Når sygepleje ødelægger en tillidsfuld relation med patienten

Transkript

1 Bachelorprojekt på Sygeplejerskeuddannelsen Modul 14 University College Syddanmark, Esbjerg Når sygepleje ødelægger en tillidsfuld relation med patienten When nursing breaks down a trustful nurse-patient relation Udarbejdet af: Annette Siebers Studienummer: sye56288 Vejleder: Lisbeth Sørensen Afleveringsdato: 2/ Samlet anslag inklusiv mellemrum: 59251

2 Resume Dette projekt omhandler tvangsfiksering af den psykisk lidende patient, hvor der indledningsvist problematiseres hvilken effekt en tvangsfiksering kan have for patienten og relationen til denne. Formålet med projektet er at undersøge patienternes oplevelser af relationen til sygeplejersken i forbindelse med en tvangsfiksering, for at kunne belyse hvilke sygeplejehandlinger der kan iværksættes for at vedligeholde en tillidsfuld relation efter en tvangsfiksering. Projektet bygger på et systematisk litteraturstudie, hvor der med en hermeneutisk tilgang tages udgangspunkt fra to kvalitative forskningsartikler samt en udvalgt referenceramme til belysning af problemformuleringen. Den udvalgte referenceramme består af udvalgte elementer af Merry Elisabeth Scheels teori om interaktionel sygeplejepraksis som danner grundlag for analysen. Af analysen fremgår det at sygeplejersken bør opbygge en tillidsfuld relation inden og under en tvangsfiksering for at denne kan eksistere efterfølgende, samt at patienterne har behov for at blive inddraget i plejen, anerkendt som et menneske, imødekommet og lyttet til i relationen og under tvangsfikseringen. Abstract This paper is about physical restraint of the psychiatric ill patient. Initially it presents problems of the effect a physical restraint may cause for the patient and the nurse-patient relation. The aim of this paper is to study the patients eperiences of the nurse-patient relation in conjunction with a physical restraint to clarify how the nurse can maintain a trustful nursepatient relation after a restraint. This paper builds on a systematic literature study using a hermeneutic approach along with two selected qualitative studies and a chosen frame of reference in order to clarify the research question. The frame of reference consists of chosen elements from the theory called interaktionel sygeplejepraksis by Merry Elisabeth Scheel which, forms the basis of the analysis. It appears from the analysis that the nurse should build up a trustful relation before and during the restrain in order to subsist this later on. Furthermore the patients have a need to eperience an involvement in the nursing, to be acknowledged as a human being, to be meet and listened to in the relation and during the physical restrain. Side 2 af 32

3 Indholdsfortegnelse Resume... 2 Abstract Indledning med problembeskrivelse Afgrænsning Formål Litteratursøgning Systematisk litteratursøgning Inklusions- og eksklusionskriterier Metodebeskrivelse, beskrivelse af empiri og teoretisk ramme Metode Etiske overvejelser Videnskabsteoretiske overvejelser Egen forforståelse af problemområdet Udvælgelse og vurdering af empiri Analysemetode Teoretisk referenceramme Analyse, fortolkning og diskussion Den gode relation Omsorg i sygeplejen Delkonklusion Tillid i relationen Delkonklusion Diskussion af fund om den gode relation Side 3 af 32

4 6.2 At være inddraget sygeplejen At blive informeret Delkonklusion At få indflydelse i sygeplejen Delkonklusion Diskussion af at være inddraget i sygeplejen Metodediskussion Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag Side 4 af 32

5 1. Indledning med problembeskrivelse Danmark er det land i Skandinavien der har det højeste antal bæltefikseringer pr. indbygger (Søgaard, 2015 (3)). På nationalt plan er målsætningen at brugen af tvang i psykiatrien skal reduceres, hvoraf især brug af tvangsfiksering skal reduceres med 50% frem mod år 2020 (Region Syddanmark, 2016). Det kan være et problem at patienten med psykisk lidelse tvangsfikseres. Problemet præsenteres i et studie udført af Jesper Bak, som viser at tvangsfiksering af en patient er et voldsomt overgreb i patientens bevægelsesfrihed uanset om handlingen udføres frivilligt eller på tvang. Under denne handling kan personalet være for voldsomme og forulempe smerte på patienten. Derudover føler patienten sig indespærret, nedværdiget og dårlig behandlet under en tvangsfiksering (Bak, 2004, p. 29). Ifølge psykiatriloven 14, kan tvangsfiksering finde sted på et psykiatrisk afsnit, hvis den psykisk lidende patient udsætter sig selv eller andre fare, hvis patienten forfølger eller forulemper medpatienter, eller hvis patienten øver hærværk af betydelig omfang (Poulsen & Bolwig, 2004). Derfor kan en tvangsfiksering være en nødvendighed for at beskytte patient og medpatienter. Det fremgår af Hiday at tvangsfiksering af en patient kan få konsekvenser for patientens tillid til plejepersonalet, hvilket vil få effekt på relationen mellem patient og sygeplejerske (Hiday, 2002). Derudover udtaler en patient efter en tvangsfiksering i førnævnt studie udført af Bak følgende: Jeg har mindre tillid til dem (personalet), også til mine kontaktpersoner, fordi de vælger at bæltefiksere mig. Jeg syntes det er strengt i stedet for at snakke med mig, stille og roligt (Bak, 2004, p. 29). Det fremgår af studiet udført af Bak, at forholdet mellem patient-sygeplejerske vil blive ødelagt hvis patienten har haft en negativ oplevelse med tvangsfikseringen. En dårlig relation kan efterfølgende få betydning for om plejen og behandlingen af patienten kan lykkes, da relationen er grundlaget for, om patienten ønsker at følge den plejeplan og behandling som tilbydes (Bak, 2004). I sundhedsloven lyder det at sygeplejersken skal yde sygepleje med hensyn til patientens samtykke, derfor inddrage patienten i beslutningstagen om behandling (Sundhedsloven, Side 5 af 32

6 2016). Derudover lyder det ifølge sygeplejeetiske retningslinjer at sygeplejersken skal udøve sygepleje med hensyn til patientens integritet med respekt for patientens tro og værdier (Dansk sygeplejeråd, 2014). På et psykiatrisk hospital arbejder sygeplejersken dog sideløbende med psykiatriloven. Det betyder at sygeplejersken, i henhold til psykiatriloven, juridisk har muligheden for at iværksætte en behandling i form af tvangsfiksering, som ifølge sygeplejeetiske retningslinjer og sundhedsloven går mod patientens autonomi og integritet, idet patienten som udgangspunkt ikke inddrages i beslutningstagen om en tvangsfiksering. Ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer er udgangspunktet at enhver relation mellem patient og sygeplejerske bygger på tillid og respekt (Dansk sygeplejeråd, 2014). Det kan problematiseres at tvangsfiksering udøves i praksis, da forskning viser at patienten der udsættes for en tvangsfiksering, kan miste tillid til sygeplejen, hvilket vil ødelægge en relation mellem patient/sygeplejerske. Det betyder at der udøves en handling hvis konsekvens strider imod de sygeplejeetiske retningslinjer, da sygeplejerskens handling kan bidrage til en relation der ikke bygger på respekt og tillid. I henhold til sygeplejeetiske retningslinjer skal sygeplejersken drage omsorg for, beskytte patienten og lindre lidelse (Dansk sygeplejeråd, 2014). Derfor kan det være relevant at spørge om det er et overgreb at tvangsfiksere en patient, eller om mangel på tvangsfiksering vil være et omsorgssvigt for patienten? Tidligere nævnt studie af Bak viser at sygeplejerskerne under en tvangsfiksering kan påføre patienten lidelse i fysisk og psykisk form (Bak, 2004). Men det kan være relevant at spørge, om den påførte lidelse under en tvangsfiksering kan opvejes med effekten der opnås af en tvangsfiksering? Kan patienten opleve en positiv effekt af en tvangsfiksering, så handlingen dermed giver mening for patienten og denne formår at mestre den eventuelle lidelse der kan påføres under fikseringen? Man kan undre sig om brugen af tvangsfiksering ville finde sted, hvis sygeplejersken er vidende om at handlingen kan medføre mistillid eller om dette er opvejende med effekten af tvangsfikseringen. Omvendt kan man spørge, om lidelsen den psykiatrisk lidende patient oplever inden en tvangsfiksering vil lindres, hvis patienten ikke tvangsfikseres? Og hvis fikseringen ikke udøves, vil patienten opleve omsorgssvigt? Side 6 af 32

7 Som tidligere nævnt er tvangsfikseringen en handling der kan gå i mod patientens tarv, og forskning omkring dette viser at handlingen kan ødelægge en tillidsfuld relation. Derfor argumenteres der for at emnet er en sygeplejefaglig problemstilling, da det ifølge sygeplejeetiske retningslinjer er sygeplejerskens ansvar at skabe en relation med patienten (Dansk sygeplejeråd, 2014), hvilket kan være udfordrende i forbindelse med en tvangsfiksering. Det findes interessant at undersøge nærmere hvilke handlinger sygeplejersken kan udføre for at vedligeholde en tillidsfuld relation med patienten efter en tvangsfiksering. 2. Afgrænsning I problembeskrivelsen rejses flere spørgsmål til problemer knyttet til emnet tvangsfiksering i form af bæltefiksering af en psykisk lidende patient. Problembeskrivelsen peger i retning af at den psykisk lidende patient, der bliver udsat for en tvangsfiksering, oplever det som en negativ handling. Det fremgår da patienten kan opleve frihedsberøvelse, at personalet kan forulempe fysisk smerte hvis handlingen udføres for voldsomt, patienten kan føle sig nedværdiget og dårligt behandlet. Disse faktorer kan have betydning for at patienten kan opleve at miste tillid til sygeplejersken, hvilket vil medføre en dårlig relation. Det fremgår i problembeskrivelsen at en dårlig relation der ikke beror på tillid, kan få betydning for om patienten ønsker at følge de tilbud og behandlingsplan der tilbydes. Problembeskrivelsen peger derfor i retning af at sygeplejerskens handlinger i forbindelse med en tvangsfiksering er alt afgørende for relationen mellem patient/sygeplejerske, for patientens behandling og oplevelse af denne. Det kunne være interessant at undersøge i denne opgave hvilke handlinger sygeplejersken kan og bør udføre for at skabe tillid og relation til patienten efter en tvangsfiksering, hvis tilfældet er at relationen ødelægges i forbindelse med denne. Denne afgrænsning leder derfor til følgende problemformulering: Hvilke sygeplejefaglige tiltag bør sygeplejersken iværksætte for at vedligeholde en tillidsfuld relation til den psykisk lidende patient der har oplevet en tvangsfiksering? Side 7 af 32

8 3. Formål Formålet med opgaven er at undersøge hvilke tiltag patienten finder nødvendige som sygeplejersken kan inddrage i sygeplejen, for at sygeplejersken kan vedligeholde en tillidsfuld relation til patienten efter en tvangsfiksering. 4. Litteratursøgning I den indledende litteratursøgning forud for opgaven, udføres fritekstsøgninger (Glasdam, 2015) på søgebasen Google, databasen CINAHL og uddannelsesinstitutionens onlinebibliotek. Her anvendes blandt andet søgeord som tvang i psykiatrien og tvangsfiksering i Danmark. Her er hverken udført søgeprotokol eller søgehistorie. I søgningen udvælges en masterafhandling udført af Jesper Bak som anvendes i projektets indledning og analysen. 4.1 Systematisk litteratursøgning Der udføres en systematisk litteratursøgning for at finde det nyeste og mest valide empiri til belysning af problemformuleringen. Forud for søgningen forberedes en søgeprotokol (Bilag A), hvori relevante søgeord med oversætninger til engelsk noteres. Dette kan strukturere og systematisere søgningen. Databasen Psychinfo vurderes at indeholde relevant empiri, da empirien omhandler det psykiatriske felt. På databasen søges der først på Thesaurus, som er emner givet på forhånd knyttet til artikler. Dette giver sparsomme resultater når der søges i kombinationer, hvorfor der søges på fritekstsøgninger med søgeprotokollen i forskellige kombinationer. De anvendte søgeord der giver brugbare hits er i bilag markeret med fed (Bilag A). Der søges på følgende kombination: Patient eperien* AND physical restrain* OR coercion OR constrain* AND communica*. Dette giver 48 hits hvor alle overskrifter skimtes, 3 udvælges ud fra abstract til gennemlæsning, hvoraf artiklen Good Coercion: Patients moral evaluation of coercion in mental health care (Lorem, et al., 2015) udvælges til projektet. Der anvendes trunkering af søgeord som ses i form af * efter søgeordsstammen hvilket giver flere hits, da flere bøjninger af ordene fremkommer. Der anvendes boolske operatorer som Side 8 af 32

9 AND og OR, for at finde forskellige kombinationer af søgeord i resultaterne, hvilket kan være en fordel, da antal hits og dermed empiri ellers kan være begrænset (Glasdam, 2015). Efter den beskrevne søgning udføres 4 søgninger på med forskellige kombinationer af søgeord. Det giver sammenlagt 56 hits,7 udvælges til gennemlæsning, hvoraf 0 findes brugbare til belysning af problemformulering. Yderligere udføres søgninger på CINAHL og PubMed for at udføre en bred og valid søgning. Her anvendes samme søgeprotokol, hvor der samlet fremkommer 97 hits. Alle overskrifter skimtes, 5 artikler udvælges til gennemlæsning og 0 vurderes anvendelig til projektet. Resultatet af systematisk litteratursøgning er derfor én forskningsartikel kaldet Good coercion: Patients moral evaluation of coercion in mental health care som vurderes anvendelig til belysning af problemformuleringen i projektet. 4.2 Inklusions- og eksklusionskriterier For at sortere i fremkomne hits i søgningerne, inkluderes resultater der ma er 20 år gamle og er af kvalitative studier. Derudover inkluderes resultater fra Europa, USA og Australien, med tanke om at deres udvikling inden for forskningsverden ligner den vi kender i Norden. Sidst ekskluderes artikler med andet sprog end dansk, norsk, svensk og engelsk da det skal være læseligt. 5. Metodebeskrivelse, beskrivelse af empiri og teoretisk ramme I dette afsnit fremgår metoden og fremgangsmåden for projektet, beskrivelse af etiske og videnskabsteoretiske overvejelser, samt beskrivelse af teoretisk referenceramme der anvendes i projektet. Ydermere fremgår overvejelse af egen forforståelse for problemområdet og beskrivelse af udvalgt empiri. 5.1 Metode Problemformuleringen lægger op til anvendelse af humanvidenskabelig metode i form af kvalitativ design til belysning af denne. Den kvalitative metode kan undersøge menneskers oplevelser og erfaringer af et problemområde, ved at forskeren forholder sig åbent for problemområdet og mangfoldige svarmuligheder (Malterud, 2011). Side 9 af 32

10 Denne metode vurderes at være relevant da opgavens formål er at undersøge patienternes oplevelser og erfaringer af relationen mellem patient/sygeplejerske efter en tvangsfiksering, for derefter at kunne analysere hvilke tiltag sygeplejersken bør iværksætte for at vedligeholde en tillidsfuld relation fremadrettet. Projektet udføres som et systematisk litteraturstudie. Det betyder at viden der i forvejen er udformet via forskning indsamles, vurderes og analyseres (Glasdam, 2015). Denne metode anvendes, da det i den indledende litteratursøgning fremgår at der i forvejen findes empiri om patienternes oplevelse af relationen til sygeplejersken i forbindelse med en tvangsfiksering, hvilket kan anvendes til belysning af projektets problemformulering. 5.2 Etiske overvejelser Udførelsen af et systematisk litteraturstudie vurderes at foretrække, da det vurderes uetisk at udføre forskning på et område, som i forvejen er gennemført og veldokumenteret, da menneskers tid og liv allerede er anvendt til denne forskning (Glasdam, 2015). Helsinki-deklarationen foreligger til anvendelse forud for forskning, hvori forskningsetiske retningslinjer foreskrives (ibid.). Formålet med denne er at beskytte deltageren i undersøgelsen. Deklarationen består af flere punkter, hvoraf et punkt omhandler at det er forskerens pligt at bevare liv, helbred, integritet, retten til selvbestemmelse samt fortrolighed af personfølsomme oplysninger opnået i forskningen. Derudover indeholder deklarationen overvejelser om forberedelse af undersøgelsen. Det betyder at forskeren skal besidde videnskabelig og klinisk kompetence for undersøgelsen, at deltagere skal informeres forud om undersøgelsens metode, være informeret om anonymitet, fortrydelsesret og give samtykke til projektet (ibid.). Der rettes derfor opmærksomhed på at anvende empiri i projektet, hvor forskeren har benyttet sig af forskningsetiske retningslinjer i henhold til Helsinkideklarationen. Slutteligt må tilføjes egne etiske overvejelser om anvendelsen af andres forskede materiale. Der overvejes at empirien anvendes og behandles med respekt, så forskningens resultater ikke fordrejes eller bevidst omskrives. Det vurderes uetisk at interviewe psykisk syge patienter som kan være traumatiseret af en tvangsfiksering, da forskeren og selve interviewet ubevidst kan sætte et perspektiv på patientens oplevelse, som patienten ikke har tænkt/følt tidligere, hvilket kan forstærke en i forvejen negativ oplevelse af fikseringen. Skulle denne situation hænde, har jeg som forsker i Side 10 af 32

11 projektet ikke mulighed for at følge op på patienternes oplevelse efter interviewet. Ydermere vurderes egen videnskabelig og klinisk kompetence i henhold til Helsinki-deklarationen at være begrænsede, i forhold til at følge op på patienternes eventuelle reaktion af interviewet, hvilket vurderes at være uetisk for deltageren. 5.3 Videnskabsteoretiske overvejelser Til belysning af problemformuleringen vurderes en hermeneutisk tilgang inspireret af Gadamer at være relevant (Birkler, 2016). Med tilgangen er det muligt via forståelse og fortolkning af empiri at opnå viden og forståelse af patienternes oplevelse relationen til sygeplejersken efter en tvangsfiksering. Derefter er det muligt at fortolke mulige sygeplejefaglige tiltag til vedligeholdelse af en tillidsfuld relation sammenholdt med referenceramme. Hermeneutik betyder læren om forståelse (ibid.). Derfor er det muligt med en hermeneutisk tilgang at reflektere over, hvordan et udtryk kan overføres fra en anden verden til ens egen verden (ibid.). Det betyder rent praktisk at forskeren med en hermeneutisk tilgang i projektet reflekterer over, hvordan forståelse for et andet menneskes verden (=oplevelse af en situation) opnås. Mennesker besidder til enhver tid en forforståelse, som udspringer af egen verden. Denne forforståelse skaber med sine fordomme en horisont (ibid.). Grundtanken med hermeneutikken er at der er et cirkulært forhold mellem helhedsforståelse og delforståelse, hvor delene kun forstås hvis helheden inddrages, og omvendt. Det betyder, at forskeren på baggrund af egen forståelseshorisont, kan skabe en ny forståelse (ibid.). For at skabe en ny forståelse (delforståelse) for patientens verden, kræves det at være ydmyg for dét man ikke ved om patientens forståelse. Det betyder at evne en tilgang, at sætte egen forforståelse i parentes, velvidende at det ikke er fysisk muligt at frigøre sig fra egen forståelseshorisont (ibid.). Derfor er jeg, i kraft af den hermeneutiske cirkel, i en proces i hele projektet, hvor der sker en cirkulering mellem at skabe ny delforståelse, som reviderer helhedsforståelsen. Dette kaldes ifølge Gadamer en horisontsammensmeltning (ibid.). Det betyder at forskeren forstår det som patienten fortæller, og tager udgangspunkt i patientens forståelse, så egen forforståelse sættes i spil under en fortolkning. I forhold til projektet, betyder det at jeg har min forforståelse om patienternes oplevelser af Side 11 af 32

12 relationen mellem patient/sygeplejerske under en tvangsfiksering i parentes når patientens udsagn i litteraturen læses og fortolkes, for at skabe en ny delforståelse der kan revidere helhedsforståelsen af patientens oplevelse og dermed opnå horisontsammensmeltning. Hermed kan patientens faktiske oplevelse begribes, der kan tages udgangspunkt i denne og til sidst sættes egen forforståelse i spil i en fortolkning. Dermed kan et udtryk fra en anden verden (patientens verden) overføres til egen verden. 5.4 Egen forforståelse af problemområdet Ved at erkende og være bevidst om egen forforståelse for problemområdet i projektet, kan det være muligt via bevidstgørelsen af denne at sætte sin forforståelse i parentes under projektets analyse og slutteligt sætte den i spil i en fortolkning. Personligt har jeg ikke observeret eller deltaget i en tvangsfiksering, så min forforståelse på området baseres på tanker, overvejelser og få samtaler med patienter, der har oplevet en tvangsfiksering. Min forforståelse af patientens relation til sygeplejersken i forbindelse med en tvangsfiksering er at patienten efterfølgende kan stå uforstående for udførelsen af handlingen, fordi patienten under selve udførelsen var så psykisk dårlig, at dette ikke opleves at være nødvendigt. Dette opleves at skabe frustration og tvivl i relationen. Min forforståelse er at den psykisk dårlige patient har brug for nærvær og omsorg i stedet for. Det er min forforståelse, at størstedelen af tvangsfikseringerne i sidste ende gavner patienterne, da patienten er så psykisk dårlig at denne ikke formår at tage vare på egenomsorg. Dermed udfører sygeplejersken en omsorg for patienten, som denne ikke selv er i stand til i selve situationen. Min erfaring via patientsamtaler under min tid som vikar er at patienten kan være angst for at blive så psykisk dårlig igen, at en tvangsfiksering vil udføres i stedet for at modtage nærvær og omsorg. 5.5 Udvælgelse og vurdering af empiri I den indledende og- systematiske litteratursøgning fremkommer to forskningsartikler, som via gennemlæsning findes relevant til belysning af problemformuleringen. Derfor kan dele af disse anvendes til at forsøge at besvare problemformuleringen. Til vurdering af forskningsartiklerne anvendes en kritisk vurdering i form af VAKS på hver artikel for at have belæg for, at artiklerne vurderes anvendelige. (Bilag B+C) Side 12 af 32

13 I søgningerne foretrækkes kvalitative forskningsartikler, da disse kan give viden om patienternes oplevelse af relationen til sygeplejersken i forbindelse med en tvangsfiksering via sammenfatninger og patientudsagn. De fundne artikler beskrives i det følgende. Det første fundne litteratur er som før nævnt fundet i den indledende litteratursøgning. Det er en masterafhandling udført af Jesper Bak i På trods af at den ikke er fundet i en systematisk litteratursøgning vurderes den anvendelig til formålet. Afhandlingen Tvangsfiksering i psykiatrien Patienters oplevelser, er et kvalitativt studie udført på et psykiatrisk afsnit på Sct. Hans Hospital, Danmark. Studiet er med fokus på at undersøge patienternes forslag til nedsættelse af antallet af tvangsfikseringer. Derfor er der udført semistruktureret interview med 9 patienter, med formål at få patienternes udsagn om erfaringer med tvangsfikseringer, og hvad patienterne tænker sygeplejerskerne kan gøre anderledes for at nedsætte antallet af fikseringer. Kun enkelte patientudsagn i denne forskning findes relevante i forhold til dette projekts problemformulering. Disse inddrages, da de omhandler relationen mellem patient/sygeplejerske i forbindelse med en tvangsfiksering. Artiklen fundet i systematisk søgning er Good coercion: Patients moral evaluation of coercion in mental health care, som er publiceret i International Journal of Mental Health Nursing i Studiet er udført primært af Geir Fagerjord Lorem som er PhD i Department of Health Care Sciences, UiT The Arctic University of Norway. Forskningsartiklen er et kvalitativt studie udført i 2004 på et psykiatrisk afsnit i Norge. Studiet er med hermeneutisk og fænomenologisk tilgang, da forskerne både har udført individuelle deltagerinterviews med 5 patienter, observation af deltagerne over 213 timer fordelt på 7 måneder, og fokusgruppeinterview med 6 sygeplejersker. I projektet tages kun udgangspunkt i patienternes udsagn, sammenfatninger af udsagnene og dele af diskussionen i dette projekt. Studiet er udført med induktiv tilgang, da forskerne ønskede at patienterne kunne fortælle frit og åbent om deres oplevelser og erfaringer med personalet på afsnittet. Dette afspejler sig i patienternes udsagn og sammenfatningerne deraf, som vurderes brugbare til belysning af dette projekts problemformulering. Artiklen omhandler hvad patienterne tænker en god tvangsfiksering er, hvori dele af artiklen omhandler tillid og inddragelse i sygeplejen som viser sig at have betydning for relationen. Side 13 af 32

14 5.6 Analysemetode For at belyse problemformulering anvendes den hermeneutiske tematiske analysemodel udviklet af Malterud (Vallgårda & Koch, 2013). Denne analysemetode anvendes da problemformuleringen lægger op til hermeneutisk undersøgelse, da der ønskes forståelse for patienternes erfaring og oplevelser med relationen mellem patient/sygeplejerske efter en tvangsfiksering. Derefter kan mulige sygeplejefaglige tiltag tolkes i samspil med referenceramme. Dermed kan denne analysemetode bidrage til at kaste lys over problemformuleringen. I metoden fremgår flere trin for at analyseprocessen lykkes. De fundne forskningsartikler gennemlæses flere gange for at skabe en helhedsforståelse af forskningen. Derefter identificeres meningsbærende enheder som er gennemgående i begge artikler. Disse identificeres ud fra patientudsagn og sammenfatninger omhandlende patienternes oplevelser af en relation til sygeplejersken i forbindelse med en tvangsfiksering. Der identificeres følgende meningsbærende enheder oversat til dansk; anerkendelse og validering af patienten, at lytte aktivt til patientens udsagn, opmærksomhed på patientens negative følelser som patienten udtaler under fikseringen. Disse meningsbærende enheder tildeles det første tema der i analysen kaldes Den gode relation. Derudover identificeres følgende oversat til dansk; Årsag og argument for tvangsfiksering, klar kommunikation, at give patienten indflydelse, at have kontrol under indlæggelsen som patient. Disse meningsbærende enheder tildeles det andet tema der i analysen kaldes At være inddraget i sygeplejen. De fundne meningsbærende enheder er dermed struktureret, så de tilhører et tema de har relevans for (Vallgårda & Koch, 2013). De to temaer er styrende i analysen til at kaste lys over problemformuleringen. Begge temaer inddeles i to underemner for at overskueliggøre meningsenheder i analysen. Der sker en dekontektualisering, hvor kun få nøje udvalgte elementer i form af sammenfatninger og patientudsagn trækkes ud af kontekst og betragtes i forhold til problemformuleringen (Vallgårda & Koch, 2013). Efterfølgende placeres de dekontekstualiserede tekster under de 2 tildelte temaer i analysen, og der sker derfor en rekontekstualisering, hvor de udvalgte dekontektualiserede dele sættes i en ny kontekst under et underemne. Dette udføres via hermeneutisk fortolkning af teksterne (Vallgårda & Koch, 2013). Side 14 af 32

