Pleje og behandling til patienter der skal have foretaget lumbal spondylodese på indtil 5 niveauer

Transkript

1 EPS Pleje og behandling til patienter der skal have foretaget lumbal spondylodese på indtil 5 niveauer Accelereret operationsforløb Enhed for Perioperativ Sygepleje 2012

2 Pleje og behandling til patienter der skal have foretaget lumbal spondylodese på indtil 5 niveauer I udarbejdelsen af patientforløbet for patienter der skal have foretaget lumbal spondylodese på indtil 5 niveauer (betegnes herefter som rygkirurgi) er der taget udgangspunkt i den tilgængelige evidens, tværfaglig erfaring / ekspertviden og patientens perspektiv. Målgruppen for anvendelse af de tilhørende kliniske vejledninger er læger, plejepersonale, fysio- og ergoterapeuter og andet sundhedsfagligt personale, der behandler patienten i forbindelse med en rygoperation, i den perioperative periode Patientkategori Patienter der opereres for lumbal spondylodese fordeler sig med 60% kvinder og 40% mænd med medianalder 58 år (18-91) og der er ingen forskel på alder på patienter der opereres på offentlige og private hospitaler (Rasmussen 2009). Der er ikke forskel på yngre og ældre patienter, både yngre og ældre patienter har signifikant god virkning af operationen målt på smerteniveau med VAS og øvrige postoperative komplikationer. Alder er derfor ikke en negativ faktor i vurderingen af patientens outcome efter operation. (Acosta 2009, Becker 2010). Mandlige patienter der har arbejde og er i god fysisk form har bedre resultater 2 år efter operationen målt på smerte og fysisk træning end kvinder uden arbejde og i ringe fysisk form (Ekman 2009). Patientforløb for rygkirurgi Et rygkirurgisk forløb er ofte forudgået af et forløb, hvor patienterne har været i behandling med fysioterapi, kiropraktik og evt. rygskole og årsagen til operationen har ofte været grundet i lumbale smerter. Behandling med intensive interdisiplinære programmer, hvor både træning og smertebehandling indgår, er den mest effektive og har lige så god effekt som rygkirurgi og bør tilbydes patienter før stillingentagen til rygkirurgi. Det er ligeledes vigtigt at afklare patientens styrke, trænings- og smerteniveau forud for en operation, da en afklaring kan hjælpe patienten til bedre at mestre den nye situation efter en rygoperation, ellers kan patienten risikere at det ofte kroniske negative mønster, med nedsat aktivitet og øget forbrug af stærk smertestillende medicin fortsætter efter operationen (Pither 2007). Netop det kroniske mønster med højt forbrug af stærkt smertestillende forbrug i relation til rygkirurgi, blandt patienter med pågående arbejdsskadesag, viser at analgetica relaterede dødsfald er den hyppigeste årsag specielt blandt unge og middelaldrende fra år (Juratli 2009). De grundliggende principper i rygkirurgi drejer sig om at skabe plads til nervestrukturer ("dekompression"), stivgøre et afsnit af ryggen ved at danne en knoglebro ("spondylodese") og i nogle tilfælde at indsætte metalskruer og stave for at ændre formen på rygsøjlen ("instrumentere"). Ved stort set alle rygoperationer betjener man sig i større eller mindre grad af disse tre elementer (Prof. Benny Dahl 2011, workshop RH) : Ved en operation for diskusprolaps i lænderyggen foretages en dekompression - operation, hvor man fjerner et lille stykke knoglevæv for at få adgang til rygmarvskanalen så man kan fjerne det stykke diskus som trykker på nerveroden. Stivgøring af rygsøjlen ved hjælp af en knoglebro, spondylodese, over et kortere eller længere stykke af rygsøjlen har været kendt i et hundrede år. Princippet hviler på at man ved en smertetilstand reducerer symptomerne ved at stivgøre det smertende område. Enhed for Perioperativ Sygepleje 2

