Kinesiofobis sammenhæng med klinisk og eksperimentel smertesensitivitet samt funktionsevne hos patienter med kroniske lænderygsmerter

Transkript

1 Kinesiofobis sammenhæng med klinisk og eksperimentel smertesensitivitet samt funktionsevne hos patienter med kroniske lænderygsmerter - Et kvantitativt analytisk tværsnitsstudie

2 University College Lillebælt Jeanette Svendsen Jens-Christian Trojel Hviid Sabrina Lillelund Hansen Fysioterapeutuddannelsen Hold Fys juni 2016 Modul 14 Bachelorprojekt Intern vejleder: Stig Linnemann Midtiby, Cand. Scient i Fysioterapi, Fysioterapeut Ekstern vejleder: Henrik Bjarke Vægter, Ph.d., MSc Pain Management, Fysioterapeut Kinesiofobis sammenhæng med klinisk og eksperimentel smertesensitivitet samt funktionsevne hos patienter med kroniske lænderygsmerter - Et kvantitativt analytisk tværsnitsstudie Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved Fysioterapeutuddannelsen i Odense, University College Lillebælt som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således udtryk for den/de studerendes egne synspunkter Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse Jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr af Dette projekt omfatter tegn inkl. mellemrum 2 af 62

3 Abstrakt Titel: Kinesiofobis sammenhæng med klinisk og eksperimentel smertesensitivitet samt funktionsevne hos patienter med kroniske lænderygsmerter. Baggrund: I Danmark har 20 % af befolkningen kroniske smerter, hvoraf kroniske lænderygsmerter er hyppigt forekommende. Kroniske smerter er ofte associeret med sensibilisering af det centrale og perifere nervesystem. Smerteoplevelse og funktionsevne påvirkes af flere faktorer, herunder angst for bevægelse (kinesiofobi). Det er uvist, i hvilken grad kinesiofobi påvirker smertesensitivitet hos patienter med kroniske lænderygsmerter. Formål: At undersøge hvilken sammenhæng kinesiofobi har med klinisk og eksperimentel smertesensitivitet samt funktionsevne hos patienter med kroniske lænderygsmerter. Metode: I dette kvantitative analytiske tværsnitsstudie indgår 82 patienter med kroniske lænderygsmerter, som er henvist til tværfaglig smertebehandling på Smertecenter Syd på Odense Universitetshospital. Bevægeangst er vurderet med Tampaskala for kinesiofobi (TSK-17). Klinisk smerteintensitet er vurderet via Numerisk Rang Skala (NRS), og funktionsevne med Pain Disability Index (PDI). Eksperimentel smertesensitivitet er undersøgt med cuff algometri. Kliniske og eksperimentelle smertekarakteristika samt funktionsevne er sammenlignet mellem patienter med lav og høj grad af kinesiofobi (TSK > 37) via parametrisk eller non-parametrisk statistik. Sammenhængen mellem kliniske og eksperimentelle smertekarakteristika samt funktionsevne i forhold til kinesiofobi er undersøgt med korrelationsanalyse. Resultater: Patienter med høj grad af kinesiofobi havde signifikant højere klinisk og eksperimentel smertesensitivitet i form af højere gennemsnitlig smerteintensitet (P < 0,001) og lavere tryksmertetolerance (P = 0,044) samt lavere funktionsevne (P = 0,001) sammenlignet med patienter med lav grad af kinesiofobi. Kinesiofobi var associeret med gennemsnitlig smerteintensitet (rs = 0,507, P < 0,001) og funktionsevne (rs = 0,365, P = 0,001). Der blev ikke fundet signifikant sammenhæng mellem kinesiofobi og tryksmertetolerance. Konklusion: Patienter med høj grad af kinesiofobi havde højere klinisk og eksperimentel smertesensitivitet samt lavere funktionsevne. Nøgleord: Kinesiofobi, klinisk smerte, eksperimentel smerte, funktionsevne, kronisk lænderygsmerter, cuff algometri, tryksmertetærskel, tryksmertetolerance 3 af 62

4 Abstract Title: The associations Kinesiophobia have between clinical and experimental pain sensitivity as well as disability in patients with chronic low back pain. Background: In Denmark, 20% of the population has chronic pain, hereof chronic low back pain is common. Chronic pain is often associated with sensitization of the central and the peripheral nervous system. The experience of pain and disability are affected by several factors, including fear of movement (Kinesiophobia). It is uncertain in what degree Kinesiophobia affect pain sensitivity in patients with chronic low back pain. Objective: To examine the associations Kinesiophobia have between clinical and experimental pain sensitivity as well as disability in patients with chronic low back pain. Methods: This quantitative analytic cross-sectional study includes 82 patients with chronic low back pain, whom are referred to interdisciplinary pain treatment at Pain Center South, University Hospital Odense. Fear of movement is assessed with Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-17). Clinical pain intensity assessed through Numeric Rang Scale (NRS), and disability assessed with Pain Disability Index (PDI). Pain sensitivity is examined with cuff algometry. Clinical and experimental pain characteristic as well as disability are compared between patients with low and high degree of Kinesiophobia (TSK-17 > 37) through parametric and non-parametric statistic. The associations between clinical and experimental pain sensitivity as well as disability compared to Kinesiophobia are examine with correlation analysis. Results: Patients with high degree of Kinesiophobia had significant higher clinical and experimental pain sensitivity in form of higher average pain intensity (P < 0,001) and lower pain pressure tolerance (P = 0,044) as well as increased disability (P = 0,001) compared to patients with low degree of Kinesiophobia. Kinesiophobia were correlated with average pain intensity (rs = 0,507, P < 0,001) and disability (rs = 0,365, P = 0,001). There was no significant correlation between Kinesiophobia and pressure pain tolerance. Conclusion: Patients with high degree of Kinesiophobia had higher clinical and experimental pain sensitivity as well as increased disability. Keywords: Kinesiophobia, clinical pain, experimental pain, disability, chronic low back pain, cuff algometry, pressure pain threshold, pressure pain tolerance 4 af 62

5 Indholdsfortegnelse Abstrakt... 3 Abstract Begrebsdefinition Indledning Baggrund Smerter ved LBP Kinesiofobi Formål Teoretisk grundlag Smerte The Body-Self Neuromatrix Psykologiske processer ved kronisk smerte Kinesiofobi Metode Design Litteratursøgning Deltagere Forskningsetik Dataindsamling Målemetoder Metoder anvendt til databearbejdning Deskriptiv statistik P-værdi Effektstørrelse Korrelation Resultater Resultater for psykologiske variabler, klinisk smerte og eksperimentel smerte Resultater for korrelationsanalyse Diskussion Resultatdiskussion Demografi Klinisk smerteintensitet af 62

6 8.1.3 Eksperimentel smerte Funktionsevne Metode diskussion Design Litteratursøgning Deltagere Målemetoder Konklusion Perspektivering References Bilagsliste Bilag 1: Ikke-systematisk litteratursøgning Bilag 2: Systematisk litteratursøgning Bilag 3: Oversigt over primærlitteratur Bilag 4: Evidensniveauer Bilag 5: Databehandleraftale Bilag 6: Oversigt over spørgeskemaer Bilag 7: Forløbsoversigt over de kvantitative sensoriske test Bilag 8: Tampaskala for kinesiofobi af 62

7 1 Begrebsdefinition Kinesiofobi I dette projekt er den oprindelige definition af kinesiofobi anvendt. Det er defineret af Kori, Miller og Todd som: an excessive, irrational, and debilitating fear of physical movement and activity resulting from a feeling of vulnerability to painful injury or reinjury (1, p. 37). Smerte Vi anvender i dette projekt smertedefinitionen som bruges af International Association for the Study of Pain (IASP). Den er defineret af Merskey og Bogduk i 1994: An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage (2, p. 210). Kronisk smerte Kronisk smerte defineres af IASP som: pain which persists beyond the normal time of healing. Three months is the most convenient point of division between acute and chronic pain, but for research purposes six months will be preferred. (2, xi). I projektet er 6 måneders varighed anvendt. Smertetærskel Termet smertetærskel er i projektet defineret ud fra IASP taksonomi: The least experience of pain which a subject can recognize (2, p. 213). Smertetolerance Termet smertetolerance er i projektet defineret ud fra IASP taksonomi: The greatest level of pain which a subject is prepared to tolerate (2, p. 213). Low back pain Et studie af Hoy et al. undersøgte 50 populationsbaserede studier for deres definitioner af low back pain. Definitionen af low back pain varierede meget mellem studierne. Baseret på deres fund og den nuværende internationale konsensus udarbejdede de denne definition som benyttes i dette projekt: Activity-limiting low back pain (+/- pain referred into one or both lower limbs) that lasts for at least 1 day. The low back is defined as the area on the posterior aspect of the body from the lower margin of the twelfth ribs to the lower gluteal folds. (3, p. 159). Funktionsevne Termet funktionsevne er i projektet defineret ud fra Gyldendal Den Store Danskes definition: Mål for et menneskes evne til at udføre forskellige fysisk og psykiske aktiviteter. Funktionsevnen kan være nedsat pga. fysisk eller psykisk sygdom eller som følge af fysiologisk eller mental aldring. Funktionsevne vurderes ofte i forhold til, hvad personer af samme alder og køn kan klare (4). 7 af 62

8 2 Indledning Ved start af dette bachelorprojekt blev alle gruppens medlemmer hurtigt enige om, at omdrejningspunktet for projektet skulle omhandle kroniske smerter, og de psykologiske faktorer som kan have indflydelse på dette. Vi har alle gennem klinisk undervisning fået indtryk af, at patienter med kroniske smerter fylder mere og mere. Vores oplevelse har været, at håndteringen af disse patienter har været forskellig alt efter fysioterapeutens erfaring og syn på kroppen. Vi har oplevet fysioterapeuter med en biomekanisk indgangsvinkel, og andre som ligger lige stor vægt på psykosociale som biologiske forhold. Vi er i bachelorgruppen tilhængere af den biopsykosociale model, da det er vores indtryk, at der er sket stor udvikling i forståelsen af smerte og de psykosociale faktorers indflydelse på udvikling og vedligeholdelse af kroniske smerter. Vi kontaktede Smertecenter Syd på Odense Universitetshospital for at høre, om de havde et projekt, vi kunne være en del af. Vi kom her i kontakt med Henrik Bjarke Vægter, som præsenterede begrebet kinesiofobi. I forbindelse med mødet foreslog han, at vi foretog en litteratursøgning på begrebet for at få et overblik over, hvad man allerede vidste om kinesiofobi. Ved denne søgning fandt vi et videnshul, som omhandlede manglende indsigt omkring kinesiofobis sammenhæng med klinisk og eksperimentel smertesensitivitet. Der var endvidere studier, som havde undersøgt sammenhængen mellem måleredskaber som målte smerteadfærd og funktionsevne, men ingen havde undersøgt sammenhængen mellem kinesiofobi målt på Tampaskala for kinesiofobi (TSK-17) og funktionsevne på Pain Disability Index (PDI). 8 af 62

9 3 Baggrund En femtedel af den europæiske voksne befolkning rapporterer kroniske smerter (5, p. 312). I Danmark har ca. 20 %, svarende til ca personer over 18 år, kroniske smerter (6, p. 288, 7, p. 387). Patientgruppen med kroniske smerter er således meget større end patientgrupper med andre kroniske sygdomme, som f.eks. hjerte-kar-sygdomme og diabetes (7, p. 387). Muskuloskeletale smerter, deriblandt low back pain (LBP), er den hyppigste årsag til kroniske smerter (6, p. 289). Alment praktiserende læger rapporterer, at patienter med LBP er den patientgruppe, som er årsag til flest besøg, mens de hos fysioterapeuter og kiropraktorer udgør 30 % (8, p. 327). Derudover er LBP, ifølge en rapport fra Globel Burden of disease, den førende grund til år levet med nedsat funktionsevne i verden (9, p. 2190). Omkostningerne af kroniske smerter løber hvert år op i et milliardbeløb (10, p. 359). De samfundsøkonomiske omkostninger dækker over direkte og indirekte omkostninger. De direkte omkostninger omfatter forbrug af ressourcer i sundhedssektoren og socialsektoren. De indirekte omkostninger omhandler samfundets produktionstab i forbindelse med sygefravær, nedsat arbejdsevne og tabt arbejdskraft (11, p. 20). Sundhedsstyrelsens seneste rapport om sygdomsbyrden i Danmark (8) ser på antallet af sygedage, hvor LBP med sine 5,5 mio. sygedage udgør næsten 20 % af det samlede antal. Rapporten finder desuden, at LBP står for et produktionstab på 4,8 mia. kr. (8, p. 327). I en rapport af Statens Institut for Folkesundhed fra 2011 løb de samlede samfundsmæssige omkostninger af personer med enten rygsygdom eller rygsmerter op i ca. 13 mia. kr. årligt (12, p. 7). Op til 80 % af befolkningen rapporterer LBP igennem deres levetid (13, p. 242). Størstedelen af akutte LBP problematikker går i sig selv indenfor fire uger, men tilbagefald er almindelige (14, p ). Ud af de akutte tilfælde udvikler % sig til kroniske tilstande (13, p. 242, 14, p. 1359). Det bliver som tidligere nævnt en stor økonomisk omkostning for samfundet og den største grund til nedsat funktionsevne hos befolkningen. Derudover er LBP komplekst for sundhedsprofessionelle at udrede præcist. Hos 85 %, eller mere af befolkningen, med LBP er en blot rimelig sikker påvisning af patoanatomiske grundlag for smerten ikke muligt. (15, p. 9). Dette på trods af grundig anamneseoptagelse, kliniske og billeddiagnostiske undersøgelser (16, p. 165). På trods af disse fund ser man en stor stigning af MR-skanninger, spinal injektioner, operative interventioner og farmakologiske behandlinger med store økonomiske omkostninger til følge (17, p. 63). 9 af 62

10 3.1 Smerter ved LBP Der er voksende indikation for, at chronic low back pain (CLBP) er relateret til en kompleks kombination af faktorer som f.eks. patoanatomi, neurofysiologi, fysisk tilstand, livstil, social status og genetik. Alle disse faktorer kan arbejde sammen om at vedligeholde en ond cirkel af smerte og funktionsnedsættelse (18, p. 1, 19, p. 607). Kroniske smerter er ikke kun komplekse, men også i høj grad påvirket af patientens livsituation (20, p. 8). De seneste årtiers forskning indenfor smertefysiologi bidrager til forståelsen af smertemekanismer og argumenterer for, at smerte er en oplevelse skabt af hjernen (21, p. 1379) i relation til aktuel eller potentiel skade/fare (2, p. 210). Man mener desuden, at vedvarende smerte gennem neurofysiologiske forandringer kan føre til sensibilisering af det perifere og centrale nervesystem, som påvirker patientens smerteregulerende system (22, p. 1943). Et af de primære karakteristika ved central sensibilisering er en generel hypersensitivitet for forskellige stimuli. I klinisk praksis kan dette testes vha. kvantitativ sensorisk testning (23, p. 4). Kvantitativ sensorisk testning involverer flere standardiserede teknikker, herunder termiske, mekaniske, iskæmiske og kemiske teknikker. Generelt for teknikkerne er, at der måles på, hvordan testpersonens smertesensitivitet forholder sig (24, p. 96). Smerteoplevelsen er påvirket af multifaktorielle biopsykosociale faktorer (20, p. 8), hvor bl.a. psykologiske faktorer har markant indflydelse på prognosen (25, p. 709). International Association for the Study of Pain s (IASP) smertedefinition (2, p. 210) kan suppleres af Ronald Melzack s teori The Body-self Neuromatrix Theory, da de begge beskriver smerte som en multifaktoriel oplevelse, som er underlagt både kognitive, sensoriske og emotionelle kvaliteter (26, p. 91). Smerte i forbindelse med LBP kan som tidligere nævnt sætte gang i en ond cirkel, hvor konsekvenserne af denne er med til at vedligeholde og forstærke oplevelsen af smerte. En del af denne onde cirkel er ændret tankegang, f.eks. kinesiofobi, hvor negative tanker og følelser kan have negative konsekvenser for individet (27, p. 741). 3.2 Kinesiofobi Kinesiofobi blev introduceret i 1990 af Kori et al. (1) indenfor smerteområdet, hvor man begyndte at forske indenfor sammenhængen mellem angst, smerte og undvigelsesadfærd i relation til bevægelse (28, p. 27). I litteraturen bruges termerne kinesiofobi, angst for bevægelse og smerterelateret angst synonymt, selvom der er psykologiske forskelle (28, p. 27) (figur 1). Kinesiofobi defineres som an excessive, irrational, and debilitating fear of physical movement and activity resulting from a feeling of vulnerability to painful injury or reinjury (1, p. 37). 10 af 62

11 I 1995 uddybede Vlaeyen et al. begrebet, og valgte at kalde det angst for bevægelse, som indebærer en specifik angst for bevægelse og fysisk aktivitet, som fejlagtig antages at være årsag til skade/tilbagefald (29, p ). Smerterelateret angst er et bredere og mere generelt begreb, som indeholder alle former af angst for smerte. Begrebet fear-avoidence beliefs er tæt relateret til de øvrige synonymer, men er mindre brugt i litteraturen. I de mere ekstreme tilfælde af angst for bevægelse er begrebet kinesiofobi brugt (28, p. 27). Undvigelsesadfærd ved CLBP ses som en overdreven maladptiv adfærd, som er påvirket af angst for bevægelse. Både kognitiv og fysisk undvigelsesadfærd fører til en række negative fysiske og psykiske sundhedskonsekvenser, f.eks. nedsat funktionsevne, dekonditionering og depression (28, p. 31). Kinesiofobi er en konsekvens af negative psykologiske processer, hvilket har vist sig at have betydning for af smerteoplevelsen (25). Psykologiske komponenter, f.eks. emotion og kognition, er mere fremtræden i den kroniske fase, hvor specielt angst har vist sig at være central i forståelsen og forklaringen af kroniske smerter (30, p. 9). Det kan være svært at give et nøjagtigt tal på, hvor mange som har kinesiofobi, men det tyder på, at kinesiofobi hos patienter med kroniske muskuloskeletale smerter er relativt almindeligt (30, p. 10) (28, p. 104). I et svensk studie af Lundberg havde 70 % af patienterne med muskuloskeletale smerter høj grad af kinesiofobi (TSK-17 > 37). Der var ligeledes en sammenhæng mellem graden af kinesiofobi og smertevarigheden (28, p. 82 3). I et andet studie fra Sverige fremkom det, at 54 % af de patienter som søgte behandling hos en fysioterapeut, pga. akutte eller kroniske muskuloskeletale smerte, havde høj grad af kinesiofobi (TSK-17 > 37) (31, p. 38 9). Derudover er kinesiofobi, ud fra to kohorte studier med sammenlagt 1986 personer, vurderet som en god prædiktor for udviklingen af CLBP (32, p. 1032, 33, p. 771). Figur 1: Synonymernes definition. Oversat definition af smerterelateret angst, angst for bevægelse og kinesiofobi (30, p. 10) 11 af 62

12 Flere studier finder sammenhæng mellem kinesiofobi og funktionsevne hos CLBP patienter (33, p. 770, 34, p. 207). I studier med CLBP patienter har man undersøgt, om der er sammenhæng mellem kinesiofobi og klinisk målt smerte, hvilket udtrykker blandede svar (29, p , 35, p. 5 7, 36, p. 53, 37, p. 333, 38, p ). De blandede resultater i forhold til sammenhæng mellem klinisk smerte og kinesiofobi, ser vi som en mulighed for at inddrage andre variabler for smerte. Vi vælger at inddrage funktionsevne, selvom der generelt er fundet god sammenhæng med kinesiofobi i litteraturen, da det er vores indtryk, at funktionsevne har stor betydning for rehabiliteringen af patienter med CLBP. Der er tidligere lavet studier, som inddrager eksperimentelle smertemål (kvantitativ sensorisk testning). Det var ikke muligt gennem vores systematiske litteratursøgning at finde mange studier, som inddragede tryksmertetærskel og -tolerance ved CLBP patienter. Gennem kaskadesøgning fandt vi et studie, som indikerede at tryk smertesensitivitet bidrog til klinisk smerte og funktionsevne efter justering for depression (39, p. 2039). Oftest brugte test af eksperimentel smertesensitivitet i de fundne primærstudier er: termisk temporal summation 1, termisk smertetærskel og -tolerance (24, 36, 40, 41). Et af studierne diskuterede om termiske smertetest frem for tryk smertetest, var en mulig årsag til manglende sammenhæng mellem eksperimentelle og kliniske målinger (24, p. 104). Grundet det overstående har vi valgt at inddrage eksperimentelle smertesensitivitetstest i form af tryksmertetærskel og -tolerance. I næsten alle de fundne primærstudier omkring eksperimentel smertesensitivitet bliver de statistiske udregninger justeret for kinesiofobi, men det har ikke været en primær variabel. Herved mener bachelorgruppen, der er et område, hvilket ikke er optimalt belyst, og det efterlader en åbning for os at undersøge. Fysioterapeutiske interventioner er almindeligvis tilbudt som behandling af muskuloskeletale smerter, og der er sket en øgning i henvisninger til fysioterapeuter (42, p. 916). Høj grad af kinesiofobi forekommer hos % af patienterne med muskuloskeletale smerter, og patienternes rehabiliteringsforløb påvirkes negativt af kinesiofobi (31, p. 37). Vi konkluderer derfor, at der er behov for øget fokus på patienter med kinesiofobi gentagende varme stimuli 12 af 62

13 4 Formål Igennem et kvantitativt analyserende tværsnitsstudie bliver der med udgangspunkt i allerede indhentet data fra Smertecenter Syd på Odense Universitetshospital undersøgt: Hvorvidt klinisk og eksperimentel smertesensitivitet samt funktionsevne har en sammenhæng med kinesiofobi hos patienter med CLBP. Kinesiofobi bliver målt på TSK-17, hvor en grænseværdi bliver brugt til at inddele stikprøven i 2 grupper: lav og høj grad af kinesiofobi. Klinisk smerte bliver målt på NRS og eksperimentel smerte via udvalgte test (tryksmertetærskel -og tolerance) fra kvantitative sensoriske test benyttet på smerteklinikken på OUH. Funktionsevne bliver målt på PDI. Vi har opstillet følgende hypotese: Patienter med høj grad af kinesiofobi (grænseværdi > 37 på TSK-17) har højere klinisk og eksperimentel smertesensitivitet samt lavere funktionsevne end patienter med lav grad af kinesiofobi hos en population med CLBP. 5 Teoretisk grundlag Det kvantitative analyserende tværsnitsstudie kræver et kvalificeret grundlag, hvorfor vi i følgende afsnit præsenterer den teoretiske referenceramme for projektet. Tilsammen udgøres afsnittet af følgende teorier: teori om smerte og smertepatologi, The Body-Self Neuromatrix, psykologiske processer samt kinesiofobi. Smerteforståelse er under konstant forandring, og meget af den publicerede teori er endnu ikke understøttet tilfredsstillende, hvilket efterlader hypotetiske formodninger (43, p. 136). Vi vil derfor i følgende afsnit præsentere teorier udvalgt med det overståede og projektets formål in mente. 5.1 Smerte Smerte er under normale fysiologiske omstændigheder en vigtig følelse, som er nødvendig for individets overlevelse. Smerte har først og fremmest til formål at være kroppens alarmsystem mod aktuel eller potentiel fare for skade eller sygdom (44, p. 6). Smerte motiverer til handling, og minder os om at beskytte et område (45, p. 15). Brystsmerter kan f.eks. være et symptom for hjertesygdom, og kan hjælpe os til at søge behandling (44, p. 1). Yderligere vil smerte medføre adfærdsændringer, med det formål at individet ikke udsættes for samme vævsskade igen (22, p. 1941). Smerte er en multidimensionel oplevelse (44, p. 11), og er outcome fra bearbejdningen af forskellige områder på kortikalt niveau, og udspringer altså ikke fra ét specifikt smertecenter (44, p. 4). Enkelt set er smerte med ikke-patologisk karakter resultatet af et nociceptivt stimulus af enten mekanisk, 13 af 62

14 termisk eller kemisk karakter, som hjernen vurder til at udgøre en potentiel eller aktuel fare for vævet (22, p. 1941, 45, p. 17). Nociceptorer er receptorer, som kun kan aktiveres af vævskadelig stimulus, og er første led i advarselstransmissionen fra væv til hjerne. Receptorerne findes både i umyeliniserede C-fibre og tynde myeliniserede A-delta fibre. A-delta fibre forårsager den første stikkende smerte, mens C-fibre forårsager den brændende smerte, som kommer senere (22, p. 1942). Det nociceptive stimulus når via afferente neuroner dorsalhornet i medulla spinalis, hvorefter de videresendes via tractus spinothalamicus op til hjernestammen og thalamus (45, p. 16 7). Herefter bliver signalet transmitteret til en række områder i cortex; sensorisk og motorisk cortex, frontal cortex, herunder insula, og det limbiske system. Insula og det limbiske system spiller en stor rolle i forhold til opmærksomhed, angst og frygt i forbindelse med smerte (45, p. 22 3). Kroppen har mulighed for at modulere advarselssignalerne forskellige steder i smertesystemet ved hjælp af komplekse mekanismer. Enkelt set kan et nociceptivt signal både inhiberes og faciliteres via de ascenderende og descenderende baner i medulla spinalis (45, p. 23 4). På trods af dette fysiologiske smertesystem er det dog vigtig at være opmærksom på, at ikke al nociception forårsager en smerteoplevelse, samt at alle smerteoplevelser ikke kan relateres til nociception (46, p. 810). Smerte er resultatet af hjernens samlede vurdering af stimulus, og graden af smerte kan afhænge af, f.eks. kontekst, tidligere oplevelser, opmærksomhed, hukommelse, følelser og adfærd (44, p. 1, 5). Det komplekse netværk i hjernen er dynamisk og påvirkelig af de forskellige niveauers bearbejdning af signaler. Dette kan betyde ændringer i moduleringen af advarselssignaler og dermed en sensibilisering af det smertemodulerende system. Dette kan ske på tre niveauer: perifert, spinalt og centralt (22, p. 1942). Allerede ved akut smerte kan der ske en sensibilisering i vævet på perifert niveau. Dette kan ske, når smerte vedvarer i flere dage, idet der sker en nociceptiv adaptation, som leder til øget nociceptivt respons. Dette kan føre til ændring i individets smertetærskel lokalt, således tærsklen for smerte i skadeområdet sænkes, hvilket kaldes hyperalgesi (45, p. 25). Hvis det øgede afferente nociceptive stimulus vedvarer, kan det ydermere skabe sensibilisering på spinalt niveau, f.eks. ved at reducere magnesiumioner der normalt blokerer for aktivering af n-metyl-d-aspatat receptorer. Dette kan forstærke det afferente signal med op til 20 gange (22, p. 1943). På kortikalt niveau kan der ligeledes ske sensibilisering, bl.a. ved reorganisering, hvilket betyder, at de smerterelaterede områder i hjernen udvides. Dette kan påvirke perceptionen af perifere stimuli og øge smerteoplevelsen, samt medføre smerte i områder der ikke burde være smertegivende (44, p. 8, 45, p. 30). 14 af 62

15 Herudover kan descenderende neuroner fra hjernestammen til medullas dorsalhorn blive svækket, således det bliver sværere at inhibere signaler på spinalt niveau (23, p. 2). CLBP er ofte associeret med central sensibilisering, hvilket bør tages i betragtning i et behandlingsforløb (23, p. 3). Vedvarende smerte kan altså føre til sensibilisering på flere niveauer og ydermere føre til plastiske forandringer, som påvirker individets smerteoplevelse. Følgende teori omkring Melzacks The Body- Self Neuromatrix forsøger at inddrage disse forandringer, og de output systemet kan generere. 5.2 The Body-Self Neuromatrix Anerkendelse af at smerteoplevelse ikke kun er grundet vævsskade, reflekteres i IASP s smertedefinition, idet den forklarer smerte, som en sensorisk og emotionel oplevelse, som har sammenhæng mellem en potentiel eller aktuel vævsskade (2, p. 210). Smerte er derfor en subjektiv oplevelse, der er underlagt individuelle kognitive, sensoriske og emotionelle kvaliteter. Ronald Melzacks neuromatrix model (figur 2), illustrerer, hvordan smerte startes og genereres. Med den forståelsesramme argumenterer han, at smerte er en multifaktoriel oplevelse, der skabes af hjernen (26, p. 88), hvilket læner sig op af IASPs definition. Figur 2: Melzacks The Body-Self Neuromatrix model (26, p.91) Neuromatrix karakteriserer den signatur, som nerveimpulserne genererer mellem de forskellige områder i cortex, det limbiske system og thalamus. Tilsammen danner impulserne et neuralt netværk, hvor hele kroppen er afbilledet som the body-self (26, p. 86 7). Melzack foreslår, at alle mennesker er født med en genetisk bestemt neuromatrix. Denne matrix udvikles gennem hele livet, efterhånden som vi modtager kognitiv, sensoriske og emotionelle input, og dette vil have betydning 15 af 62

16 for den samlede subjektive opfattelse af smerte (26, p. 88). Deltagerne i vores tværsnitsstudie vil ud fra denne teori have et neuromatrix, som afspejler deltagernes nuværende kroniske smertetilstand, hvilket vil have en betydning for, hvordan de modtager og bearbejder de kognitive, sensoriske og emotionelle input. The body-self giver hjernen et komplet og kompleks kort over kroppen, som er forbundet med alle sanser, og som gør det muligt for hjernen at sammenholde forskellige inputs fra kroppen med tidligere erfaringer. Samtidig betyder det, at hjernen kan producere smerte uafhængig af kropsinput, f.eks. fantomsmerter (26, p. 91). Neuromatrix fortolker og sorterer afferente nerveimpulser, og danner på den måde neurosignaturer, som sendes til de relevante hjernecentre. Her bearbejdes signaturerne af kognitive, sensoriske og emotionelle input, og udvikles til smerteoplevelse (pain perception), adfærdsprogrammer (action programs) og stressregulerende programmer (stress regulation programs) (figur 1). Neurosignaturen udløses normalt ved en perifer stimulus, men kan ved sensibilisering og maladaptive forandringer på centralt niveau udløses uden perifere stimuli (26, p. 91). The Body-Self Neuromatrix moduleres af tre input: kognitive, sensoriske og emotionelle. Kognitive input består af personlighedstræk, tidligere oplevelser, frygt, depression og kulturel læring. Dette input indeholder ligeledes opmærksomhed, forventninger og tidligere oplevelser med smerte. Input fra organer, muskler og hud udgør de sensoriske input. Det sidste inputområde er de emotionelle og indeholder det limbiske system, sympatikus og parasympatikus, hvilket er med til at opretholde homeostasen. Stress er f.eks. med til at påvirke homeostansen og dermed de emotionelle inputs (21, p. 1382). De tre input-områder genererer som tidligere nævnt tre output: smerteoplevelse, adfærds- og stressregulerende programmer. Smerteoplevelsen er en kompleks oplevelse, som genereres ud fra den information hjernen får fra de tre input-områder. Adfærdsprogrammer dækker over bevidste og ubevidste adfærdsmønstre, hvilket former menneskets fysiske handlinger. Stressreguleringsprogrammer kan påvirke homeostasen i både positiv og negativ retning, da den bl.a. kan udskille endorfin, som er smertedæmpende, og stresshormonet kortisol (26, p. 88, 91). 5.3 Psykologiske processer ved kronisk smerte Det er anerkendt, at smerte er subjektivt og komplekst, samt at kognition, emotion og adfærd kan have en vedligeholdende og forstærkende effekt med henblik på de neurofysiologiske processer i forbindelse med smerte (25, p. 701, 26, p. 88). Fysioterapeuter kan derfor ifølge Linton og Shaw øge 16 af 62

17 behandlingspotentialet ved at inddrage de psykologiske komponenter i behandlingen. De vigtigste psykologiske faktorer i deres forskning inddeles i fire grupper: opmærksomhed, kognition, emotion og adfærd. Alle komponenter har en indvirkning på smerter (25, p ). Derfor gennemgås disse komponenter nedenfor. Smerte kræver opmærksomhed, hvilket kan være en god ting, da den kan hjælpe os væk fra en potentiel skade. Hvis opmærksomhed udvikler sig til en overdreven opmærksomhed, kan det bidrage til forøget smerte. Omvendt kan distraktion mindske smerten (25, p. 702). Kognition omhandler, hvordan vi tænker om smerte. Det handler om forventninger og fortolkninger, både positive og negative, som kan påvirke smerte og funktionsevne i den ene eller anden retning. Eksempler som kinesiofobi og negative tanker kan øge smerteoplevelsen (25, p ), og har stærk sammenhæng med udvikling af CLBP og funktionsnedsættelse (32, p. 1032). De kognitive elementer er meget påvirket af, de sociale miljøer vi lever i, og de har stor betydning for, hvordan individet håndterer smerten (25, p ). Emotion tager udgangspunkt i, at smerter ofte genererer negative følelser, hvilket ikke kun påvirker smerten, men også kognition, opmærksomhed og adfærd. Frygt og angst kan øge smerteoplevelsen, kinesiofobi og funktionsnedsættelse. Nervøsitet er en katalysator for smerte, og bidrager til negativ kognition. Omvendt kan positive følelser føre til smertenedsættelse (25, p. 704). Adfærd handler om, hvad vi gør for at håndtere smerten, og har en direkte indflydelse på smerteoplevelsen. Her er kinesiofobi eller angst for bevægelse en særlig vigtig komponent. Kinesiofobi leder til undvigelsesadfærd, som medfører lavere aktivitetsniveau og nedsat funktionsevne. I klinisk praksis betyder undvigelsesadfærd, at et individ i smerte måske ikke længere udfører bestemte aktiviteter/bevægelser, fordi han/hun forventer at disse aktiviteter vil øge smerte og lidelse (47, p. 239). Undvigelsesadfærd kan være smertelindrende i den akutte fase, men hvis den vedligeholdes efter skaden er helet, kan den give en negativ spiraleffekt. Smerten kan derfor vedvare grundet denne adfærd, som oprindeligt var smertelindrende (25, p ). Ifølge teorien er smerte et komplekst og subjektivt begreb, som påvirkes af både kognitiv, sensorisk og emotionel bearbejdning. Smerte er multidimensionelt og produceret i hjernen. Netværket i hjernen er påvirkeligt, og ved vedvarende afferente nociceptive stimuli vil der ske plastiske forandringer/sensibilisering i det centrale nervesystem. Derved kan den akutte smerte udvikle sig til kronisk. Når vi snakker kronisk smerte, er de psykologiske faktorer og de adfærdsmæssige ændringer hos individet særligt interessante, da de menes at have en afgørende betydning i forhold til 17 af 62

18 smerteoplevelsen. I følgende afsnit redegøres der for en af de psykologiske faktorer, som har en betydning for kronificering, nemlig kinesiofobi. 5.4 Kinesiofobi I 1990 introducerede Kori et al. (1) begrebet kinesiofobi i smertefeltet, hvilket igangsatte forskningen omkring sammenhængen mellem angst, smerte og undvigelsesadfærd i tæt relation til bevægelse (28, p. 27). Kinesiofobi er oprindeligt defineret som en tilstand, hvor patienten har en ekstrem og irrationel angst for at bevæge sig (28, p. 27). Der diskuteres om kinesiofobi er en fobi eller en overdreven angst. Der er dog fundet mange ligheder mellem specifikke fobier og kinesiofobi (28, p. 29). En forskel er dog, at personer med specifikke fobier, f.eks. frygt for edderkopper, ved, at deres frygt er ekstrem og overdreven i forhold til faren. Personer med smerterelateret angst, herunder kinesiofobi, er derimod overbeviste om, at deres undvigelsesadfærd har en beskyttende funktion, og at den ikke er ekstrem (28, p. 28 9). Der er en tæt sammenhæng mellem frygt, angst og fobi. Ordene bruges ofte synonymt i litteraturen, men psykologisk er der en forskel (28, p. 28). Frygt er en ubehagelig følelse, som er et normalt respons til en realistisk fare (48, p. 3). Angst og frygt har lighedstegn, men angst opstår uden nogen objektiv fare (48, p. 5). Fobi er frygt for en situation, som er uden for proportioner i forhold til faren. Fobien er for det meste udenfor egen kontrol, og fører til undvigelse af frygtet situationer (48, p. 5). Den vedvarende og irrationelle angst ved kinesiofobi er herved angst for bevægelse (1, p. 36). Undvigelsesadfærd kan hos CLBP patienter føre til, at et individ undgår motion, arbejde og dagligdagsaktiviteter. Herved kan kinesiofobi føre til underaktivering af muskler og derfor tab af styrke og bevægelighed. Dermed kan en bredere række af aktiviteter blive smertefulde og undgået. Dette medfører en negativ spiraleffekt, som er drevet af reduceret fysisk aktivitet (1, p. 37). Dekonditionering menes at være både årsag og konsekvens af LBP. Reduceret fysisk aktivitet er forbundet med kardiovaskulær sårbarhed, fedme og muskuloskeletal skrøbelighed (28, p. 32). Undvigelsesadfærd er ligeledes forbundet med depression og frustration. Både depression og reduceret fysisk aktivitet har sammenhæng med lavere smertetolerance (28, p. 33), hvilket er en af de variabler, vi undersøger i dette projekt. Der findes flere måleredskaber til at registrere smerteadfærd, f.eks. Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ), Fear of Pain Questionnaire og The Pain Anxiety Symptoms Scale. Indtil videre er TSK-17 den eneste tilgængelige måde at måle kinesiofobi. TSK-17 er udviklet i 1991 af Miller et al., og 18 af 62

19 er oprindeligt udviklet til at kunne diskriminere mellem angst og fobi hos patienter med kroniske muskuloskeletale smerter (28, p. 36 7). Kinesiofobi er ikke en diagnose eller sygdom, men et begreb som er konstrueret til at beskrive individer med angst for fysisk bevægelse (28, p. 34). Samlet set er frygt en normal respons på smerte, men kinesiofobi fører til undvigelsesadfærd, som fører til negative konsekvenser både psykologisk og fysiologisk. 6 Metode Metodeafsnittet beskriver først det anvendte design. Efterfølgende er der en gennemgang af den foretaget litteratursøgning. Derefter følger der en beskrivelse af deltagerne og forskningsetiske overvejelser. Til sidst i afsnittet bliver metoderne, som er anvendt til dataindsamling og databearbejdning beskrevet og begrundet. 6.1 Design Undersøgelsen er et kvantitativt analytisk tværsnitsstudie. Det undersøger, om klinisk og eksperimentel smertesensitivitet samt funktionsevne har en sammenhæng med kinesiofobi hos patienter med CLBP. Kinesiofobi er i dette projekt målt på Tampaskala for kinesiofobi (TSK-17). Smerteintensiteten, som et udtryk for klinisk smerte, er målt på Numerisk Rang Skala (NRS). Den eksperimentelle smertesensitivitet er målt som tryksmertetærskel og -tolerance ved brug af et computerstyret cuff algometri (CCA). Disse test er en del af de kvantitative sensoriske test. Funktionsevne er målt på Pain Disability Index (PDI). 6.2 Litteratursøgning Den første søgning havde til formål at give et overblik over eksisterende viden omkring kroniske smerter og kinesiofobi. Det skulle skabe en baggrundsviden og give mulighed for at finde en faglig problemstilling, som endnu ikke var undersøgt. Efterfølgende blev der lavet en systematisk søgning for at præcisere problemstillingen og for at finde den tilgængelige viden på området. Søgningen blev foretaget i perioden primo april 2016 til ultimo maj Søgningen blev påbegyndt med en fritekstsøgning i databasen PubMed. Udvalgte søgeord blev opstillet i en bloksøgning (Tabel 1). De to blokke blev forbundet med den boolske operator AND. I blok 2 blev søgeordene forbundet med den boolske operator OR (49, p. 41). 19 af 62

20 Blok 1 Blok 2 Chronic pain Tampa Scale for Kinesiophobia Fear avoidance beliefs questionnaire Fear of pain Fear avoidance Kinesiophobia Tabel 1: Fritekstsøgning ud fra bloksøgning i PubMed I denne søgning blev der fundet 1419 hits (bilag 1). Ved gennemgang af titler blev antallet af hits reduceret til 284 hits. Efterfølgende blev der lavet en fælles gennemgang af titlerne i gruppen, og antallet blev reduceret til 186 hits. Alle abstracts blev gennemlæst og indført i tabeller alt efter tema. Tabellerne dækkede syv temaer: Low back pain, Neck, Fear Avoidance modellen, Tampa Scale for Kinesiophobia, Fear Avoidance Beliefs Questionnaire, Reviews og Andet. Inddelingen i tabeller havde til formål at overskueliggøre de 186 hits. Efter fund af faglig problemstilling og udarbejdelse af hypotese blev der foretaget en systematisk litteratursøgning i PubMed og CINAHL. Der blev lavet en bloksøgning med tre blokke (tabel 2), hvor der blev indsat emneord fra hypotesen og synonymer, som vi havde fundet ved læsning af abstracts i fritekstsøgningen. Blok 1 Blok 2 Blok 3 Low Back Pain* LBP Musculoskeletal pain* Chronic pain* Kinesiophobia Fear avoidance Fear of pain Pain-related fear Fear of movement Quantitative sensory testing QST Cuff algometry Pain threshold* Tabel 2: Systematisk litteratursøgning ud fra bloksøgning i PubMed *MeSH ord i MeSH databasen Der blev ikke opstillet nogen in- og eksklusionskriterier i den systematiske litteratursøgning, da søgningen gav få resultater. Den systematiske litteratursøgning blev først foretaget i PubMed. I MeSH databasen blev alle søgeord fra bloksøgningen undersøgt. Vi fandt ud af at low back pain, chronic pain og pain threshold fandtes i MeSH databasen, og blev derfor brugt som MeSH ord i søgningen. De boolske operatorer 20 af 62

21 blev anvendt på samme måde som i fritekstsøgningen. Søgningen gav 85 hits (bilag 2), og efter primær og sekundær litteraturudvælgelse (50, p. 58 9) fremkom der syv relevante studier til brug i projektet (bilag 3, s. 53-4). Efterfølgende blev samme bloksøgning foretaget i CINAHL. I denne database blev der dog anvendt frasesøgning (51, p. 33), da databasen inddrog for mange irrelevante hits. Ved denne søgning fremkom 305 hits (bilag 2). Efter primær og sekundær litteraturudvælgelse, samt fravælgelse af de hits der fremgik i PubMeds resultater, gav søgningen ingen relevante studier. Alle inkluderede studier, som blev fundet i den systematiske litteratursøgning, blev kildekritisk vurderet bl.a. ud fra evidensniveauer (bilag 4). Vi har endvidere foretaget en kaskadesøgning ud fra de fundne primærstudier, som på lige fod med sekundær litteratur fra lærebøger er blevet kildekritisk vurderet. 6.3 Deltagere Deltagerne blev udvalgt blandt et ukendt antal patienter, som havde fået tilbudt et forløb på Smertecenter Syd på Odense Universitetshospital. Ekstern vejleder, Henrik Bjarke Vægter, fortalte, at de patienter som havde fået tilbudt et forløb på smertecenteret, alle var 18 år eller derover, og havde kroniske smerter med varighed over seks måneder. Derudover havde de ikke cancersmerter, og de var alle færdigudredt. Når patienterne ankom til smertecenteret, blev de tilset af en læge, som vurderede, om de kunne tilbydes et forløb. Alle patienterne indtegnede på et kropsskema deres egen vurdering af deres smerteudbredelse. CLBP blev defineret, som de der havde markeret i området lænderyg uden udstrålende smerter under knæniveau. En yderligere reducering af patienterne blev foretaget ud fra kvoteudvælgelse (52, p. 201). Kvoterne var udfyldelse af hele TSK-17 og gennemførelse af fuld kvantitativ sensorisk testning. Deltagerne opfyldte in- og eksklusionskriterierne, som er angivet i tabel 3. Alle deltagerne har givet skriftligt samtykke til, at deres data må anvendes i forskningssammenhæng. 21 af 62

22 Inklusion Eksklusion Smerter i lænderyg uden udstrålende smerter under knæniveau Besvaret TSK-17 Gennemført fuld kvantitativ sensorisk testning 18 år + Færdigudredt på sygehus Tilbudt forløb på Smertecenter Syd på Odense Universitetshospital Tabel 3: In- og eksklusionskriterier for deltagerne Smerteudbredelse over lænderyg Smerteudbredelse under knæniveau Ikke færdigudredt på sygehus Smerter i andre regioner end lænderyg 6.4 Forskningsetik I dette projekt blev der anvendt data, som var indsamlet af Smertecenter Syd på Odense Universitetshospital. Data blev indsamlet i forbindelse med undersøgelse af deltagerne. Ekstern vejleder fortæller, at smertecenteret har fået godkendelse fra Den Videnskabsetiske Komité for Region Syddanmark til forskningen, og at projektet lever op til Helsinki-deklarationen. Alle i bachelorgruppen har indgået en databehandleraftale med Region Syddanmark (bilag 5, s. 56-9). Ekstern vejleder har uddraget data fra dataregisteret PainData på deltagerne og overført dem til SPSS. I SPSS var der ingen adgang til personfølsomme data, og bachelorgruppen har derfor ingen kendskab til deltagernes identiteter. Bachelorgruppen har overvejet fordele og ulemper ved, at deltagerne ikke er gjort bekendt med deres bidrag til bachelorprojektet. Bachelorgruppen har ingen kontakt haft med deltagerne i forbindelse med dataindsamlingen, og det har derfor ikke krævet ressourcer af deltagerne at indgå i projektet, hvilket er en fordel. Deltagerne i dette projekt kan få gavn af evt. gode resultater. Dette kræver dog at de professionelle i praksis inddrager disse resultater i interventionen, og derfor kan vi ikke hjælpe deltagerne direkte på nuværende tidspunkt, hvilket kan være en ulempe. 6.5 Dataindsamling Data blev indsamlet af smertecenteret i tidsperioden 1. februar 2015 til 1. april Alle deltagerne har hjemmefra besvaret et spørgeskema på Spørgeskemaet kommer omkring emner som demografiske faktorer, psykologisk faktorer, funkionsniveau/fysisk aktivitet, spørgsmål 22 af 62

23 om øvrige symptomer, deres smerte, sociale forhold og søvn (bilag 6). Under disse emner indgår TSK -17, NRS og PDI, som er anvendt i dette projekt. De kvantitative sensoriske test blev udført på Smertecenter Syd. Ekstern vejleder har testet alle deltagerne. De kvantitative sensoriske test bestod af fire test, som blev udført i samme rækkefølge og med samme introduktion (bilag 7). Testene blev udført med deltageren siddende på en briks og med hænderne hvilende på lårene (41, p. 4). Test et målte tryksmertetærskel og -tolerance. Test to målte temporal summation af smerte. Test tre målte smertemodulation, og test fire målte varmesmertetærskel på et ikke smertegivende område og et smertegivende område. I laboratoriet var der kun ekstern vejleder og deltageren tilstede. Alle testene blev styret af en computer. Deltagerne havde muligheden for aktivt selv at afbryde testningen, hvis de havde behov for dette. Ekstern vejleder havde til opgave at instruere deltageren i testen og sætte computeren i gang. Herefter havde han ingen indflydelse på testen. For at undgå at deltageren blev påvirket af udslag på computerskærmen, var denne tildækket under testningen. I dette bachelorprojekt blev der taget udgangspunkt i test et, hvor tryksmertetærskel og - tolerance blev målt Målemetoder I nedenstående afsnit vil de anvendte målemetoder blive beskrevet og sat i relation til vores projekt. Tampa Scale for Kinesiophobia Kori, Miller og Todd udviklede i 1991 måleredskabet Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-17), som giver et mål for kinesiofobi og angst for skade/tilbagefald (29, p. 365). TSK-17 består af 17 påstande, hvor patienten for hver påstand skal angive graden af enighed på en 4 point likert-skala. Likertskalaen har scoringsalternativer rangerende fra meget uenig til meget enig. Scorerne 4, 8, 12 og 16 skal vendes om ved udregning af total score(29, p. 365). Den totale score kan variere fra point. Der er defineret en grænseværdi på 37 som værende en lav grad af kinesiofobi, og > 37 indikerer høj grad af kinesiofobi (53, p. 376). Måleredskabet er vurderet valid og reliabel til patienter med CLBP (29, p. 367, 47, p. 241, 54, p. 58, 63). I dette projekt blev den danske version af TSK-17 (bilag 8) benyttet, og grænseværdien var indikator for at opdele deltagerne i to grupper. Den ene gruppe havde lav grad af kinesiofobi og den anden gruppe havde høj grad. 23 af 62

24 NRS Den Numeriske Rang Skala (NRS) er et måleredskab, som måler patientens smerteintensitet. Patienten skal angive sin smerteintensitet mellem 0-10, hvor 0 er ingen smerte og 10 er værst tænkelige smerte (45, p. 49). NRS er vurderet valid hos patienter med reumatologiske sygdomme (55). I dette projekt blev deltagerne spurgt på følgende måde: Vurder intensiteten af dine smerter på en skala fra 0 til 10, hvor 0 er ingen smerter og 10 er den maximale smerte du kan forestille dig. De skulle vurdere deres smerter i forhold til gennemsnitlige smerter i løbet af de sidste 24 timer, og stærkeste smerter, som de havde haft i løbet af de sidste 24 timer. Computerstyret cuff algometri Computerstyret cuff algometri (CCA) måler det dybereliggende vævs sensitivitet (56, p. 12). I dette projekt blev CCA anvendt til at måle tryksmertetærskel og -tolerance. Beskrivelsen af denne målemetode er lavet på baggrund af ekstern vejleders artikel, hvor målemetoden er beskrevet (41, p. 5 6). På alle deltagerne blev en 13 cm bred silikonemanchet placeret omkring venstre underben. Den øverste kant på manchetten blev placeret 5 cm under tuberositas tibiae. Manchetten var opdelt i et proksimalt og et distalt kammer med samme størrelse. Manchettrykket blev målt i kilopascal (kpa). Den startede ved 0 kpa, og kunne gå op til 100 kpa. Grænsen ved 100 kpa var bestemt af systemet. Luften blev tilført af en 200 liters ekstern lufttank for at undgå høje lyde. Manchettrykket blev øget med 1 kpa/s i begge kamre, og fortsatte op til 100 kpa med mindre deltageren afbrød manchettrykket inden. Deltagerne blev bedt om at angive deres smerteintensitet fra manchettrykket løbende på en 10 cm elektronisk visuel analog skala (VAS), hvor 0 (ingen smerte) var nederst og 10 (værst tænkelige smerte) var øverst. Der var på apparatet placeret en afbryderknap over skalaen. Computeren registrerede, hvilket tryk der blev påført, når deltageren angav sin første oplevelse af smerte, som var 1 cm på VAS. Denne angivelse var defineret som tryksmertetærsklen. Computeren registrerede yderligere trykket, når deltageren afbrød for manchettrykket. Denne angivelse var defineret som tryksmertetolerancen. Udførelse af testen foregik 2 gange med 3 min. pause imellem. Den gennemsnittelige værdi af de 2 målinger blev anvendt. Test-retest reliabilitet af CCA er tidligere fundet god ved test af patienter med kroniske smerter (41, p. 4, 11, 57, p. 59, 63). 24 af 62

25 Pain Disability Index Pain disability Index (PDI) er et spørgeskema, som måler selvrapporteret funktionsevne (58, p. 563). Den originale PDI måler på syv kategorier, som er inddelt i frivillige aktiviteter og tvungne aktiviteter. De frivillige aktiviteter er: familieliv/opgaver i hjemmet, fritidsaktiviteter, sociale aktiviteter, beskæftigelse og seksualitet. De tvungne aktiviteter er personlig pleje og basale behov. Hver kategori besvares på en 11-point numerisk rangskala, hvor 0 er ingen funktionsnedsættelse og 10 er maksimal funktionsnedsættelse (58, p. 563). I dette projekt blev der kun indsamlet data på de frivillige aktiviteter. Scoren går fra 0-50, hvor høj score er stor funktionsnedsættelse. Måleredskabet, som måler på de frivillige aktiviteter, er vurderet reliabel hos patienter med CLBP (58, p ). 6.6 Metoder anvendt til databearbejdning Den indsamlede data fra Smertecenter Syd er overført fra PainData til Microsoft Excel De er endvidere overført til SPSS statistics (version 21), hvor de statistiske udregninger er udarbejdet. Ekstern vejleder underviste bachelorgruppen i brugen af SPSS statistics, hvorefter gruppen har lavet de statistiske udregninger Deskriptiv statistik Resultaterne er angivet som middelværdi og standarddeviation eller median og spændvidde. Den centrale tendens og fordelingsbredden er bestemt efter, hvilken skalatype data er målt på, og om data er normalfordelte eller ej. Alle data er på ratio-interval-skala på nær angivelserne af køn og analgetika. Den kliniske smerte, som er målt på NRS, er bestemt til at være en ratio-interval-skala, da man ifølge Hicks kan betragte en ordinal-skala på over syv inddelinger som en ratio-interval-skala (59, p. 42). Alle data på ratio-interval-skala er undersøgt for normalfordeling ved brug af Shapiro-Wilk test. Ved normalfordelt data er resultaterne angivet som middelværdi og standarddeviation, og ved ikkenormalfordelt data som median og spændvidde P-værdi Det er undersøgt om gruppen med lav TSK-17 score og gruppen med høj TSK-17 score er sammenlignelige på væsentlige parametre. Vi ønsker, at grupperne er sammenlignelige, så mulige confounders ikke har indflydelse på resultaterne. I dette projekt er de væsentlige parametre køn, alder, BMI, smertevarighed, smertefrekvens og forbrug af analgetika. Dette er gjort ved at udregne P-værdi. P- værdi er udregnet ved brug af forskellige statistiske metoder. Metoderne er bestemt efter antallet af grupper, om designet er parret eller uparret, og hvilken skalatype dataene er angivet på (60, p. 78). 25 af 62

26 Ved katagorisk data, som er angivet på en nominalskala, er der anvendt Chi Square test til at udregne P-værdi. Denne metode er valgt, da den bliver brugt til data med to grupper, et uparret design og data på en nominalskala (59, p. 202). Til udregning af P-værdi på data, som er målt på ratio-interval-skala og normalfordelt, er den parametriske metode Uparret T-test anvendt (59, p. 222). Ved ikke-normalfordelt data er den nonparametriske statistiske analyse Mann Whithney-U test anvendt (59, p. 222). Udregning af P-værdi er yderligere anvendt til at undersøge, om der er en statistisk signifikant forskel mellem grupperne med lav og høj TSK-17 score på parametrene: graden af kinesiofobi, klinisk- og eksperimentel smerte samt funktionsevne. Valget af metoder for udregning af P-værdier er som ovenstående. Signifikansniveauet er sat til 5 % Effektstørrelse Effektstørrelse viser i hvilken grad man er i stand til at finde en forskel. Til at vurdere effektstørrelsen bruges standardværdierne; lille (0,2 0,49), middel (0,5 0,79) og stor (0,8 <) effektstørrelse (ES) (61, p. 922). Effektstørrelse er udregnet for at finde ud af, hvor stor en forskel der er imellem en af variablerne for grupperne med lav og høj TSK-17 score. Variablerne som der udregnes effektstørrelse på er; psykologisk variabler, klinisk smerte og eksperimentel smerte. Til at udregne dette er der anvendt Hedges g (62) og en online regnemaskine (63). Effektstørrelsesudregning ved brug af Hedges g kan kun udføres med parametrisk data, da effektstørrelse udregnes ud fra middelværdi og standarddeviation. Herved har vi fundet middelværdi og standarddeviation på non-parametrisk data. Hedges g er anvendt, fordi de to grupper ikke er lige store (62). Vi har undersøgt, hvilken effektstørrelse vi skal have ud fra stikprøvens størrelse. Dette er gjort ved hjælp af GPower , som kom frem til en mellem til stor effektstørrelse. Dette mener vi, ligeledes er en klinisk relevant effektstørrelse for dette projekt Korrelation Korrelation undersøger graden af sammenhæng mellem to variabler (59, p. 235). Sammenhængen kommer til udtryk ved en korrelationskoefficient (rs) mellem -1 og +1. En korrelationskoefficient tæt på 0 viser en svag sammenhæng mellem de to variabler. Hvis koefficienten er negativ, betyder det, at det er en negativ korrelation. Hermed menes der, at hvis den ene variabel bliver større, så bliver den anden mindre. Hvis koefficienten er positiv, har man en positiv korrelation, hvilket betyder, at hvis den ene variabel bliver større, så bliver den anden variabel det ligeledes (59, p. 236). En 26 af 62

27 korrelationskoefficient mellem -0,10 og -0,29 eller 0,10 og 0,29 er et udtryk for en lille sammenhæng. En korrelationskoefficient mellem -0,30 og -0,49 eller 0,30 og 0,49 er et udtryk for en middel sammenhæng. En korrelationskoefficient mellem -0,50 og -1,0 eller 0,50 og 1,0 er et udtryk for en stor sammenhæng mellem variablerne (59, p. 236). I dette projekt blev der undersøgt for sammenhæng mellem kinesiofobi, gennemsnitlig smerte, tryksmertetolerance og funktionsevne. Alle data var ikke-normalfordelt på nær kinesiofobi. Den nonparametriske metode Spearman s korrelationsanalyse blev derfor anvendt (59, p. 237). Korrelationerne er præsenteret med en korrelationskoefficient og p-værdi. Efterfølgende er der lavet scatterplots for korrelationen mellem kinesiofobi og de statistisk signifikante variabler fra analysen; gennemsnitlig smerte, tryksmertetolerance og funktionsevne. Scatterplot er en grafisk fremstilling af datasæt for en korrelation, hvor data er præsenteret på en horisontal akse (x-akse) og en vertikal akse (y-akse)(64, p. 26 7). Derudover præsenteres scatterplot også med line-of-best-fit, hvilket er den lige linje, som repræsenterer tendensen for alle datasæt bedst (60, p. 97 8). Scatterplot er præsenteret med korrelationskoefficient og P-værdi. 7 Resultater I dette afsnit vil resultaterne for de statistiske udregninger blive gennemgået. Som det fremgår af tabel 4, tog undersøgelsen udgangspunkt i 82 deltagere med CLBP fordelt på 50 kvinder og 32 mænd mellem 20 og 88 år. Deltagerne har en smertevarighed, som varierer fra seks mdr. til 44 år. Deltagernes data er præsenteret som en samlet gruppe, og opdelt i lav og høj grad af kinesiofobi ud fra deres score i spørgeskemaet TSK-17. De to gruppers deltagere fordeles med 26 (32 %) i gruppen med lav TSK-17 score og 56 (68 %) i gruppen med høj TSK-17 score. Gruppen med lav TSK-17 score består af 19 kvinder, og gruppen med høj TSK-17 score består af 31 kvinder. Køn, aldersfordelingen, smerteangivelse, og brug af analgetika imellem grupperne er ikke statistisk signifikant forskellige (P > 0,05) (tabel 4). Der er statistisk signifikant forskel på gruppernes BMI (P = 0,013). Gruppen med høj TSK-17 score har et BMI, som er 13,13 % højere end gruppen med lav TSK- 17 score (tabel 4). 27 af 62

28 28 af 62 Variabel TSK-17 Total (n=82) Lav TSK-17 (n=26) Høj TSK-17 (n=56) P-værdi Køn (k/m) (%k) (n=82) 50/32 19/7 (73,1 %) 31/25 (55,4 %) 0,126 Demografiske variabler Alder(år) (n=82) BMI (kg/m 2 ) (n=72) 48,48 ± 14,53 26,4 [18,20 40,60] 47,38± 15,34 23,99 [18,17-40,56] 48,98 ± 14,25 27,14 [20,48-38,74] 0,646 0,013* (n=22) (n= 50) Smertevarighed (år) 6 [0,5-44] 7 [1-26] 4 [0-44] 0,532 Smerter (n=82) Smertefrekvens (1-5)** 5 [3-5] 5 [4-5] (n=22) 5 [3-5] (n=56) 0,382 (n=78) Opioid (n=82) 47/35 (57,30 %) 15/11 (57,7 %) 32/24 (57,1 %) 0,963 TCA (n= 82) 13/69 (15,9 %) 5/21 (19,2 %) 8/48 (14,3 %) 0,568 Analgetika NSAID (n=82) Paracetamol (n=82) 25/57 (30,5 %) 54/28 (65,9 %) 10/16 (38,5 %) 15/11 (57,7 %) 15/41 (26,8 %) 39/17 (69,6 %) 0,285 0,288 Anticonvulsiva (n=82) 11/71 (13,4 %) 2/24 (7,7 %) 9/47 (16,1 %) 0,300 Musclerelaxing (n=82) 10/72 (12,2 %) 2/24 (7,7 %) 8/48 (14,3 %) 0,396 Smertestillende (n=77) 71/6 (86,6 %) 21/1 (95,5 %) 50/5 (90,9 %) 0,501 Tabel 4: Oversigt for demografiske variabler, smerter og analgetika for stikprøven. Tabellen viser data for variablerne for hhv. den samlede gruppe og for lav og høj TSK-17 grupperne. Derudover viser tabellen om de to grupper er sammenlignelige, ud fra om der er forskel mellem lav og høj TSK-17 score. Normalfordelt data er præsenteret i middelværdi ±Standarddeviation, ikke-normalfordelt data er præsenteret i median og [spændvidde]. Kategorisk data er præsenteret i fordelingen ja/nej, og procent for ja. TSK-17: Tampaskala for kinesiofobi (grænseværdi > 37), BMI: Body Mass Index, TCA: Tricykliske Antidepressiva, NSAID: Non Steroidal Anti-Inflammatory Drug, *P-værdi < 0,05 = statistiks signifikant forskel på de to grupper, **1-5, hvor 1 er smerte mindre end en dag om ugen og 5 er smerte hver dag.

29 7.1 Resultater for psykologiske variabler, klinisk smerte og eksperimentel smerte Til besvarelse af hypotesen er der benyttet deskriptiv statistik til at sammenligne de to grupper med lav- og høj TSK-17 score for områderne; psykologiske variabler, klinisk smerte og eksperimentel smerte (tabel 5). Gruppen med høj TSK-17 score har 47,7 % højere middelværdi for kinesiofobi end gruppen med lav TSK-17 score, men begge grupper har en standarddeviation på ca. 5,5. Forskellen mellem de to grupper er statistisk signifikant med en P-værdi på < 0,001 med en effektstørrelse på 2,634. Grupperne er statistisk signifikant forskellige (P < 0,001) på deres gennemsnitlige smerter i løbet af de sidste 24 timer ved besvarelse af spørgeskema. Deres spændvidde viser, at dem der scorer højt på TSK-17, har højere gennemsnitlige smerter end dem med lav TSK-17 score, mens deres mindste score på NRS er ens. Gruppernes forskel på gennemsnitlige smerter giver en effektstørrelse på 1,203. Deltagerne har også angivet deres stærkeste smerter, inden for de seneste 24 timer. Her er der tæt på statistisk signifikant forskel (P = 0,067). Grupperne har den samme median på 8 på NRS, og der observeres ikke nogen forskel på maksimum værdien. Gruppen med høj TSK-17 score angiver et niveau højere stærkeste smerter på NRS i minimumsværdien. Effektstørrelsen for gruppernes stærkeste smerter er 0,512 (tabel 5). Resultaterne for eksperimentel smertesensitivitet viser, at der ikke er statistisk signifikant forskel på gruppernes tryksmertetærskel (P = 0,769). Effektstørrelsen for gruppernes tryksmertetærskel er 0,055. Deltagerne i gruppen med høj TSK-17 score har en lavere tryksmertetolerance, og forskellen mellem de to grupper er statistik signifikant (P = 0,044). Effektstørrelsen for tryksmertetolerance er 0,455. Tryksmertetolerancen for gruppen med høj TSK-17 score er 10,33 % mindre end dem i gruppen lav TSK-17 score (tabel 5). Ikke alle deltagerne har besvaret spørgeskemaet PDI, som omhandler deres funktionsevne. Fire deltagere fra gruppen lav TSK-17 score og en deltager fra gruppen høj TSK-17 score svarede ikke. Der er imellem grupperne en statistisk signifikant forskel på deres funktionsevne (P = 0,001). Gruppen med høj TSK-17 score har en PDI score, som er 28,81 % højere end gruppen med lav TSK-17 score (tabel 5). De to gruppers funktionsevne er forskellige med en effektstørrelse på 0, af 62

30 30 af 62 Variabel TSK-17 total (n=82) Lav TSK-17 (n=26) Høj TSK-17 (n=56) P-værdi Effektstørrelse Hedges g Psykologiske variabler Klinisk smerte Eksperimentel smerte Kinesiofobi (n=82) (TSK: 17-68) Funktionsevne (n=77) (PDI: 0-50) Gennemsnitlig smerte (n=77) (NRS: 0-10) Stærkeste smerte (n=78) (NRS: 0-10) cppt (n=82) (kpa) cptt (n=82) (kpa) 40,49 ± 8,73 30,54 ± 5,73 45,11 ± 5,36 <0,001* 2, [13-49] 29,5 [16-45] (n=22) 38 [13-49] (n=55) 0,001* 0,875 7 [4-10] 5 [4-9] (n=22) 7 [4-10] (n=55) <0,001* 1,203 8 [5-10] 8 [5-10] (n=22) 8 [6-10] (n=56) 0,067 0,512 19,20 [8,00-67,40] 19,25 [8,45-47,10] 19,23 [8,00-67,40] 0,769 0,055 42,65 [18,60-100,00] 45,7 [23,70-100,00] 40,98 [18,60-100,00] 0,044* 0,455 Tabel 5: Oversigt for psykologiske variabler, klinisk og eksperimentel smerte for stikprøven. Tabellen viser data for variablerne for hhv. den samlede gruppe og for lav og høj TSK-17 grupperne. Derudover viser tabelen om der er om der er signifikant forskel på grupperne lav og høj TSK-17 score, og hvor stor effektstørrelse denne forskel har. Normalfordelt data er præsenteret med middelværdi ± Standarddeviation. Ikke-normalfordelt data er præsenteret med median og [spændvidde]. Data er også præsenteret med P-værdi og effektstørrelse. TSK-17: Tampaskala for kinesiofobi (grænseværdi > 37), PDI: Pain Disability Index, NRS: Numerisk Rang Skala, cppt: tryksmertetærskel, cptt: tryksmertetolerance, *P-værdi < 0,05 = statistiks signifikant forskel på de to grupper.

31 7.2 Resultater for korrelationsanalyse Til at undersøge hvorvidt klinisk- og eksperimentel smertesensitivitet samt funktionsevne har en sammenhæng med kinesiofobi hos patienter med CLBP, er der anvendt Spearman s korrelationsanalyse (tabel 6). Korrelationerne viser, om der er sammenhæng mellem variablerne på tværs af hinanden: TSK-17 total score, gennemsnitlige smerter, tryksmertetolerance og funktionsevne. Spearman s korrelationsanalyse TSK-17 total Gennemsnitlige smerter cptt PDI TSK-17 total Korrelationskoefficient P-værdi n ,507 <0,001* 77-0,123 0, ,365 0,001* 77 Gennemsnitlige smerter Korrelationskoefficient P-værdi n 0,507 <0,001* ,304 0,007* 77 0,434 <0,001* 76 cptt Korrelationskoefficient P-værdi n -0,123 0, ,304 0,007* ,165 0, PDI Korrelationskoefficient P-værdi n 0,365 0,001* 77 0,434 <0,001* 76-0,165 0, Tabel 6: Spearman s korrelationsanalyse. Tabellen viser sammenhængen mellem kinesiofobi, gennemsnitlige smerte, tryksmertetolerance og funktionsevne. Data er præsenteret med korrelationskoefficient (rs), P-værdi og antal deltagere (n). TSK-17 total: Tampaskala for kinesiofobi total score, cptt: tryksmertetolerance, PDI: Pain Disability Index. *P <0,05 Korrelationskoefficienten for korrelationen mellem TSK-17 total og gennemsnitlige smerter er: rs = 0,507, Herved ses der en positiv korrelation. Denne korrelationskoefficient er statistisk signifikant (P < 0,001) (tabel 6 og figur 3). Korrelationen for TSK-17 total og tryksmertetolerance har en korrelationskoefficient, som er: rs = -0,123, herved er der observeret en negativ korrelation. Dette er korrelationskoefficienten, som er tættest på 0. Derudover er korrelationskoefficienten for denne korrelation ikke statistisk signifikant (P = 0,272) (tabel 6 og figur 4). Korrelationskoefficienten for korrelationen mellem TSK-17 total og funktionsevne er: rs = 0,365, herved er der observeret en positiv korrelation. Denne korrelationskoefficient er statistisk signifikant (P = 0,001) (tabel 6 og figur 5). 31 af 62

32 cptt (kpa) Gennemsnitlig smerte (NRS 0-10) 12 Scatterplot for kinesiofobi og gennemsnitlig smerte rs = 0,507 P < 0,001 Deltager Kinesiofobi (TSK-17 total) Figur 3: Scatterplot for kinesiofobi og gennemsnitlig smerte. Figuren viser korrelationen mellem kinesiofobi og gennemsnit-lige smerter for deltagerne. Korrelationskoefficient (rs), P-værdi (P) og line of best fit for datapunkterne. NRS: Numerisk Rang Skala, TSK-17 total: Tampaskala for kinesiofobi total score. 120 Scatterplot for kinesiofobi og tryksmertetolerance rs = -0,123 P 0,272 Deltager Kinesiofobi (TSK-17 total) Figur 4: Scatterplot for kinesiofobi og tryksmertetolerance. Figuren viser korrelationen mellem kinesiofobi og tryksmerte-tolerance for deltagerne. Korrelationskoefficient (rs), P-værdi (P) og line of best fit for datapunkterne. cptt: tryksmertetoleranc og TSK-17 total: Tampaskala for kinesiofobi total score. 32 af 62

33 Funktionsevne (PDI) 50 Scatterplot for kinesiofobi og funktionsevne rs = 0,365 P = 0,001 Deltager Kinesiofobi (TSK-17 total) Figur 5: Scatterplot for kinesiofobi og funktionsevne. Figuren viser korrelationen mellem kinesiofobi og funktionsevne for deltagerne. Korrelationskoefficient (rs), P-værdi (P) og line of best fit for datapunkterne. PDI: Pain Disability Score, TSK-17 total: Tampaskala for kinesiofobi total score. Korrelationskoefficienten for korrelationen mellem gennemsnitlige smerter og tryksmertetolerance er: rs = -0,304, herved observeres en negativ korrelation. Denne korrelationskoefficient er statistisk signifikant (P = 0,007) (tabel 6). For korrelationen gennemsnitlige smerter og funktionsevne er korrelations-koefficienten: rs = 0,434, herved observeres en positiv korrelation. Korrelationskoefficienten er statistisk signifikant (P < 0,001) (tabel 6). 8 Diskussion Formålet med vores projekt var at undersøge, hvorvidt kliniske og eksperimentelle smertemål samt funktionsevne havde en sammenhæng med kinesiofobi hos patienter med CLBP. Dette kan sættes ind i Melzacks The Body-Self Neuromatrix teori omkring smerte. Teori er som før nævnt en teoretisk forklaring omkring smerte samt udvikling og vedligeholdelse af kronisk smerte. I neuromatrix teorien er der flere input fra forskellige kropssystemer (Kognitive, sensoriske og emotionelle), hvilket resulterer i output fra forskellige domæner (smerteoplevelse, adfærds- og stressregulerende programmer) (21, p. 1382). I dette projekt undersøgte vi sammenhængen mellem smerteoplevelse (klinisk smertemål), sensorisk input (eksperimentelle smertemål) og adfærd (funktionsevne) i forhold til kognitiv input (kinesiofobi). Vores analyse viste, at gruppen med høj grad af kinesiofobi (kognitiv input) havde højere gennemsnitlig smerte (smerteoplevelse), lavere tryksmertetolerance (sensorisk input) og lavere funktionsevne (adfærd) samt højere BMI i forhold til gruppen med lav grad af kinesiofobi. Vores korrelationsanalyse viste signifikant sammenhæng mellem kinesiofobi og gennemsnitlig smerte samt 33 af 62

34 funktionsevne. Derudover var der en signifikant sammenhæng mellem gennemsnitlig smerte og tryksmertetolerance samt mellem gennemsnitlig smerte og funktionsevne. 8.1 Resultatdiskussion I dette afsnit diskuteres resultaterne og sammenholder disse med teorien og relevant litteratur Demografi De to grupper er sammenlignelige på køn, alder, smertevarighed, smertefrekvens og brug af analgetika. De er forskellige på deres BMI. Gruppen med høj grad af kinesiofobi har ca. 13 % højere BMI end gruppen med lav grad af kinesiofobi. Som tidligere beskrevet har kinesiofobi og CLBP indvirkning på, at man bliver mindre fysisk aktiv, hvilket bl.a. er forbundet med fedme. I et studie har de fundet, at graden af kinesiofobi er højere ved overvægtige med CLBP (65, p. 158). Vores analyse viser, at 68 % af alle deltagerne har høj grad af kinesiofobi. Dette er sammenligneligt med andre studier på området, som præsenterer en forekomst af høj grad af kinesiofobi hos % af patienter med både akutte og kroniske muskuloskeletale smerter (28, p. 82 3, 31, p. 38 9) Klinisk smerteintensitet Analysen viser, at gruppen med høj grad af kinesiofobi har 40 % højere gennemsnitlig smerte end gruppen med lav grad af kinesiofobi. Den deskriptive analyse viser en stor forskel i gennemsnitlig smerte mellem grupperne (ES =1,203, P < 0,001) og middel til stor sammenhæng med kinesiofobi (rs = 0,507, P < 0,001) i korrelationsanalysen. Der er dog ikke en signifikant forskel mellem grupperne ved stærkeste smerte, på trods af effektstørrelsen er lige over grænsen fra lille til middel (ES = 0,512, P = 0,067). Sammenhængen mellem kinesiofobi og kliniske smertemål er ligeledes tvetydige, når man ser på andre studier. Der ses f.eks. en middel sammenhæng i et studie af Ferrari et al. (66, p. 4), mens der ses meget lille sammenhæng i et studie af Reneman et al. (38, p. 254). I Ferraris studie fra 2015 undersøgte han 103 voksne med CLBP. Han anvendte ligesom vores studie NRS for gennemsnitlig smerte indenfor 24 timer som sit klinisk smertemål, men en anden version af TSK (TSK-13) som mål af kinesiofobi (66, p. 3). Forskellen i Renemans studie i forhold til Ferraris studie og vores projekt er, at de anvendte NRS for nuværende smerte som klinisk smertemål (38, p. 249). Dette kan være årsagen til blandede resultater i litteraturen. Flere studier inddrager kliniske smertemål, og sammenligner dem med kinesiofobi, men der anvendes ofte flere forskellige smerteintensitetsmål i litteraturen under det samme begreb klinisk smertemål (29, 36 38, 66, 67). 34 af 62

35 Alle i vores stikprøve har igennem de sidste 24 timer haft store smerter, og er sammenlignelige på dette punkt, mens der er middel til stor forskel mellem gruppernes gennemsnitlige smerte. Dette er sammenligneligt med andre studier, der har samme målgruppe (38, 66). Vi vurderer derfor, at gennemsnitlig smerte er et mere repræsentativt mål for, hvor smertepræget denne målgruppe er i hverdagen Eksperimentel smerte Analysen viser, at gruppen med høj grad af kinesiofobi har ca. 10 % lavere tryksmertetolerance end gruppen med lav grad af kinesiofobi, svarende til en lille til middel forskel på grupperne (ES = 0,455, P = 0,044). Der findes i korrelationsanalysen en meget svag og ikke signifikant sammenhæng mellem disse to variabler (rs = -0,123, P = 0,272). Derudover finder vi ikke nogen signifikant forskel på grupperne og tryksmertetærskel, da de har tilnærmelsesvis ens tryksmertetærskel (ES = 0,055, P = 0,769). Som tidligere nævnt har vi i litteratursøgningerne haft svært ved at finde studier, som sammenligner kinesiofobi og eksperimentelle variabler på samme måde som os. I flere fundne studier bliver kinesiofobi, eller et synonym for kinesiofobi, brugt som justeringsredskab i statistikken ved sammenligning af eksperimentel smerte med variabler som: køn (40), klinisk smerte, funktionsevne (24) og subgrupperinger af smertepatienter (41). Et studie, lavet af Gay et al. med 67 LBP patienter, viste ingen sammenhæng mellem psykologiske variabler, deriblandt et synonym for kinesiofobi og eksperimentel smerte målt med temporal summation 2 (36, p. 54). Dette studie gjorde dog brug af andre måleredskaber ved måling af både kinesiofobi og eksperimentel smerte, hvilket gør at studiet ikke er sammenligneligt med vores. Hvis man ser på teorien, er kinesiofobi et centralt (kognitivt input) begreb, som ifølge neuromatrix kan påvirke både smerteoplevelse, adfærds- og stressregulerende programmer. Det samme kan eksperimentel smerte (sensorisk input) (21, p. 1382). Ud fra denne teori kan det ikke konkluderes, at sensoriske input kan påvirke kognitive input eller omvendt. Det samme kan vi sige omkring vores analyse. Den deskriptive analyse viser, at gruppen med høj grad af kinesiofobi har 10 % lavere tryksmertetolerance end gruppen med lav grad af kinesiofobi, mens der ikke er signifikant sammenhæng ved korrelationsanalysen. Dette kan måske tilskrives, at de forskellige variabler kan påvirke hinanden på tværs. Derved kan vi ikke med sikkerhed sige, at kinesiofobi er årsag til lavere tryksmertetolerance eller omvendt, men ud fra analysen kan det heller ikke udelukkes, at disse variabler har en indirekte indflydelse på hinanden. De tvetydige resultater kan understrege brugen af 2 10 gentagende varme stimuli ved 0,3 Hz eller mere. 35 af 62

36 TSK-17 s grænseværdi i klinikken, da kinesiofobi og tryksmertetolerance ikke er lineær forbundet, men dog viser sig statistisk signifikant ved brug af grænseværdien. Der er i den deskriptive analyse ikke forskel mellem grupperne ved tryksmertetærskel, hvilket overasker os. Dette kan muligvis tilskrives, at kinesiofobi er et centralt begreb (21, p. 1382), og lavere tolerance er knyttet til central sensibilisering (23, p. 3), mens lavere tærskel ofte er knyttet til den perifere sensibilisering (68). Forskellen mellem grupperne ved BMI overrasker os ligeledes. Dette kan have en indflydelse på forskellen ved tryksmertetolerance. Et argument for indflydelse kunne være større omkreds på under-benet, hvilket vil påvirke trykmanchetten, men dette bør umiddelbart også påvirke til lavere tryksmertetærskel. Idet tryksmertetærskel er tilnærmelsesvis ens for grupperne, tror vi ikke BMI har stor indflydelse på forskellen i eksperimentel smerte imellem grupperne. Korrelationsanalysen viser derudover en lille til middel og signifikant sammenhæng (rs = 0,304, P = 0,007) mellem gennemsnitlig smerte og tryksmertetolerance. Dette stemmer overens med et studie af Clauw et al. Studiet observerede, at lavere tryktærskel og -tolerance var associeret med højere kliniske smertemål ved 45 patienter med CLBP (39, p. 2037). Et studie af George et al. viste, at der ikke var sammenhæng mellem termisk smertetolerance og kliniske smertemål hos 27 patienter med CLBP (24). George et al. brugte termisk (varme) stimuli til at måle smertesensitivitet, mens vi og Clauw et al. brugte mekanisk (tryk) stimuli, hvilket kan være årsagen til denne forskel i resultaterne. Der er nemlig opstillet den hypotese, at mekanisk stimulus er et bedre mål for klinisk smerteintensitet (24, p. 104). Mekanisk stimulus aktiverer direkte nociceptorer i hud, muskler og/eller sener i modsætning til termisk stimulus, som kun aktiverer nociceptive receptorer i huden (45, p. 38 9). Ved CLBP er det ved 85 % af tilfældene ikke muligt at påvise, hvilke strukturer som ligger til grund for den oplevede smerte (15, p. 9). Derved giver det ifølge os ikke mening kun at stimulere huden i forhold til. at teste smertesensibilisering ved CLBP Funktionsevne Analysen viser, at gruppen med høj grad af kinesiofobi har 28,81 % højere PDI score end gruppen med lav grad af kinesiofobi. Denne forskel er signifikant (P = 0,001), og effektstørrelsen for denne forskel er stor (ES = 0,875). Det er altså muligt at finde en stor forskel mellem de to grupper. Dette er for projektet en klinisk relevant effektstørrelse, da en mellem til stor reducering i PDI scoren vil gavne patienten mere end en lille reducering. Korrelationsanalysen viser en middel sammenhæng mellem kinesiofobi og funktionsevne (rs = 0,365), som er signifikant (P = 0,001). Denne korrelationskoefficient betyder, at der er sammenhæng, 36 af 62

37 men at funktionsnedsættelse ikke alene kan forklares af kinesiofobi. Funktionsevne kan f.eks. også påvirkes af smerteintensitet og katastrofering (69, p. 489). Sammenhængen mellem kinesiofobi og funktionsevne understøttes af litteraturen. Et studie af Lüning Bergsten et al. med 256 deltagere vurderede sammenhængen mellem kinesiofobi og funktionsevne til at være lille (r = 0,311, P < 0,01) ved baseline (70, p. 855, 857). Denne korrelationskoefficient ville have vist en lille til middel sammenhæng ved brug af vores inddeling. Derved bliver den vurderet til samme grad af sammenhæng, selvom denne korrelationskoefficient var lidt lavere end vores korrelationskoefficient. Dette studie ligner vores projekt på, at de måler graden af kinesiofobi på TSK-17, men adskiller sig fra vores projekt ved, at deltagerne gerne måtte have kroniske rygsmerter med udbredelse til flere områder. Derudover var funktionsevne målt på Disability Rating Index, og deltagerne inddelt i 3 grader af kinesiofobi (lav (17-33), mellem (34-41) og høj (42-68)) (70, p. 853). Studierne af Woby et al. (n=54 og n=83) fandt, at høj grad af kinesiofobi førte til nedsat funktionsevne hos patienter med CLBP (33, p. 770, 34, p. 207). De fandt også, at smerteintensitet var en vigtig variabel for patienternes lavere funktionsevne. I det ene studie stod smerteintensitet for 24 % af variationen i funktionsevne ved patienter med CLBP (33, p. 769), hvor det andet studie fandt, at det var 43 % (34, p. 207). En metaanalyse af 41 studier fandt, at der var middel til stor sammenhæng mellem kinesiofobi og funktionsevne, og dette var gældende på både FABQ og TSK-17 på tværs af demografi og forskellige smertekarakteristika (71, p. 6 8). Derudover fandt de, at kinesiofobi bidrog til lavere funktionsevne ved kronisk smerte, at smerteintensitet havde indflydelse på funktionsevne, og at kinesiofobi kunne være med til at fastholde funktionsnedsættelse (71, p. 7). De to studier, metaanalysen og vores fund understøtter (29, p ) postulatet om, at høj grad af kinesiofobi har sammenhæng med lavere funktionsevne. Der skal dog tages højde for, at de to studier har brugt FABQ som målemetode, og at vi bruger TSK-17. Disse to målemetoder måler ikke helt det samme. TSK-17 måler angst for reskade eller yderligere skade, hvorimod FABQ måler frygt for smerte. Ifølge et systematisk review er det ene måleredskab ikke bedre end det andet til at måle Fear-Avoidance Beliefs (72, p. 830). Dette begreb er tæt relateret til begrebet kinesiofobi (afsnit 3.2), derfor bruges studierne til at ekstern validerer vores resultater. 37 af 62

38 8.2 Metode diskussion I dette afsnit diskuteres valget af design, litteratursøgning, udvælgelse af deltagerne og de anvendte målemetoder Design En tværsnitsundersøgelse er kendetegnet ved at give et øjebliksbillede, da den indsamler oplysninger om eksponering og udfald på samme tidspunkt (73, p. 265). Dette design er anvendt, da det kan bidrage til at undersøge sammenhængen mellem kinesiofobi og en række variabler. En tværsnitsundersøgelse kan kun vise, om der er en sammenhæng, og kan derfor ikke sige noget om årsagssammenhænge (73, p. 265). Det at have høj grad af kinesiofobi kan muligvis forårsage en lavere tryksmertetolerance, men det at have en lavere tryksmertetolerance kan muligvis også forårsage en højere grad af kinesiofobi. Det vides ikke om det er eksponeringen eller udfaldet, der er den afhængige variabel. Denne tværsnitsundersøgelse tager ligeledes ikke højde for andre relevante faktorer, f. eks. hvilken indflydelse socialstatus kan have Litteratursøgning Det kan diskuteres om MeSH termet Chronic pain skulle have haft en blok for sig selv i litteratursøgningen. Dette er dog fravalgt, da det er observeret ved første søgning, at ikke alle studier gør opmærksom på om stikprøven har kroniske smerter eller ej, før man gennemlæser hele studiet. Vi oplevede, at det var få, der tidligere havde undersøgt noget lignende vores projekt. En yderligere blok med Chronic pain vil derfor muligvis indsnævre litteratursøgningen for meget. Grundet den lille mængde primærstudier har vi brugt meget anden litteratur i vores projekt. En stor del af denne litteratur kommer fra kaskadesøgning ud fra de primærstudier Deltagere Deltagerne, som indgår i projektet, har været i gennem et langt forløb, inden de er blevet undersøgt af Smertecenter Syd. De har været i kontakt med egen læge, et sygehus og derefter lægen der er tilknyttet smertecenteret. De har mødt mange fagpersoner og fået flere subjektive vurderinger. De subjektive vurderinger kan have haft indflydelse på, hvilken type af deltagere vi har med i studiet. Vi har intet kendskab til skarpe in- og eksklusionskriterier med henblik på, hvornår en patient kan blive henvist videre til Smertecenter Syd. Det lader til, at det er en lægefaglig vurdering, hvilket kan skabe en ensretning af de patienter, som lægerne mener, har behovet for yderligere undersøgelser på smertecentret. Idet deltagerne i vores projekt har været igennem flere selektionsfaser på grundlag af subjektive vurderinger af lægerne, kan man diskutere, om vores stikprøve er helt repræsentativ for den almindelige CLBP patient fysioterapeuter ser i praksis. 38 af 62

39 I dette projekt er der opstillet in- og eksklusionskriterier for smerteudbredelsen. Disse kriterier medførte en indsnævring af, hvem der kunne deltage. Det kan diskuteres, om denne indsnævring af smerteudbredelsen ligner det reelle billede af populationen med CLBP eller det kun er et fåtal. Hvis man havde valgt et større smerteudbredelsesområde kunne der dog være risiko for, at de med f.eks. smerter helt distalt i benene udgjorde den største procentdel af deltagerne. Derved ville det muligvis ikke give et reelt billede af de deltagere, som havde smerter til knæniveau. Endvidere ville vi kunne risikere at drage en konklusion for en population, som ikke var gyldig. Vi har valgt at indsnævre vores population, så de resultater vi fik med bedre sandsynlighed, vil afspejle den valgte population Målemetoder Ifølge et systematisk review er TSK-17 vurderet valid og reliabel til patienter med CLBP (54, p. 63). Den er vurderet valid på bl.a. norsk og svensk (54, p. 63, 74). TSK-17 er ikke testet for validitet på dansk, og der kan derfor stilles spørgsmålstegn ved at bruge TSK-17 i en dansk kontekst. Dette kan have indflydelse på gyldigheden af måleredskabet. Bachelorgruppen har dog ikke fundet et andet måleredskab, som kan måle tilstedeværelsen eller graden af kinesiofobi. Det kan ligeledes problematiseres, at der kun er angivet en grænseværdi i TSK-17. Den skarpe inddeling af, hvornår man har lav eller høj grad af kinesiofobi, kan have betydning for de patienter, der scorer tæt på grænseværdien. NRS er vurderet valid (55), men ikke specifikt til patienter med CLBP (54, p. 58). Chapman et al. beskriver i deres systematiske review, at NRS ofte bliver betragtet som golden standard (54, p. 59). De anbefaler måleredskabet som mål for smerte, selvom den ikke er vurderet valid til patienter med CLBP (54, p. 54). I det systematiske review har de fundet 11 måleredskaber, som måler på smerte, hvor NRS er det måleredskab som oftest anvendes (54, p. 57). Vi vurderer NRS brugbar i dette projekt grundet dens udbredte anvendelse og anbefalingen fra Chapman et al. PDI, som måler på de frivillige aktiviteter, er fundet reliabel hos patienter med CLBP (58, p ). Soer et al. inkluderede 425 patienter med CLBP. Studiet vurderer, at PDI, som måler på de frivillige aktiviteter, er tilstrækkelig informativ, hvis klinikeren kun er interesseret i funktioner på aktivitetsniveau (58, p. 566). Ud fra vores viden er PDI ikke undersøgt for validitet på dansk, hvilket kan problematiseres i forhold til anvendelsen af måleredskabet. Det sætter spørgsmålstegn ved, om deltagerne har svaret ud fra samme forståelse af spørgsmålene. Det kan gøre det svære at sammenligne resultaterne deltagerne i mellem, hvilket vi har gjort i dette projekt. 39 af 62

40 Ved gennemgang af litteraturen, som blev fundet i den systematiske litteratursøgning, er der kun et studie, som har målt tryksmertetærskel og -tolerance (41) som i dette projekt. Studiet inkluderede 400 patienter med kroniske smerter, og fandt en høj test-retest realibilitet af cppt og cptt. Ligeledes fandt man ingen systematisk bias mellem de to målinger med CCA (41, p. 11). Dette kan vi antage er gældende for vores projekt, da det var ekstern vejleder, som udførte testningen i både studiet og vores projekt. I andre studier fra litteratursøgningen, hvor man målte tryksmertetærskel, anvendte man et håndholdt trykalgometer med en probe på 1 cm 2 (75, p. 496, 76, p. 1876, 77, p. 212). Et studie af Graven-Nielsen et al. (78) målte tryksmertetærskel både med håndholdt trykalgometer og CCA hos 125 raske personer. Her fandt de god reliabilitet ved begge målemetoder, men gjorde opmærksom på at CCA var mere standardiseret og mindre afhængig af undersøgeren end den håndholdte trykalgometer (78, p. 2200). Undersøgeren kan fortsat have indflydelse på testningen ved sin tilstedeværelse og i sit ordvalg, men dette er minimeret ved, at det er ekstern vejleder, som udførte alle test på deltagerne. Herved er proceduren for udførelsen af testningen mere ensartet. Et studie af Polianskis et al. pointerer derudover, at CCA stimulerer et større område på musklen end et håndholdt trykalgometer, hvilket medfører en større nociceptiv innervation på samme tid (79, p. 273). Vi vurderer i bachelorgruppen på baggrund af ovenstående argumenter, at CCA er et mere præcist mål for tryksmertetærskel og -tolerance. Forfatterne til de studier som anvender CCA er oftest de samme. Den standardiserede procedure er i vores øjne mangelfuld, da den ikke beskriver, hvilken mundtlig introduktion patienterne modtager. Det kan have stor indflydelse, hvor meget eller hvor lidt undersøgeren motiverer under testningen, og hvilket ordvalg undersøgeren gør brug af. For at andre skal kunne lave et lignende studie eller ønsker at bruge målemetoden, er der et behov for, at dette bliver udviklet. Til fordel for dette projekt er det samme undersøger, der har udført testningen, så vi har en formodning om, at proceduren er forløbet ens. 40 af 62

41 9 Konklusion Formålet med vores projekt var at undersøge, om klinisk og eksperimentel smertesensitivitet samt funktionsevne havde en sammenhæng med kinesiofobi hos patienter med CLBP. Resultaterne af vores analyserende tværsnitsstudie tydede på, at patienter med høj grad af kinesiofobi (> 37 på TSK-17) havde højere klinisk (gennemsnitlig smerte) og eksperimentel smertesensitivitet (lavere tolerance) samt lavere funktionsevne sammenlignet med gruppen med lav grad af kinesiofobi (< 37 på TSK-17). Der var ikke signifikant forskel mellem grupperne i forhold til stærkeste smerte og tryksmertetærskel. Korrelationsanalysen viste, at kinesiofobi var signifikant associeret med gennemsnitlig smerte samt funktionsevne. Derudover var der en lille til middel men signifikant sammenhæng mellem gennemsnitlig smerte og tryksmertetolerance. Der blev ikke fundet en sammenhæng i korrelationsanalysen mellem kinesiofobi og tryksmertetolerance. Projektets design betyder, at det ikke er muligt at konkludere på kinesiofobis indflydelse på de forskellige variabler eller omvendt. Projektets resultater tydede dog på sammenhæng mellem kinesiofobi og variablerne: gennemsnitlig smerte og funktionsevne, som på flere niveauer kan have indflydelse på smerteoplevelsen hos en patient med CLBP. Derfor leder dette bachelorprojekt op til yderligere forskning på området i form af højkvalitets RCT-studier. 10 Perspektivering En femtedel af den voksne europæiske befolkning rapporterer kroniske smerter (5, p. 32), og alene i Danmark løber tallet af kroniske smertepatienter op over (6, p. 288). Muskuloskeletale smerter, deriblandt LBP, er den hyppigste årsag til kroniske smerter (6, p. 289). Derudover er CLBP en stor økonomisk omkostning for samfundet (8, p. 327) og den største grund til nedsat funktionsevne i verden (9, p. 2190). Linton og Shaws studie indikerer, at fysioterapeuter kan øge behandlingspotentialet ved at inddrage psykologiske faktorer som f.eks. kinesiofobi i interventionen (25, p ). På trods af dette ser man en stor stigning af MR-skanninger, spinal injektioner, operative interventioner og farmakologiske behandlinger (17, p. 63). For at man kan inddrage kinesiofobi i fremtidens praksis, mener vi, det vil kræve, at fysioterapeuter tager ejerskab af den biopsykosocial smerteforståelse og inddrager den i deres behandling. Dette indebærer at anerkende, at smerte er subjektivt og komplekst samt at kognition, adfærd og emotion også kan have en vedligeholdende og forstærkende effekt. 41 af 62

42 Et interessant fund i vores projekt er, at 68 % af alle deltagerne er berørt af høj grad af kinesiofobi. Dette er sammenligneligt med andre studier på området, som observerede at % af patienterne med både akutte og kroniske muskuloskeletale smerter havde høj grad af kinesiofobi (28, p. 82 3, 31, p. 38 9). Patienter med LBP udgjorde, ifølge en rapport, 30 % af dem, som havde flest besøg hos fysioterapeuter (8, p. 327). Ved akutte tilfælde af LBP udviklede % sig til en kronisk tilstand (14, p. 1359). Ud fra analysen skal fysioterapeuter derfor være opmærksomme på, at over halvdelen af patienter med CLBP, de får ind i klinikken, kan have høj grad af kinesiofobi. Tilstedeværelsen af kinesiofobi menes at have en negativ effekt på resultatet af rehabiliteringen hos patienter med både kroniske og akutte smerteproblematikker (28, p. 35). Med dette in mente viser analysen en middel til stor sammenhæng mellem kinesiofobi og gennemsnitlig smerte. Dette understøtter at kinesiofobi kan have en rolle i vedligeholdelse af smerteproblematikker. Det må derfor antages som værende vigtigt, at man som fysioterapeut forholder sig til tilstedeværelsen af kinesiofobi hos patienter med CLBP. Ud fra resultaterne finder vi ikke en signifikant sammenhæng mellem kinesiofobi og eksperimentel smerte. Den deskriptive analyse viser dog, at gruppen med høj grad af kinesiofobi har lavere tryksmertetolerance. Det er uklart og ikke muligt i vores projekt at se, hvorvidt disse variabler påvirker hinanden. Hvis kinesiofobi har indflydelse på øget smertesensitivitet, hvilket lavere tolerance går ind under, er det muligt for fysioterapeuter at involvere denne viden i inventioner med CLBP patienter. Hvis patienter med høj grad af kinesiofobi har lavere tolerance og derved hurtigere får store smerter, kan man tilrettelægge interventionen sådan, at patienterne gradvist bliver udfordret på fysisk aktiviteter, som normalt giver smerter. Gradvis udsættelse for frygtet aktivitet er vurderet vigtigere end bare at fortælle dem, de skal være fysisk aktive. På den måde kan patienterne føle på egen krop, at de kan udføre en undgået aktivitet med lidt eller ingen smerte (28, p. 34 5). Det er ikke en psykisk lidelse at være bange for at bevæge sig, fordi det gør ondt, men man kan have behov for vejledning om mere end den fysiske komponent (30, p. 11). Dette forudsætter, at fysioterapeuter har værktøjer, som kan anvendes i klinisk praksis herunder et standardiseret spørgeskema. Det er derfor nødvendigt, at den danske version af TSK-17 bliver standardiseret og vurderet valid og reliabel i fremtidige studier. I behandlingen af patienter med kronisk smerte er fysisk aktivitet og bevægelse et centralt element (30, p. 11). Analysen viser, at gruppen med høj grad af kinesiofobi har lavere funktionsevne. Giver patienten udtryk for angst eller fobi i forbindelse med fysisk aktivitet, vil det derfor få konsekvenser 42 af 62

43 for fysioterapeutens behandlingsstrategier (30, p. 11). Ud fra projektets resultater mener gruppen på lige fod med Mari Lundberg, at vi kan ikke identificere problemet, hvis vi ser på problemet med vores traditionelle biomedicinske briller, hvor vi søger efter årsagen til smerte. (30, p. 10). Vi mener dog ikke, man skal udelukke biomedicinske tankegange helt, men blot at den bør suppleres af en biopsykosocial model, så vi som fysioterapeuter ser hele patienten og relaterer smerten til hele individet. Fysioterapeuter skal på baggrund af overstående lære at identificere og håndtere fobi, som er relateret til fysisk aktivitet og bevægelse. 43 af 62

44 11 References 1. Kori SH, Miller RP, Todd DD. Kinesiophobia: A New View of Chronic Pain Behavior. Pain Manag. 1990; (3): Merskey H, International Association for the Study of Pain, editors. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2. ed. Seattle: IASP Press; Hoy D, March L, Brooks P, Woolf A, Blyth F, Vos T, et al. Measuring the global burden of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010; 24(2): Gyldendal. Funktionsevne - Den Store Danske [Internet] [cited 2016 Jun 14]. Available from: onsevne. 5. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006; 10(4): Sjøgren P, Ekholm O, Peuckmann V, Grønbæk M. Epidemiology of chronic pain in Denmark: An update. Eur J Pain. 2009; 13(3): Højsted J, Handberg G, Jensen N-H. Organisation af smerteområdet - nu og i fremtiden. In: Jensen TS, Arendt-Nielsen L, Dahl JB, editors. Smerter: baggrund, evidens og behandling. Kbh.: FADL; 2013; p Flachs EM, Statens Institut for Folkesundhed, Danmark, Sundhedsstyrelsen. Sygdomsbyrden i Danmark: sygdomme. Sundhedsstyrelsen; Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study The Lancet. 2012; 380(9859): Jensen N-H. Den kroniske smertepatient. In: Jensen TS, Arendt-Nielsen L, Dahl JB, editors. Smerte: baggrund, evidens og behandling. Kbh.: FADL; 2013; p Ros E, Hartvigsen J, Bliddal H, Mølgaard C, Christensen R, Søgaard K, et al. Forbyggelse af skader og sygdomme i muskler og led. Vidensraad.dk [Internet] [cited 2016 May 28]. Available from: ader_og_sygdomme_i_muskler_og_led_2015.pdf. 12. Koch MB, Davidsen M, Juel K, Statens Institut for Folkesundhed. De samfundsmæssige omkostninger ved rygsygdomme og rygsmerter i Danmark. Kbh.: Statens Institut for Folkesundhed; O Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Man Ther. 2005; 10(4): af 62

45 14. Croft PR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC, Thomas E, Silman AJ. Outcome of low back pain in general practice: a prospective study. BMJ. 1998; 316(7141): Waddell G. The back pain revolution. Edinburgh: Churchill Livingstone; Bendix T, Manniche C. Lænderygsmerter. In: Jensen TS, Dahl JB, Arendt-Nielsen L, editors. Smerter: baggrund, evidens og behandling. 3rd ed. Kbh.: FADL; 2013; p Deyo RA, Mirza SK, Turner JA, Martin BI. Overtreating Chronic Back Pain: Time to Back Off? J Am Board Fam Med. 2009; 22(1): Gatchel RJ, Peng YB, Peters ML, Fuchs PN, Turk DC. The biopsychosocial approach to chronic pain: Scientific advances and future directions. Psychol Bull. 2007; 133(4): O Sullivan P. It s time for change with the management of non-specific chronic low back pain. Br J Sports Med. 2012; 46(4): Kasch H. Sygdom eller symptom? Fysioterapeuten. 2007; 89(12): Melzack R. Pain and the neuromatrix in the brain. J Dent Educ. 2001; 65(12): Drewes AM. Smertefysiologi. Ugeskr Læg. 2006; 168(20): Andersen JT, Josefsen MB. Central sensitivering. Muskuloskeletal Fysioter. 2010; 3(3): George SZ, Wittmer VT, Fillingim RB, Robinson ME. Fear-Avoidance Beliefs and Temporal Summation of Evoked Thermal Pain Influence Self-Report of Disability in Patients With Chronic Low Back Pain. J Occup Rehabil. 2006; 16(1): Linton SJ, Shaw WS. Impact of psychological factors in the experience of pain. Phys Ther. 2011; 91(5): Melzack R. Evolution of the Neuromatrix Theory of Pain. The Prithvi Raj Lecture: Presented at the Third World Congress of World Institute of Pain, Barcelona Pain Pract. 2005; 5(2): Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ. Early Identification and Management of Psychological Risk Factors ( Yellow Flags ) in Patients With Low Back Pain: A Reappraisal. Phys Ther. 2011; Lundberg M. Kinesiophobia: various aspects of moving with musculoskeletal pain [Ph.D]. Göteborg: Department of Orthopaedics, Institute of Clinical Sciences, The Sahlgrenska Academy at Göteborg University; Vlaeyen JW, Kole-Snijders AM, Boeren RG, Eek H van. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain. 1995; 62(3): Lundberg M. Kinesiofobi, Hvad er det? Fysioterapeuten. 2008; 90(3): Lundberg M, Larsson M, Osterlund H, Styf J. Kinesiophobia among patients with musculoskeletal pain in primary healthcare. J Rehabil Med. 2006; 38(1): af 62

46 32. Picavet HSJ, Vlaeyen JW, Schouten JA. Pain Catastrophizing and Kinesiophobia: Predictors of Chronic Low Back Pain. Am J Epidemiol. 2002; 156(11): Woby SR, Watson PJ, Roach NK, Urmston M. Adjustment to chronic low back pain the relative influence of fear-avoidance beliefs, catastrophizing, and appraisals of control. Behav Res Ther. 2004; 42(7): Woby SR, Watson PJ, Roach NK, Urmston M. Are changes in fear-avoidance beliefs, catastrophizing, and appraisals of control, predictive of changes in chronic low back pain and disability? Eur J Pain. 2004; 8(3): Bunzli S, Smith A, Schütze R, O Sullivan P. Beliefs underlying pain-related fear and how they evolve: a qualitative investigation in people with chronic back pain and high pain-related fear. BMJ Open. 2015; 5(10): Gay CW, Horn ME, Bishop MD, Robinson ME, Bialosky JE. Investigating dynamic pain sensitivity in the context of the fear-avoidance model: Pain sensitivity and fear of pain. Eur J Pain. 2015; 19(1): Martel MO, Thibault P, Sullivan MJL. The persistence of pain behaviors in patients with chronic back pain is independent of pain and psychological factors: Pain. 2010; 151(2): Reneman MF, Schiphorts Preuper HR, Kleen M, Geertzen JHB, Dijkstra PU. Are Pain Intensity and Pain Related Fear Related to Functional Capacity Evaluation Performances of Patients with Chronic Low Back Pain? J Occup Rehabil. 2007; 17(2): Clauw DJ, Williams D, Lauerman W, Dahlman M, Aslami A, Nachemson AL, et al. Pain sensitivity as a correlate of clinical status in individuals with chronic low back pain. Spine. 1999; 24(19): George SZ, Wittmer VT, Fillingim RB, Robinson ME. Sex and Pain-Related Psychological Variables Are Associated With Thermal Pain Sensitivity for Patients With Chronic Low Back Pain. J Pain. 2007; 8(1): Vaegter HB, Graven-Nielsen T. Pain modulatory phenotypes differentiate subgroups with different clinical and experimental pain sensitivity. Pain. 2016; Jørgensen CK, Fink P, Olesen F. Patients in general practice in Denmark referred to physiotherapists: a description of patient characteristics based on general health status, diagnoses, and sociodemographic charactistics. Phys Ther. 2001; 81(3): Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RAB. Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Man Ther. 2010; 15(2): Melzack R, Katz J. Pain. Wiley Interdiscip Rev Cogn Sci. 2013; 4(1): Jensen TS, Dahl JB, Arendt-Nielsen L, Baastruo CS. Smerteanatomi og fysiologi. In: Jensen TS, Dahl JB, Arendt-Nielsen L, editors. Smerter: baggrund, evidens og behandling. Kbh.: FADL; 2013; p af 62

47 46. Moseley GL, Butler DS. Fifteen Years of Explaining Pain: The Past, Present, and Future. J Pain [Internet] [cited 2016 May 28]; 16(9): Available from: Vlaeyen JW, Kole-Snijders AM, Rotteveel AM, Ruesink R, Heuts PH. The role of fear of movement/(re)injury in pain disability. J Occup Rehabil. 1995; 5(4): Marks IM. Fears, phobias, and rituals: panic, anxiety, and their disorders. New York: Oxford Univ. Press; Jensen MF, Matzen P. Litteratursøgning - eller at finde en nål i en høstak. In: Andersen IB, Matzen P, editors. Evidensbaseret medicin. 4th ed. Kbh.: Gad; 2010; p Madsen JS, Andersen IB. At skelne skidt fra kanel - kritisk udvælgelse og læsning af evidens. In: Andersen IB, Matzen P, editors. Evidensbaseret medicin. 4th ed. Kbh.: Gad; 2010; p Toft T. Informationssøgning til bachelorprojektet: for professionsbachelorer. Frederiksberg: Samfundslitteratur; Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; Bränström H, Fahlström M. Kinesiophobia in patients with chronic musculoskeletal pain: differences between men and women. J Rehabil Med. 2008; 40(5): Chapman JR, Norvell DC, Hermsmeyer JT, Bransford RJ, DeVine J, McGirt MJ, et al. Evaluating common outcomes for measuring treatment success for chronic low back pain. Spine. 2011; 36(21 Suppl):S Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Studies with pain rating scales. Ann Rheum Dis. 1978; 37(4): Vaegter HB. Temporal and Spatial Manifestations of Exercise-induced Hypoalgesia and Conditioned Pain Modulation [Ph.D]. Aalborg: Aalborg University; Vaegter HB, Handberg G, Graven-Nielsen T. Hypoalgesia After Exercise and the Cold Pressor Test is Reduced in Chronic Musculoskeletal Pain Patients With High Pain Sensitivity: Clin J Pain. 2016; 32(1): Soer R, Köke AJA, Vroomen PCAJ, Stegeman P, Smeets RJEM, Coppes MH, et al. Extensive validation of the pain disability index in 3 groups of patients with musculoskeletal pain. Spine. 2013; 38(9):E Hicks CM. Research methods for clinical therapists: applied project design and analysis. 5th ed. Edinburgh ; New York: Churchill Livingstone/Elsevier; Lund H, Røgind H. Statistik i ord. Kbh.: Munksgaard Danmark; Durlak JA. How to Select, Calculate, and Interpret Effect Sizes. J Pediatr Psychol [Internet] [cited 2016 May 11]; 34(9): Available from: 47 af 62

48 62. Ellis PD. Effect size equations [Internet] [cited 2016 May 11]. Available from: Ellis PD. Effect Size Calculators [Internet] [cited 2016 May 11]. Available from: Kirkwood BR, Sterne JAC. Essential medical statistics. 2nd ed. Malden, Mass: Blackwell Science; Vincent HK, Omli MR, Day T, Hodges M, Vincent KR, George SZ. Fear of Movement, Quality of Life, and Self-Reported Disability in Obese Patients with Chronic Lumbar Pain. Pain Med. 2011; 12(1): Ferrari S, Chiarotto A, Pellizzer M, Vanti C, Monticone M. Pain Self-Efficacy and Fear of Movement are Similarly Associated with Pain Intensity and Disability in Italian Patients with Chronic Low Back Pain. Pain Pract. 2015; Guclu DG, Guclu O, Ozaner A, Senormanci O, Konkan R. The relationship between disability, quality of life and fear- avoidance beliefs in patients with chronic low back pain. Turk Neurosurg. 2012; International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy [Internet] [cited 2016 Jun 6]. Available from: Buer N, Linton SJ. Fear-avoidance beliefs and catastrophizing: occurrence and risk factor in back pain and ADL in the general population. Pain. 2002; 99(3): Bergsten CL, Lundberg M, Lindberg P, Elfving B. Change in kinesiophobia and its relation to activity limitation after multidisciplinary rehabilitation in patients with chronic back pain. Disabil Rehabil. 2012; 34(10): Zale EL, Lange KL, Fields SA, Ditre JW. The relation between pain-related fear and disability: A meta-analysis. J Pain. 2013; 14(10): Wertli MM, Rasmussen-Barr E, Weiser S, Bachmann LM, Brunner F. The role of fear avoidance beliefs as a prognostic factor for outcome in patients with nonspecific low back pain: a systematic review. Spine J. 2014; 14(5): e Madsen M, Strandberg-Larsen K. Den epidemiologiske forskningsmetode. In: Vallgårda S, Koch L, editors. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Kbh.: Munksgaard; 2012; p Lundberg MKE, Styf J, Carlsson SG. A psychometric evaluation of the Tampa Scale for Kinesiophobia from a physiotherapeutic perspective. Physiother Theory Pract. 2004; 20(2): Kamper SJ, Maher CG, Hush JM, Pedler A, Sterling M. Relationship Between Pressure Pain Thresholds and Pain Ratings in Patients With Whiplash-associated Disorders: Clin J Pain. 2011; 27(6): af 62

49 76. Rabey M, Slater H, OʼSullivan P, Beales D, Smith A. Somatosensory nociceptive characteristics differentiate subgroups in people with chronic low back pain: a cluster analysis. Pain. 2015; 156(10): Wallin M, Liedberg G, Börsbo B, Gerdle B. Thermal Detection and Pain Thresholds but Not Pressure Pain Thresholds Are Correlated With Psychological Factors in Women With Chronic Whiplash-associated Pain: Clin J Pain. 2012; 28(3): Graven-Nielsen T, Vaegter HB, Finocchietti S, Handberg G, Arendt-Nielsen L. Assessment of musculoskeletal pain sensitivity and temporal summation by cuff pressure algometry: a reliability study. Pain. 2015; 156(11): Polianskis R, Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L. Computer-controlled pneumatic pressure algometry-a new technique for quantitative sensory testing. Eur J Pain. 2001; 5(3): Anvendt referencestandard: Vancouver med brug af Zotero 49 af 62

50 12 Bilagsliste Bilag 1: Ikke-systematisk litteratursøgning Bilag 2: Systematisk litteratursøgning Bilag 3: Oversigt over primærlitteratur Bilag 4: Evidensniveauer Bilag 5: Databehandleraftale Bilag 6: Oversigt over spørgeskemaer Bilag 7: Forløbsoversigt over de kvantitative sensoriske test Bilag 8: Tampaskala for kinesiofobi af 62

51 Bilag 1: Ikke-systematisk litteratursøgning 51 af 62

52 Bilag 2: Systematisk litteratursøgning Søgning i PubMed Søgning i CINAHL 52 af 62

53 Bilag 3: Oversigt over primærlitteratur Reference Formål Population Metode Resultat Gay et al (36) George et al (40) George et al (24) Vaegter og Graven- Nielsen 2016 (41) Wallin et al. Undersøger i hvilket omfang dynamisk måling af smertesensitivitet bidrager til yderligere information i kontekst med FAmodellen. Undersøger specifikke psykologiske variablers indflydelse på termisk smertesensitivitet. 1: Kvinder med CLBP i forhold til sensitivitet. 2: Fear-avoidance og smerte katestrofering i forhold til smertesensitivitet. Undersøger om målinger for termisk smertesensitivitet bidrager til kliniske målinger for smerte, efter kontrollering for depression og fear-avoidance. Undersøger: 1: Eksisterer der subgrupper inde for non-maligne kroniske smerte patienter? 2: forskel i klinisk smerte og smerte hypersensitivitet i mellem subgrupperne? Undersøger WAD: 1:smerteintensitet 67 LBP patienter (70 % kvinder) 33 CLBP patienter. 27 CLBP patienter 400 kroniske smerte patienter 28 kvinder med kronisk PCOQ OD. FABQ PCS FDAQ Termisk TSP NRS FABQ CSQ-R Termisk smertesensitivitet: 1: tolerance 2: first pulse respons 3: Temporal summation. 15 cm VAS: FABQ BDI ODQ Termisk QST: 1: tolerance 2: first pulse respons 3: Temporal summation. Cuff algometry 1: PPT 2: PTT 3: temporal summation 4: CMP 5:Heat detection og heat pain threshold VAS, PPT, QST, PCS, HADS, Moderat stærk sammenhæng mellem klinisk smerte og funktionsevne. Mediationsanalyse viste at frygt til dels bidrog til den kliniske smertes indflydelse på funktionsevne. Smertesensitivitet moderede styrken af indirekte effekter af frygt. 1: Kønsforskel for smerte blev observeret ved smertetolerance og temporal summation. 2: I den multivariable analyse var køn den eneste signifikante indflydelse på tolerance og fear-avoidance var den eneste for first pulse respons. 3: Køn og katastrofering havde en unik indflydelse på temporal summation af termisk smerte. 1. termisk smertesensitivitet var ikke prædiktiv for kliniske smertemål efter kontrollering for depression. 2. Temporal summation var prædiktiv funktionsevne efter kontrollering for fearavoidance. 3. Dette studie understøtter neuromatrix teorien omkring smerte for CLBP patienter, Patienter med faciliteret pro-nociceptive mekanismer og forrringet anti-nociceptive mekanismer havde signifikant flere smerteregioner. Derudover har højere klinisk smerteintensitet, øget tryk og termisk varme sensitivitet. Når der tolkes på QST og PPT, skal det gøres ift. den biopsykosociale model. 53 af 62

54 2012 (77) 2: termisk pain threshold på/nær og væk fra primær smerte område. 3: korrelation mønstre for QST og PPT Kamper et al (75) Rabey et al (76) Sammenhængen mellem selvrapporteret smerteintensitet og PPT i nakken og et distalt kontrol område. Udforske om der eksisterer subgrupper i en kohorte med CLBP baseret på QST, demografisk, psykologisk, livssil og helbreds faktorer. WAD 29 kvinder uden smerter og raske 100 patinter med WAD grad 1,2 el CLBP RMDQ NRS PPT HPT CPT CMP HAD-A, HAD- D, PASS, FABQ, PSEQ, GSES, IES Eksponentiel hypertonisk salin injektion i muskel. PPT DASS42 TSK CSQ-R WAD uden klinisk spredning har ændringer i forhold til smerte og smertetærskel for normal stimuli, selvom der er variation på tværs af variablerne Der kunne ikke findes nogen sammenhæng mellem nakkesmerter og PPT. 3 cluster: 1: middel til høj termisk og tryk smertesensitivitet 2: middel til høj tryk smertesensitivitet 3: lav termisk og tryk smertesensitivitet. TSP forekom hyppigere i 1. cluster. Cluster 1 og 2 havde signifikant flere kvinder og højere depression og søvnforstyrrelser. CLBP: chronic low back pan, LBP: low back pain, WAD: whiplash associeret disorder, PCOQ: Patient-Centered Outcomes Questionnaire, ODI: Oswestry Disability Index, FABQ: Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire, FDAQ: The Fear of Daily Activities Questionnaire, PCS: The Pain Catastrophizing Scale, NRS: Numeric Rang Scale, TSP: Temporal summation of pain, CSQ-R: The Coping Strategies Questionnaire-Revised, VAS: Visual Analog Scale, BDI: The Beck Depression Inventory, ODQ: the Oswestry Disability Questionnaire, PPT: pressure pain threshold, PTT: pressure pain tolerance, NDI: Neck Disability Index, TSK: Tampa Scale for Kinesiophobia, HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale, EPQ: Fear of Pain Questionnaire-Short Form, QST: Quantitative sensory testing, HAD-A: HADS subscale for depression, HAD-D: HADS subscale for anxiety, PASS: Pain Anxiety Symptoms Scale, PSEQ: The Pain Self-Efficacy Questionnaire, GSES: General Self-Efficacy Scale, IES: Impact of Event Scale, DASS42: Depression, Anxiety, and Stress Scale, RMDQ: Roland Morris Disability Questionnaire, CPT: Cold pain threshold, HPT: heat pain threshold og CMP: conditioned pain modulation. 54 af 62

55 Bilag 4: Evidensniveauer Publikationstype Evidens Styrke Metaanalyse eller systematisk oversigt af RCT er Randomiseret, kontrolleret Studie (RCT) Kontrolleret, ikke-randomiseret studie Kohorteundersøgelse Diagnostisk test (direkte diagnostisk metode) Case-kontrol-undersøgelse Diagnostisk test (indirekte diagnostisk metode) Tværsnitsundersøgelse Større eller mindre serier, kasuistik, oversigtartikel. Ekspertvurdering, ledende artikel Oversigt over evidensniveauer (50, p. 57). la lb lla llb lll lv A B C D 55 af 62

56 Bilag 5: Databehandleraftale DATABEHANDLERAFTALE Mellem parterne: Den dataansvarlige myndighed Region: Region Syddanmark Adresse: Damhaven 12, 7100 Vejle CVR.nr.: (herefter Dataansvarlig ) og Databehandler Leverandør: Adresse: CPR.nr.: (herefter Databehandler ) vedrørende Paindata: Smertesensitivitet, smertemodulation og kliniske smertekarakteristika hos patienter med kronisk komplekse smerter Sagsnr.: 14/ hvor data opbevares Data opbevares i anonymiseret form og uden personfølsomme oplysninger på PC med login uden at databehandleren har adgang til krypteringsnøgle (opbevares på Region Syddanmarks IT-server, jf. 14/ om sikkerhedsforanstaltninger i medfør af 42, stk. 2, jf. 41, stk. 3-5 i lov nr. 429 af 31.maj 2000 om behandling af personoplysninger med senere ændringer (Persondataloven) 1. Databehandlers ansvar Databehandleren handler alene efter instruks fra den dataansvarlige. Databehandleren forpligter sig til, til enhver tid at overholde lovgivningsmæssige krav vedrørende databehandling samt den dataansvarliges informationssikkerhedspolitik med tilhørende retningslinjer i forbindelse med den databehandling, som udføres for den dataansvarlige. 2. Databehandlers opgave Databehandlerens opgave er relateret til dennes bachelorprojekt på Fysioterapeutuddannelsen i Odense: Sammenhængen mellem bevægeangst og smerteoplevelsen hos patienter med kroniske lænderygsmerter Databehandleren behandler alene oplysninger efter instruks fra specialevejleder Henrik Bjarke Vægter. 56 af 62

57 Databehandlerens opgave er at udføre en deskriptiv beskrivelse af data på ca. 100 patienter med kroniske lænderygsmerter samt statistisk analyse af data, hvor gruppen med høj grad af bevægeangst (50-60 patienter) og lav grad af bevægeangst (40-50 patienter) sammenlignes på en række smerterelaterede variable (smerteintensitet, smertefølsomhed og funktionsniveau). Databehandleren har adgang til data via Henrik Bjarke Vægter (vejleder) i forbindelse med skrivning af projekt på Smertecenter Syd, OUH. Adgang opnås via delt mappe på OUH PC, der er beskyttet med password. Henrik Bjarke Vægter har overordnet beslutningskompetence i forhold til evt. ændring af databehandlerens opgave. Når data er færdigbehandlet og publiceret slettes den anonymiserede datafil. Originalt data gemmes fortsat på Region Syddanmarks IT-server som en del af projekt 14/ Brug af ekstern Databehandler eller underleverandør Såfremt Databehandleren samarbejder med en underleverandør, skal dette oplyses til den Dataansvarlige, og det er Databehandlerens ansvar at sikre sig at underleverandøren lever op til de krav, den Dataansvarlige har stillet til sikker opbevaring og håndtering af data. Ved indgåelse af aftale med ny underleverandør / skift af eksisterende underleverandør skal den Dataansvarlige adviseres herom min. 1 måned før. 4. Lovbestemmelser Databehandlingen foregår i henhold til Persondataloven og Justitsministeriets bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, der behandles for den offentlige forvaltning med senere ændringer (sikkerhedsbekendtgørelsen) samt den dataansvarliges Informationssikkerhedspolitik- og bestemmelser. Principperne og anbefalingerne i DS484:2005 / ISO med senere ændringer vil på alle relevante områder finde anvendelse i det omfang andet ikke fremgår af nærværende databehandleraftale. De nævnte bestemmelser indeholder blandt andet regler om fornødne tekniske og organisatoriske sikkerhedsforanstaltninger mod, at oplysninger hændeligt eller ulovligt tilintetgøres, fortabes eller forringes, samt mod, at de kommer til uvedkommendes kendskab, misbruges eller i øvrigt behandles i strid med Persondataloven. 5. Tekniske og organisatoriske sikkerhedsforanstaltninger Databehandleren skal træffe de fornødne tekniske og organisatoriske sikkerhedsforanstaltninger mod, at oplysninger hændeligt eller ulovligt tilintetgøres, fortabes eller forringes samt mod, at de kommer til uvedkommendes kendskab, misbruges eller i øvrigt behandles i strid med Persondataloven. Såfremt der er tale om et system som: 1. indeholder personhenførbare data 2. skal tilgås og transmitteres over internettet skal Databehandler årligt dokumentere sikkerheden f.eks. gennem en penetrationstest. 57 af 62

58 6. Ad hoc arbejdspladser Databehandleren må ikke foretage databehandling fra ad hoc arbejdspladser (fjernarbejdspladser eller hjemmearbejdspladser). Hvis Databehandleren har behov for i særlige tilfælde at foretage databehandling fra ad hoc arbejdspladser (fjernarbejdspladser eller hjemmearbejdspladser) skal dette: 1. godkendes af den dataansvarlige myndighed og skal følge den dataansvarlige myndigheds retningslinjer for beskyttelse af persondata, herunder retningslinjer vedrørende anvendelse af kryptering og digital signatur og ellers i øvrigt følge de retningslinjer, der er gældende i DS484:2005 / ISO med senere ændringer 2. beskrives i databehandleraftalen. 7. Audit og Revisionserklæring Databehandleren skal på den Dataansvarliges anmodning give den Dataansvarlige tilstrækkelige oplysninger til at denne kan påse, at de nævnte tekniske og organisatoriske sikkerhedsforanstaltninger er truffet. Endvidere skal Databehandleren kunne dokumentere, at identificerede sårbarheder bliver imødegået ud fra en risikobaseret vurdering. Da den Dataansvarlige har pligt til aktivt at sikre, at de krævede sikkerhedsforanstaltninger overholdes hos Databehandleren, kan der indgås en gensidig aftale om, at der enten indhentes en årlig revisionserklæring fra en uafhængig tredjepart, eller at den Dataansvarlige kan vælge mellem selv at udføre regelmæssige sikkerhedsaudits, eller kan anmode om tilvejebringelse af dokumentation for at sikkerhedsmæssige foranstaltninger er gennemførte hos leverandøren. I tilfælde af, at den Dataansvarlige og/eller relevante offentlige myndigheder, særligt Datatilsynet, ønsker at foretage en fysisk inspektion af de ovennævnte foranstaltninger, forpligter Databehandleren sig til med et rimeligt varsel at stille tid og ressourcer til rådighed herfor. Den Dataansvarlige forventer at gennemføre en årlig fysisk inspektion. 8. Underretningspligt Databehandleren er forpligtet til at underrette den Dataansvarlige skriftligt ved kendskab til enhver afvigelse i forhold til aftalens indhold, f.eks.: Ved enhver fravigelse fra givne instrukser Ved afvigelse fra det aftalte om tilgængelighed Ved planlagte releases, opgraderinger, tests m.v. Ved enhver mistanke om brud på fortroligheden Ved enhver mistanke om misbrug, fortabelse og forringelse af data Ved enhver mistanke om alvorlig misligholdelse af aftalen skal den Dataansvarlige endvidere straks underrettes. 58 af 62

59 9. Håndtering af data efter aftalens ophør Databehandleren forpligter sig at sikre, at personhenførbare data slettes når databehandlingen jf. aftale med den Dataansvarlige skal ophøre. Det påhviler den Dataansvarlige at oplyse Databehandleren om det tidspunkt, hvor databehandlingen skal ophøre. Det påhviler herefter Databehandleren at slette personhenførbare data ved det oplyste tidspunkt. Sletning må dog ikke ske før Databehandleren har oplyst den Dataansvarlige om den påtænkte fremgangsmåde for sletning og indhentet særskilt bekræftelse fra den Dataansvarlige på at sletning skal gennemføres på den oplyste dato. Såfremt den Dataansvarlige ikke finder metoden tilstrækkelig effektiv, skal den Dataansvarlige meddele Databehandleren hvilken metode, der anses for tilstrækkelig effektiv. Ved anmodning fra den Dataansvarlige, skal Databehandleren fremsende en skriftlig erklæring på at data er slettet som aftalt, inklusiv en beskrivelse af den anvendte metode. 10. Aftalens ikrafttræden og varighed Databehandleraftalen indgås ved begge parters underskrivelse og kan tidligst opsiges af Databehandleren til det tidspunkt hvor databehandlingen jf. aftale med den Dataansvarlige skal ophøre og den i pkt. 10 beskrevne dokumentation er modtaget og accepteret af den dataansvarlige. Såfremt den Dataansvarlige ikke i tilhørende kontrakt eller efter Databehandlerens gentagne anmodninger har oplyst Databehandleren om det tidspunkt, hvor databehandlingen skal ophøre, er Databehandleren berettiget til ved skriftlig meddelelse til den Dataansvarlige at opsige databehandleraftalen med 3 måneders varsel. Som dataansvarlig myndighed: Dato: For Region Syddanmark Navn: Titel: Som databehandler: Dato: For [leverandørnavn]: Navn: Titel: Fysioterapeutstuderende af 62

60 Bilag 6: Oversigt over spørgeskemaer Skemaet er en oversigt over de spørgeskemaer som deltagerne har besvaret på smerteskema.dk. 60 af 62

61 Bilag 7: Forløbsoversigt over de kvantitative sensoriske test Forløbsoversigt over de kvantitative sensoriske test, som bliver foretaget på Smertecenter Syd på Odense Universitetshospital 5 min 2 min 1 min 2 min 2 min 5 min Instructions Cuff algometry Cuff algometry 3 min Break Cuff algometry 3 min Break Cuff algometry 3 min Break Thermal stimulation Trial 1: TSP: Trial 2: CPM: HDT cppt 10 cppt cppt HPT cptt stimulations cptt cptt cppt: pressure pain threshold cptt: pressure pain tolerance TSP: temporal summation of pain CPM: conditioned pain modulation HDT: heat detection threshold HPT: heat pain threshold 61 af 62

62 Bilag 8: Tampaskala for kinesiofobi 62 af 62