K U N S T T E R A P I

Transkript

1 Malerierne blev malet med henblik på at illustrere vores proces og vores forventninger til dette bachelorprojekt. Vi malede fredag den 3. september 2010 med det overordnede mål, at vi på egen krop skulle fornemme hvad det ville sige at skabe og være kreative. Malerierne illustrerer den proces vi stod overfor, samt de følelser og tanker som denne proces medfører af spænding, usikkerhed, kaos og fordybelse. Der var ingen pauser undervejs og vi malede i stilhed, kun lidt klassisk musik spillede i baggrunden. Vi var optaget af farver, af at skabe og være i et med nuet. Birgit Højberg og Camilla Schmidt 1

2 Formalia for dette bachelorprojekt: Dato for aflevering: Torsdag d. 6. januar 2011 Vejleder: Annelise Kristensen Antal ord: Udarbejdet af:. Camilla Schmidt Birgit Højberg Denne opgave er udarbejdet af ergoterapeutstuderende ved University College Sjælland, Ergoterapeutuddannelsen, Næstved, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for den studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf - må kun offentliggøres med den/de studerendes tilladelse jf. lov om ophavsret af

3 Resume Baggrund: I den ergoterapeutiske behandling af psykiatriske patienter tilbydes der i dag mange forskelligartede behandlingsformer, som f.eks. ADL-træning, SI-behandling (Sanseintegration) og social færdighedstræning. Endvidere tilbydes der også mere kreative aktiviteter som bl.a. maling, tegning, lerarbejde og smykkeproduktion. Kunstterapien er på ligefod med de kreative aktiviteter begyndt at vinde indpas i det danske behandlingsmiljø af psykiatriske patienter. Grundet det øgede krav til dokumentation og evidensbasering i praksis, er der en øget efterspørgsel på forskningsbaserede undersøgelser af kunstterapien. I praksis har man god erfaring med kunstterapi (og kreative aktiviteter), men der mangler dokumentation af hvilken effekt patienterne har af kunstterapi. Problemformulering: Hvilket udbytte har psykiatriske patienter af kunstterapi. Metode: Projektet er et Systematisk Review hvor der tages udgangspunk i Cochrane Handbook for Systematic reviews of interventions Der er lokaliseret 6 studier hvoraf en datasyntes fremføreres på baggrund af Critical appraisal skills programe, herunder er redskabet PICO (Population, Intervention, Comparative intervention, Outcomes) benyttet. Resultat: Resultaterne indikerer at der er et positivt udbytte for psykiatriske patienter som har deltaget i kunstterapi. Patienterne har generelt fået forbedret deres sociale kompetencer, personlige udvikling samt øget deres velvære og sundhed. For at styrke evidensen af kunstterapi er der behov for yderlige forskningsbaserede undersøgelser. Konklusion: Vi kan konkludere at psykiatriske patienter får et positivt udbytte i form af øget selvværd, handlekompetencer, selvkontrol og sygdomsindsigt. Et generelt problem er dog at der ikke forefindes en klar definition af begrebet kunstterapi. Hvorfor der er behov for yderligere undersøgelser på området. Perspektivering: Undersøgelsen bekræfter at der er begrænset evidens af hvilket udbytte der fås, men at psykiatriske patienter har gavn af deltagelse i kunstterapi. Der henvises til retningslinjer for ergoterapeuter som har lyst til at inddrage kunstterapien i den ergoterapeutiske intervention. Søgeord: Kunstterapi, Ergoterapeutisk intervention, Psykiatriske patienter, Udbytte 3

4 Abstract Background: Today, in the Occupational therapy of psychiatric patients a great varity of treatments are at your disposal, as for instance ADL (activities of daily living), SI-treatment (Sensory Integration) and Social Replacement Training. Furthermore, various creative activities are available, such as painting, drawing, clay-modeling, making of trinkets. Art Therapy is now equalling the creative activities in the Danish field of treatments of psychiatric patients. Due to an increasing request for documentation and evidencebasing in practice, there is a growing demand for researched-based examinations of Art Therapy. In practice you have a well-founded experience with Art Therapy (and creative activities), however, there was no documentation as to the effect Art Therapy has on patients. Research question: What is the benefit which psychiatric patients gain from Art Therapy. Method: The project is a Systematic Review based on Cochrane Handbook for Systematic reviews of Interventions Six studies are localized, one of which, a data-synthesis is presented on the basis of Critical appraisal programe for this the tool PICO (Population, Intervention, Comparative intervention, Outcomes) is used. Result: The results show that there is a positiv benefit for psychiatric patients who have participated in Art Therapy. The patients have generally improved their social competences, their personal development and improved their well-being and health. In order to invigorate the evidence of Art Therapy there is a need for further researchedbased examinations. Conclusion: Psychiatric patients experience that they attain several different benefits by being treated with Art Therapy. For instance an increased Social Integration, increased selfrespect, improved vigour, self-control and improved knowledge of their own state of the illness. It is a general problem that a clear definition of the concept of Art Therapy is not available, so there is a need for further investigations on that subject. Perspective: One sees perspectives in furthering the research in this particular field enabling us to obtain more clear evidence. Further investigations would also disclose whether Art Therapy could be useful to other groups of patients as well. Keywords: Art Therapy - Occupational therapy Mental illness - Outcome 4

5 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 5 Forord... 8 Problembaggrund... 9 Ergoterapien i Danmark... 9 Psykiatrisk ergoterapi - før og nu Kreative aktiviteter, skabende udtryksformer og kunst Kunstterapien og kunstneriske tilgange Evidens og dokumentation af kunstterapien Formål Problemformulering Meningsbærende ord defineres og operationaliseres Forskningsbaseret litteratur Psykiatriske patienter, kunstterapi og ergoterapi Flow og Empowerment Kunstterapiens analytiske tilgang Kunstterapiens skabende tilgang Design & metode IMRAD-format Design Protokol Metode for litteratursøgning In- og eksklusionskriterier Anvendte søgeord Elektronisk databasesøgning Håndsøgning Referencesøgning Internetsøgning Figur over udvælgelse af litteratur Validitet og reliabilitet

6 Etiske overvejelser Resultat af litteratursøgning Metode til analyse af inkluderede studier Analyse Præsentation af studier Datasyntese af Population/Deltagere Datasyntese af Intervention Datasyntes af Comparative Intervention/Kontrolgruppe Datasyntes af Outcome/Resultater Datasyntes af anden relevant information fra studierne Sammenfatning af datasyntese/resultater Population/Deltagere Intervention Comparative Intervention/Kontrolgruppe Outcome/Resultater Delkonklusion Diskussion Brug af studier Dataindsamling Søgemetode In- og eksklusionskriterier Analyse Evidens, reliabilitet og inter/ekstern validitet Studierne Teorier Måleredskaber Hvorfor udbytte og ikke effekt Ergoterapi, kunstterapi og de 2 tilgange Kunstterapien i praksis Konklusion Perspektivering Referenceliste

7 Bilag A Protokol Bilag B Udvalgte artikler Bilag C Elektronisk databasesøgning Bilag D Håndsøgning Bilag E Referencesøgning Bilag F Tjekliste Bilag G Analyserede artikler Bilag H Hverdagsliv i fokus

8 Forord Dette bachelor-projekt, er udarbejdet på baggrund af vores store interesse i at kunne udtrykke sig kreativt og samtidig have det sjovt. At udtrykke sig kreativt med maling giver mulighed for at lege med farverne, blande farverne og prøve nye ideer af på lærredet samtidig med, at aktiviteten kan sætte tanker i gang. Processen, at male, er for os med til at sætte tanker i gang og måske få en aha oplevelse. Vi finder det at male som noget positivt og en måde, hvorpå man kan udforske sig selv. Tanken om hvordan vi oplever og føler det, når vi maler, har ledt os hen på, om denne aktivitet vil kunne bruges i forhold til patienter, som har det psykisk svært. Vi vil gerne sige tak til familie og venner, som har støttet os i vores arbejdsproces, samt til Helle Pedersen, Psykiatrien Region Sjælland, Vordingborg og Rikke Jespersen, Psykiatrien i Region Syddanmark, Middelfart, for at have afset tid til at fortælle os om, hvorledes de bruger kunsten i deres arbejde og om deres erfaringer med disse aktiviteter. 8

9 Problembaggrund Vi vil i det følgende belyse ergoterapiprofessionens hovedtræk frem til i dag for at anskueliggøre aktiviteternes betydning og hvordan de har haft indflydelse i psykiatrien. Endvidere vil det også fremgå hvilke tilbud, der tilbydes i psykiatrien - herunder kunstterapi. Desuden anskueliggøres professionens behov for evidens og dokumentation. Ergoterapien i Danmark Professionens begyndelse i Danmark startede i 1930 erne, hvor kvinder i den danske husflidsforening skabte ansættelser inden for psykiatrien. I 1933 var Ellen Butterup blandt de kvinder i husflidsforeningen, som tog initiativ til at opstarte kurser om husflid og håndarbejde (1). Senere kom professionen til at hedde arbejds- og beskæftigelsesterapi, fordi formålet med arbejdet var at adsprede, at aflede og at opmuntre de indlagte patienter. Den humanistiske tankegang og de ideologiske rødder har fulgt professionens værdigrundlag om menneskets evne til at kunne ændre og forbedre sig (1). Omkring 1950 erne kom flere og flere kvinder på arbejdsmarkedet og ergoterapifagets fokusområde ændrede sig til også at omfatte det somatiske område, her med revalidering af krigsskadede. Der blev udviklet nye behandlingsmetoder, således at soldaterne kunne genvinde deres færdigheder (1). Der skete efterfølgende en stor udvikling af faget og uddannelsen. Omkring 1970 erne var der efterspørgsel på efterbehandlingen og de mere forbyggende tiltag som hjælpemidler og udviklingsarbejde. På dette tidspunkt var der ergoterapeuter i Danmark og behovet var stigende. Der blev lagt vægt på de sociale, psykiske og fysiske faktorer, som senere omkring 1980 erne blev udbygget med mere fokus på klientcentrering og deltagelse i hverdagslivet. I 1990 erne havde kvalitetssikring og kvalitetsudvikling stor fremgang. Professionen blev specialiseret og der blev sat krav om efteruddannelse og opgraderinger. Kvalitetssikring og udvikling er i dag stadig aktuelle (1). Professionen bygger på Occupational Science forskning i aktiviteter og viden herom (2). Forskning i menneskelig aktivitet og aktivitetsbegrebet samt samarbejdet mellem landegrænser ses stadigvæk i dag som en fremdrift for ergoterapifaget. 9

10 Psykiatrisk ergoterapi - før og nu Tidligere var adspredelse og kreativ udfoldelse arbejdsopgaver, som danske ergoterapeuter varetog. På de dengang store sindssygeanstalter var der ingen kontakt til de omkringliggende omgivelser. Man observerede, at patienterne var mere rolige at omgås, hvis de var beskæftigede med mere hobbyprægede aktiviteter (3). Omkring 1950 erne blev der udviklet psykofarmaka, der kunne afhjælpe mange af de belastende psykiatriske symptomer. Grundet antipsykiatriens start i England og Italien (i 1970 erne), skete der store ændringer i tilbuddene i psykiatrien: Der kom mere fokus på medbestemmelse og øget respekt for de psykiatriske patienter, samt en sammenhæng mellem den psykiatriske ergoterapi, miljøterapi og tegneterapi. Miljøterapi og tegneterapi blev integreret som et supplement i den ergoterapeutiske intervention. Gruppebaserede aktiviteter som madlavningsgrupper, musik, bevægelse eller tegneterapigrupper blev en større del af det ergoterapeutiske tilbud. Endvidere var der tættere kontakt til fællesskabet og patienterne samt det tværfaglige samarbejde var i fokus. I begyndelsen var aktivitetsværkstederne på de psykiatriske afdelinger mere værkstedsrelaterede (3). I dag omfatter tilbuddene også mere terapeutiske og kreative aktiviteter, hvor patienten kan udtrykke sig på en anden måde end verbalt. For eksempel ved skabende aktiviteter som smykkeproduktion, syning, tegne- og maleterapi, lerarbejde, drama m.m. (3). Citat; kreative aktiviteter kan anvendes til mennesker i alle aldre og med enhver type eller ethvert niveau af funktionsnedsættelse jævnfør ergoterapeut Jennifer Creek (4). Således kan kreative aktiviteter bruges til mange forskellige patientgrupper også ud over psykiatriske patienter, som f.eks. geriatriske patienter, børn og unge. Derudover bliver de psykiatriske patienter i ergoterapien også tilbudt ADL-træning som f.eks. køkkenaktiviteter, indkøb, at tage offentlige transportmidler og indgå i sociale aktiviteter. Tendenserne går også i retning af at benytte sanseintegration og fysisk aktivitet som en del af de ergoterapeutiske tilbud. Igennem disse aktiviteter søger man at styrke patienternes ressourcer og handlekompetencer (5-7). I Psykiatrien Region Sjælland, Vordingborg (efterfølgende omtalt behandlingspsykiatrien i Vordingborg) udtalte ledende ergoterapeut Helle Petersen i forbindelse med et indledende og orienterende møde med os, at de bruger skabende aktiviteter i den ergoterapeutiske behandling af patienterne. De skabende aktiviteter 10

