BILAG 3. VIRKSOMHEDSOPLYSNINGER OG REFERENCER BLANKET TIL AFGIVELSE AF OPLYSNINGER AALBORG KOMMUNE

Transkript

1 BILAG 3. VIRKSOMHEDSOPLYSNINGER OG REFERENCER Annoncering af e-rekruttering som servicebureauløsning BLANKET TIL AFGIVELSE AF OPLYSNINGER AALBORG KOMMUNE Offentliggjort på [ ]

2 SKABELON 1 Generelle oplysninger Evt. angivelse af internt referencenummer, der ønskes anvendt i forbindelse med nærværende annoncering: Ansøgers besvarelse Ansøgers navn og selskabsform Ansøgers adresse Ansøgers CVR nr. Ansøgers kontaktperson; navn og

3 Generel virksomhedsprofil SKABELON 2 [Ansøger skal indsætte eller vedlægge en generel virksomhedsbeskrivelse samt oplysninger om ansøger, indeholdende oplysninger om virksomhedens ejerforhold og organisation]

4 SKABELON 3 Erklæring på tro og love om ubetalt forfalden gæld til det offentlige Undertegnede er bekendt med, at offentlige ordregivere ved køb af varer og tjenesteydelser skal kræve, at enhver ansøger afgiver en erklæring på tro og love om, i hvilket omfang ansøgeren har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige i form af skatter, afgifter og bidrag til sociale sikringsordninger i henhold til lovgivningen i Danmark eller det land, hvor ansøger er etableret, jf. lov nr. 336 af 13. maj 1997 om begrænsning af skyldneres muligheder for at deltage i offentlige udbudsforretninger og om ændringer af visse andre love. I overensstemmelse med ovenfor nævnte lovs bestemmelser afgiver undertegnede herved på tro og love nedenstående erklæring i forbindelse med nærværende udbudsforretning: Sæt kryds (kun ét): Virksomheden har ikke ubetalt, forfalden gæld til det offentlige. Virksomheden har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, men denne gæld overstiger ikke kr. Virksomheden har udbetalt, forfalden gæld til det offentlige, og denne gæld overstiger kr. Sæt kun kryds, hvis ansøger har gæld, der overstiger kr. JA NEJ Er der stillet sikkerhed for betaling af den del af gælden, der overstiger kr.? Dokumentation herfor er vedlagt erklæringen, som bilag nr. [..] Der er indgået aftale med inddrivelsesmyndigheden om en afviklingsordning og denne ordning er overholdt på ansøgningstidspunktet? Dokumentation herfor er vedlagt erklæringen, som bilag nr. [..] Dato Ansøgers navn og CVR-nr. Underskrift Evt. stempel

5 SKABELON 4 Erklæring på tro og love om udbudsdirektivets artikel 45, stk. 1 og 2 Ansøger erklærer herved i henhold til udbudsdirektivets artikel 45, stk. 1, litra a-d, at virksomheden ikke er: a) dømt for deltagelse i en kriminel organisation som defineret i artikel 2, stk. 1, i Rådets fælles aktion 98/773/RIA, b) dømt for bestikkelse som defineret i henholdsvis artikel 3 i Rådets retsakt af 26. maj ) og artikel 3, stk. 1, i Rådets fælles aktion 98/742/RIA, c) dømt for svig som omhandlet i artikel 1 i konventionen om beskyttelse af De Europæiske Fællesskabers finansielle interesser, d) dømt for hvidvaskning af penge som defineret i artikel 1 i Rådets direktiv 91/308/EØF af 10. juni 1991 om forebyggende foranstaltninger mod anvendelse af det finansielle system til hvidvaskning af penge. Ansøger erklærer ligeledes i henhold til udbudsdirektivets artikel 45, stk. 2, litra a-g, at virksomheden ikke er: a) under konkurs, likvidation, skifte eller tvangsakkord uden for konkurs, som har indstillet sin erhvervsvirksomhed eller befinder sig i en lignende situation i henhold til en tilsvarende procedure, der er fastsat i national lovgivning b) begæret taget under konkursbehandling eller behandling med henblik på likvidation, skifte eller tvangsakkord uden for konkurs eller enhver tilsvarende behandling, der er fastsat i national lovgivning c) ved en retskraftig dom ifølge landets retsforskrifter er dømt for en strafbar handling, der rejser tvivl om den pågældendes faglige hæderlighed d) i forbindelse med udøvelsen af sit erhverv har begået en alvorlig fejl, som de ordregivende myndigheder bevisligt har konstateret e) ikke har opfyldt sine forpligtelser med hensyn til betaling af bidrag til sociale sikringsordninger i henhold til retsforskrifterne i det land, hvor den pågældende er etableret, eller i den ordregivende myndigheds land f) ikke har opfyldt sine forpligtelser med hensyn til betaling af skatter og afgifter i henhold til retsforskrifterne i det land, hvor den pågældende er etableret, eller i den ordregivende myndigheds land g) svigagtigt har givet urigtige oplysninger ved meddelelsen af de oplysninger, der kan kræves i henhold til denne afdeling, eller som har undladt at give disse oplysninger. Dato Ansøgers navn og CVR-nr. Underskrift Evt. stempel

6 SKABELON 5 Nøgletal oplyst i DKK [Angivelse af regnskabsår ] (Senest afsluttede regnskabsår) Nettoomsætning Resultat før skat Aktiver Egenkapital Soliditetsgrad* * Ansøgers soliditetsgrad beregnes som egenkapitalen divideret med de samlede aktiver multipliceret med 100. (Egenkapital / Samlede aktiver x 100). Som dokumentation for ovennævnte nøgletal har ansøger vedlagt følgende dokumentation (enten/eller): sæt x Årsrapport for det seneste regnskabsår: Revisorpåtegnet erklæring:

7 SKABELON 6 Opgørelse af op til 3 referencer fra lignende offentlige organisationer og af tilsvarende systemer som det udbudte Ansøger kan max. angive 3 referencer. Beskrivelse af opgaven Kontraktperiode Navn på modtager (Felterne kan udvides)

8