POLYMERISERINGSLAMPER & POLYMERISERING

Transkript

1 Blad 1:Layout 1 07/10/11 10:37 Side 1 Nr 1. november 2011 Løssalgspris:195,- kr. POLYMERISERINGSLAMPER & POLYMERISERING 50 gange om dagen griber du efter polymeriseringslampen. Det er enkelt nok: Tryk på kontakten og peg på tanden. Hvor svært kan det være? Indhold: Vær at vide,før du køber Læs side 8 Check polymeriseringslamperne ugentligt Læs side 11 Lamper på det danske marked Oversigt side 6 Mytebaskeren! Kan lampen styre spalten? Læs side 15 Polymeriserer du optimalt? Kender du fejlkilderne? Er din lampe god nok? Eller defekt uden at du ved det? Hvis du skal købe ny lampe, ved du så hvad du skal se efter? Sikkerhed i klinikken Læs side 14

2 Blad 1:Layout 1 07/10/11 10:37 Side 2 2 DentalAkademiet 1/2011 DentalAkademiet 1/ Et kvantespring for tandfarvede materialer: LYSAKTIVERING Ingen anden teknik - måske bortset fra adhæsiver og den digitale teknologi - har lettet den kliniske hverdag og forbedret kvaliteten af en lang række direkte og indirekte tandbehandlinger så meget. Teknologihistorie: Fra UV via halogen til LED De første dentale UVlamper og UV-lys aktiverede materialer Problem: Begrænset polymeriseringsdybde. Risiko for øjenskader. ca Lysere plast med bedre farvestabilitet og nye fotoinitiatorer med lavere absorptionsmaksimum Argon-ion laseren markedsføres til aktivering af primært blegemidler og plast. Problem: Stort, tungt og dyrt apparat. Skift af pærer kræver tekniker. De kliniske fordele: ubegrænset arbejdstid, hærdning på kort tid (sekunder i forhold til minutter), bedre farvestabilitet og i det hele taget muligheden for bedre holdbarhed, opfattes i dag som naturlige. Tandlæger uddannet de seneste 20 år skal anstrenge sig meget og fx sammenligne Høj-intensive halogenlamper Mulighed for korte belysningstider. Problem: Krav om brug af turbolysleder og risiko for høj varmeudvikling. med irritationen over at vente på at aftryksmaterialet afbinder for fuldt at forstå, hvorfor det kun tog få år før alle klinikker havde investeret i en polymeriseringslampe og hvorfor det absolut er nødvendigt i dag at have mindst én lampe på hver klinik og mindst én i reserve. Polymeriseringslampen er umulig at undvære! 2. generations LED-lamper med højere intensitet Problem: Stadig kun smalt lysspektrum. Amerikanske Ultradent markedsfører den første LEDlampe med fuldt dækkende spektrum (Valo). Problem: Risiko for øjenskader. ca ca ca ca ca Lamperne udsender ikke overflødigt lys ISO/EN 10650, der omhandler polymeriseringslamper, specificerer meget detaljeret den testmetode producenten skal benytte, når lampens output skal testes indenfor tre bølgelængde intervaller. Testen skal udføres for samtlige lampens programmer. Med andre ord: I princippet kan oplysningerne om intensiteten verificeres ved at gentage den standardiserede test Der er ingen krav til mængden af den energi polymeriseringslampen udsender i det bølgelængdeinterval, der kan exitere fotoinitiatorerne i materialet. Producenten skal oplyse hvor meget energi lampen udsender i det bølgelængdeområde, hvor lyset exiterer fotoinitiatorerne. Du kan stole på producentens oplysninger. Oplysningerne kan sammenlignes på tværs af fabrikat. Du kan stole på, at lampen (hvis den ikke er defekt eller beskadiget) ikke udsender lys, der er unødvendigt for polymeriseringen. SPEKTRUM SPECIFIKT KRAV KRAV TIL PRODUCENTEN nm max. 200 mw/cm nm Intet krav Producenten skal oplyse intensiteten i dette spektrum 515 nm + max. 100 mw/cm 2 Lovkrav til alle polymeriseringslamper Som alle øvrige materialer og udstyr, der benyttes ved patientbehandlingen skal polymeriseringslampen være CE-mærket i henhold til bekendtgørelsen om medicinsk udstyr. De fleste producenter klassificerer deres lampe i klasse IIa. Klassificeringen fremgår af producentens oplysninger om produktet. Producenten skal dokumentere at lampen opfylder kravene til medicinsk elektrisk udstyr (ISO ) generelt og kravene til LED-lamper i ISO Referencer: 1) Bekendtgørelse om medicinsk udstyr (nr af 15/ ) 2) ISO/EN Powered polymerization activators - Light-emitting diode lamps 3) IEC Medical electrical equipment, generel del TEKNISKE INFO, der SKAL oplyses af producenten FAKTA ISO standarden stiller store krav til indholdet i informationen, der følger med lampen. De fleste oplysninger omhandler elektrisk sikkerhed, arbejdssikkerhed, rengøring og vedligeholdelse. Enkelte er tekniske informationer om lampen. Intensitet Kaldes også output eller Power Density. Måles i mw/cm 2. Angiver mængden af lys lampen udsender. Giver en idé om hvor kraftig lampen er. Lysspektrum Opgives i nm. Angiver det bølgelængdeinterval hvori lampen udsender lys. Kvaliteten af lyset. Giver en idé om hvilke fotoinitiatorer lampen kan aktivere. Optisk vindue/lysleder Måles i mm 2. Angiver størrelsen på det felt, hvor lyset forlader lampen. Giver en idé om hvor stort et område, der kan belyses pr. gang. ca Halogenlamper og plastmaterialer med camphorquinon/tertiær amin fotoinitiatorsystemer Problem: Pærens levetid begrænset. Risiko for skader på nethinden og skarpsynsfeltet. ca Plasmalamper Typisk bordmodeller med langt væskefyldt kabel. Stor effekt. Giver mulighed for kortere belysningstider ca. 10 sekunder. Problem: Meget stor varmeudvikling. Danske Akeda markedsfører den første LED-lampe til dentalt brug (Lux-O-Max). og flere følger hastigt efter. Problem: Det smalle lysspektrum giver problemer med hærdning af visse materialer. Amerikanske Ultradent markedsfører den første "dualwave" LED-lampe med bredere spektrum (UltraLume 5). Problem: Fortsat forholdsvis lang belysningstid og ikke sikkerhed for hærdning af alle materialer. Kilde: Rueggeberg F. State-of-the-art: Dental Photocuring - A review. Dent Mat 27(2011); 39-52

