Tema: Oral helse. Nr. 1 / professional dental care Fra tannhelse til munnhelse Side 3

Transkript

1 Nr. 1 / 2011 Fra tannhelse til munnhelse Side 3 Orala sjukdomar och allmän hälsa Side 6 Tema: Oral helse Bivirkninger af lægemidler og dentalmaterialer i mundhulen Side 9 professional dental care

2 Indhold Lena Krok, Lene W. Heilskov og Torbjørn Wilhelmsen Kære læser, Så er redaktionen atter klar med et nyt Scannews. Denne gang viser magasinet eksempler på diversiteten i odontologien. Der er dog en rød tråd igennem artiklerne, der i høj grad viser et fag i bevægelse som Per Thrane skriver på side 3. Moderne odontologi har bevæget sig fra at være et håndværksfag til et biologisk baseret medicinsk fagfelt. Scandefa/årskursus ligger lige om hjørnet. Du finder zendium standen på C God læselyst! Lena Krok, Torbjørn Wilhelmsen og Lene Heilskov Med venlig hilsen Lene Wedel Heilskov Aut. Tandplejer/ klinisk konsulent Oral Care Ansvarshavende redaktør zendium professional dental care Fra tannhelse til munnhelse... 3 Orala sjukdomar och allmän hälsa... 6 Tandhälsan hos skolbarn i Nkinga, Tanzania... 7 zendium giver smil til 3. verdenslande... 8 Bivirkninger af lægemidler og dentalmaterialer i mundhulen... 9 Her træffes zendium i april Scandefa København, DK april STHFs Tandhygienistdagar Göteborg, SE 5. mai Jubileumskonferanse, Norsk Tannvern Oslo, N 13. maj Dansk Tandplejerforenings Fagkonference Fredericia, DK 18. maj Implantatkirurgi Fredericia, DK maj Svensk Förening för Orofacial Medicin Ystad, SE maj Fagkonferanse, Den norske Tannpleierforening Balestrand, N september Svenska Pedodonti Föreningen Växjö, SE 6. oktober zendium prisen Danmark Den Sorte Diamant, København, DK oktober Nordental, Den norske tannlegeforening Bergen, N Layout og produktion: liat hansen REKLAME november Swedental Stockholm, SE 2

3 Fra tannhelse til munnhelse Professor Per Stanley Thrane Avdeling for periodonti Det odontologiske fakultet Universitetet i Oslo Postboks 1109 Blindern 0317 OSLO e-post: p.s.thrane@odont.uio.no Sammendrag. Vi har i de senere år sett et økende samarbeid mellom fagområdene odontologi og medisin på undervisningssiden i Norge. Dels er Det medisinske og Det odontologiske fakultet slått sammen til et helsefakultet (i Bergen) og dels er basalfagsundervisningen integrert (i Oslo). Dessverre kan det synes som dette i liten grad har resultert i endret klinisk praksis. Fortsatt ser vi en uklar ansvarsfordeling mellom fagdisiplinene og det er lite klinisk kontakt og samarbeid mellom leger og tannleger både på allmennpraksis og spesialistnivå. Dette rammer først og fremst pasientene og bør være et felles ansvar for både leger og tannleger å gjøre noe med. En objektiv undersøkelse av problemets art og omfang er nødvendig og kan danne basis for eventuelle målrettede tiltak. En stadig økende informasjonsmengde er en tiltagende utfordring for alle grupper helsearbeidere. Det medfører en økende grad av spesialisering og derved fragmentering av fagområder og til dels uklare ansvarsforhold, en utvikling vi har sett både i odontologi og medisin. Moderne odontologi har beveget seg fra å være et håndverksfag til et biologisk basert medisinsk fagfelt tilsvarende andre medisinske kliniske spesialiteter. Dagens biologisk/medisinsk baserte utdanning skulle gjøre tannlegen godt skikket til å ta et hovedansvar når det gjelder diagnostikk og behandling av sykdommer i munnhulen og til effektivt å kunne kommunisere med både pasient og behandlende lege om medisinske problemstillinger. Tannlegen tar opp en generell og en spesiell medisinsk anamnese samt en fullstendig medikamentanamnese hos sine pasienter. Han/hun foretar så en klinisk undersøkelse som begrenser seg til deler av hode/halsområdet, der undersøkelse av munnhulen (tenner, tannkjøtt, slimhinne, tunge) er det sentrale. Det suppleres med inspeksjon og palpasjon av kjeveledd, tyggemuskulatur, hud, spyttkjertler og lymfeknuter. Undersøkelse av hals med tonsiller og resten av hodet (nese, ører og øyne) er overlatt til allmennlegen og spesialister i øre-, nese- og halssykdommer og opthalmologi ( øye ). Det påhviler tannlegen et ansvar om å skaffe seg oversikt over pasientens generelle helse før behandlingen i munnhulen igangsettes. Hvis det er uklarhet med henblikk på pasientens helsetilstand, legemiddelstatus eller andre medisinske faktorer som kan influere på tannlegens behandling, skal pasientens allmennlege kontaktes (1). Tannlegen oppfordres også til å kontakte pasientens allmennlege om sine funn når disse har/kan ha generell medisinsk betydning for pasienten. Mange svikter i dette, av forskjellige grunner (usikkerhet, respekt, tid?). Den viktigste årsaken til denne kommunikasjonssvikten er trolig legens tilgjengelighet. Det er ikke bare pasientene som sliter med å få tak sin lege. Tannleger som ringer og skriver til sin kollega opplever det som både vanskelig, tidkrevende og frustrerende. Tilsvarende oppfordres behandlende lege til å informere pasientens tannlege når det oppstår medisinske forhold som vil kunne komplisere tannbehandlingen. Det kan dreie seg om nyopp stått alvorlig sykdom (for eksempel hjerteinfarkt eller cancer), nylig gjennomført operasjon (for eksempel klaffeoperasjon, organtransplantasjon) og/eller medisinering (for eksempel blodfortynnende medikamenter, steroider eller cellegift). Dessverre er det ikke etablert noen faste rutiner eller retningslinjer for slik gjensidig og svært viktig informasjonsutveksling mellom leger og tannleger. Tannleger har taushetsplikt på lik linje med leger, og faget bør i så henseende betraktes som en hvilken som helst annen medisinsk spesialitet der utveksling av denne typen viktig medisinsk informasjon er en forutsetning for å kunne ivareta pasientens helse på best mulig måte. Slik informasjonsutveksling krever normalt ikke pasientens samtykke. Bedre informasjon og kommunikasjon med pasienten om et slikt nærmere samarbeid mellom leger og tannleger er uansett viktig og nødvendig. Fortsatt er det slik at en del pasienter (særlig eldre) ser på tannlegen som en håndverker uten behov for medisinsk informasjon. I USA diskuteres det om tittelen dentist bør erstattes med tittelen oral physician for å understreke tannlegens nye rolle som lege for munnhulen (2). Prevalensen av medisinske problemer i tannlegepraksis øker med økende antall eldre og et stadig utvidet behandlingstilbud. Dette er en stor utfordring og stiller store krav til tannlegens årvåkenhet og evne til å få frem korrekte opplysninger fra pasientene. En utenlandsk studie viste at en av tre odontologiske behandlingsplaner måtte endres når lege ble konsultert (3), og det er ingen grunn til å tro at forholdene er noe annerledes i Skandinavia. Tannlegen har munnhulen som sitt arbeidsfelt. Sammenliknet med legen har tannlegen derfor et fortrinn når det gjelder diagnostisering og behandling av munnhulesykdommer. Dette til tross står tenner, deres festeapparat og implantater fortsatt i fokus og øvrig bløtvev blir ofte oversett. Selv om medisin har lang tradisjon for å granske tunge og munnslimhinne som et viktig ledd i en videre diagnostisk utredning, er dette noe som i liten grad vektlegges i dagens medisinerundervisning (4). En rekke systemiske sykdommer og tilstander har mer eller mindre karakteristiske orale manifestasjoner og kan debutere i munnhulen. Et eksempel er Crohns sykdom, en inflammatorisk tarmlidelse som kan debutere i munnhulen. Vi kommenterte i 2001 en kasuistikk der en ung pasient med Morbus Crohn fikk forsinket diagnose på grunn av oversette orale symtomer (1) og stilte spørsmålet: Hvem har ansvaret for dette, legen eller tannlegen? 