EN Sikker Hånd. Hvordan påtager du dine Indicatorhandsker? Sidder de korrekt?

Transkript

1 EN Sikker Hånd Nyhedsbrev for infektionsforebyggelse Hvordan påtager du dine Indicatorhandsker? Sidder de korrekt?

2 2 En Sikker Hånd Nyhedsbrev for infektionsforebyggelse Mölnlycke Health Care ApS Gydevang Allerød Telefon: Fax: Webb: Ansvarshavende UDGIVER: Danmark: Michael Amundsen Finland: Mervi Vepsäläinen Norge: Per Simonsen Sverige: Anders Husmark Redaktør: Ann Folin Mail: Redaktionskomité: Alf Malmberg Ann Folin Bobbo Hedlom Hanna Nevalainen Hanne Martinsen Per-Olof Olsson Katarina Widdgård Tone Hustad Produktion og tryk: SG Zetterqvist, Västra Frölunda, Sverige Kære læser, Godt nytår, og god fornøjelse med første nummer af En sikker hånd 2010! Hospitalserhvervede infektioner (HEI) udgør en stor udfordring i forbindelse med patientsikkerheden, og de infektioner, der skaber de største problemer og er vanskeligst at behandle, forårsages af antibiotikaresistente bakteriestammer. Desinficerende midler kan reducere antallet af bakterier på huden og spiller en vigtig rolle i forholdsreglerne for at forebygge og kontrollere HEI. Årets første udgave af En Sikker Hånd begynder med et indlæg af Dinah Gould, Professor of Health ved City University London, hvori hun beskriver de fire primære desinfektionsprocedurer i sundhedssektoren: 1. Til rutinemæssig hygiejnisk hånddesinfektion (på hospitalsafdelinger og klinikker) 2. Til kirurgisk hånddesinfektion 3. Til desinfektion af huden forud for indsættelse af intravaskulært udstyr 4. Til desinfektion af huden forud for kirurgiske indgreb. I dag fås der en lang række desinficerende midler til brug i kliniske miljøer. Alkoholbaserede produkter er blevet meget populære, især produkter til hygiejnisk hånddesinfektion, men også til kirurgisk hånddesinfektion. Der er identificeret en lang række fordele ved disse produkter, men deres nytteværdi er begrænset, hvis præparatet indeholder alkohol som eneste desinficerende ingrediens. Professor Gould afslutter sin artikel med at gennemgå alkoholbaserede produkter og deres fordele og ulemper samt fordelene ved huddesinfektionsmidler, der indeholder en kombination af alkohol og klorhexidin. Den næste artikel omhandler et studie, der blev udført af et team med fem ortopædkirurger fra The Department of Trauma and Orthopaedic, Northumbria Healthcare NHS Foundation Trust, England. Studiets formål var at undersøge holdbarheden af latexfrie, syntetiske handsker sammenlignet med NGL-handsker (latexhandsker af naturgummi), når disse blev anvendt ved alle de primære operationer med rekonstruktion af hofte- og knæled på to forskellige hospitalsafdelinger. Der blev anvendt stumpe nåle og dobbelthandsker med punkturindikatorsystemer gennem operationernes fulde forløb. Den samlede forekomst af handskepunktur for de anvendte yderhandsker var på 21,6% for de latexfrie handsker og 8,4% for latexhandskerne, hvilket var statistisk signifikant. Forekomsten af handskepunkturer for de latexfrie inderhandsker var 5,7% sammenlignet med 0% for latexhandskerne. Sidste indlæg beskriver teknikker for påtagning af sterile oprationshandsker i Indicator dobbelthandskesystemer. I En sikker hånd nr. 2, 2009 beskrev vi metoder til udpakning af Indicator-dobbelthandskesystemer. I denne udgave fortsætter vi med emnet Indicator dobbelthandsker og ser nærmere på teknikker for påtagning af operationshandsker. Dette kan gøres på forskellige måder, og vi beskriver de tre hyppigst anvendte: 1. Åben påtagning af handsker 2. Lukket påtagning af handsker med manchetterne fremme eller manchetterne i hænderne 3. Assisteret påtagning af handsker. God læselyst Alf Ann Bobbo Hanna Hanne Per-Olof Katarina Tone

