CEOS. Udredning af voksne patienter med vedvarende, uforklaret eosinofili

Transkript

1 CEOS Udredning af voksne patienter med vedvarende, uforklaret eosinofili Introduktion Eosinofili (et forhøjet antal eosinofile celler i blodet) er et hyppigt symptom, der ses ved en lang række sygdomme lige fra almindelige og hyppigt forekommende benigne sygdomme til sjældne sygdomme af særdeles alvorlig karakter. Den kliniske fællesnævner ved eosinofili er kronisk vævsinflammation, som kan føre til degeneration og fibrosedannelse i forskellige organer f.eks. i myokardiet, øsophagus, bronkier eller blære. På grund af de mange mulige organmanifestationer undersøges og behandles patienter med eosinofili på mange forskellige specialafdelinger, og desuden forbliver en ikke ubetydelig del af disse patienter formentlig udiagnosticerede, da det i primærsektoren ikke er klart, hvilke specialafdelinger, der tager sig af udredningen. Når eosinofili er ledsagefænomen til anden sygdom, retter behandlingen sig naturligvis mod grundsygdommen. Men hvad angår eosinofili som solitært fænomen har der hersket nogen usikkerhed om, hvorvidt disse patienter bør behandles, eller om man kan tillade sig en wait and watch strategi. Nyere forskning - hvortil hæmatologisk afdeling X har bidraget - har imidlertid vist, at der ikke findes en nedre grænse for, hvornår hypereosinofili bør udredes og behandles. Hypereosinofili (uanset grad og årsag) udgør en prognostisk advers markør, idet cellerne kan forårsage skade på diverse indre organer også ved selv mindre grader af hypereosinofili. Som nævnt har patienter med hypereosinofili en mangeartet symptomatologi. Med CEOS ønsker vi at etablere en fælles indgang til OUH for disse patienter, idet udredningsdelen tænkes koordineret via Hæmatologisk afdeling X. Med dette samarbejde på tværs af specialer er det vort ønske at styrke behandling såvel som forskning inden for feltet. Desuden vil vi med samarbejdet være i stand til i højere grad at sætte patienten i fokus og tilrettelægge et målrettet udredningsprogram for patienterne og derved undgå, at de har ukoordinerede forløb i mange afdelinger. I CEOS er der således etableret et multidisciplinært forum for udredning af patienter med hypereosinofili med henblik på forbedrede patientforløb, og med henblik på en mere gennemsigtig visitation af disse patienter fra primærsektoren til OUH såvel som inden for OUH. UDREDNING Voksne patienter med vedvarende eosinofili uden åbenlys forklaring fra kendt grundmorbus eller kendt eksposition henvises til CEOS, Hæmatologisk afdeling X, der varetager den primære udredning jfr. nedenstående tabel. Når den hæmatologiske udredning er tilendebragt, vurderes det, om patienten er hæmatologisk patient (klonal sygdom). Hvis der ikke påvises klonal sygdom, vil der oftest være behov for yderligere udredning på anden afdeling inden for CEOS, og afd. X henviser til dette. Såfremt anden forklarende sygdom påvises, overtages patienten af den samarbejdende afdeling. Alternativt forbliver afd. X stamafdeling for patienten, der i så fald konkluderes at have hypereosinofilt syndrom, HES.

2 Primærsektor Andre afdelinger, OUH Afsluttes fra afd. X, - videre forløb på relevant afdeling afh. af påvist grundmorbus Andre afdelinger, RSD/DK Fortsat forløb i afd. X ved klonal sygdom eller HES Partnere i CEOS: Afdeling Hæmatologisk afdeling X Hudafdeling I og Allergicentret Lungemedicinsk afdeling J Reumatologisk afdeling C Afdeling for klinisk patologi Otorhinolaryngologisk afdeling F Kardiologisk afdeling B Gastroenterologisk afdeling S Nefrologisk afdeling Y Kontaktperson(er) Ledende overlæge Hanne Vestergaard, Afdelingslæge Mette Brabrand Professor Carsten Bindslev-Jensen Overlæge Sigurd Broesby-Olsen Professor Ronald Dahl Overlæge Charlotte Gotthard Mørtz Overlæge Helle Dall Madsen Overlæge Jesper Rømhild Davidsen Overlæge Hanne Lindegaard Overlæge Helle Laustrup Overlæge Michael Boe Møller Professor Anette Drøhse Kjeldsen Overlæge Sabine Gill Professor Jens Kjeldsen Overlæge Troels Havelund Ledende overlæge Hans Hermann Dieperink