11 bruger de bevidst for at fremme patienternes lyst til at være aktive og derigennem kunne glemme sig selv for en stund. Aktiviteterne er vigtige i forhold til patienternes personlige udvikling, fordi citat; ingen aktivitet giver passivitet og mere medicin - og derfor er aktiviteter jo godt (Ergoterapeut Helle Petersen). I Psykiatrien i Region Syddanmark, Middelfart (efterfølgende omtalt behandlingspsykiatrien i Middelfart), bruges der ikke skabende aktiviteter, men derimod kunstterapi som en del af den ergoterapeutiske behandling. Kunstterapien bruges blandt andet, når patienterne skal arbejde med at udtrykke sig. Ergoterapeut Rikke Jespersen udtaler citat: har patienten svært ved at kommunikere, kan patienten gennem sit billede stå frem og på den måde turde vise, hvem man er. Kreative, skabende og kunstneriske aktiviteter indgår således på mange måder i det ergoterapeutiske arbejde i psykiatrien i dag. Kreative aktiviteter, skabende udtryksformer og kunst Kreative aktiviteter og skabende udtryksformer er begreber, som dækker over mange aktiviteter. I litteraturen findes der en bred vifte af forskellige definitioner, og begreberne benyttes i dag mere eller mindre synonymt (8). Der kan bl.a. nævnes Jennifer Creek, som i sin bog Psykiatrisk Ergoterapi beskriver begrebet kreative aktiviteter som citat; en aktivitet, der involverer fantasi og et nyt produkt, der er umagen værd at beskæftige sig med (4). Ifølge ergoterapeut Jytte Kokholm er det at være skabende citat; at bringe noget til eksistens, at være opfindsom eller fantasifuld og fordrer mod til at tænke nyt og anderledes (9). Kunst kan jfr. Politikens Retsskrivnings- og Betydningsordbog forklares som citat: skabende virksomhed inden for f.eks. musik, litteratur, malekunst, film (10). Skabende eller kreative aktiviteter kan også nogle gange være forklaret og defineret som nogle bestemte kunstneriske discipliner, f.eks. tegning, maling, skulptur, collage, sang m.m. (9). Det kreative i aktiviteten kan også komme til udtryk gennem daglige gøremål som at anrette maden på et fad, at ordne hår, valg af tøj og tøjstil m.m. (4). Kunstterapi er en bred betegnelse for brugen af kunstneriske udtryk til at opnå terapeutiske mål, alene eller i kombination med andre teknikker som f.eks. kognitiv terapi. Således falder f.eks. drama, dans, musik, visuel kunst som tegning, maling og skulptur alle under begrebet kunstterapi (11). 11

12 Kreative aktiviteter, skabende udtryksformer og kunst er således alle begreber, som er kendetegnet ved, at der ikke findes nogen klare definitioner af, hvad begreberne indeholder. Vi har i denne undersøgelse valgt at definere kunstterapi som den aktivitet, hvor man enten individuelt eller i grupper udtrykker sig visuelt med maling på lærred. Nedenfor illustreres det, hvordan vi opfatter begreberne kreative, skabende og kunstneriske aktiviteter og hvad disse kan indeholde. Kreative aktiviteter, skabende udtryksformer og kunst Drama, lerarbejde, dans, musik, sang, tegning, maling collage, poesi, eventyr, skulptur, håndarbejde syning, værkstedsarbejde, skuespil m.m. Figur 1. Illustrerer eksempler på underordnede aktiviteter for kreative aktiviteter, skabende udtryksformer og kunst Kunstterapien og kunstneriske tilgange Kunstterapien er forholdsvist ny i Danmark, men i England er det en terapiform, der har været anerkendt i mange år. Kunstterapien er midlertid ved at vinde anerkendelse her i landet (12). Kunstterapeutuddannelsen og Institut for Kunstterapi blev grundlagt i 1988 i Danmark af cand.psyk og glaskunster Vibeke Skov (13). I 1994 blev der stiftet et netværk, Forening Af Kunstterapi (FAK), hvor formålet var at fremme, formidle og udvikle kunstterapien (14). Historisk set startede kunstterapien i USA i 1940 erne. Her blev der organiseret forskellige uddannelsesprogrammer, som havde forskellige udgangspunkter for at 12

13 udøve kunstterapien. Edith Kramer var en af dem, som tog udgangspunkt i den kunstneriske/skabende tilgang (15). Arthur Robbins var derimod tilhænger af den psykodynamiske og analytiske tilgang (16). Der findes mange forskellige tilgange til, hvorledes kunst kan anvendes i behandling, men overordnet er der to hovedgrupper: De analytiske og de skabende tilgange (11). Til de analytiske tilgange hører bl.a. analytisk kunstterapi, objektrelationsorienteret kunstterapi, supportativ kunstterapi, kreativ kunstterapi og jungiansk kunstterapi. Sidstnævnte tilgang benytter psykolog og kunstterapeut Vibeke Skov sig af i behandlingen af patienter. Metoden består i hovedtræk af, at patienten gennem den skabende/kreative proces ubevidst projicerer tanker og følelser over i maleriet. Efterfølgende strømmer energien tilbage til personen som en stemning eller som en forståelse (17). Der vil således være en dialog mellem det bevidste og det ubevidste. Terapiformen tager udgangspunkt i C.G. Jungs filosofi (18) om det bevidste, det personligt ubevidste og det kollektivt ubevidste (17). Til de skabende tilgange hører bl.a. sociologisk kunstterapi, innovativ kunstterapi, dialogisk kunstterapi og æstetisk kunstterapi (11). Psykiater og kunstterapeut Hanne Stubbe Teglbjærg har i sin Ph.D-afhandling undersøgt og beskrevet, hvorledes kunstterapi med afsæt i den æstetiske kunstterapi, kan være en del af behandlingen af skizofrene patienter. Hovedvægten i denne kunstterapiform er, at patienten skaber værker med afsæt i sin fornemmelse for form og skønhed. Patientens måde at arbejde med kunsten på, vil kunne åbne op for nye kommunikative muligheder og dermed også for, at patienten opfatter sin situation anderledes. Dette kan således give patienten mulighed for at handle på nye måder (11,19,20). De to ovenfor nævnte tilgange til at arbejde med kunsten på i forhold til psykiatriske patienter tager udgangspunkt i to forskellige forståelsesrammer og har forskellige teoretiske udgangspunkter. Begge fremgangsmåder arbejder ud fra at give patienterne udbytte af behandlingen, men hvor effektivt og hvor stort et udbytte patienterne får, er også et centralt spørgsmål i forhold til, hvilken fremgangsmåde/terapiform man bør benytte. Evidens og dokumentation af kunstterapien Der er i dag et stigende krav fra omverden om mere evidens og dokumentation for de behandlingsmetoder, der benyttes (21). I behovet for at udnytte de ressourcer, der er til 13

