstændig / manglende information Andet problem / vides ikke Ved mundtlig kommunikation, oplys gerne mellem hvem Ved skriftlig kommunikation oplys gerne hvilket dokument og hvis relevant (fx brev) oplys gerne mellem hvem Ved skriftlig kommunikation oplys gerne hvilket dokument og hvis relevant (fx mail) oplys gerne mellem hvem Mellem sundhedspersoner i samme team, afsnit eller afdeling Mellem sundhedspersoner på tværs af team, afsnit eller afdeling Mellem sundhedspersoner på tværs af hospitaler og institutioner Mellem sundhedspersoner på tværs sektorer Mellem sundhedsperson og patient eller pårørende Omfatter også al sundheds-it (fx EPJ, EPM, PEM) tjeklister, laboratorie- og billedhåndteringssystemer Medicinkort, sygesikringskort, donorkort, AK-behandlingskort, m.m. Såvel mundtlig som skriftlig kommunikation, misforståelser, modstridende information, ulæseligt dokument 16

17 4. Medicinering Utilsigtede hændelser skal klassificeres under Medicinering, hvis hændelsen opstår i forbindelse med Ordination Recepthåndtering Receptkontrol Håndtering af doseringskort Dispensering Administration Opbevaring Dokumentation 1 Monitorering Emballering og navngivning Levering - af medicin Medicineringshændelser omfatter fx ordination af forkert lægemiddel eller forkert dosis, administration af forkert præparat eller styrke, og medicinering på et forkert tidspunkt. 4.1 Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Implicerer den utilsigtede hændelse en eller flere af de øvrige hændelsestyper skal hændelsen også klassificeres under denne eller disse kategorier. Kendte lægemiddelbivirkninger rapporteres kun til Lægemiddelstyrelsen Eksempler Ordination o Der ordineres penicillin til en patient der er kendt penicillinallergiker (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) o Der udstedes recept på/ordineres et lægemiddel i en forkert styrke eller forkert dosering (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) o Der påføres et forkert CPR-nummer på recepten (Hændelsen skal også klassificeres under Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation og Kliniske processer ) o Cave-oplysninger overses eller mangler o Ordineret seponering bliver ikke gennemført Recepthåndtering o Der udleveres et andet lægemiddel end det ordinerede (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) o På doseringsetiket for Methotrexat påføres ved en fejl 6 tabletter dagligt i stedet for 6 tabletter ugentligt (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) o Der udleveres et lægemiddel til en forkert person på et apotek (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) Dispensering o Der doseres et forkert lægemiddel, fx forkert præparat, styrke eller lægemiddelform (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) 1 Hvis hændelsen rummer elementer af dokumentation, afkrydses den også under Sundhedsfaglig dokumentation og kommunikation. 17

18 Administration o Lægemidlet gives til en forkert patient (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer og under Administrative processer (Patientidentifikation)) o Lægemidlet beregnet til administration i central vene administreres i perifer vene Lægemidlet til indtag gennem munden, fx oral opløsning, administreres gennem venflon (i.v.-adgang) (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) Opbevaring o Lægemidlet opbevares ved forkert temperatur o Ubrugte ampuller eller hætteglas lægges forkert tilbage i originalemballage o Udløbsdatoen er passeret o Patient og ægtefælle opbevarer medicin samme sted o Manglende eller undladt medicinafstemning Dokumentation o Patienten har fået sin insulin, men der kvitteres ikke for administrationen i patientens medicinoversigt/elektroniske medicinmodul (Hændelsen skal også klassificeres under Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation ) o Manglende overblik over, og evt. uoverensstemmelse mellem fx sygehusets ordination og den praktiserende læge. Monitorering o Manglende overvågning af indgift af lægemiddel via infusionspumpe (Hændelsen skal også klassificeres under Medicinsk udstyr ) o Marevan behandling iværksættes men følges ikke op med blodprøver for at vurdere effekten (INR-værdi) (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) 18

19 4.2 Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation Medicinering Medicineringshændelser omfatter fx ordination af forkert lægemiddel eller forkert dosis, administration af forkert præparat eller styrke, og medicinering på et forkert tidspunkt. Klassifikation A (den obligatoriske) Klassifikation B (den udvidede) [Type] Medicinlisten [Proces] Ordination Recepthåndtering Receptkontrol Håndtering af doseringskort Dispensering Administration Opbevaring Dokumentation Monitorering Emballering og navngivning Levering Anden proces / vides ikke [Problem] Forkert patient Forkert lægemiddel Forkert proces, proces ikke udført / mangelfuldt udført Forkert dosis / tidspunkt / frekvens / ikke givet Forkert dispenseringsform Forkert formulering eller klargøring Forkert administrationsvej Forkert label / instruktion Forkert ordination / kontraindikation Selvstændigt opslag under rapporteringen af en hændelse Arbejdsgange ifm. recepter andet end receptkontrol Apoteket kontrollerer alle recepter for om styrke, dosering og anvendelses område skønnes at være korrekt Der doseres et forkert lægemiddel, fx forkert præparat, styrke eller lægemiddelform Forkert patient eller forkert administrationsvej, fx lægemidlet til indtag gennem munden, fx oral opløsning, administreres gennem venflon (i.v.-adgang) Fx opbevares ved forkert temperatur, overskredet udløbsdato, m.m. Fx medicin givet men blev ikke kvitteret for. Uoverensstemmelse mellem fx sygehusets ordination og den praktiserende læge Fx manglende overvågning af indgift af lægemiddel Fx medicinlevering afleveret på forkert afdeling Forkert dosis som følge af forkert styrke og / eller mængde. Forkert tidspunkt. Ikke givet. Manglende seponering Fx tilsætning af opløsningsvæske til tørstof, vand til antibiotikamikstur Doseringsetiket (den etiket apoteket sætter på et lægemiddel inden udlevering) Fx cave eller interaktion 19

20 Forkert opbevaring Udløbet medicin Andet problem / vides ikke Temperatur, ikke tilgængelig, uhensigtsmæssig placering 5. Medicinsk udstyr Utilsigtede hændelser skal klassificeres under Medicinsk udstyr, hvis hændelsen opstår i forbindelse med Svigt, fejl og fejlfunktion Fejlanvendelse Uklar vejledning og mærkning Præsentation / pakning Udstyr ikke tilgængeligt Uegnet til opgaven Urent / usterilt Løsrivelse / fejlforbindelse / fjernelse Omfatter utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med anvendelse af medicinsk udstyr til behandling og diagnostik. Medicinsk udstyr omfatter alt udstyr der anvendes i forbindelse med diagnostik, behandling og pleje, inkl. engangsudstyr som sprøjter og slanger, plaster, laboratorieudstyr, tandlægeudstyr, samt hjælpemidler til handikappede, fx seng, kørestol, gangrollator og krykker. Denne hændelsestype bruges til at klassificere utilsigtede hændelser, der opstår ved anvendelsen af det medicinske udstyr. Den omfatter svigt i selve udstyret, inkl. problemer med brugervejledning eller emballage (herunder mærkningen), men derudover også andre former for problemer i forbindelse med anvendelsen: utilgængelighed, fejlanvendelse (dvs. udstyret upassende til formålet), genanvendelse af engangs-udstyr, ikke-rengjort eller usterilt udstyr, adskillelse/løsrivelse (fx af slanger) eller fejlbetjening. 5.1 Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Implicerer den utilsigtede hændelse en eller flere af de øvrige hændelsestyper skal hændelsen også klassificeres under denne eller disse kategorier Eksempler Svigt eller anden fejlfunktion i det medicinske udstyr. o Defibrillator støder ikke ved forsøg på aktivering i forbindelse med behandling af hjertestop. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) o Låsen på gangrollator svigter, borgeren falder og brækker sin hofte. (Hændelsen skal også kategoriseres under Patientuheld ) Borgeren får fastklemt sine fingre i forbindelse med at seng eleveres (Hændelsen skal også kategoriseres under Patientuheld ) Patient faldt på sengestuen over medpatients rollator og pådrog sig hoftefraktur (Hændelsen skal også klassificeres under Patientuheld ) Der er unøjagtighed i mærkning eller brugsanvisning. Udstyret bliver fejlbetjent eller fejlanvendt (fx at lægen kommer til at vælge et forkert bor, fordi borene ligger ved siden af hinanden). 20

21 Udstyret er usterilt. o Der er hul på indpakningen af osteosyntesematerialet, da det bringes ind på operationsstuen. Man kan ikke få fat i det nødvendige udstyr. o Patient skal hysteroskoperes. Pga. mangel på gynækologisk udstyr anvendes et cystoskop, der ikke er velegnet til proceduren. Slanger løsrives eller bliver ikke ordentlig forbundet, fordi de ikke passer sammen. Pga. fejl ved infusionspumpe får patienten ikke den rette dosis kemoterapi til rette tid. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer og Medicinering ) 5.2 Anmeldelse til Lægemiddelstyrelsen Hvis hændelsen omfatter problemer, der vedrører selve udstyret (fx tekniske fejl eller mangler, brugsanvisning eller mærkning), skal den også rapporteres til Lægemiddelstyrelsen (se vejledning vedrørende hændelser med medicinsk udstyr). Lægemiddelstyrelsen fokuserer kun på hændelser, hvor fabrikanten skal involveres og foretage en undersøgelse af hændelsen. 5.3 Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation Medicinsk udstyr Omfatter hændelser med alt udstyr, der anvendes i forbindelse med diagnostik, behandling og pleje, inkl. engangsudstyr som sprøjter og slanger, plaster, laboratorieudstyr, tandlægeudstyr, samt hjælpemidler til handikappede, fx seng, kørestol, båre, gangrollator og krykker. Klassifikation A (den obligatoriske) Klassifikation B (den udvidede) [Problem] Svigt, fejl og fejlfunktion Fejlanvendelse Uklar vejledning og mærkning Præsentation / pakning Udstyr ikke tilgængeligt Uegnet til opgaven Urent / usterilt Løsrivelse / fejlforbindelse / fjernelse Andet problem / vides ikke Fx defibrillator støder ikke, alarmsvigt, kaldeapparat virker ikke. Låsen på gangrollatoren virker ikke Rigtigt udstyr anvendt forkert Problemer med brugsvejledning. Fx der er unøjagtighed i mærkning eller brugsanvisning Hændelsen involverede et problem med pakningen og emballagen af det medicinske udstyr, fx defekt indpakning af sterilt udstyr Udstyr, som normalt er tilgængeligt men manglede da det var nødvendigt Udstyr anvendt, som er forkert i forhold til opgaven Urent / usterilt Slanger løsrives eller bliver ikke ordentlig forbundet, fordi de ikke passer sammen 21

22 6. Infektion Utilsigtede hændelser skal klassificeres under Infektion, såfremt infektionen opstår i forbindelse med kontakt med sundhedsvæsenet. Infektionen, indgangen til infektionen eller stedet for infektionen kan bl.a. være Sepsis Kirurgisk indgang Abces Luftvejsinfektion Intravaskulær kanyle / kateter Inficeret protese Urinvejsinfektion Bløddele 6.1 Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Implicerer den utilsigtede hændelse en eller flere af de øvrige hændelsestyper skal hændelsen også klassificeres under denne eller disse kategorier. F.eks. kan infektionen skyldes kontakt med usterilt medicinsk udstyr, og hændelsen skal derfor også klassificeres under Medicinsk udstyr Eksempler Blodforgiftning (sepsis) o En infektion udvikler sig til blodforgiftning Infektion efter operation eller invasiv procedure (kirurgisk indgang) o Der opstår infektion efter en kikkertundersøgelse af fx knæ eller skulder. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) o Infektion i operationssår. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) Der opstår en byld efter behandling (abces) o Patienten får en byld i forbindelse med en operation. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) Lungebetændelse (luftvejsinfektion) o I forbindelse med respiratorbehandling opstået under ophold på sygehus eller plejehjem Betændelse efter et kateter i blodbanen (Intravaskulær kanyle / kateter) o Der opstår infektion omkring et venekateter. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) o Patienten får immunhæmmende medicin, og får en infektion under indlæggelse. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer og Medicinering ) Infektion ved indopereret protese o Der opstår infektion omkring en protese, fx en kunstig hofte- eller knæprotese. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) Urinvejsinfektion o Patienten får infektion efter anlæggelsen af et blærekateter. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) Mave- tarminfektion o Spredning af mave-tarm infektion på borger i hjemmeplejen eller i sygehusafdelinger, fx Norwalk/Norovirus. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) 22

23 6.2 Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation Infektion Utilsigtede hændelser skal klassificeres under Infektion, såfremt infektionen opstår i forbindelse med kontakt med sundhedsvæsnet. Klassifikation A (den obligatoriske) Klassifikation B (den udvidede) [Type] Bakterie Virus Svamp Anden / ikke-identificeret organisme Type af infektion, sted Sepsis Kirurgisk indgang Abces Luftvejsinfektion Intravaskulær kanyle / kateter Inficeret protese Urinvejsinfektion Bløddele Andet problem / vides ikke Patienten får immunhæmmende medicin, og får en infektion under indlæggelse. En infektion udvikler sig til blodforgiftning Infektion efter operation eller invasiv procedure. Der opstår infektion efter en kikkert-undersøgelse af fx knæ Fx hjerteklap Omfatter tryksår 23

24 7. Blod og blodkomponenter Utilsigtede hændelser skal klassificeres under Blod og blodkomponenter, hvis hændelsen opstår i forbindelse med: Distribution, parkning, emballage Opbevaring Ordination Bestilling, rekvisition Pre-transfusion test Udlevering / afhentning Dispensering Administration Monitorering - af blod og blodkomponenter. Processen vedrørende blod og blodkomponenter kan være forkert eller utilstrækkeligt udført, udført for sent eller for tidligt, eller udført på den forkerte patient. Der kan også være tale om udførelse af en forkert proces/procedure. Ved blodkomponenter forstås de dele af blodet, som separeres med konventionel blodbankteknik, dvs. erytrocytter, leukocytter, trombocytter og plasma. Ved blodderivater forstås industrielle produkter fremstillet ud fra plasma fra flere donorer, fx albumin og antitrombin. Behandling med blodkomponenter og blodderivater erstatter fuldblod ved alle former for transfusionsbehandling. Herved opnås en forbedret kvalitet af behandlingen pga. mulighed for en mere rationel behandling, og komplikationsfrekvensen reduceres. Den udvidede klassifikation indeholder kategorien Cellulære produkter, hvilket i praksis enten vil være en erytorcytsuspension (røde blodlegmer) eller en trombocytsuspension (blodplader). 7.1 Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Utilsigtede hændelser i forbindelse med blodtypebestemmelse, BAC-test/BAS-test 2, BFtest 3 og andre specialundersøgelser af blod (der typisk udføres i blodbanken) medtages her i klassifikationen under Blod og blodkomponenter (og ikke under Kliniske processer ). Implicerer den utilsigtede hændelse en eller flere af de øvrige hændelsestyper skal hændelsen også klassificeres under denne eller disse kategorier. Er eksempelvis manglende eller insufficient identifikation af patienten en del af hændelsen skal hændelsen både klassificeres under Blod og blodkomponenter og under Administrative processer. Er der tale om, at der fejlagtigt ikke gives blodtransfusion pga. manglende vurdering af laboratoriesvar, skal hændelsen både klassificeres under Blod og blodkomponenter og under Kliniske processer. 2 Blodtypekontrol Antistofscreentest 3 Blodtypekontrol Forligelighedsprøve 24

25 7.1.1 Eksempler Opbevaring o Blodportion hentes i blodbanken før patienten møder, men da patienten forsinkes opbevares blodet for længe i afdelingen ved forkert temperatur. Ordination o Ved kontrol i hæmatologisk ambulatorium har patienten en hæmoglobin på 5,2 og skal derfor iflg. afdelingens retningslinier have foretaget en blodtransfusion, som ikke bliver ordineret. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) o Ordination af erytrocytter trods manglende indikation. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) Testning o BAS-testen er bortkommet. (Hændelsen skal også klassificeres under Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation ) o BAS-testen kræver yderligere test som ikke udføres i tide pga. manglende kommunikation. (Hændelsen skal også klassificeres under Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation og Kliniske processer ) o Forlig taget på forkert patient. BAS-test er ikke klar, hvorfor patienten får 2 port. O Rh. neg. under operation. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) o Prøve indeholder navlesnorsblod, men både rekv. og prøve er mærket med maters ID. (Hændelsen skal også klassificeres under Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation ) o BAS-test udført på fortyndet blodprøve, hvorved der er risiko for ikke at kunne påvise evt. antistof og derved give uforligeligt blod. Fejlaflæsning af testresultat i blodbanken. Udlevering / afhentning o Blodbanken modtager blodprøve tl BAC-test uden dokumentation for udført ID-kontrol. (Hændelsen skal også klassificeres under Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation ) o Manglende kontrol af blodportion ved afhentning blodbankens køleskab. Dispensering o Ophængning af mere blod end ordineret fx fortsat behandling med erytrocyetter efter opnåelse af ønsket hgb-værdi. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) Administration o Ved ophængningen af blodet blev personens identitet kontrolleret og følgeseddel og transfusionsskema sammenholdt, men der blev ikke signeret på hverken følgeseddel eller transfusionsskema. (Hændelsen skal også klassificeres under Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation ) o Under proces med ophængning af blod til blodtransfusion kommer sygeplejersken til at prikke hul på blodposen med transfusionssættet. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer og Medicinsk udstyr ) Monitorering o Efter indgift af 1. portion blod måles temperaturen til 38,1, men der var ikke målt udgangstemperatur. Derfor blev der ikke givet mere blod som ellers planlagt. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) 25

26 7.2 Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation Blod og blodkomponenter Blod, blodkomponenter og -derivater. Hændelser i forbindelse med blodtypebestemmelse, og andre specialundersøgelser af blod (der typisk udføres i blodbanken) medtages her i klassifikationen (og ikke under Kliniske processer ). Klassifikation A (den obligatoriske) Klassifikation B (den udvidede) [Type] Cellulære produkter Erytrocytter (fx Sag M) Trombocytter Plasma Albumin Koagulationsfaktorer Immunoglobin Anden type [Proces] Distribution, pakning, emballage Opbevaring Ordination Bestilling, rekvisition Pre-transfusion test Udlevering / afhentning Dispensering Administration Monitorering Anden proces / vides ikke [Problem] Forkert patient Forkert produkt Forkert dosis eller frekvens Forkert dispensering Forkert administration Forkert opbevaring Kontraindikation Andet problem / vides ikke Erytrocytter (fx Sag M) eller trombocytter BAS-testen er bortkommet. Der foreligger ikke type og forlig Fx manglende kontrol af patient ID Ophældning eller afmåling Omdeling, udlevering og indgift Fx temperaturstigning Gasser og luft til medicinsk brug Utilsigtede hændelser der opstår i forbindelse med gasser og luft til medicinsk brug skal klassificeres under Gasser og luft til medicinsk brug. Gasser til medicinsk brug omfatter gasser, der er omfattet af lægemiddeldefinitionen i lægemiddellovens 2 og anvendes primært til respiratorpleje, inhalationsterapi og anæstesi. I praksis vil det overvejende være ilt (O 2 ), lattergas (N 2 O) og atm. luft.

27 Kategorien omfatter således hændelser, hvor der ved en fejl ikke er ordineret eksempelvis ilt, eller hvor ordineret dosis er forkert. Det kan også være hændelser, hvor ilttilførsel ikke tilsluttes, eller hvor der sker en forveksling af slanger til forskellige gasser og luft, således at patienten ikke modtager det ordinerede. Kategorien omfatter også hændelser, hvor der på grund af manglende eller insufficient overvågning sker en fejl i forbindelse med doseringen af gasser, hændelser der opstår i forbindelse med påfyldning af tanke med gasser og hændelser, hvor der ikke foretages den korrekte dokumentation i forbindelse med anvendelse af gasser. 8.2 Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Implicerer den utilsigtede hændelse en eller flere af de øvrige hændelsestyper skal hændelsen også klassificeres under denne eller disse kategorier. Er eksempelvis fejlbetjening af medicinsk udstyr en del af hændelsen, skal hændelsen også klassificeres under Medicinsk udstyr. Tilsvarende hvis hændelsen rummer elementer af behandling, skal hændelsen også klassificeres under Kliniske processer, og er manglende kommunikation en del af hændelsen skal den også klassificeres under Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation Eksempler Patienten modtager ikke ordineret iltbehandling, da slangen til iltmaske ved en fejl er tilkoblet aggregat til atmosfærisk luft i stedet for iltaggregat. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer og under Medicinsk udstyr ) Under transport af respiratorpatient er monitorskærm delvist tildækket af patientens dyne og det observeres derfor ikke at patienten ikke bliver optimalt ventileret. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) Praktiserende læge tilkaldes til borger i hjemmeplejen, der gennem seneste døgn har haft forværring af diagnosticeret KOL med svær åndenød og feber. Ved lægens besøg konstateres det, at beboeren har været indgivet mindre dosis ilt end ordineret. Patienten indlægges akut. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer, og under Administrative processer (Patientoverdragelse) og under Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation ) Manglende iltbehandling fra akutafsnit under overflyttelse resulterer i at patienten ikke får ilt på modtagerafdelingen, da de ikke har fået besked om patients fortsatte behov for iltbehandling. Patienten bliver voldsomt desatureret. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer ) Patient med ilt på næsebrille tænder en cigaret, hvorved der går ild i patienten og seng. Ilt slange og madrassen smelter, og patienten får brandsår på højre skulder og højre underarm. (Hændelsen skal også klassificeres under Medicinsk udstyr og Patientuheld ). 27

28 8.2 Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation Gasser og luft til medicinsk brug Gasser til medicinsk brug anvendes primært til respiratorpleje, inhalationsterapi og anæstesi. Klassifikation A (den obligatoriske) Klassifikation B (den udvidede) [Type] Ilt (O 2 ) Atm. luft Lattergas (N 2 O) Anden / vides ikke [Proces] Mærkning af beholder / farvekodning / PIN index Ordination Administration Levering / forsyning / bestilling Opbevaring Anden proces / ved ikke [Problem] Forkert patient Forkert gas / luft Forkert rate / flow / koncentration Utilstrækkeligt lager, tom flaske Kontraindikation Forkert opbevaring Forkert administration Forurening Andet problem / vides ikke Indgift af produktet Transport af produktet fra et sted til et andet, reservelager Tilgængelighed, placering Fx under transport løber flasken tom og pt. desaturerer Forkert eller uhensigtsmæssig opbevaring / placering 28

29 9. Selvskade, selvmordforsøg eller selvmord 9.1 Selvskade Utilsigtet hændelse, hvor en patient bevidst skader sig selv uden hensigt om dødelig udgang. Der vil ofte være tale om vanemæssig eller episodisk selvskadehandling, som foretages strengt privat, og hvor formålet er en form for selvhjælp Eksempler Patienten snitter sig selv i håndleddet. Patient i ambulant gruppeterapi i udredning for skizofreni, skærer sig, i forbindelse med konflikt med kæreste overfladisk i armen 15 gange. 9.2 Selvmordsforsøg Utilsigtet hændelse, hvor en patient forsøger selvmord. Der vil ofte være tale om ikkevanemæssig selvskadehandling, gennemført eller evt. forhindret, uden dødelig udgang, hvor formålet er at opnå en ønsket forandring, fx at dø, få hjælp, m.m Eksempler Tvangstilbageholdt patient, absenterer via den ulåste hoveddør, og findes næste morgen i bevidstløs tilstand efter en overdosis. I suicidal øjemed tager en skizofreni patient en pose over hovedet og låser sig ude på toilettet. Døren bliver låst op af personale, og patienten overlevede. En patient på gåtur med personale fra bostedet stikker af. Patienten springer ca. 1 time senere ud foran et tog, men overlever med svære skader. 9.3 Selvmord Utilsigtet hændelse, hvor patienten begår selvmord Selvforanstaltet og selvgennemført handling, hvor den afdøde ønskede og var bevidst om handlingens dødelige konsekvens Eksempler Indlagt patient med depressiv sindslidelse, i relevant behandling herfor, begår selvmord under udgang. En indlagt patient med skizofreni findes i hjemmet efter at have begået selvmord under et hjemmebesøg. Patient i ambulant behandling for depression begår selvmord i hjemmet. Patient med Sclerose og Parkinsons sygdom gennem flere år, og indlagt til udredning for febrilia, kaster sig ud af vinduet forud for lumbalpunktur. 9.4 Selvskade eller selvmordsforsøg, selvmordsforsøg eller selvmord? Der kan være utilsigtede hændelser, hvor det vil være vanskeligt at vurdere, om der er tale om selvskade eller selvmordsforsøg, og der kan være andre hændelser, hvor udkommet af et selvmordsforsøg ikke kendes. I disse tilfælde vil det være korrekt at sætte 2 krydser. 29

30 9.5 Samlet oversigt over klassifikation Selvskade, selvmordsforsøg og selvmord Klassifikation A (den obligatoriske) Selvskade Selvmordsforsøg Selvmord Ofte vanemæssig eller episodisk selvskadehandling, som foretages strengt privat, og hvor formålet er en form for selvhjælp. Ikke vanemæssig selvskadehandling, gennemført eller evt. forhindret, uden dødelig udgang, hvor formålet er at opnå en ønsket forandring, fx at dø, få hjælp, m.m. Selvforanstaltet og selvgennemført handling, hvor den afdøde ønskede og var bevidst om handlingens dødelige konsekvens. Der er ingen udvidet klassifikation (klassifikation B) for Selvskade, selvmordsforsøg eller selvmord. 10. Patientuheld Utilsigtede hændelser, hvor patienten lider en ikke-tilsigtet skade, skal klassificeres under Patientuheld hvis patienten kommer ud for et fald, en brandskade eller et andet patientuheld 10.1 Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Implicerer den utilsigtede hændelse en eller flere af de øvrige hændelsestyper skal hændelsen også klassificeres under denne eller disse kategorier. Kategorien omfatter alle utilsigtede fysiske eller kemiske påvirkninger. Kategorien omfatter ikke utilsigtede hændelser, hvor påvirkninger er sket i forbindelse med Kliniske processer inkl. behandling, eller en af de øvrige specifikke hændelsestyper ( Medicinering, Blod og blodkomponenter, Gasser og luft til medicinsk brug, Infektioner, Selvskade, selvmordforsøg og selvmord, Medicinsk udstyr ), som anføres under de respektive hændelsestyper Eksempler En patient/borger i hjemmeplejen falder ud af sengen og brækker lårbenet. En patient/borger i hjemmeplejen bliver væltet af en svingdør og brækker armen. Under gangtræning vælter patienten/plejehjemsbeboer med rollator og pådrager sig en flænge i panden. En patient/borger i hjemmeplejen glider på badeværelsesgulvet og pådrager sig en flænge i baghovedet og en hjernerystelse. En patient bliver stukket ned af en medpatient. Patient med ilt på næsekateter tænder en cigaret, hvorved der går ild i seng m.m., og patienten pådrager sig brandskader. 30

31 10.2 Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation Patientuheld Utilsigtede hændelser skal klassificeres under Patientuheld hvis patienten kommer ud for et fald eller et andet uheld Klassifikation A (den obligatoriske) Klassifikation B (den udvidede) [Uheldstype] Fald Brandskade Andet uheld [Problem, fald] Ydre fysiske forhold Patientens fysiske tilstand Manglende erkendelse af patientens fysiske formåen - Patientens egen erkendelse - Personalets erkendelse Andet problem / vides ikke Hvis alene og uden underpunkter: De fysiske forhold er en del af problemet eller medvirkende årsag til uheldet Hvis patientens fysiske tilstand er medvirkende årsag til uheldet 11. Bygninger og infrastruktur Utilsigtede hændelser skal klassificeres under Bygninger og infrastruktur, hvis hændelsen er opstået i forbindelse med: Fysiske rammer Udformningen af inden- og udendørsarealer Transport Logistik (teknisk vedligeholdelse og drift, indkøb og levering) Kommunikationssystemer (fx , bookingsystem, telefon, fax, kaldesystemer) Forsyningssystemer (elektricitet, vand, varme, ventilation, medicinske gasser) Brand- og røgudvikling Disse faktorer vil ofte være medvirkende faktorer, dvs. være relevante forhold omkring hændelsen, uden at være den direkte eller udløsende faktor Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Implicerer den utilsigtede hændelse en eller flere af de øvrige hændelsestyper skal hændelsen også klassificeres under denne eller disse kategorier Eksempler Fysiske rammer Patient blev på grund af ændringer i programmet flyttet fra én operationsstue til en anden. De to stuer var identiske, men spejlvendte. Man var derfor ved at påbegynde en operation på det forkerte knæ, hvilket dog blev forhindret ved Time Out. (Hændelsen skal også klassificeres under Kliniske processer.) Psykiatrisk patient begik selvmord ved hængning i livrem, der var fastgjort til dørhåndtag (Klassificeres også under Selvmord ) 31

32 Lofthængt TV faldt ned som følge af rystelser ved renoveringsarbejde. Ingen patientskade. Inden- og udendørsarealer Patient barn på fire år blev væltet omkuld af dør, der åbnede automatisk. Ingen patientskade (Hændelsen skal også klassificeres under Patientuheld ) Patient i kørestol kom for tæt på kælderskakt og væltede. Patienten pådrog sig hovedtraume (Denne hændelse skal også klassificeres under Patientuheld ). En borger snubler på grund af et ujævnt/vådt gulv og pådrager sig en hovedskade/fraktur. Transport Patient og personale på vej til akut sectio sad fast i elevator. Operationen blev forsinket, og potentielt kunne der være sket alvorlig patientskade (Den forsinkede operation skal også klassificeres under Kliniske processer ) Logistik Teknisk vedligeholdelse og drift, indkøb og levering Kommunikationssystemer Hjertestophold blev ikke alarmeret på grund af nedbrud af telefonsystem (Hændelsen skal også klassificeres under Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation ) Immobil patient blev glemt på en undersøgelsesstue. Patientkaldet fungerede ikke. Patienten brugte sin mobiltelefon og ringede til sin søster, der kontaktede afdelingen. Ingen patientskade. (Hændelsen skal også klassificeres under Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation ) Borgerens nødkald er ude af drift hvilket bevirker at borgeren ikke får den nødvendige hjælp i tide og derfor bliver indlagt på sygehus. (Hændelsen skal også klassificeres under Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation ) Forsyningssystemer Strømsvigt på operationsgang; nødstrømsforsyning svigtede også. Ingen patientskade I forbindelse med nybyggeri blev iltforsyning til operationsstuer i en eksisterende bygning skåret over. Ingen patientskade. (Hændelsen skal også klassificeres under Gasser og luft til medicinsk brug ) Brand- og røgudvikling Psykotisk patient, indlagt i somatisk afdeling satte ild til sin dyne. Der opstod kraftig røgudvikling. Hanen på brandslangen sad fast. Alle patienter i afdelingen blev evakueret. (Hændelsen skal også klassificeres under Patientuheld ) 32

33 11.2 Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation Bygninger og infrastruktur Omfatter hændelser, der opstået i forbindelse med de fysiske rammer, udformningen af inden- og udendørsarealer, transport, logistik, kommunikationssystemer, forsyningssystemer, brand- og røgudvikling. Disse strukturer vil ofte være medvirkende faktorer, dvs. være relevante forhold omkring hændelsen, uden at være den direkte eller udløsende faktor. Klassifikation A (den obligatoriske) Klassifikation B (den udvidede) [Struktur] Fysiske rammer Udformningen af inden- og udendørsarealer Transport Logistik Kommunikationssystemer Forsyningssystemer Brand- og røgudvikling Anden struktur [Problem] Ikke eksisterende / utilstrækkeligt Beskadiget / fejlbehæftet / slidt Andet / vides ikke Design og vedligehold af faste installationer Fx patient i kørestol kommer for tæt på kælderskakt og vælter Fx patient og personale på vej til akut sectio sidder fast i elevator. Drift, indkøb og levering bevægelige ressourcer Tekniske problemer, fx med , bookingsystem, telefon, fax, kaldesystemer Elektricitet, vand, varme, ventilation, medicinske gasser 12. Individ, team og organisation Utilsigtede hændelser skal klassificeres under Individ, team og organisation, hvis individuelle, team, og organisatoriske faktorer - indgår som en del af den konkrete hændelse Disse faktorer vil ofte være medvirkende faktorer, dvs. være relevante forhold omkring hændelsen, uden at være den direkte eller udløsende faktor. Denne kategori omhandler misforhold mellem arbejdsopgaver og kapacitet, manglende sengepladser for eksempel intensivpladser, utilstrækkelig bemanding eller mangel på personale med de rette kompetencer, mangelfuld organisation for eksempel teamorganisering og manglende eller utilstrækkelige procedurer og vejledninger eller andre retningsgivende dokumenter Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Hvis den utilsigtede hændelse implicerer en eller flere af de øvrige hændelsestyper skal hændelsen også klassificeres under denne eller disse kategorier. 33

34 Utilsigtede hændelser i forbindelse med mangelfuld dokumentation om enkeltpatienter, for eksempel prøvesvar og journalnotater, klassificeres under kategorien Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation. Derimod skal utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med manglende dokumentation, der ikke vedrører enkeltpatienter, klassificeres under Individ, team og organisation. Det kunne fx være hændelser med uklare eller utilstrækkelige retningsgivende dokumenter (fx vejledninger), som kan skyldes uklare regler i organisationen, og som derfor skal klassificeres her under Individ, team og organisation. Serviceklager, dvs. klager over sundhedspersonalets optræden, serviceniveauet, ventetider og lignende, som ikke indebærer nogen potentiel eller faktuel risikoforøgelse for patienten, skal ikke rapporteres Eksempler En intensivpatient bliver overflyttet mellem to hospitaler, fordi der ikke er plads på hjemsygehusets intensivafdeling. Under transporten bliver patientens tilstand alvorligt forværret, fordi der ikke er de samme behandlingsmuligheder under transporten som på hjemsygehuset. En patient får forkert dosis medicin af en sygeplejevikar, da vikaren ikke er fortrolig med stedets elektroniske medicinjournal. (Skal også klassificeres under Medicinering ). En patient får forkert AK behandling efter udskrivelse, fordi der ikke er klare aftaler mellem hospitalet og hjemmesygeplejersken om videregivelse af ændringer i doseringen på hospitalet. (Skal også klassificeres under Medicinering og Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation ). En borger i hjemmeplejen falder om natten i forbindelse med et toiletbesøg og får hoftebrud. Patienten, der var dårligt gående, og fik ikke den nødvendige hjælp til toiletbesøg, da personalet var optaget af andre opgaver. (Skal også klassificeres under Patientuheld ) 34

35 12.2 Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation Individ, team og organisation Omfatter hændelser, hvor individuelle, team, og organisatoriske faktorer indgår som en del af en konkret hændelse. Disse faktorer vil ofte være medvirkende faktorer, dvs. være relevante forhold omkring hændelsen, uden at være den direkte eller udløsende faktor. Klassifikation A (den obligatoriske) Klassifikation B (den udvidede) Individuelle faktorer - Individuelle faktorer generelle Fx træthed, stress, tilstedeværelse på trods af sygdom - Forkert vurdering, beslutning - Forkert udførelse Omfatter fumlefejl - Andre individuelle faktorer Fx rutineovertrædelse Team Teamledelse og -samarbejde Organisation - Organisering, lokalt eller tværgående - Menneskelige resurser - Ikke-menneskelige resurser - Retningsgivende dokumenter - Arbejdsmiljøfaktorer Andet Fx manglende ledelse af eller samarbejde i teamet (CRM og Crew Resource Mismatch) Internt mellem afdelinger, hospitaler, regioner og sektorer, fx definition af ansvarsforhold og aftaler om patientoverdragelse Tilgængelighed og tilstrækkelighed af fx uddannelse / undervisning af personale, weekendbemanding, vikarer, personalekompetencer Tilgængelighed og tilstrækkelighed af fx lokaler, senge, apparatur, computere, - men ikke medicin eller personale. Kapacitet, fx normering af ambulancer Tilgængelighed, tilstrækkelighed eller implementering af fx protokoller, politikker, procedurer herunder nødprocedurer, guidelines, retningslinjer og instrukser Uorden, forstyrrelser, konflikter, arbejdsbelastning med betydning for den utilsigtede hændelse 35

36 13. Anden utilsigtet hændelse Utilsigtede hændelse, der ikke kan kategoriseres under en af de øvrige 12 hændelsestyper, skal klassificeres under Anden utilsigtet hændelse. Af hensyn til senere justering af klassifikationen bedes rapportør og/eller sagsbehandler, om muligt, give en betegnelse, et navn eller en beskrivelse af den kategori hændelsen menes at høre under Afgrænsning til og overlap med andre hændelsestyper Serviceklager, dvs. klager over sundhedspersonalets optræden, serviceniveauet, ventetider og lignende, som ikke indebærer nogen potentiel eller faktuel risikoforøgelse for patienten, skal ikke rapporteres. 36

37 Bilag I: Skema til den obligatoriske klassifikation 1. Administrative processer Overdragelsen af ansvar Aftale / Indkaldelse / Henvisning Behandlingsforløb / Patientforløb Indlæggelse / modtagelse Udskrivelse Identifikation Informeret samtykke Respons på nødsituationer Andet / vides ikke 2. Kliniske processer Opsporing og forebyggelse Sygdomsudredning Behandling og kontrol Pleje, genoptræning og terapi Fortolkning af og reaktion på undersøgelser og tests Fysisk eller medicinsk tvangsbehandling Anden proces / vides ikke 3. Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation 4. Medicinering 5. Medicinsk udstyr 6. Infektion 7. Blod og blodkomponenter 8. Gasser og luft til medicinsk brug 9. Selvskade, selvmordforsøg eller selvmord Selvskade Selvmordsforsøg Selvmord 10. Patientuheld Fald Brandskade Andet 11. Bygninger og infrastruktur 12. Individ, team og organisation 13. Anden utilsigtet hændelse 37

38 Bilag II: Samlede skemaer til obligatorisk og udvidet klassifikation 1. Administrative processer En administrativ proces foregår typisk uden patientens tilstedeværelse, og vil ofte være relateret til planlægningen af patientens ophold eller forløb i sundhedsvæsenet. Der er ofte tale om logistik eller støttefunktioner til selve patientforløbet. Klassifikation A (den obligatoriske) [Proces] Omfatter patientoverdragelse, vagtskifte, sektorovergange og henvisning, hvor ansvaret for Overdragelsen af ansvar en patient overdrages fra en sundhedsperson (team, institution, sektor) til en anden Fx henvisning modtages ikke; undersøgelser Aftale / indkaldelse / henvisning bliver ordineret, men ikke bestilt Venteliste, ventetid og kontinuitetsbrud, hvor et behandlingsforløb pga. administrative processer Behandlingsforløb / patientforløb forlænges unødigt og som kan have kritisk betydning for patienten Hændelser opstået i forbindelse med administrative processer ved indlæggelse eller mod- Indlæggelse / modtagelse tagelse af en patient Hændelser opstået i forbindelse med administrative processer ved udskrivelse af en patient Udskrivelse Omfatter personforveksling. Ved forveksling Identifikation af fx prøvesvar afkrydses også under Kliniske processer Udtrykte, indforståede eller dokumenterede Informeret samtykke Respons på nødsituationer Andet / vides ikke Klassifikation B (den udvidede) [Problem] Ikke udført Ikke udført til rette tid / forlængelse Ufuldstændig / utilstrækkelig Utilgængelig Forkert patient Forkert proces Andet / vides ikke tilladelser fra patient til et terapeutisk forløb Fx nødkald i hjemmeplejen, 112-kald til Falck og hjertestopkald Den administrative proces blev ikke udført Den administrative proces blev sat i gang for tidligt eller for sent, eller blev forlænget Nødvendig, men ikke tilgængelig. Fx ikke tilgængelig henvisning eller epikrise Forket administrativ proces 38

39 2. Kliniske processer Ved en klinisk proces vil en sundhedsperson vil typisk have direkte kontakt med borgeren / patienten. Omfatter hændelser i forbindelse med en sundhedsydelse, fx sygdomsopsporing, udredning, behandling og kontrol, pleje, genoptræning og terapi. Endvidere fortolkning af og reaktion på undersøgelser og tests. Klassifikation A (den obligatoriske) [Proces] Opsporing og forebyggelse Screening / forebyggelse / sundhedscheck Sygdomsudredning Diagnose / udredning / vurdering Behandling / indgreb / monitorering / kontrol Behandling og kontrol Pleje, genoptræning og terapi Fortolkning af og reaktion på undersøgelser og tests Fysisk eller medicinsk tvangsbehandling Anden proces / vides ikke Klassifikation B (den udvidede) [Problem] Ikke udført Ikke udført til rette tid / forlængelse Ufuldstændig / utilstrækkelig Utilgængelig Forkert patient Forkert proces Forkert kropsdel / side / sted Andet problem / vides ikke Pleje, træning og genoptræning inkl. terapi Test / undersøgelse / prøver / prøveresultater, dog ikke test m.m.. vedr. blod og blodkomponenter. Tilbageholdelse / fiksering / tvang Indiceret, men ikke udført Indiceret, men ikke udført til rette tid eller processen blev forlænget. Omfatter kontinuitetsbrud, hvor et behandlingsforløb pga. kliniske processer forlænges unødigt og som kan have kritisk betydning for patienten Nødvendig, men ikke tilgængelig En anden pt. var tiltænkt processen Forkert metode eller udført forkert 39

40 3. Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation Omfatter hændelser med mange forskellige typer patientspecifikke dokumenter inkl. sundheds-it fx elektronisk patientjournal (EPJ) og elektronisk patientmedicinering (EPM). Omfatter også hændelser med brist i den sundhedsfaglige kommunikation (mundtlig eller skriftlig) mellem sundhedspersoner, eller mellem sundhedspersoner og borger / patient / pårørende. Hændelser med utilstrækkelige eller manglende retningsgivende dokumenter skal klassificeres under Individ, team og organisation Klassifikation A (den obligatoriske) Klassifikation B (den udvidede) [Type] Mundtlig Skriftlig (papir) Skriftlig (elektronisk) Mellem hvem Inden for team / afsnit Mellem teams / afsnit / afdelinger Mellem hospitaler / institutioner Mellem sektorer Med patient / pårørende Dokument elektronisk eller papir Rekvisition / recept Journaler / vurderinger / henvisninger / epikriser Formularer / erklæringer Labels / ID-armbånd / kort Brev / / anden korrespondance Beskrivelser / resultater / billeder Andet dokument / vides ikke [Problem] Manglende eller forsinket adgang til dokument Forkert patient / forkert dokument Uklar / ufuldstændig / manglende information Andet problem / vides ikke Ved mundtlig kommunikation, oplys gerne mellem hvem Ved skriftlig kommunikation oplys gerne hvilket dokument og hvis relevant (fx brev) oplys gerne mellem hvem Ved skriftlig kommunikation oplys gerne hvilket dokument og hvis relevant (fx mail) oplys gerne mellem hvem Mellem sundhedspersoner i samme team, afsnit eller afdeling Mellem sundhedspersoner på tværs af team, afsnit eller afdeling Mellem sundhedspersoner på tværs af hospitaler og institutioner Mellem sundhedspersoner på tværs sektorer Mellem sundhedsperson og patient eller pårørende Omfatter også al sundheds-it (fx EPJ, EPM, PEM) tjeklister, laboratorie- og billedhåndteringssystemer Medicinkort, sygesikringskort, donorkort, AK-behandlingskort, m.m. Såvel mundtlig som skriftlig kommunikation, misforståelser, modstridende information, ulæseligt dokument 40

41 4. Medicinering Medicineringshændelser omfatter fx ordination af forkert lægemiddel eller forkert dosis, administration af forkert præparat eller styrke, og medicinering på et forkert tidspunkt. Klassifikation A (den obligatoriske) Klassifikation B (den udvidede) [Type] Medicinlisten [Proces] Ordination Recepthåndtering Receptkontrol Håndtering af doseringskort Dispensering Administration Opbevaring Dokumentation Monitorering Emballering og navngivning Levering Anden proces / vides ikke [Problem] Forkert patient Forkert lægemiddel Forkert proces, proces ikke udført / mangelfuldt udført Forkert dosis / tidspunkt / frekvens / ikke givet Forkert dispenseringsform Forkert formulering eller klargøring Forkert administrationsvej Forkert label / instruktion Forkert ordination / kontraindikation Forkert opbevaring Udløbet medicin Andet problem / vides ikke Selvstændigt opslag under rapporteringen af en hændelse Arbejdsgange ifm. recepter andet end receptkontrol Apoteket kontrollerer alle recepter for om styrke, dosering og anvendelses område skønnes at være korrekt Der doseres et forkert lægemiddel, fx forkert præparat, styrke eller lægemiddelform Forkert patient eller forkert administrationsvej, fx lægemidlet til indtag gennem munden, fx oral opløsning, administreres gennem venflon (i.v.-adgang) Fx opbevares ved forkert temperatur, overskredet udløbsdato, m.m. Fx medicin givet men blev ikke kvitteret for. Uoverensstemmelse mellem fx sygehusets ordination og den praktiserende læge Fx manglende overvågning af indgift af lægemiddel Fx medicinlevering afleveret på forkert afdeling Forkert dosis som følge af forkert styrke og / eller mængde. Forkert tidspunkt. Ikke givet. Manglende seponering Fx tilsætning af opløsningsvæske til tørstof, vand til antibiotikamikstur Doseringsetiket (den etiket apoteket sætter på et lægemiddel inden udlevering) Fx cave eller interaktion Temperatur, ikke tilgængelig, uhensigtsmæssig placering 41

42 5. Medicinsk udstyr Omfatter hændelser med alt udstyr, der anvendes i forbindelse med diagnostik, behandling og pleje, inkl. engangsudstyr som sprøjter og slanger, plaster, laboratorieudstyr, tandlægeudstyr, samt hjælpemidler til handikappede, fx seng, kørestol, båre, gangrollator og krykker. Klassifikation A (den obligatoriske) Klassifikation B (den udvidede) [Problem] Svigt, fejl og fejlfunktion Fejlanvendelse Uklar vejledning og mærkning Præsentation / pakning Udstyr ikke tilgængeligt Uegnet til opgaven Urent / usterilt Løsrivelse / fejlforbindelse / fjernelse Andet problem / vides ikke Fx defibrillator støder ikke, alarmsvigt, kaldeapparat virker ikke. Låsen på gangrollatoren virker ikke Rigtigt udstyr anvendt forkert Problemer med brugsvejledning. Fx der er unøjagtighed i mærkning eller brugsanvisning Hændelsen involverede et problem med pakningen og emballagen af det medicinske udstyr, fx defekt indpakning af sterilt udstyr Udstyr, som normalt burde være tilgængeligt men manglede da det var nødvendigt Udstyr anvendt, som er forkert i forhold til opgaven Urent / usterilt Slanger løsrives eller bliver ikke ordentlig forbundet, fordi de ikke passer sammen 6. Infektion Utilsigtede hændelser skal klassificeres under Infektion, såfremt infektionen opstår i forbindelse med kontakt med sundhedsvæsnet. Klassifikation A (den obligatoriske) Klassifikation B (den udvidede) [Type] Bakterie Virus Svamp Anden / ikke-identificeret organisme Type af infektion, sted Sepsis Kirurgisk indgang Abces Luftvejsinfektion Intravaskulær kanyle / kateter Inficeret protese Urinvejsinfektion Bløddele Andet problem / vides ikke Patienten får immunhæmmende medicin, og får en infektion under indlæggelse. En infektion udvikler sig til blodforgiftning Infektion efter operation eller invasiv procedure. Der opstår infektion efter en kikkertundersøgelse af fx knæ Fx hjerteklap Omfatter tryksår 42

43 7. Blod og blodkomponenter Blod, blodkomponenter og -derivater. Hændelser i forbindelse med blodtypebestemmelse, og andre specialundersøgelser af blod (der typisk udføres i blodbanken) medtages her i klassifikationen (og ikke under Kliniske processer ). Klassifikation A (den obligatoriske) Klassifikation B (den udvidede) [Type] Cellulære produkter Erytrocytter (fx Sag M) Trombocytter Plasma Albumin Koagulationsfaktorer Immunoglobin Anden type [Proces] Distribution, pakning, emballage Opbevaring Ordination Bestilling, rekvisition Pre-transfusion test Udlevering / afhentning Dispensering Administration Monitorering Anden proces / vides ikke [Problem] Forkert patient Forkert produkt Forkert dosis eller frekvens Forkert dispensering Forkert administration Forkert opbevaring Kontraindikation Andet problem / vides ikke Erytrocytter (fx Sag M) eller trombocytter BAS-testen er bortkommet. Der foreligger ikke type og forlig Fx manglende kontrol af patient ID Ophældning eller afmåling Omdeling, udlevering og indgift Fx temperaturstigning 43

44 8. Gasser og luft til medicinsk brug Gasser til medicinsk brug anvendes primært til respiratorpleje, inhalationsterapi og anæstesi. Klassifikation A (den obligatoriske) Klassifikation B (den udvidede) [Type] Ilt (O 2 ) Atm. luft Lattergas (N 2 O) Anden / vides ikke [Proces] Mærkning af beholder / farvekodning / PIN index Ordination Administration Levering / forsyning / bestilling Opbevaring Anden proces / ved ikke [Problem] Forkert patient Forkert gas / luft Forkert rate / flow / koncentration Utilstrækkeligt lager, tom flaske Kontraindikation Forkert opbevaring Forkert administration Forurening Andet problem / vides ikke Indgift af produktet Transport af produktet fra et sted til et andet, reservelager Tilgængelighed, placering Fx under transport løber flasken tom og pt. desaturerer Forkert eller uhensigtsmæssig opbevaring / placering 9. Selvskade, selvmordsforsøg og selvmord Klassifikation A (den obligatoriske) Selvskade Selvmordsforsøg Selvmord Ofte vanemæssig eller episodisk selvskadehandling, som foretages strengt privat, og hvor formålet er en form for selvhjælp Ikke vanemæssig selvskadehandling, gennemført eller evt. forhindret, uden dødelig udgang, hvor formålet er at opnå en ønsket forandring, fx at dø, få hjælp, m.m. Selvforanstaltet og selvgennemført handling, hvor den afdøde ønskede og var bevidst om handlingens dødelige konsekvens 44

45 10. Patientuheld Utilsigtede hændelser skal klassificeres under Patientuheld hvis patienten kommer ud for et fald eller et andet uheld Klassifikation A (den obligatoriske) Klassifikation B (den udvidede) [Uheldstype] Fald Brandskade Andet uheld [Problem, fald] Ydre fysiske forhold Patientens fysiske tilstand Manglende erkendelse af patientens fysiske formåen - Patientens egen erkendelse - Personalets erkendelse Andet problem / vides ikke Hvis alene og uden underpunkter: De fysiske forhold er en del af problemet eller medvirkende årsag til uheldet Hvis patientens fysiske tilstand er medvirkende årsag til uheldet 11. Bygninger og infrastruktur Omfatter hændelser, der opstået i forbindelse med de fysiske rammer, udformningen af inden- og udendørsarealer, transport, logistik, kommunikationssystemer, forsyningssystemer, brand- og røgudvikling. Disse strukturer vil ofte være medvirkende faktorer, dvs. være relevante forhold omkring hændelsen, uden at være den direkte eller udløsende faktor. Klassifikation A (den obligatoriske) Klassifikation B (den udvidede) [Struktur] Fysiske rammer Udformningen af inden- og udendørsarealer Transport Logistik Kommunikationssystemer Forsyningssystemer Brand- og røgudvikling Anden struktur [Problem] Ikke eksisterende / utilstrækkeligt Beskadiget / fejlbehæftet / slidt Andet / vides ikke Design og vedligehold af faste installationer Fx patient i kørestol kommer for tæt på kælderskakt og vælter Fx patient og personale på vej til akut sectio sidder fast i elevator. Drift, indkøb og levering bevægelige ressourcer Tekniske problemer, fx med , bookingsystem, telefon, fax, kaldesystemer Elektricitet, vand, varme, ventilation, medicinske gasser 45

46 12. Individ, team og organisation Omfatter hændelser, hvor individuelle, team, og organisatoriske faktorer indgår som en del af en konkret hændelse. Disse faktorer vil ofte være medvirkende faktorer, dvs. være relevante forhold omkring hændelsen, uden at være den direkte eller udløsende faktor. Klassifikation A (den obligatoriske) Klassifikation B (den udvidede) Individuelle faktorer - Individuelle faktorer generelle Fx træthed, stress, tilstedeværelse på trods af sygdom - Forkert vurdering, beslutning - Forkert udførelse Omfatter fumlefejl - Andre individuelle faktorer Fx rutineovertrædelse Team Teamledelse og -samarbejde Organisation - Organisering, lokalt eller tværgående - Menneskelige resurser - Ikke-menneskelige resurser - Retningsgivende dokumenter - Arbejdsmiljøfaktorer Andet Fx manglende ledelse af eller samarbejde i teamet (CRM og Crew Resource Mismatch) Internt mellem afdelinger, hospitaler, regioner og sektorer, fx definition af ansvarsforhold og aftaler om patientoverdragelse Tilgængelighed og tilstrækkelighed af fx uddannelse / undervisning af personale, weekendbemanding, vikarer, personalekompetencer Tilgængelighed og tilstrækkelighed af fx lokaler, senge, apparatur, computere, - men ikke medicin eller personale. Kapacitet, fx normering af ambulancer Tilgængelighed, tilstrækkelighed eller implementering af fx protokoller, politikker, procedurer herunder nødprocedurer, guidelines, retningslinjer og instrukser Uorden, forstyrrelser, konflikter, arbejdsbelastning med betydning for den utilsigtede hændelse 46

47 Bilag III: Oversigtstabel over alle klassifikationsfelter 3. Kommunikation og dokumentation 5. Medicinsk udstyr 7. Blod og blodkomponenter 9. Selvskade/ selvmordsforsøg/ selvmord Type Problem Type Type Mundtligt Svigt, fejl og fejlfunktion Cellulære produkter, herunder: Selvskade Skriftlig (papir) Fejlanvendelse - Erytrocytter (fx Sag M) Selvmordsforsøg Skriftlig (elektronisk) Uklar vejledning og mærkning - Trombocytter Selvmord Mellem hvem Præsentation/ pakning Plasma Inden for team/ afsnit Udstyr ikke tilgængeligt Albumin 10. Patientuheld Mellem teams/ afsnit /afdelinger Uegnet til opgaven Koagulationsfaktorer Uheldstype Mellem hospitaler / institutioner Urent/ usterilt Immunoglobin Fald Mellem sektorer Løsrivelse/ fejlforbindelse/ fjernelse Anden type/ vides ikke Brandskade Med patient / pårørende Andet problem/ vides ikke Proces Andet uheld Dokument (elektronisk eller papir) Distribution/ pakning/ emballage Problem Rekvisition/ recept 6. Infektion Opbevaring Ydre, fysiske forhold Journaler/ vurderinger/ henvisninger/ epikriser Type Ordination Patientens fysiske tilstand Formularer/ erklæringer Bakterie Bestilling /rekvisition Manglende erkendelse af patientens fysiske formåen: Labels/ ID-armbånd /kort Virus Pre-transfusion test - Patientens egen erkendelse Brev/ /anden korrespondance Svamp Udlevering/ afhentning - Personalets erkendelse Beskrivelser/ resultater /billeder Anden/ ikke-identificeret organisme Dispensering Andet problem/ vides ikke Andet dokument/ vides ikke Type af infektion, sted Administration Problem Sepsis Monitorering 11. Bygninger og infrastruktur Manglende el. forsinket adgang til dokumentet Kirurgisk indgang Anden proces/ vides ikke Struktur Forkert patient/ forkert dokument Abces Problem Fysiske rammer Uklar/ ufuldstændig/ manglende information Luftvejsinfektion Forkert patient Udformningen af inden- & udendørsarealer Andet problem/ vides ikke Intravaskulær kanyle/ kateter Forkert produkt Transport Inficeret protese Forkert dosis eller frekvens Logistik 4. Medicinering Urinvejsinfektion Forkert dispensering Kommunikationssystemer Lægemiddel Bløddele Forkert administration Forsyningssystemer Medicinlisten Andet problem/ vides ikke Forkert opbevaring Brand- og røgudvikling Proces Kontraindikation Anden struktur/ vides ikke Ordination Andet problem/ vides ikke Problem Recepthåndtering Ikke eksisterende/ utilstrækkeligt Receptkontrol 8. Gasser og luft til medicinsk brug Beskadiget/ fejlbehæftet/ slidt Håndtering af doseringskort Type Andet problem/ vides ikke Dispensering Ilt (O2) Administration Atm. Luft 12. Individ, team og organisation Opbevaring Lattergas (N2O) Individuelle faktorer Dokumentation Anden type/ vides ikke Individuelle faktorer generelle Monitorering Proces Forkert vurdering, beslutning Emballering og navn Mærkning af beholder/ farvekodning/ PIN index Forkert udførelse Levering Ordination Andre individuelle faktorer Anden proces/ vides ikke Administration Team Problem Levering/ forsyning/ bestilling Teamledelse og -samarbejde Forkert patient Opbevaring Organisation Forkert lægemiddel Anden proces/ vides ikke - Organisering, lokalt eller tværgående Proces forkert/ ikke udført/ mangelfuldt udført Problem - Menneskelige resurser Forkert dosis/ tidspunkt/ frekvens/ ikke givet Forkert patient - Ikke-menneskelige resurser Forkert dispenseringsform Forkert gas/ luft - Retningsgivende dokumenter Forkert formulering eller klargøring Forkert rate/ flow/ koncentration - Arbejdsmiljøfaktorer Forkert administrationsvej Utilstrækkeligt lager, tom flaske Andet Forkert label/ instruktion Kontraindikation Forkert ordination/ kontraindikation Forkert opbevaring 13. Anden utilsigtet hændelse Forkert opbevaring Forkert administration Udløbet medicin Forurening Andet problem/ vides ikke Andet problem/ vides ikke ½ RØD = obligatorisk klassifikation, BLÅ = udvidet, ikke-obligatorisk klassifikation. For hver hændelse skal der afkrydses ét eller flere felter inden for den obligatoriske klassifikation. Desuden kan der afkrydses et eller flere felter inden for den udvidede, ikkeobligatoriske klassifikation. Hvis hændelsestyper 1, 2 eller 9 vælges, skal undertyper afkrydses, og afkrydsning er ikke mulig på overordnet niveau. 1. Administrative processer Proces Overdragelsen af ansvar Aftale/ indkaldelse/ henvisning Behandlingsforløb/ patientforløb Indlæggelse/ modtagelse Udskrivelse Identifikation Informeret samtykke Respons på nødsituationer Anden proces / vides ikke Problem Ikke udført Ikke udført til rette tid/ forlængelse Ufuldstændig/ utilstrækkelig Utilgængelig Forkert patient Forkert proces Andet problem/ vides ikke 2. Kliniske processer Proces Opsporing og forebyggelse Sygdomsudredning Behandling og kontrol Pleje, genoptræning og terapi Fortolkning af og reaktion på undersøgelser og tests Fysisk eller medicinsk tvangsbehandling Anden proces/ vides ikke Problem Ikke udført Ikke udført til rette tid/ forlængelse Ufuldstændig/ utilstrækkelig Utilgængelig Forkert patient Forkert proces Forkert kropsdel/ side/ sted 47 Andet problem/ vides ikke

48 48