Temadag om skjulte handicap efter hjerneskade. Hjernesagen Mødecenter Odense D. 23. april 2015

Transkript

1 Temadag om skjulte handicap efter hjerneskade Hjernesagen Mødecenter Odense D. 23. april 2015

2 Svære adfærdsforstyrrelser efter erhvervet hjerneskadeakutfasen og tiden efter udskrivelse fra hospital Ved Ledende neuropsykolog Lars Siert

3 Lars Siert, ledende neuropsykolog Afdeling for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/ Traumatisk Hjerneskade Glostrup / Rigshospitalet udefunktion på Hvidovre Hospital

4 Præsentation / Ls og 123

5 Afdeling for Højtspecialiseret Neurorehabilitering/ Traumatisk Hjerneskade Afdelingen etableret i september 2000 / østlige del af DK - Grønland - Færøerne 22 senge til TBI and N-TBI patienter: 18 senge til voksne patienter 4 senge til børn Gennemsnitlig indlæggelsestid: TBI patienter 71,1 dage (2013) Voksne (TBI) Voksne (N- TBI) Børn N-TBI patienter 82,9 dage (2013)

6 Det interprofessionelle team Neuropsykolog Læge Plejepersonale Fysioterapeut Ergoterapeut Audiologopæd Socialrådgiver Lærer Pædagog Portør

7 Rehabilitering i Danmark Forløbsprogram, SST, s. 21 Brugerinddragelse i praksis Nyborg Strand

8 Afdeling for Højtspecialiseret Neurorehabilitering/ Traumatisk Hjerneskade Sub akut (Fase 2) Efter hospital / opfølgning i ambulatorie (Fase 3 og 4)

9 Adfærdsforstyrrelser akut fasen

10 Pt. i den sub akutte fase Pt. er ved indlæggelsen bevidstløse eller bevidsthedssvækkede. I opvågningsfase er patienten konfus, ikke orienteret i tid, sted og egne data og uden sammenhængende hukommelse. Patienten kan have påvirket motorik og perception, være hallucineret og have sproglige vanskeligheder, afasi, dysartri eller kognitive ommunikationsforstyrrelser. Patienten har i den subakutte fase ingen sammenhængende forståelse for almindelige dagligdags aktiviteter og kan vise tegn på utryghed eller angst.

11 Nogle patienter udvikler i denne fase agiteret adfærd i form af pludselige vredesudbrud, kan skælde ud, slå, kradse, have kort lunte og være præget af fysisk uro og rastløshed. Systematisk registrering af adfærden med Agitated Behavior Scale (ABS) (ref.1) igennem et år på alle voksne patienter i afdelingen påviste agiteret adfærd i en eller flere perioder hos 41%. (ref.2)

12 Agiteret adfærd stiller store krav til patientens team og til det øvrige personale i afdelingen. Det er derfor nødvendigt, at alle i patientens team arbejder tæt sammen for at skabe de bedste rammer for patienten, herunder er omhyggelige med at overholde aftaler m.h.t., hvordan patienten bedst håndteres i løbet af døgnet. Det skal understreges, at agiteret adfærd er et udtryk for patientens hjerneskade og ikke en bevidst negativ handling overfor personalet.

13 Definition af adfærdsforstyrrelse Definitionen afhænger af, hvem man spørger.

14 Definition af agitation Nott et al. (2006) har påvist i en undersøgelse, at agitation kan være til stede både under og efter PTA, men at agitationen generelt mindskes kort tid efter PTA-ophør. Sandel & Mysiw (1996) definerer agitation som et stadie af PTA.

15 Definition ud fra kategorier Voldsom/ ukontrolerbar bevægelse af ekstremiteter (dingler), rokken frem og tilbage, hive slanger og kateter ud, råben, kamplyst, forsøg på at komme ud af sengen m.m. (Levin et al, 1982). En slags delirium, der opstår i PTA, hvor patienten udfolder ekstrem adfærd, der kan inkludere mange forskellige kombinationer af aggression, akatesi (uro og rastløshed), manglende hæmning og/eller følelsesmæssig labilitet (McNett et al. 2012).

16 Definition ud fra kategorier Subjektive beviser på en eller flere af følgende adfærdsmønstre: Rastløshed, nedsættende eller truende krav/adfærd, verbale grovheder, upassende seksuel bemærkning eller adfærd, trussel om eller forsøg på fysisk vold i sådan en grad at behandling må afbrydes (Mysiw et al. 1988).

17 Andre definitioner af agitation Man bør være opmærksom på at andre specialer end det neurologiske, fx det psykiatriske, kan have en anden definition af begrebet. Klinisk ordbog beskriver agiteret tilstand som en tilstand præget af øget psykomotorisk aktivitet med udtalt rastløs adfærd.

18 Andre definitioner af agitation "Agitation defineres som enhver følelsesmæssig forstyrrelse forbundet med svær angst, der er ledsaget af fysisk rastløshed, forankret i en følelse af ængstelse, foranlediget af en undgåelse af fare (Kaplan et al: Clinical psychiatry, 1993).

19 Betydning for rehabiliteringen Agitation hos patienter associeres med en længere indlæggelsestid (uanset om der er tale om mild, moderat eller svær agitation) (Bogner et al, 2001) Længden af agitationsperioden er meget forskellig. McNett et al. (2012) beskriver at den varer imellem 1-14 dage, hos nogle enkelte dog længere tid. Nott et al. (2006) beskriver en variation fra dage. Agiterede patienters PTA-længde er gennemsnitlig signifikant længere end patienter uden agitation (Nott et al., 2006).

20 Hvordan håndtere pt. / gode råd

21 Gode råd Det er vigtigt at skabe en ramme for patienten hvor ro, stabilitet, struktur, overskuelighed og tryghed indgår. For at opnå dette er det nødvendigt, at alt personale i afdelingen tilstræber at overholde de aftaler man har lavet i personalegruppen.

22 Gode råd Lav en struktureret hverdag for patienten: Dagsskema med faste tidspunkter for hygiejne, spisning, anden træning, hvil, besøg etc. Vurder om patienten reagerer positivt på flere korte seancer i forhold til længere behandlingsforløb. Forlad evt. rummet kortvarigt. Benyt evt. sceneskift.

23 Gode råd Har pt. gavn af en rolig stue Reagerer pt. positivt på flere korte seancer i forhold til længere behandlingsforløb. Tilstræb at det er det samme personale Vurder om patienten har gavn af skærmning Giv patienten mulighed for at trække sig

24 Personalets adfærd Mød patienten med en professionel og positiv holdning En negativ indstilling smitter af på patienten og kan forværre samarbejdet Vær opmærksom på patientens signaler Tænk over dine egne signaler, verbale og nonverbale Giv anerkendende feedback til patienten

25 Hvem bliver agiteret? Vi ved det ikke!

26 Forekomst Agitation forekommer hos % af alle patienter med TBI (McNett et al., 2012). Tallene varierer alt efter hvornår i forløbet (helt akut, eller under det videre rehab.-forløb) patienterne er observeret for agiteret adfærd og ud fra definitionen. På Afdeling for Højtspecialiseret Rehabilitering viste en undersøgelse, over en 12 måneders periode, at i en gruppe af TBI pt. forekom agitation hos 41% af patienterne ved brug af Agitatet Behavior Scale (ABS) (Mia Wolffbrandt i 2006/2007)

27 Hvem bliver agiteret? - fortsat Der er ingen signifikant sammenhæng mellem udviklingen af agitation efter hjerneskade og Alder, etnicitet, skadestype, køn, misbrug af alkohol/ stoffer (McNett et al., 2012). Ej heller i forhold til præmorbid depression eller dårligt socialt funktionsniveau før skadestilspunkt (Nott et al. 2006)

28 Agitation! Hvornår?

29 Hvornår? Agitation kan være et udtryk for afmagt, frustration, fortvivlelse eller forvirring Pt. s reaktion i en given situation kan afhænge af flere faktorer som f.eks: : graden af det pres patienten oplever, : patientens oplevelse af manglende handle muligheder, : hvordan patienten har det på det givne tidspunkt, : hvad der er gået forud for situationen, : hvordan pt. bliver mødt i situationen.

30 Hvornår? Ved ændringer i bevidsthed / hukommelse: svært ved at interagere med andre føler sig ikke forstået Der mangler hæmme aktivitet i frontallapperne Depersonalisering og derealisering: som om der er et slør mellem pt. og omverdenen

31 Hvornår? Personalets egen dagsform spiller ind på kontakten til patienten. Der er stor forskel på forskellige faggruppers opgaver / interventioner hos patienten. Vi stiller forskellige krav til patienten. Der kan være store individuelle forskelle på, hvordan vi har det med patienten også selvom vi er professionelle! Vigtigt at kunne sige fra.

32 Symmetrisk balance contra asymmetrisk balance Balance mellem det vi giver og det vi får Ved erhvervet hjerneskade opstår en ubalance / misforhold (asymmetrisk balance) Intervention kan godt være tilstede, men uden medfølelse, forståelse og kvalitet

33 Ændringer i relation til andre / personalet Fortvivlelse / håbløshed / afmagt Affektregulering er påvirket Impulsiv / ukontrolleret adfærd Vrede som en dækfølelse for afmagt Situationer pt. ikke kan overskue Kognition

34 Definition Supervision Supervision defineres som en refleksionsproces, hvor formålet primært er at støtte personalet til bearbejdning af den arbejdsmæssige belastning og fastholde personalet i ansættelsen. Supervision giver ikke færdige løsninger på den enkelte problemstilling men kan hjælpe den enkelte medarbejder i at blive klogere på egne reaktioner og sig selv som professionel. Supervision er ikke terapi.

35 Akut supervision ved en af afdelingens neuropsykologer Definition: Begivenhed hvor én eller flere fra personalet har været udsat for en hændelse (fysisk skade eller er blevet psykisk rystet).

36 Akut supervision ved en af afdelingens neuropsykologer Definition: Begivenhed hvor én eller flere fra personalet har været udsat for en hændelse (fysisk skade eller er blevet psykisk rystet).

37 Akut supervision ved en af afdelingens neuropsykologer Formål: Støttende og afklarende foranstaltning for at give ro og begrænse følgevirkninger hos de involverede Omfang: Èn supervisionsgang

38 Debriefing Definition: Debriefing defineres som en struktureret gennemgang af et hændelsesforløb i arbejdspladsgruppen. Foretages sammen med alle involverede personer.

39 Debriefing Formål: At begrænse følgevirkningen hos medarbejdere, der har oplevet vold eller trussel, ved at samle alle involverede i en gruppe, hvor de enkelte medlemmer på skift fortæller sin egen oplevelse af hændelsen. De deltagende lytter og kommenterer ikke de forskellige beretninger. Omfang: Èn debriefing dog med mulighed for at tilbyde evt. særligt påvirkede deltagere yderligere mulighed for psykologisk støtte. Handleplan : Debriefingen sættes i værk ét til to døgn efter hændelsesforløbet. Debriefingen afholdes i lokale beliggende udenfor afdelingen.

40 Individuel supervision ved afdelingens neuropsykolog Definition: En ansat kan gennem nærmeste leder bede om supervision, eller lederen kan tilbyde en ansat supervision ved behov. En ansat kan, som opfølgning på debriefing, tilbydes individuel intern supervision ved ledende neuropsykolog eller supervision ved ekstern supervisor.

41 Individuel supervision ved afdelingens neuropsykolog Formål: At begrænse følgevirkninger hos medarbejdere der har oplevet vold eller trusler. Støtte den ansatte i håndtering af en hændelse oplevet i forbindelse med udførelse af arbejdsopgave. At afklare den ansattes aktuelle videre behov for støtte i forbindelse med hændelsesforløb. Omfang: Individuelt tilpasset.

42 Fortløbende gruppesupervision Definition: Planlagt supervision hvor den enkelte medarbejder kan tage arbejdsrelaterede problemstillinger op i gruppen. Den enkelte medarbejder er selv ansvarlig for at tage problemstillinger op, der opleves vanskelige i samarbejdet med patienter og pårørende.

43 Fortløbende gruppesupervision Formål: For at reducere antallet af kritiske episoder i afdelingen, og herigennem sikre trivsel og tryghed for medarbejderne, tilbydes fortløbende supervision for bl.a. at øge kendskabet til kommunikationsformer og konflikthåndtering og egne reaktioner. Omfang: Fortløbende supervision hver 14. dag af én times varighed. Supervisionen afholdes i afdelingen og kan tilbydes 8 10 personer pr. gang.

44 Undervisning Introkursus for nyt personale Temadage for personalet Workshops for personalet Optimere de enkeltes kompetancer på området

45 Referencer Bogner JA, Corrigan JD, Stange M, et al. Reliability of the Agitated Behavior Scale. J Head Trauma Rehabil. 1999;14(1):91-96 Lombard and Zafonte. Agitation After Traumatic Brain Injury. Am J Phys Med Rehabil, 2005;84(10): Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Pharmacological management for agitation and aggression in people with acquired brain injury. Cochrane review, George Prigatano, Neuropsychological Rehabilitation after Brain Injury, The John Hopkins University Press1993

46 Kontakt: