PROTEINKVALITET I FORHOLD TIL ERNÆRING AF SKRØBELIGE ÆLDRE VED SEKTOROVERGANG.

Transkript

1 BACHELORPROJEKT JANUAR 2017: PROTEINKVALITET I FORHOLD TIL ERNÆRING AF SKRØBELIGE ÆLDRE VED SEKTOROVERGANG. Protein quality in reference to cross sectorial nutrition for frail elderly. Studerende: Ulla Christensen, ES13103 Studieretning: Klinisk diætetik, Modul 14 Vejleder: Marianne Skaarup Marker

2 Indholdsfortegnelse Resume... 1 Abstract Introduktion Indledning Problemformulering Struktur og afgrænsning Videnskabsteori Videnskabsteoretisk tilgang Forforståelse Metode Litteratursøgning Søgeprotokol Søgeresultater Semistruktureret interview Udvælgelse af kommuner Udvælgelse af respondenter Interviewguide Interview i praksis Transskribering af interview Etiske overvejelser Disposition Teori Organisatorisk omkring den hjemmeboende ældre Lovgivning Tværfaglig geriatri Ældre Ældreernæring Fysiologi og aldring Vejledning af ældre Protein Proteins funktion og opbygning Fordøjelse af protein Omsætning af protein Proteinsyntese Faste Undersøgelsesmetode til proteinkvalitet Nitrogenbalance PDCAAS & DIAAS Chemical score Proteinkvalitet Behovet for essentielle aminosyrer Langsomt og hurtigt optagelige proteiner Opsummering af teori... 21

3 5. Kvalitative resultater og analyse Tilbud til den ældre udskrevne borger Tilbud Tilbud Tilbud Proteinkvalitet i praksis RF 1 Proteinkvalitet i vejledningen Analyse RF 2 Proteindrikke Analyse RF 3 - Implementering af protein i praksis Analyse RF 4 - Proteinkvalitet i fremtiden Analyse Diskussion Metodediskussion Valg af metode Empiri Respondenter Os som undersøgere Bias Validitet Reliabilitet Resultatdiskussion Resultater Fastsættelse af proteinbehov Professionsidentitet Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag 1 Søgeresultater Bilag 2 Søgeprotokol Bilag 3 Interviewguide Bilag 4 Meningskondensering

4 Resume Titel: Proteinkvalitet i forhold til ernæring af skrøbelige ældre ved sektorovergang. Baggrund: Risiko for underernæring hos skrøbelige ældre er ofte høj ved udskrivelse fra den sekundære sektor og til eget hjem i den primære sektor. Noget tyder på, at en ernæringsintervention på ældre området med udskrivelse til eget hjem kan have en positiv effekt. Den positive effekt viser sig i mindre risiko for genindlæggelser, bedre helbred og øget livskvalitet. Især proteinkvalitet og proteinindtagelse har vist sig at være et optimerende fokuspunkt i ældreernæringen. Problemformulering: Hvordan har proteinkvalitet indflydelse på ældreernæring? Bruges proteinkvalitet som et redskab til optimering af ældreernæring og hvordan implementeres det i praksis i overleveringen mellem sektorerne, når ældre udskrives til eget hjem? Metode: Undersøgelsen er en kvalitativ undersøgelse baseret på semistrukturerede og dybdegående interviews med ernæringsansvarlige på udvalgte tilbud i primærsektoren. Opgavens litteratur til den teoretiske del er fremsøgt ved en bevidst tilfældig søgning, kædesøgning og en systematisk litteratursøgning. Resultat: I arbejdet omkring protein i ældreernæring har proteiner af høj kvalitet stor indflydelse. Proteiner med et højt indhold af de forgrenede aminosyrer leucin, valin og isoleucin, såsom valle og kasein er af høj proteinkvalitet og er en vigtig faktor i optimeringen af ældreernæring. Mange ældre patienter har behov for at ernæringsindsatsen fortsætter efter udskrivelse fra den sekundære sektor til den primære sektor. De undersøgte tilbud håndterer ernæringsindsatserne forskelligt. Konklusion: Der kan ikke direkte konkluderes, at ét af de undersøgte tilbud er bedre end andet endnu. Dog vides det, at protein og proteinkvalitet er et vigtigt fokuspunkt i arbejdet med ældreernæringen hos de udskrevne skrøbelige ældre. Abstract Title: Protein quality in reference to cross sectorial nutrition for frail elderly. Background: The risk of malnutrition in frail elderly is often high at discharge from the secondary sector to own home in the primary sector. There is an indication that a nutritional intervention for the frail elderly dismissed to own home, can have a positive effect. This positive effect shows in lesser readmissions, improved health and increased quality of life. Especially protein quality and protein intake has proved to be an optimizing focus of attention in the nutrition of the elderly. Aim: How does the quality of protein influence nutrition for the elderly? Is protein quality used as a tool for optimizing nutrition for the elderly and how is it implemented cross sectorial in practice, when the elderly is discharged to own home? Method: This study is a qualitative study based on semi-structured and thorough interviews with nutritional responsible persons in selected interventions in the primary sector. The literature used in this study s theoretical part is searched for as a conscious random search, chain search and a systematic literature search. Result: In the work with protein in nutrition for the elderly, especially high protein quality has a great influence. Proteins with a high content of branched amino acids are leucin, valin and isoleucin. Whey and Casein are high quality proteins and therefore they are important factors in optimizing the nutrition for the elderly. Many elderly patients have a need for extended nutritional support after discharge from secondary to primary sector. The interventions in this study is handled differently. Conclusion: It is not possible directly to conclude that one of the interventions is better than the others. However, it is known that protein and protein quality is an important focus point in working with nutrition for the frail elderly. Side 1 af 40

5 1. Introduktion 1.1 Indledning I 2014 udkom rapporten "Underernæring - det skjulte samfundsproblem". Denne rapport fremlagde en undersøgelse, der var lavet omkring underernæring i det danske sundhedsvæsen. I rapporten fremgik det, at ca. seks milliarder kroner om året blev brugt som en merudgift på underernæring. Af denne merudgift kunne man spare 1,5 milliarder kroner, hvis man behandlede på underernæring. Besparelserne ville opstå ved færre og kortere indlæggelser (Kost- og ernæringsforbundet; Arla, 2014). Ved underernæring sker der en ikke tilstrækkelig opfyldelse af det fysiologiske behov for energi og næringsstoffer. Indtagelsen og omsætningen er dermed i ubalance og medfører vægttab (Hessov, Jeppesen, & Steens, 2012). Ældre der bliver udskrevet fra den sekundære sektor til eget hjem, er ofte i risiko for underernæring, fordi selve indlæggelsen kan føre til accelereret tab af muskelmasse, muskelstyrke og funktion hos ældre patienter (Pedersen & Beck, 2016) (Beck & Beyer, 2015). Dette skyldes et øget behov for protein, samt en kombination af sygdom, øget sengeleje, samt metabolisk stress. Nedsat appetit tilstøder ofte som endnu en faktor til ovenstående og medvirker til et yderligere ufrivilligt vægttab. Ofte fortsætter ældres vægttab efter indlæggelse og kan have betydning for funktionsniveau og ernæringstilstand når de kommer tilbage i primærsektoren og eget hjem (Pedersen & Beck, 2016). Disse ældre kaldes skrøbelige ældre. Skrøbelige ældre har et tab af fysisk, mentalt og/eller social funktionsevne. Det vil sige, at der er sket en ændring i den ældres livssituation, der har betydning fremadrettet (Beck & Beyer, 2015). Når der refereres til ældre i denne opgave, refereres der til skrøbelige ældre >65 år. Noget tyder på at en ernæringsindsats på ældre området med udskrivelse til eget hjem kan have en positiv effekt. Den positive effekt viser sig i mindre risiko for genindlæggelser, bedre helbred og øget livskvalitet. Mange ældre patienter har behov for at ernæringsindsatsen fortsætter efter udskrivelse fra den sekundære sektor til den primære sektor (Pedersen & Beck, 2016). Især indtaget af protein spiller en væsentlig rolle i ernæringen. Protein er kroppens byggesten og skal derfor sammensættes i kosten, så det rette proteinindhold opnås (Socialstyrelsen, 2013). Men er der nogle proteiner der er at foretrække? Er der forskel på proteinkvaliteter? Og hvordan kan man sikre ældres indtagelse af protein ift. en evt. udskrivelse til eget hjem, når rapporter viser at mange lider af et uønsket vægttab efter udskrivelse? Side 2 af 40

6 Der er på tværs af sektorer igangsat interventioner der sætter fokus på ældres ernæringsbehov. Men hvordan griber sektorerne ernæringsindsatsen an på ældreområdet? Denne opgave beskæftiger sig med skrøbelige ældre over 65 år. I opgaven sættes der fokus på ældreernæring ift. protein og proteinkvalitet. I opgaven indgår en undersøgelse af hvad der er igangsat i udvalgte kommuner ift. ældre der udskrives til eget hjem og ernæring, og om der er taget højde for proteinkvaliteter i de forskellige interventioner. Vi har i vores praktikker blandt andet beskæftiget os med ældre i ernæringsmæssig risiko. Derfor finder vi ovenstående problematikker særligt interessante. Vi finder det interessant at undersøge hvilke ernæringsmæssige interventioner der er på ældreområdet i udvalgte kommuner og dets indhold. Det er interessant for os som diætister at undersøge protein ift. ældre, samt proteinkvalitet, så vi kan bruge dette som et redskab til optimering af proteinindtaget hos ældre. På denne måde kan man måske forebygge underernæring og dets følger, og derudover opretholde ældres funktionsniveau samt livskvalitet når de udskrives til eget hjem. 1.2 Problemformulering Hvordan har proteinkvalitet indflydelse på ældreernæring? Bruges proteinkvalitet som et redskab til optimering af ældreernæring og hvordan implementeres det i praksis i overleveringen mellem sektorerne, når ældre udskrives til eget hjem? 1.3 Struktur og afgrænsning Denne opgave beskæftiger sig med proteinkvalitet ift. ældreernæring. Der udføres interviews med tilfældigt udvalgte kommuner med forskellige tilbud til ældre der udskrives til eget hjem. Her fokuseres der på arbejdet med protein og proteinkvalitet i praksis. Opgaven koncentrerer sig om skrøbelige ældre over 65 år der er i ernæringsmæssig risiko. Aldersgrænsen er sat fra 65 år og op, grundet nordiske næringsstofanbefalinger, NNR s, definition på ældre (Nordic co-operation, 2012). Der sættes fokus på alene hjemmeboende ældre, der ikke er tilkoblet et plejehjem. Der arbejdes med tre tilfældige kommuner. Grundet tidsrammen er der ikke taget flere end tre kommuner med i opgaven. Ej heller er der af samme grund ikke igangsat egne ernæringsinterventioner. Side 3 af 40

7 Opgaven går ikke i dybden med kulhydrat og fedt ift. ældreernæring, men koncentrerer sig primært omkring protein. Derudover tages der ikke højde for mikronæringsstoffer ift. ældreernæring. 2. Videnskabsteori I følgende afsnit redegøres der for opgavens videnskabsteoretiske tilgang. 2.1 Videnskabsteoretisk tilgang Gennem opgaven arbejdes der med proteinkvalitet. Det undersøges hvordan det pr. dags dato anvendes i praksis via interviews. Undersøgelsen er en kvalitativ undersøgelse baseret på semistrukturerede og dybdegående interviews med ernæringsansvarlige på de pågældende tilbud (Lindahl & Juhl, 2010). Ud fra ovenstående arbejdes der med den humanvidenskabelige metode der bygger på hermeneutikken. Den hermeneutiske tilgang bygger på en fortolkende tilgang (Thisted, 2012). Det fortolkende arbejde der udarbejdes gennem interviewene vil ikke give mulighed for at kunne arbejde neutralt. Det vil sige at forforståelsen der ligger forud for udarbejdelsen af interviewene er under påvirkning af uddannelse og viden. De indsamlede empiriske data fra interviewene, vil derfor ikke være et rent og repræsentativt billede af virkeligheden (Jørnø, 2014). Da opgaven er baseret ud fra et hermeneutisk perspektiv arbejdes der med den hermeneutiske spiral. Interviewene er i det følgende indarbejdet i den hermeneutiske spiral. Der er opstået en forståelse for emnet proteinkvalitet og en nysgerrighed omkring implementeringen i praksis inden udførelsen af interviewene. Herefter bliver virkeligheden undersøgt. Den nye viden efter interviewene holdes op mod forståelsen og forventningerne til interviewet. Dette viser enten en sammenhæng eller lægger op til en revurdering af det der før var forståelsen. Dette giver afsæt til en større forståelse for emnet og en udvidet forståelseshorisont (Jørnø, 2014). Opgaven beskæftiger sig med naturvidenskaben i omfanget af den faglige del. Gennem uddannelsen ernæring og sundhed, med speciale i klinisk diætetik, er det vigtigt at kunne arbejde og forholde sig til den sidst nye evidensbaserede viden. Arbejdet som diætist, er dermed også baseret på naturvidenskaben (Thaysen, Christensen, Saaek, & et.al, 2002). 2.2 Forforståelse Det er vigtigt at være bevidste om at vi har en forforståelse der ligger til baggrund for forståelsen af at udføre denne opgave. Det vil sige, at det er den forståelse der går forud for selve forståelsen. Side 4 af 40

8 Baggrunden for denne opgave udmunder i følgende forforståelse: Med vores uddannelse inden for klinisk diætetik havde vi en forforståelse for betydningen af ældres protein- og energibehov og konsekvenserne af underernæring. Derudover havde vi stiftet bekendtskab med problemstillinger der kunne forekomme ved den tværsektorielle overlevering af den ældre via rapporter og observationer i praktikken. Når vi er bevidste om dette og har en stor viden om emnet vil vi dermed også kunne stille mere relevante spørgsmål ift. vores interviews og undersøgelse (Tanggard & Brinkmann, 2015). 3. Metode I følgende afsnit beskrives opgavens anvendte metoder til indsamling af empiri. Her redegøres for opgavens fremsøgte litteratur, samt gennemgang af litteratursøgninger i videnskabelige databaser. Derefter beskrives anvendelsen af de semistrukturerede interviews, udvælgelse af respondenter og tilbud, samt udvikling af interviewguide og interviewenes udførelse. 3.1 Litteratursøgning Opgavens litteratur er fremsøgt på følgende tre måder: bevidst tilfældig søgning, kædesøgning og systematisk litteratursøgning. Den bevidst tilfældige søgning blev brugt i idéfasen til en præcisering af problemformuleringen. Den bevidst tilfældige søgning gav inspiration, samt en idé om hvor velundersøgt emnet omkring proteinkvalitet og ældre var. Den viste at der var meget fokus på ældreernæring. Det vil sige at der var et klart billede af problemstillinger omkring ældre med problematikker ift. underernæring, samt et overblik over tilbud til ældre der var i denne risiko. Derudover var søgningen god til at finde personer og organisationer der beskæftiger sig med ældreernæring, som fx Anne Marie Beck, FaKD, samt Kost og Ernæringsforbundet etc.. Ofte var det litteratur omkring ernæring eller proteiner generelt til ældre og i mindre omfang kvaliteten af protein til ældre, som blev fremsøgt ved den bevidst tilfældige søgning (Rienecker & Jørgensen, 2010). Derfra udsprang en nysgerrighed omkring proteinkvalitet ift. ældreernæring. Dette førte til en senere kædesøgning. Når der var referencer og henvisninger til andet relevant litteratur i forbindelse med de fremsøgte rapporter, artikler eller bøger, blev disse eftersøgt (Rienecker & Jørgensen, 2010). Dette førte til bredde på litteraturen og gav mere viden omkring emnet. Dog har vi haft en opmærksomhed på at bruge det nyeste viden ift. rapporter, lovgivning etc. (Toft, 2012). For at undersøge området og få den nyeste viden omkring proteinkvalitets indflydelse på ældreernæring udarbejdes der en systematisk litteratursøgning. Hermed undersøges proteinkvalitet og ældreernæring i internationale databaser, jf. Bilag 1 - Søgeresultater. Dette gøres velvidende at Side 5 af 40

9 søgningen bliver bred ift. de brugte søgeord, jf. Bilag 2 - Søgeprotokol (Lund, Juhl, Andreasen, & et.al, 2014) Søgeprotokol Der udarbejdes en søgeprotokol hvor nøgleordene protein, kvalitet, ældre og ernæring tages fra problemformuleringen, jf. Bilag 2. Hvert nøgleord placeres i hver deres søgeblok. Søgeblok ét har nøgleordet Protein, søgeblok to har Kvalitet, søgeblok tre har Ældre og søgeblok fire har nøgleordet Ernæring. I søgeblokkene skrives tilhørende søgeord. Søgeordene er alle relevante engelske ord og synonymer inden for hvert nøgleord. De er fremsøgt ved en engelsk og klinisk ordbog. Derudover er der også brugt relevante ord fra andet litteratur som søgeord. I søgeblok et, tre og fire er der påsat en MeSH-term eller en Cinahl headings. MeSH-termerne for søgningerne er Dietary Proteins, Aged, samt Nutrition. Dette gøres for at præcisere vores søgning. Derudover bruges MeSH-termener som inspiration til nye søgeord. Der kunne ikke fremsøges en MeSH-term på søgeblok to, fordi nøgleordet kvalitet på denne blok var for bred. Søgeordene og MeSH-termene kombineres i en søgestreng der forbindes med den boolske operator OR. Dette gøres for at få en søgning der indeholder alle ord fra blokken. Søgestrengene laves færdige for alle blokke og der fremsøges resultater. Søgestrengene laves blokvis først, for at sikre at der ikke er fejl i søgestrengene med parrenteser, stavefejl etc. De tre til fire færdige blokke kodes herefter sammen med den booelske operator AND, fordi søgningen skal indeholde ord fra alle søgeblokkene. Der søges i databaserne PubMed, Cinahl og Cochrane Library. Søgeprotokollen er tilpasset efter hvilken database der søges i, se nedenstående søgeresultater for databaserne (Lund, Juhl, Andreasen, & et.al, 2014) Søgeresultater Ved søgning i PubMed blev der fremsøgt følgende: Aged - søgestreng resultater Quality - søgestreng resultater Dietary protein - søgestreng resultater Kombineret med AND gav ovenstående 93 resultater. Ved søgning i Cinahl blev der fremsøgt følgende: Aged - søgestreng resultater Quality - søgestreng resultater Dietary protein - søgestreng resultater Side 6 af 40

10 Nutrition - søgestreng resultater Kombineret med AND gav ovenstående 407 resultater. Ved søgning i Cochrane Library blev der fremsøgt følgende: Aged - søgestreng resultater Quality - søgestreng resultater Dietary protein - søgestreng resultater Nutrition - søgestreng resultater Kombineret med AND gav ovenstående resultater. Dog var der en ændring i søgeblokken Ældre ift. søgning i Cinahl og Cochran Library. Aged, som søgeord, blev slettet, fordi ordet gav for mange irrelevante resultater i søgningen og dermed endnu flere resultater. Inden sortering og gennemgang af søgeresultaterne sættes følgende inklusionskriterier. Ældre der indgår i undersøgelsen skal være uden specifik sygdom. Undersøgelsen skal være lavet omkring ældre eller skrøbelige ældre. Derudover skal undersøgelsen alene have fokus på protein og proteinkvalitet til ældre, uden en kombination med andet som vitaminer/mineraler/træning etc. Derudover skal undersøgelsen være lavet med mennesker og ikke inkludere dyreforsøg. Personerne der indgår i undersøgelsen skal være over 65 år. Inklusionskriterierne er bestemt med henblik på, at undgå anbefalinger ift. specifikke sygdomstilstande. Den undersøgte ældregruppe tilstræbes at være homogen, så den fremstår mest repræsentativ. Sproget på undersøgelsen skal være engelsk, tysk, svensk, norsk eller dansk. De kombinerede resultater skrives op i en oversigt, for at få et overblik over antal af resultater, jf. Bilag 1. Resultaterne fra PubMed og Cinahl sorteres efter inklusionskriterierne. Først gennemgås resultaterne med en grovsortering efter titel. Dette reducerede resultaterne for hhv. PubMed til 47 stk. og Cinahl til 28 stk. Herefter skimmes abstact på de resterende resultater. Dette fik reduceret PubMed til 16 stk og Cinahl til 9 stk. Heraf var der 13 artikler der ikke var tilgængelige og ikke kunne anskaffes i fuldtekst via biblioteket eller online. Hvilket resulterede i 10 artikler fra PubMed og 6 artikler fra Cinahl der skulle skimmes og sortes. Resultaterne fra Cochrane Library vurderes ikke, grundet for mange resultater. Alt i alt bruges ingen af de fremsøgte videnskabelige artikler i denne opgave. Dette skyldes at ved nærmere gennemlæsning kunne artiklerne ikke leve op til inklusionskriterierne. Mange artikler var Side 7 af 40

11 lavet på ældre raske mænd og kunne derfor ikke generaliseres over på vores målgruppe. Derudover indgik protein og træning ofte i en kombination i artiklerne. Ovenstående søgning laves ift. at få et overblik over hvad der sker på området omkring proteinkvalitet, samt for at få den nyeste viden. Derfor er studierne gennemgået overordnet. Formålet med den strukturerede søgning var at afdække om der var bestemte proteinkilder der var at foretrække til målgruppen ældre. Der er hermed forsøgt afdækket evt. nyere forskning inden for området, men uden resultat, da søgningen ikke kunne indsnævres til et afgrænset undersøgelsesspørgsmål og dermed var for bred (Lund, Juhl, Andreasen, & et.al, 2014). 3.2 Semistruktureret interview Data til opgavens empiri er indsamlet gennem kvalitative interviews. Den kvalitative undersøgelse udarbejdes via tre semistrukturerede interviews. Det primære formål med interviewene er, at undersøge tre tilbud i Danmark og om proteinkvalitet tænkes ind i tilbuddene. Antallet af interviews er begrænset til tre grundet opgavens omfang og tidsramme. Interviewene er semistrukturerede og dermed fleksible, så der er mulighed for at få et mere dybdegående og deltaljeret interview. På denne måde er der mulighed for at få en nærmere beskrivelse af rammerne og selve praksisforløbene for de udvalgte tilbud (Kvale & Brinkmann, 2009) Udvælgelse af kommuner Før udvælgelse af de ernæringsmæssige tilbud til ældre der udskrives tværsektorielt til eget hjem, udarbejdes der en oversigt over tilbuddene i Danmark. Her blev indholdet undersøgt, samt baggrunden for de igangsatte tilbud. Både tilbud der har kørt tidligere, samt tilbud der på nuværende tidspunkt er i gang. Da der arbejdes med den hermeneutiske tilgang i opgaven, er det vigtigt at være bevidst om vores faglighed og vores forforståelse. Derfor er tilbuddene til opgaven valgt efter tilfældig lodtrækning, så udvælgelsen foregår mere neutralt. De mange forskellige tilbud/kommuner fik et nummer og udfaldet blev tre forskellige tilbud Udvælgelse af respondenter Kommunerne blev kontaktet over mail. I mailen var problemformuleringen uddybet og der var en beskrivelse af hvad interviewet ville komme til at omhandle, samt varighed af interviewet. Efter første mailkontakt ringede respondenterne og der blev aftalt nærmere tid og sted. Inklusionskriterierne for respondenterne var, at vedkommende skulle have en tilknytning til den ernæringsmæssige del af det Side 8 af 40

12 valgte tilbud. Da der i undersøgelsen er få respondenter og relative forskellige tilbud er det nødvendigt at sløre data for at bevare respondenternes anonymitet (Lindahl & Juhl, 2010) Interviewguide Interviewene udføres via en udarbejdet interviewguide, jf. bilag 3 Interviewguide. Interviewguiden er udarbejdet ift. at kunne udføre et semistruktureret interview. Det semistrukturerede interview forpligter ikke til følge en bestemt fremgangsmåde på interviewet, men giver derimod mulighed for at kunne stille uddybende, nysgerrige og opfølgende spørgsmål til respondenterne (Andersen I., 2006). Interviewguiden er udformet med henblik op at få belyst problemformuleringen (Thisted, 2012). Interviewguiden udarbejdes via en tematisering ud fra forskningsspørgsmål. Forskningsspørgsmålene og temaerne tager afsæt i interviewenes tidligere beskrevet formål og opgavens problemformulering. Forskningsspørgsmålene koncentrerer sig om hvorfor og hvad-spørgsmål, for at få belyst temaerne. Designet af interviewet omfatter spørgsmål som koncentrerer sig om hvordan-spørgsmål. Her gøres forskningsspørgsmålene mere konkrete og der er fokus på at stille åbne spørgsmål. De åbne spørgsmål bruges i udførelsen af interviewet. Det er vigtigt at huske, at det er fagpersoner der interviewes og derfor kan der benyttes fælles fagsprog. Interviewet er designet til en varighed af 30 minutter og udføres ansigt til ansigt. Til alle tre interviews benyttes den samme interviewguide. Dette gøres for at kunne udføre interviewene med samme udgangspunkt (Kvale & Brinkmann, 2009). Interviewguiden indeholder overordnede temaer. Temaerne omhandler den tværsektorielle overlevering af den ældre borger i den pågældende kommune, samt hvordan borgeren bliver indsluset i det pågældende tilbud. Protein og proteinkvalitetens betydning i tilbuddet tematiseres. Derudover tematiseres hvilke områder der vægtes i tilbuddet og hvilke fagpersoner der varetager den ernæringsmæssige funktion (Kvale & Brinkmann, 2009) Interview i praksis Interviewene blev udført ude i de respektive tre kommuner. Respondenterne blev spurgt om det var i orden at optage interviewet og samtykkeerklæring blev udleveret og underskrevet. Indledningsvis informeredes der om opgavens indhold, eftersom respondenterne kun kendte til den overordnede problemformulering. Dette blev gjort for at understrege relevansen for interviewet. Side 9 af 40

13 Respondenterne var alle velforberedte og stillede lokaler til rådighed, hvor der var ro til samtale. Spørgsmålene blev stillet ud fra interviewguiden, dog i en rækkefølge, som gav mening i interviewet. Derudover gav nogle svar anledning til yderligere afdækkede spørgsmål. I interviewene var der opmærksomhed på at stille åbne spørgsmål uden værdiladede ord, idet formålet ikke var at bedømme tilbuddet, men afdække det ernæringsmæssige indhold med fokus på proteinkvaliteten Transskribering af interview De tre interviews oversættes til en skriftlig transskription. I det transskriberede materiale opdeles det sagte i interviewer og respondenter. Interviewene transskriberes af os, da det er en fordel at have deltaget og udført interviewet. På denne måde opnås en bedre forståelse af det sagte, når det oversættes på papir. Hvert interview transskriberes umiddelbart efter det pågældende interviews udførelse. Dette gøres for at helhedsindtrykket af interviewet stadig står klart i erindringen. Hele interviewet transskriberes (Tanggard & Brinkmann, 2015). Efter transskriberingen udarbejdes en meningskondensering, med det formål at reducere data til kortfattende formuleringer jf. Bilag 4 - Meningskondensering. Ud fra centrale temaer kategoriseres og samles meningsgivende udsagn der kan bruges i opgaven (Kvale & Brinkmann, 2009). Interviewene behandles med udgangspunkt i hermeneutikken og fortolkes og analyseres (Harboe, 2013) Etiske overvejelser Inden interviewets udførelse var der udarbejdet en samtykkeerklæring som respondenterne og vi som interviewer havde skrevet under på. Respondenterne informeres om at de til enhver tid kan trække deres samtykke tilbage. Derudover holdes respondenterne anonyme og nævnes ikke ved navn. Det er vigtigt at være opmærksom på at vi har fortolkningsmonopol på interviewet, i og med at det udførte interview er bearbejdet og fortolket ind i opgaven. Det er vigtigt at respondenterne ikke må fremstå dårligt i den offentlige fortolkning og vi vil derfor forsøge at holde os neutrale ift. de tre tilbud (Kvale & Brinkmann, 2009). Der er opmærksomhed på den asymmetriske magtrelation. Den asymmetriske magtrelation kommer til udtryk ved, at den udarbejdede interviewguide fungerer som styrepind for interviewet. Dermed er interviewet på vores præmisser og ikke respondenternes. Det er vigtigt at få respondenterne til at åbne sig op inden for de temaer som er tiltænkt interviewet og få interviewet til at fungere som en samtale Side 10 af 40

14 inden for de givne temaer. Derfor vil interviewerne fungere som tovholdere med en nysgerrighed. Tilgangen til interviewet skal være ikke dømmende og ikke dominerende overfor respondenterne (Mikkelsen, 2015). 3.3 Disposition Opgavens bearbejdning af teori og empiri tager udgangspunkt i følgende. Der undersøges overleveringen mellem sektorerne af ældre til eget hjem og hvorfor dette er en vigtig fase. Derudover undersøges lovgivningen ift. ældres udskrivelse til eget hjem. Her gennemarbejdes og undersøges litteratur omkring ældreernæring. Der tages udgangspunkt i de generelle anbefalinger hertil. Efterfølgende sættes der fokus på protein ift. ældre. Her undersøges protein og déts betydning for ældres fysiologiske tilstande. Derudover ses der nærmere på proteinkvalitet. Efterfølgende bearbejdes interview med tre nøglepersoner omkring ernæringstilbud og implementering af protein til ældre der udskrives til eget hjem. Opgavens kvalitative resultater og analyse, bearbejdes ift. den fremlagte teori og den indsamlede empiri. Her holdes teori omkring proteinkvalitet og tilbuddene op mod hinanden. I diskussionen bliver den kvalitative metode diskuteret og der lægges vægt på en kritisk gennemgang af den udførte empiriindsamling. Afslutningsvis sættes arbejdet omkring den ældres ernæring i perspektiv til vores professionsidentitet som kliniske diætister. 4. Teori I det følgende teoriafsnit redegøres der for lovgivningen omkring sektorovergangen for den ældre borger. Derefter sættes der fokus på ældreernæring og proteinkvalitet. Dette opsamles til sidst i en sammenfatning af den skrevne teori. 4.1 Organisatorisk omkring den hjemmeboende ældre Lovgivning Sundhedsaftalerne i Danmark skal bidrage til at patienter og borgere får et sammenhængende og velkoordineret forløb, på tværs af sektorer. I 2013 blev det vedtaget at sundhedsaftalerne skulle overgå til de fem regioner. Tidligere blev der lavet én aftale for hver kommune. Det er regionsrådet og kommunalbestyrelserne, der udarbejder sundhedsaftalerne. En del af sundhedsaftalerne er lovgivningen omkring forebyggende hjemmebesøg der blev ændret 1. januar 2016 og lyder således: 79 stk. 3: Kommunalbestyrelsen skal tilbyde forebyggende hjemmebesøg efter behov til borgere i alderen 65 år til 79 år, som er i særlig risiko for at få nedsat social, psykisk eller fysisk funktionsevne, Side 11 af 40

15 og som bor i kommunen. Det vil sige, at et forebyggende hjemmebesøg er noget kommunerne skal tilbyde (Sundhedsstyrelsen, 2016). I 79 i sundhedsloven skrives der følgende: Kommunalbestyrelsen kan iværksætte eller give tilskud til generelle tilbud med aktiverende og forebyggende sigte. Kommunalbestyrelsen skal fastsætte retningslinjer for, hvilke persongrupper der kan benytte tilbuddene. I praksis betyder dette, at det er op til den enkelte kommunes kommunalbestyrelse at fastsætte definitionen for hvilke borgere over 65 år, der defineres som værende i ovenstående kategori og om der er igangsat et tilbud til borgerne i kommunen (Zwisler, 2012) Tværfaglig geriatri I det tværfaglige arbejde er der flere elementer der er vigtige at forholde sig til. Det er ofte en samarbejdsproces mellem borger/patient, de pårørende og fagfolk. Borgerens samlede livssituation og individualitet skal inddrages i den koordinerede, sammenhængende og evidensbaserede indsats. Indsatsen skal være målrettet og tidsbestemt. Samarbejdet mellem specialer og sektorer er et fokusområde i geriatrien, idet overleveringen mellem afdelinger og sektorer udgør en risiko for brud på kontinuiteten. Det geriatriske patientforløb er ofte komplekst og involverer flere specialer og fagfolk på tværs af sektorer for at udgøre en koordineret indsats. Fejl i behandling og pleje af den geriatriske patient opstår ofte ved utilstrækkelig eller upræcis kommunikation. Dette kan forekomme både internt i sektoren og sektorerne imellem. Endvidere er en ikke klart defineret ansvars- og opgavefordeling også grundlag for fejl i den koordinerede indsats. Geriatrien skal have et individuelt tilrettelagte forløb for at imødekomme patienters behov og forårsage mindst mulig indgriben i hverdagslivet (Rahbek, 2013). 4.2 Ældre Ældreernæring Ældre i Danmark anbefales at spise efter de ti kostråd, dog med en øgning af proteinindtaget. Det er vigtigt at indtage sufficient protein i den daglige kost for at bevare muskelmasse. Der lægges vægt på at den ældre hermed kan forebygge fald i funktionsniveau. Det anbefales at ældre derudover indtager proteinholdige fødevarer til alle måltider. Såfremt appetitten er blevet mindre anbefales det, at der skæres ned på mængden af kulhydrat og alkohol og at proteinmængderne bevares (Miljø- og Fødevareministeriet, 2016). NNR 2012 anbefaler et proteinindtag på 18 E % for ældre over 65 år, det er svarende i praksis til et proteinindtag på 1,2 g/kg/dag for raske ældre (Nordic co-operation, 2012). Side 12 af 40

16 Gruppen af ældre der omtales i denne opgave, vil have et højere individuelt proteinbehov pr. kg/dag, op til 1,5 g/kg/dag, idet de ældre er i et sygdomsforløb eller en restitutionsfase efter sygdom (Stanga, Allison, Vandewoude, & Et.al, 2011). Proteinindtagelse er især vigtigt for ældres forebyggelse af sarkopeni. Tab af muskelmasse har betydning for funktionsniveau og livskvalitet for den ældre. Det er derfor vigtigt at den ældre indtager relativt meget protein (Bispebjerg & Frederiksberg Hospital, 2015). Studier har vist at ernæringsinterventioner, hos specielt underernærede ældre, giver hurtigere rehabilitering og hurtigere udskrivelse samt en lavere dødelighed. Tidlig opsporing og målinger af underernæring hos ældre giver mulighed for at intervenere i tide (Stanga, Allison, Vandewoude, & Et.al, 2011) Fysiologi og aldring En af aldringens udfordringer er at ældre er mere sårbare overfor akut eller kronisk sygdom. Dette skyldes at fysiologien er anderledes pga. tabt muskel- og knoglemasse. Derfor er ældre ofte længere tid om at restituere sig end yngre (Stanga, Allison, Vandewoude, & Et.al, 2011). Et af symptomerne på aldring er ofte et uønsket vægttab. Når den negative energibalance får konsekvenser er der tale om underernæring eller Protein-Energy malnutrition, PEM, som defineres som Ubalance mellem indtagelse og omsætning af energi og næringsstoffer, der fører til et tab af kropsmasse og muskler med målbare virkninger på funktion og øget sygelighed (Cederholm, 2012, s. 172). Thermo regulationen svækkes med alderen og forstærkes yderligere af PEM. En lav vægt fører til hurtigere nedkøling af kroppen. En nedkøling på 1-2 grader Celsius i kropstemperatur medfører svækkelse af de kognitive funktioner, evnen til at koordinere og selve muskelstyrken nedsættes. Dette medfører en øget risiko for hyppigere fald eller skader (Stanga, Allison, Vandewoude, & Et.al, 2011). Med alderen sker der et fald i ventrikeltømningshastigheden ved større måltider. Maden er længere tid i maven og forbindes dermed med mæthedsfornemmelse. Hos nogle ældre opstår der en overvægt af bakterier i tyndtarmen. Bakterievæksten i tarmen sker enten fordi maden bevæger sig for langsomt og dermed er længere tid tilstede i tarmsystemet. Bakterierne kan også forårsage malabsorption (Stanga, Allison, Vandewoude, & Et.al, 2011). Side 13 af 40

17 4.2.3 Vejledning af ældre Der kan være mange opmærksomhedspunkter hvis den ældre ikke spiser eller drikker tilstrækkeligt fx synke og tygge besvær, sygdom, behov for hjælp, depression, manglende selskab etc. der kan nedsætte appetitten og føre til underernæring. Det vil være optimalt at lave en ernæringsvurdering af den ældre og en dertil vurdering af ernæringstilstanden. Ud fra vurderingen af ernæringstilstanden laves der en handleplan. Det er her vigtigt at inddrage den ældre og eventuelle pårørende så meget som muligt, så der tages hensyn til vaner, ønsker og behov. Efter igangsatte interventioner vurderes og evalueres ernæringsbehandlingen (Beck, 2012). Fødevarepræferencer ændrer sig ofte ved alderdom. Dette formoder man at faktorer som blandt andet sanseorganernes funktion, hukommelsesvækkelse, velbefindende, samt ændringer i livssituation kan have indvirkning på. Ældres mulighed for at styre egen madforsyning er også en vigtig faktor. Tabet af dette anses også for en kritisk periode (Bügel, Bredie, Jansen, & et.al, 2015). Normer for kombinationer af fødevarer, måltider og måltidsfrekvenser strukturerer den måde mad optræder på i vores daglige bevidsthed. Madvaner afspejler kultur og identitet (Grundet, Holm, & Smed, 2015). Produkters sensoriske aspekter og mæthedsevner har også betydning for fødevareindtaget hos den ældre. En væsentlig drivkraft hos ældre er overensstemmelsen mellem kvalitetsforventninger og den sensoriske oplevede kvalitet af måltider og produkter (Bügel, Bredie, Jansen, & et.al, 2015). 4.3 Protein Proteins funktion og opbygning Proteiner har mange funktioner i kroppen. Protein ses som kroppens byggemateriale bl.a. ift. knogler og muskler. Derudover fungerer proteiner som enzymer, hormoner, transportører, samt som protein i de antistoffer der er i immunsystemets forsvarsstoffer (Bidstrup, Mortensen, Nielsen, & Et.al, 2013). Protein er opbygget af aminosyrer. I alt findes der 20 forskellige slags aminosyrer. Ni af disse skal tilføres via kosten. De resterende 11 aminosyrer kan dannes ud fra andre aminosyrer i kroppen. Aminosyrerne består alle af en aminogruppe NH2, en syregruppe COOH og en variabel gruppe R, der gør dem forskellige. Aminosyrerne bindes sammen med peptidbindinger og der dannes hermed lange polypeptider også kaldet proteiner (Jørgensen & Holmquist, 2015). Side 14 af 40

18 4.3.2 Fordøjelse af protein Ved indtag af proteinholdige fødevarer starter fordøjelsen i ventriklen. I ventriklen bliver det inaktive pepsinogen aktiveret til pepsin ved ventriklens sure ph. Pepsin kan dermed påbegynde nedbrydning af proteiner til peptider. I ventriklen nedbrydes 10-15% af proteinerne til peptider. Fra ventriklen kommer maden videre ned i tolvfingertarmen, hvor pancreas udskiller flere proteinnedbrydende enzymer. De proteinspaltende enzymer fra pancreas aktiveres af det aktive enzym Trypsin. Når proteiner og de spaltede proteiner, peptider, sendes i tyndtarmen står pancreas enzymer for første del af spaltningen. Enzymerne nedbryder proteinet til kortere peptidkæder af fire til seks aminosyrer, samt frie aminosyrer. De korte peptidkæder spaltes igen kortere til to eller tre aminosyrer, samt frie aminosyrer, der optages i tyndtarmens slimhindeceller og her spaltes peptiderne til de endelige aminosyrer. Aminosyrernes optagelse er knyttet til Na+-ionerne og de korte peptidkæders optagelse er knyttet til optagelsen af H+-ioner. Det vil sige at når Na+ og H+ bevæger sig på tværs af tarmvæggen via deres transportprotein, så følger aminosyrer og de korte peptidkæder med. Aminosyerne transporteres ud af slimhindecellerne og ud i vævsvæsken. Herfra diffunderer de over i kapillærerne, hvor de herefter transporteres til leveren via portåren (Bidstrup, Mortensen, Nielsen, & Et.al, 2013) Omsætning af protein I leveren bliver aminosyrerne enten brugt eller videresendt til andre steder i kroppen. Leverens vigtige funktion er bl.a. at danne proteiner. Proteinerne skal bruges i leveren, men derudover sendes også en stor del af proteinerne til blodet. Her er plasmaproteinerne med til at stabilisere blodets ph, binde og transportere molekyler, og har betydning for blodets koagulationsevne. Leveren kan også transaminere proteiner, dvs. at hvis kosten ikke indeholder den rette mængde af de ikke-essentielle aminosyrer, så kan leveren selv danne manglende aminosyrer ud fra overskydende. På denne måde kan den flytte en aminogruppe fra en aminosyre, over på en bestemt organisk syre og derved danne en aminosyre. Hvis der indtages flere aminosyre end kroppens behov, sker der en deaminering i leveren fordi proteiner ikke kan deponeres. Det vil sige at leveren fjerner aminogruppen, så den tilbageværende syre kan omdannes til glukose eller triglycerid. Aminogruppen omdannes til ammoniumion og udskilles via urinen (Bidstrup, Mortensen, Nielsen, & Et.al, 2013). De ekstra tilførte proteiner kan også oxideres direkte til energi til kroppen (Deutz, Boirie, Roth, & Et.al, 2011). Proteiner genopbygges og nedbrydes med konstante hastigheder, men tilstande som sult, stress og underernæring kan have indvirkning på dette. Ved stress situationer og sygdom er kroppen under Side 15 af 40

19 metabolsk stress og derfor omsættes proteinerne i cellerne i et højere tempo. Her tabes der især protein i perifære organer som muskler, hud og knogler. Nedbrudte aminosyrer fra disse processer genbruges til syntese i vitale organer (Deutz, Boirie, Roth, & Et.al, 2011) Proteinsyntese Proteinsyntesen sker i cellerne. Informationerne for hver aminosyrerækkefølge er indeholdt i nukleutiderne i DNA et i hver enkel cellekerne. I cellekernen forgår transskriptionen af et messengerrna, mrna, som sendes ud i cytoplasma. Her sætter mrna sig på ribosomerne og der sker translation hvor aminosyrekæder langsomt dannes og sammenkædes til polypeptider. Translationen kræver enzymer og transforrna, trna, der kan oversætte mrna. På denne måde formes et nyt protein som kroppen har brug for (Bender & Millward, 2011). Opbygningen og nedbrydningen i cellerne kaldes for protein-turnover. Ved faste reduceres kroppens hastighed af katabolske og anabolske processer. Proteinerne vil dermed blive udnyttet til energi i stedet for deres optimale funktioner (Jørgensen & Holmquist, 2015). Indtagelse af mere end 30 g protein til et enkelt måltid, stimulerer ikke proteinsyntesen yderligere. Dvs. at både mængde og fordeling af protein ud over dagen har betydning for optagelsen (Stanga, Allison, Vandewoude, & Et.al, 2011) Faste I løbet af et måltid eller efter indtaget af et måltid er proteinnedbrydningen generelt nedsat. Dette fører til et let overskud af protein. I den absorptive fase, fx om natten hvor der oftest ikke indtages måltider, er der et protein underskud. Ved længere tids sult nedsættes hastigheden af nedbrydningen af protein. Proteinsyntesen vil her være lavere end nedbrydningen. Hos alvorligt underernærede kan stress protein-turnovereren ikke opreguleres igen. Når der mistes mere end 40% protein, fører dette til død (Deutz, Boirie, Roth, & Et.al, 2011). 4.4 Undersøgelsesmetode til proteinkvalitet Nitrogenbalance Protein er udover sammensætningen af kulstof, brint og ilt, karakteriseret ved indholdet af svovl og kvælstof, nitrogen. Nitrogen udgør 16% af de fleste proteiner. Proteinindholdet i fødevarer er udtrykt ved det totale indhold af nitrogen multipliceret med en proteinomregningsfaktor på 6,25. En måling Side 16 af 40

20 af nitrogenbalancen er en almindelig metode til bedømmelse af proteinbehovet i mange studier. Her bestemmes proteinindholdet i fødevarer og i fysiologiske prøver indirekte ved nitrogenbalancen. Nitrogenbalancen udregnes ud fra følgende formel: Nitrogenbalance = Indtaget af N - (N i urin + N i fæces + diverse N-tab). Nitrogenudskillelsen er størst i urin og fæces, men der udskilles også nitrogen i sved og hudceller. Det vigtigt at være opmærksom på at denne målemetode ikke kan forgå helt nøjagtigt, da der er tendens til at underrapportere tab fra kroppen (Jørgensen & Holmquist, 2015). Forskellen mellem indtag og output af nitrogen komponenterne i nitrogenbalance kan defineres i tre stadier. Enten er indtag = output, dette ses hos voksne med god helbredstatus og opfyldende indtag af protein. Eller også ses en positiv nitrogen balance, hvor indtag er større end output. Her er et nettooverskud af kroppens proteiner og udskillelsen af nitrogen sammensætningen mindre end kostindtaget. Dette ses ofte ved voksende børn, gravide eller restituerende efter et proteintab. Det sidste stadie er en negativ protein balance, her er indtaget mindre end output og der sker hermed et tab af kroppens proteiner. Dette ses ofte ved traume, infektion eller hvis indtaget af protein er utilstrækkelig ift. anbefalingerne. Det vil sige at hos ældre der ikke får deres proteinbehov opfyldt vil nitrogenbalancen være negativ. Ved alvorlig underernæring falder hastigheden af proteinsyntesen, grundet den lave tilgængelighed af brændstof (Bender & Millward, 2011) PDCAAS & DIAAS FAO (the Food and Agriculture Organisation), udsendte i 2013 rapporten Dietary protein quality evaluation in human nutrition, som anvendte PDCAAS (Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score) som metode til fastsættelse af proteinkvalitet. PDCAAS opstod i I 2013 blev denne metode revurderet og videreudviklet til DIAAS (Digestable Indispensable Aminoacids Score). Dette skete på et ekspert møde i New Zealand, som udsendte rapporten Dietary protein quality evaluation in human nutrition. Formålene med ekspertmødet er bl.a. at skabe en objektiv fastsættelse af den nuværende videnskabelige viden, vurdere PDCAAS og at fastsætte internationale standarder for proteinkvalitet og behov i forskellige aldre. DIAAS anbefales at erstatte PDCAAS som fastsættelsesmetode til vurdering af proteinkvalitet. Det anbefales at i evalueringen af proteinkvalitet skal aminosyrer betragtes som selvstændige næringsstoffer (FAO food and nutrition paper, 2013). PDCAAS og DIAAS er begge baseret på sammenligning af fødevareproteiner med et referenceprotein. Referenceproteinet har en aminosyrekombination, der ligger tættest på humanbehovet. Aminosyrescore, AAS, på referenceproteinet er 1 (100%). Side 17 af 40

21 PDCAAS anvender AAS ved at vurdere det intakte proteins fordøjelighed. Det vil sige at PDCAAS bliver et produkt af AAS og fordøjeligheden. Scoren rundes ned til 1(100), uden at der er taget hensyn til overskydende aminosyrer. Der tages heller ikke hensyn til hvor aminosyrerne bliver brugt i kroppen. DIAAS fastsætter den enkelte aminosyres fordøjelighed. Hver enkelt aminosyre skal betragtes og undersøges som et selvstændigt næringsstof. Målet er at måle fordøjeligheden af aminosyrerne i prøver fra humane ileumprøver. Der anvendes også fæcesprøver. I denne metode bevares den reelle AAS. Ved et protein med en AAS på > 1 (100) rundes scoren ikke ned. Det betyder at det pågældende protein der undersøges og har en score på >1, har potentiale for at kunne berige andre produkter der ikke har en høj AAS (FAO food and nutrition paper, 2013). Animalsk proteins aminosyrefordeling er mest foreneligt med det humane behov og er høj på den målte fordøjelighed. Vegetabilske proteiner er ofte kapslet ind i planteceller der er vanskelige at nedbryde af fordøjelsessystemet (Astrup & Mayntz, 2015) Chemical score For at opnå den optimale udnyttelse af kostproteiner i relation til proteinsyntesen i cellerne, skal alle aminosyre være tilgængelige i passende forholdsmængder. Aminosyresekvensen og mængden i fødevarerne har afgørende betydning for proteinets egnethed til at dække behovet ved proteinsyntese i humane celler. Ved pointsystemet, også kaldet chemical score bedømmes testproteinerne ift. et referenceprotein. Referenceproteinet er ofte æg eller mælkeprotein fordi de betragtes som ideelle ift. proteiners aminosyresammensætning. Referencerne er regnet på behovet for essentielle aminosyre ift. forskellige aldersgrupper, se nedenstående figur. Behovet for essentielle aminosyre falder efter voksealderen (Jørgensen & Holmquist, 2015). Side 18 af 40

22 Figur 1 referencemønster målt i mg. Aminosyre pr. g. protein (Jørgensen & Holmquist, 2015). Chemical score beregnes i to trin. Først gives der aminosyrepoint for hver essentiel aminosyre. Aminosyrepointene udregnes ved at indholdet af essentielle aminosyre i testproteinet pr. g. protein ganget med 100 divideres med indholdet af referencemængden pr. g. protein. Derefter udvælges den aminosyre med laveste point og benævnes som den begrænsende aminosyre. De forgrenede aminosyre og fenylanin er oftest ikke begrænsende aminosyre. Proteinkilderne kan supplere hinanden for at få den bedste kvalitet. Ud fra aminosyrepointene kan fødevarer kombineres så de giver en chemical score på min 100 point. Se følgende skema: Figur 2 Proteinpoint. Kombination af ris & grønne bønner (Jørgensen & Holmquist, 2015). Side 19 af 40

23 Denne metode er god til at sammenligne nye proteinkilder med en kendt reference. Manglen ved denne metode er at fordøjeligheden af proteinerne og ændringerne ved tilberedning af fødevarerne ikke tages med i vurderingen af proteinkvaliteten (Jørgensen & Holmquist, 2015). 4.5 Proteinkvalitet Behovet for essentielle aminosyrer De nyeste anbefalinger omkring behovet for essentielle aminosyrer er fra 2007 (WHO, 2007). Se følgende skema: Figur 3- Behov for indtag af essentielle AS hos voksne, målt i mg/kg/pr. dag (Astrup & Mayntz, 2015) Ovenstående oversigt viser behovet for mængden af essentielle aminosyrer hos voksne målt i mg. pr. kg. pr. dag. Leucin, lysin, valin, fenylalanin/tyrosin og isoleucin har i ovenstående skema højeste anbefalede indtag (Astrup & Mayntz, 2015). Leucin, valin og isoleucin er essentielle forgrenede aminosyrer og skal komme fra kosten da de ikke kan erstattes (Jørgensen & Holmquist, 2015). De forgrenede aminosyrer regulerer enzymer så proteinsyntesen øges og hæmmer proteinnedbrydningen, dette gælder især aminosyren leucin (Kondrup, 2012). Lysin kan heller ikke dannes i organismen. Tyrosin er afhængig af tilgængeligt fenylalanin og leveren, fordi tyrosin også bliver produceret ved nedbrydningen af fenylalanin. Tyrosin i kosten vil derfor virke besparende på fenylalanin (Jørgensen & Holmquist, 2015) Langsomt og hurtigt optagelige proteiner De forgrenede aminosyrer, leucin, valin og isoleucin er højt i proteiner som valle-, kasein-, mælke-, ægge-, muskel-, soja- og hvedeprotein. Valle- og sojaproteiner er hurtigt optagelige proteiner. Valleproteiner har et højt indhold af essentielle aminosyrer, herunder også leucin. Valleproteiners Side 20 af 40

24 aminosyrer er hurtigt tilgængeligt i musklerne, da de er hurtigt optagelige og dermed er hurtigt i blodbanen. Dette medfører en markant stigning i proteinsyntese hastigheden ift. kasein. Valleproteiner forbindes med en højere stimulering af muskelnedbrydningen og forbrændingen af aminosyrer end kasein. Ved længere tids indtagelse af hurtigt optageligt protein ses der en tendens til at proteinets udnyttelsesgrad falder. Dette er ikke set ved indtagelse af samme mængder af langsomt optagelige proteiner som kasein. Dvs. at en større mængde af proteinerne bliver direkte nedbrudt og brugt som energikilde ved indtag af hurtigt optagelige proteiner (Hansen, 2015). Kasein er langsomt optageligt. Det betyder at aminosyre koncentrationen stiger langsommere og er tilstede i længere tid. Mælk består af 20 % valleprotein og 80 % kasein. I undersøgelsesresultater fra længere træningsstudier har det ikke været muligt at konkludere hvorvidt valleproteiner, proteiner fra kasein eller et miks af de to proteintyper er bedst. Et mikset indtag kunne teoretisk være bedst, idet der vil være hurtigt tilgængelige aminosyrer tilstede fra valle og langsomt tilgængelige aminosyrer fra kasein. Dette ville teoretisk betyde at proteinsyntese hastigheden vil bevares høj i længere tid. En stor andel af småtspisende ældre bryder sig ikke om smagen af proteintilskud, derfor kan det være vanskeligt at dække behovet med proteintilskuds produkter (Hansen, 2015). Ud fra måling af proteinværdien har valle, kasein, æg, sojaprotein og mælk en PDCAAS score på 1. Det vil sige at disse proteintyper score maksimum, ud fra den gamle måleskala (Motion Online, u.d.). Det har ikke været muligt at finde målinger fra den nye målemetode, DIAAS. 4.6 Opsummering af teori Kommunerne skal tilbyde et hjemmebesøg til borgere >65 år. Det er dog op til den enkelte kommune at vurdere om der skal laves yderligere tilbud til de ældre borgere og hvem tilbuddene skal inkludere (Sundhedsstyrelsen, 2016). Ved overleveringen mellem sektorer eller afdelinger spiller kommunikation en stor rolle, så den ældre får et sammenhængende og velkoordineret patientforløb (Rahbek, 2013). Ældre der udskrives fra hospitalerne vil ofte have et højere individuelt proteinbehov pr. kg/dag. Proteinbehovet kan gå op til 1,5 g/kg/dag, idet de ældre er i et sygdomsforløb eller en restitutions fase efter sygdom. Et af symptomerne på aldring er ofte et uønsket vægttab. Når den negative energi- og proteinbalance får konsekvenser er der tale om underernæring (Stanga, Allison, Vandewoude, & Et.al, 2011). Proteiner genopbygges og nedbrydes med konstante hastigheder, men tilstande som sult, stress og underernæring kan have indvirkning på dette. Ved stress situationer og sygdom er kroppen under metabolsk stress og derfor omsættes proteinerne i cellerne i et højere tempo. Her tabes der især protein i perifere organer som muskler, hud og knogler. Indtagelse af mere end 30 Side 21 af 40