3 3 Betydningen af klorhexidin i alkoholbaserede produkter Af Dinah Gould, sundhedsprofessor, City University, London Desinficerende midlers rolle i forebyggelsen af hospitalserhvervede infektioner Hospitalserhvervede infektioner (HEI) er et stort problem i forbindelse med patientsikkerheden 1. De infektioner, der skaber de største problemer, og dem, der er vanskeligst at behandle, forårsages af antibiotikaresistente bakteriestammer som meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA), gentamicinresistente Gram negative bakterier og glycopeptidresistent Enterococcus 1. Huden koloniseres af forskellige bakteriepopulationer. Dem, der bæres på hudens overflade, betegnes som transiente bakterier, og kan vaskes af. Bakterier i de dybere lag af stratum corneum er meget vanskeligere at fjerne og betegnes som residente bakterier. Desinficerende midler kan reducere antallet af bakterier på huden og spiller en vigtig rolle i forholdsreglerne for at forebygge og kontrollere HEI. Desinficerende midler anvendes på følgende fire primære måder: Til rutinemæssig hygiejnisk hånddesinfektion (på afdelinger og klinikker) Til kirurgisk hånddesinfektion Til desinfektion af huden forud for indsættelse af intravaskulært udstyr Til desinfektion af huden forud for kirurgiske indgreb. Hygiejnisk hånddesinfektion De fleste tilfælde af HEI opstår gennem krydsinfektion især via hænderne på plejepersonale, der går fra den ene patient til den anden, og udfører urene opgaver før rene opgaver samt håndterer kontaminerede genstande i patienternes nærhed 1. Vask af hænder anses for at være den mest effektive og omkostningseffektive metode til forebyggelse af krydsinfektion 1. Målet på hospitalsafdelinger, i lægeklinikker og i hjemmeple- jen er at fjerne transient bårne mikroorganismer fra hænderne, så der opnås et niveau, der ligger under infektionsgrænsen, og dermed forebygger, at transiente bakterier overføres til sårbare patienter 2. Kirurgisk hånddesinfektion Formålet med kirurgisk hånddesinfektion er at reducere antallet af transiente og residente bakterier på huden til det lavest mulige niveau for at forebygge overførsel til det åbne væv under kirurgiske indgreb 2. Den kirurgiske hånddesinfektion har gennem tiderne krævet en længere og mere grundig procedure end den hygiejniske hånddesinfektion, fordi risikoen er større for patienten. Det er ikke ualmindeligt, at der er behov for, at effekten af kirurgisk hånddesinfektion skal vare i flere timer, hvis det kirurgiske indgreb er kompliceret og langvarigt. Risikoen stiger også, fordi brugen af handsker udløser perspiration, der frigør residente bakterier, som ellers ville være forblevet i de dybe lag af stratum corneum og under neglene, hvilket medfører, at mængden af bakterier øges og kan nå op på en inficerende dosis. Infektioner under kirurgiske indgreb forbindes med handskepunktur og kan endda opstå ved brug af dobbelthandsker 3.

4 4 brug i kliniske miljøer. Alkoholbaserede produkter er blevet meget populære i de seneste år især produkter til hygiejnisk hånddesinfektion, men også til kirurgisk hånddesinfektion. Der er identificeret en lang række fordele ved disse produkter, men deres nytteværdi er begrænset, hvis præparatet indeholder alkohol som eneste desinficerende ingrediens. Desinfektion af huden forud for indsættelse af intravaskulært udstyr Intravaskulært udstyr medfører alvorlig risiko for infektioner i blodbanen især når udstyret er indsat i lang tid 4. De fleste infektioner forårsages af mikroorganismer, der koloniserer patientens hud på indsættelsesstedet, der samler sig på katetersamlingen, eller som overføres fra hænderne på den person, der indsætter eller justerer udstyret 5. Desinfektion af huden forud for indsættelse og justering af udstyret er altafgørende for forebyggelse af infektioner 5. Desinfektion af huden forud for kirurgiske indgreb Intakt hud er kroppens primære forsvar mod patogene organismer. Når der lægges et kirurgisk snit, som åbner huden, opstår der en åbenlys risiko for infektion på snitstedet, og denne risiko stiger i takt med varigheden af det kirurgiske indgreb 6. Kvaliteten af desinfektionen af huden forud for det kirurgiske indgreb påvirker risikoen for infektion af operationsstedet 6. Forberedelse af det intraoperative sted inkluderer normalt rensning af huden med et desinficerende middel umiddelbart før indgrebet foretages. Desinficerende midler I dag fås der en lang række desinficerende midler til Alkoholbaserede produkter og hygiejnisk hånddesinfektion Alkoholbaserede produkter er billige og udviser en god baktericid virkning mod Gram positive og Gram negative bakterier 7. Alkohols baktericide virkning udløses hurtigt, og de alkoholbaserede midler er hurtige og nemme at bruge ved regelmæssig hygiejnisk hånddesinfektion. Officielle retningslinjer for håndhygiejne anbefaler ofte brugen af disse midler i situationer, hvor stor arbejdsbyrde kunne medføre manglende komplians i forbindelse med traditionel vask af hænderne. Høje aktivitetsniveauer, der virker som forhindringer, omfatter typisk hurtige skift af arbejdsopgaver, der involverer forskellige patienter i travle kliniske miljøer især på intensivafdelinger og opvågningsstuer og når der skiftes fra urene til rene opgaver. Alkoholbaserede midler er også meget nyttige for praktiserende læger og i hjemmeplejen, fordi de overflødiggør behovet for brug af håndvask og håndklæder hvis der er dårlige hygiejneforhold i hjemmet, er traditionel vask og tørring af hænderne måske ikke at foretrække 8. Sundhedspersonalet i hjemmeplejen og praktiserende læger kan bruge specielle dispensere med desinficeringsmidler, som de kan tage med fra sted til sted. En anden faktor, der har været medvirkende til de alkoholbaserede hånddesinfektionsmidlers stigende popularitet, er den velkendte sammenhæng mellem sundhedspersonalets modvilje over for produkter som efter deres opfattelse kan skade huden eller forårsage allergiske reaktioner og manglende komplians 9. Alkoholbaserede midler løser dette problem på grund af deres lave allergenicitet, og fordi de fleste af de kommercielle produkter indeholder hudplejemidler. Det er vigtigt at undgå slibende midler, fordi antallet af bakterier har en tendens til at stige, når huden beskadiges, hvilket igen øger antallet af potentielle patogener, som kan bidrage til krydsinfektion 10. Komplians i forbindelse med håndhygiejne har været emnet for flere end 50 studier siden begyndelsen af 1980 erne, og mange af studiernes fund antyder, at fugtgivende sæbe og/eller alkoholbaserede midler kan øge håndhygiejne-komplians i det mindste på kort sigt (6 måneder eller mindre) 1. Et mindre antal studier har undersøgt forbindelsen mellem øget håndhygiejnekomplians og infektionshyppighed 1. Der findes rapporter om, at brugen af alkoholbaserede midler har været forbundet med en reduktion af forekomsterne af MRSA og vancomycinresistent Enterococcus, men at der