3 Evt. kommende samarbejdspartnere, Infektionsmedicinsk afdeling Q Afdelingen for klinisk biokemi og farmakologi BIDRAG TIL UDREDNING FRA DE RESPEKTIVE AFDELINGER TILKNYTTET CEOS HÆMATOLOGISK AFDELING X Patienter uden kendt udløsende årsag (sygdom eller eksposition) kan ved vedvarende eosinofili henvises til CEOS. Den primære udredning foregår i afdeling X jfr. nedenstående: Henvisning til Hæm. Afd X Visitation v. Hanne Vestergaard eller afdelingslæge Mette Brabrand 1. ambulante besøg, Hæm. Afd X (Modtagelsen, reservelæge) 2. ambulante besøg, Hæm. afd X v. Hanne Vestergaard eller afdelingslæge Mette Brabrand Anamneseoptagelse inkl. medicin-anamnese Blodprøver: hæm. inkl. diff., væsketal, levertal, crp PCR for klonale markører Knoglemarvsaspiration og biopsi Røntgen af thorax + UL abdomen (alternativt CT eller PET-CT) Planlægning af evt. supplerende ad hoc undersøgelser herunder henvisning til yderligere udredning på samarbejdende afdelinger ved mistanke om sekundær eosinofili Ugentligt ambulatoriespor i Hæm. afd X v. Hanne Vestergaard eller afdelingslæge Mette Brabrand Månedlige fælleskonsultationer i Hæm. afd X v. Hanne Vestergaard eller afdelingslæge Mette Brabrand. Afholdes i afdeling X, ½ times tider. MDT konferencer afd X er tovholder Ambulant opfølgning af patienter med hypereosinofilt syndrom eller klonal sygdom Månedlig fælleskonsultation med repræsentanter fra relevante samarbejdende afdelinger Afholdes ad hoc

4 AFDELINGFOR KLINISK PATOLOGI Afdeling for klinisk patologi bidrager med diagnostik af blod og knoglemarv jfr. WHO klassifikationens definitioner. For at sikre at alle ptt. i eosinofiliudredning undersøges sufficient arbejdes der efter definerede eosinofilipakker for hhv. blod- og knoglemarv. Eosinofilipakken for perifert blod består af PCR-baserede undersøgelser for 1. T-cellereptor klonalitet 2. KIT-mutation 3. PDGFRA-rearrangement 4. PDGFRB-rearrangement Eosinofilipakken for knoglemarv består af 1. Morfologisk undersøgelse af blod og knoglemarv mhp. a. Eosinofile b. Anden hæmatologisk sygdom c. Anden årsag til reaktiv eosinofili 2. Immunhistokemisk farvning for mastocytose 3. Flowcytometrisk undersøgelse for a. Myeloid neoplasi (AML, MPN, MDS, MDS/MPN, CML, SM o.a.) b. Lymfoid neoplasi (ALL, lymfom o.a.) c. Anden hæmatologiske sygdom 4. Cytogenetisk undersøgelse 5. Supplerende immunhistokemi-, FISH- og pcr-undersøgelser ved behov REUMATOLOGISK AFDELING C Ved uafklaret eosinofili efter primær udredning i hæmatologisk afdeling jfr. ovenstående og forekomst af kliniske/parakliniske symptomer fra lunger, øre-næse-hals regionen, nyre, perifere nervesystem, hud, led eller muskler kan patienten henvises til reumatologisk afd. C s daghospital til accelereret udredning (att. Overlæge Helle Laustrup). Eosinofili forekommer i forskellige grader som led i den inflammatoriske reaktion ved nedenfor nævnte sygdomme. Moderat til svær eosinofili Eosinofil granulomatose med poly-angiitis (tidl Churg-Strauss vasculitis) (1 til 2/år) Eosinofil fasciitis (Shulman s syndrom) (< 1 pr 5 år) Let til moderat eosinofili Aktiv reumatoid artrit (10/år) Systemisk sklerose (5/år) Dermato-myositis (2/år)

5 De reumatologiske sygdomme giver anledning til konstitutionelle symptomer med feber og vægttab og symptomer fra flere organsystemer samtidigt. Hyppigst ses involvering af lunger (astma), nyre, led, hud og perifere nervesystem. Det vurderes, alt langt hovedparten af patienterne, som ender i ovenstående diagnosekasser, primært vil blive henvist til reumatologisk afdeling og altså ikke primært vil henvises til CEOS. NEFROLOGISK AFDLEING Y Patienter med eosinofili og samtidig nyrepåvirkning henvises til nefrologisk afdeling Y mhp nyrebiopsi. Arbejdsdiagnoserne er OBS eosinofil interstitiel nefrit og Churg Strauss OTORHINOLARYNGOLOGISK AFDLEING F Såfremt anamneseoptagelsen tyder på næsebihulelidelse, kan patienter som led i udredning for årsag til eosinofili tilbydes udredning herfor på Otorhinolaryngologisk afdeling. På afdeling F foretages forundersøgelse mhp udredning af nasale symptomer og kronisk rhinosinuit (CRS) Følgende gennemgås: Anamnese, Er der tegn på kronisk rhinosinuit, (nasalstenose, manglende lugtesans, Nasal sekretion, smerter over bihulerne) opfyldes EPOS (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyp)kriterierne? 1. Vurdering af nasal luftpassage. Der ses efter med optik før og efter detumesering (Lund Kennedy score) 2. Vurdering af øre (otoskopi) 3. Vurdering af svælg og hals, er der tonsilhypertrofi? 4. Alle patienter udfylder SNOT 22-score 5. Der tages stilling til nasale diagnoser: a. CRS (EPOS kriterier følges, sympt > 12 uger) b. Septumdeviation c. Allergisk rhinit d. Akut rhinit (forkølelse) e. Kronisk rhinit nasale symptomer, men ingen af ovenstående 6. Ved behandlingsbehov iværksættes behandling 7. Igangværende eller tidligere behandling for nasale gener registreres 8. Hvis der foreligger CT scanning udfyldes Lund Mackay score

6 Skemaer i forbindelse med undersøgelsen på afdeling F: 1. eosinofili skema skema til FU 2. Anamnese tidligere: Tidligere behandling, astma og tobak 3. SNOT 22 som patienten selv udfylder KARDIOLOGISK AFDLEING B Eosinofili i myokardiet er en meget sjældent forekommende tilstand. Kardiel involvering optræder i tre stadier: 1. Akut nekrose (symptomvarighed få uger). Eosinofil infiltration af myokardiet associeret med myokardiel nekrose pga frigivelse af toksiske kationiske proteiner fra degranulerende eosinofile granulocytter. Ofte ingen kardiale symptomer, normal EKG og ekkokardiografi. Evt kan tidlige tegn ses ved CMR. 2. Den akutte nekrose efterfølges af dannelsen af mural tromber (måneders symptomvarighed). Ofte involveres begge ventrikler, begge udløbsdele og de subvalvulære regioner, som kan medføre insufficiens af AV klapperne.. 3. Tromberne omdannes til fibrose, der kan være placeret både i det denuderede myokardie eller på chordae, medførende progredierende hjertesvigt eller klapinsufficiens. Sjældnere ses fibrosering af selve aorta eller mitralklapper, medførende stenoser. Kliniske manifestationer omfatter hjertesvigtssymptomer, intrakardielle tromber, myokardieiskæmi, arrytmier og sjældent pericarditis. Følgende patienter med eosinofili bør henvises til ekkokardiografi: 1. Patienter med nytilkomne kardielle symtomer (primært dyspnoe) 2. Patienter med nyopdaget mislyd 3. Patienter med forhøjede troponiner uden anden oplagt forklaring herpå Diagnostik: 1. EKG: På EKG er der ofte uspecifikke ændringer, neg. T takker, venstre ventrikel hypertrofi, inkomplet RBBB og venstresidig aksedeviation. Sjældnere ses ventrikulær ekstrasystoli eller 1. grads AV blok. 2. Ekkokardiografi: Klassiske tegn på HES er endomyokardiel fortykkelse, apikale muraltromber og fortykkelse af posteriore mitralflig. Desuden findes ofte restriktiv fyldningsmønster og insufficienser af AV klapperne, forstørrelse af atrierne, som bør kvantiteres ved konsekutive kontrol scanninger og perikardieeksudat. Nedsat EF på baggrund af irreversibel fibrose. Kontrastekkokardiografi overvejes ved nedsat indblik mhp detektion af apikale tromber.

7 3. CMR: CMR har høj sensitivitet til at detektere muraltromber. Desuden kan fibrose og inflammation visualiseres ved late enhancement med gadolinium. 4. Myokardiebiopsi: Guldstandard til diagnostik og behandlingskontrol. Fibrotisk fortykkelse af endokardiet, murale tromber og fibrinoid aflejringer. Derudover findes trombose og inflammation af små intramurale koronarkar og eosinofil infiltration af myokardiet og endokardiet. 5. Biokemi: Troponin ved diagnosetidspunktet og ved evt behandlingsopstart med biologisk med. (som kan være kardiotoksisk) BEHANDLING Hvad behandling angår henvises til de respektive afdelingers behandlingsinstrukser. Denne beskrivelse omhandler alene udredningsdelen, da den erfaringsmæssigt er den, der volder de fleste problemer. FORSKNING Det tænkes, at der på relativt kort sigt vil dannes basis for flere publikationer på området. ØKONOMI 1. Udredning afregnes via DAGS takster. 2. Fælleskonsultationer afregnes med DAGS til begge involverede afdelinger, forudsat at patienterne er booket i begge afdelinger. 3. Der er ingen afregning for MDT konferencer.