Det angives, at 93 % af tilfældene i almen praksis skyldes positionsvertigo (som hyppig overses), akut vestibulær neuronitis eller Ménières sygdom 8

Transkript

1 Page 1 of 10 Svimmelhed Oprettet: Basisoplysninger Definition Vertigo - en falsk følelse af bevægelse 1, 2 Svimmelhed er en samlebetegnelse for symptomer som rotationsfølelse i eller udenfor hovedet eller gyngefølelse Patienter har ofte vanskeligt ved at skelne mellem svimmelhed og ganginstabilitet af anden årsag Forekomst Svimmelhed er et almindeligt symptom, og hyppigheden øges med alderen 3 I aldersgruppen over 65 år oplever næsten 1/3 episoder med svimmelhed Diagnostisk tankegang Differentialdiagnoserne til svimmelhed inkluderer perifere vestibulære årsager, centrale vestibulære årsager og andre tilstande 4, 5, 6, 7 De hyppigste årsager Det angives, at 93 % af tilfældene i almen praksis skyldes positionsvertigo (som hyppig overses), akut vestibulær neuronitis eller Ménières sygdom 8 Svimmelhed hos unge og midaldrende Kommer oftest af angst og uro, samt virusbetinget affektion af labyrinten eller n. vestibulocochlearis Svimmelhed hos ældre Skyldes oftest arteriosklerose kombineret med aldersmæssige forandringer Andre årsager til svimmelhed kan være ubehandlet hypotension og bivirkning til antihypertensiv behandling Svimmelhed ses også som led i neurolgisk sygdom som for eksempel hjernestammeinfarkt, multipel sklerose eller neuropati. Der vil her næsten altid være andre symptomer eller fund, som peger på neurologisk årsag. Patogenese ved organisk forklaring Svimmelhed skyldes en akut ensidig vestibular læsion, som kan være perifer (i labyrinten eller i nervus vestibularis) eller central (i hjernestammen eller cerebellum) 9. Alternativt kan der være læsion af stillingssans fra periferien via medulla til cerebellum eller af synet, der også stabiliserer balancen. Svulster og ototoxiske medikamenter udvikler langsomt progredierende ensidige eller bilaterale læsioner og medfører sædvanligvis ikke svimmelhed Inddeling efter årsager Perifere årsager Akut neuritis vestíbularis Benign positionel paroxysmal vertigo Kolesteatom Herpes zoster oticus Ménières sygdom Otosklerose Perilymfatisk fistel Centrale årsager Tumor i den cerebellopontine vinkel/fossa posterior Cerebrovaskulær sygdom som TIA og apoplexi i fossa posterior Multipel sklerose

2 Page 2 of 10 Andre årsager Medikamentelt induceret vertigo Nedsat syn Karidiovaskulært/ortostatisk hypotension/sinus caroticus hypersensitivitet Medicinsk: hypoglykæmi, anæmi, elektrolytforstyrrelse Hyperventilation Psykogen Hvorfor henvender patienten sig? Svimmelhed er primær kontaktårsag i 1 % af konsultationerne i almen praksis, som delsymptom er det langt hyppigere Diagnostiske faldgruber ICPC-2 ICD-10 Hypoglykæmi hos diabetikere Kronisk subduralt hæmatom F14 Abnorm øjenbevægelse N17 Svimmelhed R42 Svimmelhed Differentialdiagnoser Svimmelhed, funktionel Ukarakteristisk, domineres af generel instabilitetsfølelse, følelse af at skulle besvime Angst og spændingshovedpine findes ofte samtidig Symptomerne kan være relateret til specielle situationer Som regel også andre vegetative symptomer som slaphed, ubehag i brystet, klump i halsen, ubehag i maven, etc. Neurologisk status er normal, hyperventilation kan observeres under anfald Benign positionel vertigo Skyldes en unilateral forstyrrelse i det perifere otolit-apparatet, en otolit kan have løsnet sig fra buegangen spontant eller efter et hovedtraume Rotationssvimmelhed af få sekunder til højest 2 minutters varighed, hvor symptomerne er tydeligst, idet man lægger sig eller står op Svimmelheden udløses ved specielle positioner eller bevægelser af hovedet Ingen hørenedsættelse Tilstanden kan reproduceres ved den kliniske undersøgelse Neuronitis vestibularis Anæmi Ofte efter virusinfektion i øvre luftveje Kommer pludselig med rotatorisk instabilitet, nystagmus, kvalme og opkastninger Ingen tinnitus eller høretab Heftige symptomer de første dage, efter hvert reduceret ubehag Fuld restitution kan forventes i løbet af 1-3 måneder, men nogen kan udvikle kroniske gener Grundsygdom som giver blodtab eller reduceret produktion af røde blodceller Symptomer og fund er bestemt af grad og udviklingshastighed af anæmi Slaphed, træthed, nedsat fysisk kapacitet, øresusen, åndenød Bleghed, takykardi, dyspnø Lav Hb og Hct

3 Page 3 of 10 Cervikal dysfunktion Forandringer i cervikal columna, evt. udtalte myalgier i samme område Degenerative forandringer kan være en disponerende faktor Giver sig hyppigt udslag i svimmelhed og hovedpine Aldersbetinget svimmelhed Fastsiddende ørevoks Ortostatisk hypotension Medikamenter Kardiovaskulær sygdom, f.eks. arytmi Sinus caroticus hypersensitivitet Ménières sygdom Debuterer i års alderen, initialt ensidig (90 %), senere får % bilaterale gener Anfald med gyratorisk svimmelhed, høretab og øresusen, kvalme og opkastninger, patienten må som regel lægge sig. Anfaldene varer fra minutter til 1-2 timer Over tid udvikles en nærmest konstant, lavfrekvent, bølgebruslignende øresusen og høretab Der kan være spontannystagmus (hurtig fase) væk fra det syge øre og fald mod syg side Evt. CT for at udelukke akustikusneurinom Hjertesygdom Særlig arytmi og aortastenose kan give symptomer, som patienten beskriver som svimmelhed Arytmi kan optræde som anfald, ofte ledsaget af hjertebanken, urolig puls Kan verificeres ved pulsregistrering eller på EKG Medikamentbivirkning En lang række medikamenter kan give svimmelhed 10, 11 Aminoglykosider, ødelægger sensoriske hårceller Salicylater - ødelægger koklea og vestibulære endeorganer Fenytoin, evt. andre antiepileptika Ved seponering af SSRI andre antidepressiva Sedativa og hypnotika Nitroglycerin Kinin og kinidin Streptomycin Cis-Platin Iskæmi i hjernestammen Ofte ledsagesymptomer med hjernenerveudfald specielt dobbeltsyn, cerebellar ataksi og langbanesymptomer Vestibularis schwannom (tidl akustikusneurinom) Benign langsomt voksende svulst, incidens ca. 2 pr pr år Ensidigt, tiltagende høretab, typisk i diskanten, diskriminationsproblem Andre symptomer er mindre distinkte, svimmelhed og øresusen er som regel mindre fremtrædende N. facialis kan være afficeret og medfører perifer facialisparese (både øvre og nedre del af ansigtet) N. trigeminus kan være afficeret og medfører reduceret kornearefleks og sensibilitet i ansigtet MRI og specielle audiologiske test er påkrævet for at stille diagnosen Multipel sklerose Sædvanligvis en yngre person En inflammatorisk demyeliniserende sygdom i centralnervesystemet Startsymptomer kan være akut svimmelhed, dobbeltsyn, ensidig synsnerveaffektion, klodsethed, sensibilitetsforstyrrelser og kraftig vandladningstrang Ofte lette og forbigående symptomer den første tid

4 Page 4 of 10 Typiske fund er opbrudte øjenfølgebevægelser, nystagmus, koordinationsforstyrrelser, sensibilitetsudfald og Hjernesvulst hyperaktive reflekser Primær eller sekundær tumor har sædvanligvis en langsom progression Tidlige symptomer kan være epileptiske anfald, langsomt udviklede pareser, afasi - hovedpine er sjældent et tidligt symptom, men bliver et fremtrædende symptom hos 2/3 Typiske andre symptomer kan være kvalme, opkast, svimmelhed, hjernenervepareser og hydrocefalus Efterhånden tiltagende neurologiske udfald, papilødem og personlighedsforandringer Perilymfatisk fistel Brud mellem indre øre og mellemøre 12 Kan skyldes en skade fra et direkte slag eller fra aktiviteter som dykning (barotraume) eller bæring af tunge vægte4, 13 Nysen eller bevægelser, som bevæger det afficerede øre nedad, kan udløse vertigo ved denne tilstand 14 Vertigo eller nystagmus udløses ofte ved at trykke på tragus og ydre øregangsåbning, ved pneumatisk otoskopi eller ved Valsalvas manøver4, 13 Anden grundsygdom Diverse Svimmelhed kan også komme sekundært til anden grundsygdom i hjerte/kar, ved diabetes, hypotyreose og polyneuropati Småbørn kan blive svimle af akut mellemørebetændelse eller serøs otit Migræne kan give svimmelhed og kvalme i prodromalfasen Alkoholmisbrug Epilepsi, særlig temporallapsepilepsi, kan give svimmelhed før bevisthedsforstyrrelsen indtræder Sygehistorien er meget vigtig Hvordan arter svimmelheden sig? Anfald eller vedvarende gener? Særlig vigtigt er det at få eksakte oplysninger om, hvordan det første svimmelhedsanfald artede sig 15 Rotatorisk eller nautisk? 16 Er det omgivelserne (vægge, gulv) eller patienten, som opleves at være i bevægelse? Sidder "svimmelheden" i hovedet (vertigo) eller i benene (instabilitet)? Diffus, ukarakteristisk? Varighed? Hvor længe?4, 7, 13 I hvilke situationer optræder svimmelheden? Varighed af evt. anfald? Få sekunder Tyder på perifer årsag, ensidigt tab af vestibulær funktion, sene stadier af akut vestibulær neuronitis, sene stadier af Ménières sygdom Flere sekunder til nogle få minutter Tyder på benign positionel paroksysmal vertigo eller perilymfatisk fistel Flere minutter til en time Tyder på TIA i bagre del af hjernen eller perilymfatisk fistel Timer Kan tyde på Ménières sygdom, perilymfatisk fistel fra traume eller kirurgi, migræne, vestibulært schwannom Dage Kan tyde på akut vestibulær neuronitis, apoplexi i bagre gebet, migræne, multipel sklerose

