tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe"

Transkript

1 tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

2 Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns, Vordingborg, Slagelse, Guldborgsund, Holbæk, Kalundborg, Køge, Odsherred, Sorø, Ringsted, Solrød, Lolland, Greve, Næstved Sygehuse: Holbæk Nykøbing Falster Roskilde og Køge Næstved, Slagelse og Ringsted Psykiatrien Regional primærsektor: Praktiserende læger Praktiserende speciallæger Vagtlæger Tandlæger Tandplejere Fodterapeuter Kiropraktorer Fysioterapeuter Psykologer Apoteker Præhospitalt Center og ambulancer Sociale tilbud Redaktion: Patientsikkerhedsenheden Kvalitet og Udvikling Trykt juni 2014 Region Sjælland Alléen Sorø 2

3 Indholdsfortegnelse 1. INTRODUKTION DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE MONITORERING ALVORLIGHEDSGRADEN WHO-KLASSIFIKATION I HOVEDGRUPPER SAGSBEHANDLING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER ANONYMITET RAPPORTENS STRUKTUR 7 2. UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION SJÆLLAND 9 3. TVÆRSEKTORIELLE UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION SJÆLLAND LÆRING OG FOREBYGGENDE AKTIVITETER I DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE FOKUSOMRÅDET I AKTIVITETER ELLER TILTAG DER VIL BLIVE LAGT VÆGT PÅ I 2014 I REGION SJÆLLAND AKTIVITETER I SEKTORERNE KOMMUNERNE DEN REGIONALE PRIMÆRSEKTOR DEN REGIONALE SEKUNDÆRSEKTOR AKTIVITETER I DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE I

4 1. Introduktion Ifølge Sundhedsaftalen ønsker Den Administrative Styregruppe information omkring Region Sjællands tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde. Denne rapport giver en overordnet status på det tværsektorielle arbejde omkring patientsikkerhed og utilsigtede hændelser i Region Sjælland i Rapporten er udarbejdet i samarbejde mellem Patientsikkerhedsenheden i Region Sjælland og de øvrige samarbejdsparter i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe. Et af de overordnede formål for Sundhedsaftalen er, at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering, analyse, vidensdeling, opfølgning på samt læring af utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange. Rapporteringerne til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) skal medvirke til at identificere risikoområder for patientsikkerheden samt øge kvaliteten. Formålet med tværsektorielle utilsigtede hændelser som indsatsområde er, at beskrive: Arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til modtagelse og analyse af utilsigtede hændelser, som er relateret til sektorovergange, og som er rapporteret til DPSD Hvordan parterne sikrer en koordineret læring af tværsektorielle utilsigtede hændelser, herunder opfølgning på de resultater, som måtte opstå på baggrund af analysearbejdet Hvordan parterne sikrer, at der sker en koordineret erfaringsopsamling og formidling af viden mellem sygehuse, praksissektor, kommunerne samt øvrige relevante aktører, herunder apotekssektoren og det præhospitale område Hvordan parterne følger op på aftalen herunder forslag til implementeringsinitiativer Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende ( nær-ved-hændelser ) (Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. 2). Ifølge Sundhedsloven er sundhedspersoner forpligtede til at indberette utilsigtede hændelser. Fra 1. september 2010 har forpligtelsen også 4

5 omfattet den regionale primærsektor, og fra 1. september 2011 har patienter og pårørende også fået mulighed for at indberette. Da formålet med rapportering af utilsigtede hændelser er læring og forbedring af patientsikkerheden, skal antallet af rapporterede utilsigtede hændelser forstås proportionalt med en aktiv patientsikkerhedskultur. Et stort antal rapporterede utilsigtede hændelser skal derfor tolkes som at en enhed eller en sektor, arbejder aktivt med patientsikkerheden og har en åben kultur, hvor læring og kvalitetsudvikling er i fokus. 1.1 Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Som beskrevet i Sundhedsaftalen er Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe blevet etableret og har fungeret siden december Formandskabet udgøres af den regionale risikomanagerfunktion samt en kommunal repræsentant. Denne var i 2013 fra Holbæk kommune og er i 2014 fra Ringsted kommune. Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe består af personer, der varetager risikomanagerfunktionen for det regionale primærområde, Holbæk sygehus, Roskilde og Køge sygehuse, Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse, Nykøbing Falster sygehus, Psykiatrien, Sygehusapoteket, Det Præhospitale område, Falck og Roskilde Brandvæsen samt risikomanagere, der repræsenterer hver kommune. Formålet med Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe er at forbedre patientsikkerheden gennem vidensdeling og læring samt gennem et bredt samarbejde mellem risikomanagers og sektorer i regionen. 1.2 Monitorering I sundhedsaftalen omfatter monitoreringen af arbejdet i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe følgende: Antal af rapporter om tværsektorielle hændelser Antal af anonyme rapporter Antal af rapporter om mønstre og tendenser i rapporterede hændelser Antal systemanalyser Oversigt over gennemførte handlingsplaner Efter aftalens formulering har det vist sig, at det ikke teknisk er muligt at monitorere antal anonyme rapporter eller antal systemanalyser. 5

6 Denne rapport er opbygget, så den giver en status på antallet af tværsektorielle utilsigtede hændelser samt hændelsernes klassificering i forhold til alvorlighedsgrad og WHO. Til sidst giver rapporten et overblik over hvilke tiltag der er gjort på foranledning af det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde Alvorlighedsgraden En hændelse kategoriseres efter, hvor alvorlig skaden faktuelt har været for den involverede patient, samt hvilket behandlingskrav skaden har medført. Ingen skade Mild skade Moderat skade Alvorlig skade Dødelig Ingen skade Lettere, forbigående skade som ikke kræver øget behandling eller plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling Dødelig WHO-klassifikation i hovedgrupper Alle utilsigtede hændelser skal som minimum klassificeres efter WHO Klassifikation A som består af 12 forskellige hovedgrupper og væsentlige processer samt Anden utilsigtet hændelse. 1. Administrative processer 2. Kliniske processer 3. Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation 4. Medicinering 5. Medicinsk udstyr 6. Infektion 7. Blod og blodkomponenter 8. Gasser og luft til medicinsk brug 9. Selvskade, selvmordforsøg eller selvmord 10. Patientuheld 11. Bygninger og infrastruktur 12. Individ, team og organisation 13. Anden utilsigtet hændelse 6

7 1.3 Sagsbehandling af utilsigtede hændelser Når en utilsigtet hændelse er indberettet bliver rapporten automatisk sendt til den sagsbehandler eller risikomanager, der har ansvar for patientsikkerheden på det rapporterede hændelsessted. Sagsbehandleren indhenter yderligere oplysninger, igangsætter dialog mellem implicerede parter og sikrer læring for eget område. Der handles på alle utilsigtede hændelser i forhold til at afværge den enkelte skade, samt iværksætte forebyggende og lærende tiltag, så det ikke gentages. Alvorlige og dødelige hændelser fører til dyberegående analyser, som fx kerneårsagsanalyser, og der udarbejdes handleplaner, der skal forebygge gentagelser og sikre læring og vidensdeling. Sagsbehandleren klassificerer sagen i forhold til alvorlighedsgrad og hvilke af de 12 WHO-hovedgrupper sagen vedrører - fx om det drejer sig om Medicinering eller Kommunikation og dokumentation. Derudover udarbejdes hændelsesanalyse og en handlingsplan, hvorefter sagen anonymiseres og sendes ind til Patientombuddet. Sagen skal være færdigbehandlet i løbet af 90 dage. Hændelser, der er rapporteret i 2013, men som er sagsbehandlet og afsluttet i 2014, indgår derfor i årsrapporten for Da klassifikationen foretages under sagsbehandlingen, kan opgørelsen af alvorligheden og WHO-klassifikationen kun opgøres på afsluttede utilsigtede hændelser Anonymitet Det fremgår af Sundhedslovens 200, stk. 1, at oplysninger om enkeltpersoner, der indgår i en rapportering, jf. 198, stk. 1, er fortrolige. Det fremgår endvidere af 200, stk. 2, at oplysninger om identiteten af en person, der har rapporteret i henhold til 198, stk. 2, kun må videregives til de personer i samme region eller kommune, der varetager opgaver efter 198, stk Rapportens struktur Rapporten beskriver først det overordnede antal indberettede utilsigtede hændelser fordelt på kommuner og sektorer og sammenligner med sidste år (2012). Dernæst er der et uddybende afsnit omkring de tværsektorielle hændelser, der er det primære fokus i rapporten. Her beskrives udviklingen i arbejdet med de tværsektorielle hændelser, bl.a. ved hjælp af beskrivelser af tiltag Patientsikkerhedsenheden har modtaget fra kommuner og sygehuse. 7

8 Der er i rapporten ikke beskrevet utilsigtede hændelser, analyser eller handleplaner i forhold til konkrete rapporterede hændelser, da dette vil kompromittere loven om anonymitet. Alle hændelser er behandlet, hvor de er sket, og de hændelser der vedrører sektorovergange er behandlet i et samarbejde mellem de involverede sektorer. Rapporten vil afslutningsvis præsentere fremadrettede indsatsområder. 8

9 2. Utilsigtede hændelser i Region Sjælland Kommuner Sygehuse Regional primærsektor Total Figur 1: Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2013 fordelt på sektorer Figur 1 viser den overordnede status på antal utilsigtede hændelser i 2013 fordelt på kommuner, sygehuse og den regionale primær sektor. Størstedelen af disse hændelser er ikke tværsektorielle, og de er derfor sagsbehandlet og håndteret lokalt, der hvor hændelsen er sket. Samlet, er der i 2013 rapporteret utilsigtede hændelser med hændelsessted i Region Sjælland Kommuner Sygehuse Regional primærsektor Total Figur 2: Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2012 og 2013 fordelt på sektorer Figur 2 viser, at der er sket en mindre stigning i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser fra 2012 til Stigningen af rapporterede utilsigtede hændelser, skal ikke ses som et udtryk for en stigning i antallet af utilsigtede hændelser, men derimod som et udtryk for et øget fokus på patientsikkerhedsarbejdet og en kulturændring i sundhedsvæsnet, hvor åbenhed om at dele og lære af utilsigtede hændelser medfører forbedring af patienternes sikkerhed. 9

10 3. Tværsektorielle utilsigtede hændelser i Region Sjælland Der foreligger endnu ikke en national definitionen af en tværsektoriel hændelse. I Region Sjælland benyttes nedenstående definition af tværsektorielle hændelser. Utilsigtede hændelser opstået i samarbejdet, hvor begge sektorer er involveret og rapporteret af en af sektorerne. Hændelsen er af sådan en karakter, at den umiddelbart kan skabe læring og forbedring af patientsikkerheden i en eller begge sektorer. (Sundhedsaftalen side 49) Der er stadig udfordringer i forhold til at få rapporteret tværsektorielle utilsigtede hændelser ind til DPSD, hvorfor der stadig er fokus på dette. Det er en kulturændring at rapportere utilsigtede hændelser om hinanden, men flere og flere forstår, hvor godt et redskab det er. Udvikling og forbedring af sagsbehandlingsmetoderne af de tværsektorielle hændelser er ligeledes en pågående proces, som opleves at være et godt redskab til forbedring af patienternes behandlingsforløb på tværs af sektorer og organisationer. Ligeledes er der fortsat stor variation mellem sektorerne og internt i sektorerne og antallet af rapporterede tværsektorielle hændelser. Der er således fortsat et forbedringspotentiale på området. Det Tværsektorielle samarbejde er i 2013 blevet forbedret, og der har været en række analyser af forløb på tværs, som har vist stort engagement og vilje til at samarbejde og lære på tværs af sektorer og dermed med fokus på det fulde patientforløb Kommuner samlet Regionale Sygehuse Reg primærsektor Total alle sektorer Figur 3: Tværsektorielle hændelser fordelt på sektorer 10

11 Figur 3 viser tværsektorielle utilsigtede hændelser fordelt på sektorer. Samlet er der rapporteret 210 tværsektorielle utilsigtede hændelser i Region Sjælland i Tværsektorielle utilsigtede hændelser involverer altid flere sektorer. Denne figur viser den sektor, hvor hændelsen har haft sit primære udgangspunkt Kommuner samlet Regionale Sygehuse Reg primærsektor Total alle sektorer Tværsektorielle sager 2012 Tværsektorielle sager 2013 Figur 4: Tværsektorielle hændelser i fordelt på sektorer Figur 4 viser fordelingen af tværsektorielle utilsigtede hændelser i perioden 2012 og Der ses en stigning i rapporterede tværsektorielle utilsigtede hændelser siden Det forventes at denne tendens vil fortsætte, idet kendskabet til tværsektorielle utilsigtede hændelser fortsat udbredes i sektorerne. 11

12 Dødelig; 6 Alvorlig; 30 Moderat; 46 Ingen skade; 76 Mild; 52 Figur 5: Samlet antal tværsektorielle sager fordelt på alvorlighed Figur 5 viser de tværsektorielle utilsigtede hændelser fordelt på alvorlighedsklassifikationen. Cirkeldiagrammet viser, at: 36 % (76/210) af de tværsektorielle hændelser ikke har medførte skade for patienterne 25 % (52/210) af de tværsektorielle hændelser har medført mild skade for patienterne 22 % (46/210) af de tværsektorielle hændelser har medført moderat skade for patienterne 14 % (30/210) af de tværsektorielle hændelser har medført alvorlig skade for patienterne 0,03 % (6/210) af de tværsektorielle hændelser har medført at patienten døde 12

13 0% 1% 1% 0% 1% 2% 0% 1% 0% 21% Administrative processer Kliniske processer Kommunikation og dokumentation Medicinering 22% Blod og blodkomponenter 13% Gasser og luft til medicinsk brug Infektion Medicinsk udstyr 38% Patientuheld Bygninger og infrastruktur Individ, team og organisation Figur 6: Samlet antal tværsektorielle sager fordelt på WHO klassifikation Figur 6 viser den samlede fordeling mellem WHO klassifikationerne. Af figuren fremgår det, at kommunikation og dokumentation, medicinering og administrative processer var årsag til de fleste tværsektorielle hændelser med henholdsvis 38, 22 og 21 % i 2013, hvilket svarer overens med tendenserne i Kommunikation og dokumentation indeholder fx epikriser og anden kommunikation mellem afdelinger eller sektorer. 13

14 4. Læring og forebyggende aktiviteter i 2013 Organisering og implementering af patientsikkerhedsarbejdet i primærsektoren, herunder undervisning og vejledning i rapportering og sagsbehandling af utilsigtede hændelser, har fortsat præget det forgangne år. Der er forsat stor variation i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser, og der er fortsat fokus på at forbedre patientsikkerhedsarbejdet i den primære sektor. Patientsikkerheden forbedres gennem en systematisk registrering, analyse, vidensdeling, opfølgning samt læring af utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange. Rapportering til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) medvirker til at identificere indsatsområder, mønstre og tendenser og efterfølgende tiltag til forbedring af patientsikkerheden og øget kvalitet. Tværsektorielle hændelser med alvorligt og dødeligt udfald sagsbehandles i fællesskab mellem de sektorer, der er involveret. På baggrund af arbejdet med tværsektorielle utilsigtede hændelser er der iværksat mange tiltag og fokusområder. Nedenfor er beskrevet et uddrag af tiltag og fokusområder iværksat i et samarbejde mellem primær- og sekundærsektoren i Region Sjælland. Tiltagene er lokalt forankret med udgangspunkt i den patientnære praksis samt de lokale udfordringer. Udskrivning: - Forbedring af samarbejdet og dialogen mellem sygehus og kommune - Medicinafstemning og kvalitetssikring af medicinlister - Udskrivning til kommunalt regi fra akutafdelingen kan nu dokumenteres i MedCom - Dialogmøder mellem enkelte kommuner og sygehuse - Undervisning og fokus på reglerne omkring udskrivelsesprocedurerne - Understøttende kommunale tjeklister til sikring af at den rette information indhentes Clostridium Difficile (CD): - Regionale hygiejnesygeplejerske involveres i sygehusenes udbrudsgrupper - Forbedring af dialogen når patienter udskrives med CD Implementeringsindsats i forhold til FMK til sikring af medicineringen på tværs af sektorer Undervisning til sygehuspersonalet om MedCom, så alle anvender det som kommunikationsværktøj til kommunerne 14

15 Fokus på projektet Følg hjem følg op, som sikrer opfølgning af den sårbare patient ved udskrivelse Dialogmøder og gensidige besøg mellem akutafdeling og forsorgshjem medførende et formaliseret samarbejde omkring indlæggelse og udskrivelse Særligt fokus på indlæggelser og udskrivelser mellem socialt botilbud og sygehus medførende ændrede procedurer Fokus på anvendelse af Sikker Mundtlig Kommunikation (IS- BAR) såvel interkollegialt og tværsektorielt Fokus og udsendte OBS-beskeder omkring patientidentifikation Revision og samarbejde omkring den regionale kørselsvejledning vedr. dårlige patienter, som har behov for hurtig lægefaglig vurdering Overflytning af kritisk syge patienter, revision af retningslinje for at styrke den sikre kommunikation mellem den afleverende og den modtagende afdeling Tryksår øget dialog og tværsektorielt samarbejde Henvisning til pakkeforløb, analyse med henblik på forbedringsmuligheder Kommunikation omkring kritiske forløb der vil i det nye FMA blive indrettet et område til pårørende, så de kan blive beskyttet imod uhensigtsmæssige oplevelser, drøftelser af forløb og lignende Forbedring af samarbejdet ved overlevering af kritisk dårlig patient fra præhospital enhed til sygehus Praktiserende lægers behandling og vurdering af nyopererede patienter med vejrtrækningsbesvær Samarbejdet mellem hjemmepleje og udskrivende afdeling ved behov for information Tættere samarbejde omkring udbringning af medicin til hjemmeplejegruppen til den psykiatriske patient Fokus på patienter med dobbeltdiagnoser Forbedring af kommunikationen mellem personale fra botilbud og udskrivende personale fra psykiatrien Udbredning af konsekvenserne af forkert eller mangelfuld medicinering af AIDS/HIV Initiativer omkring den psykiatriske patient som følge af tværsektorielle utilsigtede hændelser: - Rundbordssamtaler ved vanskelige patientforløb - Fælles handleplaner og krisekort - Fremsendelse af et ønske til revideringen af Sundhedsaftalerne, om at muligheden for at kunne mødes på tværs af sektorerne(kommunen, socialpsykiatrien, misbrugscenter, egen læge og andre relevante samarbejdspartnere) i vanskelige patientforløb, bliver en del af Sundhedsaftalen 15

16 - Faste samarbejdsmøder mellem psykiatrien og socialpsykiatrien tættere på borgeren - Revidering af Psykiatriens retningslinje: Samarbejde med kommuner ved indlæggelse og udskrivelse, en plejeforløbsplan skal sendes til kommunen pr. fax - Kontaktperson fra botilbud inviteres med til behandlingskonferencer eller til et dialogmøde tidligt i et indlæggelsesforløb I en kommune er der fokus på kontakten mellem læge og medarbejder inden for voksenhandicap og socialpsykiatri vedr. medicinændringer, kontroller m.v. Ligeledes er der kommet øget fokus på kommunikation mellem apotek og medarbejdere vedr. levering af medicin til borgere, der opholder sig på gæsteplads i en midlertidig bolig En hjemmesygeplejerske fra en kommune er ansat i et projekt over 9 måneder på en Akut modtager afdeling, for at sikre bedre overgange mellem region og primærkommune og forebygge genindlæggelser Sygeplejen i en kommune har en KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom) specialesygeplejerske, der udfører online sygepleje til KOL patienter. Dette har reduceret antallet af indlæggelser og forbedret lungefunktionen hos patienterne En kommune har foretaget hændelsesanalyse i kommunal plejesektor og i vagtlægeregi, hvilket bl.a. har medført, procedurer for planlægning af behandlingsplan for borgerne, som alle parter er orienterede om samt overvejelser om tidligere indlæggelse ved komplekse og udsatte borgere Levering af medicin fra apotek og arbejdsgangene omkring dette Basis medicinkursus til medarbejdere, som arbejder på de regionale sociale tilbud 16

17 5. Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe har i 2013 afholdt fire halvdagsmøder. Der er stor tilslutning til møderne og gruppen danner et godt grundlag for netværk, vidensdeling og dialog omkring tværsektorielle patientsikkerhedsudfordringer. Møderne indeholder dels vidensdeling omkring aktuelle hændelser og analyser og dels aktuelle oplæg, som i 2013 bl.a. har været: Patientombuddets temarapport: Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap med oplæg fra Farmaceut Pia Knudsen fra Patientombuddet Følge hjem/følge op-ordningen med oplæg omkring midtvejsevalueringen på projektet og særlig fokus på at rapportere utilsigtede hændelser, hvor dette opleves i forhold til denne ordning Patientombuddets temarapport: Dosisdispensering med oplæg fra Farmaceut Pia Knudsen fra Patientombuddet Oplæg om I sikre hænder hvor Lolland kommune er projektkommune for Region Sjælland Oplæg om MedComs standarder Udviklingen af det tværsektorielle samarbejde omkring sagsbehandling af utilsigtede hændelser, har været i fokus og har udviklet sig betydeligt. Der er afholdt flere dyberegående analyser, med deltagelse af såvel regional primærsektor, sekundær sektor og kommunale sektor. Analyserne er afholdt på baggrund af alvorlige utilsigtede hændelser samt aggregerede hændelser. Sagsbehandlingen af utilsigtede hændelser i sektorovergange analyseres på to måder, afhængigt af hændelsens karakter. Hvis risikomanagerne for de involverede sektorer vurderer, at der kan drages læring gennem dialog mellem de involverede sektorer, udføres en samlet analyse med deltagelse af alle tværsektorielle parter. Hvis det skønnes, at læringen ligger i egen sektor, vælges en delt analyse, hvor hver sektor foretager sin egen analyse med henblik på læring i egen organisation. Arbejdet med aggregerede analyser af tværsektorielle hændelser er i sin opstart. Her anvendes de allerede etablerede samarbejdsfora samt ad hoc grupper alt efter problemets indhold. 17

18 5.1 Fokusområdet i 2013 Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe har i 2013 arbejdet med et fokusområde/projekt, der afdækker de tværsektorielle problemstillinger omkring behandling og helbredsopfølgning af voksne psykiatriske patienter, som bor på sociale botilbud. I disse patientforløb ses patientsikkerhedsmæssige udfordringer i samarbejdet mellem sociale botilbud, psykiatri og praktiserende læge. Der er nedsat en arbejdsgruppe med repræsentantskab fra kommuner, psykiatri og praksissektor, som afdækker mønstre og tendenser i rapporterede utilsigtede hændelser, eksisterende arbejdsgange og samarbejdsaftaler og gode og mindre gode samarbejdserfaringer. Gruppen har fremlagt projektet for Det Tværsektorielle Samarbejde i Psykiatrien (TSP), som ønsker at høre et oplæg omkring de videre resultater. TSP anbefalede ligeledes, at gruppen deltog i udarbejdelsen af de kommende sundhedsaftaler med den viden projektet har afdækket. Fokusområdet/projektet fortsætter i 2014, hvor der udarbejdes en rapport, som fremlægges for: Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Relevante samarbejdsorganisationer Den Administrative Styregruppe 6. Aktiviteter eller tiltag der vil blive lagt vægt på i 2014 i Region Sjælland 6.1 Aktiviteter i sektorerne Kommunerne Kommunerne vil i 2014 fortsat have fokus på implementering og undervisning omkring patientsikkerhed og utilsigtede hændelser samt organisering, udvikling og fastholdelse af patientsikkerhedsarbejdet såvel lokalt som tværsektorielt. Derudover nævner kommunerne fortsat at rette fokus på områderne inden for; Medicinhåndtering Kommunikation og samarbejde ved sektorovergange Samarbejde mellem social-psykiatriske botilbud og distriktspsykiatrien 18

19 Infektioner Tryksår Hygiejne Den regionale primærsektor Implementering og udvikling af patientsikkerhedskulturen i praksissektoren er fortsat i fokus i Der arbejdes med lokal læring ved sagsbehandling af utilsigtede hændelser samt at vidensdele gennem forskellige kommunikationsmidler og organisationer. Sagsbehandling og analyse af tværsektorielle hændelser vil fortsat være under udvikling og evaluering i Den regionale sekundærsektor Der vil fortsat være fokus på at undervise de patientsikkerhedsansvarlige i håndtering af tværsektorielle hændelser og arbejdet med at drage læring på tværs af sektorerne vil fortsætte i Derudover vil fokus være på at fastholde og udvikle samarbejdet sektorerne imellem. Endvidere nævner den regionale sekundære sektor, at de i 2014 vil fokusere på: Kommunikation i overgange mellem sektorer Inddragelse af relevante repræsentanter fra andre sektorer i dybdegående analyser Sikring af udlevering af relevant materiale ved udskrivelse Tilbagemelding til rapportør ift. iværksatte tiltag på baggrund af den rapporterede hændelse Medicineringsproces 6.2 Aktiviteter i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe i 2014 Der vil i 2014 blive afholdt fire møder. Et fast punkt på alle møderne er vidensdeling og aktuelle patientsikkerhedsrisici. Mellem de fire årlige møder deles viden og læring via mailinglister og netværk. Fokusområdet vil fortsat være den psykiatriske patients behandlingsog helbredsopfølgning, hvor der vil blive arbejdet videre med aktiviteter og tiltag, som kan forbedre patientsikkerheden på dette område. 19

20 tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe 01453

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Patientsikkerhed tværsektorielt

Patientsikkerhed tværsektorielt Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 Kommuner Sygehus Regional Primærsektor Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns, Vordinborg, Slagelse, Guldborgsund, Holbæk,

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde tværsektorielt 2014 Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde 1. INTRODUKTION 2 1.1 DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE 3 1.2 MONITORERING 3 1.2.1 ALVORLIGHEDSGRAD 3 1.2.2

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 2015 Patientsikkerhed - tværsektorielt Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 1. INDLEDNING OG BAGGRUND FOR RAPPORTEN 2 2. UDFORDRINGER I DET TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSARBEJDE 4 2.1

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

Det tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på botilbud

Det tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på botilbud Det tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på botilbud Janet Johannessen og Anne Otto Hansen 2 Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Regionens 5 Sygehuse

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden REGION HOVEDSTDEN FURESØ KOMMUNE 19. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Furesø Kommune og Region

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2012 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45 Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning... 11 Det generelle... 12 Målgruppe... 12 Synliggørelse... 12 Borger-/patientrettet information og rådgivning...

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Fælles Medicinkort og relationen til den Danske Kvalitets Model

Fælles Medicinkort og relationen til den Danske Kvalitets Model og relationen til den Danske Kvalitets Model Ibrugtagning af det (FMK) på hospitaler kan give en god understøttelse af flere af akkrediteringsstandarderne i den del af den Danske Kvalitets Model (DDKM).

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientklager OUH. Direktionssekretariatet

Årsrapport 2011. Patientklager OUH. Direktionssekretariatet Årsrapport 2011 Patientklager OUH Direktionssekretariatet Indholdsfortegnelse 1. Indledning.... 1 2. Database til registrering af klager.. 1 3. Nyt Patientklagesystem 2 4. Opgørelser 2 4.1 Klagetyper.

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Patientsikkerhed og FMK Hotel Scandic, Roskilde Torsdag den 16. april Janet Johannessen

Patientsikkerhed og FMK Hotel Scandic, Roskilde Torsdag den 16. april Janet Johannessen Patientsikkerhed og FMK Hotel Scandic, Roskilde Torsdag den 16. april 2015 Janet Johannessen Hvad er en utilsigtet hændelse? En utilsigtet hændelse er en sundhedsfaglig handling, der ikke går som forventet,

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen Årlig status vedr. forløbskoordinatorfunktioner Status sendes til Danske Regioner (nch@regioner.dk) og KL (kmm@kl.dk) én gang årligt d. 15. november 2013-2015. Status i Region Syddanmark pr. 15. nov. 2014

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Bruger-, patientog pårørendepolitik

Bruger-, patientog pårørendepolitik Bruger-, patient- og pårørendepolitik Oktober 2008 Region Hovedstaden Region Hovedstaden Bruger-, patientog pårørendepolitik Hvorfor en bruger-, patientog pårørendepolitik? Inddragelse af brugere, patienter

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Bilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland

Bilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Bilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Brønderslev Kommune 2 Bilateral Sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Indholdsfortegnelse INDLEDNING.................................................................................................

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved Kommune. Årsberetning 2015. om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved Kommune. Årsberetning 2015. om utilsigtede hændelser Sagsnr.: 27.66.08-G01-21-16 Dato: 01-04-2016 Sagsbehandler: Camilla Kit Clausen Patientsikkerhed i Næstved Kommune Årsberetning 2015 om utilsigtede hændelser Side 1 af 8 Indhold 1.0 Indledning og lovgrundlag...3

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Procesnotat: Udarbejdelse af samarbejdsaftale for dobbeltdiagnosticerede i Region Syddanmark

Procesnotat: Udarbejdelse af samarbejdsaftale for dobbeltdiagnosticerede i Region Syddanmark Procesnotat: Udarbejdelse af samarbejdsaftale for dobbeltdiagnosticerede i Region Syddanmark 1. Proces for udarbejdelse aftalen Det Administrative Kontaktforum besluttede den 25. september 2013, at der

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland

Fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland Fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland 14. januar 2013 Torben Gaarskær 1 Sundhedsaftalen 2010-2014 14. januar 2013 Torben Gaarskær 2 Målsætninger inden for 5 hovedområder Styrke

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

TSN-Koordinationsgruppen

TSN-Koordinationsgruppen Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. Vi er en arbejdsgruppe fra Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe*, som arbejder med at forbedre patientsikkerheden

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...

Læs mere

INDSATSKATALOG FOR Rådgivning for Stofmisbrugere i NÆSTVED KOMMUNE

INDSATSKATALOG FOR Rådgivning for Stofmisbrugere i NÆSTVED KOMMUNE INDSATSKATALOG FOR Rådgivning for Stofmisbrugere i NÆSTVED KOMMUNE 1 Indholdsfortegnelse. Kvalitetsstandard for stofmisbrugsområdet i Næstved Kommune... 3 Lovgrundlag for kvalitetsstandarden... 3 Ambulant

Læs mere

Afdeling for Kvalitet og Forskning/ MTV. Patientsikkerhed - Afdelingsrapporter 2011 - Del 2

Afdeling for Kvalitet og Forskning/ MTV. Patientsikkerhed - Afdelingsrapporter 2011 - Del 2 Afdeling for Kvalitet og Forskning/ MTV Patientsikkerhed - Afdelingsrapporter 2011 - Del 2 INDHOLDSFORTEGNELSE OUH Odense Universitetshospital H.C. Andersen Børnehospital... 2 Kæbekirurgisk Afdeling K...

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Organisering af sundhedssamarbejdet i Region Midtjylland og Vestklyngen 2012

Organisering af sundhedssamarbejdet i Region Midtjylland og Vestklyngen 2012 Samarbejdsgrupper i Regionalt Regi Sundhedskoordinationsudvalget: Sundhedskoordinationsudvalget har til formål at understøtte sammenhængende behandlingsforløb på tværs af det regionale og det kommunale

Læs mere

Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive ramt af sygdom, kan have brug for en sammenhængende indsats fra både

Læs mere

ÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011

ÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011 ÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011 Status fra: Koordineringsgruppe for indlæggelse og udskrivning Kontaktperson: Regional tovholder for sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning Ole

Læs mere

OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 20-11-2013 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 97,60% 91,84% 88,24%

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering

Læs mere

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet

Læs mere

Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark. Sundhedsaftale om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark

Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark. Sundhedsaftale om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Sundhedssekretariatet/BMF/THH Den 14. august 2008 Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark Sundhedsaftalerne består af en grundaftale, der er gældende for alle 22 kommuner og

Læs mere

Sygehus Sønderjylland

Sygehus Sønderjylland Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 10-10-2013 Sygehus Sønderjylland Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 17-05-2013 Gyldig til: 11-07-2016 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Projekt opfølgende hjemmebesøg

Projekt opfølgende hjemmebesøg Projekt opfølgende hjemmebesøg 1. Projektets baggrund Ældre patienter med komplicerede behandlings- og plejebehov udgør en betydelig udfordring for koordineringen mellem sekundær- og primærsektoren. Erfaringen

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivninger September 2012 31. august 2012 Aftale om tværsektoriel kommunikation

Læs mere

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2011 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Titel: Årsberetning 2011, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet

Læs mere

1. juli 2015 Allergiklinikken i Roskilde. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

1. juli 2015 Allergiklinikken i Roskilde. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Allergiklinikken i Roskilde Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 02-06-2015 Gyldig til 27-07-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Psykiatrisk Klinik for Børn & Unge. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Psykiatrisk Klinik for Børn & Unge. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Psykiatrisk Klinik for Børn & Unge Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 03-09-2015 Gyldig til 28-10-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de

Læs mere

Center For Rygkirurgi A/S & Bekkevold Privathospital. Procentvis opfyldelse. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer

Center For Rygkirurgi A/S & Bekkevold Privathospital. Procentvis opfyldelse. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer Offentlig surveyrapport - Udskrevet d. 02-12-2013 Center For Rygkirurgi A/S & Bekkevold Privathospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 07-11-2013 Akkrediteringsstatus:

Læs mere