Netværksmøde Kvalitetskoordinatorer 9. nov Sal 2, Holstebro

Transkript

1 Netværksmøde Kvalitetskoordinatorer 9. nov Sal 2, Holstebro 1. DDKM udfases hvad nu 2. Opsamling fra Kvalitetsrådsmøde d. 20. oktober 3. Forenkling 4. Retningslinjer og dokumentation i MidtEPJ 5. E-Dok opdatering 27. okt 6. Evt 7. Næste møde 8. marts Rum 3 og 4 ved Arbejdsmedicinsk, Herning

2 1. DDKM udfases hvad nu Mange DDKM standarder er bundet på lovgivning og bekendtgørelser, REF: Der vil ikke ske voldsomme ændringer ift hvad klinikeren skal gøre og dokumentere, da alle love og bekendtgørelser ikke ændres lige nu. Vi skal alle italesætte at de krav, der gælder kommer fra love, bekendtgørelser og retningslinjer. Der vil være monitorering som fases ud idet monitorering sjældent er et krav i love og bekendtgørelser. Som en del af kvalitetsudvikling vil det være naturligt, at gennemføre monitorering. Retningslinjer er stadig gældende K&U har gennemgået dem REF: K&U har gennemlæst HEV-Fælles dokumenter og vurderet hvilke vi skal arkivere. Vi fandt ikke mange, men bla: Madleverancer, HEV og Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedr. behandling af konkrete patientgrupper Der skal fortsat arbejdes systematisk med kvalitetsudvikling Hvad ved vi nu om nationale og regionale kvalitetsmål. Regionen har skabt overblik over Nationale strategier s og programmer s sammenhæng med RM s Sundhedsplan og har en plan for processen. REF: der er endnu ikke endelige nationale kvalitetsmål og de forventes først at komme i løbet af foråret 2016 Tilbagemelding om de input kvalitetsudvalgene har givet vedr struktur for kvalitetsorganisationen REF: se næste slide

3 Kvalitetsudvalgenes tilbagemelding Kvalitetsråd Sammensætnings af kvalitetsråd Opgaver for kvalitetsråd Kvalitetsudvalg Sammensætning af kvalitetsudvalg Opgaver for kvalitetsudvalg Faktisk alle afdelinger mener der fortsat bør være et kvalitetsråd Ingen entydige svar. Kan både være mindre og større. Vigtigt med ledelsesforankring. Skal være mere drøftende end orienterende. Sikre fælles kadence. Det har været godt med fælles temadag 1 gang årligt. Det skal fungere som et arbejdende udvalg. Mindske søjleopdelingen mellem afdelinger sikre tværgående aftaler og forbedringer. Formidle ovenfra kommende opgaver. Faktisk alle afdelinger vil fortsætte Forskellige tilbagemeldinger, men vil afhænge af opgaveporteføljen Der kan ikke drages konklusion på dette.

4 2. Opsamling fra Kvalitetsrådsmøde (1 af 2) Ny mødestruktur for kvalitetsrådet Kvalitetskoordinatorerne deltager på 2 af årets kvalitetsrådsmøder 3 af kvalitetsrådsmøder afholdes i forbindelse med Afdelingsledelsesmøder Brugerrådet bliver tilbudt at deltage REF: på kvalitetsrådsmøde d. 20. okt blev det besluttet at kvalitetsrådet fortsætter men med ovennævnte ændringer i forhold til deltagerkredsen I er inviteret til møde i juni

5 2. Opsamling fra Kvalitetsrådsmøde (2 af 2) HEV-monitoreringsplan 2016 og Indsatsområder forår 2016 Minimalistisk monitoreringsplan (monitorer fortsat på kvalitetsbrist) Hvordan vi kan monitorere på de 3 indsatser, som Kvalitetsrådet har bestemt Medicinering På patientens præmisser patientinvolvering Kulturarbejdet på vej mod Patientens hospital Idéer til øvrige tværgående tiltag REF: Det er stadig udkast, der mangler stadig mange informationer. Kvalitetsrådet skal godkende monitoreringsplanen, når den er endelig udarbejdet der kan fremad være behov for monitorering på andre områder, end de der er nævnt i monitoreringsplanen. Som en del af kvalitetsudviklingen eller hvis der opdages kvalitetsbrist er der behov for monitorering. K&U skal tjekke evt overlap mellem Ventetider for livstruende hjerte- og kræftpatienter og pakkeforløb. Der skal på HEV-niveau monitoreres på brug af FMK. Kvalitetskoordinatorerne m.fl opfordres til at komme med ideer til monitorering af medicinering. Kvalitetskoordinatorerne foreslår at denne monitorering kan ske lokalt. Kvalitetskoordinaterer bedes rette henvendelse til Dorthe Hansen, K&U, hvis der er områder, der bør nnoteres i monitoreringsplanen Omkring på patientens præmisser fremkom ingen konkrete forslag til monitorering. Der nævnes en 360 graders måling af afdelingens modenhed ift at arbejde på patientens præmisser/patientinvolverende nogle afdelinger har allerede været inddraget i denne måling. Jeanette Henriksen fra K&U fortalte om en kulturarbejdsgruppe, der er nedsat. Gruppens medlemmer repræsenterer både leder og medarbejderniveau, samt brugerrepræsentanter. Gruppen skal se på kulturarbejde frem mod Patientens Hospital i Gødstrup. Gennemførsel af e-læringsprogrammerne for brand og hjertestop skal skrives i monitoreringsplanen med lokal dataindsamling. Der bliver foreslået, at der bliver gennemført tværgående tracere med fokus på dobbeltdokumentation eller palliation

6 3. Forenkling I sammenhæng med ønsket om forenkling tales ofte om antal e-dok dokumenter og monitorering. Har I som kvalitetskoordinatorer det samme billede? forenkling ift e-dok i egen afdeling, Ideer til at fremme en adfærd, hvor den enkelte kommer med ideer til forenkling i egen afdeling REF: Generelt omtales forenkling som minimering af antal e-dok dokumenter Hvis søgefunktionen i e-dok blev forbedret ville det nok blive oplevet som forenkling Der bliver nævnt, at hvis pt er fortæller om områder, hvor de ser spild er det værd at lytte til Kir afd har haft fokus på minimering af papirarbejdsgange/dobbeltdokumentation det giver forenkling Om planlagt indlagte pt er skal sepsisscreenes kunne være et område at se på. Emnet skal tages op igen

7 4. Retningslinjer og dokumentation i MidtEPJ Fortsat sammenhæng på HEV niveau mellem retningslinjer og dokumentation vigtig at følge beskrivelser i HEV basis fælles REF: det er vigtigt, at vi gør som vi har aftalt Der ønskes bedre koordinering mellem indhold i retningslinjer og mulighed for dokumentation i MidtEPJ.

8 5. e-dok opdatering 27. okt e-dok opdatering oktober og opgaver ifm med dette Formål med opdatering Versionsstyring af fil-bilag Genbrug af fil-bilag på tværs af organisationen Permanent URL til bilag Udfordring ift at finde URL-adresserne, som skal anvendes bla i indkaldelsesbreve. 2 møder afholdes vedr dette for e-dok nøglepersoner og personer, der arbejder med opsætning og Bokplan/Doc2mail (23. nov i Holstebro og 30. nov i Herning)

9 6. evt REF: K&U udsender snarest katalog omkring patientinvolverede tiltag det skal gerne opdateres af kvalitetskoordinatorerne Der ønskes inspiration mellem afdelinger både vedrørende de gode historier, men i høj grad også vedrørende metoder til kvalitetsforbedring.

10 7. Næste møde Næste møde 8. marts Rum 3 og 4 ved Arbejdsmedicinsk, Herning

11 Udkast til Nationale kvalitetsmål Regionale kvalitetsmål fra budgetforlig RM og hosp K&U viden og perspektiv Sort: Nationale kvalitetsmål (kendt d. 14. okt) Blå: Regionale kvalitetsmål (kendt d. 24. sept) Grøn: Hospitalsindsatser som vi har gang i. Lighed Patienten som partner mennesket i centrum Høj patientoplevet inddragelse i behandling Reduktion af patientoplevet ventetid Strategispor 1: Patientforløb på patientens præmisser Indikatorer opsplittes på baggrund af -Region -Sygehus - Uddannelsesniv eau Meddelelse om tidspunkt for udredning/behandling (12) Aflysninger (13) Ventetid på akutklinik/skadestue (18) Fortsætte initiativer vedr Tryg ved udskrivelse. Fortsætte pt-feed-back møder. Fortsætte arbejde med Brugerrådet. Sikker Behandling Reduktion i forekomst af uventet død (somatik) Reduktion af hospitalserhvervede infektioner (HAIBA) Korrekt medicinering (almen praksis) Korrekt medicinering (hospitaler) Strategispor 2: Høj sikkerhed i ethvert behandlingsforløb Strategispor 4: Vi differentierer indsatsen og efterstræber lighed i sundhed Tryksårspakken (1) Kirurgipakken (2) Sepsispakken (3) Speciallæge på akutafdeling (24) Behandlingsplan på akutafdelinger (25) Fokus på Kirurgipakken. Fortsætte sepsisindsatsen. Fortsætte Sikre fødsler. Følge op på UTH-rapportering læring af sikkerhedsarbejdet. Fortsætte arbejde med nedbringelse af antallet af katetere mhp nedbringelse af infektioner. Fortsætte arbejdet med tidstro registrering MidtEPJ på stuerne. Højeste kliniske Kvalitet Reduceret dødelighed Øget rationel brug af antibiotika Reduktion af akutte genindlæggelser Opfyldelse af standarder for klinisk kvalitet (Kongeindikator) Reduktion af tvang i psykiatrien Strategispor 3: Den bedste kvalitet i Behandlingen. Akut mave-tarm kirurgi (RKKP) (4) Fødsler (RKKP) (5) Forebyggelige genindlæggelser (6) HSMR (7) Følger data vedr forebyggelige genindlæggelser. Fortsætte fokus på anvendelse af BI-dat Følge RKKP data på afd og hospitalsniveau. Sammenhængende Behandling Epikriseafsendelsen (17) Udredning og behandling Hurtig igangsættelse af genoptræning (8) Hurtig advisering fra hospital til kommune om genoptræning Livstruende sygdomme og pakkeforløb (11) Patienter oplever sammenhængende forløb Forbedret livskvalitet og reduktion i behov for støtte Bedre tværsektoriel kommunikation Sikre og ordentlige fysiske rammer for patienter Fortsætte opfølgning på epikriseafsendelse ved udsendelse af data. Fortsætte Min medicin tryg medicin. Fortsat arbejde med sundhedsaftaler. Fortsættte med opfølgning af kommunikation via medcom. Fokus på implementering af FMK. Overholdelse af pakkeforløbstider for kræft og Implementering af opfølgningsprogram hjertepakker for kræft, efter endt primærbehandling. Fokus på overholdelse af udrednings- og behret. Overholdelse af maksimale ventetider for kræft og hjertepakker-pakker. 14. okt 2015 DH, K&U

12 Regionshuset Viborg Strategisk Kvalitet Koncern Kvalitet Skottenborg 26 DK-8800 Viborg Tel Kvalitetsarbejdet i Med et nyt fælles nationalt kvalitetsprogram er der lagt op til, at få, ambitiøse nationale mål skal sætte retning for kvalitetsarbejdet og skabe motivation hos ledelse og medarbejdere til at forbedre kvaliteten i sundhedsvæsenet. Der vil i langt højere grad være fokus på resultater frem for proces. Dato Tine Niemann Helle Berg Arvesen Tel tine.niemann@stab.rm.dk Den Danske Kvalitetsmodel har gennem systematisk og evidensbaseret kvalitetsudvikling givet hospitalsvæsnet et fagligt løft. Dermed er der lagt et solidt fundament, hvor der er plads til videreudvikling af eksisterende rammer. Udgangspunktet er, at vi bringer det med videre, som giver faglig mening og skaber værdi for patienter, pårørende og personale. Med denne mulighed følger et ansvar og en forpligtigelse til, at stoppe med, det der ikke skaber mening og værdi. Et stærkt og vedholdende ledelsesfokus i kvalitetsarbejdet bliver derfor endnu mere nødvendig. Vi har tillid til medarbejderne og tillid til, at medarbejderne kan vurdere, hvad der giver mening. Derfor vil vi understøtte at kvalitetsudvikling især bedrives i det kliniknære arbejde, hvor patienterne er. Hospitalerne nedbryder de nationale mål til lokale delmål, og igangsætter lokale processer der giver mening i den givne organisation. De lokale processer, understøtter således lokale, regionale og nationale mål og understreger, at forbedringsarbejdet skal indgå som en naturlig del af det daglige arbejde. Til at understøtte ovenstående har vi fokus på systematisk brug af tidstro data samt at være åbne omkring vores resultater. Det med henblik på at skabe læring og forbedring på tværs i organisationen, der giver de bedste muligheder for at gøre tingene bedre. Side 1 Med udgangspunkt i s sundhedsplan er det fortsat helt centralt og kernen i det videre kvalitetsarbejde at skabe et sammenhængende sundhedsvæsen samt skabe værdi for patienter og pårørende.

13 De kommende nationale mål og de eksisterende nationale visioner for kvalitetsarbejdet danner en fokuseret, meningsfuld og værdiskabende ramme, der skaber tydelig retning for det kommende kvalitetsarbejde. Lederforum for Kvalitet vil gennem det næste år følge op på de indsatser, der relaterer sig til Sundhedsplanens 3 spor: På patientens præmisser Sundhed og sammenhæng gensidig afhængighed Den bedste kvalitet hver gang på den rigtige måde De tre spor viser den øverste retning. Initiativer der imødekommer nationale mål og visioner, vil blive spillet op mod sporerne, således vi sikrer, at vi i fortsat fokuseret arbejder for at skabe fælles ansvar for sundhed og understøtter intentionerne i vores Sundhedsplan. I nedenstående oversigt er de nationale visioner fra hhv. det Nationale Kvalitetsprogram, Udvikling af Kliniske Kvalitetsdatabaser, Værdibaseret styring, Sundhedsdataprogrammet og Borgernes Sundhedsvæsen spillet op mod de tre spor i sundhedsplanen. Dette med henblik på at danne overblik og koble målsætningerne i med de nationale visioner. Side 2

14 Koncern Kvalitet,, Kvalitetsområdet i Danmark - Nationale strategier og programmer set i sammenhæng med s Sundhedsplan s Sundhedsplan Spor 1: På patientens præmisser Spor 2: Sundhed og Sammenhæng Spor 3: Den bedste Kvalitet Nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet (April 2015) Aftale om regionernes økonomi for 2016 Mål for videreudvikling af Kliniske Kvalitetsdatabaser (Juni 2015) Styring efter værdi for patienten (maj 2015) Borgernes Sundhedsvæsen (April 2015) Sundhedsdataprogrammet (2015) Formål: Beskriver de overordnede planer for, hvordan man går videre fra Den Danske Kvalitetsmodel til et nyt fælles nationalt kvalitetsprogram. Kvalitetsprogrammet bygger på seks hovedelementer. Hovedelementer: Behandling med patienten i centrum God ledelse på alle niveauer Finansiering og incitamenter, der understøtter kvalitet for patienten Kvalitetsmål med plads til lokale mål Større synlighed om resultater og mere systematisk brug af data Ny tilgang til kvalitetsstyring fra proceskrav til udvikling af forbedringskultur Hovedelementerne fra Nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet går igen i økonomiaftalen for Herudover indgår i tilknytning til et nyt fælles nationalt kvalitetsprogram også: Lærings- og kvalitetsteams Nationalt ledelsesprogram Aftale om få forpligtende nationale mål Formål: Etablering af nye mål for videreudvikling af kliniske databaser herunder at indskrive arbejdet i relation til fælles nationalt kvalitetsprogram med det mål at bidrage til et patientorienteret sundhedsvæsen. Den datadrevne kvalitetsudvikling forankres tæt på klinikken og er drevet af patienternes samt de kliniske faglige behov. Udviklingsmål: Udviklingsmål: Udviklingsmål: Systematisk patientorientering (fx bred brug af PROM, Dække patientforløbet Monitorering af patientsikkerhed patientindflydelse på indikatorvalg, nem adgang til egne data) Øget anvendelse af relevante data til kvalitetsforbedringsarbejdet og Nem og meningsfuld synlighed om resultater af værdi for ledelsesopfølgning (ud over forskning) patienter m.v. Tidstro data til klinisk brug og mulighed for at blende data Standardisering af indikatorer Formål: Udspil fra Danske Regioner med det formål at udvikle nye opfølgnings- og betalingsmodeller i hospitalssektoren. Målet er at supplere de nuværende mål for aktivitet med styring efter effekten af indsatserne ift. størst mulig værdi for patienten. Udspillet bygger på en række forskellige principper (kondenseret af Koncern Kvalitet) Principper Principper Principper Styring efter hvad, der er vigtigt for patienten, herunder måle Resultatfokus fra aktivitet til resultat Fælles effektmål for patientgrupper, der dækker hele patientforløbet og synliggøre de resultater, som er vigtigst for patienterne Mål for aktivitet suppleres med mål for resultat af aktivitet Fokus på at opnå bedste mulige resultat med lavest mulige forbrug gennem ex. patientinvolvering og PROM (indirekte effekt på tværsektorielt samarbejde). Udvikling af metoder, modeller og redskaber til monitorering, Afregningsmodeller skal understøtte gode og effektive patientforløb benchmark og opfølgning/støtte Samarbejde med kommuner omkring data, mhp. vurdere forløbet på Synlighed om resultater og kvalitet tværs af sektorer Formål: Fælles projekt regionerne imellem med henblik på at udvikle det danske sundhedsvæsen og kulturen heri, så borgeren i centrum bliver en kerneværdi i hele sundhedsvæsnet. Planen for Borgernes Sundhedsvæsen er inddelt i seks indsatsområder. Indsatsområder: Indsatsområder: Indsatsområder: Borgerne får den støtte, de har brug for Borgernes oplevelser er udgangspunktet for at skabe gode forløb Borgernes behov og præferencer er afsæt for fagligt bedste behandling Borgerne oplever, at kommunikationen er forståelig og brugbar Borgerne oplever helhed og sammenhæng Borgerne har kontrol over deres forløb, når de kan og vil Formål: Politik udarbejdet af Danske Regioner med vision for regionernes brug af data samt seks politiske målsætninger til realisering heraf. Politikken bygger på en præmis om, at al den viden, man får om patienterne i dag, skal kunne bringes i spil ift. at forbedre sundhedsvæsenet. Visionen er, at både sundhedsprofessionelle og borgere skal have mulighed for at anvende sundhedsdata, at sundhedsdata anvendes for at give den bedst mulige behandling, samt at sundhedsdata anvendes i udviklingen af sundhedsvæsenet. Politiske målsætninger: Politiske målsætninger: Politiske målsætninger: Udvikling af nye digitale løsninger sammen med borgerne, som Nemt for sundhedsprofessionelle at anvende sundhedsdata til Sundhedsdata anvendes proaktivt til at styrke behandlingskvalitet og understøtter borgernes brug af sundhedsdata patientbehandling synliggøre resultater Borgernes sundhedsdata håndteres sikkert og transparent Sundhedsdata anvendes til at få mere sundhed for pengene Sundhedsvæsenet udvikles ved at anvende sundhedsdata til sundhedsforskning, innovation og offentligt-privat-samarbejde

15 Nationale mål for kvalitet proces National proces Temagruppen for Kvalitet Regionernes forslag til nationale mål Sundhedsdirektørkreds Intern behandling i DR Ministeriet fastlægger endelige mål Forankres under Synlighedsreform Afrapportering Forberedelse af regional proces KK/SUPL/NS/HR/BI Arbejdsplan Regional proces Forankres i LFK Godkendes i ASLF og SSLF Godkendes i ASLF, SSLF og LFK Fælles opstartsmøde Kvalitets og planchefer Vedtagelse af mål i LFK og SSLF Vedtagelse af Budget 2017 Udvikling af regionale mål i tværgående regional arbejdsgruppe Lokal Fastlæggelse af lokal proces proces Proces godkendes af LFK og SSLF

16 UDKAST - HEV monitoreringsplan 2016 Tema Hvorfra kommer monitoreringskravet Kvalitetsmål Indikatorer Standard Målemetode Data indsamles 1. kvartal af 2016 Tidspunkt for monitorering 1. kvartal kvartal kvartal 2016 Dokumentationsmetode Resultat forelægges Tryksårspakken Kirurgipakken Andelen af patienter, der får tryksår under indlæggelse, skal reduceres. Andel af patienter, der får tryksår under indlæggelse 50 % reduktion ift Reduktion af opererede patienter, der dør i forbindelse med indlæggelse og af opererede patienter, der bliver genindlagt inden for 30 dage efter udskrivelse Andel af opererede patienter, der dør i forbindelse med indlæggelse 20 % reduktion ift Andel af opererede patienter, der bliver genindlagt inden for 30 dage efter udskrivelse 20 % reduktion ift Andel af patienter, der dør af svær sepsis (dette mål kan ændre sgi, hvis en pågående udredning kan fstsætte en anden tærskelværdi) 15 % reduktion ift Sepsispakken Reducere død Akut mave-tarm-kirurgi (RKKP) Fødsler (RKKP) Andel af patienter, der dør af septisk chok. (dette mål kan ændre sgi, hvis en pågående udredning kan fstsætte en anden tærskelværdi) 15 % reduktion ift Den fastsatte standard overholdes for samtlige indikatorer Andel af indikatorer der er opfyldt 100% Den fastsatte standard overholdes for samtlige indikatorer Andel af indikatorer der er opfyldt 100% Andel genindlæggelser, der vurderes at være forebyggelige 20 % reduktion ift Forebyggelige genindlæggelser Hospitalsstandardisered e mortalitetsrater (HSMR) Reducere død HSMR-tallet 10 % reduktion ift Udredning og behandling Livstruende sygdomme og pakkeforløb Øge overlevelse Meddelelse om tidspunkt for udredning/behandling Aflysninger Afsendelse af epikrise (udskrivelsesbrev) Overholdelse af udredningsret og behandlingsgaranti Forbedre patienttilfredsheden Forbedre patienttilfredshed Sikre viden på tværs af sektorer Andel af patienterne visiteret til udredning skal udredes indenfor 1 måned efter henvisning. Minimum 90 % Andel af af patienterne visiteret til udredning skal udredes eller tilbydes udredningsplan indenfor 1 måned efter henvisning. 100% Andel af patienterne tilbydes behandling, således at behandling påbegyndes senest 1 måned (ved alvorlig sygdom) eller 2 måneder efter at udredningen er afsluttet. Minimum 90 % Andel af patienter, der overholder de fagligt begrundede forløbstider, som er anført i de nationale pakkeforløb vedrørende kræft og hjertesygdom. 90% Andel af henviste patienter, der indkaldes til behandling, har fået meddelt tidspunkt for udredning/behandling senest 8 hverdage efter henvisningsdatoen. Målet gælder både ambulante og indlagte patienter. 95% Andel planlagte operationer, undersøgelser og behandlinger som aflyses af hospitalet. Max 5% Andel af udskrivningsbrev, der leveres til den praktiserende læge senest 2 hverdage efter udskrivning. 95% Ventetid på akutklinik/skadestue Speciallæge på akutafdelinger Behandlingsplan på akutafdelinger Nedbringe ventetid på akutklinikker/skadest uer Hurtig tilsyn af speciallæge Hurtig behandlingsplan Andel patienter på regionens akutklinikker og skadestuer, der venter mindre 30/60 minutter på at behandling påbegyndes. Målet gælder alle blå spor -patienter, dvs. småskadede patienter. 90% Andel af patienter på akutafdelinger (undtaget de blå forløb*) der er tilset af en speciallæge indenfor 1 time fra ankomst 80% Andel af patienter i akutafdelingen (undtaget de blå forløb) hvor der foreligger en behandlingsplan med forløbsstyrende diagnose indenfor 4 timer 80% Rammebeskrivelse for anvendelse af kvalitetsdata fra de landsdækkende RKKP kliniske kvalitetsdatabaser. Valide data i RKKPdatabaserne Hygiejne. Der forventes fortsat at skulle gennemføres hygiejneaudit og prævalens. Besluttes i på møde i hygiejenkomitten 11. nov.?? Rengøring Beredskab Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for rengøring i hospitalsog primær-sektoren, herunder dagtilbud og Lokaler rengøres i overensstemmelse med fastsatte skoler 1. udgave 2015 kvalitetskrav Lovgivning (Vejledning nr af 1. april 2011 om Optimere planlægning af beredskabsplan og - sundhedsberedskab) udførelse Andel RKKP-databaser, hvor data er valideret som foreskrevet 100% Andel af lokaler, der lever op til standarden Andel af hændelser eller øverlser, der er behandlet i Beredskabsrådet med henblik på læring og forbedring 100% afrapportering og offentliggørelse fra de kliniske kvalitetsdatabaser i form af en samlet årsrapport (baseret på det forudgående års dataindsamling) inklusiv angivelse af registrerings- og datakomplethed (dækningsgrad). De relevante ledelsesniveauer på sygehuset handler og følger op på resultaterne fra de kliniske kvalitetsdatabaser Prævalens og Min 60% af lokalerne bliver Hygiejneaudit vurderet A (Tilfredsstilende) -max 35% af lokalerne bliver vurderet B (Mindre tilfredsstillende) - max 5% af lokalerne bliver vurderet C - ingen lokaler bliver vurderet D (Utilfredsstillende og uacceptabelst) - H5-omåder skal være vurderet A ved ekstern kontrol Ekstern survey. Ekstern part Rapporter efter hændelse og øvelser Rapport fra Ekstern part Kvalitetsudval g Driftsafdelinge n + Hygiejnekomit een + HL Referater fra Beredskabsråd Beredskabsråd et et og HL

17 Ventetider for livstruende hjerte- og kræftpatienter Patientsikkerhed Lovgivning (Bekendtgørelsen nr. 584 af 28. april 2015 om maksimale ventetider ved behandling af kræft og visse tilstande af ved iskæmiske hjertesygdomme ) HEV Sikre hurtig behandling af pt'er med livstruende sygdomme Fokus på patientensikkerhed Andel af pt'er med livstruende sygdomme, hvor tid til forundersøgelse er mindre end 2 uger fra hospitalet har modtaget henvisningen 95%?? Operation: Andel af patienter, hvor operation gennemføres indenfor 2 uger efter pt har samtykket til operation 95%? Medicinsk kræftbehandling, som er primær behandling: Andel pt'er der har fået tilbudt en dato for medicinsk kræftbehandling, der ligger inden for en periode på 2 uger efter pt's samtykke til beh og en periode på 4 uger efter at afd har modtaget henvisning til behandling 95%? Strålebehanling, som primær behandling: Andel af pt'er der har fået en dato for strålebehandling, der ligger indenfor en periode på 4 uger efter at afdelingen har modtaget henvisning 95%?? Efterbehandling: Andel af pt'er der har fået tilbudt en dato for efterbehandling, der ligger inden for en periode på 4 uger efter den dato afdelingen har modtaget henvisning 95%?? Andel af afdelinger, der udarbejder årsrapport omhandlende UTH og andet patientsikkerhedsarbejde 95%?? Afdelingerens årsrapporter Afdelinger x Rapport Kvalitetsudval g og?? Patienten i fokus Kulturarbejde - mod pt's hospital Medicineringsområdet Bloodmanagement Sundhedsfaglig kontaktperson HEV HEV HEV Regionalt Nationalt Behandling og pleje skal foregå på patientens præmisser