Dokumentation af sygeplejen på Gentofte Hospital

Transkript

1 Dokumentation af sygeplejen på Gentofte Hospital Dasys dokumentationskonference 2009

2 Præsentation Birgitte Rav Degenkolv Ledende oversygeplejerske Medicinsk afdeling F Peter Lorentzen Klinisk lektor Professionshøjskolen Metropol Hanne Trøst Nielsen Klinisk udviklingssygeplejerske Planlagt kirurgisk afdeling Z Ingelise Trosborg Klinisk udviklingssygeplejerske Lungemedicinsk afdeling Y

3 Indhold Historisk rids og organisering af arbejdet med dokumentation Fælles sygeplejejournal Implementering Kvalitetsudvikling

4 Historisk rids 1999 overgik hospitalet til at anvende VIPS, som fælles dokumentationsgrundlag Hver afdeling sin sygeplejejournal 2006 udvikledes den fælles sygeplejejournal

5 Organisering af dokumentationsarbejdet på Gentofte Hospital Sygeplejefagligt Råd ansvarlig for systematisk indsats på dokumentation på hospitalsniveau Alle afdelinger og relevante grupper er repræsenteret det øger engagementet og ejerskabet Vejledning i sygeplejedokumentation angiver ansvars- og opgavefordeling Strategi for dokumentation

6 Strategi for dokumentation Vision: At sygeplejedokumentationen afspejler sygepleje med - udgangspunkt i VIPS-principper - kontinuitet i hele patientforløbet Mål: Sygeplejedokumentationen viser - at patienten har modtaget en fremadrettet sygepleje - kontinuerlig sygeplejefaglig vurdering af patientens status

7 Organisering i den enkelte afdeling Dokumentationsgruppe Ledelsesmæssig deltagelse Udviklingssygeplejerskernes ansvar Nøglepersoner i alle afsnit Udarbejdede kommissorier Møde hyppighed og indhold er forskellig

8 Indhold Historisk rids og organisering af arbejdet med dokumentation Fælles sygeplejejournal Implementering Kvalitetsudvikling

9 Nye vinde I 2006 besluttes af sygeplejefagligt Råd at udarbejde en fælles sygeplejejournal på Gentofte Hospital Problematik ved forskelligt udformede papirer - Ny opstart, hvor patienten skiftede fra afdeling til afdeling - hvilket vanskeliggjorde målrettet, sikker og kontinuerlig sygepleje

10 2006 en ny start Projektet havde det formål at producere et identisk dokumentationspapir afdelingerne på tværs Argumentet var at skabe et styrket grundlag for det fremadrettede udviklings- og kvalitetsarbejde på Gentofte Hospital Anamnese Status Plejeplaner Evaluering

11 Handleplanen Udarbejdelse af tre ligeværdige og enslydende produkter SYGEPLEJEPAPIRER SYGEPLEJE- DOKU- MENTATION ADMINISTRATIV VEJLEDNING DOKUMENTATIONSBOG

12 Sygeplejepapirerne Udarbejdelse af 1. udkast Accept fra Sygeplejefagligt Råd 3 måneders afprøvningsperiode Tilbagemelding - høringsrunde Det færdige produkt Justering efter et år høringsrunde Efterfølgende høring med intervaller på 5 år

13 Administrativ vejledning 1. udkast koordineret med sygeplejepapirerne Endelige udkast vedtages af rådet Vejledningen er tilgængelig på hospitalets elektroniske vejledningsbank VIP-portalen Revideres hvert andet år

14 Dokumentationsbog 1. udkast udarbejdes og koordineres med de 2 andre produkter Offentliggøres ved Release party november 2008 Udleveres til alle ansatte, samarbejdspartnere og løbende til nyansatte Er tilgængelig elektronisk internt og på

15 Indhold Historisk rids og organisering af arbejdet med dokumentation Fælles sygeplejejournal Implementering Kvalitetsudvikling

16 Implementering I afdelingerne Det lokale dokumentationsudvalg / nøglepersoner. På hospitalet Events Kurser

17 Kurser 3 dages kursus for nyansatte sygeplejersker tilknyttet sengeafsnit 1 kursusdag for sygeplejersker i andre funktioner 1½ dags kursus for sygeplejersker tilknyttet ambulatorier og behandlingsafsnit 2 dages kursus for social- og sundhedsassistenter Opdateringskursus for sygeplejersker ansat før 2006

18 3 dages kursus for nyansatte sygeplejersker i dokumentation og VIPS Fokus på Dokumentation i forskellige perspektiver Problematikker i relation til dokumentation Hospitalets indsatser VIPS Anvendelse af dokumentationsredskaber Undervisningsmetoder Interaktiv undervisning Arbejde med rigtige patienter

19 Temadage for nøglepersoner 2 temadage om året Indhold: Problematikker i relation til anvendelse af sygeplejejournalen og varetagelsen af funktionen Opdateringer på hospitalets indsatser Erfaringsudveksling

20 Indhold Historisk rids og organisering af arbejdet med dokumentation Fælles sygeplejejournal Implementering Kvalitetsudvikling

21 Udvikling af et nyt auditinstrument Baggrund: Vi havde tidligere benyttet CAT-CH-ING til at måle på kvaliteten af sygeplejedokumentationen. Det gav efterhånden visse vanskeligheder fordi instrumentet: var meget tidskrævende var en smule utidssvarende kun var udformet i papirform

22 Udvikling af et nyt auditinstrument Vi havde behov for justering af vores auditinstrument. Krav: Skulle foreligge elektronisk Skulle forankres i udviklingsafdelingen, som en del af Gentofte Hospitals journalaudit Skulle være enkelt og entydigt Skulle matche overordnede krav: Sundhedsstyrelsens vejledning, april 2005 Den Danske Kvalitetsmodel Regionens vejledninger

23 Udvikling af et nyt auditinstrument Auditinstrumentet blev udarbejdet med udgangspunkt i et patientforløb, og skal forsøge at afdække kvaliteten i centrale faser af patientens indlæggelsesforløb: Modtagelsen Risikovurdering Plejeplanen Udskrivelsen

24 Udvikling af et nyt auditinstrument Vi har nu Et elektronisk auditinstrument, bestående af 21 spørgsmål. En nøgle til bevarelsen for at sikre den bedst mulige objektivitet i besvarelsen. En administrativ vejledning, som fastslår ansvar og opgaver

25 Udvikling af nyt auditinstrument Audit blev gennemført på 165 journaler 1. gang i maj 2009, sideløbende med regionens journalaudit. Blev gennemført af lokale auditteam i de enkelte afdelinger. Resultatet blev sendt til de lokale kvalitetsudvalg og Sygeplejefagligt Råd.

26 Udfordringer Principper for dokumentation i ambulatorier og korttidsafsnit Elektronisk patientjournal

27 Dokumentation af sygeplejen på Gentofte Hospital Dasys dokumentationskonference 2009