14 rådighed i sundhedsvæsnet, efterspørges der effektivitet og kvalitet i behandlingen af patienterne (22). Denne efterspørgsel kan imødekommes ved at tage udgangspunkt i evidensbaseret praksis. Et vigtigt led i den evidensbaserede praksis er at foretage en grundig systematisk gennemgang af den bedste eksisterende evidens fra den kliniske forskning kombineret med den aktuelle kliniske vurdering (23). David Sackett et.al. har defineret evidensbaseret praksis således: Citat: Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available expertise with the best available external clinical evidence from systematic research (24). Efterfølgende har forfatterne til ovenstående citat tilføjet, at en beslutning om en aktuel behandling også skal være ud fra patientens værdier (21,25). I vurderingen af den bedst foreliggende evidens på området, er det vigtigt, at de forskningsresultater, der er fundet i litteraturen (artikler såvel som studier), er valide og troværdige. Det er derfor vigtigt, at der foretages en kritisk vurdering af den fundne litteratur, samt at litteraturen vurderes ud fra et evidenshieraki. Generelt gælder det, at de forskningsdesign, som giver færrest risici for bias, rangerer højest i evidenshierakiet og derfor anses for at have den største styrke. I evidenshierakiet skelnes der mellem de forskellige studiedesigns evner til at vise evidens (21). Inden for kunstterapien er der et stort behov for at kunne dokumentere evidensen af kunstterapi som behandlingsform til psykiatriske patienter. En udfordring i at finde evidens for denne behandlingsform er, iflg. psykiater og kunstterapeut, Hanne Stubbe Teglbjærg (11), at der bl.a. mangler undersøgelser om, hvilken fælles forståelsesramme forskellige faggrupper har for kunstterapiens betydning, heraf definitioner og begrebsforståelse, således at det bliver nemmere at forske i kunstterapien monofagligt og tværfagligt. Derudover er der også et stort behov for egentlige effektstudier i form af kvalitative studier samt studier, der fokuserer på kunstterapiens versus den farmakologiske behandling (11). 14

15 Fra vores indledende litteratursøgning og kontakt til praksis i behandlingspsykiatrien i Vordingborg og Middelfart, er vi blevet bekendte med, at der efterspørges evidens og kvalitetsudvikling i anvendelsen af kunstterapi. Der er således et stort behov i praksis for at få undersøgt kunstterapiens effekt i forhold til psykiatriske patienter. Formål Med udgangspunkt i ovenstående problembaggrund, er formålet med denne undersøgelse at bidrage med evidens til anvendelsen af kunstterapi til psykiatriske patienter. Det er vores forhåbning, at undersøgelsen kan være med til at klarlægge, hvilket udbytte psykiatriske patienter kan få af at deltage i et kunstterapitilbud. 15

16 Problemformulering Hvilket udbytte har psykiatriske patienter af kunstterapi? - Vi vil ud fra undersøgelsen diskutere anvendelsen af kunstterapi i den ergoterapeutiske intervention. Meningsbærende ord defineres og operationaliseres I nedenstående tabel synliggøres de meningsbærende ord nominelt og operationelt. Meningsbærende Nominelle begrebsafklaring Operationelle begrebsafklaring ord Udbytte Gavn af noget (10). Hvad den enkelte patient psykisk opnår ved at deltage i kunstterapi. Dette kunne f.eks. være flow-oplevelse, empowerment, mindre angst m.m. Psykiatriske patienter Kunstterapi Ergoterapeutisk intervention Tabel 1. Meningsbærende ord. Patientgrupper, som er diagnosticeret iht. WHO ICD-10 klassifikations kriterier (26). Skabende virksomhed inden for f.eks. musik, litteratur, malekunst, film (10). I det ergoterapeutiske arbejde indgår der analyse og vurdering af det enkelte menneskets fysiske, psykiske og sociale tilstand, af hverdagslivets mønstre, rytmer og vaner i forhold til aktivitet og til ønsker og forventninger til forskellige former for og grader af deltagelse (27). Voksne patienter, indlagte og ambulante, år med en diagnose inden for områderne: skizofreni (F20-29), personlighedsforstyrrelser (F60-69) og affektive sindslidelser (F30-39). En aktivitet hvor man udtrykker sig visuelt med maling på lærred, enten individuelt eller i grupper. Visuel kunst i form af en malende proces, hvor patienterne kan fordybe sig i maleriet, frembringe det smukke og æstetiske eller som en fordybelse og mere psykodynamisk tolkning af maleriet (11). Behandling hvor bl.a. kognitiv terapi, miljøterapi, sanseintegration og ADLtræning indgår som en del af arbejdet med patienterne. Der arbejdes ud fra et klientcentreret perspektiv med henblik på at fremme patientens aktivitetsudøvelse og handlekompetencer. 16

17 Forskningsbaseret litteratur I det følgende vil vi kort redegøre for noget af indholdet i den eksisterende litteratur omkring psykiatriske patienter, kunstterapi og ergoterapi. Efterfølgende vil der være en kort gennemgang af flow og empowerment samt forskelle og ligheder mellem den analytiske og den skabende tilgang til kunstterapi. Psykiatriske patienter, kunstterapi og ergoterapi I den eksisterende danske litteratur omkring emnet har Hanne Stubbe Teglbjærg lavet en Ph.D.-afhandling som omhandler Kunstterapi i psykiatrisk behandling med særlig fokus på skizofreni (11). Der var 2 gruppeforløb: Et med 5 personer med skizofreni og et med en samligningsgruppe med 5 personer, som havde andre psykiatriske lidelser. Gruppeforløbene varede i et år og bestod af flere sessioner á 2½ times varighed pr. gang. Hanne Stubbe Teglbjærg var gruppeleder på projektet og sammen med ergoterapeut Inge Ringsø stod de for sessionerne, som foregik over 46 gange. Hver session begyndte med, at alle i gruppen sagde goddag til hinanden. Gruppelederen orienterede forud for dagens session om, hvilket tema den pågældende dag skulle handle om, hvorefter deltagerne kunne sige noget om emnet, hvis de havde lyst. Temaerne kunne f.eks. være om følelser som vrede, ro/fred, sorg, glæde, angst, håb m.m. Deltagerne skulle stille sig selv nogle vigtige spørgsmål, som de skulle male ud fra. For eksempel Hvordan finder jeg ro, Hvem er jeg og Hvorfor er jeg bange (11). Inden sessionerne startede, var der opvarmning og/eller leg. Sessionen blev afsluttet med, at gruppen gav respons på hinandens malerier samt et gruppefarvel. Efter gruppeforløbet blev der evalueret på, hvilken betydningen kunstterapien havde for den enkelte. Denne kunne f.eks. give sig udtryk i, hvilket udbytte de havde fået. En af patienterne beskrev bl.a., at hun emotionelt havde fået mere glæde og lyst til livet, mere ro og at hun kunne genkende sig selv i billederne, når andre kommenterede på dem. Patienten erfarede, at hun ved at deltage i en gruppe blev mindre bange for at omgås andre. Overordnet set var resultatet, at det, som havde størst betydning for grupperne, at male sine egne billeder samt at de bedre kunne afgrænse og føle mindre kaos. Øget selvfølelse og selvtillid havde også betydning for gruppen. I afhandlingen konkluderer Hanne Stubbe Teglbjærg, at kunstterapi med fordel kan implementeres i dansk psykiatri både til patienter med skizofreni og andre psykiatriske patienter (11). 17

18 Virginia R. Crespo, USA, har I november 2003 skrevet en artikel til International Journal of psychotherapy. Den omhandler kunstterapien som en tilgang til arbejdet med skizofrene patienter. Dette teoretiske studie, der referer til andre artikler om emnet fra 1970 erne, omhandler hvorledes bl.a. Edith Kramer og andre forfattere opfatter og vurderer den non-verbale psykiatriske patient, som har svært ved at sætte mening, ord, følelser og tanker sammen til en større helhed. Der er i studiet blevet belyst, hvordan udviklingen af ego, selvindsigt og selvtilfredshed opnås gennem kunstterapien samt det at transformere tanker og følelser til noget visuelt. Endvidere beskrives illustrationer fra skizofrene patienter samt teori, tilgang og terapeutens rolle for kunstterapi (28). Matthew W. Reynolds, PHD, Laura Nabors, PhD og Anne Quinlan. ATR, har i Journal of the American Art Therapy Association (2000) skrevet en artikel om effektiviteten af kunstterapi (29). Artiklen er et litteraturstudie over 17 studier, alle omhandlende effektiviteten af kunstterapi. Studierne omhandler forskellige patientgrupper herunder både børn og voksne, somatiske, psykiatriske patienter, børn med indlæringsvanskeligheder, misbrugte og incestramte m.m. Der er inkluderet 4 RCTstudier, hvoraf Group art therapy as an adjunct to treatment for chronic outpatients af Green, Wehling og Talsky (30), omhandler psykiatriske patienter, som modtager kunstterapi. Alle inkluderede studier i reviewet konkluderer, at der er en positiv effekt af kunstterapi bl.a. i form af øget og mere positiv adfærd, humør, kommunikation, selvværd, sociale relationer og selvindsigt. Forfatterne til artiklen gør dog i deres konklusion opmærksom på, at der i de inkluderede studier er mange faktorer, som gør, at det samlede positive resultat af at inddrage kunstterapi terapeutisk ikke er signifikant. Bl.a. er der generelt ikke sat klare retningslinjer for, hvordan kunstterapien skal indgå i behandlingen, ligesom der i mange af de inkluderede studier også indgår anden behandling sideløbende med kunstterapien (29). Forfatterne udtrykker, at der er behov for yderligere undersøgelser og at der kun er publiceret 4 RCT-studier inden for dette emne. I bogen Det skabende menneske Udvikling gennem myter og kunstterapi (17) beskriver Vibeke Skov, hvorledes kunstterapi kan hjælpe mennesket med at finde og synliggøre sit følelsesliv. Bogen henvender sig til alle personer, som er utilfredse med deres liv, men er også anvendelig i forhold til psykiatriske patienter, idet Vibeke Skov tager udgangspunkt i C.G. Jungs teorier samt objektrelationsteorien. Vibeke beskriver 18

19 med eksempler fra den græske mytologi om Demeter, Ødipus, Amor og Psyke, hvorledes den kreative proces kan målrettes. Kunstterapien beskrives som en kontrolleret og kreativ proces, som kan give den enkelte person mere selvforståelse, hvilket psykiatriske patienter som oftest har problemer med. Det beskrives bl.a., at kunstterapi er en udviklingsmetode, hvor der sker en dialog mellem det bevidste og ubevidste og at personen på den måde kan komme i kontakt med sit følelsesliv (17). Tegningerne og malerierne kommer således til at afspejle personens psykiske tilstand og udvikling. Gennem en terapeutisk analyse af maleriet, kan terapeuten langsomt opbygge en større selvforståelse hos personen. Flow og Empowerment Teorien om Flow er udviklet af professor og forsker Mihaly Csikszentmihalyi i årene efter 2. verdenskrig (31). Flow-teorien er et centralt begreb i den positive psykologi (32) og bliver i dag brugt i mange sammenhænge som f.eks. i forbindelse med indlæring på skoler, ledelsesudviklingskurser m.m. (33). Forsker ved Danmarks pædagogiske universitetsskole Aarhus Universitet Frans Ørsted, udtaler følgende om flow, citat: Flow er en tilstand, der er præget af koncentration, engagement og fordybelse og virkelyst. Flow-oplevelsen er en rejse væk fra en selv og en koncentration om noget andet end en selv, men samtidig er det også en udfordrende tilstand. Det er ikke det samme som afslapning eller nydelse eller lykke (33). Når man taler om, at en person kan være i flow, er der tale om en særlig fordybelsestilstand, en optimal oplevelse. Personen, som er i en flow-tilstand, oplever, at der sker en sammensmeltning af den handling, han er i gang med og personens egen bevidsthed (31). For at forklare denne fordybelsestilstand, som psykiatriske patienter kan komme i, er ord/aforismer som det at føle sig glad, lykkelig, opstemt, fyldt med energi, empati og indlevelse for aktiviteten, ord som beskriver en følelsestilstand. Patienten kobles fra de negative følelser og tanker over til en fordybelse, hvor energien er koncentreret om aktiviteten. For at kunne opleve Flow skal personen udfordres på lige præcis det niveau, hvor aktiviteten/udfordringen stemmer overens med personens færdigheder. Dette er illustreret i nedenstående figur 2. 19

20 Figur 2 Illustration af flow-tilstand (34). Hvis udfordringen i aktiviteten er for lav i forhold til personens færdigheder, vil personen kunne komme i en tilstand med kedsomhed. Dette kan gøre den psykiatriske patient passiv, hvorved denne risikerer at forblive i en tilstand af indre tankemylder, anspændthed, mindreværdsfølelser, angst, utilfredshed, afmagt, irritation og at være bange for at miste selvkontrollen. Vi ved fra litteraturen, at psykiatriske patienter ofte kan have svært ved at udtrykke følelser (3). Ligeledes opstår der også utilfredshed, hvis udfordringen i aktiviteten er for stor i forhold til personens færdigheder. Personen vil i denne tilstand opleve frustration, manglende selvkontrol, stress m.m. Det er således i det område, hvor udfordringer og færdigheder matcher hinanden, at der opstår en flowtilstand (35). I flowtilstanden oplever patienten trivsel, motivation og større udviklingsmuligheder (31). Det er vigtigt, at patienten kan mærke efter, om der er en oplevelse af balance og dermed om patienten oplever tilfredshed mellem sig selv og aktiviteten. Når patienten føler sig accepteret i gruppen, er det medvirkende til at skabe en følelse/lyst til at yde en præstation og dermed øges selvværdsfølelsen. Udviklingsmulighederne for patienten er afhængig af hvilken behandlingsform, denne tilbydes. Flow-oplevelsen er i sig selv motiverende og er med til at skabe balance hos patienten. 20

21 Professor og forsker Mihaly Csikszentmihalyi har ved analyser af nogle interview fundet 6 komponenter som kendetegner en flow-oplevelse (31). 1. Der sker en sammensmeltning af den handling, personen er i gang med og personens bevidsthed. 2. Personens opmærksomhed er koncentreret om et afgrænset område. Personen evner at holde forstyrrende stimuli uden for, så koncentrationen bibeholdes. 3. Engagementet i den aktivitet, som personen udfører, er så fuldstændig, at denne glemmer sig selv. 4. Der opstår en følelse af at have fuldstændig kontrol over aktiviteten og omgivelserne. 5. Personen oplever, at der ikke findes nogen genstridige krav. Alting opfattes enkelt. De klare regler for den givne aktivitet gør, at handlingen og evalueringen af handlingen automatiseres. 6. Deltagelse i aktiviteten giver en indre belønning. Personen oplever ikke et behov for yderligere mål eller belønning. Flow-oplevelsen er således selvmotiverende. Nogle aktiviteter giver nemmere en flow-oplevelse end andre som f.eks. at lave musik, sejle, spille spil, sport, kreativt arbejde, spille skak, bestige bjerge osv. (31,35). Disse aktiviteter har regler, som kræver indlæring af færdigheder, de opstiller mål, giver feedback og der er mulighed for styring (35). Når man er i en Flow-tilstand kan den enkeltes mulighed for egenkontrol over egen situation øges, hvilket er med til at gøre personen i stand til at lære at udvikle egne handlekompetencer. Disse er med til at øge muligheden for at tage fat om sin egen situation og dermed reducere sygdomssymptomer som f.eks. at have svært ved at udtrykke følelser. Man kan på den måde styrke ens empowerment, som skal forstås som et begreb og en metode, som kan sætte den enkelte i stand til selv at handle (36). Empowerment er en tilgang, der har som mål at styrke menneskers personlige handlekompetencer (36,37). Dette begreb, som både er betydningsfuldt og stringent i det sundhedsprofessionelle arbejde, kan være med til at give den enkelte magt over eget liv (36). Begrebet empowerment kan defineres på 2 måder. Psykologisk empowerment; en følelse af kontrol over eget liv, ofte med den tilføjelse at denne følelse opnås gennem aktiv deltagelse i en gruppebaseret eller fælles indsats (38). Empowement kan også delfineres som et lokalsamfunds-empowerment, hvor 21

22 deltagelse i fælles politiske indsatser medfører øget psykologisk empowerment og omfordeling af ressourcer eller beslutningskompetencer til lokalsamfundets borgere (38). I denne undersøgelse er den psykologiske empowerment den definition, som er aktuel i forbindelse med den psykiatriske patients deltagelse i kunstterapien. Et eventuelt udbytte i aktiviteten kan være at få indsigt og kontrol over egne følelser altså empowerment. Empowerment kan således både være en proces og et mål i sig selv. Kunstterapiens analytiske tilgang Den analytiske tilgang er baseret på C.G. Jungs psykologi, som tager udgangspunkt i Freuds psykodynamiske udviklingsteorier (18). Hans beskrivelser af psyken og de indadvendte processer fokuserer på dialogen mellem det bevidste og det ubevidste i personligheden (18,39). Når f.eks. det ubevidste trænger ind i Jegets bevidsthed med følelsen af angst, skabes der kaos og angst i det bevidste. Det er vigtigt, at Jeget er lyttende i stedet for afvisende, da Jeget kun kan forstå følelsen, når Jeget ved, hvad der foregår (39). For at give en bedre forståelse af ovenstående, har psykolog og kunstterapeut Vibeke Skov skrevet således; Citat: Hvis vi tror, at det er tyve, der trænger ind i vores hus, vil vi ringe efter politiet og forsvare os så godt, vi kan. Men hvis vi forstår, at det er vores børn, der bare har glemt nøglen, så vil vi nok i stedet sætte vand over til the (39). For at kunne arbejde med denne analytiske tilgang er det vigtigt, at patienten er motiveret for indsigt i egen psyke og ubevidste sider (39). Aktiv imagination er C.G. Jungs mest kendte metode. I en aktiv imagination er Jeget og det ubevidste adskilt (39). Aktiv Imagination er den følelsesmæssige kraft, vi har i os og den kan være fortrængt. Hvis der skabes en aktiveringsfase som f.eks. en billedskabende proces, kan der åbnes op for det ubevidste og dermed kan der etableres en dialog til Jeget. Imaginationen kan medføre genkaldelse af følelser. Patienten får på den måde mulighed for at mærke, tænke eller drømme følelsen og på den måde have en dialog med sig selv (39). 22

23 Kunstterapiens skabende tilgang I modsætning til den analytiske tilgang inden for kunstterapi, som har fokus på, at patienten igennem sit værk får indsigt i det ubevidste, så har de skabende tilgange til kunstterapien fokus på skabelsen af værket og at processen kan sætte den enkelte i stand til at handle. De skabende tilgange, som består af sociologisk kunstterapi, innovativ kunstterapi, dialogisk kunstterapi og æstetisk kunstterapi, bygger på den europæiske fænomenologi (11). I fænomenologien er det patientens oplevelsesmæssige side af tingene, her kunstværket, som har betydning for patienten (40). Dvs., at patienten kan bruge denne oplevelse/betydning, som kunstværket giver patienten i sin aktuelle livssituation, til at kunne hjælpe sig selv videre. Kunsten kan således hjælpe patienten til f.eks. bedre at udtrykke sig, få mere selvværd, opnå kommunikative forbedringer, åbne op for nye handlemuligheder og ændre patientens opfattelse af sin egen livssituation. I Sociologisk kunstterapi ses kunsten som et springbræt for kulturelt engagement, som kan modvirke stigmatisering og åbne op for andre sociale handlemuligheder. I den innovative kunstterapi bruges kunsten til at lære medarbejdere og ledere i virksomheder, hvorledes de kan agere i komplekse og vanskellige sammenhænge. Kunsten kan også bruges til at styrke deres kreative kompetencer. I den dialogiske kunstterapi optræder patientens kunstværk som den tredje part i en efterfølgende dialog mellem patient og terapeut. I modsætning til den analytiske tilgang, foregår dialogen ikke på det ubevidste plan, men ved at kunsten præsenterer patienten som den tredje part i dialogen. Den æstetiske kunstterapi ligger meget tæt op af den dialogiske kunstterapi, men hovedvægten er her, at patienten gennem sin fornemmelse for form og skønhed skaber sin egen verden (11). 23

24 For at tydeliggøre forskellen mellem den analytiske og den skabende kunstterapi er disse vist i nedenstående tabel. Analytisk kunstterapi Skabende kunstterapi Hovedfokus Værkopfattelse Relationelt fokus Indsigt gennem Overvejende Patient fortolkning af værkerne repræsentation terapeut (selv) Skabelse af æstetiske fungerende værker Overvejende præsentation (verden/anden) Teoretiske grundlag Psykodynamik teori psykologi psykoanalysen Patient værk Kunstteori fænomenologi filosofisk æstetik Tabel 2. Sammenligning af den analytiske og den skabende kunstterapi (11). Som det fremgår af ovenstående gennemgang af noget af den eksisterende litteratur, er der mange forskellige definitioner og anvendelsesmetoder for brugen af kreative, skabende og kunstneriske aktiviteter. 24

25 Design & metode I det følgende vil vi komme ind på opbygningen af undersøgelsen og hvilke metoder, der er anvendt til at belyse vores problemformulering - herunder bl.a. litteratursøgning, validitet og etiske overvejelser. IMRAD-format I opgaveskrivningen og disponeringen af en sundhedsvidenskabelig opgave, skal der som udgangspunkt være en afspejling af den proces, som er foregået. Disponeringen skal belyse, hvilket problem undersøgelsen omhandler, hvordan problemet er undersøgt, hvem der har undersøgt det, hvad man fandt frem til og betydningen heraf. Dette er en klassisk måde at finde frem til svaret på en problemstilling (41). Inden for sundhedsvidenskabelig opgaveskrivning bruges ofte IMRAD- formatet. Det er et engelsk format og står for Introduction, Methods, Results And Discussion (41). Vi har udover denne metode, også anvendt PICO (42,43), som er en initialforkortelse af Population, Intervention, Comparativ intervention og Outcome, for yderligere at systematisere vores fremgangsmåde og for bedre at kunne besvare vores problemformulering. Vi mener, at denne fremgangsmåde har hjulpet os til at finde svar på problemformuleringen. Design Designet til dette bachelorprojekt tager udgangspunkt i den naturvidenskabelige og positivistiske videnskabsteori. Det, vi sanser, er det, vi erfarer. Vi bearbejder det, vi ser og der måles og vejes på det, der tolkes - ikke som der f.eks. gøres i den rationalistiske videnskabsteori, hvor det er den sunde fornuft, som får os til at reflektere/tolke på det, vi ser. Vi har derfor valgt et Systematisk Review, hvor det er muligt at sammenholde studiernes resultater i forhold til hinanden. Vores Systematiske Reviewe er inspireret af retningslinjerne fra Cochrane Handbook for Systematic reviews of Interventions (Cochrane) (44). Protokol Som det anbefales af Cochrane, har vi lavet en søgeprotokol (Bilag A). Den har til formål at synliggøre og strukturere processen ved dataindsamling og dermed danne grundlag for, at søgning kan gentages og evt. opdateres på et senere tidspunkt (44). 25

26 Metode for litteratursøgning Der er foretaget en systematisk litteratursøgning af den eksisterende videnskabelige litteratur inden for området med henblik på at belyse problemformuleringen (41). Foruden inspiration fra Cochrane blev vi i forbindelse med litteratursøgningen yderligere inspireret af artiklerne Learning how to undertake a systematic review: part 1 and 2 (42,43). Cochrane vil i denne undersøgelse ikke blive fulgt 100%, fordi vi i denne undersøgelse skal følge retningslinjerne for et bachelorprojekt. I den indledende litteratursøgning til dette Systematiske Review, var der ikke fastsat nogle in- eller eksklusionskriterier. Der blev bl.a. i databasesøgningen brugt mange forskellige relevante søgeord for at afdække området. Endvidere tog vi kontakt til praksis for at få yderligere indsigt og forståelse for, hvad kunstterapi er. Nedenstående figur illustrerer, hvordan vores strukturerede søgeproces har været. Den første boks skal udelukkende betragtes som vores forforståelse til emnet. Opstart af Bachelor-projekt Bred litteratursøgning og kontakt til praksis Protokol udarbejdes Elektronisk databasesøgning Håndsøgning Referencesøgning Internetsøgning Figur 3. Overordnet illustration af søgeprocessen 26

27 In- og eksklusionskriterier Nedenfor redegøres der for de in- og eksklusionskriterier, som blev brugt ved udvælgelsen af studier til det Systematiske Review. In- og eksklusionskriterierne havde til formål at målrette vores litteratursøgning, så den fundne litteratur var relevant for problemformuleringen. Endvidere var vi bekendte med, at studier omhandlende andre diagnosegrupper som f.eks. cancerpatienter, børn og somatiske patientgrupper også kunne bidrage med viden omkring vores problemstilling. Vi fravalgte dog dette i vores litteratursøgning, da vores fokus er rettet mod psykiatriske patienter. Studierne skulle som udgangspunkt være af styrke A og B (45), for at opnå et højt evidensniveau. Men da emnet kunstterapi er svært at måle på, har det været svært at finde studier af den styrke. Derfor blev styrke ikke brugt som inklusionskriterier. Inklusionskriterier: Patienter med psykiske lidelser som skizofrene, personlighedsforstyrrede samt affektive sindslidelser. Studier som indeholder kreative aktiviteter herunder kunst eller kunstterapi og som kan indgå i behandlingen af psykiatriske patienter både i grupper og individuel, ambulante og indlagte patienter. Studierne skal indeholde afsnit som baggrund, materiale, metode, resultater og diskussion, fordi dette giver et bedre overblik til analyse gennemgangen. Afsnittene indgår også hyppigt i videnskabelige artikler (46). De valgte studier skal indeholde minimum eller omkring 75% psykiatriske patienter for at højne validiteten. Voksne mellem år, som ikke er tilknyttet ungdomspsykiatri eller en geriatrisk afdeling. Artikler skrevet på Dansk, Svensk, Norsk og Engelsk inkluderes, da oversættelse af artiklerne ikke er mulig inden for undersøgelsens rammer. Studier som læner sig op af den vestlige kultur: Norden, Europa, Australien, USA og Canada. Artikler skrevet i årene , da en periode på 20 år forventes at give et godt grundlag for et Systematisk Review. 27

28 Eksklusionskriterier: Psykiske lidelser, som ikke er nævnt under inklusionskriterierne samt andre diagnoser/sygdomme og lidelser (f.eks. somatiske/neurologiske lidelser.) Børn fra 0-18 år og ældre fra 65 år og opefter. Anvendte søgeord For at finde flest mulige relevante studier i litteratursøgningen, har vi taget udgangspunkt i nogle af komponenterne i PICO. PICO er en arbejdsmetode, der kan bruges til at fokusere f.eks. litteratursøgningen til en given problemstilling (42,43). Der blev også søgt på synonymer til komponenterne Populations (psykiatriske patienter), Interventions (kunstterapi og ergoterapeutisk intervention) og Outcome (udbytte). Se nedenstående tabel 3. Kunstterapi (I) Ergoterapeutisk intervention (I) Psykiatriske patienter (P) Udbytte (O) Art therapy Creative activities Creative activity Expressive arts therapy Creative arts Paint Therapeutic Occupational therapy Occupational therapies Therapeutic occupation Occupational treatment Occupational treatments Occupational intervention Occupational interventions Mental illness Psychiatric illness Mental health Mental disorders Personality disorder Schizophrenia Affective disorder Outcome Ending Result Effect Consequence Benefit Kombineres med OR Kombineres med OR Kombineres med OR Kombineres med OR Tabel 3. Anvendte søgeord og synonymer til søgeord Elektronisk databasesøgning Vi valgte at benytte Cochrane Library, fordi det er en international database, som samler systematiske oversigter, hvor emner som klinisk medicin, genoptræning/behandling, sygepleje og psykologi indgår. Derudover valgte vi også følgende databaser: Cinahl, som dækker emnerne ergoterapi og alternativ behandling; PubMed, som er en sundhedsvidenskabelig database; OT seeker, som er en ergoterapeutisk database over Systematiske Reviews og RCT-studier og Psych-info, 28

29 som omhandler studier om psykologi og psykiatri. Alle ovennævnte databaser fandt vi relevante i forhold til vores problemformulering. Søgningerne blev systematiseret ved hjælp af Boolsk algebra, således at vi kunne kombinere flere søgeord. Under søgningen blev der benyttet limits i henhold til vores in- og eksklusionskriterier, ligesom vi benyttede MeSH terms i de databaser, hvor det var muligt. Ved søgninger, hvor der fremkom mellem 1 og 500 hits, blev overskrifter, titler og abstrakts gennemset. Vi fandt dette antal hits realistisk og overskueligt at gennemlæse i forhold til den forventede mængde hits, som ville fremkomme. Håndsøgning Der blev lavet håndsøgning i American Journal of Occupational Therapy, Canadian Journal of Occupational Therapy, Ergoterapeuten Dansk og Norsk, Occupational Therapy International, Scandinavia Journal of Occupational Therapy og Australian Journal of Occupational Therapy for at afdække yderligere litteratur på området. Håndsøgningen er blevet foretaget for perioden 1995 til og med okt. 2010, da tidligere årgange ikke var tilgængelige på biblioteket. Vi er bekendte med, at vi således har udelukket evt. relevant materiale fra før Referencesøgning Der blev foretaget referencesøgning i udvalgte artikler (47-49) og referencelister (11,50). Internetsøgning Ligeledes blev der foretaget internet-søgning på relevante hjemmesider, hvor kunstterapi, ergoterapi og relevante forfattere fra ind- og udland var repræsenteret. Det har ikke været muligt at systematisere vores internetsøgninger, fordi der blev fulgt forskellige links på diverse hjemmesider. Ved internetsøgningen og håndsøgningen blev der også søgt efter upubliceret materiale. 29

30 Figur over udvælgelse af litteratur Nedenfor i figur 4 er illustreret processen for udvælgelse af data. Håndsøgning Databasesøgning på 5 databaser (1475 antal artikler gennemset) Artikler/studier udvælges på baggrund af titel og abstract ud fra de opsatte in- og eksklusionskriterier (Bilag xx) Artikler/studier udvælges på baggrund af titel og abstract ud fra de opsatte in- og eksklusionskriterier (Bilag xx) Artikler/studier kopieres I alt 8 (Bilag B) Artikler udskrives eller bestilles I alt 12 (Bilag B) I alt x antal (bilag XX) Referencesøgning på artikler/studier fundet ved databasesøgning og håndsøgning Artikler udskrives eller bestilles I alt 19 (Bilag B) Artiklerne nummereres med ID nr. Materiale som ikke kan komme indenfor fastsat deadline ekskluderes Artiklerne læses igennem. Artikler/studier in- eller ekskluderes ud fra fastsatte in- og eksklusionskriterier. Studierne analyseres mhp. kvalitetsvurdering af dem. I alt 9 artikler analyseres. Ekskluderes i alt 3 Inkluderes i alt 6 Figur 4. Udvælgelse af data illustreret i et flowdiagram 30