10 år senere synes problemstillingen like relevant og spørsmålet står fortsatt ubesvart. Ny kunnskap om sykdommer i munnhulen, tenner og støttevev viser klart at disse kan gi opphav til sykdommer andre steder i kroppen. Et eksempel er periodontitt som kan vanskeliggjøre reguleringen av blodsukkeret hos en Diabetes-pasient (5) og også øke risikoen for slag og hjerteinfarkt hos spesielt utsatte individer (6). Periodontitt er kanskje verdens mest utbredte infeksjonssykdom og rammer i større 3

4 eller mindre grad % av den voksne befolkning. Årsaken er bakterier som samler seg på tannoverflaten og medfører en lokal betennelse rundt tennene som gjør at de gradvis mister sitt feste i kjeven og faller ut. Bakteriene er organisert i en biofilm som har vist seg å være svært motstandsdyktig mot antibiotika (krever opptil 1000x vanlig dose for å oppnå effekt) og et utmerket habitat for utveksling av arvemateriale og derved utvikling av antibiotikaresistens (7). Legene har lenge praktisert en relativt liberal praksis for foreskrivning av antibiotika mot infeksjoner i hals, øvre luftveier og ører. Tannlegen har til nå vært relativt restriktive i sin bruk av antibiotika, men en betydelig liberalisering er på gang, der bruk av antibiotika nå blir anbefalt som ledd i behandlingen av periodontitt. Konsekvensene av dette kan fort bli dramatiske for den enkelte pasient som kanskje ikke responderer på antibiotika når han trenger det som mest ved livstruende sykdom som sepsis og hjerneabscess. Men økende antibiotikaresistens er også et voksende samfunnsproblem. Hvem har ansvaret for dette, tannlegen eller legen? Og hvorfor samarbeider de ikke om å løse det? Flere hundre medisinske sykdommer kan manifestere seg i munnhulen. Klassifikasjonen er til dels rotete og ulogisk grunnet uavklart årsaksforhold og patogenese (sykdomsutvikling) for mange av dem. Desto viktigere er det at man samarbeider tett og gjør bruk av det samlede og store tilfang av medisinsk og odontologisk forskning. En artikkelserie om munnhulesykdommer i Tidsskriftet for Den norske lægeforening i 2006 var et nyttig bidrag i så måte (8), men det trengs mye mer. Blant systemiske sykdommer med orale manifestasjoner som bør adresseres spesielt er granulomatøse forandringer i munnslimhinnen hos yngre pasienter. Disse er sjeldne og bør normalt sett fanges opp av tannlegen og resultere i en henvendelse til pasientens lege for videre utredning. Vanligere er imidlertid slimhinnemanifestasjoner av enkelte hudlidelser (pemfigoid, pemfigus, lichen planus). De orale manifestasjonene av disse sykdommene har et relativt karakteristisk klinisk bilde, og en representativ vevsprøve (biopsi) vil kunne bidra til at rett diagnose stilles. Pasientens behandlende lege bør kontaktes og informeres om de orale funn. Like naturlig bør det være at legen informerer pasientens tannlege når en slik diagnose stilles og at de samarbeider om utredningen av pasienten om en slik diagnose mistenkes. Andre sykdommer og/eller tilstander som kun er forbeholdt munnhulen (karies, erosjoner, tanntraumer, periodontitt, periimplantitt, kontaktallergi, legemiddelbivirkninger i munnhulen etc.), er det tannlegens ansvar å diagnostisere og behandle. Konklusjon. Et tettere undervisningsmessig samarbeid mellom leger og tannleger har nå pågått i mange år ved fakultetene i Oslo og Bergen og nå også i Tromsø. En spørrerunde blant kolleger tyder på at dette ikke har resultert i noen tettere kommunikasjon og samhandling mellom tannleger og leger i klinikken. Som kjent tar det lang tid å endre etablert praksis, men det har nå gått 15 år siden det undervisningsmessige samarbeidet mellom tannleger og leger startet (Oslo 96). Og selv om det er behov for objektive data som bedre kan belyse problemets omfang, er det åpenbart at nye virkemidler nå må tas i bruk for å videreutvikle kommunikasjon og samarbeid mellom tannleger og leger til beste for pasienten. Klare retningslinjer fra myndighetene sin side for når og hvordan denne kommunikasjonen skal/ bør gjennomføres er ønskelig. Likeså kan fellesseminarer for tannleger og leger der det fokuseres på tverrfaglige problemstillinger og bedret kommunikasjon bidra til å oppnå den ønskede endring i klinisk adferd. Referanser 1. Thrane PS. Sykdommer i munnhulenhvem gjør hva? Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: Giddon DB. Should dentists become oral physicians? Yes, dentists should become oral physicians. J Am Dent Assoc 2004; 135: Jainkittivong A, Yeh CK, Guest GF, Cottone JA. Evaluation of medical consultations in a predoctoral dental clinic. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995; 80: Thrane PS, Barkvoll P, Haanes HR, Haugen LK. Tannlegen-også lege for munnhulen?. Tidsskr Nor Tannlegeforen 1998; 9: Tunes RS, Foss-Freitas MC, Nogueira- Filho GR. Impact of periodontitis on the diabetes-related inflammatory status. JCDA 2010; 76: Kebscull M, Demmer RT, Papapanou PN. Gum bug, leave my heart alone! Epidemiologic and mechanistic evidence linking periodontal infection and atherosclerosis. J Den Res 2010; 89(9): Scheie AA, Petersen FC. The biofilm concept: Consequences for future prophylaxis of oral diseases? Crit Rev Oral Biol Med 2004; 15(1): Tornes K. Munnhulen odontologi eller medisin? Tidsskr Nor Lægefor 2006; 126:

5 zendium sortiment zendium Classic Mild fluortandpasta med smag af pebermynte. Indeholder natriumfluorid, der effektivt forebygger caries. zendium indeholder desuden enzymer som hjælper til at forstærke bestanddele i spyttet. (1100 ppm F) RDA: 75 zendium Sensitive Mild mintsmag. Indeholder kaliumnitrat, som nedsætter følsomhed i tænderne samt et højt indhold af fluor. Kan anvendes til børstning af proteser, bideskinner m.m. Indeholder xylitol*. (1450 ppm F). RDA:50 zendium Fresh + White indeholder zink der modvirker dårlig ånde. Tandpastaen har en skånsom formulering med en frisk god mintsmag og indeholder fluor der hjælper med at styrke og remineralisere tændernes emalje. Middel slibeværdi der hjælper med at reducere misfarvninger. Indeholder xylitol*. (1450 ppm F). RDA:80 zendium Syreforsvar Syreskader er et aktuelt problem. zendium Syreforsvar er en tandpasta udviklet til at modvirke syreskader på tandoverfladen. Med et maksimalt indhold af fluor, reduceres endvidere risikoen for caries. (1450 ppm F). RDA:80 zendium Frisk mint Frisk mint er en mild fluortandpasta med en friskere smag af mint. Indeholder natriumfluorid, der effektivt forebygger caries. zendium indeholder desuden enzymer og proteiner, som hjælper til at forstærke bestanddele i spyttet. (1450 ppm F) RDA: 75 zendium Mild Whitener zendium MILD WHITENER reducer misfarvninger skånsomt og hjælper til, at tænderne bevarer deres hvide farve. Frisk mintsmag. Middel slibemiddel. Indeholder desuden natriumfluorid der forebygger caries og styrker tændernes emalje. (1100 ppm F). RDA:75 zendium Cool mint med zink zendium Cool Mint indeholder zink som reagerer med svovlholdige stoffer og som dermed modvirker dårlig ånde. Frisk god spearmintsmag samt natriumfluorid der forebygger caries. Indeholder xylitol*. (1100 ppm F). RDA:80 zendium Saliva 30% af befolkningen over 65 år menes at lide af mundtørhed. zendium Saliva gel tilfører fugtighed og afhjælper mundtørhed. Det er videnskabeligt bevist, at gelens indhold af colostrum, (lysozym og lactoferrin) understøtter spyttets naturlige helingsproces. Anvendes efter behov, dog max. 8 gange dagligt. zendium er uden triclosan og uden natriumlaurylsulfat alle zendium varianter modvirker after Slibemidler måles i RDA værdier: 0-50: lavt slibende :middel slibende over 100: kraftigt slibende zendium første Tand med Postmand Per zendium Første TAND er skånsom mod børnenes tænder og tandkød. For at gøre tandbørstningen både hyggelig og effektiv er smag og skum ekstra mildt. Tandpastaen følger anbefalingerne fra europæiske tandlæger og tandplejere. (1000 ppm F). RDA:60 zendium junior med Scooby Doo zendium Junior til større børn med både mælketænder og blivende tænder. Tandpastaen er udviklet ifølge anbefalinger fra europæiske tandlæger og tandplejere. Smagen er frisk spearmint. Indeholder xylitol* (1000 ppm F). RDA:80 zendium mundskyl zendium mundskyl er mild og alkoholfri. Udviklet som supplement til god mundhygiejne. zendium mundskyl med zink, enzymer og xylitol, som hæmmer vækst af skadelige bakterier og modvirker dårlig ånde. zendium mundskyl bidrager til at restituere fysiologisk ph i mundhulen. Indeholder 0,05% (225 ppm F) natriumfluorid. *xylitol er en kunstig sukkeralkohol som mundens bakterier ikke kan omsætte. Har derfor en antibakteriel effekt. 5

6 Orala sjukdomar och allmän hälsa Björn Klinge Professor, Övertandläkare Karolinska Institutet, Odontologiska institutionen P.O. Box 4064, SE Huddinge, Sverige telefon , Gästprofessor Tandvårdshögskolan, Malmö högskola SE Malmö, Sverige Munnen är en del av kroppen. Idag vet vi att infektioner och inflammationer i munnen kan ha en systemisk påverkan. Förändrad tandhälsa med fler kvarvarande tänder skapar också förutsättningar till mer omfattande infektion och inflammation. I de flesta fall finns möjlighet att eliminera lokala infektioner genom adekvat odontologisk behandling. Några studier i slutet av 1980-talet gjorde att intresset för kopplingen mellan sjukdom i munnen och övriga kroppen tog fart. Då påvisades ett tydligt samband mellan orala sjukdomar och särskilt hjärt-kärlsjukdom. En mängd nya studier har sedan dess i huvudsak stärkt detta samband. Man har också visat kopplingen mellan parodontit och diabetes, stroke, luftvägssjukdomar, rheumatoid arthrit och en del andra allmänsjukdomar. Det är dock viktigt att påpeka att inget säkert direkt orsakssamband ännu har påvisats. Man vet alltså inte entydigt om sjukdomar i munnen också ger upphov till andra sjukdomar. Det kan röra sig om tillfälligheter eller samvariation. Sammantaget visar dock såväl epidemiologiska studier, som interventionsstudier, in vitro-försök och djurexperimentella studier att det är möjligt och också biologiskt rimligt att orala infektions-/inflammationsprocesser kan påverka biologiska system som direkt eller indirekt påverkar den allmänna hälsan. Att det råder ett samband mellan parodontala sjukdomar och systemsjukdomar är ställt utom allt tvivel. Det innebär exempelvis att en patient med allvarlig parodontit också har väsentligt ökad risk att samtidigt ha eller få systemsjukdomar. Bakterier i tandköttsfickan-- subgingival biofilm Vid gingivit och parodontit ansamlas bakterier på tandytan i anslutning till tandköttskanten. Denna bakterieinfektion orsakar i sin tur en försvarsreaktion, en inflammation i vävnaden. Den inflammerade vävnaden svullnar och blir ofta lättblödande. När inflammationsreaktionen utvecklas och tandköttsfickan fördjupas blir det mikroskopiska sår i tandköttsfickans ytskikt. Genom dessa små sår kan bakterier och inflammationsceller lätt ta sig in i den allmänna blodcirkulationen. Både infektionen och inflammationsreaktionen kan var för sig eller tillsammans utgöra en förklaring till hur allmänsjukdomar påverkas av olika sjukdomstillstånd i munnen. Hos patienter med måttlig till grav parodontit har man beräknat att den totala ytan av sårigt fickepitel i direkt kontakt med bakterieväxt i tandköttsfickan är stor som handloven eller mer (ca 20 cm2). Detta sår syns inte eftersom det ligger under tandköttskanten. Om en patient skulle ha ett kroniskt sår av denna storleksordning på någon annan del av kroppen, kan man utgå från att det omgående skulle uppmärksammas och behandlas. Risken är stor att det parodontala såret förblir oupptäckt och obehandlat. För att upptäcka och behandla parodontit är det nödvändigt med regelbundna tandvårdsbesök. Parodontiet också en reservoar av inflammationsämnen. Signalämnen som bildas vid inflammation, cytokiner, når höga koncentrationer i vävnaderna vid parodontit. Därför kan vävnaderna runt tandköttsfickan tjäna som en förnyande reservoar för att ett överskott av dessa substanser skall komma ut i blodcirkulationen. Parodontit och hjärt-kärlsjukdomar Omkring 50% av dödsfallen i USA och Västeuropa orsakas direkt eller indirekt av ateroskleros (åderförkalkning). Blodpropp och hjärtinfarkt är de vanligaste komplikationerna. Vid avancerad ateroskleros uppträder ofta skador med rupturer och sårbildning i blodkärlsväggen. Det finns då risk för blodproppsbildning som utgår från den skadade blodkärlsväggen. I blodkärlens vägg finns en mängd olika receptorer. Bland dessa är receptorerna för cytokiner och vissa bakterier av särskilt intresse när det gäller sambandet parodontit och hjärt-kärlsjukdom. Infektioner, inflammation och ateroskleros har starka samband. Parodontala infektioner ger upphov till utsvämning av bakterieämnen och cytokiner i blodbanan. Flera undersökningar har visat att det är möjligt att parodontala infektioner kan bidra till ateroskleros och övriga kardiovaskulära sjukdomar. Luftvägssjukdomar och oral hälsa Förekomsten av orala infektioner (främst kopplade till parodontit och karies) och dålig munhygien anges vara potentiella riskfaktorer för pneumoni (lunginflammation). Det finns evidens för att intervention som syftar till förbättrad oral hälsa också minskar progression eller förekomst av pneumoni. Detta gäller särskilt för äldre hög-risk individer på vårdhem och i högsta grad för äldre på intensivvårdsavdelningar. Munhålan kan betraktas som en aktiv reservoir för mikro-organismer, som kan orsaka bakteriell pneumoni och lungabscesser (om aktuella mikroorganismer når lungvävnaden). Enkla munhygienåtgärder, kan signifikant minska risken för bakteriell pneumoni, genom att reducera den bakteriella belastningen. På sikt kan det visa sig att förbättrad oral hälsa också leder till förbättrad allmän hälsa. Det skulle i så fall leda till ett helt nytt synsätt på värdet av en frisk mun. En spännande tanke, eller hur? Referenser Hansson GK Inflammation, Atherosclerosis and Coronary Artery Disease N Engl J Med 2005;352: Kebschull M, Demmer RT, Papapanou PN. Gum Bug, Leave My Heart Alone Epidemiologic and Mechanistic Evidence Linking Periodontal Infections and Atherosclerosis. J Dent Res. 2010; 89 (9): Klinge B., Munnen tänder, kropp och själ, Karolinska University Press, Stockholm, Klinge B, Gustafsson A. Parodontit en introduktion (4:e upplagan). Gothia Förlag, Stockholm,

7 Tandhälsan hos skolbarn i Nkinga, Tanzania Nkinga är en mindre by som ligger mitt i Tanzania. Här finns Nkingasjukhuset som från början var en liten sjukvårdsklinik som byggdes av den svenska missionären Erland Jonson och hans hustru Ester Kliniken har sedan dess växt gradvis och 1960 blev det ett sjukhus. Idag är sjukhuset ett av Tanzanias mest ansedda sjukhus. I anslutning till sjukhuset finns även en tandvårdsklinik. Då det råder stor brist på tandläkare i landet är tandkliniken bemannad endast vid ett fåtal perioder under året. Detta innebär att Nkingas befolkning saknar möjlighet till kontinuerlig tandvård. Även tillgången till tandhälsofrämjande och preventiva insatser för att förhindra uppkomsten av munsjukdomarna karies och gingivit saknas. I slutet av februari 2010 åkte vi, Maria Kneiszl och Kristin Schyberg, två tandhygieniststudenter från Karlstads universitet till Nkinga i Tanzania för att göra en epidemiologisk studie till vår C-uppsats. Stor hjälp fick vi av våra handledare gästprofessor Anders Hugoson, Karlstad universitet, och universitetslektor Margot Rolandsson, Karlstad universitet. De har startat upp ett projekt för att främja munhälsan i Nkinga. För att kunna planera för tandhälsofrämjande insatser för barn i området behövs en kartläggning av tandhälsan. Därför var syftet med studien att kartlägga antal tänder samt förekomst av karies, gingivit, dental fluoros samt munhygienvanor bland barn i Nkinga, Tanzania. Studien genomfördes på 2 olika skolor. Nkinga English Medium School är en privatskola som ligger inom Nkinga Mission Hospitals område. I denna skola talas endast engelska och en skolavgift erläggs varje termin. Eleverna i denna skola undersöktes vid tandkliniken på Nkinga Mission Hospital och där talades engelska med barnen. Nkinga Public School ligger i byn Nkinga och är en allmän skola som är avgiftsfri. Då tillgång till tandklinik saknades där upprättades en undersökningsplats på skolgården. Då det flesta barnen i denna skola inte talar engelska hade vi här tillgång till tolk. Totalt undersöktes 244 barn, 122 barn från varje skola, i åldrarna 5-13 år. Studien innefattade klinisk undersökning med registrering av antal tänder, karies, gingivit och dental fluoros på barnen. I slutet av undersökningen ställdes några frågor till barnet om deras munhygienvanor. I resultatet framkom det att i medeltal hade eleverna 1,1 karierade tandytor (ds/ds) och 62,3 % av eleverna var kariesfria. Medeltalet tandytor med gingivit uppgick till 46,2 % och för plack till 51,5 %. Åttiofem procent av eleverna hade ingen eller mildare grad av dental fluoros. Förekomsten av svårare grad av dental fluoros var 15 %. Nio av tio elever borstade tänderna och av dessa använde 74 % tandkräm. Det var en femtedel av dem som borstade sina tänder som använde miswaki (en träpinne från Nimbträd som tuggas upp i ena änden och gnuggas mot tänderna) och resten använde vanlig tandborste. Till de barn som identifierades med karies, efter att alla undersökningar var genomförda, iordningsställdes ett informationsbrev till vårdnadshavare. Där presenterades fynden och de rekommenderades att uppsöka tandläkare. Studien visar att tandhälsan bland skolbarnen i Nkinga var i allmänheten relativt god ur kariologisk synpunkt, men det fanns samtidigt barn med dåligt tandstatus. Förekomsten av plack och gingivit var hög. Avseende dental fluoros var den mildare graden mest förekommande. Studien visar att en bättre tandvård, och därmed även förebyggande tandvård, behövs i Nkinga för att förbättra tandhälsan och egenvårdsvanorna hos dessa skolbarn. Hela studien finns att läsa på: jsf?pid=diva2: zendium önskar Kristin och Maria lycka till i sitt framtida yrkesutövande. Bild 1. Här undersöker Kristin en glad liten pojke på kliniken på Nkinga Misson Hospital. Maria för journal. Bild 3. Undersökningsplatsen som upprättades på Nkinga Public School. Barnen satt på en pinnstol mittemot undersökaren. Tjejerna i rosa var sjuksköterskestudenter som hjälpte oss att tolka. Bild 4. Tandvårdskliniken på Nkinga Misson Hospital som är uppbyggd med hjälp av svenskar. Bild 5. Barnen tyckte om att bli fotograferade och alla ville vara med samtidigt. 7

8 zendium giver smil til 3.-verdenslande Kronisk tandpine, rådne tænder og tandbylder. Det er heldigvis en sjældenhed i den vestlige verden, men i mange udviklingslande er tandsundheden så ringe, at tandpine er en helt almindelig årsag til fravær i skolen. Det har fået zendium til at støtte Tandsundhed Uden Grænser (TUG), som arbejder for at forbedre tandsundheden i 3.-verdenslandene. Hver gang, danskerne køber en zendium tandbørste med TUGs logo, går en del af pengene til TUGs projekter, hvor frivillige danske tandlæger og tandplejere rejser ud i verden for at behandle befolkningen og hjælpe med at iværksætte forebyggende indsatser. I Danmark tager vi adgang til tandbørster og tandpasta som en selvfølge, men i udviklingslandene er der masser af børn, der aldrig har prøvet at få børstet tænder. Den dårlige tandsundhed er et stort problem for befolkningens generelle sundhedstilstand, og den kroniske tandpine ødelægger deres livskvalitet, fortæller Lene Heilskov, Clinical Consultant hos a/s blumøller, som er virksomheden bag zendium. Undervisning og uddeling af tandbørster De frivillige tandlæger og tandplejere besøger skoler, hvor de giver børnene tandbørster og tandpasta og lærer dem at børste tænder. De behandler patienter, og de underviser deres kolleger i forebyggende tandpleje. Vi støtter TUG, fordi de arbejder seriøst med viden om sunde tandvaner og behandler befolkningen i lande, hvor der virkelig er behov for en indsats. Der er ingen tvivl om, at det er et nyttigt formål, som passer godt til vores virksomhed, siger Lene Heilskov og uddyber baggrunden for støtten. Man kan ikke drive en forretning i dag uden at udvise ansvarlighed. Støtten til TUG er værdifuld for os både internt blandt medarbejderne, og udadtil fordi vi ved, at det er noget, forbrugerne lægger vægt på. På den måde gavner det vores forretning, samtidig med at vi hjælper til med at løse et alvorligt problem i udviklingslandene. TUG sender frivillige af sted to gange om året, og i øjeblikket er der projekter i gang blandt andet i Filippinerne, Cambodja og Rwanda. Med en relativ enkel indsats kan vi gøre en stor forskel for tandsundheden i udviklingslandene. For eksempel kan 40 børn i Filippinerne få en tandbørste og et års forbrug af tandpasta for bare 100 kr., og derfor sætter vi stor pris på zendiums støtte til vores arbejde, siger Gunilla Kromann Haarsted, sekretariatsleder, TUG. Lene Heilskov 97 procent af de 6-årige filippinske børn har aktiv caries 77 procent af den filippinske befolkning har aldring været til tandlæge Flere end 50 procent af børnene i Rwanda har tandpine zendium frisk mint øget koncentration af natriumfluorid nu 1450 ppm med enzymer, der understøtter mundens naturlige antibakterielle system mild mod tandkød og slimhinder modvirker after Middel RDA-værdi, der reducerer risici for abrasion Milde smagstoffer Indeholder ikke: natriumlaurylsulfat triclosan 8

9 Bivirkninger af lægemidler og dentalmaterialer i mundhulen Anne Marie Lynge Pedersen Siri Beier Jensen Forfattere: Anne Marie Lynge Pedersen, lektor, ph.d., amlp@sund.ku.dk, Camilla Kragelund, adjunkt, ph.d., ckra@sund.ku.dk, Siri Beier Jensen, adjunkt, ph.d., sirib@sund.ku.dk. Camilla Kragelund Afdeling for Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi og Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet. En lang række af de materialer der anvendes i en tandlægepraksis samt de lægemidler som patienter indtager eller får ordineret af tandlægen, kan medføre bivirkninger i mundhulen. Bivirkninger (eng. adverse reactions) er uønskede eller utilsigtede virkninger af et lægemiddel eller et materiale, anvendt i doser/mængder som sædvanligvis anvendes til mennesker i forbindelse med profylakse, diagnostik eller behandling. Som tandlæge er man forpligtet til at indberette bivirkninger ved lægemidler og dentalmaterialer, men det er meget få som gør det. En årsag til det meget lave antal indberetninger kan være at indberetningssystemet er for uigennemskueligt og kompliceret, og der bør af hensyn til patientsikkerheden arbejdes på at forenkle dette system. Det kan imidlertid være en udfordring at foretage udredning og diagnostik af potentielle bivirkninger og allergiske reaktioner ved lægemidler og dental materialer, idet sammenhængen mellem en given reaktion og fx et dentalmateriale ikke altid er indlysende. Anamnesen er meget afgørende i udredning af allergiske reaktioner og ved alvorlige reaktioner i mundhulen skal patienten altid henvises til specialiseret allergologisk udredning, typisk via den praktiserende læge. Lægemiddelbivirkninger Lægemiddel-induceret xerostomi og spytkirtelhypofunktion Indtagelsen af lægemidler er den hyppigste årsag til xerostomi (subjektiv fornemmelse af mundtørhed), nedsat spytsekretion og ændret sammensætning af spyttet. Endvidere kan polyfarmaci dvs. indtagelse af flere lægemidler samtidigt, forstærke følelsen af mundtørhed og graden af nedsat spytsekretion. Lægemidler med en antikolinerg/ antimuskarinerg virkning, bl.a. tricykliske antidepressiva og antikolinergika mod overaktiv blæresyndrom, har en markant hæmmende effekt på den nervøse regulation af spytsekretionen, både centralt og perifert ved en kompetitiv hæmning af receptorer på spytkirtelcellernes overflade. De selektive serotonin-reuptake-inhibitorer påvirker på lignende vis spytsekretionen om end i mindre grad. Lægemidler som fx antipsykotika, anxiolytika og centralt virkende analgetika (opioider) påvirker den centrale regulation af spytsekretionen. Lægemidler, som fx diuretika, har en indirekte effekt på spytdannelsen via påvirkning af kroppens vand- og saltbalance eller en direkte effekt på elektrolyt- og vandtransportmekanismerne i spytkirtelcellerne. Antihypertensiva som fx α-, β- og calciumkanal-blokkere, udøver en perifer effekt via interaktion med neurotransmitteres binding til specifikke receptorer på spytkirtelcellerne. Også antihistaminer og lægemidler mod refluks fx syrepumpehæmmere kan hæmme spytsekretionen. Den nedsatte spytsekretion kan medføre øget forekomst af caries, oral candidose og sår i mundslimhinden ligesom oropharyngeale funktioner kan blive påvirket (1). Lægemiddel-associerede svampeinfektioner Overvækst af svamp, især Candida albicans, ses ofte i relation til behandling med bredspektrede antibiotika, immunosupressiva samt lokal og systemisk behandling med steroider. De kliniske forandringer kan omfatte hvide, afskrabelige belægninger, erytem eller let eleverede røde/hvide forandringer (hyperplasier). Der kan også ses rhagader. Symptomerne kan være svien og brænden, metalagtig smag samt xerostomi (2). Oral candidose behandles oftest lokalt med miconazol eller nystatin eller systemisk med fluconazol. Azol-præparater kan interagere med andre lægemidler, mens der ikke er kendte interaktioner med nystatin. Patienter der anvender steroidinhalator skal instrueres i at skylle munden grundigt med vand efter brug. Lægemiddel-inducerede gingivale hyperplasier Gingivale hyperplasier kan forekomme hos patienter der anvender calciumantagonister, fenytoin og ciclosporin. Hyppigheden af denne bivirkning er mellem 0,01-10 % afhængig af præparatet. Hyperplasierne ses oftest omkring fortænderne i form af en karakteristisk volumenforøgelse af interdentalpapillerne (3) (Fig. 1). Mangelfuld mundhygiejne kan forværre tilstanden, som ultimativt kan føre til marginal parodontitis. Optimal mundhygiejne evt. suppleret med hyppig professionel tandrensning er påkrævet, såfremt substitution af lægemiddel i følge patientens læge ikke er muligt. Fig. 1. Patient der har udviklet gingivale hyperplasier i forbindelse med behandling med amlodipin (calciumantagonist). Lægemiddel-associerede lichenoide reaktioner Lægemiddelindtagelse er en hyppig årsag til udslæt på huden, men kan også i nogle tilfælde medføre orale lichenoide reaktioner. Polyfarmaci øger risikoen for at udvikle disse reaktioner, der sædvanligvis optræder få dage eller uger efter påbegyndt behandling. Orale lichenoide reaktioner er fundet associeret til især antibiotika (penicilliner, sulfonamider og aminoglycosider), antireumatika (salicylater, NSAID og allopurinol), antiepileptika (fenytoin og gabapentin), antihypertensiva (ACE-hæmmere, thiazider og betablokkere), disulfiram og propylthiouracil (3). Dokumentation for sammenhængen mellem indtagelse af et givent lægemiddel og orale 9

10 lichenoide reaktioner er imidlertid ofte begrænset til kasuistikker eller mindre case serier. Patogenesen bag orale lichenoide reaktioner er endnu uafklaret. Udredning af denne type reaktioner kan være vanskelig, især hvis patienten indtager mange forskellige lægemidler. Endvidere kan lichenoide reaktioner hverken klinisk eller histologisk skelnes fra oral lichen planus og kontaktlæsioner. Patientens anamnese bliver således afgørende for tiltag til evt. videre udredning. Der ses ofte en markant klinisk bedring, når det udløsende lægemiddel seponeres (Fig. 2a. og b). Lichenoide reaktioner kan desuden være vanskelige at skelne fra friktionskeratose, leukoplaki og diskoid lupus erythematosus. Fig. 2a. Patient der efter behandling med NSAID udvikler lichenoid reaktion i højre kindslimhinde. Fig. 2b. Samme patient 3 måneder efter seponering af det pågældende lægemiddel. Lægemiddel-associerede ulcerationer og bulløse forandringer Adskillige lægemidler som NSAID (diclofenac, ibuprofen, indomethacin og naproxen), immunosupressiva til behandling af autoimmune sygdomme som reumatoid artritis (methotrexat, azathioprin og penicillamin), lægemidler til behandling af kardiovaskulære sygdomme (captopril, enalapril, losartan og nicorandil), antidepressiva (fluoxetin og lithium) samt lægemidler til behandling af AIDS (foscarnet og zalcitabin) kan fremkalde ulcerationer i mundslimhinden. Det drejer sig typisk om solitære ulcerationer, som kan være svære at skelne fra aftøse ulcerationer (3,4). Det er velkendt, at patienter i cancerkemoterapi, har en øget risiko for at udvikle oral mucositis. Oral mucositis er en betændelsestilstand i mundslimhinderne karakteriseret ved smerter samt varierende 10 grader af erytem, ødem og ulcerationer. Tilstanden kan være så smertefuld, at patienten får problemer med at spise, synke og tale, og sondeernæring kan være nødvendig. En lang række lægemidler som antibiotika, antiepileptika, salicylater, NSAID, diuretika og antihypertensiva kan udløse mere alvorlige reaktioner som erytema multiforme major (Stevens Johnsons syndrom), som er en immunmedieret tilstand, der involverer hud og slimhinder. I mundslimhinden ses makulae og bullae, der brister og efterlader konfluerende fibrinbelagte ulcerationer, især på læber, kinder, mundbund, den bløde gane og gingiva (5). Henvisning til praktiserende læge eller speciallæge er vigtigt i ovennævnte tilfælde. Differentialdiagnostiske overvejelser ved lægemiddel-inducerede ulcerationer og bulløse forandringer omfatter primært svær aftøs stomatitis, herpetisk gingivostomatitis, oral lichen planus, pemfigus vulgaris/pemfigoid, lupus erytematosus og oral candidose. Endelig kan direkte kontakt med et givent lægemiddel udløse ulcerationer eller ætsninger i mundslimhinden. Lægemiddel-inducerede blødninger i mundslimhinden Indtagelse af acetylsalicylsyre, NSAID, antikoagulantia, kortikosteroider, antibiotika, cytostatika, store doser C-vitamin og fiskeolie kan medføre blødninger i mundslimhinden i form af petekkier, ekkymoser og hæmatomer, og ligeledes langvarig blødning efter operative indgreb (3). Differentialdiagnostiske overvejelser indbefatter hovedsageligt thrombocytopeni, koagulationsforstyrrelser (ofte faktor VIII), leukæmi og leverinsufficiens. Angioødem og anafylaktisk reaktion Angioødem (Quinckes ødem) er næsten altid allergisk udløst og medfører hævelser (ødemdannelse) af huden i ansigtet og slimhinder, især læber, tunge og svælg. Tilstanden kan være associeret med urticaria, og kan være vanskelig at adskille fra en type I allergisk reaktion opstået efter fx infektion eller fødevareintolerans. Hævelsen forsvinder indenfor få timer til 3 døgn. Angio ødem kan medføre vejrtrækningsbesvær pga. hævelse i øvre luftveje, og er derfor en potentielt livstruende reaktion. Tilstanden kan ses hos patienter i behandling med ACE-hæmmere, og især hvis de samtidig er i behandling med acetylsalicylsyre, men kan også udløses af bl.a. morfika, penicillin, NSAID, salicylater og sulfonamider (3). Angioødem forsvinder spontant, når det udløsende lægemiddel seponeres. Behandlingen omfatter seponering af lægemiddel, antihistaminer og i alvorlige tilfælde kortikosteroid. Endelig kan en lang række lægemidler, herunder lokalanalgetika og klorhexidin, udløse en anafylaktisk reaktion, der er en svær allergisk reaktion. Behandlingen er adrenalin givet sublingualt. Misfarvning af tænder og mundslimhinde Misfarvning af tænder og mundslimhinde kan skyldes lokale og systemiske årsager, og kan være overfladisk eller indlejret i vævene. En hyppig lokal årsag er mundskylning med klorhexidin. En af bivirkningerne er brunlig misfarvning af både tænder og mundslimhinde, særlig tungeryggen, efter nogle dages regelmæssigt brug. Misfarvningen er reversibel, og kan nemt fjernes fra tænderne ved professionel afpudsning. Hyppig mundskylning med klorhexidin eller høje koncentrationer af klorhexidin kan i nogle tilfælde føre til irritation af mundslimhinden og epiteldeskvamering (3,6). Jerntilskud som oral suspension kan føre til brunlig misfarvning af tænderne. Misfarvningen er reversibel, men kan dog helt undgås ved at give jerntilskud som overtrukne tabletter. Systemiske årsager kan fx være overdosering med fluor under tanddannelsen, hvilket kan føre til dental fluorose, der kan fremtræde som hvide eller brunlige linjer eller pletter i tandemaljen. Også systemisk indtagelse af antibiotika, tetracykliner, under tanddannelsen kan føre til gullige eller brunlige misfarvninger i tandemalje og dentin, da tetracykliner indbygges i de hårde tandvæv hos fosteret hos gravide kvinder, spædbørn hos ammende kvinder, eller børn under 12 år. Antimalariapræparater fx klorokinfosfat, kan medføre en reversibel blålig eller brunlig misfarvning af mundslimhinden. Hos patienter i cancer kemoterapi kan til tider ses en brunlig misfarvning af tungeryggen, der er reversibel ved behandlingsophør (3,6,7). Differentialdiagnostiske overvejelser omfatter især naevus, melanom, postinflammatoriske hyperpigmenteringer og tobaksinducerede hyperpigmenteringer. Smagsforstyrrelser Smagsforstyrrelser er en hyppig bivirkning af lægemidler, og kan skyldes en direkte binding af lægemidlet til smagsreceptorer i smagsløgene fra lokal applikation i mundhulen eller fra lægemiddelkoncentrationen i blodet eller spyt. Lægemidler kan også hæmme neurotransmittere i synapsen mellem smagsreceptorerne og smagslednings-

11 banerne, hæmme nerveimpulserne i selve smagsledningsbanerne eller hæmme/ændre signaler i højere centre i hjernen. Klorhexidin, der har en persisterende eftersmag, kan nedsætte smagsopfattelsen af salt. Natriumlaurylsulfat i tandpasta hæmmer sød smag. Antibiotika som penicillin og metronidazol kan medføre et persisterende metallisk smagsindtryk, ligeledes er det rapporteret at antimykotikum, amphotericin B, kan medføre generelt nedsat smagssans. Lokalanalgesi fører til manglende smagsopfattelse fra de afficerede smagsnerver (n. facialis eller n. glossopharyngeus). Andre lægemidler, som kan give smagsforstyrrelser omfatter kolesterolsænkende lægemidler, diuretika, antihypertensiva (calciumantagonister, ACE-hæmmere), syrepumpehæmmere, antidepressiva, inhalationsbehandling med glukokortikoid, acetylsalicylsyre, ibuprofen, paracetamol samt cytostatika (3). Lægemiddel-inducerede smagsforstyrrelser er reversible ved seponering af lægemidlet, men det skal understreges, at regression af denne bivirkningstype kan være langvarig. Differentialdiagnoser omfatter rhinitis, sinuitis, oral candidose, absces, parodontitis marginalis og gingivitis. Osteonekrose Bisfosfonat-associeret osteonekrose (BON) i kæbeknoglen er beskrevet både i forbindelse med lavdosis peroral eller intravenøs bisfosfonatbehandling af osteoporose samt ved intravenøs højdosisbehandling/ forebyggelse af knoglemetastaser. BON er en sjældent forekommende, men alvorlig bivirkning, og risikoen for BON er størst hos kræftpatienter i intravenøs behandling med bisfosfonater (8). Der bør altid konfereres med specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi inden oralkirurgiske indgreb i disse patientgrupper. Bivirkninger af dentalmaterialer Utilsigtede reaktioner på dentalmaterialer introduceret eller anvendt af tandlægen kan manifestere sig generelt eller lokalt i munden. Hyppigheden af bivirkninger pga. dentalmaterialer estimeres til at være mellem 1: til 1:100. Generelle symptomer som fx træthed, muskelsmerter, hukommelses- og koncentrationsproblemer er blevet associeret til tandfyldninger, specielt amalgamfyldninger. Patienter med almene symptomer bør henvises til egen læge med henblik på nærmere udredning for underliggende systemisk sygdom. Allergiske reaktioner Kontaktallergi (type IV reaktion) kan skyldes dentalmaterialer, fødevareallergi eller mundhygiejneprodukter som fx tandpasta. Kontaktallergi er i øvrigt sjældnere i munden end på huden. Klinisk kan kontaktallergi i mundhulen være vanskelig at skelne fra mundslimhindesygdomme som fx lichen planus og oral candidose (erytematosus), og manifestationerne kan omfatte kontakt stomatitis, kontaktlæsioner, epiteldeskvamering, afte-lignende ulcerationer, papler, gingivalt erytem, cheilitis og cirkumoralt erytem og eksem samt ødem af læber (9). Kontaktdermatitis pga. metalallergi ses hyppigst i relation til nikkel, kobolt og krom, der alle kan forekomme i dentale materialer og ortodontisk udstyr. Op til 17 % af kvinder og 3 % af mænd antages at have nikkelallergi, mens 1-3 % har allergi overfor kobolt og krom. Metaller i tandfyldninger og legeringer menes at kunne sensibilisere patienter. Der forekommer tillige krydsreaktioner mellem metaller fx nikkel og kobolt (10). Akrylater, epoxy-resiner (bisphenol A), polymerisationsaktivatorer og -inhibitorer samt bondingkomponenter, er de materialer der hyppigst forårsager allergiske reaktioner i forbindelse med udfærdigelse af kompositfyldninger og proteser (9). Objektive fund og en positiv allergitest sandsynliggør at der er tale om en allergisk reaktion udløst af dentalmateriale. Kontaktlæsioner Lichenoide forandringer kan histopatologisk ikke skelnes fra oral lichen planus. Klinisk vil den lichenoide forandring typisk optræde, hvor slimhinden er i kontakt med fx fyldningsmateriale. Forandringerne kan fremstå som både hvide og røde og med eller uden ulceration (Fig. 3). En kontaktlæsion kan være asymptomatisk eller give anledning til sviende, brændende fornemmelse. Det er velkendt, at amalgamfyldninger kan udløse kontaktlæsioner, men også plastfyldninger, sealers, cementer, porcelæns- og guldrestaureringer samt protesematerialer kan være årsag til denne type reaktion (9). En kontaktlæsion kan opstå få dage efter eksposition for materialet men også flere år efter. Fjernelse af det udløsende materiale Fig. 3. Patient som har udviklet kontaktlæsion umiddelbart efter udfærdigelse af MK-krone -6. er ofte eneste behandling. Differentialdiagnoser omfatter oral lichen planus, leukoplaki, fremmedlegemereaktion og protesestomatitis. Allergisk stomatitis Allergisk kontaktstomatitis er typisk beskrevet i forbindelse med aftagelig protetik og viser sig som generaliseret erytem med varierende grader af intensitet og ødem svarende til kontaktfladen med allergenet. Symptomerne kan være udtalt brændende fornemmelse i mundslimhinden og smagsforstyrrelser (9). Kontaktlæsioner, cirkumoralt eksem kan også ses ved allergi overfor protesemateriale. Differentialdiagnostiske overvejelser omfatter jern-, folat- eller B12- vitaminmangel, mikrobiel-induceret stomatitis, insufficient proteseretention og -stabilitet samt burning mouth syndrome. Aftryksmaterialer Litteraturen vedrørende allergiske reaktioner overfor aftryksmaterialer fx alginat og polyæteraftryksmateriale er sparsom og omfatter primært kasuistikker. De allergiske reaktioner opstår hyppigst inden for 24 timer og kan indbefatte smerter, papler, ulcerationer, angioødem og anafylaktisk chok. Allergenet er i enkelte tilfælde identificeret som katalysatoren i polyæteraftryksmaterialet. Titanium-implantatbehandling Patienter med flere titanium-holdige protetiske erstatninger fx hofteimplantater og tandimplantater synes at have større tilbøjelighed til at udvikle titaniumallergi. Titaniumallergi bør overvejes ved implantat failure af ukendt årsag og ved periimplantære reaktioner som fx smerte, mukosal hyperplasi, og farveændring. Differentialdiagnostisk er det væsentligt at udelukke mikrobiel- eller funktionsbetinget periimplantitis, og anden allergi. Endodontisk behandling Allergiske reaktioner er beskrevet i forbindelse med materialer anvendt ved endodontisk behandling omfattende materiale, der har barriereskabende funktion (latex, gummikemikalier), desinficerende midler (klorhexidin, jod), kanalskyllemidler (natriumhypoklorit), sealers (ZnO-eugenol, epoxy-resin, formaldehyd, Peru Balsam), fyldningskernemateriale (guttaperka, sølvstifter) samt apikale fyldningsmaterialer (amalgam, komposit, zink-holdige). Reaktionerne varierer fra generelle og lokale hudreaktioner, smerte eller paræstesi cirkumdentalt til anafylaktisk shock. Krydsallergi mellem latex og kommerciel guttaperka har ikke kunnet påvises (9). Ekstern tandblegning Der er rapporteret om ikke-allergiske bivirk- 11

12 ninger i forbindelse med tandlægesuperviseret ekstern tandblegning. Såvel for hjemmeblegning som for blegning på tandklinikken, hvor der anvendes høje koncentrationer af hydrogenperoxid (35-50 %) eller carbamid peroxid (35-40 %). De hyppigste lokale bivirkninger er isninger i tænderne og irritation af gingiva i form af erosioner, ulcerationer eller deskvamering (11). Ændring af emaljemorfologi og nedsat bindingsstyrke til resiner umiddelbart efter blegning er kliniske parametre tandlægen skal være opmærksom på. Latexallergi Latex indgår i en lang række produkter der anvendes i tandlægepraksis fx latexhandsker, kofferdam, pudsekopper og andre bløde plastprodukter. Såvel tandplejepersonalet som patienter kan reagere overfor disse latexholdige produkter. Generelle symptomer ses oftest hos personer der er allergiske over for latex-proteiner, mens kontaktreaktioner opstår, hvis der er allergi overfor gummikemikalier, der tilsættes latexprodukter og syntetiske gummiprodukter. Generelle symptomer kan manifestere sig som allergisk rhinoconjunctivitis, astma, angioødem og ultimativt som anafylaktisk shock indenfor minutter til timer efter eksponeringen. Kontaktreaktioner opstår typisk efter timer og da lokalt, som fx erytem, kløe, udslæt og vesikler i kontaktområdet og generelt som fx luftvejsproblemer og snuelignende symptomer. Ydermere kan tandplejepersonalet opleve ikke-allergisk irritationsdermatitis i forbindelse med gummihandskebrug. Der er sket en markant stigning i forekomsten af latexallergi siden indførelsen af handskebrug som barriere for infektion og kemikalier. Det anbefales således at minimere eksponeringen for latex ved fx at anvende pudderfri handsker med lavt latexprotein-indhold eller handsker af syntetisk gummi fx vinyl og nitril. Nogle latexallergikere krydsreagerer med visse fødevarer fx kiwi, banan og avokado (12). Det skal også nævnes, at blødgørere i latexhandsker kan udløse allergiske reaktioner. Fødevareallergi og allergi overfor mundplejeprodukter En lang række fødevarer kan udløse kontaktallergi i mundhulen. Hos personer med fødevareallergi kan ses hævelse af læber, kløe og prikken i mundslimhinden, især ganen, ved eksposition for allergen i fx nødder eller frugt. Kanel er et hyppigt forekommende allergen der anvendes som krydderi i fødevarer, men kanelaldehyd anvendes også i væsentligt omfang som aromastof i fx slik, tyggegummi, tandpasta og mundskyllemidler. Andre allergifremkaldende aromastoffer som anvendes i bl.a. tandpasta er limonene. Symptomer og tegn på allergiske reaktioner på mundplejeprodukter er typisk cirkumoralt erytem og eksem, cheilitis, gingivalt erytem og hævelse af læberne (10). Udredning for allergi Det kan være vanskeligt at stille diagnosen på allergiske reaktioner og identificere det udløsende allergen. En grundig anamnese med eksponeringskortlægning er helt central. Allergiudredning er en specialistopgave og kan bl.a. omfatte priktest, epikutantest og blodprøver såsom RAST (radioallergosorbent test) og ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) afhængig af hvilken type allergi det drejer sig om. Indrapportering af bivirkninger ved lægemidler og dentalmaterialer I Danmark indberettes lægemiddelbivirkninger via Lægemiddelstyrelsens hjemme side bivirkninger-og-forsoeg/bivirkninger/melden-bivirkning-eller-utilsigtet-haendelse. Dentalmaterialer er underlagt en anden lovgivning end lægemidler, dvs. Bekendtgørelse om medicinsk udstyr, Lov om kemiske stoffer og produkter samt Bekendtgørelse om arbejde med stoffer og materialer. Indberetningsskema findes på Lægemiddel styrelsens hjemmeside benævnt Denne artikel er et sammendrag af en pjece med samme titel. Den komplette publikation kan rekvireres gratis hos Klinisk Konsulent Lene Wedel Heilskov på lene.heilskov@saralee.com Litteratur 1. Pedersen AM, Thorn JJ, Reibel J, Nauntofte B. Xerostomi og hyposalivation: ætiologi, diagnostik og behandling. Tandlægebladet 1994; 98: Reibel J, Kragelund C. Infektioner i mundhulen. Ugeskr Læger 2010; 172(44): Scully C, Bagan JV. Adverse drug reactions in the orofacial region. Crit Rev Oral Biol Med. 2004;15(4): Talacko AA, Gordon AK, Aldred MJ. The patient with recurrent oral ulceration. Austr Dent J 2010; 55: Pedersen AML, Jensen SB. Orale manifestationer ved systemsygdomme. Ugeskr. Læger 2010;172(44): Sulieman M. An overview of tooth discoloration: extrinsic, intrinsic and internalized stains. Dent Update. 2005;32(8):463-4, 466-8, Tredwin CJ, Scully C, Bagan-Sebastian JV. Drug-induced disorders of teeth. J Dent Res 2005;84(7): Migliorati CA, Woo SB, Hewson I, Barasch A, Elting LS, Spijkervet FK, Brennan MT. A systematic review of bisphosphonate osteonecrosis (BON) in cancer. Support Care Cancer 2010;18(8): Arenholt-Bindslev D, Jolanki R, Kanerva L. Diagnosis of Side Effects of dental Materials, with Special Emphasis on Delayed and Immediate Allergic Reactions. In: Schmalz G, Arenholt-Bindslev D. eds. Biocompatibility of Dental Materials. Springer Verlag Berlin Heidelberg; 2009: p Videncenter for Allergi 2009: videncenterforallergi.dk 11. Dahl JE, Pallesen U. Tooth bleaching -a critical review of the biological aspects. Crit Rev Oral Biol Med. 2003; 14(4): Referenceprogram om kontakteksem. KLARINGSRAPPORT. UGESKRIFT FOR LÆGER 1997; 159: SUPPLEMENT NR om_kontakteksem.pdf a/s blumøller Nyvang 16, 5500 Middelfart Denmark Tlf Fax Opus Health Care AB Box 50208, SE Malmö , info.opushc@saralee.com Sara Lee Household & Body Care Sverige AB Box 50585, SE Malmö , konsumentkontakt@saraleehbc.se Sara Lee Household & Body Care, Norge A/S Trollåsveien 4, N 1414 Trollåsen, Norge Tlf Fax info.norge@saralee.com