3 Ved anvendelsen af implantater, skruer og stave, skal ses som et hjælpemiddel der gennem de sidste 25 år har gjort det muligt at foretage meget radikale dekompressioner, spondylodeser og korrektion af deformiteter i rygsøjlen. Det er vigtigt at huske, at det aldrig er de indsatte skruer og stave der på lang sigt skal holde ryggen stabil. Det skal ske ved den omtalte knogleheling. Langt de fleste mennesker der opereres i ryggen opereres for degenerative tilstande. Det vil typisk dreje sig om diskusprolaps, spinalstenose og kroniske lænderygsmerter. Disse tilstande er præget af smerter, funktionsindskrænkning og i nogle tilfælde behov for dagligt smertestillende medicin. Ved diskusprolaps og spinalstenose vil man oftest foretage dekompression i større eller mindre omfang hvorimod man ved kroniske lænderygsmerter vil foretage en stivgørende operation. I nogle tilfælde kan man vælge at indsætte en diskusprotese i stedet for at foretage en stivgørende operation. Selvom degenerative tilstande er årsag til mere end 80% af samtlige rygoperationer, er det vigtigt at være opmærksom på at det er de færreste patienter med degenerativt betingede rygproblemer som opereres (ibid). De operationer der hyppigst foretages for kroniske lænderygsmerter er bageste spondylodese og kombineret bageste / forreste spondylodese. Endelig anvendes indsættelse af diskusproteser i et vist omfang. Afhængig af den primære lidelse er der varierende evidens for valg af behandling (Søgaard 2008). Således kombineres den stivgørende rygoperation i nogle tilfælde med en dekompression hvor der skabes plads til nerverne. I Danmark er der stor variation i valget af operationsmetoder for samme aktionsdiagnose. Indlæggelsestiden er relateret til størrelsen af det kirurgiske indgreb, dog er der på de private hospitaler opnået en kortere indlæggelsestid end på de offentlige hospitaler (Rasmussen 2009). Lumbal spondylodese 14 Offentlig hosp indlæg.tid 6 Private hosp indlæg.tid Samlet m / 8,3 gs m / 5,2 gs Lumbal spondylodese for degenerativ ryglidelse i Danmark i Antal operationer og indlæggelsestid på offentlige og private hospitaler ( Rasmussen 2009, 2010) Patientforløbet for rygkirurgi er opbygget udfra principperne for det accelererede operationsforløb (Kehlet 2011) og bygger på kliniske vejledninger for 4 sygeplejefaglige problemområder (Sundhedsstyrelsen 2005) i den perioperative periode. Enhed for Perioperativ Sygepleje har defineret den perioperative periode fra det tidspunkt hvor patienten har givet tilsagn til operation til patienten har afsluttet indlæggelse og rekonvalescens. Tiden fra tilsagn om operation til indlæggelse betegnes som forberedelsesperioden. Indlæggelsesperioden deles op i præoperativ, peroperativ og postoperativ, hvor dagen inden operationen er 1, operationsdagen er 0 og de postoperative dage er 1,2,3 og 4, etc. Perioden efter udskrivelsen og 30 dage frem betegnes som rekonvalescensperioden. Tværfaglige problemområder Pleje og behandling, herunder fys- og ergoterapi understøttes af kliniske vejledninger under indlæggelsen for den perioperative periode. Det kræver professionalisme for at kunne tilgodese det enkelte menneske uden at gå på kompromis med behandlingsregimet. Det kræver dialog, forståelse og fleksibilitet at samarbejde med forskellige typer af patienter men, dette er i virkeligheden sygeplejens kerne. Det accelererede operationsforløb bygger på evidensbaseret praksis og kræver viden om professionel grundlæggende sygepleje i planlægningen af Enhed for Perioperativ Sygepleje 3

4 patientforløbet (Egerod 2007). Følgende områder indgår i det accelererede operationsforløb for rygkirurgi: Viden og udvikling Smerte og sanseindtryk Aktivitet Psykosociale forhold Udarbejdelse og opfølgning af patientforløb / kliniske vejledninger Patientforløbet er udarbejdet af Enhed for Perioperativ Sygepleje i et tæt samarbejde med repræsentanter fra de offentlige og private ortopædkirurgiske afdelinger / hospitaler i Danmark er udgangspunktet for udarbejdelse af den første version af det accelererede operationsforløb for patienter der får foretaget en rygoperation, lumbal spondylodese på indtil 5 niveauer. Enhed for Perioperativ Sygepleje ( EPS) tog initiativ til landsdækkende workshop den Ved workshoppen deltog: Projektleder Kirsten Rud, professor Henrik Kehlet, kl. oversygeplejerske Dorthe Hjort Jakobsen, samt en tværfaglig gruppe med sygeplejersker, kirurger, anæstesilæger (se dagsorden og deltagerliste: bilag 1 og 2) Patientforløbet med de understøttende kliniske vejledninger er sammenskrevet af Enhed for Perioperativ Sygepleje i samarbejde med kliniske eksperter. Efter første udkast har hele patientforløbet været i høring (pr mail), derefter er alle afdelinger inviteret til en opfølgende workshop ( Rygcenter, syddanmark , se deltagerliste), hvor hele patientforløbet er gennemgået og problemstillinger inden for alle områder er diskuteret og beskrevet i forhold til konsensusbeslutninger. Patientforløbet med kliniske vejledninger er kommenteret og tilrettet via høringsmail og er tilgængelige den på hjemmesiden: Enhed for Perioperativ Sygepleje er ansvarlig for opdatering af patientforløbet og kliniske vejledninger med litteratursøgninger inden for tre års interval i samarbejde med udpegede eksperter inden for specialet og specialister inden for smerteområdet. Næste opdatering skal finde sted senest Metode For at belyse pleje og behandling til patienter der har fået foretaget en rygoperation, er der søgt litteratur både nationalt og internationalt. bibliotekar fra universitetshospitalernes Center for sygepleje- og omsorgsforskning har foretaget litteratursøgningen. Ved litteratursøgningen er der søgt i databaserne: pubmed, CINAHL og EMBASE. Enhed for Perioperativ Sygepleje 4

5 Årstal Databaser Søgeord Medline / pupmed spinal fusion (mh) Cinahl spondylodesis (mh) Embase Exercise (tw) Mobilization (tw) Rehabilitation (mh) Pain (mh) Sleep(mh) Rest(mh) Communication (mh) Patienteducation(mh) Patientinformation (tw) Patient communication (tw) patient involvment (tw) Fast-track (tw) Fast-traking (tw) Short-stay (tw) Enhanced recovery (tw) Accelerated programme (tw) Fast-track surgery (tw) Søgestrategi Afgrænsning af området Udvælgelse af relevante artikler fra titel Udvælgelse af relevante artikler fra abstrakt Relevans efter gennemlæsning af artikler Kædesøgning fra relevante artikler Studier på dansk og engelsk er medtaget. Søgekriterier, der relaterer sig til de afgrænsede plejeproblemområder som ovenfor beskrevet i den perioperative periode. Studier der belyser områderne: Aktivitet, smertebehandling, viden og udvikling, psykosocialt. Afgrænsningen af de tværfaglige kerneområder er foretaget i samarbejde med Glostrup rygkirurgiske afdeling. Ligesom udvælgelse af relevante artikler udfra titler og abstrakt er foretaget af et tværfagligt team. Inden for de respektive kerneområder er litteraturen fordelt på forskellige afdelinger i landet, der har gennemlæst artiklerne og kommet med tilbagemeldinger med hensyn til relevans og anbefalinger. I forhold til anbefalingerne for den smertestillende behandling, er det specialister fra Enhed for akut smertebehandling og palliation, RH der på baggrund af forskningsresultater ( beskrevet i den kliniske vejledning for smerte og sanseindtryk) har givet et forslag til smertebehandling til patienter der skal have foretaget lumbal spondylodese på indtil 5 niveauer. Anbefalingerne i de kliniske vejledninger bygger på videnskabelig evidens og transfer evidens, hvor dette skønnes relevant. Der hvor videnskabelig evidens understøtter anbefalingerne er referencerne angivet og, hvor der ikke findes procedurespecifik evidens anvendes erfaring / ekspertviden og konsensusbeslutninger markeret med (*). De kliniske vejledninger skal opfattes som et vejledende beslutningsredskab for praksis i den perioperative periode. Alle anbefalingerne er samlet i et resume; Nøgleanbefalinger. Enhed for Perioperativ Sygepleje 5

6 Implementering Faglig kvalitet I takt med at kompleksiteten af pleje og behandling øges, er målet fortsat at sikre en høj faglig kvalitet, sammenhængende patientforløb og relevant ressourceudnyttelse. For at sikre patienten den positive gevinst der er vist ved flere studier om accelererede operationsforløb, er det nødvendigt med gruppering af patienter efter diagnoser, kliniske vejledninger til at understøtte den specielle sygepleje, uddannelsesmuligheder for sygeplejersker efter grunduddannelsen, samt multidisciplinært samarbejde (Kehlet 2011). Det betyder at operationsforløbet skal organiseres udfra sygeplejens kerneområder, og kan have betydning for normering specielt om aftenen, hvor patienterne skal sikres mobilisering. Organisatorisk kvalitet Implementering af accelererede operationsforløb kræver organisatorisk opmærksomhed, hvis afdelingen skal kunne udnytte den effektivitet der ligger indlejret i accelererede operationsforløb. Fordelen for patienterne er at forebygge medicinske komplikationer ved operationsforløbet, samt at patienterne får en følelse af at have kontrol over forløbet. Bivirkninger og risici ved at følge et accelereret forløb er ikke påvist. Ved indførelsen af nye plejeformer er det vigtigt, at alle relevante faggrupper er involveret og at ledelsen af afdelingen leder implementeringen af organisationsarbejdet. Indførelse af accelererede operationsforløb har betydning for alle faggrupper. Yderligere træk på de tværfaglige afdelinger, herunder røntgen, operationslejekapacitet og opvågningspladser skal balancere med sengekapaciteten. Interesse konflikter Enhed for Perioperativ Sygepleje er finansieret af Sundhedsministeriet. I samarbejdet med læger, sygeplejersker og fysioterapeuter fra kliniske afdelinger i hele landet, er der ingen interessekonflikter. Referencer Acosta FL, Cloyd JM, Aryan HE, Ames CP ( 2009) Perioperative complications and clinical outcomes of multilevel circumferential lumbar spinal fusion in the elderly. J Clin Neurosci;16: Becker P, Bretschneider W, Tuschel A, Ogon M. (2010) Life quality after instrumented lumbar fusion in the elderly. Spine;35: Dahl, Benny (2011) Rigshospitalet- workshop den Egerod I. Kapitel 5. Evidensbaseret praksis 1: Egerod I, red. Dokumentation og kvalitetsudvikling, 2.udg. København: Nyt Nordisk forlag Arnold Busck; 2007: Ekman P, Möller H, Hedlund R ( 2009) Predictive factores for the outcome of fusion in adult isthmic spondylolishesis. SPINE;34: Juratli SM, Mirza SK, Fulton-Kehoe D, Wickizer TM, Franklin GK. (2009) Mortality after lumbar fusion surgery. Spine;34: Kehlet, H. (2011) Fast-track surgery an update on physiological care principles to enhance recovery. Langenbecks Arch Surg; 396: Enhed for Perioperativ Sygepleje 6

7 Rasmussen S, Jensen CM, Iversen MG, Kehlet H. (2009) lumbal spondylodese for degenerativ ryglidelse i Danmark i Ugeskr læger;39: Rasmussen S, Iversen MG, H Kehlet. ( 2010) Behov for national database ved operation for lumbal spondylodese. Ugeskr læger;47: Rodriguez-Vela J, Lobo-Escolar A, Joven-Aliaga E, >Herrera A, Vicente J, Sunen E, Loste A, Tabuenca A. (2009) Perioperative and short-term advantages of mini-open approach for lumbar spinal fusion. Eur Spine J;18: Sundhedsstyrelsen ( 2005) Vejledninger om sygeplejefaglige optegnelser. Søgaard R, Bünger CE, Laurberg I, Christensen FB.( 2008) Cost-effictiveness evaluation of an RTC in rehabilitation after lumbar spinal fusion: a low-cost, behavioural approach is costeffective over individual exercise therapy. Eur Spine J;17: Pither C (2007) Optimizing non-operative care. Current Ortopaedics;21:1-8. Enhed for Perioperativ Sygepleje 7

8 Invitation til workshop om operation for degenerative lænderyglidelser: lumbal dekompression og spondylodese Enhed for Perioperativ Sygepleje / Enhed for kirurgisk Patofysiologi Formålet med dagen er, at udarbejde fælles evidensbaserede klinisk vejledninger for pleje og behandling ved rygkirurgi, der bygger på den bedste tilgængelige forskning, behandlernes erfaring og patientens perspektiv Velkomst ved projektleder Kirsten Rud Primær kirurgisk behandling Overlæge Lars Nimb, Videncenter for Rygsygdomme, Glostrup Revisionskirurgi og degenerative deformiteter Professor Benny Dahl, Rygsektionen, Rigshospitalet Pause Smertebehandling ved rygkirurgi Overlæge Ole Mathiesen, Enhed for Akut Smertebehandling og Palliation (EASP), Rigshospitalet. Anæstesi ved rygkirurgi Anæstesilæge Maj Kærgaard, Glostrup Spørgsmål og debat Frokost Perioperativ sygepleje ( 10 min.indlæg) : Center for Rygkirurgi A/S (privat), chefsygepl. Inger Horn Rygcenter Syddanmark,ovl.Carsten Ernst, Anne-Birgitte Flint Poulsen, afd.sygepl. Ortopædisk privathospital Århus OPA, sygeplejerske Rikke Tagesen Videncenter for Rygsygdomme, Glostrup, souschef Mette Husum Ortopædkir.afd.RH sygepl. Pia Quaade Fleck / EASP, Berit Ahlmann Ortopædkir.afd.Viborg, afd.sygepl. Jette Brodersen Ortopædkir.afd.Silkeborg, forløbskoordinator Bodil Tornbjerg Ortopædkir.afd.Ålborg, afd.sygepl. Susanne Højen Kaffe og kage undervejs Opsamling - aftaler Sted: Panum/RH, afsnit 3341, Nørre alle 20 ( ved De Gamles By) Bygning 33. Tilmelding pr mail: krud@rh.regionh.dk / tlf: Venlig hilsen Kirsten Rud og Henrik Kehlet Enhed for Perioperativ Sygepleje 8

9 Kontakt / deltagerliste til workshop for rygkirurgi Ålborg: Lis Bjerregaard Susanne Højen Vibeke Hansen Ingeborg Kjemtrup Hanne Enevoldsen ( op) Vensyssel: Gitte Højmark Renat Terzic Silkeborg: Kate Gram- Hansen Birgitte Brask skovgård Bodil Tornbjerg Rasmussen Lisa Gregersen Østergaard Lis Holm Annemette Juul Viborg: Lene Rindom Janni Strøm Jette Brodersen Conni Lundstrøm Århus: Birgit Eg Lisa Østergaard Hanne Sørensen Tine Bentzen Helle Thoft Tina Füstenberg tlf mail libjri@rn.dk susanne.hoejen@rn.dk ghm@rn.dk birgbras@rm.dk bodirasm@rm.dk lisaoest@rm.dk lislauho@rm.dk annejuul@rm.dk lene.h.rindom@viborg.rm.dk janni.streom@viborg.rm.dk Jette.Brodersen@Viborg.rm.dk birgiteg@rm.dk tinebent@rm.dk hanne.soerensen@rm.dk lisaoest@rm.dk Køge: Anne Katrine Hjerting ahjt@regionsjaelland.dk Næstved: Lone Hartman Vejle: Mette Fjord Nielsen lmht@regionsjaelland.dk mette.fjord.nielsen@slb.regionsyddanmark.dk Middelfart:Anne-mette Bøgehøj Anne-birgitte Flint Poulsen Carsten Ernst Anne Marie Ebbesen Mette Maarup Glostrup: Tine Lundbak Wivi-Ann Jarslev Mette Husum Anders Mortensen Henrik Røgind Maj Kjaergaard Louise Rovsing Lars Nimb Mette Skriver anne-mette.boegehoej.soerensen@slb.regionsyddanmark.dk Anne-Birgitte.Flint.Poulsen@slb.regionsyddanmark.dk Carsten.Ernst@slb.regionsyddanmark.dk Anne-Marie.Ebbesen@slb.regionsyddanmark.dk MNIE-Glo@ExchangeKA@HS andmor01@glo.regionh.dk henroe01@glo.regionh.dk MajKjaergaard@hotmail.com louirov01@glo.regionh.dk Nimb@dadelnet.dk MESK@glo.regionh.dk tlun@glo.regionh.dk wivjar01@glo.regionh.dk Enhed for Perioperativ Sygepleje 9

10 Pernilla Qvarforde Rigshospitalet: Pia Quaade Fleck Alice Slot Benny Dahl Trine Riis Sydvestjysk- Esbjerg: Jette Nygaard,S Center for rygkirurgi A/S: Inger Horn Susanne Kelian Janne Rosenfeldt Privathospitalet Mølholm: Hanne Schack Nørgaard Bente Mikkelsen Jytte Dusgaard, Ortopædisk privathospital Århus Rikke Tagesen Marianne Peick Privathospitalet hamlet Ingerlise Scrøder Inger Tarp Susanne Kuld Hansen Amandip Kaur Christiansen - afbud Lone Langsted Gade Vivian Gram - afbud Smertebehed - EASP: Berit Almann Thomsen Ole Mathiesen Nan Sonne Birgitte Kitter Enhed for periop Sygepleje Kirsten Rud Dorthe Hjort Jakobsen Enhed for kirurgisk patofysiologi: Henrik Kehlet pia.quaade.fleck@rh.regionh.dk piaq@hotmail.com alice.slot@rh.regionh.dk bennydahl@gmail.com Trine.Riis@rh.regionh.dk jnyg@ribeamt.dk iho@ryghospitalet.dk jro@ryghospitalet.dk hno@molholm.dk bmi@molholm.dk rt@opa.dk loj@hamlet.dk skh@hamlet.dk isc@hamlet.dk igu@hamlet.dk vgr@hamlet.dk Berit.Ahlmann.Thomsen@rh.regionh.dk ole.mathiesen@rh.regionh.dk henrik.kehlet@rh.regionh.dk Enhed for Perioperativ Sygepleje 10

11 Deltagerliste til opfølgende workshop for rygkirurgi Den i Middelfart Overlæge Malene Lauersen Forløbskoordinator Bodil Thornbjerg Forløbskoordinator Inger Gryet Kl. udv.sygeplejerske Birgitte Skovgaard Udviklingssygeplejersk e Lita Vessel Sygeplejerske Ellen Mandrup Souschef Wivi-Ann Jarslev Anæstesilæge Louise Rovsing Intensivsygeplejerske Anne Marie Overgaard Overlæge Carsten Ernst Anæstesioverlæge Bo Krogh Koordinerende sygepl. Annemarie Ebbesen Smertesygeplejerske Anne Mette B. Sørensen Udv.sygeplejerske Mette Maarup Fysioterapeut, Elisabeth Corydon Smith Fysioterapeut, Elisabeth Christiansen Afd.sygeplejerske Anne Birgitte Poulsen Tina Fürstenberg Helle Thoft Kl. sygeplejespecialist Tine Bendtsen Sygeplejerske Rikke Tagensen Marianne Peick Hospital Silkeborg Viborg Glostrup Middelfart sygehus Århus sygehus Scandinavian Center Århus birgbras@rm.dk Lita.vessel@viborg.rm.dk Ellen.mandrup@viborg.rm.dk WIVJAR01@regionh.dk Anne.marie.soegaard.overgaard@slb.regionsyddanmark. dk Anne.Birgitte.Flint.Poulsen@slb.regionsyddanmark.dk tinebent@rm.dk rt@opa.dk Enhed for Perioperativ Sygepleje 11

12 Kirsten Rud EPS Sygeplejerske Jytte Privathospitale Dusgaard Sygeplejerske Bente Mikkelsen t Mølholm Sygeplejerske Helle Thomsen Sygeplejerske Charlotte Røntved Køge sygehus car@regionsjaelland.dk Enhed for Perioperativ Sygepleje 12