3 Blad 1:Layout 1 07/10/11 10:37 Side 4 4 DentalAkademiet 1/2011 DentalAkademiet 1/ Exposure Reciprocity Law: POLYMERISERING INGEN SIMPEL OPGAVE... DC = f(e total ) og E total = I x t mj/cm 2 = mws/cm 2 Polymeriseringslampens mission er egentlig ganske simpel: Den skal levere tilstrækkelig mængde energi i det rette spektrum til at sætte så effektivt gang i polymeriseringen af det aktuelle lyshærdende materiale, at dette hærdes optimalt og restaureringen bliver af så god kvalitet som overhovedet mulig. Flest muligt af dobbeltbindingerne skal have reageret og dannet lange kæder af polymer og så mange krydsbindinger som muligt. Det er sådan set enkelt nok - i teorien i hvert fald. Der er i praksis mange små og store forhindringer forbundet med dette og det kan Plast - hvor tykt skal laget være? FAKTA Faktorer ved materialet, der påvirker lysets udbredelse: Mængden af filler og fillertype Materialets opacitet (pigmentmængde og type) Lagtykkelsen Faktorer ved lampen/lyset, der påvirker DC: Intensitet Bølgelængde Spredning Tid Den kliniske situation: Afstand til materialet Vinkling af lampen i forhold til overfladen Overliggende restaureringsmateriale eller tandsubstans (og om det er dentin eller emalje) være næsten uoverskueligt ved hver eneste behandling at sikre, at restaureringen, der er opbygget i lyshærdende materiale, ved brug af lyshærdende adhæsiv eller cementeret med en dual-hærdende cement er optimal. Først og fremmest er polymeriseringsdybden begrænset og det er nødvendigt at kompensere for dette ved at bygge fyldningen op i lag. Hvor tykke disse lag skal være afhænger af kombinationen af og samspillet mellem en lang række faktorer: Mange problemer med holdbarheden af plastfyldningerne kan tilskrives ringe mekaniske egenskaber. Dårlig hærdning bidrager kun ekstra negativt. Lysets FARVE skal passe Farven eller bølgelængden på det lys, polymeriseringslampen udsender er ikke ligegyldig. Det skal stemme overens med de bølgelængder af lys, der kan optages/absorberes af den eller de foto- og koinitiatorer, der er brugt i de materialer, der anvendes på klinikken. Ellers kan den udsendte energimængde være nok så stor. Læs mere om det på side 8. Det er således vigtigt at være helt sikker på hvordan klinikkens polymerisationslamper fungerer sammen med klinikkens lyshærdende materialer. Skrabetesten er en metode til at vurdere dette. Optimal hærdning svær at vurdere Er dine plastfyldninger kun hårde på overfladen? Overfladen på et plastmateriale, der har været eksponeret for lyset fra en hærdelampe, er hård. Overfladen føles hård og sonden efterlader ikke ridser - uanset om du har belyst i 5 eller 40 sekunder. Men hårdheden i overfladen er ingen indikator for polymeriseringsdybden. Alle dele af restaureringen skal være optimalt hærdet ellers kompromitteres restaureringens levetid. Mere lys er bedst, måske... Generelt gælder at det lyshærdende materiale opnår en højere omsætningsgrad, når det tilføres mere energi. Total energy koncept eller Exposure Reciprocity Law kaldes denne sammenhæng. Det er enkelt at beregne den totale mængde tilført energi (E total ). Total mængde tilført energi er lig hærdelampens intensitet (I) gange belysningstiden (t). Enheden er J/cm 2. Det er postuleret, at den totale mængde energi det lyshærdende materiale skal have tilført for at igangsætte polymeriseringen er 16 J/cm 2. Det er nemt at beregne polymeriseringstiden på den baggrund: En hærdelampe med en intensitet på 800 mw/cm 2 skal således belyse plastens overflade i /800 = 20 sekunder. Og det gælder for en lagtykkelse på 1 mm. Det er bare ikke så enkelt. Brug af ovenstående formel kan resultere i både overpolymerisering, der betyder for stor opvarmning og i underpolymerisering, der giver restaureringen dårlig holdbarhed. Materialets omsætningsgrad og dermed kvaliteten af restaureringen er resultatet af en langt mere kompliceret proces. Programmer i hærdelamperne FAKTA A: Standard Lysets intensitet er konstant gennem hele belysningstiden. Nogle lamper har dette program i 2 varianter: Høj intensitet og lav intensitet. R: Ramp Lysets intensitet stiger jævnt til max. i løbet af de første sekunder. Derefter max. intensitet resten af belysningstiden. S: Step-cure Lysets intensitet stiger trinvis til max. i løbet af de første sekunder. Derefter max. intensitet resten af belysningstiden. P: Pulse Intensiteten svinger mellem 2 niveauer. Dette kan enten være konstant gennem hele perioden eller kun i en del af denne. Ordliste E total : Den totale mængde energi, lyset fra hærdelampen tilfører det lyshærdende materiale per arealenhed. Måles i J/cm 2. Det samme som Ws/cm 2. I: Intensitet. Benævnes også Power Density. Et mål for styrken af det lys polymeriseringslampen udsender. Måles typisk i mw/cm 2. t: Tiden lampen lyser. Angives i sekunder (s). DC: Degree of Conversion/omsætningsgraden. Den andel af dobbeltbindingerne, der er aktiveret og har deltaget i opbygning af polymernetværk og krydsbindinger. DP: Polymerisationsdybde. Tykkelsen af det optimalt hærdede lag af materiale.

4 Blad 1:Layout 1 07/10/11 10:37 Side 6 6 DentalAkademiet 1/2011 DentalAkademiet 1/ LED POLYMERISERINGSLAMPER PÅ DET DANSKE MARKED Samtlige oplysninger er producenternes egne Lampe Producent Bluephase 20i LED Ivoclar Vivadent Bluephase G2 LED Ivoclar Vivadent Celalux 2 LED Voco Demi Plus LED Kerr Intensitet (mw/cm 2 ) Peak (nm) Vægt inkl. lysleder og batteri Programmer (Se side 5) og g A.m. Turbo lysleder 2000 mw/cm 2, A: 1200 mw/cm 2, A: 650 mw/cm 2, R/S: 5 s ramp på 650nm og derefter 1200 mw/cm 2. Tid indstilles separat og g A: 1200 mw/cm 2, A: 650 mw/cm 2, R/S: 5 s ramp til 650nm og derefter 1200 mw/cm 2. Tid indstilles separat g A: 1000 mw/cm 2, 10 s eller 20 s, R: 5 s + 35 s fuld styrke Pris inkl.moms g A: 1100 mw/cm 2 i 5, 10 eller 20 s 7.875,- Spektrum (nm) , , ,- Danske lamper uden info De to danske virksomheder: CMS Dental og Akeda, der producerer polymeriseringslamper, har desværre valgt ikke at besvare DentalAkademiets henvendelse om oplysninger om deres lamper: FlashMax P3 og Lux-O-Max P1 Det kunne ellers være interessant at vide mere om Flash- Max P3, da lampen angiveligt har meget høj intensitet. På virksomhedens hjemmeside henvises kun til undersøgelser, der vedrører tidligere generationer af lampen. Lux-O-Max AP100 (forgængeren for P1 modellen) var den første LED lampe til dentalt brug. Dejligt med tidlig dansk nytænkning. Desværre var lampen afgjort første generation (Intensiteten blev målt til bare 100 mw/cm 2 ) og sakkede meget hurtigt agterud teknologisk. Den nyere P1 model kan konkurrere med de øvrige standardlamper med hensyn til intensitet og lysspektrum. SmartLite PS med LED helt i front Producent: Dentsply SmartLite PS hører til blandt de billigste polymeriseringslamper på det danske marked. Og det endda med et lysspektrum på nm og en intensitet på 950 mw/cm 2. Denne lampe har ingen lysleder og LED placeret helt ude i vinduet uden en linse, der samler strålerne. Det giver en meget stor spredning af lyset, når lysvinduet ikke kan placeres helt tæt på plastoverfladen fx ved hærdning af adhæsivet eller i den approksimale kasse. SmartLite PS er meget enkel at betjene. Aktivering giver 10 s lys ved fuld intensitet. Længere tids belysning kræver genaktivering. Elipar S10 LED 3M ESPE g A: 1200 mw/cm 2, Tid: 5, 10, 15, 20 s eller 120 s Særlig Tack-cure funktion ,- FlashMax P3 CMS Lux-O-Max P1 Akeda Radii Plus LED SDI SmartLite PS Dentsply Translux Power Blue LED Heraeus Valo Ultradent A: 1000 mw/cm s, A: reduceret effekt: 0-3 s g P: max mw/cm 2, nedre værdi ukendt R: 0-5 s, derefter max. med pulse. Tid: Kontinuer 60 s (+ 5 s ramp) med akustisk signal g A: 950 mw/cm 2, 10 s 7.500, /1.400 / , 445 og g A: 1000 mw/cm 2 i 10 s, A: 1400 mw/cm 2 i 4 s, Plasma: 3200 mw/cm 2, 3 s 8.290, g A: mw/cm 2, R: 5 s 9.800, ,- BluePhase hands-up and shoot Producent: Ivoclar Vivadent Ivoclar Vivadent prioriterer selv salget af BluePhase G2 modellen uden den ekstra høje plasma intensitet, fremfor 20i, der kræver brug af turbolysleder for at opnå intensiteten på mw/cm 2. Lamperne er de eneste lamper med pistolgreb, men da lyslederen er vinklet 90 o og kan roteres 360 o, hindrer det ikke, at lyslederen kan positioneres vinkelret på overfladen også ved fyldninger helt distalt i mundhulen. Og også selvom den aktuelle patient ikke kan gabe så højt. Pistolgrebet har lidt større diameter og opfordrer ikke til pennegreb. Ved længere tids brug vil de fleste brugere opfatte pistolgrebet som mere komfortabelt. Valo med og uden ledning Producent: Ultradent Ultradent var først med at introducere en polymeriseringslampe med meget bredt lysspektrum - UltraLume 5. Spektret i efterfølgeren Valo er så bredt som ISO giver mulighed for: nm. Og med en særlig LED, der sørger for, at intensiteten i det nedre område er tilstrækkelig til at sikre hærdning af materialer, der overvejende indeholder fotoinitiatorerne PPD og Lucirin TPO. Valo er den eneste LED lampe med ledning (valgfrit 2 eller 5 meter) og selvom lampen forholdsvist nemt kan monteres på unitten, bliver lampen lidt mindre håndterlig. Valo Cordless er netop introduceret globalt. Samme specifikationer, men uden ledning og angiveligt lidt dyrere.

5 Blad 1:Layout 1 07/10/11 10:38 Side 8 8 DentalAkademiet 1/2011 DentalAkademiet 1/ Der er kun få forskere, der har undersøgt hvor- FOTOINITIATORER dan det står til med polymeriseringslamperne på tandklinikkerne. Og de udførte undersøgelser KVALITET har flere år på bagen. Det er lidt uheldigt, når nu ER ET NØDVENDIGT ONDE polymeriseringslamperne er så afgørende for kvalitet og holdbarhed af så stor en del af tandbehandlingerne. Anne Peutzfeldt refererer her I VIRKELIGHEDEN med tilladelse fra Brigitte Zimmerli en helt ny Lyshærdende materialer begynder heldigvis ikke at polymerisere af sig selv. Materialerne indeholder en fotoinitiator, der absorberer de fotoner (energibundter), som polymeriseringslampen udsender. Energien aktiverer fotoinitiatormolekylet, der danner frie radikaler, hvis en eller flere koinitiatorer også er til stede. De frie radikaler sætter gang i omdannelsen af monomer til kæder af polymerer. Den enkelte fotoinitiator kan kun absorbere fotoner med en specifik bølgelængde. undersøgelse fra Schweiz. En tilsvarende undersøgelse fra Danmark er ikke udført, men mon ikke resultaterne alligevel kan give et fingerpeg om hvordan det står til her? Citius, altius... men! Generelt ønsker producenterne at gøre hærdningen hurtigere og belysningstiden kortere. Specielt i fortandsplastmaterialerne og adhæsiverne har ønsket om mindre gule og samtidig mere farvestabile materialer høj prioritet. CQ og de nødvendige koinitiatorer udgør her et stort problem. Et af midlerne er brug af andre og mere effektive initiatorsystemer, der giver materialerne ligeså gode eller måske bedre (ved fx at give højere omsætningsgrad) materialeegenskaber. Det har allerede for mange år siden ført til dentalmaterialer, hvor i det mindste en del af initiatorsystemet er erstattet af såkaldte alternative fotoinitiatorer. Mængderne er meget små - og producenten er ikke forpligtet til at oplyse på sikkerhedsdatabladet hvilke initiatorer, der benyttes i netop deres materialer. Det er isoleret set ikke et problem. Men det er meget vigtigt, at lampen leverer energi i præcis den bølgelængde, der kan påvirke fotoinitiatoren. Ellers sættes reaktionen ikke korrekt i gang. Det gør halogenlampen, men ikke nødvendigvis den mere energieffektive og brugervenlige LED lampe... CQ er gul og sløv Fotoinitiatoren camphorquinon (CQ) har tjent de lyshærdende dentalmaterialer godt i mange år. Faktisk helt tilbage fra CQ med den nødvendige amin som katalysator til at fremme reaktionshastigheden, er årsagen til at det overhovedet er blevet muligt at udvikle lyshærdende dentalmaterialer med alle de fordele det giver i forhold til de tidligere kemisk hærdende materialer. CQ er ikke en ideel fotoinitiator og nærmer sig pensionsalderen. Der er kun behov for at tilsætte ultrasmå mængder (ppm - parts per million) CQ. Alligevel påvirker CQ s kraftigt gule farve dentalmaterialernes farve i uheldig retning. Gullige adhæsiver giver grimme synlige kanter på fyldningerne. Og det er ikke muligt for producenterne at skabe plastmaterialer, der kan benyttes til at restaurere meget hvide, måske blegede tænder. De mest kendte nye fotoinitiatorer Lucirin TPO: Acylphosphinoxid Formel: C 22 H 21 O 2 P Absorption: 379 nm - max. 430 nm Farve: Gullig - omdannes helt ved belysning og giver ikke anledning til misfarvning af fx maling og lak. Konsistens: Pulver Hæmmes af oxygen - det er derfor også nødvendigt med en amin, der dog kan erstattes af yderligere en fotoinitiator PPD: Phenylpropandion Formel: C 9 H 10 O Absorption: UV til 490 nm Farve: Farveløs til lys gul Konsistens: Væske Kilder: a) Bluephase Scientific documentation, Ivoclar Vivadent b) Diverse sikkerhedsdatablade fra forskellige producenter CQ reagerer relativt sløvt og hærdereaktionen forløber langsomt trods hjælpekatalysatorer i form af tertiære aminer. Behovet for tilførsel af stor mængde energi betyder også tilførsel af stor mængde varme. Og de nødvendige aminer danner gule og rødbrune biprodukter, når de bliver belyst. Resultat: Restaureringerne har en tendens til misfarvning med tiden. Kilder: a) Bluephase Scientific documentation, IvoclarVivadent b) Ilie, N og Hickel, R: Can CQ be completely replaced by alternative initiators in dental adhesives? ABSORBANS CQ: Formel: C 10 H 14 O 2 Absorption: UV-510 nm (peak 468 nm) Farve: Kraftigt gul/guld/gul-orange Konsistens: Krystallinsk pulver LED lampe LUCIRIN PPD CQ OUTPUT (mw/cm 2 /nm) Polymerisationslamper på schweiziske tandklinikker 220 polymerisationslamper fordelt på 124* tilfældigt udvalgte klinikker i Schweiz blev undersøgt. LED lamper var mest udbredt idet 32% af lamperne var halogenlamper, mens 68% var LED lamper. 170 (77%) af lamperne var 0-5 år gamle, 39 (18%) var 6-10 år gamle og 11 (5%) var år gamle. Der var meget stor forskel mellem lamperne hvad angik lysintensitet, emissionsspektrum, spredning af lyset samt varmeudvikling. Denne forskel gjaldt også lamper af samme fabrikat. Jo mere intensiv en lampe var, jo mere varme afgav den. 142 (65%) lamper var enten kontaminerede med resin- eller plastrester og/eller delvist defekte. Regelmæssig kontrol af lamperne blev udført på 15 (12%) af de 124 klinikker. Forfatternes konklusioner: alt for mange polymerisationslamper er beskadigede og utilfredsstillende regelmæssig kontrol af polymerisationslamperne bør forbedres tandlæger bør beskytte lyslederen med engangsplastovertræk. * =10% af de klinikker i Schweiz, der er medlem af den schweiziske tandlægeforening. På tandklinikken 68% af polymeriseringslamperne er LED lamper 65% af polymeriseringslamperne er kontaminerede med plastrester eller defekte 77% af polymeriseringslamperne er mindre end 5 år gamle 15% af tandklinikkerne udfører regelmæssig kontrol af polymeriseringslamperne 34% af lamperne havde en intensitet mindre end 800mW/cm 2 Light Curing Units in Swiss Dental Practices - a Field Analysis Forskere: D. Sadiku, D. Schidli, A. Lussi og B. Zimmerli Institution: Afdelingen for forebyggende og restaurerende tandpleje samt pædodonti ved University of Bern, Bern, Schweiz Publicering: Undersøgelsen er præsenteret som abstract på IADR General Session 2010, Barcelona. Den fulde artikel er endnu ikke klar til publicering. Undersøgelsesmetode: Tandlægerne udfyldte et spørgeskema med lampernes alder, klinikkens rutiner med hensyn til konstanstests samt tandlægernes tilfredshed med lamperne. Samtlige lamper blev standardiseret testet for lysintensitet (med Ulbricht sphere), spektrum af det udsendte lys, lysets spredning, udvikling af varme og defekter. Læs mere om... Regelmæssig kontrol af polymerisationslamperne på side 10 Engangsplastovertræk til polymeriseringslamper på Rengøring og vedligeholdelse af polymeriseringslamperne på BØLGELÆNGDE

6 Blad 1:Layout 1 07/10/11 10:38 Side DentalAkademiet 1/2011 DentalAkademiet 1/ KVALITETSSIKRING Vælg den polymeriseringslampe, der passer til dine ønsker og behov Find ud af hvor tykke lag du kan polymerisere med netop din lampe til dit plast Kontroller jævnligt at din polymeriseringslampe stadig er lige så fit for fight som da den var ny Vælg den rigtige lampe Programmer Muligheden for at mindske plastets skrumpning under polymeriseringen ved at give materialet hvile til at udligne initialt indbyggede spændinger er stærkt omdiskuteret. Under alle omstændigheder skal den initiale hærdning være så lille (næppe mere end 1-2 s) og ventetiden til stressudligning så lang (mange minutter til timer), at det ikke er klinisk relevant. Forudprogrammerede tider Det kan være en stor fordel kun at skulle aktivere en enkelt knap med forudindstillet tid på fx 10 eller 20 sekunder. Stopuret bliver overflødigt og opmærksomheden kan være på stabil positionering af lampen i stedet for. Ledningsfri/genopladelig Alle lamper på nær én (Valo fra Ultradent) er genopladelige og uden ledning til ladestationen. Det giver stor bevægelsesfrihed og letter optimal positionering af lampen i forhold til fladen, der skal belyses. Lampen uden ledning kan nemt opholde sig på instrumentbakken under patientbehandlingen. Akustiske signaler og blæser Tandklinikken er et støjfyldt miljø. Det er kun nødvendigt med køleblæser i de kraftigste LED-lamper. Et tydeligt hørtbart akustisk signal enten med passende intervaller undervejs i processen eller blot ved afslutning er en fordel for de fleste. Konsekvent brug af beskyttelsesskærm eller briller, så det visuelt kan kontrolleres at lyset er slukket, gør denne kilde til støj overflødig for lamper, der automatisk slukker ved polymeriseringstidens udløb. Intensitet En kraftig lampe udvikler mere varme end en mindre intensiv lampe. Intensiteten alene er ikke afgørende. Det er muligt (Law of Reciprocity-læsside5)atkompensereforlidtmindre intensitet ved en længere belysningstid. Lysspektrum Som tommelfingerregel: vælg altidenlampemedsåbredtetspektrum som muligt. Det giver størst sikkerhed for, at lampen kan aktivere samtlige fotoinitiatorer. Sikkerhed for evigt liv er det dog ikke... Lampens vægt På en almindelig tandklinik er lampen i brug minutter pr. dag. En tung lampe belaster alt andet lige håndens muskler mere end en lettere lampe. Design Lampen skal passe i størrelse til brugerens hånd, så den er behagelig at sidde med i lang tid. Og lampen eller lyslederen skal kunne roteres, så lampen kan placeres optimalt for belysning vinkelret på alle flader af alle tænder. En meget stor lampe eller en lysleder med stor højde kan komme i konflikt med patientens gabeevne ved polymerisering distalt i mundhulen. 65% af polymeriseringslamperne er defekte eller så snavsede, at det påvirker intensiteten. Læs om rengøring og vedligehold af lampen på Polymeriseringsguiden kan ikke undværes Det er ikke muligt at forudsige, hvordan én bestemt hærdelampe spiller sammen med de lyshærdende materialer på klinikken. ISO 4049 sikrer, at materialet ved den belysningstid, der er oplyst af producenten hærder til en dybde af 0,5 mm for opake cementers vedkommende, 1,0 mm for opake fyldningsmaterialers vedkommende og 1,5 mm for de øvrige materialers vedkommende. Det er minimumværdien. Ofte er polymeriseringsdybden væsentligt større. Fyldningen kan bygges op af færre lag. En polymeriseringsguide giver et godt udgangspunkt for at polymerisere materialerne optimalt og samtidig undgå at spilde tiden med at lyse unødvendigt længe og at belaste pulpa med for megen varme. Grundlaget for polymeringsguiden er en serie skrabetests. Samtlige farver af samtlige plastmaterialer skal testes med lampen. Betragt det som en baselineundersøgelse. Polymeriseringsguiden giver præcise retningslinier for hvor tykke lag plast den enkelte farve kan appliceres i. Guiden er det optimale udgangspunkt for at undgå panik og ændre polymeriseringstiderne, hvis den ugentlige kvalitetskontrol (Polymeriseringslampe logbogen) med lysmåleren afslører, at der er sket ændringer i hærdelampens intensitet. Det ta r kun 1 minut Med lystesteren tager det mindre end ét minut én gang om ugen at være sikker på at polymeriseringslampen stadig er i topform: Tag testeren op af skuffen, lys med lampen, aflæs displayet og notér værdien i Polymeriseringslampe logbogen. Det skal være den samme lystester til den samme lampe hver uge. Skemaerne kan downloades gratis fra Skrabetest - udgangspunktet for god og effektiv polymerisering Materialer: Polymeriseringsguide skema, 2 glasplader, stålring (4x6 mm), samtlige materialer, der skal testes, hvidt bakkepapir, matricestrips, den polymeriseringslampe, der skal testes, plastspatel, skydelære/tykkelsesmåler. 1. Noter plastnavn og farve i skemaet 2. Placer en ring af rustfrit stål (4 mm i diameter og 6 mm høj) på en matricestrip på en glasplade. Smør eventuelt et tyndt lag voks på ringens inderside. 3. Fyld stålringen op med det aktuelle fyldningsplast. 4. Læg en matricestrip over og pres en glasplade mod overfladen, så den er plan. Fjern glaspladen igen. 5. Anbring hele opstilling på et stykke hvidt bakkepapir. 6. Polymeriser prøvelegemet i den tid producenten anbefaler. Noter tiden i skemaet. 7. Fjern straks plastproppen fra stålringen og skrab det ikke-hærdede materiale væk fra bunden med en plastspatel. 8. Mål højden af den hærdede plastprop med en skydelære eller en tykkelsesmåler. 9. Ideelt set gentages testen med det samme materiale 3 gange og gennemsnittet findes Beregn laget af optimalt polymeriseret materiale ved at dele højden med 2. Noter værdien i skemaet. 11. Fortsæt med de øvrige farver i samme materiale.

7 Blad 1:Layout 1 07/10/11 10:38 Side DentalAkademiet 1/2011 DentalAkademiet 1/ FRA KLINIKER TIL KLINIKER De kliniske tips er ikke fri fantasi. Se referencerne på Plastens energibehov? Producenten oplyser normalt ikke, hvor meget energi plasten skal have tilført men derimod en anbefalet belysningstid og en minimumsintensitet af polymeriseringslampen. Herudfra er det muligt at lave en grov beregning af energibehovet. Polymeriseringsguiden er et langt bedre værktøj til at bedømme hvor meget energi den aktuelle plast skal have tilført for at hærde optimalt. Multiplicér belysningstiden med intensiteten målt på radiometret. Det giver energien. Polymeriseringsguiden giver den tilhørende lagtykkelse. Læs mere om plastens energibehov på. Lysleder dækker ikke Arealet af en okklusalflade i en molar eller facialfladen på en incisiv er ofte større end arealet på lyslederen eller lysvinduet. Det kan virke logisk at bevæge polymeriseringslampen frem og tilbage over restaureringen for at kompensere for at vinduet ikke dækker hele overfladen i et hug. Men lad være. Uanset bevægemønstret opnår restaureringen ved samme belysningstid en lavere hårdhed - både i overfladen og i 2 mms dybde. Hvis du vil bevæge lyslederen, skal du kompensere ved at forlænge belysningstiden. Det bliver mere uberegneligt, hvor stor energimængde, der tilføres i de enkelte områder. Det er en mere forudsigelig teknik at holde lampen stille distalt og derefter gentage proceduren mesialt. Den gode operatør En nyudviklet canadisk undersøgelsesmetode gør det muligt at vurdere hvorledes forskellige kliniske parametre påvirker plastmateriale i en simuleret klinisk situation. Metoden, der kaldes MARC (Managing Accurate Resin Curing), måler den mængde energi, der når frem til en lysmåler, der er placeret i en tand i et hovede monteret på en tandlægestol. Metoden afslører, at der er op til 10x forskel i den energi som belysning i 10 s med en lampe tilfører plasten afhængig af operatøren. Én operatør tilfører 2,6 J/cm 2, en anden 20,4 J/cm 2 med den samme lampe, med den samme belysningstid, i den samme tand... Den gode operatør: Er koncentreret om opgaven, har beskyttelsesbriller på og kontrollerer visuelt, at lyslederen er placeret optimalt over restaureringen gennem hele belysningstiden Fikserer og støtter lyslederen med fingrene og holder den stille Holder lyslederen vinkelret på plastoverfladen Lyset spredes med afstanden Intensiteten af lyset er størst netop der, hvor lyset forlader polymeriseringslampen. Bare få mm fra lysvinduet er intensiteten lavere. Der er stor forskel fra lampe til lampe. Intensiteten ved en afstand på 6 mm kan være 1/3 af intensiteten helt tæt på lyslederen. Typisk giver en standardlysleder med lige sider en mindre spredning end en turbolysleder eller en lampe, hvor LEDen er placeret umiddelbart indenfor lysvinduet uden en samlelinse. Standard Turbo LED i front Sikker polymerisering i rodkanalen En anden klinisk situation med stor afstand fra lysleder til plast forekommer ved cementering af pulpale stifter. Afstanden mellem lysleder og den apikale del af rodstiften kan nå op på 15 mm. Brug af en stift, der leder lyset, giver cementen bedre mekaniske egenskaber. Det samme gør brug af et selvhærdende adhæsiv. Stor afstand fra lysleder til plast? I en almindelig præmolar eller molar er der typisk 6 mm fra cuspistop til kavitetens gingivale væg. Klinisk er det ikke muligt at anbringe lampen helt tæt på plastoverfladen. Risikoen for underpolymerisering er stor. Det er også typisk her problemerne med sekundær caries er størst. Gå med livrem og seler! Regn med at din lampe er den dårligste. Brug ikke turbolysleder. Læg plasten i 1 mm lag i bunden af den approksimale kasse og belys i dobbelt tid i forhold til polymeriseringsguidens anvisninger. Blæs på tanden samtidig, så bliver opvarmningen mindre. Langt til adhæsivet Dentin- og emaljeadhæsiver udgør et særligt problem i relation til lyspolymerisering. Ofte indeholder de andre fotoinitiatorer end camphorquinon, da det af æstetiske grunde er uheldigt med en gul kant omkring en fyldning. Kun lyset fra polymeriseringslamper med særligt bredt lysspektrum aktiverer Lucirin TPO og PPD (se side 8). Producenten giver ikke oplysninger om hvor meget energi, der skal tilføres for at aktivere adhæsiver. Og der er ingen mulighed for kontrol i form af en skrabetest. Desuden er adhæsivet typisk det første lag også i dybe kaviteter og afstanden til lysvinduet stor. Alt i alt en del faktorer, der påvirker i negativ retning. Heldigvis er lagtykkelsen lille og adhæsivet indeholder få eller ingen filler. Lysets transmission gennem adhæsivet er stort set uhindret. Der er ikke belæg for at benytte særligt low power program af hensyn til risiko for opvarmning af pulpa ved polymerisering af adhæsiver. Keramik påvirker cement negativt Afhængig af farven (i særdeleshed opaciteten) og tykkelsen af den keramiske restaurering blokeres helt eller delvis for lyset fra polymeriseringslampen. Det er meget vanskeligt at forudsige om fotoinitiatorerne i den dual-hærdende retentionscement rammes af tilstrækkelig mængde energi i den konkrete situation. Selv belysningstider op til 120 s er ingen garanti. Kemisk hærdning af cementen alene giver ringere mekaniske egenskaber. TANKE- VÆKKENDE... Underpolymerisering er en væsentlig årsag til at plastrestaureringerne ikke holder tilstrækkelig længe. 37% af fyldningsfejlene i en undersøgelse af Fan fra 2002 kunne henføres til dårlig polymerisering. Den mest sikre metode er at lave en skrabetest med en skive af keramikken og dualcementen. Forlænget gel-fase mindsker spalte Generelt er det ikke realistisk klinisk at reducere spaltedannelsen omkring en plastfyldning ved at ændre polymeriseringsteknikken. Det er dog muligt med puls-pause polymerisering af en plastfyldnings overfladelag, at nedsætte risikoen for dannelse af kontraktionsspalter i kantområdet. Det er især en fordel ved store fyldninger i molarerne. Byg fyldningen op i lag og vær omhyggelig med at belyse adækvat. Applicer overfladelaget og belys dette i 2 s med lav intensitet ( mw/cm 2 ). Plastens overflade er hård, men indre reorganisering kan stadig udligne kontraktionsspændingerne. Det tager tid, der så passende kan bruges på at finisere og pudse fyldningen. Overfladen belyses igen til optimal hærdning.

8 Blad 1:Layout 1 07/10/11 10:38 Side DentalAkademiet 1/2011 Arbejdsmiljø Polymeriseringslyset er farligere end solen Beskyt øjnene når lampen aktiveres Det er ikke påvist, at den kraftigt øgede brug - op til 30 minutter pr. dag - af polymeriseringslamper med høj intensitet - har givet anledning til dårligt syn hos operatørerne. Tandplejepersonalets syn er slet ikke undersøgt. En dental polymeriseringslampe med en intensitet på mw/cm 2 bør kun benyttes uden beskyttelse af øjnene i maximalt 1 minut om dagen. Brug af værnemidler, der beskytter operatørerne mod lyset bør være obligatorisk. Hvor ved vi det fra? Se referencerne på Intensivt lys giver fotokemiske skader på nethinden. Energien i lyset forhindrer nethindens celler i at ånde. Dette er ikke i sig selv destruktivt, da cellerne kan tåle at være uden ilt i en periode. Men hvis den tilførte energimængde er så stor at de enzymer, der medvirker ved reparationen, bliver ødelagt, dør cellen. Det samme sker, når øjet kigger direkte på solen: solar retinitis og på sigt degeneration af nethinden og nedsat syn. Også udviklingen af grå stær bliver forstærket ved kraftigt lys, der ikke i sig selv giver skader. Lysets bølgelængde, intensiteten og eksponeringstiden er afgørende for, hvor store skader, der opstår. Øjets nethinde er særligt følsom overfor blåt lys nm. Skader opstår ved lavere intensitet og kortere eksponeringstid ved eksponering for blåt lys end lys i andre dele af det synlige spektrum. Det er et krav i ISO standarden, at producenten af lampen gør opmærksom på, at lyset er potentielt skadeligt og at der er nødvendigt at beskytte øjnene. Kuriosum Øjenlægerne benytter et gult filter i deres operationsmikroskoper, så den blå del af det intensive lys ikke skader øjet, de er i færd med at behandle. Eksponering af nethinden i 38 sekunder med blåt lys, der har en intensitet på mw/cm 2 kan give permanente skader. Svært at vælge god beskyttelse Det er meget svært at finde valide oplysninger og i det hele taget vurdere de mulige værnemidler mod polymeriseringslyset. Og der eksisterer kun meget få undersøgelser, der kombinerer viden om optisk beskyttelse med kravene på tandklinikken. De færreste beskyttelsesbriller er produceret med henblik på at filtrere dele af det synlige lys fra og der er ikke så stor viden på dette område. Det er udstyrets evne til at blokere for alt lys med bølgelængder op til 500 nm, der er vigtig på tandklinikken. I standarderne på optisk beskyttelse fokuseres alene på UVlys (bølgelængde op til 400 nm) og infrarød stråling (bølgelængde over 700 nm). Krav til optisk beskyttelse: Filteret skal blokere så tæt på 100% som muligt for intensivt lys med bølgelængde nm Filteret skal have en størrelse, så det lys, der reflekteres fra tandoverfladen, ikke er direkte synligt for operatøren. Briller bør have sidebeskyttelse, så lyset ikke kan nå øjet fra siden Håndholdte skærme skal have en tilstrækkelig størrelse - og placeres inden polymeriseringslampen aktiveres. FAKTA Uvex Super-Fit UV blokerer 100% for polymeriseringslys med en intensitet op til mw/cm 2. Til gengæld kunne sidebeskyttelsen være bedre... Cure Shield skærmen er håndholdt og blokerer 100% for polymeriseringslys med en intensitet op til mw/cm 2. Men det er vigtigt at den placeres korrekt i forhold til samtlige operatører inden lampen aktiveres. De små skærme til lyslederen hverken blokerer godt nok eller er store nok til at skærme effektivt for lys, der reflekteres fra tandoverfladen. DentalAkademiet 1/ Myte PLAST Konsekvens: Det er muligt at styre placeringen af den kontraktionsspalte mellem plast og tand, der opstår, når plast hærder, ved at belyse plastet med hærdelampen fra en bestemt side. Udfra et ønske om at minimere spaltedannelsen og polymerisationsspændinger omkring plastfyldninger er der blevet udviklet adskillige teknikker, fx lyskiler, i følge hvilke retningen af lyset fra polymerisationslampen styres på en sådan måde at kontraktionen foregår i en gunstig retning. Teoretisk baggrund: Udsagnet: Plast skrumper mod lyset er faktisk baseret på danske forskningsresultater! Det lys, der afgives fra polymerisationslampen, har størst intensitet ved plastets overflade og intensiteten falder efterhånden som lyset trænger ind i plastet. Det betyder, at den plast, der er tættest ved overfladen, kontraherer mere og hurtigere end den plast, der befinder sig dybere nede. Den danske tandlæge og forsker Erik Keith Hansen argumenterede med baggrund i sine undersøgelser af disse forhold for, at plastets kontraktion er rettet mod lyset (1). EKH s observationer er efterfølgende blevet overfortolket og forsimplet til det universelle doktrin, at plast skrumper mod lyset. Det har vi prøvet Chefen siger... SKRUMPER MOD LYSET Jeg har hørt, at Nyere teori om plasts kontraktion: Plastets kontraktionsmønster er resultatet af et kompleks samspil af faktorer, især tidspunktet for det såkaldte gelpoint s indtræden, kontraktionens og elasticitetsmodulens udvikling under polymeriseringen samt omsætningsgraden. Alle disse faktorer bestemmes igen af hvor meget lys der doseres, det vil sige produktet af polymerisationslampens intensitet og belysningstiden. Forudsætninger for bevis: Som en følge af den store kompleksitetet er kontraktionsmønsteret svært at klarlægge og analysere in vivo eller in vitro og man har måttet vente på udviklingen af tilstrækkeligt avancerede undersøgelsesteknikker. Finite element analyse: Én af de første og bedste undersøgelser benyttede sig af såkaldt finite element analyse (FEA), det vil sige computersimulering af de virkelige forhold (2). Fordelen ved metoden er, at man kan simulere dynamiske processer; ulempen at man må gøre nogle antagelser. Undersøgelsens konklusion var, at plast ikke kontraherer mod lyset, men at kontraktionens retning bestemmes af kavitetens form og af bindingen til tanden. De vigtigste bestemmende faktorer var med andre ord hvor stor en del af plastfyldningen er bundet til kaviteten i forhold til hvor stor en del af overfladen der er fri, samt hvor og hvor godt plastet er bundet til tanden. Det der senere er blevet benævnt som c-faktoren. baskeren Micro-CT-scanning: En nyere undersøgelse har benyttet micro- CT-scanning til at visualisere kontraktionens størrelse og retning (3). Man inkorporerede radiolucente, silaniserede glasfillerpartikler i et plastmateriale og ved hjælp af disse fulgte man plastets bevægelse under polymeriseringen. Denne avancerede 3D teknologi gav således billeder af den faktiske polymerisationsproces i stedet for FEAanalysens simulering. Men hovedkonklusionerne var præcis de samme: Polymerisationskontraktionens retning bestemmes først og fremmest af hvor godt plastfyldningen adhærerer til emalje og dentin og af kavitetens geometri, og ikke af hvor lyset kommer fra. Mytebaskeren: Plast skrumper ikke mod lyset og det er ikke muligt at styre kontraktionsspaltens placering ved hjælp af polymeriseringslyset. Referencer: 1. Hansen EK. Visible light-cured composite resins: polymerization contraction, contraction pattern and hygroscopic expansion. Scand J Dent Res 1982;90: Versluis A, Tantbirojn D, Douglas WH. Do dental composites always shrink toward the light? J Dent Res 1998;77: Chiang YC, Rösch P, Dabanoglu A, Lin CP, Hickel R, Kunzelmann KH. Polymerization composite shrinkage evaluation with 3D deformation analysis from µct images. Dent Mater 2010;26:

9 Blad 1:Layout 1 07/10/11 10:38 Side HVAD polymeriseringsfremtiden BRINGER... Øgede krav til strålehygiejne De europæiske krav, der allerede er indført for en lang række produktklasser, der udsender elektromagnetisk stråling, smitter af på kravene til polymeriseringslamperne. De skal i stigende grad være så effektive som muligt, så overflødig stråling undgås. Og det stiller også stigende krav til effektive polymeriseringsteknikker på tandklinikkerne Større fokus på at undgå arbejdsskader Der er veldokumenteret, at det intensive blå lys fra hærdelampen kan give skader på øjets nethinde. Ud over krav til brug af effektivt sikkerhedsudstyr kan det også blive lovpligtigt med periodisk kontrol af hærdelamperne på samme måde som røntgenanlægget. Formentlig som dette kombineret med en obligatorisk regelmæssig egenkontrol. Den alarmerende dårlige funktion og vedligeholdelse af polymeriseringslamperne i hverdagen på de private tandklinikker, der er kortlagt i adskillige undersøgelser, bliver af samme grund ikke accepteret i fremtiden og tandklinikken får pligt til at sikre optimal ydeevne af polymeriseringslampen. Stigende krav til bedre energiudnyttelse De stigende globale krav til bedre udnyttelse af energien taler for en endnu større NÆSTE NUMMER: udbredelse af LED lamperne og et egentligt forbud mod brug af halogenlamper. Miljøkrav kan også føre til øget fokus på udvikling af OLED - organic light emitting diodes. Desværre er disse endnu ikke kraftige nok til bare at komme i nærheden af de konventionelle LED s. Men det er da muligt at forestille sig tynde fleksible folier som kvadrantskinner til hurtig polymerisering af cementen til de ortodontiske brackets, fissurforseglinger eller fotoaktivering af blegegel. Mindre energikrævende materialer Formentlig vil vi også se materialer, der har mindre behov for energi. Nyere fotoinitiatorer er et skridt i den retning. Indbygning af såkaldte Quantum Dots i materialerne en anden. Quantum Dots er mikroskopiske halvledere med egenskaber, der er tæt knyttet til størrelsen og faconen på de individuelle krystaller. Dot en kan exiteres, men kan afgive energien igen i form af fluorescens med kortere bølgelængder. Quantum dots kan eksponeres med rødt lys og efterfølgende udsende blåt lys, der kan bruges til fotopolymerisering. Indbygget i plast kan disse dots udløse polymerisering indefra. Reference: Rueggeberg F. State-of-the-art: Dental photocuring - A review. Dent Mater 27 (2007) Tema: Emalje- og dentinadhæsiver Et ret kaotisk område i konstant udvikling, hvor det er meget vanskeligt at vide hvad der skal lægges til grund for materialevalget, hvilke faktorer, der påvirker det kliniske resultat - og ikke mindst, hvordan du skal håndtere dit adhæsiv, så du får mest muligt ud af det. Frem til 31.november 2011 kan du komme med input til spørgsmål,du gerne vil have besvaret i bladet på DentalAkademiet udgives af: DentalAkademiet, Lunavej 8, 2610 Rødovre Redaktion: Susanne Schiøler (Ansv.) Anne Peutzfeldt Jan Frydensberg Thomsen Grafisk tilrettelæggelse: Tryk: Tarm Bogtryk A/S Oplag: eks. Såvel hard-copy som e-version er beskyttet af lov om ophavsret og kopiering eller videreformidling af hele eller dele af bladet er ikke tilladt. Citat med angivelse af kilde er tilladt efter henvendelse til redaktionen (vi vil jo gerne vide, hvis du synes, at vi er værd at citere). Kontakt til redaktionen: Har du spørgsmål eller kommentarer, ønsker en uddybning af en problemstilling omtalt i DentalAkademiet eller lignende kan du sende en mail til redaktionen@dentalakademiet.dk, ringe på eller send din kommentar eller dit spørgsmål med traditionel post til DentalAkademiet, Lunavej 8, 2610 Rødovre. Du kan også stille spørgsmål til os på Besøg Læs det, der ikke blev plads til i bladet om polymeriseringslamper og polymerisering. Læs om - og giv input til emner i kommende numre af DentalAkademiet. Registrerer dig som bruger (det er gratis). Så kan du: Stille spørgsmål til redaktionen og dine kolleger - eller bare følge med i debatten. Downloade vejledning og skema til polymeriseringguide og den regelmæssige kontrol med tester. Bestille hard-copy eller e-version af DentalAkademiet Få besked, når et nyt nummer af Dental- Akademiet udgives. ISSN: (Papir version) ISSN: X (Online version) Besøg også hjemmesiden: Besøg også hjemmesiden: Besøg også hjemmesiden: