Godkendelsesanmodning Genoptræning efter sygehusindlæggelse -ortopædkirurgisk genoptræning Sundhedslovens 140. til Mariagerfjord Kommune

Transkript

1 Godkendelsesanmodning Genoptræning efter sygehusindlæggelse -ortopædkirurgisk genoptræning Sundhedslovens 140 til Mariagerfjord Kommune

2 Godkendelsesanmodning Leverandøren skal udfylde nedenstående skema til godkendelsesanmodning elektronisk Anmodninger om godkendelse skal sendes pr. sikker mail til: i emnefeltet skrives: Anmodning om godkendelse ortopædkirurgisk genoptræning. Anmodningen skal udfærdiges på dansk. Der bliver udsendt en bekræftelse på modtagelse af anmodninger. Når der anmodes om godkendelse er leverandøren forpligtet til at overholde vilkårene i: 1. Godkendelsesmateriale, indeholdende bilag 2. Godkendelsesanmodning (dette dokument) 3. Standardkontrakt, indeholdende bilag 1. Stamdata Leverandørens navn: Leverandørens adresse: Leverandørens CVR nr. Leverandørens SE nr. Leverandørens adresse: Leverandørens telefon: Leverandørens bankforbindelse: Leverandørens kontaktperson: Leverandørens etableringsår: 2. Bankerklæring Undertegnede pengeinstitut erklærer herved, at ovennævnte leverandør ikke er eller begæret taget konkurs, likvidation, skifte, betalingsstandsning eller tvangsakkord uden for konkurs eller befinder sig i en lignende situation. (Udfyld) Den / 20 Pengeinstituttets stempel og underskrift Erklæringen kan eventuelt udfyldes på særskilt ark med samme ordlyd. 3. Tro og love erklæring om gæld til det offentlige Ifølge lovbekendtgørelse nr. 336 af 13. maj 1997 skal offentlige ordregivere ved køb af varer og tjenesteydelser kræve, at enhver tilbudsgiver afgiver en erklæring på tro og love om, i hvilket

3 omfang tilbudsgiveren har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige i form af skatter, afgifter og bidrag til sociale sikringsordninger i henhold til lovgivningen i Danmark eller det land, hvor tilbudsgiveren er etableret. Undertegnede afgiver herved under strafansvar på tro og love nedenstående erklæring vedrørende den virksomhed, som er beskrevet under afsnit 1 Stamdata. Oplysning om gæld til det offentlige (sæt kryds i de grå felter). Punkt 4 eller 5 udfyldes kun, hvis der er sat kryds i punkt 3. 1 Virksomheden har ikke ubetalt, forfalden gæld til det offentlige 2 Virksomheden har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, men denne gæld er under kr. 3 Virksomheden har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, og denne gæld er på kr. eller derover 4 Der er over for inddrivningsmyndigheden stillet sikkerhed for betaling af gælden Der vil over for inddrivningsmyndigheden blive stillet sikker for betaling af gælden Inddrivningsmyndighedens navn: Inddrivningsmyndighedens adresse: Gade/Vej: Postnr.: By: Dato for sikkerhedsstillelse: År/Måned/Dag 5 Der er med inddrivningsmyndigheden indgået en afdragsordning vedrørende ubetalt, forfalden gæld, og denne ordning er overholdt Inddrivningsmyndighedens navn: Inddrivningsmyndighedens adresse: Gade/vej Postnr.: By: Dato for ordningens etablering: År/Måned/Dag 4. Forsikringsforhold Undertegnede leverandør erklærer hermed, at virksomheden har tegnet de lovpligtige og nødvendige forsikringer, der sikrer medarbejderne og kommunen mod skader og andet tab opstået ved leverandørens og dennes medarbejderes handlinger eller undladelser. Leverandøren er erstatningspligtig efter gældende dansk lov for de skader og tab, denne eller dennes medarbejdere måtte påføre borgere. Leverandøren skal på anmodning dokumentere, at forsikringerne er i kraft og overgive kommunen kopi af forsikringspolicer samt kvittering for præmiens betaling. 5. Service- og kvalitetskrav Mariagerfjord Kommunes aktuelle serviceniveau fremgår af kvalitetsstandarden for træning efter Sundhedslovens 140, samt de mere detaljerede ydelsesbeskrivelser i ydelseskataloget, bilag 3.

4 For at kommunen kan sikre sig, at leverandøren kan håndtere kravene på forsvarlig vis, skal det nedenfor beskrives, hvordan de stillede krav vil blive håndteret. Det skal desuden præciseres hvilken praksis leverandøren har i sin kontakt til borgeren, hvordan aflysninger og ændringer mv. (under iagttagelse af de i kvalitetsstandarderne angivne frister og krav) håndteres. (Beskriv hvordan I som leverandør vil håndtere kvalitetskravene i Mariagerfjord Kommunes kvalitetsstandarder) 6. Uddannelsesmæssige krav Undertegnede erklærer at have følgende antal medarbejdere ansat fordelt efter type og uddannelseskategori (anfør antal ansatte på nuværende tidspunkt i de grå felter). Fordeling på type pr. d.d. Fastansatte medarbejdere Freelanceansatte medarbejdere I alt medarbejdere omregnet til fuldtidsansatte p.t. Heraf Fysioterapeuter Heraf Ergoterapeuter Uddannelses- og erfaringskrav Fysioterapeuter med mere end 2 års erfaring indenfor knæområdet. Fysioterapeuter med mere end 2 års erfaring indenfor skulderområdet Ergoterapeuter med mere end 2 års erfaring indenfor skulderområdet Fysioterapeuter med efteruddannelsesniveau som MF(muskuloskeletal fysioterapi, Danske Fysioterapeuters klassificering)- Del 1 eller lignende og McKenzie A+B Antal Antal Ergoterapeuter med uddannelse indenfor håndkirurgi

5 7. Fysiske rammer De fysiske rammer skal være velegnede til individuel træning og til holdtræning, og der skal være adgangs- og toiletforhold, samt p-pladser for handicappede. Leverandøren skal nedenfor beskrive de fysiske rammer i forhold til træning samt adgangs- og toiletforhold for handicappede. Adresse(r) for træningsfaciliteter Beskriv træningsfaciliteterne Beskriv adgangs- og toiletforhold for handicappede Beskriv parkeringsforhold 8. Leveringstid og telefontid Tidspunktet for træningen aftales mellem borgeren og leverandøren af træningen. Leverandøren er som minimum forpligtet til at kunne levere træning på alle hverdage. Leverandøren skal kunne træffes pr. telefon alle hverdage. Nedenfor skal leverandøren angive, hvorledes kravene om leveringstid og telefontid vil blive håndteret. (Beskriv hvordan I som leverandører vil håndtere kravene om leveringstid og telefontid)

6 9. Reklamation og klagesagsbehandling Leverandøren skal anvende et formaliseret system for reklamationer og klagesager. Registrering af reklamationer skal danne grundlag for korrigerende og forebyggende handlinger, således at gentagelsestilfælde undgås. Hvis klagen omhandler den sundhedsfaglige behandling skal borgeren vejledes til at kontakte Styrelsen for Patientsikkerhed. Hvis klagen omhandler sagsbehandlingstid og udmåling af træning, skal leverandøren henvise borgeren til Myndighed og visitation, Sundhed og Ældre i Mariagerfjord Kommune. Omhandler klagen personalets adfærd eller planlægning af træning, skal leverandøren selv behandle klagen. Kommunen kan på ethvert tidspunkt, bede om redegørelse på behandling af klagen. Nedenfor skal leverandøren angive, hvorledes vilkårene for reklamation og klagesagsbehandling vil blive håndteret. (Beskriv hvordan I som leverandører vil håndtere vilkårene for reklamation og klagesagsbehandling) 10. Dokumentation og notatpligt Leverandører er forpligtet til at foretage dokumentation i Mariagerfjord Kommunes gældende omsorgssystem. Nedenfor skal leverandøren angive, hvorledes kravene om dokumentation og notatpligt vil blive håndteret. (Beskriv hvordan I som leverandører vil håndtere kravene om dokumentation og notatpligt) 11. Beredskab og erstatningstræning Leverandøren skal sikre, at der leveres genoptræning i overensstemmelse med den bestilte ydelse, så borgere som modtager genoptræning ikke mærker eventuelle problemer hos leverandøren. Nedenfor skal leverandøren angive, hvorledes vilkårene om beredskab og erstatningstræning vil blive håndteret. (Beskriv hvordan I som leverandører vil håndtere kravene om beredskab og erstatningstræning)

7 12. Indberetninger af ændringer i borgerens funktion Leverandøren er forpligtet til at meddele Myndighed og Visitation, såfremt borgeren selv tilkendegiver eller observeres at have problemer eller ændringer i behov for træning. Meddelelsen skal ske i omsorgssystemet. Nedenfor skal leverandøren angive, hvordan leverandøren vil leve op til dette. (Beskriv, hvordan I vil leve op til disse krav) 13. Oplysninger til hjemmeside På kommunens hjemmeside vil de godkendte leverandører fremgå. Hvis leverandøren ønsker at der på kommunens hjemmeside fremgår et link til leverandørens hjemmeside, indsættes dette nedenfor. (indsæt her) Kommunen udarbejder oversigt til borgerne med godkendte leverandører med leverandørens navn og telefonnummer med henblik på borgerens frie valg. 14. Eventuelle bemærkninger og forbehold Nedenfor kan anføres eventuelle bemærkninger til godkendelsesdokumentet, processen eller andet, herunder bemærkninger til standardkontrakten. (Skriv her) 15. Generelle vilkår Undertegnede leverandør forpligter sig hermed til at udføre arbejdet i overensstemmelse med principperne i offentlig forvaltning og overholde de til enhver tid gældende kommunale og nationale regler om: - Notatpligt - Klageadgang - Tavshedspligt - Oplysnings- og tilbagemeldingspligt - Videregivelse af oplysninger Leverandørens opmærksomhed henledes endvidere på, at følgende lovgivningsområder finder anvendelse ved udøvelse af leverandørvirksomhed på området: - Sundhedsloven - Arbejdsmiljølovgivningen - Persondataloven

8 16. Autorisation Det er en forudsætning for at blive godkendt, at leverandøren råder over autoriserede fysioterapeuter samt autoriserede ergoterapeuter jf. godkendelsesmaterialet afsnit og ydelseskataloget. Dokumentation for autorisation skal vedlægges godkendelsesanmodningen. 17. Underskrift Med nedenstående underskrift bekræftes det, at leverandøren er indforstået med at levere den ydelse/de ydelser, der søges om godkendelse til i overensstemmelse med de krav og betingelser, som er beskrevet i det samlede godkendelsesmateriale Dato Firmastempel Leverandørens underskrift

9 Bilag 1. Tro og Love erklæring Erklæring på Tro og Love vedrørende Udbudslovens Obligatoriske udelukkelsesgrunde, 135 En ordregiver skal udelukke en ansøger eller tilbudsgiver fra deltagelse i en udbudsprocedure, hvis ansøgeren eller tilbudsgiveren, eller en medarbejder med beslutningsmyndighed, ved endelig dom er dømt eller har vedtaget bødeforlæg for 1) handlinger begået som led i en kriminel organisation som defineret i artikel 2 i Rådets rammeafgørelse 2008/841/RIA af 24. oktober 2008, 2) bestikkelse som defineret i artikel 3 i konventionen om bekæmpelse af bestikkelse, som involverer tjenestemænd ved De Europæiske Fællesskaber eller i Den Europæiske Unions medlemsstater, og artikel 2, stk. 1, i Rådets rammeafgørelse 2003/568/RIA af 22. juli 2003 om bekæmpelse af bestikkelse i den private sektor og bestikkelse som defineret i den nationale ret i ansøgerens eller tilbudsgiverens medlemsstat eller hjemland eller i det land, hvor ansøgeren eller tilbudsgiveren er etableret, 3) svig som omhandlet i artikel 1 i konventionen om beskyttelse af De Europæiske Fællesskabers finansielle interesser 4) terrorhandlinger eller strafbare handlinger med forbindelse til terroraktivitet som defineret i henholdsvis artikel 1, 3 og 4 i Rådets rammeafgørelse 2002/475/RIA af 13. juni 2002 om bekæmpelse af terrorisme som ændret ved Rådets rammeafgørelse 2008/919/RIA af 28. november 2008 om ændring af rammeafgørelse 2002/475/RIA om bekæmpelse af terrorisme 5) hvidvaskning af penge eller finansiering af terrorisme som defineret i artikel 1 i Europa- Parlamentets og Rådets direktiv 2005/60/EF af 26. oktober 2005 om forebyggende foranstaltninger mod anvendelse af det finansielle system til hvidvaskning af penge og finansiering af terrorisme eller 6) overtrædelse af straffelovens 262 a eller, for så vidt angår en dom fra et andet land angående børnearbejde og andre former for menneskehandel, som defineret i artikel 2 i Europa-Parlamentets or Rådets direktiv 2011/36/EU af 5. april 2011 om forebyggelse og bekæmpelse af menneskehandel og beskyttelse af ofrene herfor, og om erstatning af Rådets rammeafgørelse 2002/629/RIA Derudover skal en ordregiver udelukke en ansøger eller en tilbudsgiver, der har ubetalt forfalden gæld på kr. eller derover til offentlige myndigheder vedrørende skatter, afgifter eller bidrag til sociale sikringsordninger i henhold til dansk lovgivning eller lovgivningen i det land, hvor ansøgeren eller tilbudsgiveren er etableret.

10 Obligatoriske udelukkelsesgrunde, 136 Endelig skal en ordregiver udelukke en ansøger eller en tilbudsgiver fra deltagelse i en udbudsprocedure, når ordregiveren kan påvise at, 1) en interessekonflikt, i forhold til det pågældende udbud ikke kan afhjælpes effektivt med mindre indgribende foranstaltninger 2) en konkurrencefordrejning som følge af den forudgående inddragelse af de økonomiske aktører i forberedelsen af udbudsproceduren i forhold til det pågældende udbud ikke kan afhjælpes med mindre indgribende foranstaltninger eller 3) ansøgeren eller tilbudsgiveren i det pågældende udbud har givet groft urigtige oplysninger, har tilbageholdt oplysninger eller ikke er i stand til at fremsende supplerende dokumenter vedrørende udelukkelsesgrunde, egnethedskrav eller udvælgelseskriterier Frivillige udelukkelsesgrunde, 137 En ordregiver skal anføre i udbudsbekendtgørelsen, hvis en ansøger eller en tilbudsgiver vil blive udelukket fra deltagelse i en udbudsprocedure, hvis 1) ordregiveren kan påvise, at ansøgeren eller tilbudsgiveren har tilsidesat gældende forpligtelser inden for det miljø-, social- eller arbejdsretlige område i henhold til EUretten, national lovgivning, kollektive aftaler eller forpligtelser der er afledt af konventionerne, der er nævnt i bilag X til Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2014/24/EU (udbudsdirektivet) 2) bo er under konkurs, er under insolvens- eller likvidationsbehandling, skifte eller tvangsakkord uden for konkurs, som har indstillet sin erhvervsvirksomhed eller befinder sig i en lignende situation i henhold til en tilsvarende procedure, der er fastsat i national lovgivning 3) ordregiveren kan påvise, at ansøgeren eller tilbudsgiveren i forbindelse med udøvelsen af sit erhverv har begået alvorlige forsømmelser, der sår tvivl om ansøgerens eller tilbudsgiverens integritet 4) ordregiveren har tilstrækkelige plausible indikationer til at konkludere, at ansøgeren eller tilbudsgiveren har indgået en aftale med andre økonomiske aktører med henblik på konkurrencefordrejning 5) ordregiveren kan påvise, at ansøgeren eller tilbudsgiveren væsentligt har misligholdt en tidligere offentlig kontrakt, kontrakt med en forsyningsvirksomhed eller koncessionskontrakt, og misligholdelsen har medført den pågældende kontrakts ophævelse eller en lignende sanktion 6) ordregiveren kan påvise, at ansøgeren eller tilbudsgiveren uretmæssigt har forsøgt at påvirke ordregiverens beslutningsproces, hvis ansøgeren eller tilbudsgiveren har fået fortrolige oplysninger, der kan give dem uretmæssige fordele i forbindelse med

11 udbudsproceduren, eller såfremt ansøgeren eller tilbudsgiveren groft uagtsom t har givet vildledende oplysninger, der kan have væsentlig indflydelse på beslutninger vedrørende udelukkelse, vurdering af minimumskravene til egnethed, udvælgelse eller tildeling af kontrakt, eller 7) ansøgeren eller tilbudsgiveren har ubetalt forfalden gæld på under kr. til offentlige myndigheder vedrørende skatter, afgifter eller bidrag til sociale sikringsordninger i henhold til dansk lovgivning eller lovgivning i det land, hvor ansøgeren eller tilbudsgiveren er etableret Undertegnede virksomhed erklærer herved på Tro og Love at være omfattet af hverken de obligatoriske udelukkelsesgrunde i , eller af de frivillige udelukkelsesgrunde i 137 pkt Virksomhedens navn og adresse samt CVR. Nr. Dato og underskrift

12 Bilag 2. Erklæring om solidarisk hæftelse for konsortiedeltagere Nedenstående virksomheder erklærer at udgøre et konsortium. Konsortiet er benævnt : Virksomhedens navn: CVR-nr.: Navn og titel på underskriver: Dato og underskrift: Virksomhedens navn: CVR-nr.: Navn og titel på underskriver: Dato og underskrift: Virksomhedens navn: CVR-nr.: Navn og titel på underskriver: Dato og underskrift: Virksomhed 1 Virksomhed 2 Virksomhed 3 (Hvis konsortiet består af flere virksomheder, kan der tilføjes celler efter behov). Konsortiedeltagerne erklærer ved deres underskrift, at følgende virksomhed i alle forhold mellem konsortiet og ordregiver har fuld prokura til at indgå i afklarende drøftelser samt træffe bindende aftaler på konsortiets vegne med ordregiver. Konsortiedeltagerne erklærer ved deres underskrift endvidere, at alle hver især vil hæfte solidarisk, direkte og ubetinget overfor ordregiver for enhver forpligtelse i relation til konsortiets tilbud, herunder konsortiets opfyldelse af rammeaftalen.