DEN DANSKE KVALITETSMODEL. Akkrediteringsstandarder for sygehuse. Høringsmateriale 2. høring

Transkript

1 DEN DANSKE KVALITETSMODEL Akkrediteringsstandarder for sygehuse Høringsmateriale 2. høring Januar 2008

2 Forord XX På IKAS vegne Karsten Hundborg Direktør Forord Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008

3 Indholdsfortegnelse Side Indledning...7 Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder Ledelse Virksomhedsgrundlag (1/6) Ledelsesgrundlag (2/6) Planlægning og drift (3/6) Økonomistyring (4/6) Datasikkerhed og -fortrolighed (5/6) Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (6/6) Kvalitets- og risikostyring Kvalitetspolitik (1/9) Kvalitetsorganisation (2/9) Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed (3/9) Kvalitetsforbedring (4/9) Anvendelse af kliniske retningslinjer (5/9) Risikostyring (6/9) Patientidentifikation (7/9) Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (8/9) Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (9/9) Dokumentation og datastyring Dokumentstyring (1/4) Patientjournalen (2/4) Ensartethed og genkendelighed (3/4) Allergi og intolerans (4/4) Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Ansættelse af personale (1/5) Ansættelse af overlæger (2/5) Introduktion af nyt personale (3/5) Arbejdstilrettelæggelse (4/5) Uddannelse og kompetenceudvikling (5/5) Hygiejne Hygiejnepolitik (1/5) Hygiejneorganisation (2/5) Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner (3/5) Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar (4/5) Håndhygiejne (5/5) Beredskab og forsyninger Beredskabsplan (1/2) Institutionens kritiske, patientnære tekniske forsyninger (2/2) Apparatur og teknologi Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/3) Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/3) Indholdsfortegnelse Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 3 af 236

4 1.7.3 Vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/3) Introduktion til generelle akkrediteringsstandarder Patientinddragelse Informeret samtykke til behandling (1/4) Patientens inddragelse i beslutninger vedrørende behandlingen (2/4) Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen (3/4) Religiøs og kulturel støtte til patienter (4/4) Patientinformation og -kommunikation Vigtige samtaler med patienten (1/2) Skriftlig information i behandlingsforløbet (2/2) Koordinering og kontinuitet Pakkeforløb (1/3) Sundhedsfaglig kontaktperson (2/3) Forløbsansvar for patienter med kronisk sygdom (3/3) Henvisning Henvisninger (1/1) Visitation Visitation af akutte patienter til korrekt enhed (1/2) Indkaldelse af patienter til undersøgelse og behandling (2/2) Modtagelse Akutmodtagelser (1/2) Modtagelse af elektivt henviste patienter (2/2) Vurdering og planlægning Behandlingsplan i somatikken (1/5) Behandlingsplan i psykiatrien (2/5) Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (3/5) Vurdering af selvmordsrisiko (4/5) Smertevurdering og -behandling (5/5) Diagnosticering Planlægning af udredningsforløb (1/6) Rekvisition af og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse (2/6) Laboratorieydelser (3/6) Billeddiagnostiske ydelser (4/6) Undersøgelser udført uden for diagnostisk enhed (5/6) Rettidig reaktion på prøvesvar (6/6) Medicinering Lægemiddelordination (1/6) Lægemiddeldispensering (2/6) Lægemiddeladministration (3/6) Medicinafstemning (4/6) Opbevaring af lægemidler (5/6) Lægemidler til akutte situationer (6/6) Indholdsfortegnelse Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 4 af 236

5 Observation Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) Sedation af patienter i forbindelse med invasive procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Invasiv behandling Vurdering forud for invasiv behandling i anæstesi (1/4) Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Forebyggelse af forvekslingsindgreb (3/4) Optælling og kontrol af anvendt materiale i forbindelse med kirurgiske og andre invasive procedurer (4/4) Intensiv behandling Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/2) Behandling på intensiv terapienhed (2/2) Genoplivning Hjertestopbehandling (1/1) Ernæring Ernæringsscreening (1/2) Ernæringsplan og opfølgning (2/2) Rehabilitering Rehabilitering (1/1) Forebyggelse og sundhedsfremme Politikker for forebyggelse og sundhedsfremme (1/4) Identifikation af sundhedsmæssig risiko (2/4) Intervention over for patienter med sundhedsmæssig risiko (3/4) Undervisning af patienter med kronisk sygdom (4/4) Overdragelse Aftaler om samarbejde med primærsektoren (1/4) Information til praktiserende læge ved udskrivelse af patient (2/4) Information til kommune ved udskrivelse af patient fra institution (3/4) Information ved overflytning mellem enheder og institutioner (4/4) Patienttransport Patienttransport mellem institutioner med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Ved livets afslutning Palliativ behandling af den døende patient og omsorg for patientens pårørende (1/2) Omsorg for den afdøde patient (2/2) Introduktion til sygdomsspecifikke akkrediteringsstandarder Apopleksi Apopleksi (1/1) Brystkræft Brystkræft (1/1) Indholdsfortegnelse Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 5 af 236

6 Diabetes Diabetes (1/1) Graviditet, fødsel og barsel Graviditet (1/3) Fødsel (2/3) Barsel (3/3) Hjerteinsufficiens Hjerteinsufficiens (1/1) Hoftenære frakturer Hoftenære frakturer (1/1) Kronisk obstruktiv lungelidelse Kronisk obstruktiv lungesygdom (1/1) Lungekræft Lungekræft (1/1) Mavesår Akut blødende mavesår (1/2) Perforation af mavesår (2/2) Skizofreni Voksne med skizofreni (1/2) Børn og unge med skizofreni (2/2) Tyk- og endetarmskræft Kræft i tyktarm og endetarm (1/1) Bilag 1 oversigt over datakilder Bilag 2 praktisk auditvejledning Bilag 3 oversigt over journalaudit Bilag 4 metode til tilfældigt udtræk af patientjournaler Bilag 5 historik for Den Danske Kvalitetsmodel Bilag 6 - begrebsliste Indholdsfortegnelse Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 6 af 236

7 Indledning Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel er et akkrediteringssystem, der omfatter hele det danske sundhedsvæsen. Ud over de offentlige sygehuse omfatter Den Danske Kvalitetsmodel på nuværende tidspunkt det kommunale sundhedsvæsen, private sygehuse, der behandler patienter i henhold til aftaler om det udvidede frie sygehusvalg samt apoteker i primærsektoren. Formålet med Den Danske Kvalitetsmodel er følgende: At fremme kvaliteten af patientforløb At fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet At synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet Den Danske Kvalitetsmodel er endvidere udviklet med det formål at skabe læring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet gennem løbende vurdering af den enkelte institutions resultater sammenlignet med de mål for god kvalitet, der er beskrevet i akkrediteringsstandarderne for Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarderne fastsætter ikke, hvordan god kvalitet opnås, idet danske sygehuse løser en lang række opgaver på forskellig måde, ligesom det er den enkelte institutions ledelse, der har ansvaret for den daglige drift og hermed er ansvarlig for institutionens kvalitetsniveau. Implementeringen af Den Danske Kvalitetsmodel fastlægges af den enkelte institution med høj kvalitet og kontinuerlig kvalitetsudvikling for øje. Det er kendetegnende ved Den Danske Kvalitetsmodel, at der ikke alene er fokus på kvaliteten i sundhedsydelserne, men også fokus på de processer og strukturer, der understøtter patientbehandlingen. Derfor henvender modellen sig til alle institutionernes ledere og medarbejdere på tværs af fagprofessioner. Den Danske Kvalitetsmodel kan beskrives som en model, der kombinerer og systematisk anvender de allerede eksisterende data, som indsamles i det danske sundhedsvæsen. Her tænkes eksempelvis på nationale kvalitetsdatabaser, utilsigtede hændelser, Det Nationale Indikatorprojekt og de landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser (jf. bilag 1). Vurderingen af målopfyldelsen af akkrediteringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel bygger på indsamling og analyse af data, hvorved der på baggrund af den målte kvalitet kan tages stilling til, hvorvidt der skal iværksættes tiltag, der højner kvalitetsniveauet. Det er målet, at Den Danske Kvalitetsmodel anerkendes internationalt. Derfor vil akkrediteringsstandarderne blive vurderet af International Society for Quality in Healthcare (ISQua) med henblik på godkendelse. Verden over sikrer ISQua kvaliteten af akkrediteringsprogrammer i sundhedssektorer via formelle krav både til akkrediteringsstandarder og akkrediteringsorganisationer. På verdensplan har ISQua anerkendt akkrediteringsstandarder fra 14 akkrediteringsprogrammer, mens yderligere 12 programmer forbereder standarder til vurdering. Herudover ansøges ISQua om godkendelse af IKAS som akkrediteringsorganisation. Akkrediteringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel vil løbende blive videreudviklet. Der vil således blive inddraget nye områder i modellen, ligesom der vil blive stillet øgede krav til sundhedsvæsenets ydelser. Der udsendes reviderede versioner af akkrediteringsstandarderne ca. hvert 3. år - svarende til længden af en akkrediteringsperiode. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) blev etableret i 2005 af Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet, Amtsrådsforeningen og H:S med det formål at udvikle en fælles dansk kvalitetsmodel. Således har IKAS det overordnede ansvar for Den Danske Kvalitetsmodels strategi, udvikling og planlægning. IKAS skal forestå akkrediteringen af de omfattede institutioner og rådgive institutionerne i akkrediteringsperioden. IKAS refererer til en bestyrelse, hvori de stiftende parter samt Kommunernes Landsforening og Dansk Erhverv er repræsenteret. Indledning Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 7 af 236

8 Under udviklingen af den 1. version af de danske akkrediteringsstandarder har IKAS modtaget rådgivning fra den internationale akkrediteringsorganisation The Health Quality Service (HQS). HQS rådgiver desuden IKAS i forbindelse med IKAS internationale anerkendelse som akkrediteringsorganisation og ved uddannelsen af surveyors. Kvalitetsudvikling Den Danske Kvalitetsmodel bygger på den grundlæggende model for systematisk kvalitetsudvikling, som tager udgangspunkt i kvalitetscirklen. Nedenfor vises i figur 1 kvalitetscirklen, også kaldet PDSA-cirklen, der indeholder fire trin: Planlægge ( Plan ), som i Den Danske Kvalitetsmodel betyder, at der i institutionen skal findes retningslinjer eller andre retningsgivende, der beskriver, hvordan kvalitetsmålet i den givne akkrediteringsstandard skal nås (vurderes med indikatorerne på trin 1) Udføre ( Do ), som betyder, at institutionen skal sikre implementeringen af retningslinjerne (vurderes med indikatorerne på trin 2) Undersøge ( Study ), som betyder, at institutionen skal overvåge kvaliteten af institutionens strukturer og processer samt de leverede ydelser (vurderes med indikatorerne på trin 3) Handle ( Act ), som betyder, at institutionen skal vurdere resultaterne af overvågningen samt prioritere og iværksætte tiltag, hvor der er kvalitetsbrist (vurderes med indikatorerne på trin 4) Planlægge (trin 1) Handle (trin 4) Udføre (trin 2) Undersøge (trin 3) Figur 1 Kvalitetscirklen Kvalitetsudvikling er en læringsproces, og kvalitetscirklen er en del af dagligdagens redskaber i kvalitetsudvikling af sygehuse. Den Danske Kvalitetsmodel skal understøtte, at kvaliteten i alle institutionens ydelser systematisk udvikles efter principperne i kvalitetscirklen. Opbygning af Den Danske Kvalitetsmodel Denne 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel indeholder akkrediteringsstandarder, der er udviklet på baggrund af 37 temaer i relation til hele sygehusvæsenet. Temaerne og de enkelte akkrediteringsstandarders emne er udvalgt af stifterne af modellen på baggrund af relevans, nytteværdi og potentiale for at sikre og udvikle kvaliteten i det danske sundhedsvæsen. Under udviklingen af akkrediteringsstandarderne har det vist sig hensigtsmæssigt at slå visse temaer sammen og tilføje andre. Den endelige fordeling af standarderne på kategorier og temaer fremgår af figur 2. Som figuren viser, er akkrediteringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel organiseret i tre kategorier: 1. Akkrediteringsstandarder, der vedrører organisatoriske aktiviteter 2. Akkrediteringsstandarder, der vedrører generelle patientforløbsaktiviteter 3. Akkrediteringsstandarder, der vedrører sygdomsspecifikke patientforløbsaktiviteter Indledning Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 8 af 236

9 Figur 2 oversigt over indholdet i Den Danske Kvalitetsmodel I parentes ud for hvert tema står antallet af akkrediteringsstandarder, der findes i hvert tema. Totalt omfatter de 37 temaer 103 akkrediteringsstandarder. For at sikre konsistens i materialet anvendes følgende termer: Akkrediteringsstandard anvendes i Den Danske Kvalitetsmodel, da der findes andre former for standarder i sundhedsvæsenet. Institution anvendes som fællesbetegnelse for sygehuse/hospitaler/psykiatriske institutioner med en fælles topledelse med driftsansvar. Enhed anvendes som fællesbetegnelse for afdeling, afsnit, klinik, center eller bosted. Behandling betegner undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, genoptræning, sundhedsfaglig pleje og sundhedsfagligt forebyggelsestiltag over for den enkelte patient. I visse tilfælde er de enkelte elementer nævnt særskilt. Bagest i materialet findes en mere detaljeret begrebsliste (jf. bilag 6). Grundskabelon Alle akkrediteringsstandarder er opbygget efter en fælles grundskabelon, som ses i figur 3. Grundskabelonen anvender de samme overskrifter og betegnelser i den samme rækkefølge. I figur 3 er beskrevet, hvad der menes med de enkelte felter/punkter: Indledning Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 9 af 236

10 Standardbetegnelse Standard Standardens formål Målgruppe Anvendelsesområde Opfyldelse af standarden Trin 1: Retningsgivende Beskriver akkrediteringsstandardens tema og titel samt nummer ud af det samlede antal akkrediteringsstandarder inden for det pågældende tema. Beskriver det samlede mål for akkrediteringsstandarden. Beskriver formålet med akkrediteringsstandarden. Beskriver, hvem der har ansvaret for, at akkrediteringsstandarden efterleves. Initiativet til at implementere akkrediteringsstandarden påhviler ledelsen. Medarbejderne har et selvstændigt ansvar for, at akkrediteringsstandarden efterleves. Beskriver, på hvilket organisatorisk niveau i institutionen akkrediteringsstandarden skal være implementeret og anvendt. Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1 stiller krav om tilstedeværelse og indhold af retningsgivende. Dette kan fx være et virksomhedsgrundlag, politikker, planer eller retningslinjer alt afhængig af akkrediteringsstandardens fokusområde. I akkrediteringsstandarderne stilles der som hovedregel ikke krav til, hvilket organisatorisk niveau der har ansvaret for udarbejdelsen af disse. Ansvaret placeres derfor af ledelsen. Ofte er det placeret på institutionsniveau eller enhedsniveau, men det kan også i visse tilfælde være placeret på regionalt niveau. På trin 1 er der ofte indsat en vejledning, der uddyber kravene ved eksempler eller yderligere forklaringer. Retningsgivende s gyldighedsperiode Hvor lovgivning fastsætter tidsfrister, er disse gældende. Såfremt lovgivne tidsfrister ikke er angivet, skal de retningsgivende, der indgår i Den Danske Kvalitetsmodel, revideres ved behov, så de er opdaterede - dog mindst hvert 3. år. Når der enkelte steder i akkrediteringsstandarderne angives, at fx virksomhedsgrundlaget skal ajourføres mindst hvert 4. år, skyldes dette, at virksomhedsgrundlaget revurderes i forbindelse med regionsrådsvalgene. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 2 stiller krav om kendskab til og implementering af de retningsgivende. På trin 2 anvendes ofte betegnelsen: kender og anvender for at understrege, at målgruppen både skal kende de retningsgivende og arbejde efter dem. Den krævede kvalitetsovervågning på trin 3 understøtter opfyldelse af akkrediteringsstandarden eller elementer af denne. Trin 3 omfatter bl.a. følgende datakilder: Nationale kvalitetsdatabaser og NIP Patientadministrative systemer Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser Logbøger Utilsigtede hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase Journalaudit Observation Metoden til evaluering og hyppigheden af dataindsamlingen beskrives. Ved flere indikatorer er indsat en vejledning, der uddyber indikatoren ved eksempler eller forklaringer. Audit, datakilder og journalaudit er nærmere beskrevet i introduktionen samt i bilag 1, 2 og 3. Trin 4: Kvalitetsforbedring Trin 4 forudsætter, at data fra trin 3 analyseres og vurderes, samt at der på baggrund heraf træffes en ledelsesmæssig beslutning om, hvorvidt kvalitetsniveauet er tilfredsstillende, eller om der på baggrund af analysen skal iværksættes kvalitetsforbedrende tiltag, herunder om kvalitetsovervågningen skal intensiveres. Referencer Angiver relevante referencer til den pågældende akkrediteringsstandard. Referencerne består primært af dansk lovgivning, bekendtgørelser og referenceprogrammer. Der tilstræbes ikke udtømmende faglige referencer. Figur 3 Grundskabelon for akkrediteringsstandarder i Den Danske Kvalitetsmodel Indledning Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 10 af 236

11 Som det fremgår af ovenstående grundskabelon er der på trin 1, 2, 3 og 4 et antal indikatorer, der skal vurderes. Alle trin hænger sammen gennem kvalitetscirklen, men i arbejdet med akkrediteringsstandarderne hænger trin 1 og trin 2 logisk sammen, ligesom trin 3 og trin 4 hører sammen. Derfor er indikatorerne udviklet parvist for disse trin. Enkelte akkrediteringsstandarder har ikke indikatorer på trin 3 og 4 i denne 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel, hvorfor institutionen i disse tilfælde i forbindelse med akkrediteringen alene vil blive vurderet på de to første trin. Organiseringen af akkrediteringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel Som det fremgår af figur 2, er akkrediteringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel organiseret i tre kategorier de organisatoriske aktiviteter, generelle patientforløbsaktiviteter og sygdomsspecifikke patientforløbsaktiviteter. I de organisatoriske akkrediteringsstandarder findes en række akkrediteringsstandarder, der er styrende og overordnede for de øvrige akkrediteringsstandarder. Disse akkrediteringsstandarder er således bærende for institutionernes fremadrettede kvalitetsudvikling og grundlaget for implementering af den samlede danske kvalitetsmodel. Det drejer sig om følgende fem akkrediteringsstandarder: 1. Kvalitetspolitik 1.2.1, der beskriver rammen for arbejdet med kvalitetsudvikling i den enkelte organisation. 2. Kvalitetsorganisation 1.2.2, der beskriver hvem og hvordan organisationen arbejder med kvalitetsudvikling. 3. Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed 1.2.3, der bl.a. beskriver krav til databasekvalitet og datavaliditet. 4. Kvalitetsforbedring 1.2.4, der beskriver, hvordan ledelsen på baggrund af kvalitetsovervågningen af alle akkrediteringsstandarder prioriterer, hvor der skal gøres en indsats. Ledelsen sikrer udarbejdelse af handleplaner. 5. Dokumentstyring 1.3.1, der bl.a. beskriver kravene til de politikker og retningslinjer, der skal udarbejdes som led i implementeringen af Den Danske Kvalitetsmodel. Det vil være en forudsætning for at forstå Den Danske Kvalitetsmodel og for at kunne implementere modellen, at man har sat sig grundigt ind i indholdet af disse akkrediteringsstandarder. Audit som metode til kvalitetsovervågning For størstedelen af akkrediteringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel er der et krav om kvalitetsovervågning på trin 3. Den valgte kvalitetsovervågning på trin 3 belyser indholdet eller dele af indholdet i den enkelte akkrediteringsstandard. Intentionen med de valgte indikatorer er, at data anvendes til at vurdere, i hvilket omfang institutionen/enheden opfylder akkrediteringsstandarden. Audit er den gennemgående metode til kvalitetsovervågningen. Audit er en proces, hvor en gruppe fagpersoner analyserer resultatet af kvalitetsovervågningen og på baggrund af analysen kommer med forslag til eventuelle forbedringstiltag. Analyse og forslag danner grundlag for ledelsens prioritering af tiltag til kvalitetsforbedring på trin 4. I bilag 2 findes en række råd om den praktiske gennemførelse af audit. I bilag 1 findes en fuldstændig oversigt over de datakilder, der ligger til grund for kvalitetsovervågningen i trin 3 i akkrediteringsstandarderne. Datakilderne kan være: Udtræk fra nationale kvalitetsdatabaser og NIP, hvor trin 3 typisk stiller krav om, at institutionen indberetter data til databaserne Udtræk fra Patientadministrative System (PAS) eller Landspatientregisteret (LPR) kan ske centralt, fx via udtræk foretaget af Sundhedsstyrelsen eller som lokale udtræk fra patientadministrative systemer Observation af processer, fx hånddesinfektion eller hvor hurtigt en plan for det postoperative forløb foreligger i en journal Indledning Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 11 af 236

12 Landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser inden for både somatik og psykiatri Logbøger, som anvendes til registrering af data fra processer som eksempelvis autoklavers testprogrammer og test af institutionens nødstrømsanlæg Udtræk fra Dansk Patientsikkerhedsbase eller rapporter fra kerneårsagsanalyser Endelig kan audit omfatte journalaudit med gennemgang af patientjournaler. En oversigt over de journalaudit, der skal gennemføres, ses i nedenstående faktaboks Faktaboks Journalaudit Hvor intet andet er angivet, gennemføres journalaudit på grundlag af et udtræk af 20 tilfældigt udvalgte patientjournaler på enhedsniveau hvert halve år (se endvidere inklusionskriterierne nedenfor). Metoder til udtræk af de 20 patientjournaler med de beskrevne inklusionskriterier er beskrevet i bilag 2 og i detaljer i bilag 4. Institutionen skal kunne redegøre for, hvorledes de auditerede journaler er udtrukket, og surveyors kan ved ekstern survey få adgang til dokumentation, der sikrer, at stikprøven er tilfældigt udvalgt. Afhængig af enhedstypen anvendes forskellige inklusionskriterier. Kirurgiske enheder gennemfører audit på to stikprøver: 20 patienter, der har været indlagt i minimum 24 timer, og som har været igennem et kirurgisk indgreb, der har medført ophold på en opvågningsenhed i efterforløbet 20 patienter, der har gennemgået et dagkirurgisk indgreb Intensivenheder gennemfører audit på en stikprøve af: 20 patienter, der har været indlagt på enheden i minimum 24 timer Øvrige somatiske enheder gennemfører audit på en stikprøve af: 20 patienter, der har været indlagt minimum 24 timer Psykiatriske enheder gennemfører audit på en stikprøve af: 20 patienter, der har været indlagt på en psykiatrisk enhed minimum 24 timer eller har tilknytning i ambulant regi med mere end 1 besøg Audit gennemføres ikke, hvis enheden har et meget begrænset antal patienter af den pågældende type. Under pilottesten vil det blive vurderet, hvordan dette kan konkretiseres. Kravet om journalaudit afspejler nogle valg, der er foretaget. I 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel vurderes i somatikken kun dagkirurgiske forløb og forløb med indlæggelse ved journalaudit. Fravalget af øvrige somatiske forløb begrundes af hensynet til arbejdsbelastningen i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Valget af en stikprøvestørrelse på 20 er ligeledes fremkommet ved en afvejning af arbejdsbelastningen kontra nytteværdien. Nationale og internationale erfaringer viser, at man med en stikprøve af denne størrelse kan identificere de fleste væsentlige kvalitetsproblemer i en population. Den begrænsede stikprøve gør dog, at resultatet af journalaudit vil være behæftet med en betydelig statistisk usikkerhed, og det vil være vanskeligt at anvende data til at sammenligne enheder og institutioner. Det forventes dog, at enkelte indikatorer fra journalaudit kan opsummeres fra flere enheder, så resultaterne fra hele institutionen samles, hvorved der opnås en større statistisk sikkerhed. Denne metode vil blive testet i forbindelse med pilottesten. Modtagelsen af akkrediteringsstandarderne Overordnet er der følgende syv tiltag, som umiddelbart kan initieres efter modtagelse af akkrediteringsstandarderne i en institution: Indledning Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 12 af 236

13 1. Ledelsen og kvalitetsorganisationen sætter sig grundigt ind i indholdet af de fem organisatoriske akkrediteringsstandarder, der er styrende og overordnede for de øvrige akkrediteringsstandarder, og formidler denne viden til institutionen. 2. Akkrediteringsstandarderne fordeles til de enheder i institutionen, der får ansvaret for, at kravene i de enkelte indikatorer opfyldes. Fordelingen understøttes af det it-baserede TAK-system (Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling, jf. begrebslisten i bilag 6), som er udviklet af IKAS. IKAS rådgiver ved fordelingen for at sikre korrekt fordeling af akkrediteringsstandarderne, så enheder, der arbejder med samme ydelse, arbejder med samme akkrediteringsstandarder. 3. Institutionen overvejer, hvilke retningsgivende (trin 1), der skal udarbejdes på forskellige organisatoriske niveauer. Nogle udarbejdes på regionsniveau, andre udarbejdes af institutionen, mens nogle akkrediteringsstandarder er så eksplicitte, at enheder må udarbejde selvstændige. Det væsentlige i denne proces er, at kvalitetsniveauet sikres, således at ydelsen leveres på et ensartet kvalitetsniveau i hele organisationen. 4. Ledelser på enhedsniveau sikrer, at de retningsgivende kendes og anvendes i hverdagen (trin 2). Trin 2 kræver en målrettet informationsindsats, veldefinerede kommunikationsveje og eventuel justering af arbejdsgange samt kompetenceudvikling af personalet. Det er således allerede under udarbejdelsen af ne vigtigt at inddrage medarbejderne i implementeringen. Det er vigtigt at understrege, at der kan være flere metoder, der sikrer implementering af trin 2. Da kvalitetsudviklingen gerne skal nå bredt ud i organisationen, er det vigtigt at involvere de relevante medarbejdere og ledere og placere ansvaret for implementeringen tydeligt. 5. Ledelsen sikrer organiseringen og afholdelsen af audit (trin 3), jf. bilag 2. Der vil formentlig være behov for at understøtte dataindsamlingen, undervise medarbejderne og udvikle redskaber til dataanalyse. 6. Institutionen gennemfører en basisvurdering. IKAS anbefaler, at der gennemføres en basisvurdering ca. tre måneder efter, at akkrediteringsstandarderne er modtaget. Formålet med basisvurderingen er at sikre et samlet overblik over opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarderne. Herefter kan man udarbejde handleplaner og tiltag for den videre indsats. TAK-systemet kan anvendes som værktøj ved basisvurderingen og ved den løbende opfølgning på handleplanerne. 7. Tiltag iværksættes på baggrund af kvalitetsovervågningen (trin 4). Her er overvejelser om prioritering af indsatsområder vigtige; ligeledes hvem der er ansvarlig for udmøntning af handleplanerne og heraf eventuelle øgede krav til allerede planlagt implementering (trin 2) og kvalitetsovervågning (trin 3). Nogle data vil være af en sådan vigtighed, at det vedrører det samlede kvalitetsniveau i organisationen eller har en sådan vigtighed, at det er væsentligt, at der er et udbredt kendskab til resultaterne. Kvalitetsorganisationen har her en opgave i at prioritere, hvilke resultater der skal vurderes i fx kvalitetsråd, og hvilke resultater der skal vurderes på enhedsniveau eller på regionsniveau. Akkreditering af institutioner I Den Danske Kvalitetsmodel baseres akkreditering på en vurdering af opfyldelsen af akkrediteringsstandarderne i forbindelse med en ekstern survey (akkrediteringsbesøg), som forestås af eksterne surveyors. Akkrediteringen er således baseret på en uvildig og kvalificeret vurdering af institutionens arbejde med at synliggøre og forbedre kvaliteten. Ekstern survey og akkreditering finder sted hvert 3. år. Surveyorne under ledelse af en teamleder vil efterspørge de 4 trin i akkrediteringsstandarderne under surveyen og anvende metoder, der kan belyse akkrediteringsstandardernes implementering i institutionen. En akkreditering vil variere i antal dage og antal surveyors alt afhængig af institutionens størrelse og geografiske beliggenhed. Surveyorne er udvalgt blandt erfarne fagfolk og ledere; alle har gennemgået en særlig uddannelse i IKAS for at kunne varetage opgaven. Indledning Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 13 af 236

14 Efter ekstern survey udarbejdes en rapport, der beskriver fundene og sammenfatter surveyornes vurdering af institutionen. På grundlag af rapporten tildeler et akkrediteringsnævn institutionen akkrediteringsstatus efter regler, som vil blive nærmere fastlagt. Det vil således være en samlet vurdering af institutionens kvalitetsniveau, der ligger til grund for tildeling af akkrediteringen. Der vil blive fastsat regler for, hvordan akkrediteringsnævnets afgørelse kan ankes. Der vil ligeledes blive fastlagt regler for krav til forbedring af eventuelle kvalitetsbrist, der skal være imødekommet, inden akkrediteringen tildeles. Akkreditering tildeles en institution. Det er ikke afgjort, om en institution, der består af flere matrikler, i akkrediteringssammenhæng vil kunne opfattes som flere institutioner. Udvalgte data vedrørende institutionens opfyldelse af akkrediteringsstandarderne og den tildelte akkrediteringsstatus offentliggøres. Den præcise form for og indhold af offentliggørelsen er endnu ikke besluttet. Kravene for at opnå akkreditering er opfyldelse af følgende fire trin: Trin 1 retningsgivende I forbindelse med den eksterne survey vil vurderingen af trin 1 bestå i konstatering af, om de foreskrevne planer, politikker, retningslinjer og andre retningsgivende forefindes, og om de opfylder de krav til indholdet, som er beskrevet i trin 1 og i akkrediteringsstandarden vedr. dokumentstyring, jf. Dokumentation og datastyring, standard Trin 2 implementering og anvendelse af retningsgivende Implementeringen af ovenstående vil i væsentlig grad foregå på enhedsniveau. Vurdering af opfyldelsesgraden vil ske under den eksterne survey i form af observation, interviews eller gennemgang af forelagte patientjournaler, data og andre. Normalt vil surveyorne kunne vurdere trin 2 ud fra data og dokumentation, der registreres som et led i den daglige opgaveløsning. I enkelte akkrediteringsstandarder kan der på dette trin kræves speciel dokumentation - fx dokumentation for, at relevant personale har modtaget undervisning i anvendelsen af højrisikoapparatur. Trin 3 kvalitetsovervågning Ansvaret for kvalitetsovervågningen kan være placeret på forskellige niveauer i organisationen alt efter fokus i akkrediteringsstandarden, og hvilken type dokumentation der kræves i indikatoren; se bilag 1 for oversigt over datakilder. I forbindelse med den eksterne survey vil vurderingen bestå i at sikre, at der foreligger resultater fra kvalitetsovervågningen, og at disse har gennemgået en vurdering. Alle resultater skal være tilgængelige for surveyorne i forbindelse med den eksterne survey. Trin 4 kvalitetsforbedring Som ved trin 3 vil ansvaret for iværksættelse af tiltag være placeret på forskellige niveauer i organisationen. Under den eksterne survey vil organisationens evne til at forbedre indsatsen på baggrund af kvalitetsovervågningen på samtlige niveauer i organisationen blive vurderet. Hjælp til arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel Hver institution har udpeget en akkrediteringskoordinator, der er velinformeret om hele processen fra fordeling af akkrediteringsstandarder til akkreditering. Der er udarbejdet skriftligt/elektronisk informationsmateriale, og der er materiale på IKAS hjemmeside Ved tvivlspørgsmål i dagligdagen kontaktes akkrediteringskoordinatoren på institutionen. Hver institution har en navngiven akkrediteringsrådgiver fra IKAS, som akkrediteringskoordinatoren kan kontakte ved behov. Materialet på IKAS hjemmeside omfatter vejledninger og Ofte stillede spørgsmål. Indledning Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 14 af 236

15 Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder De organisatoriske aktiviteter omfatter akkrediteringsstandarder for de tværgående, organisatoriske aktiviteter, der er nødvendige forudsætninger for gode patientforløb. Formålet med de organisatoriske temaer er at fastsætte de overordnede kvalitetskrav, der er styrende og gennemgående for institutionens kvalitetsudvikling. En organisation kan vanskeligt arbejde, når rammerne ikke er veldefinerede. Som nævnt i introduktionen til Den Danske Kvalitetsmodel er specielt fem akkrediteringsstandarder under temaerne Kvalitet og risikostyring samt Dokumentation og datastyring centrale for hele institutionen, idet de beskriver de overordnede, styrende rammer for Den Danske Kvalitetsmodel. Opmærksomheden henledes endvidere på Risikostyring 1.2.6, der beskriver proaktiv risikovurdering og risikostyring. Indsatsen for at fremme patientsikkerhed baseres både på proaktive indsatser og på analyse af rapporter om utilsigtede hændelser (jf. Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser, akkrediteringsstandard samt et større antal indikatorer på trin 3). Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 15 af 236

16 Standardbetegnelse Ledelse Virksomhedsgrundlag (1/6) Standard Institutionen arbejder efter et virksomhedsgrundlag, der er et fælles grundlag for ledelse, drift og udvikling på alle niveauer i institutionen. Standardens formål At skabe klarhed om institutionens værdier og mål for både interne og eksterne interessenter Målgruppe Alle ledere Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger et virksomhedsgrundlag for institutionen, der synliggør mission, vision, værdier og overordnede strategier på alle organisatoriske niveauer i institutionen. Virksomhedsgrundlaget udarbejdes i dialog mellem ledere, medarbejdere og interessenter og skal ajourføres efter behov, dog mindst hvert 4. år. Virksomhedsgrundlaget er lettilgængeligt for ledere og medarbejdere på institutionen og for offentligheden. Vejledning Virksomhedsgrundlaget kan fx findes på institutionens hjemmeside. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledelsen planlægger og understøtter implementeringen af virksomhedsgrundlaget. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger dokumentation for, at ledelser på alle niveauer evalueres i forhold til indsatsen for at implementere virksomhedsgrundlaget. Vejledning Dette kan es i form af referater fra dialogmøder mellem en ledelse og nærmeste overordnede ledelse. Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 16 af 236

17 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af evalueringen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 17 af 236

18 Standardbetegnelse Ledelse Ledelsesgrundlag (2/6) Standard Institutionen arbejder efter et ledelsesgrundlag, der beskriver, hvilke krav og forventninger der stilles til institutionens ledere samt den enkelte leders beslutningskompetence og referenceforhold. Standardens formål At skabe klarhed om generelle ledelsesmæssige krav og forventninger til lederne på institutionen Målgruppe Alle ledere Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger et ledelsesgrundlag for institutionen. Ledelsesgrundlaget indeholder som minimum følgende: Definition af ledelsesopgaven og ansvar på alle niveauer Beskrivelse af de holdninger og værdier, der skal være bærende for ledelser på alle niveauer i institutionen Beskrivelse af beslutningskompetence Beskrivelse af referenceforhold Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledelser på alle niveauer kender ledelsesgrundlaget og arbejder i overensstemmelse hermed. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 18 af 236

19 Standardbetegnelse Ledelse Planlægning og drift (3/6) Standard Institutionen drives ud fra definerede mål og krav. Standardens formål At sikre, at institutionens ressourcer anvendes hensigtsmæssigt i forhold til aktivitets- og kvalitetsmål Målgruppe Alle ledere Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der er aftalt aktivitets- og kvalitetsmål for institutionen som helhed og for de enkelte enheder i institutionen. Indikator 2 I kontrakter med eksterne leverandører fastsættes krav til kvalitetsniveauet. Vejledning Eksterne leverandører omfatter både kliniske og administrative, eksterne tjenesteydelser, fx rengøring, catering og billeddiagnostik. Indikator 3 Der findes et ledelsesinformationssystem, der sikrer, at ledelser på alle niveauer som minimum har aktuelle og valide oplysninger om aktivitet, sygefravær, vikarforbrug, uddannelse, forskning, økonomi og kvalitet. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 4 Ledelser på alle niveauer planlægger driften i overensstemmelse med de aftalte mål og kontrakter. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 5 Der foreligger dokumentation for, at ledelser på alle niveauer evalueres i forhold til opfyldelsen af aktivitets- og kvalitetsmål. Vejledning Dette kan es i form af referater fra dialogmøder mellem en ledelse og nærmeste overordnede ledelse. Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 19 af 236

20 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af de årlige resultater fastlægges konkrete indsatsområder på institutions- og enhedsniveau. Referencer Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 20 af 236

21 Standardbetegnelse Ledelse Økonomistyring (4/6) Standard Institutionen anvender et system til håndtering af økonomien. Standardens formål At sikre, at institutionens ledelse har redskaber til: at styre økonomien ved hjælp af relevant planlægning og overvågning vurdering af ydelsernes omkostningseffektivitet at undgå fejl og bedrageri Målgruppe Ledelsen på institutionen samt alle ledere med budgetansvar Anvendelsesområde Institutionens administration/økonomiafdeling og ledelser med budgetansvar Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for økonomistyring. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Tidspunkt og ansvar for den årlige økonomiske planlægningscyklus Udarbejdelse af budgetter for de respektive enheder Overvågning af driftsøkonomi inden for enheder Interne regnskabsprocedurer som sikkerhedsforanstaltning mod fejl og bedrageri Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere med budgetansvar kender retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse hermed. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der udarbejdes regelmæssigt økonomi-, forbrugs-, aktivitets- og effektivitetsoversigter, der udsendes til alle ledere med budgetansvar. Der foretages årlig revision. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af det årlige resultat og revisionen fastlægges konkrete indsatsområder. Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 21 af 236

22 Referencer 1. Lov nr. 537 af 24. juni 2006 (Lov om regioner og om nedlæggelse af amtskommunerne, Hovedstadens Udviklingsråd og Hovedstadens Sygehusfællesskab) 2. Bekendtgørelse om regionernes budget- og regnskabsvæsen, revision mv. (Bekendtgørelse nr. 390 af 2. maj 2006, 25-27) 3. Lov nr af 24. oktober 2006 (Lov om kommunernes styrelse) Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 22 af 236

23 Standardbetegnelse Ledelse Datasikkerhed og -fortrolighed (5/6) Standard Institutionen opbevarer og destruerer personhenførbare data sikkert. Standardens formål At sikre: beskyttelse mod misbrug og tab af personfølsomme oplysninger fortrolighed, tilgængelighed samt hensigtsmæssig og kontrolleret adgang for relevant brug af data i overensstemmelse med gældende lovgivning på området Målgruppe Alle ledere Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der fastlægger institutionens organisering af informationssikkerhedsarbejdet samt præciserer reglerne for: fortrolighed og tavshedspligt videregivelse af oplysninger tilgængelighed af information informationskvalitet (integritet) sporbarhed af transaktioner destruktion af personhenførbare og data forholdsregler ved systemnedbrud Vejledning Denne indikator henvender sig til hele institutionen. Med personhenførbare data menes fx patientjournaler, røntgenbilleder, laboratoriedata og personalesager. Indikator 2 Der foreligger en data- og informationsplan, der beskriver: reglerne for opbevaring af og adgang til personhenførbare data backupprocedurer forholdsreglerne ved forsøg på uretmæssig adgang Vejledning Denne indikator henvender sig primært til it-organisationen. Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 23 af 236

24 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 3 Relevante ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foreligger dokumentation for backup af datasystemer. Indikator 5 Logningslister overvåges ved regelmæssig kontrol. Indikator 6 Nødprocedurer i forhold til systemnedbrud afprøves med regelmæssige intervaller. Vejledning Indikator 4, 5 og 6 henvender sig til it-organisationen. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 7 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. IT-sikkerhedsvejledning af 17. juli 2002 for sygehuse. Sundhedsstyrelsen 2. Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger 3. Vejledning nr. 37 af 2. april 2004 til bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning 4. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. 5. Sundhedsloven nr. 546 af 24. juni Kap. 9 Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 24 af 236

25 Standardbetegnelse Ledelse Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (6/6) Standard Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter understøtter institutionens opgaveløsning, drift og sikkerhed for patienter, besøgende, personale og leverandører. Standardens formål At sikre, at bygninger, forsyninger og faciliteter opfylder patienters, besøgendes, leverandørers og personalets behov for sikkerhed, tilgængelighed og funktionalitet Målgruppe Ledere med ansvar for sikkerhed, forsyninger, vedligeholdelse og forbedringer Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Institutionen anvender drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner, der omfatter institutionens sikkerhed og forsyninger samt bygninger, inventar, udstyr og udendørsarealer. Planerne omfatter som minimum følgende: Institutionens sikkerhedsforanstaltninger for personer, bygninger, udstyr og inventar: Håndtering og bortskaffelse af affald, herunder klinisk risikoaffald Håndtering, opbevaring og bortskaffelse af kemikalier og isotoper Forebyggelse af brand Adgangsforhold for institutionens brugere og personale Institutionens skiltning Sikring mod tyveri og overfald Forholdsregler ved om- og nybygninger, herunder skiltning, adgangsforhold, hygiejne og sikkerhed Forsyningssystemer, jf. også Beredskab og forsyninger, standard 1.6.2: Vare-, mad- og medicinleverancer It- og kommunikationsudstyr Informationssystemer El, ventilation, varme, vand, medicinske gasser og vakuumsystemer Vedligeholdelse, forbedring og rengøring af bygninger, inventar og udendørsarealer Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 25 af 236

26 Planerne opdateres ved behov og udarbejdes med: involvering af ledere, medarbejdere og brugere hensyntagen til økonomiske og miljømæssige faktorer inddragelse af sikkerhedsorganisationen, patientsikkerhedsansvarlige og hygiejneorganisationen Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere på alle niveauer samt relevante medarbejdere kender og anvender planerne for sikkerhed, forsyninger, rengøring og vedligeholdelse systematisk i den daglige drift. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Ledelsen evaluerer planernes implementering. Vejledning Ledere med ansvar for sikkerhed, forsyninger, rengøring og vedligeholdelse fastsætter metoder til evaluering af planernes implementering. Kvalitetsovervågningen diskuteres med repræsentanter for relevante enheder. Indikator 4 Kontrol af rengøringen af lokaler og inventar udføres regelmæssigt og es i en logbog. Vejledning Kontrollen foretages i forhold til institutionens lokale standarder for rengøring eller via ekstern kontrol. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Vejledning fra Miljøstyrelsen. Håndtering af klinisk risikoaffald. Miljøstyrelsen. Nr Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 26 af 236

27 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Kvalitetspolitik (1/9) Standard Institutionen har en kvalitetspolitik, der fastlægger rammerne for kvalitets- og risikostyring. Standardens formål At sikre og udvikle: kvaliteten som en integreret del af institutionens drift på alle niveauer sikkerhedskulturen Målgruppe Alle ledere og kvalitetsorganisationen Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger en kvalitetspolitik for institutionen. Kvalitetspolitikken indeholder som minimum følgende: Overordnede mål og ansvar for kvalitetsarbejdet Synliggørelse af, hvorledes kvalitetspolitikken understøtter virksomhedsgrundlaget Nationale og regionale krav, der skal overholdes af institutionen Indsatsen for at fremme en kvalitets- og patientsikkerhedskultur Kompetenceudvikling inden for kvalitetsområdet Beskrivelse af kvalitetsorganisationen, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Vejledning Derudover henvises til følgende emner, der er beskrevet i andre standarder: Virksomhedsgrundlag, jf. Ledelse, standard I hvilke områder kvalitets- og patientsikkerheden skal monitoreres, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Implementering og opfølgning på forbedringsaktiviteter, jf. Kvalitetsog risikostyring, standard Krav til styring af, jf. Dokumentation og datastyring, standard Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender kvalitetspolitikken. Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. høring, 2008 Side 27 af 236