EVALUERINGSCENTER FOR SYGEHUSE. Rapport nr. 2. Akkreditering af hospitaler. Metoder og erfaringer fra USA, Australien og Canada

Transkript

1 EVALUERINGSCENTER FOR SYGEHUSE Rapport nr. 2 Akkreditering af hospitaler Metoder og erfaringer fra USA, Australien og Canada Af Anne Frølich Thomas Schiøler Søren Lippert Søren Vingtoft Forfatterne har copyright. Gengivelse af rapporten, dele af rapportens tekst, figurer og tabeller kun med forfatternes tilladelse DSI Institut for Sundhedsvæsen Rapporten samler viden og erfaring fra akkrediteringsprocesserne i USA, Australien og Canada. Rapporten konkluderer, at akkreditering kan være et godt ledelsesredskab, og at akkreditering kan virke fremmende for andre former for kvalitetsudvikling. Akkreditering er inde i en udvikling med stigende opmærksomhed på kvaliteten af kerneydelserne.

2 EVALUERINGSCENTER FOR SYGEHUSE I SAMARBEJDE MED DSI INSTITUT FOR SUNDHEDSVÆSEN Januar 2000 Akkreditering af hospitaler Metoder og erfaringer fra USA, Australien og Canada Publikationen kan bestilles hos: Schultz Information Herstedvang Albertslund Telefon Hjemmeside: eller hentes hos: Schultz Erhvervsboghandel Vognmagergade København V Henvendelse om publikationen kan i øvrigt ske til: EvalueringsCenter for Sygehuse Niels Juelsgade 13, 4.sal 1059 København K Telefon Telefax ecs@ecs.dk Omslag: Heimburger Business A/S Tryk: J.H. Schultz Grafisk A/S Oplag: Pris: 80 kr. inkl. moms ISBN: Elektronisk publikation: Produktion: J.H. Schultz Grafisk A/S ISBN: Publikationen kan hentes på EvalueringsCenter for Sygehuses web-server

3 Forord Akkreditering anvendes i udenlandske sygehusorganisationer, som betegnelse for en uafhængig organisations/instituts undersøgelse af og bekræftelse på, at et sygehus lever op til et antal forud fastlagte standarder. I april 1999 besluttede Evalueringscenter for Sygehuse (ECS) at iværksætte en omfattende indsamling af viden om strukturer, processer, resultater og erfaringer med akkreditering af sygehuse i andre lande. Formålet var at vurdere om akkrediteringsprocesserne indeholdt evalueringsmetoder, som ville være relevante for ECS fremtidige virksomhed. Med beslutningen i Hovedstadens Sygehusfællesskab om i samarbejde med den amerikanske Joint Commissions internationale afdeling at gennemføre en forundersøgelse til akkreditering på de københavnske sygehuse, er debatten netop nu yderst aktuel. Hermed får denne rapport betydning udover den oprindelig planlagte ved at stille betydelig konkret viden om akkreditering til rådighed for det samlede sygehusvæsen. På basis af den indhentede viden er det ECS opfattelse, at akkreditering kan være et godt ledelsesredskab. De udenlandske erfaringer viser også, at akkreditering kan virke hensigtsmæssigt sammen med andre ledelsesredskaber. En eventuel fremtidig akkreditering af danske sygehuse - eller anvendelse af enkelte af metoderne i forbindelse med anden form for evaluering - vil imidlertid kræve, at der tages højde for en række af de svagheder og udviklingsbehov, der også er nævnt i rapporten. Akkreditering er en metode til at fastslå om det enkelte sygehus eller den enkelte afdeling lever op til et antal forud fastlagte standarder. Hvert enkelt sygehus skal vurderes på egne forudsætninger. Opgaverne kan være forskellige fra sygehus til sygehus. Risikoprofilerne for tilsyneladende ens patientgrupper kan variere afhængig af konkrete visitationsprocedurer, specialeplanlægningen i det enkelte amt, forskelle i samarbejdsaftaler med primærsektoren o.s.v. Akkreditering kan derfor ikke ukritisk anvendes til sammenligning af sygehuse eller afdelinger. Akkreditering er ikke et benchmarking redskab. De tre væsentlige interessenter - brugerne (patienterne), producenterne (sygehusejerne) og de centrale myndigheder - bør alle inddrages i centrale roller. Der bør endvidere som noget væsentligt fokuseres stærkere på resultatmålinger i almindelighed og på kvaliteten af kerneydelserne i særdeleshed. Det danske kvalitetsindikatorprojekt udspringer bl.a. af dette udviklingsønske. ECS konstaterer, at det på internationalt plan netop er akkrediteringsorganisationerne, der i særlig grad arbejder for udvikling af indikatorer. Inddragelse af disse organisationers erfaringer kan dermed bidrage til det danske indikatorarbejde. Samtidig er det dog afgørende vigtigt at fastholde standarder som det centrale element i ethvert kvalitetssikrings- eller kvalitetsudviklingsprojekt. Vore egne, patienternes eller omgivelsernes ønske eller krav om, hvor gode vi bør være, bør fortsat være styrende. Indikatorer er i forhold hertil et redskab, som skal fortælle os i hvilket omfang, vi lever op til de fastsatte standarder. Men andre veldokumenterede måder at konstatere graden af målopfyldelse på vil være ligeså relevante. Akkreditering eller omfattende evaluering bør ikke være en eksklusiv aktivitet, hvor resultaterne er forbeholdt de få. Der bør være åbenhed om resultaterne for andre end de

4 professionelle og den administrativt ansvarlige ledelse. Der bør indgå et betydeligt element af brugerinddragelse. Og endelig bør personalet engageres gennem selvevaluering. På dette område er der især positive erfaringer at hente fra Canada og Australien. Det er værd at bemærke, at udviklingen går i retning af kontinuerlig evaluering af sygehusene. Med udvidet adgang til tidstro information om sundhedsvæsenet er det en naturlig og ønskelig udvikling. Vi skal ikke kun fokusere på kvalitet ved festlige lejligheder, men tilstræbe udvikling af kulturer som er præget af uafbrudt og systematisk kvalitetstankegang. EvalueringsCenter for Sygehuse har i mere end et halvt år arbejdet med udvikling af et system til kontinuerlig sygehusevaluering. Det ville være spændende om denne udvikling kunne finde anvendelse inden for rammerne af en eventuel fremtidig dansk, nordisk eller international akkreditering. Hvorfor skal sygehusene lade sig akkreditere eller evaluere? Det er værd at notere sig, at adgang til finansiering er et meget vigtigt incitament i private hospitalsorganisationer. I USA er adgangen til MEDICAID- og MEDICARE-programmerne og til visse forsikringsaftaler afhængig af akkreditering. Risikoen for at der fokuseres på indtjeningsmuligheden i stedet for kvalitetsudvikling er derfor reel. Denne risiko eksisterer ikke i det nuværende danske offentlige finansierede system. I Danmark vil incitamentet til akkreditering derfor i højere grad være udsigten til konkrete kvalitetsforbedringer. Det er derfor en svaghed, at de store udenlandske organisationer trods mange års akkrediteringsvirksomhed endnu ikke kan dokumentere, at der er en kausal sammenhæng mellem akkreditering og forbedringer for patienterne. Det udelukker ikke, at denne sammenhæng findes. Det bør derfor være en højt prioriteret opgave at evaluere akkrediteringsprocessen. Ethvert evalueringsredskab, som anvender forud fastlagte standarder som udgangspunkt for sin virksomhed, vil skabe debat om de sygehusydelser, der ikke lever op til standarderne. Det bliver derfor vigtigt at tage stilling til, hvad standarderne skal udtrykke. Best practice eller state of the art eller det minimale niveau under hvilket intet sygehus bør komme. Det bliver også vigtigt at forholde sig til konsekvenserne af en utilfredsstillende evaluering. Både politikere, myndigheder, producenter og brugere bør forholde sig hertil. Bent Christensen

5 Indholdsfortegnelse Akkreditering af hospitaler 1 Indledning Sammendrag Introduktion til akkreditering Systemer til ekstern kvalitetsvurdering Hvad er akkreditering i sundhedsvæsenet? Terminologi JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Det amerikanske sundhedsvæsen JCAHO baggrund Aktiviteter Organisationsstruktur Finansiering og ejerforhold Akkreditering Internationale relationer Andre aktiviteter Fremtidsplaner ACHS - Australian Council on Healthcare Standards Det australske sundhedsvæsen ACHS baggrund Aktiviteter Organisationsstruktur Finansiering og ejerforhold Akkreditering Andre aktører Udvikling og fremtidsplaner i ACHS CCHSA - Canadian Council on Health Services Accreditation Det canadiske sundhedsvæsen CCHSA baggrund Aktiviteter Organisationsstruktur Finansiering og ejerforhold Akkreditering Internationale relationer Fremtidsplaner ISO - International Organization for Standardization ISQua - The International Society for Quality in Health Care Sammenligninger Organisatoriske forhold Standarder Indikatorer Akkrediteringsprocessen - Sammenligning Referenceliste Bilag... 93

6 0

7 1 Indledning Rapporten er udarbejdet af DSI Institut for Sundhedsvæsen for EvalueringsCenter for Sygehuse. Rapporten skal ses som et led i vidensopbygning på akkrediteringsområdet. Mål og metoder Rapportens formål er at gennemgå og sammenligne relevante akkrediteringsorganisationer med henblik på at identificere og vurdere metoder og værktøjer, som de anvendes i organisationerne. Rapporten beskriver de tre store akkrediteringsorganisationer: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Australian Council on Healthcare Standards (ACHS) Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA) Endvidere er der en kort beskrivelse af ISO systemet (International Organization for Standardization). Andre eksterne kvalitetsevalueringssystemer nævnes kun sporadisk. Rapportens målgrupper er: Beslutningstagere i sundhedsvæsenet Alle sundhedsfaglige, med interesse for kvalitetsudvikling og kvalitetsvurdering. Rapporten er udarbejdet i perioden august 1999 til december Den bygger på en gennemgang af relevant litteratur, deltagelse i konferencer, seminarer og akkrediteringssurveys samt interviews med centrale personer i de tre akkrediteringsorganisationer, i ISO relaterede organisationer og i ISQua. Vejledning Rapporten er bygget op omkring en introduktion til akkreditering, et afsnit om terminologi og en gennemgang af hver af de tre fremtrædende udenlandske akkrediteringsorganisationer. Endvidere er der en sammenligning af de tre akkrediteringsorganisationerne på en række væsentlige punkter. I tillæg hertil er der et forord, et sammendrag og to korte beskrivelser af henholdsvis ISO systemet og af the International Society for Quality in Health Care (ISQua). Rapporten kan læses på tre niveauer og følgende sammensætning af kapitler foreslås: Forord og sammendrag. Forord, sammendrag, introduktion til akkreditering, terminologi og sammenligningerne af de tre akkrediteringsorganisationer Hele rapporten Der er flere steder i rapporten citeret direkte fra det engelsksprogede reference materiale. Den engelske tekst følges af en dansk oversættelse, der skal opfattes som vejledende, men ikke nødvendigvis udtømmende. Surveyor benyttes om den person, der udfører et survey. Et survey benyttes om selve akkrediteringsbesøget. Udtrykket care benyttes i den engelske litteratur som et samlet begreb, der dækker både plejen og behandlingen af patienterne. 1

8 2

9 2 Sammendrag Formål Akkreditering, som det praktiseres i sundhedsvæsenet i USA, Australien og Canada, har til formål at fremme kvalitetsudvikling og vurdere kvalitetsniveauet i de akkrediterede sundhedsorganisationer. Akkrediteringen har i de sidste 15 år skiftet karakter fra at være overvejende inspicerede og kontrollerende til i stigende grad at være rådgivende og vidensudvekslende. Historie Akkreditering af organisationer i sundhedssektoren har fundet sted i snart 80 år. Igennem de sidste 15 år er der sket en væsentlig udbredelse af akkreditering fra kun at være fokuseret på hospitaler til nu at dække stort set alle typer af institutioner i sektoren. Der er parallelt hermed sket en spredning internationalt fra kun at være praktiseret systematisk i USA, Australien og Canada til nu at være i brug eller under udvikling i mere end 30 lande, bl.a. europæiske lande som Frankrig, Tyskland, Finland, England og Spanien. Akkrediteringen udføres alle steder af selvejende og uafhængige institutioner. Akkreditering er oprindeligt udsprunget af de lægevidenskabelige selskaber, og tilknytningen hertil er bevaret. Akkrediteringsorganisationerne har i stigende grad inkluderet andre af sundhedsvæsenets interessenter. Blandt andet er brugerne blevet inddraget fra bestyrelsesniveau i akkrediteringsorganisationerne og helt ud til deltagelse i selve akkrediteringen. Hvad er akkreditering? Akkreditering er et ledelsesværktøj, der fremmer tilvejebringelsen af et fælles beslutnings- og prioriteringsgrundlag. Akkreditering giver også et incitament til at skabe og fastholde en virksomhedskultur, hvor målsætning om kontinuerlig kvalitetsudvikling på alle niveauer er en integreret del af det daglige arbejde. Akkreditering kendetegnes ved at benytte og integrere flere forskellige vurderings- og målemetoder, f.eks. standarder, indikatorer og audit. Akkreditering giver en samlet vurdering af kvaliteten i en sundhedsorganisation og fremmer samtidig integrationen af forskellige kvalitetssikrings- og kvalitetsudviklingsprojekter i sundhedsorganisationen. Blandt andet indgår selvevaluering i både den australske og den canadiske akkrediteringsorganisation som et meget væsentligt element i akkrediteringsprocessen. Akkreditering vurderer kvaliteten i den enkelte sundhedsorganisation overfor nogle fælles krav, som er udtrykt i et sæt standarder. Standarderne er en forsknings- eller konsensusbaseret viden om bedst kendte praksis inden for et afgrænset område. Standarderne er hovedsageligt rettet mod struktur- og procesforhold i sundhedsorganisationer. Det er anerkendte fagfolk med baggrund i sundhedssektoren, der foretager en vurdering af, i hvilken grad standarderne er opfyldt. Resultatet af akkrediteringen udmøntes i en tildeling af en akkrediteringsstatus, som grundlæggende er en "bestået/ikke-bestået" karaktergivning. "Bestået" nuanceres i varierende grad afhængig af akkrediteringsorganisation. Den opnåede akkrediteringsstatus offentliggøres. Dette giver borgerne mulighed for at sikre sig, at den søgte institution "er god nok". 3

10 Akkreditering foretager ikke nogen direkte vurdering af den økonomiske ressourceudnyttelse i en organisation og heller ikke nogen sammenligning imellem kvalitet og ressourceforbrug. Incitamenter Akkrediteringen er grundlæggende en frivillig proces, hvor stort set alle hospitaler i de tre oprindelseslande i dag deltager i akkrediteringen. I USA med en overvejende privat finansiering af sundhedsvæsenet er akkreditering en forudsætning for at kunne modtage betaling fra de offentlige sygesikringsordninger. I Canada og Australien med altovervejende offentligt finansierede sundhedsvæsner tilskrives den høje deltagelse ønsket om "at være med i klubben". Det er forbundet med prestige og faglig stolthed at være medlem, og omvendt er det forbundet med betydeligt prestigetab at miste sin akkrediteringsstatus. Omkostninger Det er ikke muligt på nuværende tidspunkt at fastslå de omkostninger, der er forbundet med akkreditering udover gebyrer. Der foreligger kun sparsomme oplysninger på området. Skøn over de samlede udgifter i forbindelse med akkreditering spænder fra et par promiller til 1 procent af organisationens budget. Specielt foreligger der ingen sammenligninger imellem de udgifter, der er forbundet med akkreditering og de besparelser, der samtidigt kan opnås gennem kvalitetsforbedringer. Udvikling En styrke ved akkrediteringsorganisationerne er, at de løbende udvikler deres metoder for at tilpasse sig de stadige forandringer i sundhedssektoren. Væsentlige eksempler er: Skiftet fra fokusering på kvalitetskontrol til kvalitetsudvikling Fra at være meget inspektionsorienterede til i tiltagende grad at være rådgivende Fokuseringen på kontinuitet i hele patientforløbet Den stigende inddragelse af kvalitetsindikatorer i akkrediteringsprocessen Udviklingen og anvendelsen af kvalitetsindikatorer er i høj grad udsprunget fra akkrediteringsorganisationerne i deres respektive lande, hvor organisationerne fortsat er den dominerende kraft bag en systematisk indførelse og brug af kvalitetsindikatorer. Svagheder Akkrediteringsorganisationernes uafhængighed kan i nogen grad anfægtes af, at organisationernes økonomiske grundlag er afhængig af sundhedsorganisationernes accept af akkreditering. I ingen af de tre oprindelseslande modtager akkrediteringsorganisationerne direkte offentlig finansiering. Det er en svaghed, at akkreditering hovedsageligt beskæftiger sig med strukturer og processer i organisationen og i mindre grad med resultater. Denne orientering er dels baseret på grundsynspunktet om, at der er en sammenhæng mellem kvaliteten af struktur, processer og helbredsresultatet for patienten. Og dels at det indtil videre kun i begrænset omfang har været muligt at måle kvaliteten af det endelige resultat af sundhedsydelser. Der er endnu ikke tilvejebragt tilstrækkelig viden om eller dokumentation for, at akkreditering eller andre eksterne kvalitetsvurderingsmetoder, har en direkte positiv virkning på kvaliteten af sundhedsydelserne. 4

11 Fremtid De generelle udviklingstendenserne for akkrediteringen i sundhedssektoren peger på: En stigende udbredelse af akkreditering En fortsat brug af standarder som basis for akkreditering En øget fokusering på resultater En øget brug af indikatorer En øget inddragelse af selvevaluering som et væsentlig element i akkreditering En stigende grad af kontinuerlig evaluering En øget åbenhed om akkrediteringsresultater En øget brugerinddragelse 5

12 6

13 3 Introduktion til akkreditering I dette kapitel gives en introduktion til akkreditering i sundhedsvæsnet og en afgrænsning af dette emne i forhold til beslægtede systemer og metoder, der vedrører ekstern kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet. Centrale begreber inden for akkrediteringsområdet gennemgås i kapitlet om terminologi. 3.1 Systemer til ekstern kvalitetsvurdering Der findes en række forskellige evalueringssystemer til ekstern vurdering af sundhedsorganisationers kvalitet. Disse systemer har en varierende grad af udbredelse, både i oprindelseslandene og internationalt(1): Akkreditering Visitatie ISO (International Organization for Standardization) EFQM (European Federation for Quality Management) Baldrigde (Baldrigde National Quality Award) Den sundhedssektor specifikke akkreditering (blot kaldet akkreditering efterfølgende) og visitatie udspringer begge fra de sundhedsfaglige miljøer. Akkreditering har i den nuværende form sin oprindelse i henholdsvis USA, Canada og Australien (2). Visitatie, som er et "besøgs"system med et kraftigt element af vidensudveksling imellem kolleger, stammer fra og praktiseres i Holland (3). Akkrediteringsbegrebet anvendes imidlertid også i ISO systemet, men udformningen og indholdet er her på væsentlige områder ganske forskelligt fra den sundhedssektorspecifikke akkreditering (kapitel 8). ISO systemet er ligesom EFQM (4) og Baldrigde (5) ikke specifikt udviklet til sundhedssektoren, men er som disse et alment kvalitetssikringssystem, som specielt for ISO's vedkommende er ganske udbredt i den private produktions- og servicesektor. Det er først i de seneste år, at ISO er begyndt at markere sig inden for sundhedsområdet (6;7). EFQM og Baldrigde benytter sig af uddeling af en Quality Award (kvalitetspris), hvor kun de bedste organisationer får tildelt den årlige pris. EFQM benyttes i Europa, hvorimod Baldrigde systemet praktiseres i USA (5;8). I Danmark står det nydannede Statens Center for Kompetence- og Kvalitetsudvikling under Finansministeriet for uddelingen af Kvalitetsprisen fra år Grundprincipperne for denne kvalitetsmodel bygger på EFQM modellen (9). Erfaringer med akkreditering i sundhedsvæsenet findes primært i USA, Canada og Australien, som har arbejdet på dette område i næsten 80 år. Det drejer sig i praksis om Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) i USA, Australian Council on Healthcare Standards (ACHS) i Australien og Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA) i Canada. Inden for de sidste 15 år er akkreditering blevet tiltagende udbredt i sundhedssektoren, og akkrediteringsprojekter er igangsat i mere end 30 andre landes sundhedsvæsener herunder New Zealand, Sydafrika, Holland, Spanien, Finland, Frankrig og England (6;10). 7

14 3.2 Hvad er akkreditering i sundhedsvæsenet? Akkreditering er en systematisk ekstern kvalitetsvurdering, der foretages af en tredjeparts organisation. Med tredjepart menes, at akkrediteringsorganisationen er uafhængig af både sygehusejere og centrale sundhedsmyndigheder. Akkreditering giver en samlet vurdering af kvalitetsniveauet på f.eks. et sygehus baseret på en gennemgang af centrale funktioner på mange niveauer. For at opnå en samlet vurdering af kvaliteten sammenstilles og integreres en lang række vurderinger, der relaterer sig til den givne organisations strukturer, processer og resultater. Metoden bag akkreditering er baseret på anvendelsen af en række standarder, der er specifikke for sundhedsvæsenet. Standarderne beskriver forskellige typer af krav, der skal være opfyldt på et vist niveau. I dag vurderes overvejende struktur- og procesforhold ved en akkreditering. Der er i stigende grad fokus på dokumentation af forskellige resultatparametre i form af kvalitetsindikatorer som en tiltagende vigtig komponent i akkreditering. Det er kendetegnende for akkreditering, at deltagelse principielt er frivillig, og at akkrediteringen foretages af eksterne faglige eksperter med en sundhedsprofessionel baggrund. Akkrediteringsorganisationerne har alle deres udspring i de lægefaglige selskaber. De er i dag fortsat uafhængige, almennyttige og selvejende organisationer, hvis primære formål er at sikre en kontinuerlig forbedring af kvaliteten i sundhedsvæsenet. Det tilstræbes, at arbejdet med kvalitetsudviklingen i sundhedsorganisationerne foregår løbende og som en integreret del af virksomhedsudøvelsen. Akkreditering kan derfor opfattes som et ledelsesværktøj og som en væsentlig del af virksomhedskulturen i de berørte sundhedsorganisationer. Selve akkrediteringen finder sted i form af akkrediteringsbesøg (surveys) med faste intervaller for sygehuse typisk hvert 3. år. Resultatet af survey'et udmøntes i en karaktergivning, hvor hovedtyperne er akkrediteret eller ikke-akkrediteret. Karakteren akkrediteret er yderligere gradueret i 2-5 niveauer. Det samlede resultat af akkrediteringen offentliggøres, hvorimod de mellemregninger, der har ført til det samlede akkrediteringsresultat kun offentliggøres delvist eller slet ikke. Den basale tankegange bag akkreditering er gennemgående meget ens på tværs af de tre akkrediteringsorganisationer. Der er også specifikke forskelle, som vil blive nærmere beskrevet i kapitel 10. Tilsyneladende er der en tendens til, at de forskellige akkrediteringsorganisationers metoder og værktøjer konvergerer mod hinanden (1). Denne tendens understøttes af det arbejde, der aktuelt foregår i ISQua. Fornyelig udgav JCAHO's internationale afdeling første udgave af et sæt internationale standarder for hospitaler(11). Et andet væsentlig konvergensområde i alle tre organisationer er arbejdet med inkorporering af målemetoder for slutresultater herunder brugen af indikatorer. Et tredje væsentligt konvergensområde er den stigende brug af selvevaluering i akkrediteringsprocessen. Selvevaluering indgår som er et væsentligt element i CCHSA's og ACHS's akkrediteringsprogrammer. 8

15 4 Terminologi Akkrediteringsorganisationerne i USA, Australien og Canada udgør i praksis hovederfaringsgrundlaget for akkreditering inden for sundhedsvæsenet. Organisationerne giver ophav til den gængse terminologi og hertil hørende begreber i forbindelse med akkreditering af organisationer og institutioner i sundhedsvæsenet. Der er relativ overensstemmelse i den terminologi, der anvendes af de tre akkrediteringsorganisationer. Billedet kompliceres dog af, at der anvendes en række tilsvarende begreber i den danske kvalitetsudviklingsterminologi, som ikke helt svarer til meningsindholdet i en akkrediteringssammenhæng. Der eksisterer f.eks. væsentlige forskelle i meningsindholdet af begrebet kriterium mellem den etablerede danske kvalitetsudviklingsterminologi og sundhedsakkrediteringernes terminologi (tabel 1). Det samme gør sig i mindre grad gældende for termen standard. Forståelse af disse forskelle er en nødvendig forudsætning for at kunne forstå de beskrivelser vedrørende erfaringer, der foreligger internationalt med akkreditering. Sammenlignes akkrediteringsorganisationernes anvendelse af begreberne med ISO-systemets anvendelse af begreberne, findes der ligeledes nogen diskrepans (tabel 1). Brugen af akkrediteringsterminologi inden for sundhedsområdet har sit primære udspring i det amerikanske sundhedsmiljø, hvor den amerikanske kirurg Codman omkring 1910 lancerede The end result system (12). Ideerne blev taget op af The American College of Surgeons, der lancerede de første standarder, som blev anvendt ved akkreditering af sygehuse tilbage i Disse ideer og udformningen af de første sæt af standarder førte til dannelsen af den første akkrediteringsorganisation, som op gennem de følgende årtier blev videreudviklet til JCAHO, som vi kender den i dag (13). De senere udviklede sundhedsakkrediteringsorganisationer i Australien og Canada er grundlæggende baseret på JCAHO's tankegang og begrebsapparat. De begreber og definitioner der benyttes af ISO systemet er udsprunget af det private erhvervsliv inden for produktions- og servicevirksomhed. Udviklingen af begreber er sket i de nationale (offentlige) standardiseringsorganer i samarbejde med industrien. Formålet har primært været at skabe tillid til produkter og tjenesteydelser og samtidig nedbryde tekniske handelsbarrierer (14). I Danmark er ISO systemet dels repræsenteret ved Dansk Standard (DS) og Dansk Akkreditering (DANAK) under Erhvervsfremmestyrelsen i Erhvervsministeriet (kapitel 8). Den danske Sundhedsstyrelse udgav i 1996 pjecen: "Kriterier, standarder og indikatorer for kvalitet", hvori der redegøres for en lang række begreber indenfor kvalitetsarbejdet i sundhedssektoren (15). Pjecen er udarbejdet på baggrund af litteraturstudier inden for den medicinsk faglitteratur. Udvalget af begreber er begrænset af hvilke begreber, der blev benyttet i den hjemlige debat om kvalitetsudvikling på det pågældende tidspunkt. Begreberne "akkreditering" og "certificering" er ikke nævnt i pjecen. I tabel 1 er definitionerne af en række centrale begreber for ovennævnte organisationer sammenstillet. 9

16 Tabel Begrebsdefinitioner Begreber JCAHO ACHS CCHSA Sundhedsstyrelsen ISO Begreber Kriterium Expected level(s) of achievements, or specifications against which performance can be assessed. The measurable key component of a standard. Steps taken to promote the achievement of a standard Desired and achievable level of performance against which actual performance can be Betegner det ideelle mål for kvalitet.ref Standard Indikator Akkreditering A statement of expectation that defines the structures and processes that must be substantially in place in an organization to enhance the quality of care A measure to used to determine, over time, an organizations performance of functions, processes, and outcomes. A tool to measure, over time, the performance of functions, processes, and outcomes in an organization. A statement of a level of performance to be achived. A quantitative measure designed to monitor performance on a contineous basis;a flag to alert staff to occurences or events warranting further review. Accreditation measures levels of performance in achieving standards set by a relevant body Certificering - Certification measures compliance with and conformance to standards or requirements set by a relevant body compared Desired and achievable level of performance against which actual performance can be compared Performance measurement tool, screen on flag which is used as a guide to monitor, evaluate and improve the quality of client/patient care, support services, governance and management. Indicators relate to processes and results (outcomes) Accreditation is a process of assessment, which is based on national standards and involves judgement by peers regarding compliance with standards Receipt of a certificate for the attainment of a certain level of proficiency. Desired and achievable level of performance against which actual performance can be compared Repræsenterer det mål, man i den konkrete situation, indenfor en afgrænset tidsperiode og ressourceramme, arbejder efter at nå eller fastholde.ref Operationelt delmål for kvaliteten. En målbar variabel, der alene eller sammen med andre indikatorer kan anvendes til at belyse, i hvilken grad standarden er blevet opfyldt.ref Referencer (13) (16;17) (18;19) (15;20) (21) Dokument til fælles og gentagen anvendelse, der giver regler, retningslinier eller karakteristiske træk ved aktiviteter eller ved resultaterne af disse. Dokumentet er fastlagt ved konsensus og vedtaget af et anerkendt organ. Hensigten er at opnå optimal orden i en given sammenhæng Procedure, ved hvilken et officielt organ giver formel anerkendelse af, at et organ eller en person er kompetent til at udføre specifikke opgaver Procedure, ved hvilken en tredjepart afgiver skriftlig forsikring om, at et produkt, et system eller en person opfylder specificeret kravgrundlag 10

17 Den danske opfattelse af begrebet "kriterium" er ikke i overensstemmelse med akkrediteringsorganisationernes opfattelse. Sidstnævnte opfatter "kriterie" som en acceptabel grad af målopfyldelses for en given standard (tærskel). I den danske opfattelse er "kriterie" det ideelle mål for kvaliteten af en sundhedsydelse ifølge Sundhedsstyrrelsens definitioner. Sundhedsstyrelsens anvendelse af begrebet standard er i praksis koblet til begreberne kriterie og indikator. Selv om det ikke fremgår eksplicit af den danske definition, er "standard" som hovedregel et udtrykt for et acceptabelt eller realistisk opnåeligt kvantitativt mål for en given indikator. I akkrediteringsorganisationerne JCAHO, ACHS og CCHSA benyttes "standard" om et sæt af "krav", som kan være mere eller mindre opfyldt. Kravene (standarderne) er almindeligvis ikke knyttet til konkrete indikatorer. ISO-systemets definition og brug af begrebet "standard" er i overensstemmelse med sundhedsakkrediteringsorganisationernes brug af begrebet. Overordnet kan organisationernes definitioner samt den gængse anvendelse for termen standard, beskrives som at være et udtryk for en ønskværdig tilstand. Der er god overensstemmelse imellem Sundhedsstyrelsens definition af "indikator" og JCAHO, ACHS og CCHSA's definitioner. ISO-systemet benytter sig ikke direkte af begrebet "indikator", men benytter snarere udtrykket "målbare parametre" på området. En væsentlig forskel i begrebet "akkreditering" imellem sundhedsakkrediteringsorganisationerne og ISO-systemet er, at hvor "akkreditering" i ISO-systemet refererer til en officiel anerkendelse, så er ingen af de tre akkrediteringsorganisationer, der udfører akkrediteringer officielle, men grundlæggende private organisationer som er uafhængige også af de centrale myndigheder. Selv om JCAHO, ACHS og CCHSA ikke benytter sig af "certificerings"begrebet, så hersker der i nogen grad overensstemmelse imellem disse organisationers definition af "akkreditering" og ISO-systemets definition af "certificering". "Certificering" i ISOsystemet er grundlæggende et "enten/eller" begreb, der angiver om et givet niveau (kravgrundlag) er opfyldt. For sundhedsakkrediteringsorganisationerne gives "akkreditering" med forslag til forbedringer og forbehold baseret på "standards of excellence". Der findes dog en række forskelle imellem akkrediteringsorganisatinerne og ISO-systemet, som vil blive omtalt i kapitel 8. 11

18 12

19 5 JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 5.1 Det amerikanske sundhedsvæsen USA består af 50 stater med et befolkningstal på 270 millioner mennesker. Den føderale regering er geografisk placeret i Washington DC. Hver af de 50 stater ledes af lokale regeringer, der hver har sin egen forfatning, der beskriver forpligtelser og rettigheder i staten og over for den føderale regering. Det amerikanske sundhedsvæsen finansieres grundlæggende gennem forsikringsordninger både offentligt og privat finansierede. Omkring 85% af befolkningen er dækket af disse forsikringsordninger blandt andet gennem HMOs (Health Maintanence Organizations) og PPOs (Preferred Provider Organizations) og andre managed care organisationer. Disse organisationer fungerer både som udbydere af ydelser i primærsektoren, men også som dem der har opgaven med at holde antallet af henvisninger til både specialister og hospitaler nede. Baggrunden for deres dannelse er både et ønske om at holde omkostninger relateret til sundhedsydelserne nede og at sikre kvaliteten af ydelserne (22). De statslige forsikringsordninger MEDICARE og MEDICAID dækker henholdsvis udgifterne forbundet med visse sundhedsydelser for ældre over 67 år og for visse grupper af handicappede og dels personer med en indkomst under en vis grænse. Tilgængeligheden og kvaliteten af sundhedsydelserne i et sundhedsvæsen kan vurderes ved forskellige parametre. Én parameter er spædbørnsdødeligheden per 1000 levende fødsler, der i USA ligger på 10, det vil sige højere end i de lande, USA ellers sammenligner sig med. Det samme gør sig gældende for frevensen af børn vaccineret for de almindeligste børnesygdomme, der ligger nede på 50% hos før-skolebørn i mange storbyer (22). Dette skal ses i lyset af, at de samlede udgifter til sundhedsvæsenet er høje og i 1996 udgjorde 14,3% af bruttonationalproduktet (23). Omkring 1965 udgjorde de samlede udgifter til sundhedssektoren 6% af bruttonationalproduktet. Der har siden været en betydelig vækstrate i sundhedssektoren på cirka 10% årligt fra starten af 60erne. I 1998 var udgifterne til sundhedssektoren oppe på milliarder USD. Heraf dækkes 552 milliarder USD af private og 483 milliarder USD af statsligt finansierede fonde. Udgiften per indbygger lå på 3858 USD årligt i Fire faktorer er udpeget som værende vigtige for denne udvikling, som anført i boks. Antallet af ældre har været jævnt stigende, specielt ældre over 80 år Den teknologiske udvikling har øget både udrednings- og behandlingsmuligheder, eksempelvis CAT-scannere, hæmodialyseudstyr, osv. De fleste sundhedsudgifter dækkes af tredje part (private/offentlige forsikringsordninger) og i mindre grad patienterne selv. Det vil sige, der er ringe incitament til at holde priserne nede Stigende fattigdom og social nød (22) Størstedelen af de amerikanske hospitaler er non-profit organisationer, hvilket betyder at et eventuelt driftsoverskud reinvesteres i hospitalet. Omkring 40% af hospitalernes indkomst stammer fra patienter dækket under MEDICARE- og MEDICAID- 13

20 ordningerne, mens den resterende del af indkomsten kommer fra henholdsvis private forsikringsselskaber, store selvforsikrede industrier samt fra patienterne og fra forskellige private fonde. I 1997 fandtes der hospitaler med i alt senge. Antallet af indlæggelser og af ambulante besøg udgjorde henholdsvis og Gennemsnitligt kostede en dags indlæggelse USD, mens et helt indlæggelsesforløb i gennemsnit kostede USD. Amerikanske læger er i de fleste tilfælde ikke ansat af hospitalet men er privat praktiserende. Lægerne indlægger deres egne patienter, som de så følger under indlæggelsen. Dette betyder at tilknytningen imellem hospital og læge er meget forskellig fra den, vi kender fra det danske sundhedsvæsen. 5.2 JCAHO baggrund Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) har sine rødder tilbage til det tidlige 1900-tal, hvor den amerikanske kirurg Ernst A. Codman, foreslog "the end result system" som en metode til vurdering af resultatet af det lægelige arbejde på hospitaler (24;25) (26). Systemet indebar, at hospitalet skulle føre journal på alle patienter i så lang tid, at man fik mulighed for at vurdere, om behandlingen havde været effektiv (24))(25). Ideen blev taget op af The American College of Surgeons (ACS) i 1917, og man udviklede "the minimum standard for hospitals" (24;27). Disse første sæt af standarder definerede, hvilke personer der tilhørte den professionelle stab på et hospital, beskrev krav til personalets faglige kvalifikationer samt minimums-frekensen af professionelle møder (staffmeetings). Standarderne krævede endvidere, at alle patienter skulle have ført journal, og opbygningen af denne var defineret i standarden, endvidere skulle hospitalet kunne stille visse diagnostiske og terapeutiske muligheder til rådighed for lægerne. ACS foretog sine første inspektioner (surveys) i Kun 89 af de 692 inspicerede hospitaler opfyldte minimumskravene, hvilket meget dramatisk førte til afbrænding af resultaterne. ACS fortsatte dog sine inspektioner op til 50erne. Grundet stigende omkostninger, der hidtil var blevet båret af medlemmerne, besluttede man sig for at udvide organisationen. Man tilbød derfor medlemskab til følgende selskaber: The American Medical Association, The American Hospital Association, The American College of Physicians og the Canadian Medical Association og dannede organisationen The Joint Commission On Accreditation of Hospitals (JCAH) i ACS overførte officielt sine standarder til JCAH i 1953, og man publicerede Standards for Hospital Accreditation. I 1958 trak den canadiske organisation sig ud af JCAH for at danne en national canadisk akkrediteringsorganisation. I 1965 vedtog kongressen MEDICARE-dokumentet med den bestemmelse at kun hospitaler, som var akkrediteret kunne modtage økonomisk kompensation fra staten for patienter, der var forsikret under MEDICARE og MEDICAID. Akkreditering blev således en forudsætning for at kunne indgå kontrakter med den offentlige sygesikring, men kravet gjaldt også fra de fleste private forsikringsordninger (28). 14

21 I 1987 proklamerede JCAHO "the agenda for change", hvor man lancerede væsentlige ændringer i organisationens arbejdsmetoder inden for tre hovedområder (12;29): Antallet af standarder skulle reduceres og ændres, så de i højere grad fokuserede på de strukturer og processer, der havde betydning for patientbehandling og pleje. Surveyprocessen skulle ændres for at gøre den mere interaktiv. Indikator data skulle indgå som en del af akkrediteringen, og man startede projektet Indicator Measurement System. For yderligere at understrege nyskabelsen i organisationen nemlig at man var i stand til bredt at akkreditere de fleste typer af sundhedsorganisationer, ændrede man navnet til det nuværende Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) (24;29). Grundet den tiltagende interesse fra offentlighedens side omkring kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser ændrede man sammensætningen af bestyrelsen ved at tilføje seks lægfolk til JCAHO s bestyrelse, og sygeplejerskerne fik også en plads. I 1996 blev surveyprocessen yderligere lettet ved indførelse af computere til dataindsamling. Dette betød, at man direkte kunne registrere scoringsniveauet for de enkelte standarder og samtidig give eventuelle kommentarer til scoringsresultatet. Formålet var at forbedre datakvaliteten og samtidig lette beregningen af det endelige scoringsniveau. Det blev samtidigt muligt at udarbejde en foreløbig akkrediteringsrapport til afslutningskonferencen. Året efter lancerede man den næste evolution inden for akkreditering kaldet ORYX projektet, der beskæftiger sig med udvikling af indikatorer og blev IMSs efterfølger. ORYX vil blive omtalt i afsnit (30). JCAHO har gennem årene udviklet sig i et meget konkurrencepræget system, hvor organisationen bare var en blandt mange eksterne kvalitetsevalueringssystemer på markedet (12). Samtidig har der været rejst en hel del kritik af JCAHO s metoder og værdigrundlag, blandt andet har man peget på, at metoderne var tunge og ikke tidssvarende (31-33). Omkostningerne forbundet med akkreditering har også været diskuteret med hensyn til, om udbyttet svarede til gevinsten (34). Udviklingsprocessen i organisationen har således været under mere eller mindre konstant pres fra kritikere mod organisationen (35). JCAHO beskriver selv sin udviklingshistorie som en løbende evolutionsproces. 5.3 Aktiviteter JCAHO s overordnede formål er at forbedre kvaliteten af behandling og pleje. Dette gøres gennem udførelsen af akkrediteringer og andre relaterede funktioner, der fremmer kvalitetsudviklingen i sundhedsorganisationer (13). Formålet er angivet i original tekst i boksen. Mission The mission of the Joint Commission of Healthcare Organizations is to improve the quality of care provided to the public through the provision of health care accreditation and related services that support performance improvement in health care organizations (13) Akkreditering JCAHO s væsentligste aktiviteter ligger indenfor akkreditering. Samlet akkrediterer organisationen cirka organisationer løbende. Akkrediteringerne foretages med 15

22 regelmæssige intervaller på tre år for sundhedsorganisationer og hvert andet år for laboratorier. Firs procent af alle amerikanske hospitaler akkrediteres af JCAHO, hvilket svarer til 96% af alle hospitalssenge i USA. Størstedelen af akkrediteringerne udføres på home health organizations og dernæst på hospitaler (tabel 2). I de sidste år har flere og flere managed care organisationer ladet sig akkreditere. Tabel Fejl! Ukendt argument for parameter.. Akkrediteringsaktivitet i 1998 Antal akkrediteringer Hospitals 6700 Laboratories 5000 Home health organizations 2800 Long term care organizations 2600 Behavioral health care organizations 1700 Akkreditering af forskellige typer af sundhedsorganisationer Primært udviklede JCAHO standarder, der var rettet mod hospitaler, men i dag er mængden af standarder udbygget således, at de dækker ydelser i de fleste typer af sundhedsorganisationer. Der findes standarder for følgende typer sundhedsorganisationer som nævnt i boksen. JCAHO udfører forskellige typer af akkrediteringer udover de regulære, det vil sige fornyet akkreditering af de organisationer, der allerede er akkrediteret, men bare er nået til den 3-årlige fornyelse. De to hyppigste er (13): Akkrediterings programmer Ambulatory Care Health Care Networks Home Care Hospitals Pathology and Laboratory Services Long Term Care Behavioural Health Care Ikke-annoncerede surveys der foretages af JCAHO i omkring 5% af alle akkrediterede hospitaler. Udvælgelsen til akkrediteringen foregår tilfældigt. Akkrediteringsprocessen foretages af en enkelt surveyor. Formålet er at evaluere organisationen, når den ikke har haft tid at forberede sig til en akkreditering. Ikkeannoncerede surveyes foretages typisk cirka 18 måneder efter sidste akkreditering. Fokuserede surveys foretages i organisationer, der har fået alvorlige Type 1 rekommandationer (afsnit 5.6.4). Formålet er at vurdere, i hvilken grad organisationen har opnået en sikker kvalitetsforbedring inden for det område, hvor man fandt, at standarderne ikke blev tilfredsstillende opfyldt. 5.4 Organisationsstruktur JCAHO er en non-profit organisation, der har en bestyrelse på 28 medlemmer (Board of Commissioners). Disse repræsenterer fem lægefaglige organisationer, sygeplejeorganisationerne og forbrugerne, se boks. Organisationen ledes af en præsident, for øjeblikket Dennis O`Leary. Han udøver sit Board of Commissioners: Organisation Antal American Medical Association 7 American Hospital Association 7 American Dental Association 1 American College of Physicians 3 American College of Surgeons 3 Sygeplejersker 1 Lægpersoner 6 16

23 lederskab i samarbejde med en gruppe bestående af 17 kommisærer. Omkring 650 personer er ansat i organisationen til at varetage arbejdet i de forskellige afdelinger, der dækker følgende områder (24): Quality Improvement Accreditation Education Research Standards External Relations Surveyene udføres af et korps på cirka 600 surveyors, der er ansat i JCAHO. De har alle en faglig baggrund i sundhedssektoren som blandt andet sygeplejersker, læger, farmaceuter, psykologer eller administratorer (afsnit 5.6.6). 5.5 Finansiering og ejerforhold JCAHO har et årligt budget på omkring 130 millioner USD. Størstedelen af indtægterne, cirka 70%, stammer fra akkrediteringsafgifter fra salg af publikationer, uddannelsesprogrammer, konsultationsafgifter, gaver, fondsmidler og andet (figur 1) (36). Den største udgift i organisationen er lønninger, som udgør omkring 53% fulgt af rejseomkostninger på cirka 16% og dernæst administrationsomkostninger. Indtægter 1998 Udgifter 1998 Grants & gifts 5% Consultancy 5% Education 7% Publications 8% Investment return 2% Other 3% Survey fees 70% Deprecation & amortazation 4% Fees & services 9% Occupancy 3% Publishing 4% Travel 16% General & administrative 11% Salaries 53% Figur Fejl! Ukendt argument for parameter.. Figuren viser fordeling på henholdsvis indtægter og udgifter i JCAHO i Akkreditering Akkreditering hviler generelt på gennemgang af de standarder, der dækker væsentlige strukturer og processer i organisationen. Formålet med et survey er at vurdere, hvorvidt en organisation lever op til standarderne på baggrund af følgende tre typer af observationer (13): Mundtlig information givet til JCAHO fra organisationen Observationer gjort ved det aktuelle survey i organisationen Dokumenter stillet til rådighed af organisationen 17

24 Selve survey et er helt centralt for akkrediteringen og har flere formål. Det er vigtigt at vurdere opfyldelsen af standarderne. Derudover er det også vigtigt at hjælpe organisationen til at identificere og løse problemer. Survey processen indeholder to centrale elementer(13): Vurdere graden af opfyldelse af standarderne i forhold til standardens formål Konsulation og uddannelse af hospitalet personale under akkrediteringen Standarder Standarder danner grundlaget for akkrediteringsprocessen, idet de beskriver de krav, der stilles for, at organisationen kan opnå akkreditering (13). Standarderne udtrykker den bedst kendte praksis ( state of the art ) inden for det område, den pågældende standard dækker. Standarden udtrykker en forventning til strukturer og processer, som skal være i orden for, at organisationen kan forventes at yde kvalitet i pleje og behandling. Standarderne er inddelt i tre hovedområder. Hvert hovedområde er opdelt på fire til seks underområder. Hver gruppe af standarder er yderligere underinddelt ned på de faktiske standarder. De to første hovedområder fokuserer henholdsvis på patientbehandling og pleje og på ledelse af organisationen (37). Den tredje gruppe er en blanding af de to første grupper. Hver standard er beskrevet kort og koncist, og samtidig er der en beskrivelse af standardens formål. Formålet er uddybet med eksempler på opfyldelse af standarden og på, hvorledes organisationen kan vise, at standarden er tilfredsstillende opfyldt. Hver standard kan score point fra 1 til 5, hvor 1 er den bedste score. Ved akkreditering af hospitaler gennemgås i alt 557 standarder. Antallet af standarder for hver gruppe er nævnt efter gruppen (13). Inddeling af standarderne Patient focused functions Patient rights and organization ethics (Rettigheder for patient og pårørende) - 34 Assessment of patients (Undersøgelse og vurdering af patienten) - 44 Care of patients (Behandling og pleje af patienten) - 88 Education (Information og/eller uddannelse af patient og pårørende) - 16 Continuum of care (Kontinuitet og koordination i pleje og behandling) -10 Organization-focused functions Improving organization performance (Forbedring af organisationens ydeevne) -16 Leadership (Ledelse) -59 Management of the environment of care (Sikring af de fysiske rammer for pleje og behandling) -36 Management of human resources (Sikring af relevant anvendelse af personalets uddannelser og ressourcer) -12 Management of information (ledelsesinformation, håndtering af information) - 49 Surveillance, prevention, and infectioncontrol (Overvågning, forebyggelse og kontrol af infektioner) - 9 Structures with functions Governance (Overordnede ledelsesfunktioner) -10 Management (Ledelse og styring) - 6 Medical staff (Den lægelige stab)

25 Eksempel på Care of patient standard, implementering, dokumentation og scoring (13) The goal of the care of patient function is to provide individualized care in settings responsive to specific patients. Tx.1 Care, treatment, and rehabilitation are planned to ensure that they are appropriate to the patient`s needs and severity of disease, condition, impairment, or disability. Intent of Tx.1 Care is planned to respond to each patient s unique needs, expectations and characteristics with effective, efficient and individualized care. An essential element in the planning process is assessment of the severity of the patient s disease, condition, impairment or disability. Examples of implementation for Tx.1 Care planning must be performed using: Handwritten notes Electronic records Preprinted forms Standards of practice Decision algorithms Care path or maps Individualized preprinted plans of care Examples of evidence for Tx.1 Polices and procedures defining assessment and care planning requirements System for assigning severity or risk category Clinical practice guidelines Protocols Other care planning tools Medical records Score for Tx.1 Are care, treatment and rehabilitation planned to ensure individualized, appropriate care? Score % compliance Score 2 95% to 99% compliance Score 3 90% to 94% compliance Score 4 80% to 89% compliance Score 5 Less than 80% compliance Eksempler på andre Care of patient standarder (13) Tx.3.9 Tx. 4 Tx. 5.4 Medication effects on patients are continually monitored. Each patients response to nutrition care is monitored. The patient is monitored during the post procedure period. 19