færø_omslag.indd 1 05/09/

Transkript

1 færø_omslag.indd 1 05/09/

2

3 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse 1. version, 1. udgave Juni 2014

4 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse: 1. version, 1. udgave Juni 2014 Dette standardsæt er rettet mod de færøske sygehuse. Standardsættet er udarbejdet på baggrund af akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. version samt akkrediteringsstandarder for det præhospitale område 2. version. Udgiver: Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS Olof Palmes Allé th. DK-8200 Aarhus N info@ikas.dk Tryk: Dafolo

5 Formæli Tá ið undirritaði landsstýrismaður fyri skjótt einum ári síðani legði Heilsunýskipanina fyri Løgtingið til aðalorðaskifti, varð millum annað lagt áherðsla á, at tað í nógv størri mun enn í dag skal setast fokus á sjúklingatrygd og dygd í heilsuverkinum. Ongi krøv eru í dag í okkara heilsuverki til skipaða stýring av trygd og dygd, sum tryggjar, at krøv verða sett, fylgd og eftirlíkað. Hetta merkir, at tá vit í dag skulu meta um fakligu trygdina og dygdina í heilsuverkinum, ganga vit út frá, at hetta er í lagi, men vit vita tað ikki. Í okkara grannalondum verða sjúkrahúsini og aðrir partar av heilsuverkinum akkrediterað, tað vil siga, at tey skulu liva upp til nøkur yvirkipað dygdarkrøv, sum verða sett teimum. Í praksis er talan um eina tilgongd, har stovnarnir arbeiða við at liva upp til dygdarkrøvini og verða við jøvnum millumbilum mett av einum óheftum fakligum toymi. Verður til dømis eitt sjúkrahús mett at liva upp til dygdarkrøvini, verður sjúkrahúsið góðkent og mett sum akkreditera. Endamálið við tílíkari skipan er javnan at tryggja trygdina og dygdina í øllum heilsuveitingum, umframt at tryggja betri og meira samanhangandi sjúklingagongdir. Sum tað fyrsta er ætlanin, at føroysku sjúkrahúsini skulu akkrediterast í Avtala er gjørd við IKAS (Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet) um at standa fyri hesum arbeiði í samstarvi við sjúkrahúsini og føroyskar myndugleikar. Fyrsta stigið í hesum arbeiði hevur verið at tillaga akkrediteringsstandardar til tey føroysku sjúkrahúsini. Standardarnir og tilvísingarnar til hesar eru í hesum bóklingi. Standardarnir eru eisini at finna talgildir á heimasíðuni hjá Heilsumálaráðnum og á heimasíðuni hjá IKAS har teir eru at finna undir Sygehuse. Tað eru altíð teir talgildu standardarnir, sum eru teir seinast dagførdu. Karsten Hansen landsstýrismaður Turid Arge aðalstjóri Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 2 af 210

6 Forord til det færøske standardsæt Dette standardsæt gælder for sygehusene på Færøerne. Det består af akkrediteringsstandarder for sygehuse, 2. version samt 12 udvalgte akkrediteringsstandarder for det præhospitale område, 2. version. De øvrige 34 præhospitale standarder er dækket af sygehusstandarderne og fremgår af bilag 2. Indholdet svarer således til det samlede indhold af de to standardsæt, der anvendes i Danmark. Hvor det er nødvendigt, er indholdet dog tilpasset til de færøske forhold. Det fremgår under den enkelte standards anvendelsesområde, om standarden gælder for sygehuset, det præhospitale område eller begge. Referencer til lovgivning er tilrettet færøsk lovgivning. Der er tre bilag til standardsættet; Bilag 1 - Begrebsliste, bilag 2 - Oversigt over, hvor de præhospitale standarder indgår i sygehusstandarderne og bilag 3 - Historik for Den Danske Kvalitetsmodel. Ønsker man at læse de oprindelige bilag fra DDKM for sygehuse og DDKM for det præhospitale område, kan disse læses elektronisk på IKAS' hjemmeside. Sygehusene på Færøerne skal akkrediteres i november Det er vigtigt at være opmærksom på, at surveys efter 1. januar 2016 gennemføres efter 3. version af DDKM for sygehuse, som for tiden er under udvikling. Dette gælder også på de færøske sygehuse. Surveys i 2016 vil stadig blive gennemført efter 2. version af DDKM for det præhospitale område. Der sker en tilretning af standardsættet medio 2015, hvor 3. version af DDKM for sygehuse offentliggøres. Vurdering af indikatoropfyldelse og tildeling af akkrediteringsstatus vil ske efter de regler, der vedtages for 3. version af DDKM for sygehuse. Dette standardsæt ligger i elektronisk form på IKAS' hjemmeside under fanen "Sundhedsfaglig - Sygehuse. Det er altid den elektroniske udgave, der er den opdaterede. Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus De nugældende kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus fremgår af "Vurderingsprincipper i DDKM af 2012 Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn", som findes på ikas.dk/regler. Ved akkrediteringen af det færøske sygehusvæsen vil kriterierne, der vedtages sammen med 3. version af DDKM for sygehuse blive anvendt. Disse forventes offentliggjort maj Hvert af de tre færøske sygehuse vil blive tildelt selvstændig akkreditering, i de tre sygehuse er inkluderet hver deres ambulancetjeneste (det præhospitale område). Udvikling af 3. version for sygehuse: IKAS bestyrelse har besluttet, at det helt overordnede formål med en 3. version er en konsolidering af modellen og at fortsætte i den aktuelle udviklingsretning. Det betyder, at fokus skal flyttes fra dokumenter over imod praksis, og at fokus på klinisk kvalitet skal styrkes yderligere. Man skal 1) fjerne det, der ikke giver tilstrækkelig værdi 2) fokusere på det, der understøtter kvaliteten i ydelserne 3) undgå unødig bureaukratisering 4) understøtte en vurdering, der i mindre grad baserer sig på formel overensstemmelse med firkantede krav Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 3 af 210

7 3. version forventes sendt i høring i begyndelsen af 2015, og den endelige version forventes udsendt maj Det kan ikke på forhånd udelukkes, at der i 3. version kommer nye standarder eller nye krav i de eksisterende standarder, men mængden af nye krav vil være begrænset. Set ud fra sygehusets perspektiv vil den væsentligste forandring i kravene være, at fordelingen af indikatorerne på fire trin bortfalder. Kravet om, at der altid findes indikatorer, der vedrører retningsgivende dokumenter (trin 1) bortfalder; det betyder ikke, at sådanne dokumenter ikke kan være nyttige eller nødvendige, men vurderingen ved eksternt survey vil i mindre grad blive baseret på en nøje gennemgang af dokumenternes indhold. En stor del af kravene om kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i relation til de enkelte standarder (trin 3 og trin 4) bortfalder. Dette vil især være tilfældet for de patientforløbsstandarder, hvor sygehuset i 2. version selv kan vælge, hvad der konkret overvåges. Det vil stadig være et krav, at der sker en systematisk kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring, men sygehuset vil i højere grad kunne prioritere indsatsområder ud fra lokal viden om kvalitetsbrister og ud fra lokalt fastsatte mål. Det anbefales derfor, at man ikke etablerer kvalitetsovervågning, der udelukkende er begrundet i krav i en trin 3-indikator i 2. version. Kvalitetsovervågningen bør tilrettelægges ud fra sygehusets behov. Når 3. version modtages, vil der være tid til at afdække, om der er kvalitetsovervågningskrav, der udestår, og til at få etableret disse overvågninger inden det eksterne survey. Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 4 af 210

8 Indhold Formæli... 2 Forord til det færøske standardsæt... 3 Læsevejledning... 9 Gyldighed... 9 Offentliggørelse af akkrediteringsstandarder for sygehuse Indledning Generelle bemærkninger Love og bekendtgørelser Aftaler og kontrakter Afdelinger akkrediteret efter ISO Eksterne leverandører Arbejdsmiljø Indholdet i Den Danske Kvalitetsmodel Kvalitetsudvikling Opbygning og organisering af Den Danske Kvalitetsmodel Terminologi Grundskabelon samt beskrivelse af kravene på enkelte trin Ikke relevante akkrediteringsstandarder Akkreditering Akkrediteringsprocessen Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus Surveyrapport Appel Offentliggørelse af akkreditering Hjælp til arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel Håndbog i DDKM for sygehuse Udbud af kurser Rådgivning fra IKAS FAQ Vejledning til forståelse af akkrediteringsstandarderne Organisatoriske standarder Ledelse Virksomhedsgrundlag (1/5) Ledelsesgrundlag (2/5) Planlægning, drift og økonomi (3/5) Datasikkerhed (4/5) Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Kvalitets- og risikostyring Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Kvalitetsovervågning (2/8) Kvalitetsforbedring (3/8) Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Patientidentifikation (5/8) # Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 5 af 210

9 Dokumentation og datastyring Dokumentstyring (1/4) Patientjournalen (2/4) Allergi og intolerans (3/4) Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Ansættelse af personale (1/6) Introduktion af nyt personale (2/6) Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Hygiejne og infektionsprofylakse Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Rengøring (5/5) Beredskab Beredskabsplan (1/2) Interne beredskabshændelser (2/2) Apparatur og teknologi Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Forsyning af utensilier (4/4) Bygninger og forsyninger Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Håndtering af affald (3/5) Tekniske forsyninger (4/5) Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Generelle patientforløbsstandarder Patientinddragelse Informeret samtykke (1/3) Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Patientinformation og -kommunikation Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Koordinering og kontinuitet Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Henvisninger Henvisninger (1/1) Modtagelse, vurdering og planlægning Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 6 af 210

10 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Smertevurdering og -behandling (3/5) Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Diagnosticering Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Medicinering Lægemiddelordination (1/7) # Lægemiddeldispensering (2/7) # Lægemiddeladministration (3/7) # Opbevaring af lægemidler (4/7) Lægemidler til akutte situationer (5/7) Medicingennemgang (6/7) Forsyning af lægemidler (7/7) Observation Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Invasiv behandling Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Sikker kirurgi (3/4) # Infusion med blodkomponenter (4/4) Intensiv behandling Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Genoplivning Hjertestopbehandling (1/1) # Ernæring Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Rehabilitering Rehabilitering (1/2) Genoptræningsplaner (2/2) Forebyggelse og sundhedsfremme Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Overdragelse Epikrise (1/3) Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Patienttransport Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Ved livets afslutning Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Værdig omgang med afdøde (2/2) Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 7 af 210

11 Sygdomsspecifikke standarder Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Behandling på intensiv terapienhed (2/3) Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Præhospitale standarder Vold og trusler mod personale (P) Anskaffelse, anvendelse og vedligeholdelse af transportmidler og udrustning (P) Sikkerhed under transport (P) Telemedicin (P) Indbringelse af patient med afvigende adfærd (P) Sundhedsfaglig visitation i AMK-vagtcentralen (P) Teknisk disponering i AMK-vagtcentralen (P) Melding og kommunikation (P) Koordinering af medicinsk behandling (P) Afslutning af den præhospitale indsats på stedet # (P) Overdragelse # (P) Vurdering og behandling af patienter # (P) Bilag 1 Begrebsliste Bilag 2 Oversigt over, hvor de øvrige præhospitale standarder indgår i sygehusstandarderne Bilag 3 - Historik for Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 8 af 210

12 Læsevejledning De efterfølgende indledende afsnit er taget fra den danske version af standarderne (2. version af DDKM for sygehuse). Der er ikke foretaget tilpasninger til specifikke færøske forhold. Nødvendige ændringer fremgår af de enkelte standarder. Akkrediteringsstandarder for sygehuse, 2. version, indeholder ud over akkrediteringsstandarderne en indledning og en række bilag. Opmærksomheden henledes særligt på to væsentlige afsnit: Indledning giver en introduktion til akkrediteringsstandardernes indhold og opbygning og til principperne for akkreditering. Kapitlet indeholder desuden gode råd til sygehuse, der skal implementere DDKM. Endelig gives der en kort oversigt over den hjælp, IKAS tilbyder. Det er vigtigt, at alle brugere af DDKM sætter sig ind i indholdet af dette kapitel. I kapitlet gives en række anvisninger på, hvordan akkrediteringsstandarderne og vurderingsprincipperne skal fortolkes. Disse anvisninger supplerer akkrediteringsstandarderne og skal lægges til grund, når der træffes afgørelser om vurderinger og beslutninger om tildeling af akkrediteringsstatus. Således kan man ikke forvente at kunne forstå standardernes betydning uden at have sat sig ind i dette kapitel. Der henvises særligt til afsnittet Grundskabelon samt fortolkning af kravene på enkelte trin. Særlig vigtige anvisninger er fremhævet i teksten med fed kursiv. Bilag 1 indeholder en prosatekst, som giver brugere, der er fortrolige med 1. version, et hurtigt overblik over de vigtigste nyheder. Bilaget indeholder endvidere en tabel, som giver et overblik over ændringerne i hver enkelt standard. I forbindelse med revisionen af 1. version af sygehusstandarderne er vurderingsprincipperne også reviderede. I afsnittet Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus findes en overordnet gennemgang af de nye vurderingsprincipper, der vil være gældende for akkrediteringer på grundlag af 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse. I notatet Vurderingsprincipper i DDKM af 2012 Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn, som findes på ikas.dk/regler, findes en mere grundig gennemgang af vurderingsprincipperne. Gyldighed Dette sæt af akkrediteringsstandarder lægges til grund for vurderingen ved alle eksterne surveys, der påbegyndes efter 1. januar Opfølgende vurderinger (indsendt dokumentation, fokuseret genbesøg, fokuseret resurvey) sker dog altid på grundlag af samme version, som blev anvendt ved det oprindelige eksterne survey. Når 3. version udgives, vil der heri være angivet, hvornår 2. version erstattes af 3. version. Overgangsdatoen forventes at blive ca. 1. januar Det vil fremgå af akkrediteringsbeviset, hvilken version der er anvendt. Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 9 af 210

13 Offentliggørelse af akkrediteringsstandarder for sygehuse Akkrediteringsstandarderne for sygehuse offentliggøres på følgende måde: Den fulde, autoriserede og opdaterede version findes på Derudover er akkrediteringsstandarderne tilgængelige i bogform. Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 10 af 210

14 Indledning Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM, er et fælles kvalitetsudviklingssystem for det danske sundhedsvæsen. Parterne bag modellen er centrale aktører i det danske sundhedsvæsen, nemlig Sundhedsstyrelsen, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Danske Regioner. KL, Danmarks Apotekerforening og de private hospitaler er tillige repræsenteret i bestyrelsen. Den Danske Kvalitetsmodel udvikles og drives af Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS. Formålet med DDKM er følgende: At fremme kvaliteten af patientforløb At fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet At synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet DDKM er endvidere udviklet med det formål at skabe læring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet gennem løbende vurdering af det enkelte sygehus resultater. Visionen er, at DDKM skal omfatte hele det danske sundhedsvæsen. Herved kan modellen opfylde ønsket om sammenhængende patientforløb af ensartet høj kvalitet på tværs af sektorer. På nuværende tidspunkt omfatter DDKM offentlige sygehuse, det kommunale sundhedsvæsen, privathospitaler, der behandler patienter i henhold til aftaler om det udvidede frie sygehusvalg, det præhospitale område samt apoteker i primærsektoren. DDKM for almen praksis er under udvikling. Der er forarbejder i gang hos praktiserende speciallæger og praktiserende tandlæger. DDKM er metodemæssigt et akkrediteringssystem og omfatter således akkrediteringsstandarder og en akkrediteringsproces. DDKM skal ikke være unødigt normativ. Det vil sige, at der skal være et lokalt råderum for det enkelte sygehus. Modellen fastsætter således ikke, hvordan man skaber kvalitetsudvikling - den opstiller blot mål for den gode kvalitet, mens det enkelte sygehus ledelse har ansvaret for den daglige drift og hermed for sygehusets kvalitetsniveau. Der vil derfor være en række områder, hvor sygehuset må udarbejde lokale præciseringer af, hvad de forstår ved god kvalitet; også implementeringen af DDKM fastlægges af det enkelte sygehus. Det er kendetegnende for DDKM, at der ikke alene er fokus på kvaliteten i sundhedsydelserne, men også fokus på de processer og strukturer, der understøtter patientbehandlingen. Derfor henvender modellen sig til alle sygehusenes ledere og medarbejdere på tværs af fagprofessioner. DDKM bygger på, at der indsamles store mængder af data vedrørende kvalitet i det danske sundhedsvæsen. Her tænkes eksempelvis på nationale kvalitetsdatabaser, Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD), og de landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser. Verden over sikrer International Society for Quality in Healthcare (ISQua) kvaliteten af akkrediteringsprogrammer i sundhedsvæsenet via formelle krav både til akkrediteringsstandarder og -organisationer. Ifølge ISQua s hjemmeside havde ISQua pr. september 2011 på verdensplan akkrediteret 19 akkrediteringsorganisationer, 35 sæt akkrediteringsstandarder (fra 21 organisationer) og 8 surveyortræningsprogrammer. Denne 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse blev akkrediteret af ISQua i oktober IKAS er i 2011 akkrediteret som ekstern evalueringsorganisation. Samtidig er også IKAS program for surveyoruddannelse akkrediteret. Alle akkrediteringerne gælder i fire år. Alle fuldstændige standardsæt, der udvikles af IKAS, forelægges for ISQua med henblik på akkreditering. Akkrediteringsstandarderne i DDKM vil løbende blive videreudviklet. Der vil således blive inddraget nye områder i modellen, ligesom der vil blive stillet øgede krav til kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser og til indsatsen for stadig udvikling af kvaliteten. Der udsen- Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 11 af 210

15 des reviderede versioner af akkrediteringsstandarderne ca. hvert 3. år, svarende til længden af en akkrediteringsperiode. Generelle bemærkninger Love og bekendtgørelser Det lovmæssige grundlag for sundhedsvæsenet er den samlede lovgivning, inklusiv vejledninger og retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen og andre myndigheder. Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gældende lovgivning. En indikator kan kun vurderes som opfyldt, hvis relevante krav i lovgivningen er opfyldt. Det vil altid være den gældende lovgivning på tidspunktet for ekstern survey, der skal refereres til. Det er ikke tilstræbt, at referencerne skal medtage al lovgivning, der kunne relateres til eller begrunde standarden, men alene til lovgivning, som bør konsulteres, når der udarbejdes retningsgivende dokumenter. Referencerne er gældende på tidspunktet for udgivelsen af standarden. På kan man ved søgning på en lovteksts nummer umiddelbart se, om det pågældende dokument er erstattet af et nyere. Der vil i så fald være link videre til det nye dokument. Aftaler og kontrakter Økonomiaftaler mellem staten og Danske Regioner, aftaler/kontrakter mellem en region og et sygehus, samt kontrakter indgået af privathospitaler kan indeholde kvalitetskrav, der er relevante i forhold til akkrediteringsstandarderne. En indikator kan kun vurderes som opfyldt, hvis relevante krav i kontrakter og aftaler er opfyldt. Det vil altid være den gældende aftale/kontrakt på tidspunktet for ekstern survey, der skal refereres til. Afdelinger akkrediteret efter ISO På en del sygehuse findes laboratorier, der er akkrediteret efter ISO Eksternt survey vil blive tilrettelagt under hensyntagen til dette. De detaljerede regler er beskrevet i "Håndbog i DDKM for sygehuse" i afsnittet Under ekstern survey på IKAS hjemmeside, Eksterne leverandører Det er en naturlig del af kvalitetsarbejdet, at sygehuset sikrer kvaliteten af leverancer af varer og tjenesteydelser, som sygehuset modtager fra eksterne parter. I praksis kan en del af de opgaver, der er beskrevet i konkrete standarder, løses af aktører, som ikke er underlagt sygehusets direktion. Nogle opgaver løses på regions- eller koncernniveau det er ofte tilfældet for medicoteknik (jf. standarderne ) og it-drift (jf. standarderne og 1.3.5). Andre opgaver er udliciteret til eksterne parter; Sygehuset kan fx have udliciteret rengøringsopgaven (jf. standard 1.5.6). Offentlige sygehuse kan på kontraktbasis have overdraget visse kliniske opgaver, fx i relation til billeddiagnostik, til private aktører. Kontrakterne kan være indgået af det enkelte sygehus, men kan også være indgået på regions- eller koncernniveau. Privathospitaler kan rekvirere ydelser, fx laboratorieydelser eller blodbankservice, fra offentlige sygehuse. I alle disse tilfælde er princippet, at sygehuset ved akkrediteringen vurderes på, om de konkrete krav i standarderne er opfyldt eller ej. Dette uanset, hvem der løser den konkrete opgave, standarden beskriver. Dette gælder både udarbejdelse af retningsgivende dokumenter, implementering, kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring. Det betyder, at sygehuset ved ekstern survey vurderes på: Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 12 af 210

16 Om de retningsgivende dokumenter, der er omtalt på trin 1, findes Om implementeringen er gennemført, som omtalt på trin 2 Om kvaliteten overvåges, som omtalt på trin 3 Om der gennemføres tiltag til kvalitetsforbedring, som omtalt på trin 4 Forhold, herunder retningsgivende dokumenter, der kun vedrører interne processer hos den eksterne part, inddrages dog ikke i vurderingen. Arbejdsmiljø Et godt arbejdsmiljø er en væsentlig del af et sundhedsvæsen med høj kvalitet, hvilket også afspejles i ISQua-kravene til akkrediteringsstandarder. 2. version af DDKM for sygehuse omfatter kun i begrænset omfang en vurdering af sygehusets indsat for at fremme et godt arbejdsmiljø, selv om denne hænger sammen med sygehusets øvrige kvalitets- og ledelsesindsats. Dette afspejler, at der i Danmark i forvejen findes et omfattende sæt af regler for arbejdsmiljøet, som indbefatter krav om regelmæssige evalueringer af arbejdsmiljøet. Et særligt tilsynssystem sikrer overholdelsen af reglerne. Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 13 af 210

17 Indholdet i Den Danske Kvalitetsmodel Kvalitetsudvikling DDKM bygger på den grundlæggende model for systematisk kvalitetsudvikling, som tager udgangspunkt i kvalitetscirklen. Nedenfor vises i figur 1 kvalitetscirklen, også kaldet PDSA-cirklen, der indeholder fire trin: Planlægge ( Plan ), som i DDKM betyder, at der på sygehuset skal foreligge retningsgivende dokumenter, der beskriver, hvordan kvalitetsmålet i den givne akkrediteringsstandard nås (vurderes med indikatorerne på trin 1). Udføre ( Do ), som betyder, at sygehuset skal sikre implementeringen af de retningsgivende dokumenter (vurderes med indikatorerne på trin 2). Undersøge ( Study ), som betyder, at sygehuset skal overvåge kvaliteten af sygehusets strukturer og processer samt de leverede ydelser (vurderes med indikatorerne på trin 3). Handle ( Act ), som betyder, at sygehuset skal vurdere resultaterne af overvågningen samt prioritere og iværksætte tiltag, hvor der er kvalitetsbrist (vurderes med indikatorerne på trin 4). Kvalitetsudvikling er en læringsproces, og kvalitetscirklen er en del af dagligdagens redskaber i kvalitetsudvikling på det enkelte sygehus. DDKM skal understøtte, at kvaliteten i alle sygehusets ydelser systematisk udvikles efter principperne i kvalitetscirklen. Opbygning og organisering af Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarderne i DDKM er organiseret i tre kategorier: 1. Akkrediteringsstandarder, der vedrører organisatoriske aktiviteter (organisatoriske akkrediteringsstandarder) 2. Akkrediteringsstandarder, der vedrører generelle patientforløbsaktiviteter (generelle patientforløbsstandarder) Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 14 af 210

18 3. Sygdomsspecifikke standarder, der vedrører sygehusets behandling af konkrete patientgrupper. Der er tre sygdomsspecifikke standarder. To indeholder krav om udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer og forløbsbeskrivelser vedrørende behandling af konkrete patientgrupper. En handler om behandling på intensiv terapienhed. Standardernes anvendelsesområde er ikke begrænset til bestemte patientgrupper. Sygehuset skal ud fra sine opgaver og sit behov udvælge de konkrete sygdomme og patientforløb, der udarbejdes retningslinjer og forløbsbeskrivelser for. Inden for hver kategori er standarderne grupperet i temaer. Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 15 af 210

19 Terminologi For at sikre konsistens i materialet anvendes følgende termer: Akkrediteringsstandard anvendes i DDKM, da der findes andre former for standarder i sundhedsvæsenet. For at gøre sproget mere flydende anvendes betegnelsen standard dog også ofte om en akkrediteringsstandard. Sygehus anvendes som fællesbetegnelse for sygehuse/hospitaler/psykiatriske sygehuse med en fælles topledelse med driftsansvar. Afdeling anvendes som fællesbetegnelse for afdeling, afsnit, klinik, center eller bosted. Behandling betegner undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. I visse tilfælde er de enkelte elementer nævnt særskilt. Flere steder omtales krav i akkrediteringsstandarder eller indikatorer. Dette skal ikke forstås som forskrifter, der binder sygehusene juridisk, men som forudsætninger for, at et sygehus kan siges at leve fuldstændig op til standarden eller indikatoren. Det er ikke en forudsætning for at opnå akkreditering, at sygehuset lever fuldstændig op til samtlige standarder. Lovgivningen anvendes som fællesbetegnelse for love og bekendtgørelser, vejledninger m.v., som er udarbejdet med bemyndigelse i lovene. Bagest i materialet findes en mere detaljeret begrebsliste (bilag 5). Begrebsdefinitionerne følger definitioner i lovgivningen og definitioner, der anvendes af Sundhedsstyrelsen. Grundskabelon samt beskrivelse af kravene på enkelte trin Alle akkrediteringsstandarder er opbygget efter en fælles grundskabelon, som ses i figur 3 nedenfor. Grundskabelonen anvender de samme overskrifter og betegnelser i den samme rækkefølge. Figuren herunder beskriver, hvad der menes med de enkelte felter/punkter, og beskriver de generelle krav, der stilles på hvert af de fire trin. Figur 3: Grundskabelon med beskrivelse af de enkelte felter. Titel Beskriver akkrediteringsstandardens titel samt nummer ud af det samlede antal akkrediteringsstandarder inden for det pågældende tema Nummer Sektor Beskriver, hvilken sektor standardsættet vedrører Version Udgave Kategori Beskriver, hvilken af de 3 kategorier (organisatorisk-, generelle patientforløbs- eller sygdomsspecifik), standarden tilhører Tema Beskriver, hvilket tema akkrediteringsstandarden tilhører Standard Formål Beskriver det samlede mål for akkrediteringsstandarden Beskriver formålet med akkrediteringsstandarden Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 16 af 210

20 Indhold Dette felt indeholder forskellige kategorier af information, som tjener til at uddybe forståelsen af standarden. Hvor det er nødvendigt for at forstå standarden, indledes dette felt med en definition af det emne, som standarden handler om. Herefter følger et kort oprids af baggrunden for standarden. Her kan indgå en omtale af relevant lovgivning. Feltet kan ikke forventes at indeholde en fuldstændig gengivelse af relevant indhold af lovgivningen. Retningsgivende dokumenter bør således altid udarbejdes ud fra den oprindelige tekst i lovgivningen, ikke ud fra gengivelsen i standarden. Denne del af feltet kan også indeholde information, der tjener til at tydeliggøre, hvordan standardens krav fortolkes i forskellige kontekster. For nogle standarder fremgår dette tilstrækkeligt klart af standarden selv og af feltet Formål. Dernæst følger vejledninger til fortolkning af krav i enkelte indikatorer. For indikatorer på trin 1 kan der her være specifikke krav til, hvad et retningsgivende dokument skal indeholde. I enkelte tilfælde er beskrevet, hvorledes en vurdering vil ske ved ekstern survey. Dette er gjort, hvor det vil lette sygehusets forståelse af indikatoren. Vurderingen af, om et sygehus lever op til kravene i akkrediteringsstandarderne, tager altid udgangspunkt i indikatorerne. Indikatorerne angiver det, der skal være til stede ( kravene eller målepunkterne ). Feltet standardens indhold stiller ikke nye krav om ting, der skal være til stede, men hjælper til at forstå, om det, der kræves i indikatorerne, er til stede eller ej. Specielt er tre typer indhold i dette felt vigtige: I nogle standarder defineres i dette felt, hvad der menes med et bestemt fænomen, som standarden omhandler. En sådan definition er et bindende krav. Et dokument er således ikke et virksomhedsgrundlag, hvis ikke det svarer til definitionen af et virksomhedsgrundlag (standard 1.1.1) I nogle standarder omtales specifikke krav til indholdet af retningsgivende dokumenter. Sådanne krav er bindende, med mindre de omhandler situationer, som ikke kan forekomme på det pågældende sygehus. Retningslinjerne foreligger altså ikke, hvis de ikke forholder sig til de specifikke krav. Endelig vil der være indikatorer, hvor det i forskellige kontekster vil være forskellige konkrete ting, der skal være til stede, for at indikatoren er opfyldt. Feltet vejleder om, hvorledes denne kontekstafhængige fortolkning ske. Krydsreferencer Anvendelsesområde Trin 1 Krydsreferencer til øvrige standarder, som det kan være hensigtsmæssigt at orientere sig i ved arbejdet med den pågældende standard. Beskriver, på hvilket organisatorisk niveau i sygehuset akkrediteringsstandarden skal være implementeret og anvendt. Trin 1 stiller krav om tilstedeværelse og indhold af retningsgivende dokumenter. Dette kan fx være et virksomhedsgrundlag, politikker, planer eller retningslinjer alt afhængig af akkrediteringsstandardens fokusområde. Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 17 af 210

21 I nogle akkrediteringsstandarder er der krav om ét retningsgivende dokument, som gælder for hele sygehuset. Dette er kun et krav, hvor det udtrykkeligt er nævnt. Når der udarbejdes fælles retningsgivende dokumenter kan det være relevant at supplere med lokale dokumenter (retningslinjer eller instrukser). I nogle tilfælde vil det ikke være relevant, at et retningsgivende dokument indeholder alle de elementer, der er nævnt i akkrediteringsstandarden. Dette vil være tilfældet, hvis de situationer, som de pågældende elementer refererer til ikke forekommer på sygehuset. Det behøver ikke begrundes i det retningsgivende dokument, hvorfor disse elementer er udeladt.. Det er ikke nødvendigt, at der til hver akkrediteringsstandard svarer ét og kun ét selvstændigt retningsgivende dokument. I nogle standarder er kravet på trin 1, at sygehuset har en proces. Sygehuset kan vælge at fastlægge og beskrive denne proces i et retningsgivende dokument, der er udformet og styret efter principperne i standard Dokumentstyring. Imidlertid anvendes ordet proces, når der ikke nødvendigvis behøver at foreligge en politik, retningslinje eller lignende, men hvor processen også kan være dokumenteret af konkrete ledelsesbeslutninger. I så fald skal der foreligge en kæde af dokumenterede ledelsesbeslutninger, der fastlægger mål, metoder, fordeling af opgaver og ansvar, samt opfølgning. Trin 2 Indikatorerne på trin 2 tjener til vurdering af, om sygehusets medarbejdere har kendskab til og arbejder i overensstemmelse med sygehusets retningsgivende dokumenter. Indikatorerne beskriver det grundlag, som sygehuset vurderes på under ekstern survey. Indikatorerne dækker ikke nødvendigvis alle aspekter af implementeringen af standarden. Med mindre andet udtrykkeligt er anført, stilles der ikke krav om særskilt skriftlig dokumentation for opfyldelse af indikatorer på trin 2. Vurderingen vil ske ud fra observation og interview ved ekstern survey. Trin 3 Kvalitetsovervågningen på trin 3 understøtter opfyldelsen af akkrediteringsstandarden eller elementer af denne. Kvalitetsovervågningen tager udgangspunkt i formulerede mål for kvaliteten. Det er i vid udstrækning overladt til sygehuset at vælge den konkrete form for overvågning. Det vil ikke i praksis være muligt at overvåge alle aspekter af implementeringen af standarden. Sygehuset skal derfor prioritere sin indsats for kvalitetsovervågning. Standard Kvalitetsovervågning indeholder en række overordnede krav til sygehusets kvalitetsovervågning. I nogle standarder er der et specifikt krav om to vurderinger af kvaliteten inden for en treårsperiode. I andre standarder anvendes formuleringen, at sygehuset indsamler kvantitative data. Dette skal ikke forstås som et krav om kontinuerlig dataindsamling; punkt- Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 18 af 210

22 vis dataindsamling, fx med halvårlige intervaller, kan komme på tale. Afgørende for, om indikatoren kan vurderes som opfyldt er, at der foreligger en plan for, hvorledes overvågningen gennemføres, og at denne plan er fulgt. For en del standarders vedkommende kan kravet om indsamling af kvantitative data opfyldes ved journalaudit. Journalaudit gennemføres på grundlag af et udtræk af 20 tilfældigt udvalgte patientjournaler på afdelingsniveau hvert halve år. Sygehuset vælger selv, hvad journalaudit konkret skal omhandle, og hvilke afdelinger, der skal indgå, men det kræves, at journalaudit inddrager sygehusets afdelinger bredt. I bilag 3 findes forslag til en række spørgsmål, der kan indgå i journalaudit, med angivelse af, hvilke standarder, de kan belyse. Disse spørgsmål er for de flestes vedkommende de samme som de spørgsmål, der indgik i obligatorisk journalaudit i 1. version. Udtræk af data til journalaudit kan ske elektronisk eller ved manuel gennemgang af journalen, og kan ske centralt eller decentralt. Der er ingen specifikke krav til, hvordan det sikres, at journalerne udvælges tilfældigt. For andre standarder er der særligt angivne krav til kvalitetsovervågningen. Hvis der her ikke er udtrykkelige krav om hyppigheden, fastsætter sygehuset selv denne. Alle data, der indsamles som led i kvalitetsovervågningen, skal underkastes analyse og vurdering, hvor resultater af kvalitetsovervågningen sammenholdes med de opstillede mål. Der er ingen specifikke formkrav til dette. Sygehuse, der har været akkrediteret efter 1. version, skal kunne demonstrere kontinuerlig kvalitetsovervågning igennem hele perioden mellem de to akkrediteringer. Formen for overvågning må gerne have ændret sig i periodens løb. Der henvises endvidere til notatet Vurderingsprincipper i DDKM af 2012 Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn, som findes i tilknytning til Håndbog i DDKM for sygehuse, hvori reglerne for vurdering af opfyldelsen af indikatorer på trin 3 er beskrevet i detaljer. I bilag 2 findes en oversigt over kvalitetsovervågning på trin 3 og enkelte forslag til datakilder. Trin 4 På trin 4 kræves, at sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Der er ikke krav om nogen handling i relation til trin 4, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål Ved vurderingen af, om en trin 4 indikator er opfyldt, lægges vægt på, at der er en igangværende proces for kontinuerlig kvalitetsudvikling. Dette er ikke afhængigt af, at der har været foretaget et bestemt antal vurderinger, eller gennemført et bestemt antal tiltag i relation til den enkelte akkrediteringsstandard. Der henvises endvidere til afsnittet notatet Vurderingsprincipper i DDKM af 2012 Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn, som findes på hvori reglerne for sygehusets prioritering af den samlede Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 19 af 210

23 indsats på trin 4 er beskrevet. Referencer I dette felt angives udvalgte referencer til den pågældende akkrediteringsstandard. Referencerne består primært af dansk lovgivning; referencerne tilstræber ikke at medtage al lovgivning, der kunne relateres til eller begrunde standarden, men alene til lovgivning, som bør konsulteres, når der udarbejdes retningsgivende dokumenter. Der suppleres med enkelte andre referencer, herunder referencer til Dansk Standard, som indeholder information, der kan være til nytte, når standarden skal implementeres. Indholdet af sådanne referencer skal ikke opfattes som bindende krav og disse referencer indgår ikke i vurderingsgrundlaget ved ekstern survey. Der tilstræbes ikke udtømmende faglige referencer. Referencerne er gældende på tidspunktet for udgivelsen af standarden. kan man ved søgning på en lovteksts nummer umiddelbart se, om det pågældende dokument er erstattet af et nyere. Der vil i så fald være link videre til det nye dokument. Ikke relevante akkrediteringsstandarder Standardsættet gælder som udgangspunkt for alle sygehuse. Et sygehus kan således ikke fravælge en akkrediteringsstandard med den begrundelse, at man finder kvalitetsmålet, som standarden udtrykker, mindre relevant i forhold til sygehusets opgaver. En akkrediteringsstandard (eller en indikator i en akkrediteringsstandard) kan alene anses for ikke relevant, hvis den vedrører ydelser eller opgaver, som slet ikke forekommer eller kan forekomme på sygehuset. Feltet Standardens indhold giver hjælp til at forstå, hvorledes en standard kan fortolkes i forskellige typer af sygehuse eller i forskellige dele af et sygehus. I bilag 6 findes en oversigt over en række typiske situationer, hvor en standard kan anses for ikke relevant. Det anbefales, at sygehuset konsulterer IKAS, før man i øvrigt konkluderer, at en standard ikke er relevant for sygehuset. Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 20 af 210

24 Akkreditering Akkrediteringsprocessen IKAS anbefaler, at sygehuse, der for første gang skal akkrediteres, gennemfører basisvurdering inden for en afgrænset tidsperiode, eksempelvis tre måneder efter at akkrediteringsstandarderne er modtaget. Formålet med basisvurderingen er at få et samlet overblik over sygehusets status i forhold til opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandardernes indikatorer. Herefter kan sygehuset iværksætte generelle tiltag og handleplaner for den videre proces. Fremgangen i de iværksatte tiltag og handleplaner kan følges ved, at sygehusene gennemfører løbende selvevalueringer af opfyldelsesgraden af indikatorerne. IKAS anbefaler, at et sygehus, der tidligere har været akkrediteret, ligeledes gennemfører en indledende basisvurdering. Denne vil imidlertid adskille sig fra basisvurderingen for nye sygehuse. En stor del af indikatorerne på trin 1 vil være opfyldt, da de svarer til indikatorer i 1. version. Der vil dog være nye krav i 2. version, som skal identificeres, og som håndteres på samme måde, som man håndterede standardsættet i første akkrediteringsrunde. Sygehusets skal derudover i anden akkrediteringsrunde sikre, at de retningsgivende dokumenter holdes vedlige, og især, at der arbejdes systematisk med kvalitetsovervågning og kvalitetsudvikling. IKAS anbefaler, at sygehusene afholder internt survey ca. seks måneder før det eksterne survey. Internt survey er en proces, hvor personer fra andre afdelinger i sygehuset eller fra et samarbejdende sygehus gennemfører survey. Internt survey kan ses som en generalprøve på det eksterne survey og kan gøre sygehuset bevidst om relevante tiltag, der skal være på plads inden det eksterne survey. IKAS tilbyder kurser om internt survey. Tildelingen af akkrediteringsstatus baseres på en vurdering af opfyldelsen af akkrediteringsstandardernes indikatorer, som sker i form af et eksternt survey, hvor et surveyteam vurderer, om sygehuset lever op til indikatorerne. Akkrediteringen er således baseret på en uvildig og kvalificeret vurdering af sygehusets arbejde med at synliggøre og forbedre kvaliteten. Eksternt survey og akkreditering finder sted hvert 3. år. Det eksterne survey vil variere i antal dage og antal surveyors alt afhængig af sygehusets størrelse, kompleksitet og antallet af matrikler. Surveyorne er udvalgt blandt erfarne fagfolk og ledere; alle har gennemgået en særlig uddannelse i IKAS for at kunne varetage opgaven. Under det eksterne survey vil en ledende surveyor koordinere opgaverne. Surveyorne vurderer indikatorerne på de fire trin i akkrediteringsstandarderne. Metoderne til vurdering er gennemgang af dokumentation, interviews og observation. En nærmere beskrivelse af eksternt survey findes i Håndbog i DDKM for sygehuse, som kan tilgås på Det skal understreges, at surveyornes professionelle vurdering, baseret på egen erfaring og dømmekraft, er af central betydning, ikke mindst når betydningen eller vægten af et givet fund skal afgøres. Efter survey forelægges en surveyrapport for det uafhængige akkrediteringsnævn. Nævnet kan ændre vurderinger af indikatorer, som ikke er i overensstemmelse med vurderingsprincipperne eller etableret vurderingspraksis. På baggrund af opfyldelsen af indikatorerne træffer akkrediteringsnævnet herefter beslutning om tildelingen af akkrediteringsstatus og om indhold, form og tidsfrist for eventuel opfølgning. Yderligere information om akkrediteringsnævnet kan findes på Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus Det er vigtigt at være opmærksom på, at surveys efter 1. januar 2016 gennemføres efter 3. version af DDKM for sygehuse, som for tiden er under udvikling. Dette gælder også på de færøske Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 21 af 210

25 sygehuse. Surveys i 2016 vil stadig blive gennemført efter 2. version af DDKM for det præhospitale område. Der sker en tilretning af det færøske standardsæt medio 2015, hvor 3. version af DDKM for sygehuse offentliggøres. Vurdering af indikatoropfyldelse og tildeling af akkrediteringsstatus vil ske efter de regler, der vedtages for 3. version af DDKM for sygehuse. Nedenfor findes en overordnet oversigt over vurdering af indikatoropfyldelse og tildeling af akkrediteringsstatus. De udførlige kriterier er beskrevet i notatet Vurderingsprincipper i DDKM af 2012 Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn, som kan findes på Vurderingen af sygehusets opfyldelse af kravene i DDKM foretages udelukkende på indikatorniveau, idet det er den samlede opfyldelse af indikatorerne, som danner grundlag for tildeling af akkrediteringsstatus. Surveyornes vurdering af opfyldelsen af indikatorerne sker på en firepunktsskala: Opfyldelsesgrad HELT OPFYLDT (HO) I BETYDELIG GRAD OPFYLDT (BO) I NOGEN GRAD OPFYLDT (NO) IKKE OPFYLDT (IO) Definition Alt er til stede Noget er til stede, og manglerne er ikke en betydelig del af indikatorkravet Noget er til stede, og manglerne er en betydelig del af indikatorkravet Intet er til stede, eller der foreligger kun planer I notatet er der for hvert af de fire trin en vejledning til vurdering af indikatoropfyldelsen. Der tildeles ingen selvstændig vurdering på standardniveau. Surveyrapporten er imidlertid udformet på en sådan måde, at der gives en oversigt over standarder, hvori der er indikatorer med krav om opfølgning. For at blive akkrediteret kræves, at alle indikatorer vurderes som helt opfyldt (HO) eller i betydelig grad opfyldt (BO). For otte patientsikkerhedskritiske standarder (se nedenstående tekstboks) er kravet dog, at alle indikatorer på trin 1 og trin 2 er helt opfyldt (HO). De otte patientsikkerhedskritiske standarder (markeret med # efter standardtitlen) Standard Patientidentifikation Standard Rettidig reaktion på prøvesvar Standard Lægemiddelordination Standard Lægemiddeldispensering Standard Lægemiddeladministration Standard Observation og opfølgning på kritiske observationsfund Standard Sikker kirurgi Standard Hjertestopbehandling Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 22 af 210

26 Hvis ikke alle indikatorer er HO/BO, men dette er tilfældet for mindst 85 % af indikatorerne på hvert af de fire trin, bliver sygehuset midlertidigt akkrediteret. For de otte patientsikkerhedskritiske standarder er kravet dog, at alle indikatorer på trin 1 og trin 2 er HO eller BO. Hvis sygehuset ikke lever op til disse krav, afgør akkrediteringsnævnet, om der kan tildeles status som midlertidigt akkrediteret, eller om akkrediteringen gøres betinget. Det samme er tilfældet, hvis der er en standard, hvor samtlige indikatorer vurderes til ikke opfyldt (IO). Akkrediteringsnævnets afgørelse omfatter en vurdering af, om manglerne i indikatoropfyldelsen væsentligt påvirker institutionens evne til at sikre brugernes sikkerhed og lovfæstede rettigheder. Ved sikkerhed forstås her både sikkerhed mod skadevoldende hændelser og sikkerhed mod skader som følge af mangelfuld indsats fra sygehusets side. I særlige tilfælde kan akkrediteringsnævnet med en konkret begrundelse helt fratage sygehuset akkrediteringen. Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 23 af 210

27 Figur 4: Oversigt over vejen fra eksternt survey til akkrediteringsstatus Sygehuse, der modtager endelig akkrediteringsstatus som akkrediteret med bemærkninger, skal betragtes som værende akkrediterede, dog med en vis grad af efterfølgende udviklingsarbejde. Konsekvenser af midlertidig akkreditering I surveyrapporten vil der være angivet krav om opfølgning på de indikatorer, som var i nogen grad opfyldt (NO) eller IO (BO for de otte sikkerhedskritiske standarder). Opfølgningen kan bestå af: Indsendelse af dokumentation inden for tre måneder Fokuseret genbesøg inden for seks måneder Hvis opfølgningen fører til, at sygehuset nu lever op til kravene for at opnå akkreditering, skifter det status til akkrediteret. I modsat fald får det status som akkrediteret med bemærkninger. Konsekvenser af betinget akkreditering I surveyrapporten vil der være angivet krav om opfølgning på de indikatorer, som var NO/IO (BO for de otte patientsikkerhedskritiske standarder). Opfølgningen består af fokuseret resurvey inden for tre måneder; evt. kan der være krav om opfølgning inden for en måned ved forhold, der er særligt kritiske for brugernes sikkerhed. Alt efter resultatet af opfølgningen får sygehuset herefter status som akkrediteret, akkrediteret med bemærkninger eller ikke akkrediteret. Konsekvenser af at akkreditering ikke opnås Sygehuset kan på et senere tidspunkt efter en konkret vurdering af IKAS gennemgå et nyt eksternt survey, hvor vurderingsprocessen starter forfra. Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse... Side 24 af 210