5 er identificeret en række ulemper, når midlerne bruges meget hyppigt og som eneste desinficerende middel. 5 Ulemper ved alkoholbaserede produkter Alkohol virker kun desinficerende i kort tid. Alkoholbaserede midler skal derfor påføres hyppigt for at være sikre og effektive, når de bruges som almindelig hånddesinfektion 7. Producenterne understreger, at alkoholbaserede produkter kun er effektive på fysisk rene hænder 7. Derfor bør arbejdsgiverne altid sørge for alternative midler med retningslinjer for, hvornår og hvordan disse bør anvendes. En anden stor ulempe er, at alkoholbaserede midler på grund af deres mangel på rensende virkning ikke er effektive i situationer, hvor kontaminationsniveauet på huden sandsynligvis er højt 9. Alkohol virker desinficerende, når det fordamper, hvilket påvirker valget af produkter og den kliniske anvendelse. Desinfektionsmiddel med alkohol har ingen viskositet, hvorfor det løber hurtigt gennem fingrene, inden der er opnået fuldstændig desinfektion 9. Der er kun få studier, der har undersøgt betydningen af håndhygiejneteknikker, men indtil videre tyder det på, at når der bruges desinfektionsmiddel med alkohol, så er påføringstiden kortere, og midlet får sandsynligvis kontakt med færre områder på hænderne sammenlignet med traditionel vask af hænder 9. Selvom de alkoholbaserede produkter blev lanceret specifikt for at øge håndhygiejne-komplians især hos travle medarbejdere i sundhedssektoren så kan det ske, at håndhygiejnen bliver lemfældig, når arbejdsbyrden er stor, hvilket yderligere reducerer desinfektionsmidlets overfladekontakt og effektivitet 1. Hvis medarbejderne i sundhedssektoren tror, at alkoholbaserede midler er i overensstemmelse med bedste praksis, får det den uheldige konsekvens, at der bliver opmuntret til en hurtig, symbolsk procedure i stedet for en omhyggelig hygiejneproces, hvor alle områder på hænderne får tilstrækkelig kontakt med det desinficerende middel 1. Der er også situationer, hvor alkoholbaserede midler ikke er det optimale valg. Resultaterne af laboratorieforsøg med den meget tilsvarende kattevirus calcivirus indikerer, at virkningen mod indkapslede vira som Norovirus, der i større og større udstrækning forårsager tilfælde af smitsomme gastrointestinale sygdomme på hospitaler, i lægeklinikker og i hjemmeplejen, menes at blive begrænset 11. Indflydelsesrig forskning I de senere år er politikker til forbedring af håndhygiejne-komplians over hele verden blevet stærkt influeret af det arbejde, der blev udført af Pittet et al i Geneve, Schweiz 12, 13. Geneve-initiativet indikerede, at komplians med håndhygiejne med alkoholbaserede midler i en periode på 6 år medførte, at den samlede forekomst af HEI blev reduceret med 44% og forekomsten af MRSA-kolonisering blev reduceret med 50% 12. Dette initiativ gav inspiration til CleanYourHands Campaign i England og Wales. Andre europæiske lande, USA og Australien har ligeledes udvist stor interesse for initiativet, og alkoholbaserede midler bliver nu brugt i vid udstrækning i disse lande. Det alkoholbaserede håndhygiejneprodukt, der opnåede så gode resultater i Geneve-initiativet, indeholdt 0,5% klorhexidingluconat. Klorhexidingluconat Klorhexidingluconat et ikke-flygtigt stof med bakteriostatisk virkning, der starter ved en koncentration på 1 mg/l, og en baktericid virkning, der starter ved en koncentration på 20 mg/l 14. Klorhexidin har et bredt spektrum af virkningsområder, men er dog mere effektivt mod Gram positive bakterier end Gram negative bakterier. Stoffets største fordel sammenlignet med alkohol som desinfektionsmiddel er, at det binder sig til hudens stratum corneum og fortsætter med at dræbe bakterier i mindst 6 timer efter påføring. Dette fænomen betegnes som residualaktivitet/substantivitet 7. Klorhexidin udfører ikke sin baktericide virkning lige så hurtigt som alkoholbaserede midler, men når det har været anvendt over nogle dage, falder antallet af bakterier på hænderne ned under det oprindelige niveau. Der er kun rapporteret få tilfælde af ægte allergi, og stoffet tolereres generelt godt 7.

6 6 Tilsætning af klorhexidin i alkoholbaserede produkter Klorhexidinmidler bruges ofte som traditionelle produkter til vask af hænder, hvilket forudsætter, at der er en håndvask til rådighed. Klorhexidin kan også tilsættes i alkoholbaserede midler, hvorved fordelene fra de to stoffer kombineres, og de ulemper, der opstår, når alkohol bruges som eneste aktive stof, undgås. Hygiejniske hånddesinfektionsmidler med en kombination af alkohol og klorhexidin giver for eksempel følgende fordele: Hurtige at bruge sammenlignet med traditionel vask af hænder i håndvask Hurtig desinficerende virkning Residualaktiviteten fortsætter i mindst 6 timer Høj tolerabilitet Alsidige produkter til anvendelse i hospitaler og lægeklinikker. Komplians er ikke et problem i forbindelse med kirurgisk hånddesinfektion, fordi det med tiden er blevet en ceremoniel procedure 3. Accepten af disse desinfektionsmidler og deres virkning påvirkes imidlertid af de samme faktorer som gælder for hygiejnisk hånddesinfektion hudtolerabilitet, brugervenlighed og den tid, der er til rådighed til desinfektionsproceduren. Tiden spiller især en stor rolle i forbindelse med valg af produkt. Antallet af de mindre kirurgiske indgreb, der skal udføres i løbet af en arbejdsdag, er steget så meget i de senere år, at der fokuseres på medarbejdereffektiviteten herunder den tid, der bruges til forberedelse af operationerne. Derfor er der tilbøjelighed til at vælge alkoholbaserede produkter, som er nemme og hurtige at påføre. Når operationen varer i flere timer, er tilsætningen af klorhexidin specielt vigtig på grund af stoffets residualaktivitet. I randomiserede forsøg har vandig 2% klorhexidingluconat vist sig at være bedre til forebyggelse af de infektioner, der er forbundet med intravaskulært udstyr sammenlignet med 70% isopropanylalkohol 15. Der er tilsyneladende endnu ikke foretaget direkte sammenligninger af klorhexidin alene og klorhexidin kombineret med alkohol, med der er formodning om, at et kombinationsprodukt ville være bedre, fordi det formodentlig både vil give fordelene ved hurtig virkning og fremragende residualaktivitet 15. Referencer: 1. Gould, D J, Drey, N S, Moralejo D, Grimshaw J, J Chudleigh, J Systematic review. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care. Journal of Hospital Infection Ayliffe, G A J, Babb, J R, Quoraishi, A A test for hygienic hand disinfection. Journal of Clinical Pathology Kramer, A, Hubner, H, Below, H, Heidecke, C-D, Assadian, O Improving adherence to surgical hand preparation. Journal of Hospital Infection 70S Fletcher, S J, Bodenham, A R catheter-related sepsis: an overview. Part 1. British Journal of Intensive Care Pearson, M L, Guideline for prevention of intravascular device -related infections. Infection Control and Hospital Epidemiology Mangram, A J, Horan, T C, Pearson, M L, Silver, L C, Jarvis, W R Hospital Infection Control Practice Advisory Committee Guideline for prevention of surgical site infections. Infection Control and Hospital Epidemiology Eherenkrantz, J, Bland soap handwash or hand antisepsis? The pressing need for clarity. Infection Control and Hospital Epidemiology Gould, D J, Gammon, J, Donnelly, M, Batiste, L, Ball, E, Carneiro De Melos, A M, Alidad, V, Miles, R, Halablab, M Improving hand hygiene in community health settings. Journal of Clinical Nursing Gould, D J, Nurses handwashing practice: results of a local study. Journal of Hospital Infection Larson, E, Effects of handwashing agent, handwashing frequency and clinical area on hand-flora. American Journal of Infection Control Barker, J, Vipond IB, Bloomfield, SF, Effects of cleaning and disinfection in reducing the spread of Norovirus contamination via environmental surfaces. Journal of Hospital Infection Pittet, D, Hugonnet S, Mourouga P, et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet Hugonnet, S, Pernager, T V, Pittet, D Alcohol-based handrub improves compliance with hand hygiene in intensive care units. Archives if Internal Medicine Kampf, G, Kramer, A, Epidemiologic background of hand hygiene and evaluation of the most important agents for rubs and scrubs. Clinical Microbiological Review Pratt, R J, Pellowe, C M, Wilson, J A, Loveday, H P, Harper, P J, Jones, S R L J, McDougall, C, Wilcox, M H epic2: National Evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. Journal of Hospital Infection 65S S1-S64

7 7 Behov for bedre data til vurdering af handskers kvalitet og velegnethed Af Ian Mason (ph.d., arbejdsmiljø- og medicinsk journalist) Forfatterne bag et nyt studie er fremkommet med stærk kritik af de latexfrie handsker, der blev evalueret i deres kliniske forsøg. Handsker spiller en dobbeltrolle i sundhedssektoren de virker som en barriere, der yder personlig beskyttelse, og er med til at forebygge overførsel af infektioner fordi de yder kirurgerne og patienterne gensidig beskyttelse. Inden for det seneste årti er udbuddet af handsker, som opfylder behovet for denne altafgørende beskyttelse, steget kraftigt. Hypersensitivitet over for latex blandt patienter og sundhedspersonale førte til udvikling af latexfrie operationshandsker, fremstillet af polyvinylchlorid, neopren og nitril. Det brede udvalg af handskematerialer, der i dag er til rådighed, ansporede til udarbejdelse af nationale og internationale retningslinjer for valg og brug af handsker 1. Nogle sundhedscentre kunne slet ikke overskue problematikken og reagerede ved at implementere en politik med udelukkende syntetiske handsker af frygt for latexallergi mange ændrede dog hurtigt holdning, da der opstod problemer med hensyn til brugertilfredshed og barriereeffektivitet ved handsker, der ikke er lavet af latex 2.

8 8 meget lavere end for studiets latexfrie handske. Fundet var faktisk så utvetydigt, at forfatterne gav deres videnskabelige afhandling den provokerende titel Latex-Free Gloves Safer for Whom? (Latexfrie handsker er sikrere for hvem?) og drog den udfordrende konklusion, at den testede latexfrie handske er ikke i stand til at yde en pålidelig barriere mellem kirurgen og patienten. Derfor stiller vi spørgsmålstegn ved disse handskers sikkerhed og de standarder, der er fastlagt af myndighederne. Dokumentation Sagen er, at der kun findes beskeden dokumentation fra sammenligningsstudier med hensyn til holdbarheden af latexfrie, syntetiske handsker i forhold til NGL-handsker (latexhandsker af naturgummi), når disse anvendes under operationer. Der er i det hele taget kun offentliggjort begrænsede data om latexfrie handsker. Denne mangel på informationer har medført kritiske røster om, at det er vanskeligt at vurdere handskekvalitet og foretage kvalificerede valg, når de data, visse producenter stiller til rådighed, er upålidelige, unøjagtige og ufuldstændige 3. Et nyligt offentliggjort studie med det mål at rette op på manglen på informationer sammenlignede punkturhyppigheden for latex- og en type latexfrie handsker under operationer med hofte- og knæalloplastikker 4. Studiets forfattere kom til den helt klare konklusion, at den samlede punkturhyppighed for latexhandsker af naturgummi var Ortopædisk team Studiet blev udført af et team med fem ortopædkirurger Ehab Aldlyami, Ashwin Kulkarni, Michael Reed, Scott Muller og Paul Partington, som alle arbejder hos The Department of Trauma and Orthopaedic, Northumbria Healthcare NHS Foundation Trust, England. Baggrunden for studiet var en fælles holdning om, at latexfrie handsker skal fungere lige så godt som latexhandsker i den daglige brug i kliniske miljøer. Ortopækirurger udfører alloplastikker (operativ rekonstruktion af led), og derfor er infektionsforebyggelse ekstremt vigtig, fordi der kan opstå alvorlige komplikationer og endda dødsfald hvis implantater bliver koloniseret med bakterier og/eller vira. Forfatterne formulerer det på denne måde: Både patienten og kirurgen har en ubetinget interesse i en stærk og holdbar punkturresistent barriere. Forskerteamet var så heldig at have adgang til to hospitaler, hvoraf det ene (Hospital A) havde indført en latexfri politik, og det andet (Hospital B) ikke havde restriktioner på latexprodukter. Begge hospitaler anvendte dobbelthandsker med farveindikation. Hospital A anvendte NGL-baserede Biogel Indicator-handsker (Mölnlycke Health Care AB, Gøteborg, Sverige), og Hospital B anvendte latexfrie Synthesis Surgical Gloves og Synthesis Blue Surgical Gloves (BM Polyco Ltd, Middlesex, England). Sidstnævnte er lavet af polyisopren og blev udvalgt til studiet, fordi de sammenlignet med flere andre latexfrie mærker blev anset for at

9 have den bedste kombination af håndtering, påføring og greb. Alle operationer med rekonstruktion af led inkluderet i Studiet omfattede alle de primære operationer med rekonstruktion af hofte- og knæled, der blev udført på de to hospitaler. Der blev anvendt stumpe nåle og dobbelthandsker med punkturindikatorsystemer gennem operationernes fulde forløb. Yderhandskerne blev udskiftet hyppigt på fastlagte tidspunkter i løbet af operationen, fordi det er dokumenteret, at regelmæssig udskiftning af handsker er en effektiv metode til at reducere incidenterne af handskepunkturer og bakterieoverførsel under total hofteledsrekonstruktion 5. I studiet blev handskerne rutinemæssigt udskiftet efter afdækning og inden indsættelse af implantat samt efter alle påviste handskepunkturer. Under operationerne blev alle de handsker, der blev brugt af kirurgerne, nummereret, inden kirurgerne tog dem af, og indsamlet til evaluering. Handskerne blev kontrolleret for lækager ved hjælp af en standardtest. Der blev fyldt ml vand i handskerne, som derefter blev observeret i 2 minutter for at detektere eventuelle lækager. Forekomsten af handskepunkturer blev noteret for hver enkelt operation. Kirurgerne på Hospital A udførte 47 operationer med primær total hofteledsrekonstruktion og 23 operationer med primær knæledsrekonstruktion, og kirurgerne på Hospital B udførte 51 operationer med primær total hofteledsrekonstruktion og 19 operationer med primær knæledsrekonstruktion. Der blev i alt anvendt 140 par inderhandsker og 607 par yderhandsker ved operationerne på de to hospitaler. Statistisk signifikant Den samlede forekomst af handskepunktur for de anvendte yderhandsker var på 21,6% for de latexfrie handsker og 8,4% for latexhandskerne, hvilket var statistisk signifikant. Forekomsten af handskepunkturer for de latexfrie inderhandsker var 5,7% sammenlignet med 0% for latexhandskerne. Procentandelen af operationer med en eller flere handskepunkturer var 34,4% for latexhandskerne sammenlignet med 80% for de latexfrie handsker, hvilket også var statistisk signifikant. Vi opfattede operationen som en helhed og vurderede, at hvis der opstod en enkelt handskepunktur under proceduren, ville operationen som sådan kunne opfattes som værende i risikozonen, rapporterede studiets forfattere. Faktisk medførte den store forskel i forekomsten af handskepunkturer, at forsøget blev afsluttet før tiden. Studiets forfattere erkendte, at deres studie med deltagelse af to hospitaler var begrænset til et enkelt mærke af latexfrie handsker og var behæftet med visse metodologiske begrænsninger. Deres fund stemte imidlertid overens med dem, der blev påvist i andre nylige studier den samlede forekomst af handskepunkturer, der blev observeret for latexhandsker (8,4%) svarede til den forekomst, der blev observeret i andre studier af handsker, der bruges under operationer med rekonstruktion af led. Forfatterne bemærkede desuden, at der i mindst ét andet studie var observeret en hyppigere forekomst af handskepunkturer for latexfrie handsker sammenlignet med latexhandsker. 6. (Selvom et studie udført af tandlægeforskere fandt, at nitrilhandsker havde en højere punkturresistens end latexhandsker. Forfatterne af dette studie mente dog, at latexens evne til at genforsegle sig efter punktur kan være en fordel, som bør tages i betragtning ved vurdering af beskyttelsen mod infektioner 7.) Harmonisering af standarder Ehab Aldlyami og hans kolleger pointerede i deres diskussion om Hospital A sammenlignet med Hospital B i studiet, at på grund af historiske anormaliteter stiller eksisterende EU-standarder for acceptabelt kvalitetsniveau og acceptabel styrke p.t. strengere krav til latexhandsker end til latexfrie handsker, hvilket de finder uacceptabelt. Der bør fastlægges en enkelt standard, og alle handsker (både latexhandsker og latexfrie handsker), der opfylder denne standard, bør få licens til anvendelse på operationsstuer, konkluderer de. Deres efterlysning af højere standarder og af flere informationer fra producenterne om pålideligheden af de handsker, der anvendes i sundhedssektoren, kommer også til udtryk i andre rapporter, der er offentliggjort for nylig. I en af disse argumenterer italienske arbejdsmedicinere, at den optimale udvælgelse af handsker skal afveje omkostning, kvalitet, sikkerhed og brugervenlighed 8. Der bliver brugt flere og flere forskellige materialer til fremstilling af latexfrie handsker, og andre studier har derfor henledt opmærksomheden på andre faktorer, som bør overvejes ved sammenligningen af NGL-handsker og latexfrie handsker. Et andet engelsk studie sammenlignede niveauet af fingerspidsfølsomhed for latexhandsker til laboratoriebrug og SafeSkin-handsker af nitril 9. Studiet testede både grov og fin fingerfølsomhed, og studiets forfattere påviste, at latexhandskerne gav en statistisk signifikant forbedring på 8,6% af den fine fingerspidsfølsomhed sammenlignet med nitrilhandsker, men at der ikke var forskel på niveauet af den grove fingerspidsfølsomhed mellem de to handsketyper. PVC-reaktioner For ganske nylig er der blevet offentliggjort forskningsdata, der antyder, at visse typer latexfrie handsker kan medføre problemer for personer med diagnosticeret dermatitis 10. Studiet blev udført af Afdelingen for Dermatologi og Venerologi ved Lunds Universitet og Malmø Universitetshospital, Sverige, og studiets forfattere estimerede frekvensen af hånddermatitis ( forsinket kontaktallergi type IV) på handsker af PVC (polyvinylchlorid), nitril og NGL hos 9

10 patienter. De påviste, at forsinkede reaktioner på flergangshandsker af PVC var lige så hyppigt forekommende som reaktioner på flergangshandsker af NGL (6 patienter i hver gruppe). Den opfattelse, at latexfri er det samme som allergifri, er også blevet udfordret af finske specialister i overfølsomhedssygdomme, som rapporterede kontaktallergi i forbindelse med PVC-handsker. 11. Den forværring af hånddermatitis (forsinket kontaktallergi type IV), der blev observeret hos et lille antal patienter, formodedes at være forårsaget af benzisothiazolinon, som anvendes i vid udstrækning som et biocid under fremstillingen af engangshandsker af PVC. Studiets forfattere anbefalede, at alle patienter med hånddermatitis bør lappe-testes for overfølsomhed over for benzisothiazolinon inden anvendelse af PVC-handsker. Konklusionen er, at der nu er konsensus om, at brugen af dobbelthandsker kan reducere forekomsten af handskepunktur på inderhandsker 12 og derved være med til at beskytte medarbejderne og patienterne i sundhedssektoren. Hvis handskematerialet skal skiftes fra NGL til latexfrie alternativer, bør indkøberne først kræve, at producenterne giver omfattende informationer om deres produkters bestanddele, fysiske egenskaber, biokompatibilitet og beskyttelseseffektivitet. Referencer: 1 Kilder: ICNA (2002) Glove Usage Guidelines. Edinburgh UK 2 Latex allergy: Occupational aspects of management. Evidence-based guidance for employers. The Royal College of Physicians/NHS Plus 3 Crippa M. Latex exposure and gloves use in health settings: old and new issues. Med Lav Mar-Apr;99(2): Aldlyami E, Latex-Free Gloves Safer for Whom? J Arthroplasty Dec 3. [Epub ahead of print] 5 Al-Maiyah M, et al., Glove perforation and contamination in primary total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br Apr;87(4): Korniewicz DM et al., Health care workers: risk factors for nonlatex and latex gloves during surgery. AIHA Journal Fairfax 2003;64: Patel HB, et al Puncture resistance and stiffness of nitrile and latex dental examination gloves. Br Dent J Jun 12;196(11): ; discussion 685; quiz Micheloni G, Baruffini A. Criteria for choice and purchase of gloves: quality or cheapness? The role of the Occupational Health Physician Med Lav Mar- Apr;99(2): Sawyer J, Bennett A. Comparing the level of dexterity offered by latex and nitrile SafeSkin gloves. Ann Occup Hyg Mar-Apr;99(3): Pontén A, Dubnika I. Delayed reactions to reusable protective gloves. Contact Dermatitis Apr;60(4): Aalto-Korte K, et al., Antimicrobial allergy from polyvinyl chloride gloves. Arch Dermatol Oct;142(10): Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database Syst Rev Jul 19;3:CD

11 11 Påtagning af Indicator dobbelthandske systemer Ann Folin, Sygeplejerske, Specialeuddannet operationssygeplejerske, Magister i sygepleje, Klinisk sygeplejekoordinator Formålet med sterile operationshandsker er at yde en barriere mod krydskontamination med mikroorganismer mellem patienter og sundhedspersonale. Handskerne nedsætter risikoen for, at patienterne eksponeres for eksogene organismer, som kan forårsage infektion på operationsstedet, samt for at sundhedspersonalet eksponeres for blod eller andre potentielt infektiøse materialer. Operationshandsker er sterile handsker og skal derfor håndteres som sådanne under påtagningsproceduren for at sikre, at overfladen på overhandsken forbliver steril. Proceduren kan være svær for nybegyndere, fordi den kræver en vis øvelse. Der findes forskellige teknikker til påtagning af sterile operationshandsker 1, og i det følgende beskriver vi de tre hyppigst anvendte teknikker. Åben påtagning af handsker Lukket påtagning af handsker - med manchetterne fremme - med manchetterne i hænderne Assisteret påtagning af handsker Åben påtagning af handsker Inden du går i gang med at tage handskerne på, skal du gennemføre proceduren for præoperativ vask og/eller desinficering af hænderne. Ifør dig derefter den sterile operationskittel på korrekt måde. Underhandsken er en halv størrelse større end overhandsken i dobbelthandskesystemer som Biogel Eclipse Indicator, Biogel PI Indicator og Biogel Skinsense Indicator. Sørg for, at yderemballagen og inderemballagen åbnes i henhold til vejledningen 2. Brug din ikkedominante hånd til 1 at tage en handske ud af inderemballagen med farvede underhandsker. Tag fat med tommelfingeren og pegefingeren på din anden hånd på 2 folden på det ombukkede handskeskaft på højde med handskens håndflade, og træk handsken på hånden. Behold handskeskaftet ombukket (foto 1). Tag den anden 3 handske ud af emballagen ved at tage fat med dine behandskede fingre under det ombukkede handskeskaft (foto 2). Stræk armen ud foran dig med let bøjede albue, og før din ubehandskede hånd ind i handsken. Træk handsken op over den vævede manchet på kitlen ved at vrikke armen frem og tilbage med små bevægelser (foto 3).

12 Træk handsken helt på plads. Sørg for, at handsken dækker kitlens vævede manchet fuldstændigt med en margin på cirka 10 cm (foto 4). Følg samme procedure til at tage den anden handske på (foto 5). Åbn inderemballagen med de stråfarvede overhandsker. Før fingrene i den grønne underhandske på den ene hånd ind i den ene overhandske, og stræk handsken til den føles behagelig at have på (foto 6). Træk handsken helt på plads, og gentag proceduren med den anden overhandske (foto 7). Sørg for, at overhandsken er trukket godt op over underhandsken (cirka 2,5 cm) for at undgå, at den ruller eller glider ned (foto 8). Lukket påtagning af handsker I det følgende beskrives en teknik, hvor handskerne håndteres med hænderne dækket af kitlens ærmer. Dette kan gøres på to måder: enten med manchetterne fremme (foto 9) eller med manchetterne i hænderne (foto 10) Når kitlen tages på, strækkes hænderne ikke ud gennem ærmernes manchetter. Hænderne strækkes først ud igennem manchetterne, når handskerne trækkes helt på plads. Kitlens vævede manchetter skal hele tiden befinde sig på niveau med tommelfingrene. Når kitlen har været i brug i et stykke tid, kan manchetterne opsamle fugtighed, hvorefter de kategoriseres som usterile, og derfor kan teknikken med lukket påtagning kun anvendes ved den første påtagning af handsker. Kittelmanchetterne må ikke trækkes ned over hænderne ved eventuel 10 efterfølgende påtagning af handsker. Overhandsker skal tages på ved hjælp af andre teknikker fx assisteret påtagning eller åben påtagning. Lukket påtagning af handsker med manchetterne fremme Ifør dig den sterile kittel, men lad være med at strække hænderne ud gennem ærmernes manchetter. Manchetterne skal hænge løst som vist på foto 11. Yderemballagen åbnes af det asissterende personale. Tag fat i inderemballagen med hænderne helt dækket af kitlens ærmer (foto 12). Læg inderemballagerne på sterilt underlag, så handskernes fingre peger ind imod dig (foto 13)

13 Sørg for at holde hænderne helt dækket af kitlens ærmer, mens du åbner inderemballagen på de farvede underhandsker (foto 14). Hold fat om kanten af venstre handskes skaft med din venstre hånd (foto 15), og vip handsken forsigtigt bagover, så den hviler på din venstre underarm (foto 16). Handskens tommelfinger skal være ud for din egen tommelfinger. Brug din højre hånd, som stadig er dækket af kitlens ærme (foto 17), til at trække kanten af handsken op over håndryggen på din venstre hånd (foto 18). Vrik fingrene på plads i handsken på en sådan måde, at manchetten og handsken føres samlet op over din arm (foto 19). Nu sidder handsken, hvor den skal. Sørg 20 for, at handsken hele tiden dækker kitlens vævede manchet fuldstændigt (foto 20). Hold fat om kanten af højre handskes skaft med din højre hånd, og vip handsken forsigtigt 21 bagover, så den hviler på din højre underarm (foto 21). Tag derefter handsken på i henhold til ovenstående procedure. Brug din behandskede venstre hånd til at trække kanten af handsken op over håndryggen på din højre hånd (foto 22). Vrik fingrene på plads i handsken på en sådan måde, at manchetten og handsken føres samlet op over din arm (foto 23)

14 14 Tag overhandsken på i henhold til tidligere beskrevet vejledning, og sørg for, at overhandsken er trukket godt op over underhandsken (cirka 2,5 cm) for at undgå, at den ruller eller glider ned (foto 8). Lukket påtagning af handsker med manchetterne i hænderne Denne teknik er meget lig den teknik, vi netop har beskrevet. Eneste forskel er, at du tager fat om kitlens manchetter i stedet for at lade manchetterne hænge tomme. Ifør dig den sterile kittel, men lad være med at strække hænderne ud gennem ærmernes manchetter. Hold fat om manchetterne som vist på illustrationen (foto 24). Yderemballagen åbnes af sygeplejersken med gulvfunktion. Tag fat i inderemballagen med hænderne helt dækket af kitlens ærmer (foto 25). Læg inderemballagerne på sterilt underlag så handskernes fingre peger ind imod dig (foto 26). Sørg for at holde hænderne helt dækket af kitlens ærmer, mens du åbner inderemballagerne på de farvede underhandsker Tag fat om kanten af den venstre handskes skaft med din venstre hånd (foto 15), og vip handsken forsigtigt bagover, så den hviler på din venstre underarm (foto 27). Handskens tommelfinger skal være ud for din egen tommelfinger. Resten af proceduren er den samme som beskrevet for påtagning af handsker med manchetterne fremme. Assisteret påtagning af handsker Du kan få hjælp til påtagning af handsker af en kollega, der allerede er iført kittel og handsker. Din behandskede hjælper tager fat med fingrene på begge hænder under det ombukkede skaft på den farvede underhandske (foto 28). Handskens håndflade skal vende hen imod din ubehandskede hånd på en sådan måde, at handskens tommelfinger er lige ud for din tommelfinger. Din behandskede kollega skal strække handskeskaftet med fingrene for at åbne handsken (foto 29), hvorefter du presser din hånd ned i handsken (foto 30). Gentag proceduren for den anden hånd. Når du skal tage den halmstråfarvede overhandske på, kan du selv hjælpe til ved at tage fat i handskeskaftet og åbne handsken for at gøre det nemmere at få din behandskede hånd ned i overhandsken (foto 31)

15 Sørg for, at overhandsken er trukket godt op over underhandsken (cirka 2,5 cm) for at undgå, at den ruller eller glider ned (foto 8). Udskiftning af kontamineret/perforeret handske under operation De patenterede Biogel punkturindikationssystemer har den egenskab, at hvis der opstår handskepunktur, hvor der er væske til stede, så fremkommer der en mørk plet gennem overhandsken på det sted, hvor punkturen optræder (foto 32). En kontamineret/perforeret handske udskiftes under operationen ved at fjerne overhandsken ved at trække handskeskaftet ned over hånden, så handsken vender med vrangen udad (foto 33). Smid handsken med punkturen væk. Kontrollér underhandsken for punktur. Hvis der er handskepunktur, skal du tage handsken af og udskifte den i henhold til de lokale forskrifter. Hvis der ikke er handskepunktur, tørres handsken med en steril serviet (foto34). Åbn en ny pakke med den rette type Biogel-overhandsker for at sikre at Biogel punkturindikationssystemet virker efter hensigten. Tag den nye overhandske på, og sørg for, at skaftet på den er trukket godt op over underhandsken (cirka 2,5 cm) for at undgå, at den ruller eller glider ned (foto 8). Referencer: 1. Rothrock J.C. Alexander s Care of the patient in surgery, thirteenth edition Elsevier s Health Sciences Rights Department Philadephia, USA 2. Folin A. Udpakning af Indicator-dobbelthandskesystem. En sikker hånd nr. 2, 2009, side

16 Returadresse: Mölnlycke Health Care ApS, Gydevang 33, 3450 Allerød Du kan også finde en elekronisk udgave af En Sikker Hånd på vores hjemmeside Eller på FS Sasmo`s hjemmeside MÖLNLYCKE HEALTH CARE, 2010 EN SIKKER HÅND 1/10 1,5K PRODUCTION JOE BRIG ART AB PRINTED BY GÖTEBORG 2010