Anmodning om godkendelse til praktisk hjælp og/eller pleje

Transkript

1 Anmodning om godkendelse til praktisk hjælp og/eller pleje De potentielle leverandører har mulighed for at udfylde denne disposition i elektronisk form eller i særskilt dokument, hvilket blot kræver, at dispositionen følges. 1. Stamdata: Leverandørens navn Leverandørens adresse Leverandørens CVR nr. Leverandørens Leverandørens telefon- og faxnummer Leverandørens bankforbindelse Leverandørens kontaktperson Leverandørens etableringsår. 1

2 2. Ydelser. Undertegnede anmoder om at blive godkendt til at udføre (sæt kryds i det grå felt): Pleje Praktisk hjælp Pleje og praktisk hjælp 3. Bankerklæring. Undertegnede pengeinstitut erklærer herved, at ovennævnte potentielle leverandør ikke er eller begæret taget under konkurs, likvidation, skifte, betalingsstandsning eller tvangsakkord uden for konkurs eller befinder sig i en lignende situation. Den / Pengeinstituttets stempel og underskrift Erklæringen kan eventuelt udfyldes på særskilt ark med samme ordlyd. 2

3 4. Tro og love erklæring om gæld til det offentlige. Ifølge Lov bekendtgørelse nr. 336 af 13/05/1997 gælder det, at en offentlig ordregiver ved indkøb af varer eller tjenesteydelser, i udbudsmaterialet skal kræve, at enhver tilbudsgiver samtidig med afgivelsen af sit tilbud afgiver en erklæring på tro og love om, i hvilket omfang tilbudsgiveren har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige. Undertegnede afgiver herved under strafansvar på tro og love nedenstående erklæring vedrørende den virksomhed, som er beskrevet under punkt 1 Stamdata. Oplysning om gæld til det offentlige(sæt kryds i de grå felter). Punkt 4 eller 5 udfyldes kun, hvis der er sat kryds i punkt 3. Pkt. 1 Pkt. 2 Pkt. 3 Pkt. 4 Virksomheden har ikke ubetalt, forfalden gæld til det offentlige. Virksomheden har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, men denne gæld er under kr. Virksomheden har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, og denne gæld er på kr. eller derover. Der er overfor inddrivningsmyndigheden stillet sikkerhed for betaling af gælden. Der vil overfor inddrivningsmyndigheden blive stillet sikkerhed for betaling af gælden. Inddrivningsmyndighedens navn og adresse: Dato for sikkerhedsstillelse: (År/måned/og dag) Pkt. 5 Der er med inddrivningsmyndigheden indgået en afdragsordning vedrørende ubetalt, forfalden gæld, og denne ordning er overholdt. Inddrivningsmyndighedens navn og adresse: Dato for ordningens etablering (År/måned/dag) 3

4 5. Service- og kvalitetskrav. Ishøj Kommunes aktuelle serviceniveau fremgår af de gældende kvalitetsstandarder for henholdsvis pleje og de enkelte delydelser under praktisk hjælp. For at Kommunen kan sikre sig, at de potentielle leverandører kan håndtere kravene på forsvarlig vis, skal de potentielle leverandører nedenfor angive, hvordan de vil håndtere de stillede krav. 5.1 Værdigrundlag. Beskriv jeres virksomheds værdigrundlag. Herunder hvorledes I vil sikre at hjælpen leveres som hjælp til selvhjælp for at leve op til Ishøj Kommunes politiske målsætninger. 5.2 Aktiv og passiv hjælp Beskriv her med helt konkrete eksempler hvorledes henholdsvis aktiv og passiv hjælp leveres. 5.3 Samarbejde med borgeren Beskriv her hvordan eksempelvis bytte ydelser og eventuelle klager håndteres. Beskriv ligeledes hvordan I vil sikre en løbende opfølgning på om borgeren er tilfreds med hjælpen. 5.4 Samarbejde med visitationen Beskriv hvordan I vil sikre tilbagemeldinger angående afvigelser. Beskriv hvordan i vil sikre at I har relevant dokumentation og viden, som er nødvendig for udførelsen af opgaverne hos borgeren. Beskriv hvordan I vil sikre at visitationen får tilbagemeldinger og relevant viden om borgerens funktionsniveau. 4

5 6. Uddannelsesmæssige krav. Undertegnede erklærer at have følgende medarbejdere ansat, fordelt efter ansættelsestype og uddannelseskategori. (Anfør antal ansatte på nuværende tidspunkt i de grå felter.) Fordeling på ansættelsestyper pr. dags dato Antal Fastansatte medarbejdere Freelanceansatte medarbejdere I alt medarbejdere omregnet til fuldtidsansatte p.t. Fordeling på uddannelseskategorier pr. dags dato Antal Sygeplejersker Fysio- og ergoterapeuter Social- og sundhedsassistenter samt plejehjemsassistenter Hjemmehjælpere 7 eller 4-ugers hjemmehjælpsuddannelse Social- og sundhedshjælpere eller sygehjælpere Anden relevant uddannelse *) *) Anden relevant uddannelse (anfør hvilke):..start her 7. Leveringstid og telefontid. Tidspunktet for den praktiske hjælp aftales mellem borgeren og leverandøren af ydelsen, men leverandøren er udelukkende forpligtet til at kunne levere praktisk hjælp i tidsrummet hverdage mellem kl Leverandører af praktisk hjælp skal kunne træffes telefonisk af borgeren og Ishøj Kommune i tidsrummet kl alle hverdage. Tidspunktet for levering af pleje aftales mellem borgeren og leverandøren af ydelsen. Leverandøren er forpligtet til at kunne levere pleje 24 timer i døgnet alle ugens dage. Leverandører af pleje skal kunne træffes telefonisk af borgeren mellem og og af Kommunen 24 timer i døgnet alle ugens dage. Desuden skal særligt visiterede borgere have mulighed for at kontakte leverandøren 24 timer i døgnet. 5

6 Potentielle leverandører af praktisk hjælp skal nedenfor angive, hvordan de vil håndtere kravene om leveringstid og telefontid: Potentielle leverandører af pleje skal nedenfor angive, hvordan de vil håndtere kravene om leveringstid og telefontid. 8. Beredskab og erstatningshjælp. Leverandøren skal sikre, at der leveres hjælp i overensstemmelse med den trufne afgørelse, så borgerne af hjælp ikke mærker til de problemer, der måtte være i forhold til ledelse af eller arbejdstilrettelæggelse hos leverandøren. Angiv nedenfor, hvorledes vilkårene om beredskab og erstatningshjælp håndteres: 9. Oplysninger til informationsmateriale. Kommunen skal i samarbejde med de godkendte leverandører udarbejde det informationsmateriale, som skal udleveres til borgerne i Ishøj Kommune. Anmodningen om godkendelse skal derfor også indeholde et tekstafsnit til informationsmaterialet, svarende til ca. 1 A-4 side, som skal vedlægges anmodningen som særskilt bilag. 10. Underskrift. Med nedenstående underskrift bekræftes det, at anmoderen er indforstået med at levere den ydelse/de ydelser, der søges om godkendelse til i overensstemmelse med de krav og betingelser, som er beskrevet i det samlede godkendelsesmateriale. Dato Firmastempel Leverandørens ledelses underskrift 6