Psykiatridagene Odense 27 November 2014 POST TRAUMATISK BELASTNINGSREAKTION - PTSD

Transkript

1

2 Velkommen 2

3 Psykiatridagene Odense 27 November 2014 POST TRAUMATISK BELASTNINGSREAKTION - 3 PTSD

4 Historiske Bevægelser Shakespear 1596 Henry IV; Hotspur hustru beskriver hendes mand. Kraepelin 1896 Kategoriserede psykiske lidelser; 1. Verdenskrig Betegnelser; Hjerteneurose 4 Schreckneurose Soldaterhjerte Irritabelt hjerte Neurocirkulatorisk -Astehnia

5 Historisk Bevægelser 2. Verdenskrig & Koreakrigen Vietnamkrigen 1952 DSM I Gross Stress 1968 DSM II Reaction Ingen kriterier, men målgruppe Gross Stress Reaction Fjernes! 1970 érne Child Abuse Battered Women Rape Trauma Vietnam Veteran 5

6 PTSD som Diagnose i DSM III ) Eksistensen af en genkendelig stressor, som ville medføre forpinthed i næsten alle. Katastrofal begivenhe, som ligger uden for normale menneskelige oplevelser 2) Genoplevelses symptomer 3) Følelsesløshed eller reduceret engagement i omverdenen 4)En række andre symptomer bl.a. Hyperarousal 6

7 PostTraumaticStressDisorder/PTSD DSM-IV Kriterie A1; Personen har oplevet begivenheder, der involverer død, trussel om død eller alvorlige lemlæstelser, eller trusler mod egen eller andres fysiske integritet. 7 Kriterie A2; Personen skal have reageret med intens frygt, hjælpeløshed, eller rædsel.

8 8

9 Posttraumatisk Belastningsreaktion ICD-10 A. tidligere udsættelse for exceptionel svær belastning (af katastrofekarakter) B. (1) tilbagevendende genoplevelse af traumet i flashbacks, påtrængende erindringer eller mareridt eller (2) stærkt ubehag ved udsættelse for omstændigheder, der minder om traumet C. Undgåelse af alt der minder om traumet D. (1) delvis, eventuel fuld amnesi for den traumatiske oplevelse eller (2) vedvarende symptomer på psykisk overfølsomhed eller alarmberedskab med 2 eller flere af følgende; (a) ind- eller gennemsovningsbesvær, (b) irritabilitet eller vredesudbrud, (c) koncentrationsbesvær, (d) hypervigilitet, (e) tilbøjelighed til sammenfaren E. Optræder inden for 6 måneder efter den traumatiske oplevelse 9

10 PTSD symptomer Genoplevelses symptomer Invaderende minder, Mareridt, Genoplevelse gennem handling og følelser, Flashbacks, Intenst psykisk og fysisk ubehag ved cues Undgåelses symptomer Af tanker, følelser el samtaler om traumet Af aktiviteter, steder, eller mennesker forbundet med traumet Tab af interesse 10

11 PTSD symptomer Undgåelses symptomer Besvær med at huske aspekter ved traumet. Følelse af at være afskåret fra andre Begrænsning af positive følelser og andre følelser Manglende fremtid Kronisk arousal og vagtsomhed Vanskeligheder med at falde el. forblive i søvn Irritabilitet og vrede Koncentrationproblemer Hyper vagtsomhed Overaktiv startle respons 11

12 PTSD symptomer, og så mere oveni Genoplevelse> PTSD>Undgåelse > Arousal > Sameksisterende psykiatriske lidelser; 90%(1) 85%(2) Depression, andre Angstlidelser, Misbrug Somatiske lidelser Hjerte/kredsløbslidelser Smerteproblematikker Diabetes, Astma, Allergi 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 HoNOS Health of Nation Outcome Scales HoNOS scores normalvis ved indlæggelse, og igen ved udskrivning, på baggrund af observationer af personens globale funktionsniveau på Psykologiske, Adfærdsmæssige, Somatiske & Sociale dimensioner. Dimensionerne scores 0-4 af en klinisk observatør. Score på 2 og derover kræver klinisk opmærksomhed Britiske erfaringer siger at netop indskrevne psykiatriske patienter scorer 12 eller derover 21 Sabina Palic Phd 2013; Measurement and Documentation of Complex PTSD in Treatment Seeking Refugees.

22 448 flygtninge som modtog ambulant behandling på en af tre specialiserede klinikker for flygtninge med PTSD over en 3-årig periode fra maj 2009 til april HoNOS Studiet Sammenligner indlagte patienter fra et dansk psykiatrisk hospital over en 10-årig periode fra 2000 til Skizofreni (3175) Affektive lidelser (3081) Angst lidelser (1781) PersonlighedsF (1030) Afhængighed (950) Demens (656) 22

23 HoNOS Studiet Konklusion; På trods af deres ambulante status udviste flygtningene højere grad af psykiatrisk og social funktionsnedsættelser før behandlings start, sammenlignet med de fleste indlagte patienter. Deres HoNOS-profil var desuden karakteriseret ved, at have svære problemer over hele linjen. Behandlings outcome pre post behandling var mindre end for de indlagte patienter. (min oversættelse) 23

24 Hvem bliver syge af PTSD og hvorfor Definition 1980 på traumatisk stress; en katastrofal begivenhed, som ligger uden for normale menneskelige oplevelser DESVÆRRE IKKE! 24

25 (Kessler et al 1995) fandt at >50% af US befolkning oplever traumatisk stress mindst en gang i deres livsforløb (50%kvinder 60%mænd) (Craemer et al 2001) fandt tilsvarende tal i Australien (50%kvinder 65%mænd). Dræbt/Såret 16%-38% Ulykker 14%-28% Katastrofer 13%-20% 25

26 Hvem bliver syge af PTSD og Hvorfor I lande med krig/intern konflikt er tallene betydeligt højere (De jong et al 2001) fandt fx i Algeriet, Cambodia, Palæstina & x- Jugoslavien forekomster på 70-90% (Elklit 2002) fandt i en nationalt repræsentativ gruppe på 390 ottende kl. elever (13-15år) v selvrapportering at 87% af pigerne & 78% af drengene havde oplevet mindst en traumatisk begivenhed 26

27 Hvem bliver syge af PTSD og Hvorfor Forekomst af mindst en traumatisk begivenhed; USA 50-60% Algeriet 90-92% Forekomst af PTSD; USA ca. 8% Algeriet ca.37% 27

28 Hvem bliver syge af PTSD og Hvorfor Langt de fleste som udsættes for traumatisk stress udvikler IKKE vedvarende PTSD. DOSE >< RESPONS Hvor giftigt er traumet (Voldtægtsofre) Ca.46% udvikler PTSD (Ulykkes overlevere) Ca.9% udvikler PTSD 28

29 Hvem bliver syge af PTSD og Hvorfor Risiko og beskyttelsesfaktorer 54% af kvindelige voldtægtofre udvikler ikke PTSD efter 3mdr. 91% af kvindelige ulykkesoverlevere udvikler ikke PTSD Før; alder, køn, tidligere traumer, psykiatrisk historie Under; Dose-Respons, dissociation, panik, og andre stærke emotioner Efter; Social støtte, nye yderlige stressfaktorer 29

30 Hvilken Psykologisk teori forklarer bedst udviklingen af PTSD INDLÆRINGSTEORI 30

31 31

32 32

33 Disse 2 indlæringsprincipper forklarer grundlæggende problematiker ved PTSD Klassisk betingning Betydningen af påmindelser/cues Generalisering Operant indlæring Undgåelse i alle former 33

34 34

35 Evidens for CBT behandlingsformer 35

36 Prolonged Exposure Grundantagelser One Trial Learning Vejsidebombe > Stress Hjertebanken & Frygt 36 Billeder, Lyde, Lugte, Taktile fornemmelser > etc Minder (om), Stress, Hjertebanken, Frygt, Panik, Vrede, etc

37 Patologiske Frygtstrukturer 2 patologiske opfattelser RESPONS STIMULI KOGNITION BETYDNIN G Verden er helt og aldeles farlig Jeg er fuldkommen inkompetent 37

38 To forhold skal være tilstede for succesfuld behandling Den Patologiske Frygtstruktur skal være aktiveret (Exponering) Ny information, som afkræfter den patologiske struktur skal være til stede Exponering for frygtede stimuli i behandlingen opfylder disse forhold. Frygtstrukturen aktiveres, og fejlagtige antagelser ændres (Frygten for Frygten) 38

39 Hvilken behandling virker? uu uu uu uu uu BE 39

40 Prolonged Exposure Behandlingen består af 9 til 15 individuelle behandlingssessioner af 60 til 120 minutters varighed. De centrale komponenter i terapien er; Psykoedukation vedr. PTSD symptomer og almindelige reaktioner på traumatiske hændelser. Vejrtækningsøvelser. 40 In Vivo eksponering. Visualiseret eksponering

41 Kan alle behandles med Prolonged Exposure? Hembree el at (2003) undersøgelse viste et generelt frafald på 20%. Zayert & Becker (2000) fandt at 17% af patienterne ikke ønskede at modtage eksponeringsterapi. 41 Friedman et al (2010, kap 1)..Studier har vist, at ca. halvdelen af alle CBT patienter oplever fuld remission af symptomer, hvilket betyder, at ca 50% kun oplever delvis, eller slet ingen bedring ved CBT behandling (Min oversættelse)

42 Hvad karakteriserer de mennesker som ikke profiterer af behandlingen (Lund et al, 2008) Lav global funktion (HoNOS) Få psykosociale resurser Større smerteproblematikker/mere somatisering Større tendens til depression og vrede Større forbrug af smertestillende midler og psykofarmaka Dårlige relationer Ringe tilknytning til arbejdsmarkedet Omfattende problemer med eksiltilværelsen 42

43 Kompleks PTSD/DESNOS 1. Regulering af affekt og impulser (dvs vedvarende angst, risikoadfærd eller selvskadende adfærd. 2. Biologisk selvregulering (dvs somatisering, feks smerte, fysiske symptomer, eller funktionsnedsættelser, der ikke kan forklares ud fra medicinske forhold) 3. Opmærksomhed eller bevidsthed (dvs dissociation) 4. Opfattelse af gerningsmanden (fx idealisering, optagethed af hævn) 5. Selvopfattelse (fx opfatter sig selv som beskadiget, føler dyb skam eller skyld) 6. Relationer (fx manglende evne til stole på andre, reviktimisering) 7. Meningssystemer eller overbevisninger (fx håbløshed, tab af tiltro) 43

44 Sabina Palic Phd 2013; Measurement and Documentation of Complex PTSD in Treatment Seeking Refugees. 116 Bosniske flygtninge som søgte behandling på specialiseret klinik for PTSD blev screenet for DESNOS NB resursestærke og ikke barndomstraumer! 34 % opfyldte kriterierne for DESNOS 32 % opfyldte samtidigt kriterierne for Personlighedsforstyrrel ser (Skizotypal og Paranoid) 44

45 Behandling af Kompleks PTSD Cloitre et al 2001 fremhævede, at mennesker med Kompleks PTSD, udover deres PTSD symptomer, havde store problemer med Affektregulering og Interpersonelle relationer. De har brug for arousalstabiliserende, psykoedukative, støttende interventioner med fokus på Nu-tiden, før de evt senere påbegynder exponering Dvs at behandlingen er inddelt i 2 moduler 45

46 STAIR Modul 1 er fokuseret på Nutids resurse-opbygning i emotionsforvaltning og interpersonelle vanskeligheder 4 Mål Emotions bevidsthed Emotionsregulering Forståelse for relationsmønstre Forbedring af relationsmønstre her og nu. 46

47 STAIR/NARRATIV Modul 2 er narrativt arbejde med bearbejdning af fortidens traumer. Narrative metoder bruges til at skabe mening og sammenhæng i det skete. Personen opfordres til at organiserer deres fortælling i en begyndelse en midte og en afslutning, og at forestille sig disse minder som en del af deres autobiografi. Der arbejdes med, at traumet fra begyndelse til enden, kun er et af de mange kapitler, som deres liv består af. Personen opfordres til, og støttes i, at tænke på sig selv som forfatteren til deres egen historie med friheden til at forestille sig fremtidige kapitler. 47

48 Behandling på ATT Individuel behandling Resurse opbyggende og/eller traumefokuseret 10% Henvisning TVÆR- FAGLIG UD- REDNING Visitation Resurse opbyggende Gruppebehandling 45% Flerfaglig udgående stabiliserende behandling i eget hjem 35% 48 FAMILIEBEHANDLING? Afsluttet 20%

49 Behandling på ATT Grundlæggende resurseopbyggende psykoedukationsprogram specielt til PTSD-patienter. Hvad er et traume Indtrængende symptomer 90/10 reaktion Somatisk indvirkning Identitet Depression Surrogat Coping Rekonstruktioner Medfølelsestræthed Herudover arbejdes målrettet med emotions-bevidsthed og regulering i individet og i relationer 49