5 Page 5 of 10 Uger Tyder på psykogen årsag - konstant vertigo som varer i uger uden bedring Udløsende faktorer? Hovedbevægelser eller positionsændringer?6, 13, 17 Tyder stærkt på positionel vertigo2, 18, evt. neuritis vestibularis, tumor i den cerebellopontine vinkel, multipel sklerose, perilymfatisk fistel Angst eller stress? Tyder på psykiatrisk eller psykisk årsag, evt. migræne Ingen udløsende faktor Giver mistanke om akut neuronitis vestibularis, apoplexi eller TIA, Ménières sygdom, migræne, multipel sklerose Nylig luftvejsinfektion? Forudgående luftvejsinfektion tyder på akut neuronitis vestibularis Ledsagende symptomer? Kvalme, opkast? Hovedpine? Er typisk for akut neuronitis vestibularis og ved alvorlige episoder af Ménières sygdom eller positionel vertigo2, 19 Centrale årsager til vertigo giver sjældnere kvalme og opkast 20 Tænk på vestibulært schwannom og migræne Hørenedsættelse? Øresusen? Tænk på Ménières sygdom, perilymfatisk fistel, vestibulært schwannom, kolesteatom, otosklerose, herpes zoster oticus2, 13, 17, 20 Kan være akut labyrintitis, vestibulært schwannom, Ménières sygdom Slaphed, åndedrætsbesvær? Tyder kardielt Neurologiske symptomer? Smerte? Lammelser, dysartri, synsændringer, paræstesier, ændret bevidsthedsniveau, ataksi, eller andre ændringer i motorisk eller sensorisk funktion tyder på central årsag som cerebrovaskulær sygdom, neoplasme eller multipel sklerose Kan forekomme ved akut mellemøresygdom, invasiv sygdom i temporalbenet, vertebralisdissketion eller meningeal irritation13 Andre funktionelle gener? Grad af svimmelhed? Udtalte gener? Stigende? Uændret? Er typisk for akut neuronitis vestibularis de første dage, men mildnes over få dage Ved Ménières sygdom øger intensiteten af anfaldene ofte den første tid, for så at aftage Konstant vertigo, som varer i ugevis, kan tyde på psykisk årsag Tidligere eller kroniske sygdomme? Hjertekarsydom, diabetes, øresygdom, neurologisk sygdom Tilstand som disponerer for anæmi? Medikamenter eller stimulantia? Kan svimmelheden skyldes bivirkning af medicin?12

6 Page 6 of 10 Alkohol eller narkotika? Konsekvenser af svimmelheden Hvor alvorlig er svimmelheden? Bed patienten beskrive i hvilken grad svimmelheden går ud over daglige aktiviteter Træk som skelner perifere fra centrale årsager til vertigo20, 21 Kliniske træk Perifer vertigo Central vertigo Nystagmus Kombineret horisontal og rotatorisk. Inhiberes ved at fiksere blikket på et objekt. Forsvinder efter få dage. Ændrer ikke retning med blikretning Vertikal, horisontal eller rotatorisk. Hæmmes ikke ved fiksering af blikket på et objekt. Kan vare uger til måneder. Kan ændre retning med blikretning Ubalance Udtalt; ude af stand til at stå stille eller gå Mild til moderat; er i stand til at gå Kvalme, opkastninger Kan være udtalt Høretab, øresusen Vanlig Sjælden Ikke-auditive neurologiske symptomer Sjælden Varierer ofte mild Vanlig Klinisk undersøgelse Generelt Almentilstand Anæmi? Alkoholisme? Funktionelt præg? Ængstelig? Deprimeret? Stresset? Hjertekarstatus Blodtryk - ortostatisk hypotension? Fald i blodtryk med mere end 20 mm Hg og pulsstigning på mere end 10 slag pr. minut 22 Puls, regelmæssig? Cervikal columna Specielt Neurologisk status Tegn på nedsat bevægelighed? Fremtrædende myalgier? Hjernenerverne - tegn på lammelser? Nystagmus eller øjemotilitetsforstyrrelse? Vertikal nystagmus ses ofte ved vestibulær nukleær eller cerebellar vermis læsion3 Spontan horisontal nystagmus med eller uden rotatorisk nystagmus og hurtig fase væk fra det syge øre er Gangbesvær? forenelig med akut neuronitis vestibularis Patienter med perifer vertigo har oftest kun let nedsat balance, men "svimmelhed i hovedet" kan umuliggøre gang. Patienter med central vertigo har ofte kun beskeden " svimmelhed i hovedet" men balanceforstyrrelse kan gøre det besværligt, men som regel muligt at gå Ekstremitetslammelser?

7 Page 7 of 10 Koordinationsforstyrrelser? Sensibilitetstab? Taleforstyrrelser? ØNH-status Otoskopi Tjek trommehinderne for vesikler (herpes zoster oticus) eller kolesteatom Pneumatisk otoskopi kan udløse vertigo eller nystagmus ved perilymfatisk fistel Træk i tragus og ydre øregangsåbning Vertigo eller nystagmus kan udløses ved perilymfatisk fistel13 Valsalva manøver Hørelse Weber Rinne Forceret udånding med lukket næse og mund Kan udløse vertigo ved perilymfatisk fistel13 Lateralisering til raskt øre ved ensidigt neurogent høretab Lateralisering til sygt øre ved ensidigt ledningstab Benledning bedst ved mekanisk høretab Luftledning bedst ved normal hørelse eller neurogent høretab Stillingstest, undersøgelse på positionsvertigo Se video af Dix-Hallpikes manøvre som skelner perifer fra central vertigo 23, 24 Patienten sidder på undersøgelsesbænken med hovedet drejet 45 til siden Patienten lægges hurtigt ned, således at hovedet bliver hængende udenfor bænkekanten Nakken er ekstenderet ca. 15 Hovedet er fortsat drejet 45 til siden Øjnene er åbne og observeres hele tiden (30-60 sekunder) af undersøger Patienten sætter sig op Samme manøver påny, denne gang med hovedet vendt mod den anden side Observation i sekunder før patienten sidder op Testen er positiv, hvis der kommer vertigo og nystagmus mod laveste øre efter latens på 2-10 sekunder (nystagmus varer > 15 sekunder) Nystagmusretningen er rotatorisk og vertikal Den rotatoriske komponent slår med hurtig fase mod det syge øre (som øjets øvre pol bevæger sig) Den vertikale komponent er opadslående Retningen reverteres, når patienten sætter sig op, men nystagmus og vertigo vil da være svagere Fundet regnes som patognomonisk uafhængig af sygehistorien Normalt aftagende intensitet af anfaldene ved gentagne undersøgelser Hvis anfaldsudløsningen ikke reduceres, kan der foreligge en central positionsvertigo, f.eks. en fossa posterior tumor eller blødning20, 21 Klinisk epidemiologi Testen angives at have en positiv prædiktiv værdi på 83 % og en negativ prædiktiv værdi på 52 % versus positionel vertigo8, 22, 25 Supplerende undersøgelser I almen praksis Blodprøver afslører diagnosen i færre end 1% af tilfældene med svimmelhed22 Enkel blodstatus ved mistanke om underliggende sygdom - Hb, SR, CRP, leukocytter, glukose Leverfunktionsprøver ved mistanke om alkoholmisbrug Audiometri19

8 Page 8 of 10 Andre undersøgelser Er afhængig af hvilke diagnostiske mistanker man har Billeddiagnostik - CT, MRI? Ved mistanke om neurologisk eller cerebrovaskulær sygdom 26 MR er den foretrukne modalitet fordi undersøgelsen giver god visualisering af fossa posterior, hvor de fleste CNS -sygdomme, som giver vertigo, findes 27, 28 Hos specialist eller på sygehus EEG Kalorisk prøve Elektrisk respons-audiometri/vestibulær undersøgelse Holter monitorering? Høretab og karakteristika for forskellige årsager11, 13, 17 Akustikusneurinom Høretabet er progressivt, ensidigt, sensorineuralt Kolesteatom Høretabet er progressivt, ensidigt, ledningstype Herpes zoster oticus Høretabet opstår subakut eller akut, ensidigt Ménières sygdom Høretabet er sensorineuralt, initialt fluktuerende, afficerer lavere frekvenser først; senere i forløbet højere frekvenser Otosklerose Høretabet er progressivt og af ledningstype Perilymfatisk fistel Høretabet er progressivt og ensidigt Sudden deafness Pludseligt indsættende Tiltag og råd Henvisninger Råd Ved uklar diagnose eller ved behov for mere avanceret diagnostik I akutsituation kan det være aktuelt at give et antiemetikum og/eller prochlorperazin Ved psykiske problemer forbundet med vertigo er diazepam nyttig Diazepam tbl. 2 mg/ 5 mg: 2-5 mg 2-3 gange dagligt Illustrationer Video Demonstration af Dix-Hallpikes diagnostiske manøvre Demonstration af egenbehandling Holtermonitorering R-monitorering Patientinformation Hvad findes af skriftlig patientinformation Information om svimmelhed

9 Page 9 of 10 Kilder Referencer Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician 2006; 73: Hanley K, O'Dowd T, Considine N. A systematic review of vertigo in primary care. Br J Gen Pract 2001; 51: Kroenke K, Lucas CA, Rosenberg ML, Scherokman B, Herbers JE Jr, Wehrle PA, et al. Causes of persistent dizziness. A prospective study of 100 patients in ambulatory care. Ann Intern Med 1992; 117: Derebery MJ. The diagnosis and treatment of dizziness. Med Clin North Am 1999; 83: Brandt T, Bronstein AM. Cervical vertigo. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71: Tusa RJ, Herdman SJ. Diagnosis and treatment of the dizzy patient. Hospital Physician 1997; 33: Solomon D. Distinguishing and treating causes of central vertigo. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33: Hanley K, O'Dowd T. Symptoms of vertigo in general practice: a prospective study of diagnosis. Br J Gen Pract 2002; 52: Swartz R, Longwell P. Treatment of vertigo. Am Fam Physician 2005; 71: Drozd CE. Acute vertigo: peripheral versus central etiology. Nurse Pract 1999; 24: Baloh RW. The dizzy patient. Postgrad Med 1999; 105:161-4, Kentala E, Rauch SD. A practical assessment algorithm for diagnosis of dizziness. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128: Rosenberg ML, Gizzi M. Neuro-otologic history. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33: Drachman DA. A 69-year-old man with chronic dizziness. JAMA 1998; 280: Elverland HE. Svimmelhet. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: Evans JG. Transient neurological dysfunction and risk of stroke in an elderly English population: the different significance of vertigo and non-rotatory dizziness. Age Ageing 1990; 19: Froehling DA, Silverstein MD, Mohr DN, Beatty CW. The rational clinical examination. Does this dizzy patient have a serious form of vertigo? JAMA 1994; 271: Froehling DA, Silverstein MD, Mohr DN, Beatty CW, Offord KP, Ballard DJ. Benign positional vertigo: incidence and prognosis in a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc 1991; 66: Saeed SR. Fortnightly review. Diagnosis and treatment of Ménière's disease. BMJ 1998; 316: Baloh RW. Differentiating between peripheral and central causes of vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 119: Buttner U, Helmchen C, Brandt T. Diagnostic criteria for central versus peripheral positioning nystagmus and vertigo: a review. Acta Otolaryngol 1999; 119: 1-5. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med 1999; 107: Dix MR, Hallpike CS. The pathology, symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Proc R Soc Med 1952; 45: Furman JM, Cass SP. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med 1999; 341: Herr RD, Zun L, Mathews JJ. A directed approach to the dizzy patient. Ann Emerg Med 1989; 18: Norrving B, Magnusson M, Holtas S. Isolated acute vertigo in the elderly; vestibular or vascular disease? Acta Neurol Scand 1995; 91: Hasso AN, Drayer BP, Anderson RE, Braffman B, Davis PC, Deck MD, et al. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria. Vertigo and hearing loss. Accessed online March 15, 2005 Gizzi M, Riley E, Molinari S. The diagnostic value of imaging the patient with dizziness. A Bayesian approach. Arch Neurol 1996; 53: Adams R D, Victor M, Ropper AH (eds). Principles of Neurology. McGraw-Hill Inc., 1997 Arentz-Hansen C og Moen K. Legevakthåndboken. Oslo: Universitetsforlaget, 1997 Axford J (ed). Medicine. Oxford:Blackwell Science Ltd., 1996 Hunskår S (red). Allmennmedisin, klinisk arbeid. Oslo: ad Notam Gyldendal, 2003 Murtagh J. General Practice. Sydney: McGraw-Hill Book Company, 1994 Fagmedarbejdere Nanna Witting, afdelingslæge, ph.d., Neurologisk Klinik, Rigshopspitalet

10 Page 10 of 10 Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk, Oprettet: