En faglig vurdering af den omvendte kostpyramide. Med fokus på stivelsesrige fødevarer, monoumættet fedt, energibalance og fysisk aktivitet

Transkript

1 En faglig vurdering af den omvendte kostpyramide Med fokus på stivelsesrige fødevarer, monoumættet fedt, energibalance og fysisk aktivitet

2 En faglig vurdering af den omvendte kostpyramide Med fokus på stivelsesrige fødevarer, monoumættet fedt, energibalance og fysisk aktivitet En rapport fra Ernæringsrådet af Bjørn Richelsen (formand) Niels Lyhne Andersen Anne Flint Kjeld Hermansen Peter Marckmann Merete Osler Bente Klarlund Pedersen

3 En faglig vurdering af den omvendte kostpyramide Grafisk produktion: Boje & Mobeck as ISSN.nr Publikationsår: 2005 Publ. nr. 35 Ernæringsrådet Pris: 80 kr. ekskl. moms.

4 Indholdsfortegnelse Forord 5 Resumé 7 Summary 9 Kommissorium 11 1 Indledning 13 2 Pyramider og andre grafiske kostmodeller 17 3 Energibalance 21 4 Sundhedsmæssig betydning af monoumættet fedt Middelhavskosten Betydningen af monoumættet fedt for sundhed og sygdom 30 5 Sundhedsmæssig betydning af glykæmisk index Definition af glykæmisk index og glykæmisk load Metodemæssige problemer Betydningen af glykæmisk index/glykæmisk load for sundhed og sygdom 40 6 Sundhedsmæssig betydning af stivelsesrige fødevarer Kornprodukter Kartofler Indtag af stivelsesrige fødevarer og risiko for sygdom og død 49 3

5 En faglig vurdering af den omvendte kostpyramide 7 Fysisk aktivitet 53 8 Samlet konklusion 61 9 Ordliste Referencer 67 Bilag Interessekonflikterklæring 93 4

6 Forord For at forbedre befolkningens sundhedstilstand giver myndighederne råd om sund kost. Dette kan være i form af kostråd eller ved visualisering af en kostpyramide eller en kostcirkel, men i alle tilfælde drejer det sig om at give enkle og klare budskaber om kostens indflydelse på vores sundhed vel vidende at sammenhængen mellem kost og sundhed er meget kompleks. Gennem de senere år har der været en til tider ganske intensiv debat om, hvorvidt den traditionelle kostpyramide nu også er den bedste til at fremme sundheden i befolkningen. Det er specielt ernæringsforskeren Walter Willett fra Harvard Universitet i Boston og hans forskergruppe, der har startet denne debat. Willett har i mange år specielt fulgt en stor gruppe af kvinder ansat i sundhedsvæsenet (Nurses Health Study). Denne gruppe har flere gange registreret deres kost, og de er fulgt i mange år med henblik på udvikling af sygdom og død. Det er overvej ende ud fra undersøgelser af denne gruppe, at Willett er nået frem til, at kostpyramiden måske skulle se anderledes ud. Efter Willetts opfattelse viser data ved opfølgning af denne gruppe, at det ville være hensigtsmæssigt, om befolkningen spiser mere monoumættet fedtstof i form af oliven og rapsolier og lignende. Desuden mener han, at befolkningen bør spise mindre af de stivelsesrige produkter, som hvidt brød, kartofler, ris og pasta, der bl.a. er karakteriseret ved at give en relativ høj blodsukkerstigning efter indtagelse (såkaldt højt glykæmisk index). Ændringer i befolkningens livsstil samt ny viden om sammenhæng mellem kost og sundhed gør, at de aktuelle kostråd konstant bør undergå en vurdering af, om de opfylder deres mission, eller om der er behov for ændringer. Ernæringsrådet finder, at Willetts ideer er interessante, og hvis de kan underbygges, bør det medføre ændret rådgivning til den danske befolkning. Derfor nedsatte Ernæringsrådet en arbejdsgruppe med henblik på at gennemgå den generelle videnskabelige litteratur bag Willetts ideer og ikke blot resultaterne fra Nurses Health Study for at vurdere, om der foreligger tilstrækkelig dokumentation til at foretage ændringer af den traditionelle kostpyramide. Bjørn Richelsen Formand for Ernæringsrådet 5

7 6 En faglig vurdering af den omvendte kostpyramide

8 Resumé Forskellige kostpyramider er blevet anvendt til at formidle råd om sund kost. Ernæringsforskeren Walter Willetts oplæg til en ny kostpyramide, den såkaldte omvendte kostpyramide, er udgangspunktet for Ernæringsrådets gennemgang af den foreliggende videnskabelige litteratur. Gennemgangen er udført for at afklare, om der er behov for en revidering af den nuværende kostpyramide. I de mere kontroversielle af Willetts kostråd anbefales øgning af kostens indhold af monoumættet fedt samt reduktion af de stivelsesrige fødevarer. Oversigtens fokus er derfor væsentligst rettet mod disse områder. Vores konklusion er, at monoumættet fedt bør anbefales på bekostning af mættet fedt, men ikke på bekostning af stivelsesrige fødevarer. Der er ikke fundet videnskabeligt belæg for sundhedsmæssige problemer ved indtag af stivelsesrige fødevarer som kartofler, ris og pasta. Blandt de stivelsesrige kornprodukter anbefales især grove fuldkornsprodukter. Der er gode argumenter for at supplere den nuværende kostpyramide med råd om daglig fysisk aktivitet og bibeholdelse af vægten inden for normalområdet. Hovedkonklusioner Der er gode argumenter for at supplere kostpyramidens rekommandationer med råd om daglig fysisk aktivitet og bibeholdelse af vægten inden for normalområdet. Man bør anbefale især de grove og fiberrige fuldkornsprodukter blandt de stivelsesrige fødevarer. Der er ikke fundet belæg for, at der skulle være sundhedsmæssig risiko ved at spise kartofler, ris og pasta. Monoumættet fedt anbefales på bekostning af mættet fedt, men ikke på bekostning af stivelsesrige fødevarer. Moderation i mængderne af det, der spises, hører med til begrebet sund kost. 7

9 8 En faglig vurdering af den omvendte kostpyramide

10 Summary Food pyramids are used in Denmark and other countries to visualise recommendations on a healthy diet. Based on new information in the field of nutrition, including data used by Walter Willett and colleagues for recommending a new food pyramid, The Danish Nutrition Council has examined the scientific literature to evaluate the potential need for modifying the existing Danish food pyramid. The primary areas of focus were fatty acid composition, the relative amount of starchy foods in the overall diet and significance of physical activity on health. The available data do not indicate health problems from dietary intake of potatoes, rice or pasta. Coarse-grained cereals are recommended from the groups of starchy food items. Monounsaturated fat is recommended at the expense of saturated fat, but not at the expense of foods rich in starch. Strong arguments for adding physical activity to the pyramid recommendations exist. The importance of conserving energy balance and preserving bodyweight within the limits defining normal weight is emphasized. 9

11 10 En faglig vurdering af den omvendte kostpyramide

12 Kommissorium På baggrund af Walter Willetts omvendte kostpyramide og den afledte diskussion om, hvorvidt, der er behov for ændringer af den nuværende kostpyramide i Danmark, nedsættes arbejdsgruppen med henblik på at gennemgå den videnskabelige litteratur for at vurdere de sundhedsmæssige aspekter med hensyn til, om der foreligger dokumentation for at anbefale øget indtag af monoumættede fedtsyrer indtaget af kulhydratrige fødevarer som ris, pasta og kartofler, og om der er behov for at ændre rådgivningen vedrørende indtag af disse fødevarer indtaget af brød og andre kornprodukter, og om der er behov for at ændre rådgivningen vedrørende indtag af disse fødevarer fysisk aktivitet og energibalance med henblik på at indarbejde råd vedrørende fysisk aktivitet og vægtbalance i kostpyramiden. De sundhedsmæssige end-points, der primært vil blive fokuseret på, er energibalance/fedme, type 2-diabetes, kræft, hjerte-kar-sygdom og død. Arbejdsgruppen bestod af: Professor, overlæge, dr.med. Bjørn Richelsen (formand) Seniorrådgiver, akademiingeniør Niels Lyhne Andersen Lektor, ph.d. Anne Flint Lektor, overlæge, dr.med. Kjeld Hermansen 1. reservelæge, dr.med. Peter Marckmann Lektor, dr.med. & ph.d. Merete Osler Professor, overlæge, dr.med. Bente Klarlund Pedersen. Cand.scient. i humanbiologi, Louise C. Rosenberg, var indtil 1. oktober 2004 tilknyttet gruppen som videnskabelig sekretær. 11

13 12 En faglig vurdering af den omvendte kostpyramide

14 1: Indledning Kostmæssige faktorer spiller en vigtig rolle for sygdomsudviklingen i befolkningen. En sund kost kan modvirke mange sygdomsprocesser (1). De kostmæssige problemer for befolkningen har ændret sig gennem de sidste 50 år. Tidligere var der især problemer med under- og fejlernæring, mens et af de største aktuelle kostmæssige problemer i dag er overernæring, der resulterer i overvægt og fedme og de dermed forbundne helbredskomplikationer. Ud over indvirkning på energibalancen har kostens komponenter også en mere specifik indflydelse på sygdom og sundhed. Som eksempel kan nævnes den selvstændige betydning af mættet fedt for risikoen for hjerte-kar-sygdom. Fysisk aktivitet spiller en vigtig rolle i forhold til regulering af energibalancen, men herudover har fysisk aktivitet også en selvstændig betydning for flere af folkesygdommene (fedme, type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom, kræft og osteoporose). Samspillet mellem kost og fysisk aktivitet spiller en vigtig rolle i en sund livsstil. Det vil sige, at kostens sammensætning, legemsvægten (mængden af fedt på kroppen) og fysisk aktivitet hver for sig bidrager til en sund/usund livsstil, men disse faktorer er tæt forbundet med hinanden, og det er specielt samspillet mellem dem, der er bestemmende for den sundhedsmæssige betydning af livsstilen. Kostrådene til befolkningen bliver løbende revideret på baggrund af udviklingen i den videnskabelige dokumentation. I de sidste år er der ikke sket radikale ændringer i de overordnede kostråd, men gennem de seneste år er diskussionen omkring kostrådene blusset kraftigt op. Baggrunden for denne debat udspringer især af den tiltagende forekomst af fedme, hvor de gældende kostråd ikke har kunnet dæmme op for den udvikling. Det kan naturligvis indvendes, at det ikke er kostrådenes skyld, at flere og flere bliver fede, for følger befolkningen i virkeligheden kostrådene? 13

15 En faglig vurdering af den omvendte kostpyramide Et af de traditionelle kostråd er, at fedtmængden i kosten skal reduceres, primært for at forebygge hjerte-kar-sygdom men også for at forebygge overvægt og fedmeudviklingen. Både amerikanske (2), danske (3) og undersøgelser fra andre lande viser, at fedtprocenten i kosten tilsyneladende er faldet i de seneste årtier forekomsten af hjerte-kar-sygdom er faldet i samme periode, men forekomsten af fedme er steget. Dette er tilsyneladende et paradoks også kaldet det amerikanske paradoks (2). Da fedmeforekomsten stiger så kraftigt i USA, hvor næsten 30% af alle voksne aktuelt lider af fedme, har dette helt relevant igangsat en diskussion om, hvad der skal gøres for at forebygge fedmen. På baggrund af ovennævnte er fokus nu drejet fra hovedsageligt at omhandle kostens fedtindhold til et fokus på spørgsmålet om den sundhedsskadelige og fedmefremmende effekt af kulhydrater. Denne ændrede fokusering har resulteret i udgivelse af et stort antal bøger, der anbefaler kulhydratfattig kost til forebyggelse af kronisk sygdom generelt og mere specifikt forebyggelse af fedme. De fleste af disse bøger er dog ikke underbyggede med videnskabelige data, men der er de senere år også kommet videnskabelige undersøgelser, specielt af observerende karakter, der også stiller spørgsmålstegn ved nogle af de traditionelle kostråd. Disse observerende resultater kommer især fra The Nurses Health Study, hvor omkring amerikanske sygeplejersker er fulgt i årtier med registrering af kost og sygdomsudvikling. Epidemiologen, Walter Willett, der leder denne undersøgelse, mener, at data fra Nurses Health Study giver baggrund for ændringer i nogle af kostrådene med henblik på at reducere udviklingen af kronisk sygdom (4). De råd, som Walter Willett især mener trænger til revision, er rådene om stivelsesrige (kulhydratrige) fødevarer som kartofler, ris, hvidt brød og pasta, der efter hans mening bør indtages mere sparsomt, end det fremgår af den traditionelle amerikanske kostpyramide, da disse fødevarer ud fra hans studier tyder på at være forbundet med øget risiko for udvikling af for eksempel type 2-diabetes og hjerte-kar-sygdom. Et af argumenterne for den mulige sundhedsskadelige virkning af disse stivelsesrige fødevarer er, at efter indtagelse kommer der en hur- 14

16 tig og relativ kraftig stigning i blodglukoseværdierne (dog inden for normalområdet hos ikke-diabetikere). Dette fænomen, eller denne egenskab ved en given fødevare, kan beskrives ved det såkaldte glykæmiske index. Jo hurtigere og jo højere blodglukosen stiger efter et måltid, des mere stiger også hormonet insulin, der skal få glukosen væk fra blodbanen igen. Hypotesen er, at høje værdier af glukose og insulin efter måltiderne spiller en rolle for udviklingen af kroniske sygdomme. Den sundhedsmæssige betydning af glykæmisk index er nærmere beskrevet i kapitel 5. Herudover finder Willett også, at mængden af monoumættede fedtsyrer (MUFA) bør øges i kosten, da det ud fra hans data tyder på at kunne forebygge hjerte-kar-sygdom. Ved beregninger finder Willett og hans medarbejdere, at de personer, der følger de kostråd, der er i overensstemmelse med hans nye kostpyramide (Willetts omvendte kostpyramide) har en reduceret risiko specielt for at udvikle hjertekar-sygdom, mens for eksempel kræftrisikoen ikke påvirkes (4). På baggrund af denne debat har Ernæringsrådet fundet det påkrævet at gennemgå den videnskabelige litteratur på området med henblik på at undersøge, om der er behov for ændring af den nuværende kostpyramide i relation til kulhydratindtaget fra fødevarer med et naturligt højt stivelsesindhold samt i relation til kostens fedtkvalitet, specielt om MUFA-indtaget bør øges. Da kost, kroppens fedtmængde og fysisk aktivitet er samvirkende i en sund livsstil, er det fundet naturligt at medinddrage en diskussion af energibalancen og fysisk aktivitet i den aktuelle rapport. Endelig omhandler Willetts pyramide også alkohol og vitamintilskud, hvilket ikke behandles i denne rapport, men disse emner vil blive taget op i separate arbejdsgrupper nedsat af Ernæringsrådet. 15

17 16 En faglig vurdering af den omvendte kostpyramide

18 2: Pyramider og andre grafiske kostmodeller En kostpyramide eller madpyramide som den også kaldes er et pædagogisk redskab i ernæringsoplysningen. Pyramiden bruges til at anskueliggøre mængdeforholdene i en ernæringsmæssigt balanceret kost. I bunden anbringes de madvarer, der bør spises mest af, mens de øvrige grupper af madvarer placeres lagvis i aftagende mængde opefter i pyramiden. Den madpyramide, vi kender i Danmark, blev udviklet af FDB i midten af 1970 erne efter svensk forbillede (figur 2.1). Den er baseret på de danske kostvaner, og mængderne er løbende blevet tilpasset de officielle anbefalinger for god ernæring. Derudover har den ikke nogen officiel forankring, men da den ikke er blevet modsagt, har den efterhånden fået et officielt præg. Pyramiden er blevet dygtigt markedsført og har derfor fået stor udbredelse. Figur 2.1 Kilde: De Danske Brugsforeninger (FDB), Samvirke 1976 (5). 17

19 En faglig vurdering af den omvendte kostpyramide Pyramiden har tre lag. Basiskosten i bunden er afpasset til ca. to tredjedele af det daglige energibehov. Man skal altså spise det hele fra bunden. Fra midterlaget spises ad libitum, men helst 600 g frugt og grønt pr. dag. Og fra toppen spises kun beskedne mængder. Dog betones vigtigheden af g fisk om ugen. Willetts pyramide har flere lag og er mere detaljeret omkring de enkelte madvarer og derved noget mindre overskuelig (figur 2.2). De anbefalede mængder er anført som antal gange pr. dag. I bunden anbefales daglig motion og vægtkontrol. Derved inddrages de seneste års bestræbelser på at gøre fysisk aktivitet til en del af sund ernæring, som tilsammen bidrager til en sund livsstil. Endvidere går han skridtet videre ved at anbefale vitamintilskud og alkohol i moderate mængder. Figur 2.2 Walter Willett og medarbejderes omvendte kostpyramide. Kilde: Scientific Archives og Newsweek og Grafisk Bureau: René Lynge. 18

20 Når Willetts pyramide omtales som alternativ eller omvendt, skyldes det, at han lancerer den som an all-new food pyramid og med samtidig kritik af de amerikanske myndigheders kostpyramide (6). Denne har fire lag (figur 2.3). I bunden finder man kornprodukterne brød, gryn, ris og pasta. Det næste lag er delt i to et for frugt og et for grøntsager. Tredje lag er også todelt mælk og ost i det ene felt og kød, fisk og æg samt bælgfrugter og nødder i det andet. I toppen findes fedtstoffer og søde sager. Koncentrationen af fedt og tilsat sukker i de forskellige fødevaregrupper er illustreret med symboler i baggrunden. Mængderne er angivet som antal portioner (servings) pr. dag. Fats, Oils & Sweets Use sparingly Milk, Youghurt & Cheese Group 2-3 servings Vegetable Group 3-5 servings Key Fat (naturally occurring and added) Sugars (added) These symbols show fats and added sugars in foods Meat, Poultry, Fish, Dry Beans, Eggs & Nuts Group 2-3 servings Fruit Group 2-4 servings Bread, Cereal, Rice & Pasta Group 6-11 servings Figur 2.3 Den officielle amerikanske kostpyramide (USDA Food Pyramid) Kilde: U.S. Department of Agriculture/U.S. Department of Health and Human Services (7). Den officielle danske ernæringsoplysning har i mange år brugt kostcirklen, som er udviklet af Statens Husholdningsråd, nu Forbrugerstyrelsen (figur 2.4). Cirklen er opdelt i seks lagkageudsnit svarende til seks fødevaregrupper: Stivelsesrige produkter (brød, gryn, ris, pasta og kartofler), mælk & ost, frugt, grøntsager, kød, fisk & æg samt fedtstoffer. De enkelte udsnits størrelse afspejler de anbefalede vejledende mængder, som angives i gram pr. dag. Mængderne har et samlet energiindhold på ca. 7,5 MJ. Ved større energibehov øges mængderne af stivelsesrige produkter og frugt og grønt. 19

21 En faglig vurdering af den omvendte kostpyramide mindst g frugt mindst g grøntsager 1 /2 l mælk 25 g ost 100 g kød, fisk el. indmad højst 30 g fedtstof 200 g kartofler gerne mere 250 g brød og gryn gerne mere Figur 2.4 Kostcirklen Kilde: Forbrugerstyrelsen Selv om de to pyramider (FDB s og Willetts) og kostcirklen umiddelbart ser indbyrdes meget forskellige ud, viser en nærmere analyse, at de budskaber, der søges formidlet, ikke ligger langt fra hinanden. Der er næppe uenighed om, at frugt og grøntsager i rigelige mængder, regelmæssige fiskemåltider, magre mælkeprodukter og moderate mængder kød er en del af en sund kost. Det er også svært at se nogen afgørende uenighed om, at kvaliteten af kostens fedt skal forbedres. De danske råd har i mange år været, at man bør nedsætte sit indtag af fedt fra smør og hårde margariner, at spise magre mejeriprodukter og magert kød samt at anvende olier i madlavningen. Willett anbefaler brug af vegetabilske olier, og at der spares på smør. Groft brød, altså også rugbrød, og gryn anbefales også i rigelige mængder. Forskellen er derimod iøjnefaldende, når talen er om kartofler, ris og pasta samt hvidt hvedebrød, som man ifølge Willetts pyramide skal begrænse indtaget af, mens et af kostrådene i Danmark siger, at man netop bør spise kartofler, ris eller pasta hver dag. Og i kostrådet om brød og gryn skelnes der ikke mellem groft og fint brød. Kostråd, FDB s kostpyramide og kostcirklen råder til, at der spares på fedtstofferne, mens placeringen af de vegetabilske olier i bunden af Willetts kostpyramide kan opfattes som det modsatte budskab, nemlig at spise mere umættet fedt. 20

22 3: Energibalance I forhold til energibalancen er det basale princip, at en voksen person skal opretholde en energibalance svarende til idealvægten. Det vil sige, at energiindtaget fra kosten skal svare til kroppens energiforbrug, hvorved legemsvægten holdes konstant. For børn og unge, der endnu vokser, skal der være en positiv energibalance, der svarer til forbruget til væksten uden uhensigtsmæssig fedtakkumulation på kroppen. Da kroppens energilagre er store (mindst 30 gange større end det daglige energiforbrug), er der ikke behov for, at energiindtaget skal være lig med energiforbruget over korte perioder, såsom over et par dage, men der skal være balance set over en vis tidsperiode (8). Som anført er et af de store ernæringsmæssige problemer i dag relateret til energibalancen, da overvægt og fedme skyldes en positiv energibalance, der har været til stede sædvanligvis over en længere periode, hvorved der akkumuleres mere og mere fedt på kroppen. I forhold til legemsvægten er optimal sundhed blandt voksne forbundet med et body mass index (BMI) mellem 18,5 og 25 kg/m² (9), og der findes øget sygelighed og dødelighed ved stigende grader af BMI over dette niveau. Figur 3.1 viser sammenhængen mellem BMI og dødeligheden af forskellige årsager blandt kvinder fulgt i 24 år (10). Lignende sammenhænge er fundet for mænd (11,12). Der er i tidligere undersøgelser fundet en overdødelighed ved lavt BMI (< 21 kg/m 2 ), men denne overdødelighed forsvinder, når der korrigeres for rygning (10,13). 21

23 En faglig vurdering af den omvendte kostpyramide Figur 3.1 Sammenhæng mellem BMI og dødeligheden af forskellige årsager. Der er foretaget korrektion for alder, fysisk aktivitet og alkoholindtaget. Kilde: Hu et al 2004 (10) 22

24 Mere generelt kan det udtrykkes, at en persons energibehov er den mængde energi, der skal indtages fra mad og drikke, og som vil balancere energiforbruget under forudsætning af, at personen har en legemsstørrelse og kropssammensætning samt det niveau af fysisk aktivitet, der er forbundet med god/optimal sundhed. Denne definition indikerer, at det ønskværdige energiindtag for en given person skal understøtte en sund legemsvægt samt et adækvat niveau af fysisk aktivitet. Det daglige energiforbrug kan opdeles i: Basalt energiforbrug (hvilestofskiftet eller basal energy expenditure, BEE) Kostinduceret energiforbrug/termogenese (DIT) Energiforbruget der anvendes til fysisk aktivitet ( physical activity energy expenditure, PAEE). BEE er stærkt positivt relateret til kropsmassen, specielt til den fedtfrie masse, der væsentligst udgøres af muskelmassen. BEE er højere hos mænd end hos kvinder, hvilket skyldes den større FFM hos mænd. BEE påvirkes herudover af forskellige hormoner som thyreodea-hormoner og væksthormon, af aktiviteten af det sympatiske nervesystem, af stress og af forskellige medikamenter. DIT er den øgning i energiforbruget ud over BEE, der opstår efter indtagelse af føde. Energiforbruget er øget i timerne efter et måltid, men 90% af DIT observeres inden for 4 timer efter måltidet. DIT er beregnet til at udgøre omkring 10% af det daglige energiforbrug på en almindelig varieret dansk kost under forudsætning af energibalance. DIT er noget forskellig for de forskellige makronæringsstoffer således udgør DIT kun 5% af energien af kostens fedt, men 20% af energi fra kostens proteiner. DIT for kulhydrater er omkring 10% under normale omstændigheder men kan være højere, hvis kulhydrater bliver omdannet til fedt i kroppen. Den mest variable del af det daglige energiforbrug er den mængde energi, der bruges til fysisk aktivitet. Det daglige niveau af fysisk aktivitet kaldes PAL (physical activity level) og defineres som det totale energiforbrug delt med BEE. Fysisk aktivitet kan opdeles i forskellige grader. Inaktivitet betyder en tilstand, hvor det totale energiforbrug (EE) er tæt på BEE, og skyldes, at man sidder eller 23

25 En faglig vurdering af den omvendte kostpyramide ligger ned det meste af dagen. PAL er således den aktivitetsfaktor, der skal ganges med BEE for at få et indtryk af det daglige energibehov for en given person. Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet har helbredsfremmende effekter på mindst to måder. For det første har fysisk aktivitet i sig selv styrkende effekt på næsten alle væv i kroppen og større eller mindre forebyggende effekt på mange sygdomstilstande, hvilket nærmere gennemgås i kapitel 7. For det andet er fysisk aktivitet en særdeles vigtig faktor i energibalancen ved at være den primære måde, hvorpå en person kan variere sit energiforbrug, hvorfor fysisk aktivitet også spiller en vigtig rolle i forebyggelse af overvægt og fedme. Det er derfor klart, at fysisk aktivitet på forskellige måder interagerer med den helbredsmæssige betydning af kosten. Ved høj fysisk aktivitet skal der indtages mere energi for at holde vægten konstant. Dermed får man lettere dækket sit behov for mikronæringsstoffer og andre essentielle bestanddele i kosten ved et højere niveau af fysisk aktivitet. Størstedelen af den indtagne energi bruges umiddelbart til forbrænding, og da det især er problemer i forbindelse med oplagringen af overskydende energi, der volder helbredsmæssige problemer, kan anbefalingerne til kosten være mere fleksible/afslappede for de personer, der har en høj fysisk aktivitet. Husk energibalancen! For at forebygge overvægt/fedme og de dermed forbundne helbredskomplikationer (9) er det vigtigt for alle fra barnsben til alderdom at have fokus på legemsvægten og dermed energibalancen. Fedme blandt voksne (BMI > 30 kg/m²) udvikles sædvanligvis relativt langsomt. En vægtstigning på kg vil hos de fleste danskere med en almindelig højde medføre en BMI-stigning fra normalområdet (BMI < 25) til fedmeområdet (BMI > 30). Hvis denne vægtstigning, som det er meget almindeligt, foregår over 10 til 20 år, svarer dette til en lille daglig positiv energibalance på bare 3-6 g fedt eller et daglig energioverskud på kj. Det vil sige, at forebyggelse af overvægt og fedme involverer, at de disponerede personer enten bør indtage mindre energi, svarende til kj mindre per dag, hvilket svarer til ca. 1/3 almindelig øl eller 1/3 almindelig sodavand, eller forbrænde en tilsva- 24

26 rende mængde ekstra energi ved fysisk aktivitet (en gåtur på min dagligt (3-3,5 km/t)) eller på forskellig måde kombinere disse to aktiviteter. Kostmæssigt synes et relativt højt indtag af grønt, frugt og fuldkornsprodukter at have en forebyggende effekt over for overvægtsudviklingen (1). Desuden er det klart, at mængden af det, man spiser og drikker (for eksempel super size problematikken), spiller en rolle, så uafhængigt af makronæringsstofsammensætningen og sammensætningen af de individuelle fødevarer må et vist mådehold i forhold til mængderne af det, der indtages, tilrådes. Vedrørende fysisk aktivitet er forebyggelse af inaktivitet, for eksempel at reducere tiden foran tv, en vigtig faktor i forebyggelsen. I øvrigt henvises til kapitel 7. I Ernæringsrådets rapport om den danske fedmeepidemi gennemgås den videnskabelige baggrund for forebyggelse af overvægt og fedme mere detaljeret (9). Det konkluderes i denne rapport, at der fortsat er mange uklarheder vedrørende effekten af de forskellige forebyggelsesstrategier, men visse skolebaserede strategier har vist lovende resultater blandt børn og unge. Siden denne rapport udkom i 2003, er der publiceret arbejder, der underbygger denne opfattelse. Det er blandt andet vist, at ved en forholdsvis enkel fokuseret indsats, rettet mod sodavandsforbruget blandt børn i 7-11 års alderen, kunne udviklingen af overvægt og fedme reduceres efter et års skolebaseret intervention (14). Der er således mange måder kost eller fysisk aktivitet alene eller øget fysisk aktivitet i kombination med en lettere energirestriktion hvorpå uhensigtsmæssig vægtstigning kan forebygges. Men forudsætningen for disse adfærdsændringer vedrørende kost og fysisk aktivitet er, at alle gennem livet har fokus på legemsvægten/energibalancen og er i stand til at foretage passende justeringer i livsstilen allerede ved lettere udsving i legemsvægten for eksempel inden legemsvægten har ændret sig med mere end 5%. Dette kræver, at legemsvægten monitoreres (måles) relativt jævnligt. 25

27 26 En faglig vurdering af den omvendte kostpyramide

28 4: Sundhedsmæssig betydning af monoumættet fedt Walter Willetts kostpyramide tilråder liberal anvendelse af de såkaldte sunde fedtstoffer, hvorved der menes eksempelvis oliven-, raps-, soja-, majs-, solsikke- og jordnøddeolie (6). Brugen af animalske fedtstoffer foreslås derimod minimeret. Disse råd er i overensstemmelse med gældende danske anbefalinger, hvad angår skiftet i fedtkvalitet i vegetabilsk retning, men er afvigende, når det gælder fedtkvantiteten. Hvor Willett ikke finder anledning til at sætte en øvre grænse for indtagelse af hverken mono- (MUFA) eller polyumættede fedtsyrer (PUFA), anbefaler gældende danske retningslinjer en øvre grænse for totalfedtindtagelsen på 30 E% (op til 35 E% hos slanke personer) forudsat, at mættede fedtsyrer plus transfedtsyrer holdes under 10%, hvoraf 5-10 E% fra PUFA og E% fra MUFA (8). 4.1 Middelhavskosten I såvel den videnskabelige som den offentlige debat er det primært den mulige gavnlige virkning af høj indtagelse af MUFA på bekostning af kulhydrater, som har været diskuteret. Interessen for MUFA udspringer i væsentlig grad fra resultaterne af den imponerende Seven Countries undersøgelse (Grækenland, Jugoslavien, Italien, Japan, USA, Finland, Holland), som amerikaneren Ancel Keys afsluttede omkring 1960 (15). Ancel Keys dokumenterede, at befolkningen på Kreta havde en iøjnefaldende høj indtagelse af MUFA og samtidig en markant lavere dødelighed af især hjertesygdomme, men også kræftsygdomme, end befolkningerne i de øvrige undersøgte regioner og lande. Fødevareindtagelsen og makronæringsstofsammensætningen på Kreta i 1960 og i Danmark i 1995 er sammenlignet i følgende figurer (figur 4.1 og figur 4.2). 27

29 En faglig vurdering af den omvendte kostpyramide Figur 4.1 Fødevareindtagelse, mænd år Kilder: Andersen et al (16); Keys et al (17). Kretenserne spiste meget mere brød, frugt, grønt, bælgfrugter og vegetabilsk fedt især i form af olivenolie, end vi gør i Danmark. Omvendt findes indtagelsen af kød at have været markant lavere, mens indtagelsen af kartofler, mælkeprodukter og fisk er nogenlunde sammenlignelige. Figur 4.2 Næringsstofindtagelse, mænd år (E%) Kilder: Andersen et al (16); Keys et al (17) 28

30 Det er primært forskellen i fedtsyrekvaliteten, som springer i øjnene. Forbruget af olivenolie og dermed indtagelsen af den monoumættede fedtsyre, oliesyre, var dobbelt så højt på Kreta, som den er i Danmark og den øvrige vestlige verden i dag. Kreta-kostens fiberindhold var også klart højere end fiberindholdet i dagens vestlige kosttyper. Ancel Keys præsenterede ikke selv data vedrørende kostfibre fra sin undersøgelse, men en senere rekonstruktion af den datidige Kreta-kost har vist, at man på Kreta havde en daglig kostfiberindtagelse på omkring 40 g/10 MJ (18). I Danmark 1995 var den gennemsnitlige kostfiberindtagelse på 20 g/10 MJ. I relation til Willetts omvendte kostpyramide er det i øvrigt væsentligt at bemærke kretensernes høje indtagelse af brød (380 g/dag), hovedsagelig i form af fuldkornshvedebrød (18) og kartofler (190 g/dag). Selvom der som illustreret er adskillige markante forskelle på den oprindelige Kreta-kost og dagens vestlige kosttyper, er det især Kretakostens rige indhold af olivenolie og MUFA, som har været tillagt den afgørende sundhedsfremmende betydning. Det må imidlertid fastholdes, at det ud fra de oprindelige observerende undersøgelser, foretaget af Ancel Keys og medarbejdere, ikke er muligt at afgøre, hvorvidt det var den rigelige olivenolie, den sparsomme indtagelse af mættet fedt, eller helt andre faktorer (frugt, bælgfrugter, fysisk aktivitet m.m.), som var årsag til kretensernes usædvanlig lave sygelighed og hjertedødelighed. Den samme problematik gælder to nyere interventionsundersøgelser, som viste en betydelig reduktion i antallet af nye hjertetilfælde og hjertedødsfald, når patienter med tidligere blodprop i hjertet spiste en Kreta-inspireret kost (19,20). Selvom disse to undersøgelser altså giver yderligere holdepunkter for, at Kreta-inspirerede kosttyper er gavnlige for hjertet, umuliggør deres forsøgsdesign identifikation af særligt gavnlige enkeltkomponenter. Der har imidlertid siden 1960 erne været gennemført en del undersøgelser, som mere specifikt har forsøgt at belyse olivenolies og MUFAs indflydelse på forekomsten af hjertesygdomme, type 2-diabetes, kræft, fedme og levetid. 29

31 En faglig vurdering af den omvendte kostpyramide 4.2. Betydningen af monoumættet fedtsyre for sundhed og sygdom Epidemiologiske og eksperimentelle undersøgelser Der vil i det nedenstående blive fokuseret på undersøgelser, som har belyst effekten af øget indtagelse af MUFA på bekostning af stivelsesrige fødevarer, da dette har været et af de centrale temaer i debatten vedrørende Willetts omvendte pyramide. Hjerte-kar-sygdomme Den prospektivt observerende befolkningsundersøgelse (Nurses Health Study) viste, at øget indtagelse af MUFA på bekostning af kulhydrat var forbundet med reduceret hjertesygelighed blandt kvinder (21). Hjertesygeligheden faldt med 19%, for hver gang indtagelsen af MUFA steg med 5 E%. Undersøgelsen kan imidlertid af designmæssige grunde ikke benyttes til at vurdere, om den påviste sammenhæng er kausal. Tilsvarende observerende undersøgelser i andre populationer har ikke kunnet bekræfte resultatet fra Nurses Health -studiet (22,23). Risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme Blodlipider: En forøgelse af MUFA-indtagelsen på bekostning af stivelse vil under isokaloriske omstændigheder typisk medføre følgende koncentrationsændringer af blodlipiderne i plasma (24): Stigende HDL-kolesterol Faldende triglycerid (VLDL-TG) Stigende frie fedtsyrer Uændret LDL-kolesterol Den sundhedsmæssige betydning af ovennævnte typiske ændringer i lipidprofilen er ikke entydig. Effekterne 1+2 anses for gavnlige, 3 for negativ, mens effekt 4 er neutral. Det skal imidlertid bemærkes, at effekten på triglycerid og i nogen grad HDL-kolesterol er afhængig af, hvilken effekt kosttyperne har på energibalancen. Hvis en forøget fedtindtagelse ledsages af positiv energibalance og vægtstigning, vil såvel faldet i triglycerid som stigningen i HDL-kolesterol forsvinde eller mindskes (25-27). 30

32 Det skal også nævnes, at der kan være betydelige forskelle mellem forskellige monoumættede fedtstoffers indvirkning på lipidprofilen. Danske undersøgelser har for eksempel vist, at olivenolie er forbundet med klart højere LDL-kolesterolniveauer end rapsolie, hvilket dels kan tilskrives oliernes forskellige fedtsyrefordeling, dels oliernes forskellige indhold af non-glyceride komponenter (steroler og squalen) (28,29). Derimod har olivenolie og rapsolie næppe væsentligt forskellig effekt på lipoproteinernes oxidationsresistens (30). Blodets koagulationsevne Ved øget MUFA-indtagelse kan man, ligesom ved enhver anden form for øget fedtindtagelse, se stigninger i plasmakoncentrationen af aktiveret koagulationsfaktor VII, som er et vigtigt, regulerende enzym i koagulationssystemet (31). Denne effekt antyder en øget tilbøjelighed til blodpropdannelse og må dermed anses for ugunstig. Der kendes ingen andre sikre specifikke MUFA-effekter på hverken koagulationsfaktorer eller fibrinolysen, men enkelte undersøgelser indikerer, at fedtreducerede, fiberrige kosttyper generelt har en antitrombotisk virkning sammenlignet med mere fedtrige kosttyper (32). Blodtryk Enkelte undersøgelser har antydet en blodtrykssænkende virkning af øget MUFA-indtagelse, men dokumentationen er sparsom og for utilstrækkelig til at kunne anses for konklusiv (33,34). Diabetes Der foreligger flere store interventionsundersøgelser, som viser, at en kombination af fedtreduceret kost og motion kan forebygge udviklingen af type 2-diabetes, men ingen tilsvarende undersøgelser, som belyser effekten af MUFA-rig kost (35,36). I prospektive befolkningsundersøgelser har man ikke kunnet påvise nogen sammenhæng mellem MUFA-indtagelse og type 2-diabetes (37,38). Blodsukkerregulation og insulinfølsomhed: Flere undersøgelser har fundet samme blodsukkerregulation og insulinfølsomhed, når realistiske MUFA-rige og kulhydratrige kosttyper sammenlignedes (39,40). 31

33 En faglig vurdering af den omvendte kostpyramide Fedme Bespisningsforsøg tyder på, at når kostens fedtholdighed øges på bekostning af komplekse kulhydrater, vil også energiindtagelsen og dermed fedmetilbøjeligheden tiltage (41). Der er dog ikke enighed om fortolkningen af disse undersøgelser, idet blandt andet Willett finder sammenhængen mellem kostens fedtindhold og fedmetilbøjeligheden dårligt dokumenteret (42,43). Der findes ikke eksperimentelle undersøgelser med mennesker, der specifikt har vurderet effekten af at berige kosten med monoumættede fedtsyrer, men effekten af de forskellige fedtsyrer formodes at være ens på energibalancen hos mennesker (41). Kræft Der findes ingen konklusiv viden om sammenhængen mellem øget MUFA-indtagelse og kræftforekomst, men en eventuel gavnlig virkning af øget MUFA-indtagelse vurderes som værende meget begrænset (41,44). Levetid I observerende undersøgelser har man kunnet påvise forlænget levetid/mindsket dødelighed ved efterlevelse af Middelhavskostens principper, men ingen enkeltkomponenter, herunder ej heller olivenolie, fandtes at have nogen selvstændig effekt (45). Konklusion Det er usikkert, om en MUFA-rig kost frem for isokaloriske mængder af en stivelsesrig kost har betydende gavnlige effekter på blodtryk, blodets koagulation, insulinfølsomhed, kræft og levetid. En MUFArig kost med højt totalt fedtindhold kan muligvis indebære øget risiko for overvægt sammenlignet med en fedtbegrænset, fiberrig kost. Der er imidlertid gode holdepunkter for opnåelse af sundhedsgevinster ved at erstatte mættet fedt med MUFA, især hvad angår forebyggelse af hjertesygelighed. 32

34 5: Sundhedsmæssig betydning af glykæmisk index Walter Willetts kostpyramide betegnes som omvendt, bl.a. fordi nogle af de kulhydratkilder, som i de traditionelle kostpyramider befinder sig i det nederste lag, nu er flyttet op i toppen. Det gælder de kulhydrater, som efter Willetts opfattelse giver anledning til hurtige og høje glukoseresponser i blodet. Helt specifikt er der tale om kartofler, hvide ris, hvidt brød, pasta og søde sager. Man må imidlertid stille spørgsmålstegn ved evidensen bag denne vurdering, da bl.a. pasta ikke kan kategoriseres som givende højt blodglukoserespons Definition af glykæmisk index (GI) og glykæmisk load (GL) Stivelse fungerer i planter som energilager for kulhydrat. Kemisk er stivelse opbygget af lange glukosekæder, der kan opdeles i amylose og amylopektin. Som anført indeholder blandt andet kornprodukter (cerealier) og kartofler meget stivelse. En fødevares glykæmiske index (GI) defineres som blodglukosestigningen i 2-3 timer efter indtagelsen af fødevaren og udtrykkes i relation til blodglukosestigningen efter en kontrolfødevare (for eksempel hvidt franskbrød = 100%, se nedenfor. GI udtrykkes i procent af kontrolfødevaren. Begrebet siger således specielt noget om, hvor hurtigt glukose optages i blodbanen. For en del år siden blev der ret upåagtet gjort forsøg på at klassificere forskellige fødevarer efter deres glykæmiske responser og ikke efter deres kemiske sammensætning (46,47). Men først med Jenkins og medarbejderes introduktion af begrebet glykæmisk indeks (GI) i 1981 vandt opdelingen efter den fysiologiske effekt større udbredelse (48). Oprindeligt var GI tænkt som et redskab, som skulle benyttes i forbin- 33

35 En faglig vurdering af den omvendte kostpyramide delse med diabetesbehandling. GI skulle hjælpe patienterne til at kunne vælge fødevarerne efter størrelsen af det blodglukoserespons, de giver. GI defineres som (arealet under blodglukoseresponset efter indtagelse af 50 g kulhydrat fra en testfødevare/arealet under blodglukoseresponset efter indtagelse af 50 g kulhydrat fra en referencefødevare) x 100, se figur 5.1. GI = (AUCtest/AUCreference) x 100 GI er således en kvantitativ måde, hvorpå man inddeler kulhydratrige fødevarer efter den blodglukosestigning, de fremkalder efter indtagelse, udtrykt i procent af den stigning, der opnås efter et referencemåltid med samme kulhydratindhold, målt på den samme person. I starten benyttede man glukose som referencemåltid, men senere blev det udskiftet med hvidt brød. Mere end fødevarer er indtil nu blevet testet, og det har vist sig, at mange almindelige stivelsesrige fødevarer, som kartofler, brød samt en del ristyper, giver store blodglukoseresponser (49). Årsagen til, at disse stivelsesrige fødevarer har et højere GI end for eksempel bordsukker, er, at disse fødevarer består af glukosemolekyler i lange kæder, der hurtigt nedbrydes i mave-tarmsystemet og derfor hurtigt optages, mens bordsukker er et disakkarid bestående af glukose og fruktose bundet sammen, og ikke alt fruktose omdannes til glukose, og for det, der gør, tager det en vis tid. Fødevarer med lavere GI er f.eks. bælgfrugter, pasta, en del frugter som æbler, appelsiner og umodne bananer samt mejeriprodukter. I tabel 5.1 s.36 gives eksempler på GI for nogle almindelige fødevarer. GIkonceptet betragtes fortsat nogle steder med skepsis, bl.a. i USA, men anses mange andre steder som en nyttig, fysiologisk baseret måde at inddele kulhydratrige fødevarer på. Et andet begreb, der har været anvendt, ikke mindst i nyere observerende undersøgelser, er det såkaldte glykæmiske load (GL), som afspejler den totale glykæmiske belastning, kosten fremkalder. GL udregnes som produktet af kostens vægtede gennemsnits-gi og kostens totale kulhydratindhold i gram divideret med 100. GL = GIvægtet x kulhydratindhold /

36 Baggrund for forskelle i GI og GL Der er en lang række faktorer, der påvirker GI og GL af enkelte fødevarer og kosten som helhed (50-53). Disse kan bl.a. henføres til (a) forskelle i beregningen af de glykæmiske responser (51,52), (b) forskelle som kan relateres til de personer, som undersøges (51,52), (c) egenskaber ved og forarbejdning af fødevarer (50-55) samt (d) interaktioner i sammensatte måltider (56-62). Figur 5.1 Beregning af GI Arealet under kurven for referenceproduktet udregnes (det skraverede felt på venstre del af figuren) og sættes til 100%. Arealet under kurven for testproduktet udregnes (det skraverede felt på højre del af figuren) og sættes i forhold til referenceproduktets areal, her udgør dette 53%. Den skraverede del af kurven angiver blodglukose stigningen over faste-niveauet. 35

37 En faglig vurdering af den omvendte kostpyramide Tabel 5.1 Glykæmisk index (GI) af nogle almindelige fødevarer. fødevare internationale danske gi-værdier gi-værdier (gennemsnitsværdi ± standardafvigelser) Sukrose (glukose fruktose) Glukose Fruktose 32 Franskbrød (hvidt brød) ±8 Grahamsbrød (113) Rugbrød ±9 Fuldkorn(25% rugkerner) (113) Spaghetti ±13 Hjemmelavet (114) 49±7 Industrielt fremstillet (114) Ris (polerede) ±7 Høj amylose (54) Ris (parboiled) ±6 (54) Cornflakes Kartofler (kogte) Bønner (tørrede) Linser (tørrede) Ærter (grønne, frosne) Appelsin ±13 (72) 73±7 Lav amylose (54) Banan ±10 Knap moden (55) Æble ±11 (72) 74±9 Overmoden (55) GI beregnet i forhold til franskbrød. For internationale værdier (Canada, USA, Australien, Europa) er anført gennemsnitsværdier eller laveste og højeste gennemsnitsværdi fra den internationale tabel (49) og gennemsnitsværdi eller gennemsnitsværdi ± standardafvigelser på de danske værdier. 36

38 5.2. Metodemæssige problemer Forskelle i beregning af glykæmiske responser Forskellige metoder har været anvendt i forbindelse med beregning af glykæmiske responser og GI. Det er almindeligt accepteret i dag, at man benytter det såkaldte inkrementale areal under blodglukosekurven (iauc). Det omfatter stigningen i blodglukose over det basale niveau. Metoden er at foretrække frem for at bruge det totale areal under kurven (tauc), da omkring 80% af ændringerne i iauc kan relateres til stigningen i blodglukose, mens op til 80% af variationen i tauc bestemmes af det basale udgangsniveau for blodglukose (63,64). Betydningen af de nævnte beregningsmetoder er naturligvis større ved diabetes end ved ikke-diabetiske tilstande. Også observationsperioden spiller en væsentlig rolle. Sædvanligvis benyttes 2 timer hos personer uden diabetes og 3 timer hos personer med diabetes. Jo længere observationsperioden udstrækkes, jo mindre forskelle vil der være i de glykæmiske responser, GI og dermed GL efter forskellige fødevarer. Endvidere fås højere responser ved måling af kapillær plasmaglukose end ved måling af glukose i venøst eller kapillært fuldblod (52), og endelig kan GI beregnes med hvidt brød eller glukose som referencemåltid. GI beregnet med hvidt brød som reference kan konverteres til GI med glukose som reference ved at multiplicere med en faktor 0,7 og vice versa med en faktor 1,43 (49). Det er i dag almindeligt accepteret at anvende en standardiseret metode til testning og udregning af fødevarers GI som beskrevet i FAO/ WHO s rapport om kulhydrater (65). Faktorer som kan påvirke GI: Måltidets indhold af fedt og protein Måltidets indhold af fiber Virkning af behandling af fødevarer (kogning, stegning, frysning/optøning etc.) Fysisk form (hel, revet, findelt etc.) Modningsgraden af fødevaren med meget stivelse Personrelateret graden af overvægt, fysisk aktivitet Surhedsgrad (surmælksprodukter og surdej). 37

39 En faglig vurdering af den omvendte kostpyramide Personrelaterede forskelle En meget vigtig faktor for, hvor højt blodglukosen stiger efter et måltid, er kroppens evne til at danne hormonet insulin, som er en nødvendig faktor for at få blodglukosen tilbage på udgangsniveauet igen. GI af diverse fødevarer blev oprindeligt introduceret med henblik på at bedre behandlingen (nedsætte blodglukoseværdierne) hos patienter med diabetes, der jo er karakteriseret enten ved ikke at kunne danne insulin (type 1-diabetes) eller ved nedsat virkning af insulinet (type 2-diabetes). Der findes såvel intraindividuelle som interindividuelle forskelle i måleresultaterne vedrørende bestemmelse af GI. Den største interindividuelle variation ses hos type 1-diabetikere (51,52). Den basale blodglukose, alderen og den aktuelle fysiske udfoldelse spiller tillige en rolle for størrelsen af det glykæmiske respons (51,52,63), ligesom individets insulinfølsomhed, som bl.a. afhænger af træningstilstanden og graden af overvægt, vil have betydning for målingerne. En øget insulinfølsomhed vil resultere i et lavere blodglukoserespons, mens nedsat insulinvirkning (insulinresistens) vil give højere blodglukosestigninger efter måltidet. Kostrelaterede faktorer Kostens indhold af fedt, protein og kostfibre influerer på de glykæmiske responser. Fedt nedsætter således blodglukoseresponset pga. forsinkelse af ventrikeltømningen, og store mængder protein kan stimulere insulinsekretion og begge dele kan dermed reducere blodglukoseresponset. Kostfibre nedsætter bl.a. den enzymatiske tilgængelighed i tarmen, hvorved blodglukoseresponset reduceres. Også typen, partikelstørrelsen og mængden af stivelse spiller en vigtig rolle. Jo mere amylose vs amylopektin fødevarens stivelse udgøres af, jo lavere blodglukoserespons fremkalder det (54). Forarbejdningen og opbevaringen af fødevarerne kan have en meget væsentlig indflydelse på deres GI og GL (50,51). Ved modning af frugt kan mængden af resistent stivelse aftage, da der sker en omdannelse til letnedbrydelig stivelse, og blodglukoseresponset øges dermed (55). Tilberedning af fødevarer ved kogning, bagning eller stegning kan også resultere i mere letnedbrydelig stivelse og dermed ændre blodglukoseresponset i betydelig grad (50). Afkøling efter kogning 38

40 kan medføre retrogradering af amylose i fødevaren og dermed reducere blodglukoseresponset. GI-værdier for mere end enkelte fødevarer er samlet i en revideret international tabel (49). Der er inkonsistens med hensyn til GI i sammensatte måltider, idet nogle studier finder, at GI for et samlet måltid kan forudsiges ved at udregne et vægtet gennemsnit af de enkelte fødevarer (56,57,62), mens andre konkluderer, at forskellene i de enkelte komponenters GI udviskes, når de indtages som en del af et samlet måltid (58,60,61). Sidstnævnte støttes af et studie, som benyttede tabelværdier for GI som udgangspunkt for prædiktionen af GI for det samlede måltid (59). Her fandt man således ingen korrelation mellem det prædikterede og det faktisk målte GI (59). Derimod viste det sig, at energiindholdet eller en kombination af fedt og proteinindholdet i måltiderne var en god prædiktor for, og omvendt korreleret med, GI. Hyppigheden og størrelsen af måltiderne samt indholdet af det foregående måltid (den såkaldte second-meal effect ) kan også have en væsentlig betydning for GI (66-68). Langt de fleste produkter i de internationale tabeller er baseret på amerikanske, canadiske og australske fødevarer og er testet på populationer i de nævnte lande. Skandinaviske produkter er kun sparsomt repræsenteret, hvilket stiller spørgsmålstegn ved anvendeligheden af tabellen i disse lande. Et andet problem er variationen inden for målinger af et enkelt produkt, som tydeligt fremgår af de internationale tabeller (se tabel 5.1 side 36). Dette problem understreges af en betydelig variation for kartofler, ris og spaghetti på mere end 30 GIenheder for identiske produkter, målt af forskellige laboratorier (69). I litteraturen anvendes begreberne lavt, medium og højt GI. Der er dog ikke nogen alment accepterede grænseværdier for intervallerne. Jenkins benytter værdierne 60 og 110 som grænser for medium GI for enkelte produkter (lavt GI: < 60, medium GI: , højt GI: > 110), mens grænserne for medium GI for sammensatte måltider og en hel kost indsnævres til 70 og 100 (DJA Jenkins, personlig kommunikation, 2004). Der er sat spørgsmålstegn ved den fysiologiske relevans af GI som inddelingskriterium, bl.a. fordi GI ikke giver information om, hvor stort det samtidige insulinrespons er. Hyperinsulinæmi betragtes af nogle som en vigtig faktor for udviklingen af 39

41 insulinresistens, kardiovaskulær sygdom og fedme. Der er god korrelation mellem en lang række fødevarers GI og insulinresponset. Men der er også mange undtagelser, f.eks. for mejeriprodukter og frugt og sammensatte måltider (58,59,70-73) Betydningen af glykæmisk index/glykæmisk load for sundhed og sygdom Hypoteserne om en mulig beskyttende effekt af en kost med et lavt GI mod diabetes og hjerte-kar-sygdomme omfatter reducerende effekter på total kolesterol, insulinniveauer, koaguleringsfaktorer og glykosylerede proteiner samt en forøget insulinfølsomhed (74-80). I relation til forebyggelse af fedme gennem en kost med et lavt GI, knytter sig forestillingen om positive effekter opnået gennem et fladt og længerevarende blodglukoserespons uden et samtidigt stort postprandielt insulinrespons. Hyperinsulinæmi synes at være en prædiktor for udvikling af overvægt og fedme. Mekanismen bag vægtøgning fremkaldt af hyperinsulinæmi er dog ikke klarlagt (81). En positiv effekt af indtagelse af kost med et lavt GI udspiller sig muligvis delvist via en øget mængde af appetitregulerende hormoner fra mavetarmkanalen samt undgåelse af reaktiv hypoglykæmi (74). En mere direkte sammenhæng mellem en kost med højt GI og vægten er netop vist i et dyrestudie, hvor de dyr (gnavere), der indtog en høj-gi kost indtog mere føde og akkumulerede mere fedt på kroppen end dyr på lav-gi kost (82). Denne enkeltstående undersøgelse skal naturligvis underbygges med andre studier, specielt inddragende mennesker, før der kan drages klare konklusioner, og som det fremgår af nedenstående arbejde af Raben et al (83), er sammenhængen mellem kostens GI og vægtudviklingen hos mennesker ikke entydig. Der findes ingen længerevarende interventionsundersøgelser med mennesker, hvor der er set på sammenhængen mellem kostens GI og/eller GL og forekomst af kroniske sygdomme. Skal man vurdere sammenhængen mellem eksposition gennem flere år af kostens GI og GL samt forekomsten af kroniske tilstande og sygdomme som fedme, diabetes, iskæmisk hjertesygdom og kræft må man ty til observerende studier. Det er dog vigtigt at holde sig for øje, at der i disse studier bruges data fra kostspørgeskemaer, som ikke er konstrueret til at stu- 40