15 Analyse og fortolkning tager udgangspunkt i en induktiv tilgang, hvor analysen er datastyret (Glasdam, 2015). Det betyder at udvalgte patientudsagn og sammenfatninger er styrende for analysen og temaerne, hvorfor teorien fra referencerammen kan tilkobles dataene efterfølgende i en fortolkning og diskussion (ibid.). Velvidende at der samlet kun inddrages få udvalgte elementer fra forskningsartiklerne, er disse udvalgt nøje da de vurderes at bidrage til belysning af problemformuleringen. 5.7 Teoretisk referenceramme Merry Scheel var en del af den tredje epoke i forhold til udvikling af sygeplejen, som forløb i årene Fokus i denne epoke var at undersøge sygeplejens kerne og derved udvikle en medmenneskelig humanistisk sygepleje (Scheel, 2005). I denne epoke ønskede Scheel at øge fokus på helhedsforståelse og dybere menneskelig forståelse. Yderligere ønskedes der i sygeplejens udvikling et øget fokus på menneskets lidelse, disharmoni og patientens sygdomsoplevelse (ibid.). Da emnet i projektet berører disse emner, vurderes det oplagt at benytte Scheels teori om interaktionel sygeplejepraksis til belysning af problemformulering. Teorien benyttes til at forstå og fortolke hvilken sygepleje der bør ydes til den psykisk lidende patient i forbindelse med en tvangsfiksering, for at vedligeholde en tillidsfuld relation. Da Scheels teori berører hele sygeplejen, har den en bred rækkevidde og betegnes som en grand theory. Derfor vurderes teorien at være anvendelig i forhold til belysning af problemformuleringen, med fokus på tænkningen om de tre grundlæggende handlemåder i sygeplejen, tillid og magt i relation. Scheel hævder at sygeplejersken bør integrere tre grundlæggende handlemåder i sine sygeplejehandlinger, hvilket er et centralt begreb i teorien (ibid.). Alle tre handlemåder bør medinddrages i sygeplejen, for at patienten opnår frigørende handlekompetence. De tre handlemåder benævner hun den kognitive-instrumentelle, den æstetisk-ekspressive og den moralsk-praktiske (ibid.). Den kognitive-instrumentelle er knyttet til den naturvidenskabelige tænkning, da den er aktivt indgribende, målrettet og resultatorienteret, og opleves for sygeplejersken og patienten i form af en tvangsfiksering. Den æstetisk-ekspressive er derimod knyttet til den humanvidenskabelige tænkning. Denne handlemåde omhandler sygeplejerskens subjektive fortolkning og forståelse af situationen. Sygeplejersken bør her ifølge Scheel sætte sin forforståelse i spil, være åben over for Side 15 af 32

16 patientens livsverden og oplevelse af tvangsfikseringen, og forstå situationen på baggrund af det der sanses. Dette bør resultere i en horisontsammensmeltning. Den moralske-praktiske er knyttet til den samfundsvidenskabelige tænkning (ibid.). Her bør sygeplejersken handle inden for etiske normer og retningslinjer ift. omsorgen for borgeren. Dette kommer især til udtryk for sygeplejerske og patient i form af psykiatriloven der overholdes før, under og efter en tvangsfiksering. Derudover kan det komme til udtryk for sygeplejerskens overvejelser om respekt og moralske holdning for patientens værdighed, integritet og kommunikation i forbindelse med en tvangsfiksering. 6. Analyse, fortolkning og diskussion I dette afsnit kastes der lys på problemformuleringen. Der forsøges at finde mulige sygeplejefaglige tiltag der kan iværksættes for at vedligeholde en tillidsfuld relation mellem patient/sygeplejerske efter en tvangsfiksering. Selve analysen tager udgangspunkt i den tematiske analysemetode, hvor dekontekstualiserede tekster fremhæves og tolkes under hvert underemne tilhørende et tema. Derudover vil du læse delkonklusioner og diskussion under hvert tema som er Den gode relation og At være inddraget i sygeplejen. 6.1 Den gode relation Dette er det første tema i analysen, hvorunder der findes to meningsbærende enheder som underemner, Omsorg i sygeplejen og Tillid i relationen, med udvalgt data i form af patientudsagn/sammenfatning, tolkning og delkonklusion Omsorg i sygeplejen I studiet udført af Lorem sammenfattes og struktureres alle patientudsagn i et skema, for at tydeliggøre hvad patienterne tænker en god tvangsfiksering er (Lorem, et al., 2015). Heri fremgår det at en god relation til sygeplejersken har betydning for oplevelsen af tvangsfikseringen. Patienterne fortæller at en tillidsfuld relation til sygeplejersken efter en tvangsfiksering, sker på baggrund af at der har været en tillidsfuld relation inden og under selve tvangsfikseringen (Lorem, et al., 2015). Derfor er det relevant at have en god relation inden og under selve fikseringen. I skemaet fremhæves forskellige empatiske elementer som patienterne mener der bør være Side 16 af 32

17 tilstede under fikseringen for at bevare en tillidsfuld relation, blandt andet at patienten føler sig set som et menneske. Derefter fremgår det af skemaet at fagpersonalet bør anerkende, validere og aktivt lytte til patienten under selve tvangsfikseringen, samt at patienterne ønsker at opleve en dialog hvor blandt andet årsagen til fiksering kommunikeres. Ydermere sammenfattes at en tillidsfuld relation under tvangsfikseringen støttes af at sygeplejersken er opmærksom på de negativt ladede følelser patienten kan opleve under en tvangsfiksering (Lorem, et al., 2015). Det kan betyde, at relationen gavner af at patienten oplever empati i relationen mellem patient/sygeplejerske under tvangsfikseringen. Ud fra Merry Scheels tænkning om de 3 handlemåder, kan det tolkes at patienterne savner den æstetiske-ekspressive handlemåde i sygeplejen, når der efterspørges anerkendelse, validering og det at blive set som et menneske. Scheels tænkning om den æstetisk-ekspressive handlemåde fremhæver en humanistisk tilgang hvor sygeplejersken evner at anerkende, validere, lytte og forstå patienten hvilket kan medføre horisontsammensmeltning (Scheel, 2005). Det kan tolkes at patienterne savner at opleve horisontsammensmeltning, hvor sygeplejersken stiller sig nysgerrig og lyttende i et forsøg på at forstå patientens livsverden (ibid.), når patienten mangler at føle sig anerkendt og valideret som et menneske i relationen under en tvangsfiksering Delkonklusion Der konkluderes at en mulig sygeplejehandling for vedligeholdelse af en tillidsfuld relation mellem patient/sygeplejersken kan være at patienten oplever at blive anerkendt, valideret og at blive set som et menneske med egne holdninger og værdier som alle indgår i den æstetiskekspressive handlemåde. En mulig sygeplejehandling for at opnå dette, er ifølge Scheel at sygeplejersken stræber horisontsammensmeltning ved at stille sig nysgerrig for patienten, søge forståelse for patientens livsverden, være lyttende og anerkendende i dialogen. Sygeplejersken bør derfor forholde sig lyttende og eventuelt forstående for patientens udsagn der kan fremkomme under tvangsfikseringen, for at patienten kan føle en tillidsfuld relation under og dermed efter selve fikseringen. Side 17 af 32

18 6.1.3 Tillid i relationen En patient udtaler følgende: some of them care about their jobs and some care about people and nurses who certainly are fellow human beings, the confidence that they have created in me. They show that it s possible to rely on them in the long run (Lorem, et al., 2015, p. 234). Det betyder at patienten kan mærke på sygeplejen om sygeplejersken kan yde omsorg for mennesker. Derudover kan patienten fornemme om sygeplejersken er et menneske på den tillid som sygeplejersken opbygger til patienten og udviser at denne tillid er gensidig. Her vurderes det relevant at inddrage Merry Scheels tænkning om tillid (Scheel, 2005) da tillid ifølge Scheel udspringer i relationen. Ifølge Scheel er tillid det grundlæggende i kommunikationen i en interaktionel sygeplejepraksis. Hun tilføjer i sin tænkning om tillid at denne udvises ved at man som menneske udleverer noget af sig selv i relationen (Scheel, 2005). Denne tænkning er inspireret af Løgstrup som mener at det er et interaktivt begreb hvilket betyder at begge parter formår at udlevere noget af sig selv i relationen (ibid.). I opbygningen af tilliden imødekommes det andet menneske og det andet menneske oplever en tilkendegivelse af interesse for det andet menneske (ibid.). Det betyder ifølge Scheel at sygeplejersken kan udvise tillid for patienten, ved at patienten imødekommes, oplever sygeplejerskens interesse for at yde omsorg og oplever at sygeplejersken kan give noget af sig selv i relationen. Dog fremhæver Scheel at der er en etisk fordring forbundet med tilliden (Scheel, 2005). Det kræves i relationen, at det andet menneske modtager tilliden som blottes og udleveres af det andet menneske, og forventninger om modtagelsen opfyldes. Bliver tilliden ikke modtaget med samme holdning som den udleveres og forventningerne dertil ikke opfyldes, vil en mistillid til det andet menneske finde sted da mennesket blottes (ibid.). Når patienten fortæller at denne oplever sygeplejersken som et menneske, oplever patienten at sygeplejersken udviser tillid, udleverer noget af sig selv og viser interesse for at yde omsorg for patienten. Dermed viser sygeplejersken at det er muligt at opbygge tillid til sygeplejersken. Dermed kan det tolkes, at den tillid som patienten har udvist og blottet for sygeplejersken er blevet modtaget med forventede holdning af sygeplejersken, hvilket betyder at en tillidsfuld relation er muligt at opbygge på de grundlag. Side 18 af 32

19 6.1.4 Delkonklusion Der konkluderes at en mulig sygeplejefaglig handling for at vedligeholde en tillidsfuld relation i forbindelse med en tvangsfiksering, er at sygeplejersken formår at opbygge og udvise tillid til patienten i relationen i tvangsfikseringen. Dette kan opnås ved at sygeplejersken forholder sig åben i dialogen med patienten og udviser at patienten kan betro sig til sygeplejersken. Derudover bør sygeplejersken under relationen udlevere noget af sig selv, imødekomme patienten og tilkendegive interesse for patienten. Det betyder at sygeplejersken bør være opmærksom på at patienten i et forsøg på at udvise tillid, udleverer noget af sig selv ved at udtrykke sig om sit liv, en situation, følelser, tanker. Derfor bør sygeplejersken ifølge Scheel være imødekomme disse udsagn og tillid og opfylde patientens forventninger om modtagelse af den udleverede tillid Diskussion af fund om den gode relation I analysen om omsorg i sygeplejen, fremgår det at sygeplejersken bør inddrage Scheels tænkning om den æstetisk-ekspressive handlemåde i sygeplejen, og dermed tilstræbe en horisontsammensmeltning i relationen under en tvangsfiksering. Det kan diskuteres hvorvidt det er muligt at opnå i enhver tvangsfikseringssituation, da tvangsfikseringer i nogle tilfælde kan virke kaotiske grundet patientens akutte tilstand. Det kan lægge op til diskussion, om patienten reelt vil få en oplevelse af horisontsammensmeltning og tillid under en tvangsfiksering, hvis patienten er akut syg eller hvis handlingen bliver for voldsom. Dette må vurderes at være afhængig af psykisk sygdom og grad af lidelse under fikseringen. I studiet udført af Bak udtaler en patient at patienten ikke husker tvangsfikseringen, hvorfor det kan undres om patienten vil opfatte den negative effekt af handlingen. Ifølge sygeplejeetiske retningslinjer (Dansk sygeplejeråd, 2014), er det sygeplejerskens pligt og ansvar at skabe tillid og relation med patienten, hvorfor det kan argumenteres at det altid er sygeplejerskens pligt at forsøge dette under en tvangsfiksering, uanset om patienten kan opfatte det eller ej. Derudover kan det lægge op til diskussion om ressourcerne i dansk sundhedsvæsen giver mulighed for dette, da den æstetisk-ekspressive handling, ifølge Scheel, er en tidskrævende handling (Scheel, 2005). Det betyder, at der under en tvangsfiksering skal være tid til at sygeplejersken kan forsøge at vedligeholde relationen. En tvangsfiskeringssituation kræver flere ressourcepersoner i form af plejepersonale fra flere afdelinger i hospitalet samt en læge Side 19 af 32

20 (INFONET, 2015). Det betyder at andre afdelinger vil mangle en plejepersonale i sygeplejen, når tvangsfikseringen finder sted. Da sundhedsvæsenet bærer præg af nedskæringer (Dansk sygeplejeråd, 2016) kan ressourcepersonen der trækkes ud af plejen til en tvangsfiksering, være en plejepersonale som er én af få på en muligvis travl afdeling, som i forvejen kan have behov for plejepersonalets sygepleje til egne patienter. Dermed kan det undres om der vil være tid til at sygeplejersken kan udføre den æstetisk-ekspressive sygepleje under en tvangsfiksering, i en sådan grad at det er tilfredsstillende for både patienten, sygeplejersken og relationen? Dog må omsorg i sygeplejen altid være i patientens tarv og tage den tid og ressourcer der er behov for, for at bevare patientens integritet, da det er sygeplejerskens pligt ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer (Dansk sygeplejeråd, 2014) I analysen om tillid i relationen, fremgår det at det er muligt at vedligeholde en tillidsfuld relation efter en tvangsfiksering, hvis der opleves tillid i relationen før og under fikseringen. Der kan diskuteres på fundene, at både sygeplejersken og patienten skal udlevere noget af sig selv og være aktivt deltagende om tilliden, imødekomme hinanden og modtage tilliden og udleveringen med den forventning der pålægges, for at undgå blottelse og dermed mistillid. Dette kan tænkes at være muligt i en kommunikation inden og efter en tvangsfiksering, hvor der er tid og mulighed for det, men om det er muligt at udføre under selve tvangsfikseringen kan diskuteres. Det kan tænkes at en interaktion om tilliden er mulig, hvis patienten selv ønsker en tvangsfiksering, hvorfor denne forløber roligt. En patient fortæller Så tog jeg et lille bord og væltede det, jeg hev det bare op, og så røg jeg i bælte (Bak, 2004, p. 25). Dette giver et billede af at tvangsfikseringer kan udføres i kaotiske omstændigheder, hvorfor muligheden for en god kommunikation med aktiv indsats for tillid kan tænkes at være begrænset. Det kan opleves i de tilfælde hvor patienten er udpræget psykisk lidende og eventuelt akut syg eller at patienten ikke magter eller evner denne opgave, men har behov for at sygeplejersken tager styringen og udviser sin omsorg i form af en fiksering. Det vil betyde at begge parter ikke aktivt yder en indsats for at bevare tilliden. Dog kan det tænkes at patienten i en sådan situation har fuld tillid til sygeplejersken og udviser dette ved at betro sig til sygeplejerskens omsorg og den iværksatte tvangsfiksering. Ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer bygger enhver relation mellem patient og sygeplejerske på tillid og respekt (Dansk sygeplejeråd, 2014). Dermed kan der argumenteres for at det er sygeplejerskens pligt at skabe rammer og mulighed for at relationen mellem patient og sygeplejerske bygger på tillid. Da sygeplejersken ifølge Scheel er den vidende, Side 20 af 32

21 stærke og magtfulde i relationen (Scheel, 2005) kan der derfor argumenteres for at det er sygeplejerskens pligt at skabe rammer og mulighed for tillid i en relation, og ikke er patientens ansvar. Det kan diskuteres om patienten nødvendigvis skal være aktivt deltagende eller om denne interaktion skal vurderes at finde sted på et tidspunkt hvor der er rum og mulighed for at også patienten kan være deltagende. Scheel fremhæver et element fra Løgstrups tænkning om tillid, at tilliden er omskrevet i det moderne samfund til kun at omhandle den hensyntagen og forekommenhed som almindelig skik og brug forlanger (ibid.). Der fremhæves at menneskers omgang med hinanden gøres lettere, ved at mennesker kan spare sig selv og hinanden for sjælelige blottelser. Det betyder at der i det moderne samfund ikke lægges vægt på at udlevere sig selv i tilliden og relationen, for at undgå de sjælelige blottelser (ibid.). Dermed vil en samtale bestå af fraser og talemåder. Der kan derfor lægges op til undring om det er et fænomen der finder sted i det moderne samfunds sygepleje siden nogle patienter oplever at mangle tillidens værdier i relationen og sygeplejen, eller om grad af sygdom eller situation kan begrænse oplevelsen af tillid? 6.2 At være inddraget sygeplejen Dette er andet tema i analysen, hvorunder der findes to meningsbærende enheder som underemner, At blive informeret og At få indflydelse i sygeplejen At blive informeret I artiklen udført af Lorem, fortæller en patient følgende om en tvangsfiksering: Being locked up and not knowing what they were going to do with me, not knowing what the net coercive method would be, not knowing how long i d be here, or why (Lorem, et al., 2015, p. 235). Det fremgår i artiklen, som sammenfatning af dette udsagn, at patienten føler det rædselsfuldt ikke at være inddraget i behandlingen og ikke kende til årsagen til tvangsfikseringen, hvilket efterlader patienten usikker og forvirret. Derfor kan det tolkes at patienten kan have haft en dårlig oplevelse med tvangsfikseringen, da patienten har været uvidende om behandlingen grundet manglende eller dårlig kommunikation i forbindelse med tvangsfikseringen. En patient udtaler i studiet udført af Bak: Det var rart at hun (kontaktpersonen) kom ind og snakkede med mig. Vi snakkede, om hvad der var sket, og hvorfor jeg var kommet i bælte (Bak, 2004, p. 28). Da patienten udtaler at det er rart at sygeplejersken kommer for at tale og Side 21 af 32

22 informere, kan det tolkes at informationen giver en positiv oplevelse for fikseringen og dermed relationen. Der kan tolkes ud fra de fundne data at magt er omdrejningspunktet for patientens oplevede problem. Patienten udtaler ikke direkte ordet magt, men der kan tolkes at patienten føler sig magtesløs og ude af kontrol når patienten ikke har indsigt i og viden om årsagen til tvangsfikseringen, hvorfor der er en anden part der har magten. Ifølge Merry Scheels tænkning om magt, opgave og etik, fremgår det at der altid vil være en magtfordeling i patient/sygeplejerske relationen, da sygeplejersken er hjælperen der besidder en viden om medicin og behandling, og patienten altid vil være den svage der har brug for hjælpen som sygeplejersken kan tilbyde (Scheel, 2005). Her tydeliggør Scheel at magt kan gøre den anden gavn, hvis den magtfulde evner at styre magten, og omvendt kan magten gøre skade på det andet menneske, hvis den magtfulde person er en svag person der ikke evner at kontrollere magten, hvormed magten kan misbruges (ibid.). Ydermere fremgår det i Scheels tænkning om magt at der ydes indirekte magt for et andet menneske, hvis der undlades at give informationer og viden om pleje/behandling, hvilket vil efterlade patienten passiv og afhængig (ibid.). Det betyder at der i patient/sygeplejerske relationen altid er en magtfordeling som ikke kan udlignes. Sygeplejersken er den magtfulde i relationen og kan anvende sin magt til gavn for patienten. Dette kan for eksempel ses i patientsituationen hvor patienten tvangsfikseres. Der er risiko for at sygeplejersken kan misbruge sin magt for patienten, hvis sygeplejersken ikke er robust til at evne sin magt i relationen eller være bevidst om sin magt. Da patienten i sit udsagn udtrykker, at denne ikke føler sig inddraget og informeret i behandlingen om tvangsfikseringen, kan det derfor tolkes, ud fra Scheels tænkning at der ydes indirekte magt, da patienten ikke er informeret om årsag og varighed af behandling. Det kan, ifølge Scheel, have den konsekvens at sygeplejersken fratager patienten muligheder for at blive inddraget i at forebygge og eventuelt løse fremtidige problemer (Scheel, 2005). Set ud fra Merry Scheels tænkning, er det sygeplejerskens ansvar at være bevidst om fordelingen af magten i en relation, kunne kontrollere magten og anvende den så den gavner patienten under en tvangsfiksering. Derpå kan der tænkes at sygeplejersken i forbindelse med den gældende tvangsfiksering ikke har været bevidst om sin magt, og dermed har ydet Side 22 af 32

23 indirekte magt på patienten, ved at undlade at informere denne, og formentlig har misbrugt sin magt ifølge Scheel. Det kan betyde at patienten tydeligt kan mærke en magtfordeling i relationen, patienten tvangsfikseres uden at patienten modtager information om hvorfor og varigheden af fikseringen Delkonklusion Der konkluderes at patienten kan opleve en tillidsfuld relation efter fikseringen hvis patienten føler sig inddraget i pleje og behandling, da dette medvirker en god oplevelse af en tvangsfiksering. En sygeplejehandling kan være at sygeplejersken er bevidst om sin magt og er bevidst om at patienten har den svage magt, ved at informere patienten om årsagen til tvangsfikseringen, hvad det næste skridt i proceduren er samt at patienten er informeret om varighed af fikseringen. Dette er en metode hvorpå sygeplejersken kan bruge sin magt til gavn for patienten, reducere risikoen for brugen af indirekte magt og patienten kan opleve en grad af inddragelse At få indflydelse i sygeplejen I samme artikel fortæller en anden patient om en oplevelse af en tvangsfiksering, følgende: even in situations where coercion is used against me, I demand some degree of influence (Lorem, et al., 2015, p. 235). Det betyder at patienten kræver en grad af indflydelse i behandlingen, på trods af at det omhandler en tvangsfiksering. Det må tilføjes, at dette patientudsagn er taget ud af en kontekst, hvor patienten fortæller at patienten er indlagt på et skærmet afsnit, hvori denne ikke ønsker at være. Patienten bliver tvangsfikseret som følge af et forsøg på at stikke af fra afdelingen, og ender med at samarbejde med personalet om tvangsfikseringen. Dette som en strategi med håb om, at villighed til samarbejde med personalet, vil give patienten frihed og komme ud fra det skærmede afsnit. Da denne frihed som følge af tvangsfikseringen ikke opleves af patienten oplever patienten mistillid og frustration til personalet. Hertil kan inddrages Scheels teori om de 3 handlemåder. Den æstetiske-ekspressive handlemåde omhandler at sygeplejersken forsøger at lytte og forstå patientens livsverden. Dermed er det muligt for sygeplejersken at opnå kendskab til patientens ønsker og behov for indflydelse i behandlingen (Scheel, 2005). Hvis sygeplejersken inddrager den moralskpraktiske handlemåde i sygeplejen har sygeplejersken til at opfylde sygeplejeetiske Side 23 af 32

24 retningslinjer, som lyder på at det er sygeplejerskens pligt at udvise respekt og tillid i en relation, beskytte patientens værdighed og integritet samt fremme og respektere patientens selvbestemmelsesret. Dette kan muliggøres ved at sygeplejersken har et kendskab til patientens ønske om indflydelse og forsøge at respektere patienten ved at tage højde for dette under behandlingen. Scheel mener at hvis sygeplejersken inddrager de 3 handlemåder i sygeplejen, vil patienten opnå frigørende handlekompetence, hvilket er hele formålet med de tre handlemåder (ibid.). I patientsituationen kan den frigørende handlekompetence for patienten være at denne får en indflydelse i behandlingen i en grad der er tilstrækkelig. Hvis patienten ikke føler en grad af imødekommelse og indflydelse på behandlingen kan det tænkes at få betydning for muligheden for at skabe tillid til personalet og behandlingen fremover, da Scheel mener at dette er en del af at skabe tillid (Scheel, 2005) Delkonklusion Der konkluderes at sygeplejersken bør evne særligt den æstetisk-ekspressive handlemåde for at patienten føler sine ønsker og behov hørt. Hermed opnår sygeplejersken kendskab til patientens ønsker om indflydelse i behandlingen, hvilket kan inddrages i sygeplejen. Derfor bør sygeplejersken undersøge hvilke ønsker patienten forestiller sig kunne være mulige at indfri, for at patienten kan opleve indflydelse og frihed på trods af en tvangsfiksering. Der konkluderes at sygeplejersken bør evne den moralsk-praktiske handlemåde ved at handle med respekt for patientens ønsker og behov. Dermed bør sygeplejersken give patienten frigørende handlekompetence ved at inddrage de tre handlemåder i sygeplejen og forsøge at lade patienten få indflydelse i en grad det er muligt Diskussion af at være inddraget i sygeplejen I analysen om at blive informeret fremgår det at der en magtfordeling i en patient/sygeplejerske relation og at denne ikke kan udlignes. Dog kan sygeplejersken undgå magtmisbrug ved at være bevidst om sin magt og inddrage patienten i behandlingen ved at sikre sig at patienten er velinformeret om årsag til behandling og varighed af denne. Det kan diskuteres om det er tilstrækkeligt for patienten at sygeplejersken er bevidst om sin magt, og at patienten er informeret om årsag og tid for fiksering, for at føle sig inddraget i sygeplejen. Dette sætter dog et krav til sygeplejersken som kan være udfordrende at opfylde, da varigheden af en tvangsfiksering vurderes løbende alt afhængig af patientens tilstand (INFONET, 2015), hvorfor det kan være umuligt fra begyndelsen at give en tidshorisont. Side 24 af 32