Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal

Transkript

1 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal Reference Informations Model Begrebsmodel Virkelighed Version 1.01 Januar 2002

2 Indledning Indholdsfortegnelse Indledning... 6 Visionen... 6 Formål... 6 Generelt om G-EPJ... 6 Nøglepunkter i grundstrukturen... 7 Forløbsorientering... 7 Diagnosebegrebet og problemorientering... 7 Andre dele af EPJ-strukturen som moduler... 8 Udviklingsforløbet... 9 Overordnet læsevejledning til G-EPJ Elektronisk publikation af G-EPJ Begrebsmodel for klinisk proces...11 Indledning...11 Læsevejledning til Begrebsmodel for klinisk proces...11 Klinisk proces og dokumentation...11 Samlet gennemgang af begrebsmodellen Diagnostisk overvejelse Planlægning Udførelse af plan Evaluering...15 Den samlede proces...17 Data-Flow-Diagrammer...18 Notation for diagrammer...18 Samlet Data-Flow-Diagram...21 Delprocesserne...22 Beskrivelser af modellens enkelte komponenter...24 Diagnostisk overvejelse (1)...24 Analyse af oplysning (1.1)...28 Opstilling af diagnose (1.2)...30 Hierarkisk indplacering (1.3)...33 Planlægning (2)...35 Individualisering af vejledning (2.1)...40 Opstilling af plan (2.2)...42 Hierarkisering af plan (2.3)...44 Udførelse af plan (3)...45 Udvælgelse af aktuel handling (3.1)...48 Udførelse af handling (3.2)...49 Evaluering (4)...50 Udvælgelse af aktuelt mål (4.1)...54 Udvælgelse af aktuel oplysning (4.2)...55 Sammenligning (4.3)...58 Fokuseret oplysning (A)...60 Ekstern årsag (B)...62 Diagnostiknotat (C)...64 Vejledning (D)...66 Diagnosehierarki (E)...69 Formål (F)...72 Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01

3 Indledning Indikation (G)...74 Planlægningsnotat (H)...76 Planhierarki (J)...77 Evalueringsresultat (K)...81 Udførelsesnotat (L)...84 Handlingsresultat (M)...85 Udført handling (N)...87 Operationelt mål (P)...89 Komplikation til handling (Q)...94 Diagnose (X01)...96 Arbejdsgang (X02)...98 Enhver registreret oplysning om patienten (X03) Hierarki (X04) Hierarkisk mor/datter-relation (X05) Hierarkisk søskende-relation (X06) Historikskabende relation (X07) Handling (X08) Plan (X09) Midlertidig diagnoseliste (Z1) Midlertidig planliste (Z2) Midlertidig handlingsliste (Z3) Aktuelt mål (Z4) Aktuel oplysning (Z5) Reference Informations Model (RIM) Fra Begrebsmodel til Reference Informations Model RIM - diagrammer og beskrivelser Oversigt pakker i RIM Journalføringskontekst Generel del Klassebeskrivelse Generel del Journalføringskontekst Persondel Klassebeskrivelser Person del Bopælskommune Kontaktperson Person Personlig relation Pårørende Associationer Person del er for patienten er patient i er relateret til huser involverer kan kontaktes i forbindelse med Journalstamme Klassebeskrivelser Journalstamme Journalomslag Spontant opstået oplysning Associationsbeskrivelser Journalstamme omsluttes af placeres midlertidigt i Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01

4 Indledning samles i Stamdel Klassebeskrivelser Stamdel Anden cave Cave Disposition Lægemiddeloverfølsomhed Stamoplysning Vedvarende helbredsforhold Associationsbeskrivelser Stamdel skyldes Forløbsdel Forløbsdel - oversigt Klassebeskrivelser - Forløbsdel Diagnosefokus Diagnose Diagnostiknotat Ekstern årsag Evalueringsresultat Fokuseret oplysning Formål Indikation Intervention Interventionsnotat Interventionsresultat Interventionsstatus Komplikation til intervention Operationelt mål Operationelt mål (fortsat) Prioritet Sammenhæng mellem diagnoser Sammenhæng mellem interventioner Sygehusforløb Vejledning Associationsbeskrivelser - Forløbsdel baseres på begrundes med beskriver omstændigheder ved beskrives uddybende i beskæftiger sig med er diagnostisk vejledning for er overordnet styret af er vurderingen af gennemgår hidrører fra er forårsaget af kan utilsigtet medføre lægges til grund for opstilles for opstår på baggrund af peger frem mod Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01

5 Indledning peger tilbage på refererer frem mod refererer tilbage til udgør standardiseret basis for udgøres af udtrykker hasteforhold ved udtrykkes ved Ændringslog fra G-EPJ version 0.2 til version Ændringer fra G-EPJ version 1.0 til version Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01

6 Indledning Indledning Visionen Centralt i det sundhedsinformatiske arbejde står visionen om, at sundhedsvæsenets vigtigste ressource, klinisk information, bruges effektivt mellem alle sundhedsvæsenets samarbejdende parter, som er involveret i patientens behandling og pleje. Formål Denne publikation skal stille relevant viden om Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version (G-EPJ 1.0) til rådighed for alle interesserede. Medicinmodulet og Billeddiagnostikmodulet beskrives i allerede udsendte dokumenter. Formålet med grundstrukturen er primært at skabe et fælles, struktureret grundlag for kommunikation mellem EPJ-systemer indbyrdes og mellem EPJ-systemer og andre informationssystemer i sundhedsvæsenet. Sekundært er formålet at fremme strukturering af informationer ved udformning af 2'generations EPJ-systemer, dvs. journalsystemer, hvor størstedelen af oplysningerne findes i struktureret (maskinlæsbar) form og ikke i fri tekst. Generelt om G-EPJ For at et informationssystem skal kunne støtte arbejdsprocesser, må det kunne lagre og gengive information, der er væsentlig for udførelsen af arbejdet. Dette betyder, at de begreber, som arbejdsprocesserne involverer, skal repræsenteres i informationssystemets logiske struktur enten direkte eller indirekte. Denne logiske struktur er informationsmodellen for det pågældende system. Det vigtigste formål for elektroniske patientjournaler er at understøtte det sundhedsfaglige arbejde i sundhedsvæsenet. G-EPJ tager derfor udgangspunkt i den kliniske hverdags arbejdsprocesser. Modellen understøtter den kliniske proces, som allerede finder sted, og i modsætning til den traditionelle journalføring får man et redskab til at dokumentere i overensstemmelse med den centrale sundhedsfaglige tankegang. Den kliniske proces afspejles i de begreber og relationer, der beskriver de mest centrale dele af det sundhedsfaglige arbejde, såsom opstilling af diagnoser, planlægning og bedømmelse af, om relevante mål nås. Det er denne centrale del af det kliniske arbejde, vi benævner med den samlende betegnelse klinisk proces. For at danne et veldefineret og gennemarbejdet grundlag for at opstille en informationsmodel for den centrale del af EPJ har vi på grundlag af bidrag fra forskellige dele af sundhedsvæsenet analyseret og beskrevet den kliniske proces. Vi har opstillet en begrebsmodel Virkeligheden Begrebsmodel Reference Informations Model 1 I dette dokument omtales G-EPJ konsekvent som version 1.0, idet ændringerne fra version 1.0 til 1.01 ikke er af indholdsmæssig karakter. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 6 af 201

7 Indledning ud fra denne analyse, og modellen er dokumenteret som en abstraktion af den sundhedsfaglige virkelighed til et sammenhængende system af begreber og relationer. Begrebsmodellen danner herefter grundlaget for en yderligere abstraktion fra begrebsverdenen til opstillingen af en datalogisk Reference Informations Model (RIM), som i sin centrale del er en logisk repræsentation af alt, hvad Begrebsmodellen omfatter. RIM en er på sin side en teknisk beskrivelse, der kan bruges som grundlag for udvikling af konkrete kommunikationstiltag og dermed også for udformningen af konkrete EPJ-systemer. RIM en er beskrevet i en notation, Unified Modeling Language (UML), som bruges af systemudviklere. Den ovenfor skitserede udviklingsproces afspejles i dette dokument, hvis første del beskriver Begrebsmodellen, og hvis anden del beskriver sammenhængen mellem modellerne og RIM en selv. Det er et gennemgående princip i udformningen af Begrebsmodellen, at klinikerne overalt, hvor det er muligt, tilbydes mulighed for en dokumentationspraksis, der er baseret på højt struktureret information. Nøglepunkter i grundstrukturen Forløbsorientering G-EPJ 1.0 som helhed er forløbsorienteret. Den kliniske proces, som Begebsmodellen repræsenterer, er nemlig en integreret del af patientens forløb. Klinisk proces kan i forhold til hele patientforløbet anskues som en subrutine, der typisk gennemløbes mange gange. Selve forløbsbegrebet er således repræsenteret i den del af RIM en, som ligger ud over den kliniske proces. Standardforløb og vejledning er ikke som i tidligere versioner af G-EPJ - knyttet til 'Sygehusforløb', men er nu knyttet til de steder i den kliniske proces, hvor de er direkte relevante. Tilknytningen sker dels i 'Diagnostisk overvejelse' og dermed ved opstilling af diagnoser og dels gennem tilknytningen til 'Planlægning'. Her kan interventioner styres af vejledninger, og således vil disse kunne styre hele forløb. Diagnosebegrebet og problemorientering Det diagnosebegreb, som findes i G-EPJ 1.0 er bredere end den traditionelle opfattelse af diagnose. Dets udgangspunkt er en sundhedsrelateret tilstand. En diagnose kan angive alt fra et potentielt eller manifest helbredsrelateret problem til en tilstand, hvor et problem er løst. G-EPJ 1.0 er problemorienteret, fordi dens diagnosebegreb tillige rummer problem i helbredsmæssig vid forstand, og fordi planer, handlinger og resultater kan henføres til en eller flere diagnoser/problemer. Sygeplejerskers problembegreb er omfattet af modellens diagnosebegreb, der udgør en veldefineret del af begrebet sygeplejediagnose. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 7 af 201

8 Indledning Klinisk afprøvning Sundhedsstyrelsen har i samarbejde med en klinisk sygehusafdeling og en række andre parter gennemført et evalueringsprojekt af den problemorienterede måde at arbejde med EPJ 2. Fra konklusionerne kan citeres: Projektet viser, at også læger og sygeplejersker vedkender sig den problemorienterede tankegang og principielt finder den hensigtsmæssig og anvendelig i en klinisk sammenhæng. Endelig er det afgørende, at de EPJ-systemer, som skal være bærere af modellen, indrettes således, at de understøtter de kliniske arbejdsprocesser og det tværgående samarbejde omkring den problemorienterede journalføring. Andre dele af EPJ-strukturen som moduler Medicinmodulet Den blev Sundhedsstyrelsens specifikationer for kommunikation af oplysninger om medicinordinationer og administration af medicin version 1.0 ( Medicinmodulet ) udsendt. Dette modul knytter sig nært til G-EPJ som et af de væsentligste moduler, der udvikles til håndtering af informationer inden for specifikke kliniske områder. På Sundhedsstyrelsens webside ( kan medicinmodulet hentes. Klinisk afprøvning af medicinmodulet Sundhedsstyrelsen har i samarbejde med en klinisk sygehusafdeling og en række andre parter gennemført et evalueringsprojekt, hvor oplysninger om indlagte patienters medikamentelle behandling blev udvekslet i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens specifikationer (se fodnote 1). Hovedkonklusionen om udveksling lyder: Udveksling af medicinoplysninger mellem samarbejdende kliniske afdelinger vil have stor interesse og betydning for det kliniske arbejde. Dette synspunkt er blevet bekræftet i forbindelse med Udvekslingstest, idet både læger og sygeplejersker generelt tillægger denne mulighed stor værdi. Samtidig er det vist, at det konkret er muligt med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens Grundstruktur at udveksle medicinoplysninger mellem to kliniske afdelingers medicinmoduler vha. XML. Billeddiagnostik Den udsendte SST i høring Forslag til fælles specifikationer for udveksling af billeddiagnostiske oplysninger i elektronisk patientjournal. Dette modul er et andet af de standardmoduler, der kan knyttes direkte til Grundstrukturen for EPJ. Dette forslag vil blive videre bearbejdet i lyset af høringskommentarer, inden det færdiggøres som yderligere et EPJ-strukturmodul, der kan føjes til grundstrukturen. På Sundhedsstyrelsens webside ( faglige_omr/informatik/epj/billeddiagn/hoering/bilhoer_okt01.asp) kan materialet hentes. 2 Se rapporten En klinisk evaluering af problemorienteret journalføring og udveksling af medicinoplysninger på basis af Sundhedsstyrelsens Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal, version 0.2, December 2001, DSI Institut for Sundhedsvæsen m fl. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 8 af 201

9 Indledning Laboratorieområdet Sundhedsstyrelsen planlægger at udvikle et modul for laboratorieområdet. Arbejdet med dette modul påbegyndes i år Udviklingsforløbet G-EPJ tidligere versioner Sundhedsstyrelsen udsendte i april 2000 et forslag til specifikationer for, hvilke journaldata, der skulle kommunikeres i forbindelse med elektronisk udveksling af oplysninger om behandlingen af patienter på tværs af forskellige behandlingsenheder (version 0.1 af Grundstruktur for EPJ). Forslaget blev udsendt i bred høring, og der indkom over sommeren 2000 mange og detaljerede høringssvar. En del af disse høringssvar blev umiddelbart indarbejdet som ændringer i en version 0.2 af specifikationerne, der publiceredes i oktober Andre høringssvar var meget mere omfattende og krævede yderligere analyser og afklaringer i samarbejde med svargiverne. En del af disse høringssvar dannede basis for nedsættelsen af den arbejdsgruppe, der i foråret 2001 tog fat på at definere begreberne i en grundmodel for den kliniske proces. Klinisk proces og grundbegreber Den del af grundstrukturen for EPJ, som vedrører den kliniske proces, har i versionerne 0.1 og 0.2 været baseret på input fra læger og sygeplejersker i og uden for Sundhedsstyrelsen, og den har taget udgangspunkt i problemorienteret dokumentation. Den har imidlertid ikke været tilstrækkeligt udbygget for så vidt angår sammenhængen mellem den kliniske proces og tankegangen i kvalitetsudvikling. Denne er jo bl.a. karakteriseret ved en tilbagevendende evaluering af opnåede resultater i forhold til opstillede mål. Et særligt delprojekt blev i foråret 2001 igangsat med det formål at beskrive en grundmodel for klinisk dokumentation. Modellen skulle afbilde en fælles, tværfaglig problemorienteret dokumentationspraksis for den kliniske beslutningsproces. Projektets arbejdsgruppe blev bemandet med læger og sygeplejersker fra en række af landets sygehuse. Arbejdsgruppen forelagde i efteråret 2001 sine resultater i form af en grundmodel for klinisk proces. Modellen og især de ledsagende beskrivelser af dens komponenter klargjorde en række af de krav, som klinikere må stille til begrebsmodellen bag en EPJ. Denne grundmodel for klinisk proces har dannet udgangspunkt for Sundhedsstyrelsens videre arbejde med Begrebsmodellen i Grundstrukturen for EPJ. Gennem analysearbejdet af medicindelen af RIM version 1.0 er der fremkommet en del betragtninger over lægemiddeloverfølsomhed, som nu er repræsenteret i stamdelen af RIM en. Persondelen af RIM en er ligeledes blevet udbygget, primært gennem et samarbejde med MedCom, hvor den nye stamdatameddelelse, MedPid, er udviklet. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 9 af 201

10 Indledning Overordnet læsevejledning til G-EPJ 1.0 Dette dokument omfatter den samlede dokumentation af Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0, som Sundhedsstyrelsen udsender den Dokumentationen består af to hoveddele: Begrebsmodel for klinisk proces (for nemheds skyld kaldet Begrebsmodel ) Reference Informations Model for EPJ (kort benævnt RIM ). Begrebsmodellen henvender sig til alle sundhedspersoner og andre, der direkte eller indirekte arbejder med patienters helbredsrelaterede problemer, fx lægesekretærer, psykologer og socialrådgivere, mens RIM en nok i særlig grad er interessant for sygehuses IT-personale, sundhedsvæsenets IT-leverandører og andre, der aktivt beskæftiger sig med opbygningen af sundhedsvæsenets IT-systemer. Den samlede dokumentation for G-EPJ 1.0 omfatter for begge modeller samlede tekstlige beskrivelser, diagrammer og detaljerede, strukturerede beskrivelser af de enkelte komponenter. I Afsnittet Ændringslog fra version 0.2 til 1.0 findes en detaljeret gennemgang af de ændringer, der er foretaget mellem version 0.2 af RIM en og den her foreliggende version 1.0. Elektronisk publikation af G-EPJ 1.0 Den samlede dokumentation for G-EPJ 1.0 vil den være tilgængelig på Sundhedsstyrelsens webside: Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 10 af 201

11 Begrebsmodel for klinisk proces Indledning Ved sundhedsfagligt arbejde tænker man ofte først på fysiske handlinger, der tager sigte på at afklare og afhjælpe helbredsproblemer. En anden vigtig type aktivitet er det for klinikere at håndtere information - for uden store mængder information, som analyseres og kommunikeres, er det ikke muligt at udnytte den eksisterende viden og specialisering på sundhedsområdet. Denne fundamentale bearbejdning af kliniske oplysninger forstår vi som den kliniske proces. Det drejer sig om at opstille diagnoser, lægge planer, udføre dem og endelig at evaluere resultaterne af indsatsen. I det nedenstående, som drejer sig om tværfaglig sundhedsfaglig dokumentation, har man haft behov for - uden fagpolitisk sondring - at betegne alle med adgang til dokumentationsværktøjet med en enkelt term. Som term er valgt ordet "kliniker", som her betyder enhver sundhedsfaglig aktør, som beskæftiger sig med dokumentationen vedrørende en enkelt patient. "Kliniker" kan altså være læge, sygeplejerske, fysioterapeut, ergoterapeut, psykolog, mm. Store dele af den kliniske proces er ikke synlig - det er noget som sker inde i klinikeren, og som kan foregå på forskellige måder. Derfor er en afbildning af selve processen naturligvis forbundet med usikkerhed, men efter analyse af input fra forskellige klinikere er vi blevet sikre på at kunne afbilde væsentlige, generiske træk ved klinisk proces. Det står fast, at processen sommetider gennemløbes så hurtigt, at dele af den ikke registreres bevidst af den pågældende kliniker. Læsevejledning til Begrebsmodel for klinisk proces Dokumentationen af Begrebsmodel for klinisk proces omfatter Indledning - denne indledning med læsevejledning Klinisk proces og dokumentation - en kort beskrivelse af den kliniske proces, traditionel dokumentation på papir og struktureret, elektronisk dokumentation Samlet gennemgang af begrebsmodellen en kort beskrivelse af modellens opdeling af den kliniske proces og de tilhørende informationselementer Data-Flow-Diagrammer en udtømmende diagrammatisk dokumentation af Begrebsmodellen i DFD med særlig læsevejledning Beskrivelse af Begrebsmodellens enkelte komponenter En udtømmende beskrivelse af hver enkelt komponent i modellen og af en række særlige begreber med betydning for forståelsen af modellen Klinisk proces og dokumentation I arbejdet med at afdække hvilke komponenter af klinisk proces, som bør dokumenteres, er det hensigtsmæssigt at anskue en model af selve processen. Vi har derfor analyseret den kliniske proces og ud fra denne analyse opstillet en model for de begreber og relationer, den kliniske proces bruger. Denne model, Begrebsmodellen, søger altså at afbilde noget fundamentalt i klinisk arbejde med information, Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 11 af 201

12 og for at bidrage til opbygning og brug af informationssystemer har vi lagt særlig vægt på dokumentation. Den nuværende dokumentation af klinisk proces, som den giver sig udslag i journaler, pleje-journaler, skemaer og bilag, kan beskrives således: I den kliniske proces kan inddrages enhver oplysning om patienten. Oplysninger behøver ikke at være dokumenterede. Hovedparten af klinisk proces dokumenteres ustruktureret - dvs som fri tekst - i multiple notater. Nogle steder er notaterne ordnet i hovedgrupper, som bibringer dokumentationen en vis overordnet struktur. Enkelte informationselementer dokumenteres oftest struktureret - dvs på en måde, så de umiddelbart kan genfindes. Det drejer sig om visse - men ikke alle - diagnoser, handlinger og resultat af handlinger. Visse resultater af handlinger Enhver oplysning om patienten Klinisk proces Multiple notater Visse diagnoser Visse handlinger Denne dokumentationspraksis, som hovedsageligt baserer sig på lavt struktureret information, har som konsekvens, at man som kliniker skal bruge store ressourcer på at uddrage relevant information. Eksempel: Det er langt lettere at finde oplysninger om analyseresultater på et skema fra klinisk kemisk afdeling end på en kontinuation eller i sygeplejedokumentationen at finde oplysning om, hvor meget gavn patienten fik af den sidste ændring af medicinen. Med henblik på at kunne strukturere den information, som vedrører klinisk proces, har vi forsøgt at modellere selve processen. Vi ser den kliniske proces som bestående af fire separate delprocesser, som kan afvikles uafhængigt af hinanden, men som deler et fælles informationsgrundlag. Først gives et overblik over delprocessernes sammenhæng; dernæst gennemgås hele begrebsmodellen. 1. Diagnostik overvejelse indebærer, at klinikeren på det foreliggende grundlag formulerer de problemstillinger, som er aktuelle for patienten. Denne formulering af problemer udmøntes som 'diagnoser' - et begreb, som vi her opfatter bredere end i traditionel lægefaglig forstand. Vores opfattelse af begrebet 'Diagnose' er eksplicit omtalt i et selvstændigt afsnit. Diagnostisk overvejelse Diagnoser Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 12 af 201

13 2. Planlægning indebærer, at klinikeren - på baggrund af sin viden om patientens problemstillinger - opstiller konkrete planer for den pleje, behandling, diagnostik, m.m., der videre skal udføres I forbindelse med at der opstilles planer, kan klinikeren samtidigt opstille mål, og dermed formulere, hvad planerne forventes at resultere i. Diagnostisk overvejelse Diagnoser Mål Planlægning Planer 3. Udførelse af plan indebærer, at foreliggende planer bliver omsat til praktisk handling, og at handlingerne kan dokumenteres. Desuden dokumenteres resultater af handlingerne det kan være undersøgelsessvar eller behandlingseffekter - i nødvendigt omfang. Diagnostisk overvejelse Diagnoser Mål Resultater Planlægning Udførelse Planer 4. Evaluering indebærer, at klinikeren sammenholder effekten af de gennemførte handlinger med de forventede resultater. Denne måde at anskue klinisk proces som bestående af fire delprocesser åbner mulighed for at strukturere information langt bedre end som multiple notater i ren prosa. I forbindelse med gennemgangen af begrebsmodellen omtales flere af de informationselementer, som med fordel kan bruges som selvstændig dokumentation. Alle modellens komponenter beskrives i selvstændige afsnit. At en bestemt type oplysning er omtalt i forbindelses med begrebsmodellen, betyder ikke, at det skal være obligatorisk at dokumentere den. Diagnostisk overvejelse Diagnoser Planlægning Mål Planer Evaluering Udførelse Resultater Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 13 af 201

14 Samlet gennemgang af begrebsmodellen 1. Diagnostisk overvejelse indebærer at klinikeren ud fra dataindsamlingen formulerer de problemstillinger, som er aktuelle for patienten. Det er altså ikke det samme som 'diagnostik', som drejer sig om at tilvejebringe et bedre grundlag for netop denne proces at opstille diagnoser. Delprocessen Diagnostisk overvejelse kan bruge enhver oplysning, der er til rådighed om patienten til at opstille diagnoser. Diagnoserne placeres i et Diagnosehierarki, der supplerer den enkelte diagnose med information om årsagsforhold og overordnet handlingsprioritering. Eksempel: Placeringen i diagnosehierarkiet af diagnosen dyspnoe kan udtrykke, at den er forårsaget af diagnosen pneumoni, og at den bør afhjælpes før diagnosen feber. I dokumentation af den diagnostiske overvejelse er det muligt på struktureret vis at få svar på spørgsmål som fx: Hvilke oplysninger ligger til grund for klinikerens overvejelser? Svaret findes i informationselementet 'Fokuseret oplysning'. Hvilke problemstillinger har klinikeren set? Er problemer afledt af hinanden? Hvor vigtigt er det at gøre noget ved dem? Svaret på sådanne spørgsmål fremgår af diagnoserne i informationselementet 'Diagnosehierarki'. Hvilke vejledninger eller beslutningsstøtte er indgået i afklaringen af patientens problemer? Svaret findes i informationselementet 'Vejledning' Fokuseret oplysn Ekstern årsag Komplikation Diagnostiknotat Diagnostisk overvejelse Diagnoser Vejledning Er problemer forårsaget af udefra kommende omstændigheder? Eller er problemet opstået som en komplikation til udførte handlinger? Svaret findes i informationselementerne 'Ekstern årsag' og 'Komplikation til handling'. Det er selvfølgelig fortsat muligt at viderebringe information, som ikke hører til i de strukturerede informationselementer. Det er, hvad informationselementet 'Diagnostiknotat' er beregnet til. 2. Planlægning indebærer at klinikeren på baggrund af sin viden om patientens problemstillinger altså ud fra diagnoserne i deres hierarkiske placering - opstiller planer for pleje, observation, behandling, diagnostik, m.m. Det kan dreje sig om enkelte undersøgelser, et helt undersøgelsesprogram, eller det kan være plejehandlinger, medikamentel behandling eller fx genoptræningsøvelser. Desuden kan klinikeren opstille mål, der skal nås. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 14 af 201

15 I dokumentation af planlægningsprocessen er det muligt på struktureret vis at få svar på spørgsmål som: Hvilke konkrete planer, har klinikeren lagt? Svaret findes i Planer, hvor de placeres i et planhierarki efter deres indbyrdes logiske sammenhæng og med information om tidsprioritering. Hvilke mål har klinikeren opstillet? Svaret findes i det tilsvarende informationselement. Hvad er formålet med og begrundelsen for klinikerens planer? Svaret findes i informationselementerne 'Formål' og 'Indikation'. Hvilke vejledninger eller beslutningsstøtte har klinikeren lagt til grund for sin opstilling af mål og planer? Svaret findes i informationselementet 'Vejledning'. Formål Indikation Planlægningsnotat Diagnostisk overvejelse Diagnoser Planlægning Vejledning Mål Planer Det er selvfølgelig fortsat muligt at viderebringe information, som ikke hører til i de strukturerede informationselementer. Det er, hvad informationselementet 'Planlægningsnotat' er beregnet til. 3. Udførelse af plan indebærer, at foreliggende planer bliver omsat til praktisk handling. I forbindelse med denne proces dokumenteres de konkrete handlinger, fx medicingivning eller klinisk undersøgelse. Fra dokumentation af udførelsesprocessen er det muligt på struktureret vis at få svar på spørgsmålene: Hvad er der gjort? Hvornår? Hvor længe? Af hvem? Svaret findes i informationselementet 'Udført handling'. Hvad var de umiddelbare resultater af handlingen? Svaret findes i Resultater. Det er selvfølgelig fortsat muligt at viderebringe information, som ikke hører til i de strukturerede informationselementer. Det er, hvad informationselementet 'Udførelsesnotat' er beregnet til. e ing Mål Planer Udførelse Resultater Udførelsesnotat Udført handling 4. Evaluering indebærer at effekten af konkrete handlinger sammenlignes med de forventede resultater. I dokumentation af evalueringsprocessen er det muligt på struktureret vis at få svar på spørgsmålet: Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 15 af 201

16 Blev forventningerne indfriede? Lykkedes det? Svaret findes i informationselementet 'Evalueringsresultat'. Klinisk evaluering omfatter både en sammenligning og en fortolkning. Evaluering i denne begrebsmodel omfatter udelukkende sammenligningen af mål med resultater - en efterfølgende fortolkning kan ske i en diagnostisk overvejelse, som omtalt ovenfor. Denne måde at anskue evaluering som kun en sammenligning åbner mulighed for at evaluering kan udføres maskinelt, og at klinikeren har mulighed for at lade denne proces foregå automatisk. Der er derfor ikke til denne proces tilknyttet et notat - det er ikke nødvendigt. sk se Evalueringsresultat Evaluering Mål Resultater Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 16 af 201

17 Den samlede proces Beskrivelserne af de fire delprocesser og deres tilhørende informationselementer kan samles i én figur, som afbilder den samlede begrebsmodel: Fokuseret oplysn Ekstern årsag Komplikation Diagnostiknotat Evalueringsresultat Diagnostisk overvejelse Evaluering Vejledning Diagnoser Mål Resultater Formål Indikation Planlægningsnotat Planlægning Udførelse Planer Udførelsesnotat Udført handling Begrebsmodellens delprocesser er analyseret yderligere i mere underordnede processer, der anvender og producerer informationselementerne. Disse forhold er beskrevet i de særlige afsnit om de enkelte delprocesser og informationselementer, hvor der også findes definitioner og et fyldigt eksempelmateriale. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 17 af 201

18 Data-Flow-Diagrammer Notation for diagrammer Komponenterne Informationselement Proces Begrebsmodellen er opbygget af tre slags komponenter: Informationselementer markeres som rektangler Datastrømme markeres som pile Processer markeres som cirkler Dokumentation består af diagrammer og tekst Diagrammer er modificeret DataFlow-Diagram (DFD) Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 18 af 201

19 Informationselementer Element til varig dokumentation Proces Midlertidig information Mening Informationselementer er kerne-begreber fra problemområdet. Notation Informationselementer markeres som rektangler Elementer, som varigt skal dokumenteres i patientens EPJ, markeres fuldt optrukket Elementer, som ikke varigt skal dokumenteres i patientens EPJ, men som skønnes af væsentlighed for fx brugerflader, markeres stiplet Dokumenteres med: et navn (= foretrukken term) evt synonyme termer en definition en beskrivelse med eksempler en angivelse af egenskaber Datastrømme Et element Proces Et andet element Mening Notation Dokumenteres med: Datastrømme er retningsbestemt informationsflow Informationsflowet kan være uni- eller bidirektionelt Datastrømme markeres som pile Bi-direktionelt informationsflow markeres som to pile. Datastrømme dokumenteres ikke selvstændigt. Tekstuel dokumentation af datastrømme sker under dokumentation af den producerende proces Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 19 af 201

20 Processer En proces En anden proces Mening Modifikation og raffinering af information De beskrevne processer er næsten alle menneskedrevne. Det er derfor vanskeligt at udsige noget om rækkefølge eller prioritering. Principielt baseres fremstillingen dog på at processer begrænses af den til rådighed stående information at alle processer kan køre samtidigt Processer kan opdeles i del-processer Notation Processer markeres som cirkler Processer og del-processer er nummererede på en hierarkisk måde Processer (forts) En proces Dokumenteres med: et navn anførelse af relaterede informationselementer og datastrømme, herunder oplysninger om kardinaliteter En anden proces Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 20 af 201

21 Samlet Data-Flow-Diagram A. Fokuseret oplysning Enhver registreret oplysning om patienten K. Evalueringsresultat B. Ekstern årsag 1. Diagnostisk overvejelse D. Vejledning 4. Evaluering C. Diagnostiknotat E. Diagnosehierarki P. Operationelt mål Q. Komplikation til handling F. Formål 2. Planlægning J. Planhierarki M. Handlingsresultat L. Udførelsesnotat G. Indikation H. Planlægningsnotat 3. Udførelse af plan N. Udført handling Beskrivelserne af de fire del-processer og deres tilhørende informationselementer kan samles i ét diagram, som afbilder den samlede begrebsmodel. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 21 af 201

22 Delprocesserne KFB_03: 1. Diagnostisk overvejelse Enhver registreret oplysning om patienten C. Diagnostiknotat 1.1 Analyseaf oplysning Z1. Midlertidig diagnoseliste 1.3 Hierarkisk indplacering A. Fokuseret oplysning 1.2 Opstilling af diagnose E. Diagnosehierarki B. Ekstern årsag D. Vejledning Q. Komplikation til handling KFB_03: 2. Planlægning D. Vejledning E. Diagnosehierarki 2.1 Individualisering af vejledning F. Formål P. Operationelt mål 2.2 Opstilling af plan G. Indikation J. Planhierarki Z2. Midlertidig planliste 2.3 Hierarkisering af plan H. Planlægningsnotat Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 22 af 201

23 KFB_03: 3. Udførelse af plan J. Planhierarki 3.1 Udvælgelse af aktuel handling Z3. Midlertidig handlingsliste L. Udførelsesnotat 3.2 Udførelse af handling M. Handlingssresultat N. Udført handling KFB_03: KFB_03: Planlægning Evaluering D. Vejledning P. Operationelt mål F. Formål Individuali- af Udvælgelsesering af aktuelt vejledning mål E. Diagnosehierarki 4.2 Udvælgelse af aktuel oplysning P. Operationelt mål M. Handlingssresultat Z4. Aktuelt mål 2.2 Opstilling af plan Z5. Aktuel oplysning G. Indikation J. Planhierarki 4.3 Sammenligning Z2. Midlertidig planliste 2.3 Hierarkisering af plan K. Evalueringsresultat H. Planlægningsnotat Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 23 af 201

24 Beskrivelser af modellens enkelte komponenter Diagnostisk overvejelse (1) Beskrivelse med eksempler Processen '1. Diagnostisk overvejelse' omfatter det at samle relevante informationer og på denne baggrund at opstille diagnoser. I processen indgår også at vægte disse diagnoser i forhold til de i forvejen kendte og at vurdere årsagsforhold. Processen '1. Diagnostisk overvejelse' udføres konkret gennem en diagnostisk 'Arbejdsgang'. Ex: En patient, tidligere kendt med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), henvises til sygehus på grund af åndedrætsbesvær. Der er registreret en del oplysninger om patienten. En diagnostisk 'Arbejdsgang' kunne indeholde komponenterne: B. Ekstern årsag Udvælgelse af relevante oplysninger ('Fokuserede oplysninger'): C. Diagnostiknotat A. Fokuseret oplysning Q. Komplikation til handling 1. Diagnostisk overvejelse Enhver registreret oplysning om patienten E. Diagnosehierarki D. Vejledning Henviser til anamnestiske oplysninger om tiltagende hoste og dyspnoe Henviser til vurdering af almentilstand: Påvirket Henviser til kendt diagnose: KOL Henviser til vurdering af respiration: Påskyndet. Ekspirium forlænget. Produktiv hoste. Henviser til vurdering af respiration, stetoskopi af lunger: Højresidig grov krepitation. Ronchi overalt. Dokumentation af diagnostisk overvejelse ('Diagnostiknotat'): (ikke nødvendig) Diagnostisk beslutning (ændringer i 'Diagnosehierarki'): Opstiller diagnosen "Exacerbation af KOL" Opstiller diagnosen "Højresidig lungebetændelse obs. pro" Ex: Samme patient som ovenfor, hvor en anden diagnostisk 'Arbejdsgang' kunne indeholde: Udvælgelse af relevante oplysninger ('Fokuserede oplysninger'): Henviser til anamnestiske oplysninger om tiltagende dyspnoe Henviser til aktuel måling af respirationsfrekvens: 28 /min Henviser til vurdering af respiration: overfladisk, forlænget udånding Henviser til vurdering af respiration: brug af abdominal- og hals-muskulatur Henviser til vurdering af bevidsthedsniveau: træt, udmattet, skiftende opmærksomhed Henviser til vurdering af psykisk status: bange for ikke at kunne få luft, angst for at dø Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 24 af 201

25 Dokumentation af diagnostisk overvejelse ('Diagnostiknotat'): Patientens oplevelse af ikke at kunne få luft og angst for at dø skal behandles umiddelbart. Så længe patienten oplever sin tilstand på denne måde, kan hun ikke medvirke til øvrig behandling. Diagnostisk beslutning (ændringer i 'Diagnosehierarki'): Opstiller diagnosen "Åndenød" Opstiller diagnosen "Angst" Opstiller diagnosen "Risiko for udtrætning" Ex: Hos en patient med mistanke om gastrointestinal blødning uden kendt fokus, hvor der foreligger adskillige registrerede oplysninger, kunne en diagnostisk 'Arbejdsgang' indeholde flg komponenter: Udvælgelse af relevante oplysninger ('Fokuserede oplysninger'): Henviser til anamnestiske oplysninger om langvarig tilstand med hyppige og voldsomme rektale blødningsepisoder Henviser til aktuelt målt hæmoglobin: 8,5 mmol/l Henviser til aktuelle diagnose: "okkult blødning obs. pro" Dokumentation af diagnostisk overvejelse ('Diagnostiknotat'): Til trods for patientens angivelse af hyppige og voldsomme rektale blødningsepisoder foreligger der en aldeles normal hæmoglobin, og det forekommer således næppe rimeligt at opretholde en forestilling om betydende okkult blødning. Diagnostisk beslutning (ændringer i 'Diagnosehierarki'): Lukker diagnosen "okkult blødning obs. pro" Det tilstræbes, at lange skriftlige udsagn om de diagnostiske overvejelser gøres overflødige - dels gennem struktureret dokumentation af den information, som lægges til grund for overvejelserne, dels gennem henvisning til referenceprogrammer og andre former for diagnostisk 'Vejledning'. Ex: I det ovenstående eksempel er dokumentationen af 'Diagnostisk overvejelse' ganske omfangsrig. Med den anførte udvælgelse af oplysninger, som er relevante for denne diagnostiske 'Arbejdsgang', er der allerede etableret omfattende dokumentation, og klinikeren kunne have nøjedes med: Dokumentation af diagnostisk overvejelse ('Diagnostiknotat'): Det er næppe rimeligt at opretholde en forestilling om betydende okkult blødning. Det tilstræbes, at den diagnostiske 'Arbejdsgang' afgrænses emnemæssigt. Se næste eksempel og den nedenstående omtale af 'Fokuseret oplysning'. Ex: Hos en lungesyg patient, som har et brækket ben, bør man ikke dokumentere urelaterede 'Diagnostiske overvejelser' i samme arbejdsgang. Omend der naturligvis kan tænkes problemer, hvor lungesygdommen og det brækkede ben animerer til en fælles indfaldsvinkel, vil hovedparten af overvejel- Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 25 af 201

26 serne naturligt falde i diagnostiske 'Arbejdsgange', som drejer sig om lungesygdommen og diagnostiske 'Arbejdsgange', som drejer sig om det brækkede ben. Relaterede informationselementer 'Diagnostiknotat' Til hver diagnostisk 'Arbejdsgang' kan der knyttes ét 'Diagnostiknotat', hvor klinikeren kan dokumentere sine overvejelser om processen. 'Enhver registreret oplysning om patienten' står til rådighed for enhver diagnostisk 'Arbejdsgang' - klinikeren har således adgang til enhver foreliggende oplysning om patienten. 'Vejledning' Der kan foreligge 'Vejledninger', som indeholder kriterier for diagnostik. Sådanne 'Vejledninger' kan indgår i den diagnostiske overvejelse. I samme diagnostiske 'Arbejdsgang' kan der henvises til flere 'Vejledninger', som dermed knyttes til de 'Diagnoser', man i 'Arbejdsgangen' beskæftiger sig med. Samme 'Vejledning' kan indgå i flere 'Arbejdsgange'. 'Fokuseret oplysning' Af alle oplysninger om patienten udvælger klinikeren for hver diagnostisk 'Arbejdsgang' netop dem, som det er relevant at påpege i forhold til de diagnostiske overvejelser. Det er et krav, at enhver diagnostisk 'Arbejdsgang' anvender mindst én oplysning. De 'Fokuserede oplysninger', som anføres for en diagnostisk 'Arbejdsgang' har dermed en fælles tilknytning til alle 'Diagnoser', som denne 'Arbejdsgang' vedrører. Dette bør emnemæssigt begrænse, hvad 'Arbejdsgangen' beskæftiger sig med, jvf det sidstnævnte eksempel ovenfor. 'Diagnosehierarki' Alle patientens 'Diagnoser' er opstillet i et 'Diagnosehierarki'. Den enkelte diagnostiske 'Arbejdsgang' kan udmunde i at 'Diagnoser' åbnes, lukkes, flyttes rundt i hierarkiet eller blot kommenteres. Én diagnostisk 'Arbejdsgang' kan vedrøre flere 'Diagnoser', men er altid relateret til mindst én 'Diagnose'. Over tid kan én 'Diagnose' være taget under behandling i flere diagnostiske 'Arbejdsgange'. 'Ekstern årsag' 'Diagnoser' er opstillet i et 'Diagnosehierarki'. En integreret del af hierarkiseringen af 'Diagnoser' er overvejelser om årsagsforhold mellem 'Diagnoserne'. I visse tilfælde er det ikke muligt at udtrykke årsagsforhold vedrørende en 'Diagnose' ved at henvise til en anden 'Diagnose', og der kan derfor til en 'Diagnose' knyttes oplysning om 'Ekstern årsag'. Én 'Ekstern årsag' kan kun vedrøre én 'Diagnose'. Til en 'Diagnose' kan der på et givet tidspunkt kun være én 'Ekstern årsag'. Over tid kan flere 'Eksterne årsager' være tilknyttet samme 'Diagnose'. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 26 af 201

27 'Komplikation til handling' En 'Diagnose' kan være det utilsigtede resultat af udførte 'Handlinger'. Denne sammenhæng kan klinikeren dokumentere ved at henvise til netop disse 'Handlinger' under ét som 'Komplikation'. Der kan for hver 'Diagnose' udpeges et antal 'Handlinger', som tilsammen gør 'Diagnosen' til en komplikation. Samme 'Komplikation' kan vedrøre flere 'Handlinger'. Udover at 'Diagnose' kan være eksplicit angiven 'Komplikation', nedarves 'Komplikation' gennem 'Diagnosehierarkiet'. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 27 af 201

28 Analyse af oplysning (1.1) Beskrivelse med eksempler I processen '1.1 Analyse af oplysning' vurderer klinikeren de kendte oplysninger om patienten med henblik på at identificere sådanne oplysninger, som kan danne grundlag for opstilling af diagnoser. I vurderingen indgår et kendskab til foreliggende diagnostiske vejledninger og en viden om hvilke diagnoser, man allerede har opstillet. Processen '1.1 Analyse af oplysning' udgør sammen med processen '1.2 Opstilling af diagnose' en iterativ løkke - dvs at de to processer gennemløbes igen og igen indtil der foreligger et sæt af 'Fokuserede oplysninger' og en 'Midlertidig diagnoseliste', som klinikeren er tilfreds med. Disse multiple gennemløb sker indenfor én diagnostisk 'Arbejdsgang' og er nedenfor benævnt den iterative diagnostiske proces. De to ind- gående del-processer er uadskillelige. Enhver registreret oplysning om patienten 1.1 Analyseaf oplysning A. Fokuseret oplysning Z1. Midlertidig diagnoseliste 1.2 Opstilling af diagnose Ex: Hos en patient med mistanke om gastrointestinal blødning uden kendt fokus kunne der foreligge oplysninger om alder, elektrolytstatus, tidligere blødningsepisoder, civilstand, aktuel hæmoglobinkoncentration, vægt, højde, adskillige diagnoser og meget, meget mere. Det kunne i en diagnostisk 'Arbejdsgang' være meningsfuldt blandt disse oplysninger at udvælge: Udvælgelse af relevante oplysninger ('Fokuserede oplysninger'): Henviser til anamnestiske oplysninger om langvarig tilstand med hyppige og voldsomme rektale blødningsepisoder Henviser til aktuelt målt hæmoglobin: 8,5 mmol/l Henviser til aktuelle diagnose: "okkult blødning obs. pro" Denne udvælgelse er afhængig af klinikerens indsigt i problemstillingen og mulighed for at overskue den samlede mængde af oplysninger. Relaterede informationselementer 'Enhver registreret oplysning om patienten' står til rådighed for denne del-proces - klinikeren har således adgang til enhver foreliggende oplysning om patienten. 'Fokuseret oplysning' Den overordnede proces 'Diagnostisk overvejelse' kan skabe én eller flere 'Fokuserede oplysninger'. Hvert gennemløb af den iterative diagnostiske proces, kan give et vilkårligt antal 'Fokuserede oplysninger', men det samlede antal gennemløb - svarende til én diagnostisk 'Arbejdsgang' - skal mindst udpege én 'Fokuseret oplysning'. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 28 af 201

29 De 'Fokuserede oplysninger', som udpeges i én diagnostisk 'Arbejdsgang', er fælles for alle 'Diagnoser', som man i denne 'Arbejdsgang' beskæftiger sig med. 'Midlertidig diagnoseliste' Som en integreret del af den iterative diagnostiske proces skabes og anvendes den 'Midlertidige diagnoseliste'. Klinikeren anvender løbende denne liste i den iterative diagnostiske proces. 'Midlertidig diagnoseliste' indgår ikke i permanent dokumentation men har kun betydning i forbindelse med brugerflader, som understøtter den iterative diagnostiske proces. Datastrømme til og fra andre processer Processen udveksler ikke datastrømme direkte med andre processer, men er de facto uadskillelig fra del-processen '1.2 Opstilling af diagnose'. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 29 af 201

30 Opstilling af diagnose (1.2) Beskrivelse I processen '1.2 Opstilling af diagnose' opstiller klinikeren - med en viden om relevante oplysninger, foreliggende vejledninger og et kendskab til allerede erkendte diagnoser - en midlertidig liste over de diagnoser, man i en diagnostisk 'Arbejdsgang' vil beskæftige sig med. I det omfang 'Diagnoser' opfattes som det utilsigtede resultat af 'Udførte handlinger', kan denne opfattelse dokumenteres. Processen '1.2 Opstilling af diagnose' udgør sammen med processen '1.1 Analyse af oplysning' en iterativ løkke, som klinikeren kan gennemløbe multiple gange indenfor én diagnostisk 'Arbejdsgang'. Denne løkke er nedenfor benævnt den iterative diagnostiske proces. 1.1 Analyseaf oplysning A. Fokuseret oplysning De to indgående del-processer er uadskillelige - der vil være tale om en vekselvirkning, hvor klinikeren gennemløber processerne multiple gange indenfor én diagnostisk 'Arbejdsgang'. D. Vejledning Z1. Midlertidig diagnoseliste 1.2 Opstilling af diagnose Q. Komplikation til handling E. Diagnosehierarki Multiple gennemløb af processen '1.2 Opstilling af diagnose' resulterer i en 'Midlertidig diagnoseliste' - altså en samling af de 'Diagnoser', som man i den aktuelle diagnostiske 'Arbejdsgang' vil beskæftige sig med. Disse 'Diagnoser' kan være ny-opstillede i den aktuell diagnostiske 'Arbejdsgang', eller de kan være henvisninger til 'Diagnoser', som allerede findes anført i 'Diagnosehierarkiet'. Ex: Hos en patient med mistanke om gastrointestinal blødning uden kendt fokus, hvor der foreligger adskillige registrerede oplysninger, kunne man have fokuseret på flg oplysninger: Udvælgelse af relevante oplysninger ('Fokuserede oplysninger'): Henviser til anamnestiske oplysninger om langvarig tilstand med hyppige og voldsomme rektale blødningsepisoder Henviser til aktuelt målt hæmoglobin: 8,5 mmol/l Henviser til aktuelle diagnose: "okkult blødning obs. pro" Man kunne på denne baggrund beskæftige sig med 'Diagnoserne': 'Midlertidig diagnoseliste': "Okkult blødning obs. pro" (findes allerede i 'Diagnosehierarkiet') "Münchausen syndrom obs. pro" (en ny-opstillet 'Diagnose') 'Diagnoser' anført på den 'Midlertidige diagnoseliste' skal ikke nødvendigvis figurere i 'Diagnosehierarkiet', når den diagnostiske arbejdsgang er tilendebragt. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 30 af 201

31 Ex: I eksemplet overvejes 'Diagnosen' "Münchausen syndrom obs. pro". Inden man skriftligt lufter denne 'Diagnose' vil man nok overveje mere almindelige alternativer, og man vil derfor - inden for samme diagnostiske arbejdsgang - slette denne 'Diagnose' fra den 'Midlertidige diagnoseliste'. Den vil altså ikke figurere i 'Diagnosehierarkiet', når den diagnostiske arbejdsgang er tilendebragt, og vil følgelig ikke blive permanent dokumenteret i EPJ. 'Diagnoser', som figurerer på den 'Midertidige diagnoseliste', kan således efter klinikerens valg blive ignoreret, åbnet, lukket eller blot kommenteret. Dog skal den samlede diagnostiske 'Arbejdsgang' vedrøre mindst én 'Diagnose', som ved 'Arbejdsgangens' afslutning er indplaceret i 'Diagnosehierarkiet'. Relaterede informationselementer Fokuseret oplysning Multiple 'Fokuserede oplysninger' kan indgå i et enkelt gennemløb af processen 1.2 Opstilling af diagnose, og en diagnostisk 'Arbejdsgang' kan omfatte multiple gennemløb af denne del-proces. Til en diagnostisk 'Arbejdsgang' kan der samlet tilknyttes et vilkårligt antal 'Fokuserede oplysninger' dog mindst én 'Fokuseret oplysning'. De 'Fokuserede oplysninger', som udpeges i én diagnostisk 'Arbejdsgang', er fælles for alle 'Diagnoser', som man i denne 'Arbejdsgang' beskæftiger sig med. 'Vejledning' I processen '1.2 Opstilling af diagnose' indgår et kendskab til foreliggende 'Vejledninger', hvis indhold kan støtte processen. Til hver diagnostisk 'Arbejdsgang' kan der være anvendt flere 'Vejledninger'. Samme 'Vejledning' kan være anvendt i flere 'Arbejdsgange'. Diagnosehierarki 'Diagnosehierarkiet' står til rådighed for processen '1.2 Opstilling af diagnose', således at klinikeren har indsigt i de allerede erkendte 'Diagnoser'. Herved skabes mulighed for, at man på den 'Midlertidige diagnoseliste' kan henvise til 'Diagnoser', som i forvejen findes anført i 'Diagnosehierarkiet'. 'Komplikation til handling' En 'Diagnose' kan være det utilsigtede resultat af udførte 'Handlinger'. Denne sammenhæng kan klinikeren dokumentere ved at henvise til netop disse 'Handlinger' under ét som 'Komplikation'. Der kan for hver 'Diagnose' udpeges et antal 'Handlinger', som tilsammen gør 'Diagnosen' til en komplikation. Samme 'Komplikation' kan vedrøre flere 'Handlinger'. Udover at 'Diagnose' kan være eksplicit angiven 'Komplikation', nedarves 'Komplikation' gennem 'Diagnosehierarkiet'. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 31 af 201

32 Midlertidig diagnoseliste Midlertidig diagnoseliste opstår ved (evt. gentagen) gennemløb af processen '1.2 Opstilling af diagnose'. Den samlede diagnostiske 'Arbejdsgang' skal vedrøre mindst én 'Diagnose', som ved 'Arbejdsgangens' afslutning er indplaceret i 'Diagnosehierarkiet'. Datastrømme til og fra andre processer Processen udveksler ikke datastrømme direkte med andre processer, men er de facto uadskillelig fra del-processen '1.1 Analyse af oplysning'. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 32 af 201

33 Hierarkisk indplacering (1.3) Beskrivelse I processen '1.3 Hierarkisk indplacering' sikres det, at de diagnoser, man i den diagnostiske arbejdsgang har beskæftiget sig med, bliver korrekt indplacerede i 'Diagnosehierarkiet'. Som en integreret del af denne hierarkiske indplacering tager klinikeren stilling til diagnosernes årsag. Desuden åbner processen mulighed for, at klinikeren kan dokumentere sine overvejelser i forbindelse med den diagnostiske 'Arbejdsgang'. Z1. Midlertidig diagnoseliste E. Diagnosehierarki 1.3 Hierarkisk indplacering C. Diagnostiknotat B. Ekstern årsag Ex: Hos en patient med kendt kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), som er forværret over den sidste uge, kunne man i en diagnostisk arbejdsgang beskæftige sig med diagnoserne: 'Midlertidig diagnoseliste': "Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) " (findes allerede i 'Diagnosehierarkiet') "Lungebetændelse obs. pro" (en ny-opstillet 'Diagnose') "Forværring af KOL" (en nyopstillet 'Diagnose') Dokumentation af diagnostisk overvejelse ('Diagnostiknotat'): Af hensyn til de terapeutiske muligheder er det væsentligt at afklare, om den aktuelle tilstand er reversibel. Diagnostisk beslutning (ændringer i 'Diagnosehierarki'): Opstiller diagnosen "Forværring af KOL" Opstiller diagnosen "Lungebetændelse obs. pro" Ex: Patient indbragt til skadestue efter trafikulykke, hvor patienten er blevet ramt på højre underben af en scooter. Der er klinisk mistanke om fraktur. 'Midlertidig diagnoseliste': "Fractura tibiae obs. pro" Dokumentation af diagnostisk overvejelse ('Diagnostiknotat'): (ikke anført) Diagnostisk beslutning (ændringer i 'Diagnosehierarki'): Opstiller diagnosen " Fractura tibiae obs. pro" Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 33 af 201

34 'Ekstern årsag': "Køretøjsulykke" Relaterede informationselementer Diagnostiknotat Til hver diagnostisk 'Arbejdsgang' kan der knyttes ét 'Diagnostiknotat', hvor klinikeren kan dokumentere sine overvejelser om processen. Dette notat er fælles for alle de 'Diagnoser', man i den aktuelle 'Arbejdsgang' har beskæftiget sig med. Midlertidig diagnoseliste På den 'Midlertidige diagnoseliste' er anført alle de 'Diagnoser', man i den aktuelle diagnostiske 'Arbejdsgang' har beskæftiget sig med. I processen '1.3 Hierarkisk indplacering' overføres denne liste til 'Diagnosehierarkiet' ved at klinikeren for hver 'Diagnose' på listen indplacerer den i hierarkiet eller sletter den - jvf eksemplerne i omtalen af 'Midlertidig diagnoseliste'. Diagnosehierarki De 'Diagnoser' anført på den 'Midlertidige diagnoseliste', som klinikeren ønsker permanent dokumenteret, indplaceres i 'Diagnosehierarkiet'. Under indplaceringen tages der hensyn til 'Diagnosehierarkiets' hierarki- og historikskabende relationer. Som en del heraf (hierarkiets mor/datter-relation) skal klinikeren tage stilling til årsagssammenhæng, jvf nedenfor om 'Ekstern årsag'. I en diagnostisk 'Arbejdsgang' kan der i 'Diagnosehierarkiet' indplaceres multiple 'Diagnoser', dog altid mindst én. Ekstern årsag Som et led i indplaceringen af 'Diagnoser' i 'Diagnosehierarkiet' skal der tages stilling til årsagsforhold (hierarkiets mor/datter-relation). For 'Diagnoser', hvor årsagen ikke kan anføres som en anden 'Diagnose', kan den anføres som 'Ekstern årsag'. Én 'Ekstern årsag' kan kun vedrøre én 'Diagnose'. Til en 'Diagnose' kan der på et givet tidspunkt kun være én 'Ekstern årsag'. Over tid kan flere 'Eksterne årsager' være tilknyttet samme 'Diagnose'. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 34 af 201

35 Planlægning (2) Beskrivelse med eksempler Processen '2. Planlægning' omfatter det at formulere handlingsplaner og konkrete mål for en patient. Opstillingen af planer og mål er formålsstyret og tager udgangspunkt i en samlet viden om patienten. I processen indgår en individualisering af eventuelt vejledningsmateriale samt stillingtagen til formål og indikationer for aktuelle handlingsplaner. Processen '2. Planlægning' udføres konkret gennem en planlæggende 'Arbejdsgang'. F. Formål G. Indikation E. Diagnosehierarki D. Vejledning 2. Planlægning P. Operationelt mål J. Planhierarki Ex: En patient med opblussen af sin kroniske, obstruktive lungesygdom har fået stillet 'Diagnosen' "Lungebetændelse obs. pro". En planlæggende 'Arbejdsgang' kunne indeholde komponenterne: Fælles 'Formål' for alle planer berørt af denne 'Arbejdsgang': Diagnostik Beslutning (ændring af 'Planhierarki', se illustrationen): Planlægger "Diagnostisk udredning" bestående af de nedenstående planer. Planlægger "Røntgenundersøgelse af thorax". Udføres snarest. Planlægger "Sikring af ekspektorat til dyrkning og resistensundersøgelse (D+R)". Udføres snarest. Planlægger "Måling af central legemstemperatur". Udføres snarest. Planlægger "Analyse af infektionsparametre". Udføres snarest. Planlægger "Diagnostisk revurdering" om 4 timer. Overvejelser i denne 'Arbejdsgang' ('Planlægningsnotat'): H. Planlægningsnotat Diagnostisk udredning Røntgenundersøgelse af thorax Sikring af ekspektorat til D+R Måling af central legemstemperatur Analyse af infektionsparametre Diagnostisk revurdering Hvis patienten har "Bakteriel pneumoni", skal der startes intravenøs antibiotikabehandling. Forinden skal der indsamles relevant materiale fra patienten til mikrobiologisk undersøgelse. Nogle af disse planer har eksplicit angivne mål og indikationer: Planen: Diagnostisk udredning har 'Operationelle mål': Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 35 af 201

36 Diagnostisk afklaring af, om patienten har "Lungebetændelse" inden 4 timer. har 'Indikation': Henvisning til diagnosen: "Lungebetændelse obs. pro". Planen: Sikring af ekspektorat til D+R har 'Operationelle mål': Sikring af ekspektorat inden 1 time. Ex: Samme patient har et erkendt problem med sin vejrtrækning, hvilket har ført til opstilling af 'Diagnosen' "Åndenød". En planlæggende 'Arbejdsgang' kunne indeholde komponenterne: Fælles 'Formål' for alle planer berørt af denne 'Arbejdsgang': Behandling og lindring. Beslutning (ændring af 'Planhierarki'): Planlægger "Behandling af åndenød" bestående af nedenstående planer: Planlægger "Lejring, siddende, fremadlænet". Iværksættes straks. Forløber indtil videre. Planlægger "Ilt givet nasalt: 1 l/min". Iværksættes straks. Forløber indtil videre. Planlægger "Vejledning og støtte ved vejrtrækning". Iværksættes straks. Forløber indtil videre. Planlægger "Vurdering af åndenød" om 5 minutter. Gentages hver ½ time. Forløber indtil videre. Overvejelser i denne 'Arbejdsgang' ('Planlægningsnotat'): Hvis patienten fortsat har oplevelsen af åndenød i hvile efter nogle timer kan yderligere vejrtrækningsstøttende behandling i form af fysioterapi og ved tegn på udtrætning evt. respirator overvejes. Nogle af disse planer har eksplicit angivne mål og indikationer: Planen: Behandling af åndenød har 'Operationelle mål': Oplevelse af åndenød reduceret efter 5 minutter. Oplevelse af åndenød i hvile skal være udholdelig efter 30 minutter. har 'Indikation': Henvisning til diagnosen: "Åndenød" Opstillede 'Planer' kan ændres. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 36 af 201

37 Ex: Samme patient som ovenfor. Man har ikke kunnet sikre ekspektorat, fordi patienten er for svag til at hoste op. Der foreligger nu også 'Diagnosen' "Utilstrækkelig hostekraft", og en planlæggende 'Arbejdsgang' kunne tage fat på den planlagte sikring af ekspektorat: Fælles 'Formål' for alle planer berørt af denne 'Arbejdsgang': Diagnostik (uændret) Beslutning (ændring af 'Planhierarki'): Udvider planen "Sikring af ekspektorat til D+R" til at omfatte nedenstående del-planer: Planlægger "Nasotrachealsugning". Planlægger "Anæstesiologisk assistance til nasotrachealsugning". Overvejelser i denne 'Arbejdsgang' ('Planlægningsnotat'): (ikke nødvendig) Den overordnede plan ("Sikring af ekspektorat til D+R") har allerede anført relevante mål og indikationer. Det er således ikke nødvendigt eksplicit at anføre nye, men der er mulighed herfor, fx: Planen: Nasotrachealsugning har 'Indikation': Henvisning til diagnosen: "Utilstrækkelig hostekraft" Relaterede informationselementer 'Planlægningsnotat' Til hver planlæggende 'Arbejdsgang' kan der knyttes ét 'Planlægningsnotat', hvor klinikeren kan dokumentere sine overvejelser om den planlæggende 'Arbejdsgang'. Hvert 'Planlægningsnotat' kan gennem én planlæggende 'Arbejdsgang' vedrøre flere 'Planer'. Over tid kan den samme 'Plan' blive behandlet i flere planlæggende 'Arbejdsgange', og kan derved få tilknyttet flere 'Planlægningsnotater'. 'Planhierarki' 'Planer' er opstillet i et 'Planhierarki'. Den enkelte planlæggende 'Arbejdsgang' kan udmunde i at 'Planer' åbnes, lukkes, flyttes rundt i hierarkiet eller blot kommenteres. Én planlæggende 'Arbejdsgang' kan vedrøre flere 'Planer', men er altid relateret til mindst én 'Plan'. Over tid kan en 'Plan' være taget under behandling i flere planlæggende 'Arbejdsgange'. 'Vejledning' Der kan foreligge 'Vejledninger' med anbefalinger for, hvordan en given patientgruppe plejes og behandles. I det omfang sådanne 'Vejledninger' eksisterer i elektronisk form, står de til rådighed ved dokumentation i EPJ. En 'Vejledning' kan relateres til flere 'Planer'. En 'Plan' kan være relateret til flere 'Vejledninger'. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 37 af 201

38 'Diagnosehierarki' Alle patientens 'Diagnoser' er opstillet i et 'Diagnosehierarki'. Denne samlede faglige erkendelse af patientens tilstand står til rådighed, når man på grundlag af 'Vejledning' foretager den individuelle planlægning. 'Diagnosehierarkiet' indgår også i den planlæggende 'Arbejdsgang', når 'Diagnoser' udpeges som 'Indikation'. 'Formål' Der angives i en planlæggende 'Arbejdsgang' ét fælles 'Formål' for alle de 'Planer', man i 'Arbejdsgangen' beskæftiger sig med. 'Formålet' med en 'Plan' kan ændres over tid. Udover at 'Plan' kan have et angivet 'Formål', nedarves 'Formål' gennem 'Planhierarkiet'. Der skal til en given 'Plan' altid - nedarvet eller eksplicit angivet - findes mindst ét 'Formål'. Ethvert 'Formål' er gennem den 'Plan', som det er opstillet for, relateret til 'Diagnoser' gennem de 'Indikationer' som er angivet for 'Planen'. 'Operationelt mål' Der kan for hver 'Plan' angives op til flere 'Operationelle mål'. Hvert 'Operationelt mål' kan vedrøre flere 'Planer'. Udover at 'Plan' kan have et angivet 'Operationelt mål', nedarves 'Operationelt mål' gennem 'Planhierarkiet'. Ethvert 'Operationelt mål' er gennem den 'Plan', som det er opstillet for, relateret til 'Diagnoser' gennem de 'Indikationer' som er angivet for 'Planen'. 'Indikation' Der kan for hver 'Plan' udpeges et antal 'Diagnoser' fra 'Diagnosehierarkiet', som tilsammen udgør 'Indikation' for 'Planen'. Samme 'Indikation' kan vedrøre flere 'Planer'. Udover at 'Plan' kan have eksplicit angivne 'Indikationer', nedarves 'Indikationer' gennem 'Planhierarkiet'. Der skal til en given 'Plan' altid - nedarvet eller eksplicit angivet - findes mindst én 'Indikation'. Eksplicit angivne 'Indikationer' kan ændres over tid, jvf kommentaren nedenfor. Kommentarer Der er gennem de relaterede informationselementers kardinalitet lagt op til, at en planlæggende 'Arbejdsgang' har fokus på 'Formål'. Dvs. i én planlæggende 'Arbejdsgang' anfører man det 'Formål', som så er gældende for samtlige 'Planer', som 'Arbejdsgangen' vedrører. Behovet for dokumentation af fagpersoners overvejelser ved 'Planlægning' - dvs behovet for 'Planlægningsnotat' - er påpeget éntydigt af Odense-gruppen. For dokumentation af 'Planlægning' i EPJ taler, at det er væsentligt at kende beslutningsgrundlaget for valg af planlagte 'Handlinger'. Navnlig: Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 38 af 201

39 hvis der er anledning til at revurdere planlægningen - afhængigt af udviklingen i patientens tilstand, adfærd og/eller tilfredshed. hvis de ikke er i overensstemmelse med standardiserede procedurer eller deres ressourceanvendelse og prioritering er gjort til genstand for forhandling mellem flere parter. af hensyn til kommunikationen mellem og informationen til patienten og de forskellige sundhedsfaglige parter i forløbet. da dokumentation foregår af både faglige, etiske, juridiske og økonomiske grunde. Imod dokumentation af 'Planlægning' taler: at 'Planlægning' virker for overordnet og for tæt på 'Handling' og derfor kan forstås som dækkende andet og mere end overvejelser om handlingsmuligheder og -plan. Begrundelsen for over tid at kunne ændre 'Indikationen' for en 'Plan' tager sit udgangspunkt i et eksempel: Man kan starte fx en antibiotisk behandling med 'Indikationen' "Pneumokok-meningit obs. pro", men - når meningit afkræftes - fortsætte den startede behandling nu med 'Indikationen' "Pneumokokpneumoni". Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 39 af 201

40 Individualisering af vejledning (2.1) Beskrivelse med eksempler Denne proces har som formål at uddrage den information af foreliggende 'Vejledninger', som er relevant for den givne patient i den aktuelle situation. I individualiseringen afvejes den generelle kliniske viden og erfaring overfor den enkelte patients særlige tilstand og situation. D. Vejledning F. Formål 2.1 Individualisering af vejledning E. Diagnosehierarki Med udgangspunkt i 'Diagnosehierarkiet' og foreliggende 'Vejledninger' tages i denne proces stilling til, hvad 'Formål' med den aktuelle planlæggende 'Arbejdsgang' er. 2.2 Opstilling af plan Ex: Med udgangspunkt i 'Diagnoserne' "makroskopisk rektal blødning" og "cancer coli obs. pro" opstilles i henhold til specialets referenceprogram for "Udredning af colontumor-suspekte tilstande" en konkret udredningsplan for de relevante undersøgelser. En planlæggende 'Arbejdsgang' kunne indeholde komponenterne: Fælles 'Formål' for alle planer berørt af denne 'Arbejdsgang': Diagnostik Hver af de 'Planer', som drejer sig om udredning i henhold til programmet, påføres en reference dertil: 'Vejledning': Henvisning til "Udredning af colontumor-suspekte tilstande" I processen vægtes forskellige mulige 'Formål' efter patientens aktuelle situation, hvor der inddrages juridiske og etiske regler som patientens ret til fx ikke at ville risikere en uværdig forlængelse af livet pga en behandling. Ex: Hvis en respirationstruet patient udtrykkeligt har modsat sig at modtage kunstigt livsforlængende behandling kan man afstå fra at starte behandling med respirator. Patientens ønske har præcedens over 'Vejledninger', som specificerer respirator-behandling, og man vil vælge at planlægge behandling ud fra et palliativt 'Formål' frem for et kurativt 'Formål'. Det 'Formål', som i denne proces opstilles, er gældende for samtlige 'Planer', som man i den aktuelle planlæggende 'Arbejdsgang' beskæftiger sig med. Processen '2.1 Individualisering af vejledning' er i udpræget grad en proces, hvor mange og forskelligartede faktorer bliver vurderet overfor hinanden. Der er ingen tvivl om, at mange af de overvejelser om jura, etik og faglighed, som ovenfor er eksemplificeret, kræver nøje dokumentation. Denne dokumenta- Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 40 af 201

41 tion er imidlertid ikke isoleret til denne del-proces, men er henlagt til den samlede proces '1. Planlægning', hvor dokumentationen af alle overvejelser i en 'Arbejdsgang' sker i 'Planlægningsnotatet'. Relaterede informationselementer 'Vejledning' I processen '2.1 Individualisering af vejledning' indgår et kendskab til foreliggende 'Vejledninger', hvis indhold kan støtte processen. En 'Vejledning' kan relateres til flere 'Planer'. En 'Plan' kan være relateret til flere 'Vejledninger'. 'Diagnosehierarki' I processen '2.1 Individualisering af vejledning' indgår et samlet kendskab til patienten symboliseret ved det samlede 'Diagnosehierarki. 'Formål' I processen '2.1 Individualisering af vejledning' fastlægges det 'Formål', som er gældende for samtlige 'Planer', man i den aktuelle planlæggende 'Arbejdsgang' beskæftiger sig med. Datastrømme til og fra andre processer '2.2 Opstilling af plan' Processerne '2.1 Individualisering af vejledning' og '2.2 Opstilling af plan' er begge klinikerens mentale processer, og de skal anskues i sammenhæng. Den viden om patientens samlede tilstand og formålet med at intervenere, som er skabt i processen '2.1 Individualisering af vejledning', indgår i processen '2.2 Opstilling af plan', hvor formålet udmøntes i konkrete handlingsplaner og konkrete mål. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 41 af 201

42 Opstilling af plan (2.2) Beskrivelse I processen '2.2 Opstilling af plan' opstiller klinikeren konkrete planer og konkrete mål, som er formåls-styrede og baserede på en indsigt i patientens samlede tilstand. Inden for en planlæggende 'Arbejdsgang' samles med udgangspunkt i 'Formål' en 'Midlertidig planliste' med de 'Planer', man i den aktuelle 'Arbejdsgang' beskæftiger sig med. Alle disse 'Planer' får gennem denne 'Arbejdsgang' tilknyttet samme 'Formål'. For hver 'Plan' kan der eksplicit angives en 'Indikation'. I den planlæggende 'Arbejdsgang' kan der desuden opstilles 'Operationelle mål' for hver af de 'Planer', man i 'Arbejdsgangen' beskæftiger sig med. 'Planer', som man i en planlæggende 'Arbejdsgang' beskæftiger sig med, kan være ny-opstillede eller allerede være 'Planer', som indgår i 'Planhierarkiet'. F. Formål G. Indikation 2.1 Individualisering af vejledning 2.2 Opstilling af plan Z2. Midlertidig planliste I. Operationelt mål J. Planhierarki Processen '2.2 Opstilling af plan' er i udpræget grad en mental proces hos klinikeren. Der er ingen tvivl om, at mange af de overvejelser om jura, etik og faglighed, som begrunder opstillingen af konkrete planer og mål, kræver nøje dokumentation. Denne dokumentation er imidlertid ikke isoleret til denne delproces, men er henlagt til den samlede proces '1. Planlægning', hvor dokumentationen af alle overvejelser i en 'Arbejdsgang' sker i 'Planlægningsnotatet'. Relaterede informationselementer 'Formål' Der angives i en planlæggende 'Arbejdsgang' ét fælles 'Formål' for alle de 'Planer', man i 'Arbejdsgangen' beskæftiger sig med. 'Formålet' med en 'Plan' kan ændres over tid. Udover at 'Plan' kan have et angivet 'Formål', nedarves 'Formål' gennem 'Planhierarkiet'. Der skal til en given 'Plan' altid - nedarvet eller eksplicit angivet - findes mindst ét 'Formål'. Ethvert 'Formål' er gennem den 'Plan', som det er opstillet for, relateret til 'Diagnoser' gennem de 'Indikationer' som er angivet for 'Planen'. 'Indikation' Der kan for hver 'Plan' udpeges et antal 'Diagnoser' fra 'Diagnosehierarkiet', som tilsammen udgør 'Indikation' for 'Planen'. Samme 'Indikation' kan vedrøre flere 'Planer'. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 42 af 201

43 Udover at 'Plan' kan have eksplicit angivne 'Indikationer', nedarves 'Indikationer' gennem 'Planhierarkiet'. Der skal til en given 'Plan' altid - nedarvet eller eksplicit angivet - findes mindst én 'Indikation'. Eksplicit angivne 'Indikationer' kan ændres over tid. 'Operationelt mål' Der kan for hver 'Plan' angives op til flere 'Operationelle mål'. Hvert 'Operationelt mål' kan vedrøre flere 'Planer'. Udover at 'Plan' kan have et angivet 'Operationelt mål', nedarves 'Operationelt mål' gennem 'Planhierarkiet'. Ethvert 'Operationelt mål' er gennem den 'Plan', som det er opstillet for, relateret til 'Diagnoser' gennem de 'Indikationer' som er angivet for 'Planen'. 'Midlertidig planliste' Planer, som klinikeren beskæftiger sig med i én planlæggende 'Arbejdsgang', anføres på en 'Midlertidig planliste'. 'Planer' opført på den 'Midlertidige planliste' bliver ikke nødvendigvis permanent dokumenteret i EPJ. Datastrømme fra andre processer '2.1 Individualisering af vejledning' Processerne '2.1 Individualisering af vejledning' og '2.2 Opstilling af plan' er begge klinikerens mentale processer, og de skal anskues i sammenhæng. Den viden om patientens samlede tilstand og formålet med at intervenere, som er skabt i processen '2.1 Individualisering af vejledning', indgår i processen '2.2 Opstilling af plan', hvor formålet udmøntes i konkrete handlingsplaner og konkrete mål. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 43 af 201

44 Hierarkisering af plan (2.3) Beskrivelse I processen '2.3 Hierarkisering af plan' anbringer klinikeren de 'Planer', som er omfattet af én planlæggende 'Arbejdsgang', i indbyrdes orden i 'Planhierarkiet'. Desuden åbner processen mulighed for, at klinikeren kan dokumentere sine overvejelser i forbindelse med den planlæggende 'Arbejdsgang'. Z2. Midlertidig planliste J. Planhierarki 2.3 Hierarkisering af plan H. Planlægningsnotat For hver enkelt 'Plan' i 'Midlertidig planliste' tager klinikeren stilling til, hvor den skal placeres ind i det eksisterende 'Planhierarki'. Efter hierarkiseringen vil alle 'Planer' fremstå prioriterede og indgå i en veldefineret rækkefølge. Se eksemplerne under beskrivelsen af 'Planhierarki'. Relaterede informationselementer 'Midlertidig planliste' Den 'Midlertidige planliste' indeholder alle de planer, man i en planlæggende 'Arbejdsgang' beskæftiger sig med. Kun 'Planer', som indordnes i 'Planhierarkiet' bliver permanent dokumenteret i EPJ. 'Planhierarki' For en given patient, er alle de 'Planer', som skal dokumenteres permanent i EPJ, indplacerede i 'Planhierarkiet'. 'Planlægningsnotat' Til hver planlæggende 'Arbejdsgang' kan der knyttes ét 'Planlægningsnotat', hvor klinikeren kan dokumentere sine overvejelser om den planlæggende 'Arbejdsgang'. Hvert 'Planlægningsnotat' kan således vedrøre flere 'Planer'. Over tid kan den samme 'Plan' blive behandlet i flere planlæggende 'Arbejdsgange', og vil derved få tilknyttet flere 'Planlægningsnotater'. Kommentarer I EPJ-applikationer ønskes sådan funktionalitet, at planlægning kan integreres med en patientkalender. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 44 af 201

45 Udførelse af plan (3) Beskrivelse med eksempler Processen '3. Udførelse af plan' omfatter det at udføre handlinger på en sådan måde og til en sådan tid, som planerne specificerer. I processen indgår at udvælge hvilke handlinger, som skal udføres hvornår. Processen '3. Udførelse af plan' udføres konkret gennem en udførende 'Arbejdsgang'. Ex: For en patient med exacerbation af kronisk lungesygdom (KOL) har man med diagnostisk formål lagt en lang række planer. En udførende arbejdsgang kunne indeholde komponenterne: 'Udførte handlinger': Måling af legemstemperatur, klokken 16:30 'Handlingsresultat': Værdi: 38,8 C 'Udførelsesnotat': (ikke nødvendig) Måling af respirationsfrekvens, klokken 16:37 'Handlingsresultat': Værdi: 28 /min 'Udførelsesnotat': (ikke nødvendig) Måling af peak-flow, klokken 16:25 'Handlingsresultat': Værdi: 120 l/min 'Udførelsesnotat': "Patienten havde svært ved at gennemføre undersøgelsen" J. Planhierarki 3. Udførelse af plan Ex: Samme patient som ovenfor - en udførende arbejdsgang kunne indeholde komponenterne: 'Udførte handlinger': Arteriepunktur, klokken 17:50 'Handlingsresultat': (ikke relevant) 'Udførelsesnotat': "Punktur i a. rad. dxt. Patienten har umiddelbart forinden haft et hosteanfald." M. Handlingsresultat L. Udførelsesnotat N. Udført handling Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 45 af 201

46 "Patienten er træt af de mange målinger og undersøgelser. Ønsker bare at få fred." Sikring af ekspectorat til D&R, klokken 17:55 'Handlingsresultat': (ikke relevant) 'Udførelsesnotat': "Ekspectorat noget forurenet af mundvand." (gentaget fra ovenstående) "Patienten er træt af de mange målinger og undersøgelser. Ønsker bare at få fred." Ex: En patient skal have foretaget højresidig pleurocentese. Den udførende arbejdsgang kunne indeholde komponenterne: 'Udførte handlinger': Pleurocentese, højresidig, klokken 08:17 'Handlingsresultat': Specifikation: "Patienten er ved indgrebets afslutning klart mindre dyspnoeisk." 'Udførelsesnotat': "Vejledt af thoraxrtg fra d.d. foretages højresidig pleurocentese lateralt i IC 8 med venflon 1.8 påsat pleurocentesesæt. Der udtømmes 2,1 l strågul pleuravæske. Indgrebet afbrydes pga hoste." Ex: Der foreligger svar fra klinisk kemisk afdeling: 'Udførte handlinger': ABG-analyse, PO2, klokken 10:56 'Handlingsresultat': Værdi: 7,4 kpa 'Udførelsesnotat': (ikke relevant) ABG-analyse, PCO2, klokken 10:56 'Handlingsresultat': Værdi: 7,8 kpa 'Udførelsesnotat': (ikke relevant) ABG-analyse, ph, klokken 10:56 'Handlingsresultat': Værdi: 7,24 'Udførelsesnotat': (ikke relevant) Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 46 af 201

47 B-glucose-analyse, klokken 10:56 'Handlingsresultat': Værdi: 6,3 mmol/l 'Udførelsesnotat': "B-glucose målt på blod fra arteriepunktur." Relaterede informationselementer 'Plan-hierarki' 'Planer' er opstillet i et 'Plan-hierarki'. Planer specificerer de 'Handlinger', som udføres i processen 'Udførelse af plan'. 'Udført handling' Til hver 'Handling' knytter der sig hårdt strukturerede oplysninger om hvad der er gjort, hvem der har gjort det, og hvornår det er gjort. Som en del af 'Udført handling' knytter der sig også oplysninger om 'Handlingens' temporale status (igangsat/ pauserende/ afbrudt eller gennemført). Alle disse oplysninger om én 'Handling' er obligatoriske og udgør tilsammen 'Udført handling'. Der kan i én udførende 'Arbejdsgang' udføres flere 'Handlinger', dog altid mindst én. 'Udførelsesnotat' Til hver 'Handling' kan der knyttes et 'Udførelsesnotat', som er en tekstuel beskrivelse af, hvorledes eller under hvilke omstændigheder 'Handlingen' er forløbet, og hvilke overvejelser, der er knyttet til selve gennemførelsen af 'Handlingen'. Samme notat kan i løbet af en udførende 'Arbejdsgang' tilknyttes flere af de 'Handlinger', som arbejdsgangen vedrører, jvf ovenstående eksempler. 'Handlingsresultat' Til hver handling kan der knyttes et eller flere resultater forstået meget bredt som beskrivelse af patientens tilstand. Se ovenstående eksempler og eksemplerne nævnt i omtalen af 'Handlingsresultat'. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 47 af 201

48 Udvælgelse af aktuel handling (3.1) Beskrivelse med eksempler I processen '3.1 Udvælgelse af aktuel handling' udpeges de 'Handlinger', som aktuelt skal udføres. Udpegningen sker blandt alle 'Handlinger', som ikke er udført, idet der tages hensyn til 'Planhierarkiets' angivelser om tidsprioritering og de enkelte planers forventede udstrækning. 3.1 Udvælgelse Formålet med processen er at skabe en 'Midlertidig handlingsliste', som klinikeren kan benytte som arbejdsplan. Vedrørende eksempler på denne proces henvises til omtalen af 'Midlertidig handlingsliste'. J. Planhierarki af aktuel handling Z3. Midlertidig handlingsliste Relaterede informationselementer 'Planhierarki' 'Planhierarkiet' indeholder alle 'Planer' verørende patienten. De er i hierarkiet ordnet på en måde, som gør at de planlagte 'Handlinger' kan prioriteres i tid. 'Midlertidig handlingsliste' Denne liste opsamler aktuelle 'Handlinger', som skal udføres. Den er klinikerens arbejdsværktøj, og skal ikke dokumenteres permanent i EPJ. Kommentarer Denne udvælgelsesproces bruges til at sikre, at klinikeren gøres opmærksom på, hvilke interventioner, der er forestående for en patient. Den kan bruges til at udskrive et dagsprogram for patienten, eller den kan bruges som grundlag for alarmeringsfunktioner, der gør opmærksom på, når der skal ske noget med patienten. Alarmering kan være en hjælp til, at forberedelse til en given intervention gøres, eller at medicin gives eller observationer udføres i overensstemmelse med planen. En udvælgelse af interventioner, der sker alene på basis af registrerede tidspunkter for planlagte interventioner, kan sandsynligvis vidtgående automatiseres i stil med kalenderprogrammers alarmfunktion. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 48 af 201

49 Udførelse af handling (3.2) Beskrivelse med eksempler Denne proces består af klinikerens konkrete udførelse af præcis én 'Handling'. Denne proces gennemløbes én til flere gange i løbet af en udførende 'Arbejdsgang'. 'Handlingen' dokumenteres i form af de tilknyttede informationselementer: 'Udført handling', 'Handlingsresultat' og 'Udførelsesnotat', som er omtalt nedenfor. Z3. Midlertidig handlingsliste 3.2 Udførelse af handling L. Udførelsesnotat M. Handlingssresultat Relaterede informationselementer 'Midlertidig handlingsliste' Denne liste opsamler aktuelle 'Handlinger', som skal udføres. Den er klinikerens arbejdsværktøj, og skal ikke dokumenteres permanent i EPJ. N. Udført handling 'Udført handling' Til hver 'Handling' knytter der sig hårdt strukturerede oplysninger om hvad der er gjort, hvem der har gjort det, og hvornår det er gjort. Som en del af 'Udført handling' knytter der sig også oplysninger om 'Handlingens' temporale status (igangsat/ pauserende/ afbrudt eller gennemført). Alle disse oplysninger er obligatoriske. Der kan i én udførende 'Arbejdsgang' udføres flere 'Handlinger', dog altid mindst én. 'Handlingsresultat' Til hver handling kan der knyttes et eller flere resultater forstået meget bredt som beskrivelse af patientens tilstand. Se eksemplerne nævnt i omtalen af 'Handlingsresultat'. 'Udførelsesnotat' Til hver 'Handling' kan der knyttes et 'Udførelsesnotat', som er en tekstuel beskrivelse af, hvorledes eller under hvilke omstændigheder 'Handlingen' er forløbet, og hvilke overvejelser, der er knyttet til selve gennemførelsen af 'Handlingen'. Samme notat kan i løbet af en udførende 'Arbejdsgang' tilknyttes flere af de 'Handlinger', som arbejdsgangen vedrører. Kommentarer Processen '3.2 Udførelse af handling' er en vigtig proces i kliniske arbejde, idet den er den vigtigste kilde til den viden om patienten, som hele det videre kliniske arbejde bygger på. Samtidig er processen den, som afstedkommer en ændring i patientens (uønskede) tilstand i retning af en ønskværdig tilstand. Selve det at udføre 'Handlinger' er essentielt i sundhedsfagligt arbejde. Ud fra en juridisk synsvinkel er dokumentation af 'Handlinger' vigtig. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 49 af 201

50 Evaluering (4) Beskrivelse Processen '4. Evaluering' omfatter det at udvælge de operationelle mål, som aktuelt skal evalueres, og at sammenligne værdien af de i målene angivne parametre med aktuelle oplysninger om patienten. Klinisk evaluering omfatter både en sammenligning og en fortolkning. Evaluering i denne begrebsmodel omfatter udelukkende sammenligningen af mål med resultater - en efterfølgende fortolkning kan ske i en diagnostisk overvejelse, som omtalt ovenfor. Denne måde at anskue evaluering som kun en sammenligning åbner mulighed for at evaluering automatiseres, og at klinikeren derved inddrages minimalt i denne proces. Der er derfor ikke til denne proces tilknyttet et notat - det er ikke nødvendigt. P. Operationelt mål 4. Evaluering K. Evalueringsresultat M. Handlingsresultat Ex: En patient med vigende blodtryk behandles med infusion af dopamin. Man har som 'Operationelt mål' for denne behandling anført, at arterielt middelblodtryk klokken 18:00 bør være over 70 mmhg. Der foreligger multiple 'Handlingsresultater' med angivelse af arterielt middelblodtryk. Til det anførte tidspunkt udvælges det nyeste blodtryk (fx 65 mmhg), som sammenlignes med den værdi, som er angivet i 'Operationelt mål'. 'Operationelt mål': Arterielt middelblodtryk større end 70 mmhg kl 18:00 'Handlingsresultat': Arterielt middelblodtryk 65 mmhg kl 17:45 'Evalueringsresultat': Mål ikke opnået. Som en del af 'Operationelt mål' indgår en specifikation af, hvor aktuel den indgående parameter-værdi skal være. Ex: Samme patient som ovenfor. Hvis det i 'Operationelt mål' er specificeret, at blodtrykkets ikke må være ældre end 10 minutter, så kan evalueringen ikke foretages med de angivne resultater. Dette bør fremgå på en brugerflade indtil der enten foreligger en aktuel værdi (og evalueringen altså kan foretages) eller indtil klinikeren annullerer det 'Operationelle mål'. Jvf eventuelt kommentarerne i beskrivelsen af 'Aktuelt mål'. Også mindre strukturerede værdier kan evalueres. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 50 af 201

51 Ex: En patient har åndenød. Man har som operationelt mål for en handlingsplan anført, at patientens oplevelse af åndenød skal være reduceret 5 minutter efter planens iværksættelse. Der foreligger på det angivne tidspunkt et 'Handlingssresultat' med vurdering af åndenød: 'Operationelt mål': Oplevelse af åndenød reduceret efter 5 minutter 'Handlingsresultat': "Der er ikke længere åndenød i hvile. " 'Evalueringsresultat': Mål opnået. Ved designet af begrebsmodellen har man foreløbigt begrænset sig til, at de oplysninger om patienten, som indgår i en evaluerings-proces, altid skal foreligge i form af et 'Handlingsresultat'. For at foretage evaluering kræves derfor, at der eksisterer et relevant 'Handlingsresultat' - fx i form af en klinisk vurdering. Ex: En patient er indlagt med brud på lårbenshalsen. Man har som operationelt mål for indlæggelsen anført, at indlæggelsesvarigheden ikke bør overskride 14 dg. For at kunne foretage evaluering i henhold til dette mål, skal man forinden have et relevant 'Handlingsresultat'. Se også kommentarerne nedenfor. 'Operationelt mål': Indlæggelsestid mindre end 14 dg vurderet efter 15 dg. 'Handlingsresultat': Indlæggelsestid d 23/ : 15 dg. 'Evalueringsresultat': Mål ikke opnået. Ex: En patient er mistænkt for at have pneumoni. Man har som 'Operationelt mål' anført, at man vil have diagnostisk afklaring af pneumoni inden 4 timer, og opstiller en 'Plan', som specificerer et batteri af undersøgelser og efter fire timer en klinisk vurdering, som omfatter diagnostisk afklaring. Evaluering herefter indeholder: 'Operationelt mål': Diagnostisk afklaring af pneumoni inden 4 timer 'Handlingsresultat': "Patienten har utvivlsomt pneumoni. Tilstanden må således betragtes som potentielt reversibel." 'Evalueringsresultat': Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 51 af 201

52 Mål opnået Evaluerings-processen er i denne begrebsmodel designet til i videst mulig udstrækning at tillade automatisk evaluering - dvs at EPJ-systemet på grundlag af et 'Operationelt mål' selv kan finde og evaluere de nødvendige værdier. Man forudser tre situationer: 1. Systemet kan udpege den relevante værdi og kan direkte foretage sammenligningen mellem mål og resultat. Dette kan være tilfældet, hvor 'Handlingsresultaterne' fremstår i en veldefineret og velstruktureret form - fx analyse- og måleresultater, jvf det første eksempel om middelblodtryk. 2. Systemet kan udpege den relevante værdi, men klinikeren skal selv foretage sammenligningen. Dette kan være tilfældet, hvor parametren er veldefineret, men 'Handlingsresultaterne' ikke er højt struktureret - fx svar på billeddiagnostik eller kliniske vurderinger. Klinikerens mulighed for at foretage sammenligning af mål og resultat er nærmere omtalt under processen '4.3 Sammenligning'. 3. Klinikeren skal både udpege den relevante værdi og foretage sammenligningen. Dette kan være tilfældet, hvis parametren ikke er veldefineret eller ikke er kendt af systemet - jvf det sidste eksempel om "diagnostisk afklaring". Klinikerens mulighed for at udpege relevante resultater er nærmere omtalt under processen '4.2 Udvælgelse af aktuel oplysning'. Relaterede informationselementer 'Handlingsresultat' Alle 'Handlingsresultater' for patienten står til rådighed for udvælgelsen af den parameter, hvis værdi skal sammenlignes med målet. Det er en integreret del af evaluerings-processen at udvælge det rigtige 'Handlingsresultat' til sammenligning. 'Operationelt mål' indeholder en angivelse af, hvilken parameter, som skal evalueres, hvornår den skal evalueres og hvad den ønskede værdi (kvantitativ eller kvalitativ) for parametren er. Alle 'Operationelle mål' står til rådighed for evaluerings-processen. Det er en integreret del af processen at udvælge netop de 'Operationelle mål', som på et givet tidspunkt skal føre til evaluering. 'Evalueringsresultat' angiver resultaet af evalueringen - principielt blot som "Mål opnået" eller "Mål ikke opnået". Kommentarer I modsætning til de tre store dele af klinisk proces '1. Diagnostisk overvejelse' '2. Planlægning' '3. Udførelse af plan' Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 52 af 201

53 som udføres af klinikere, så er evaluerings-processen designet til i videst mulig udstrækning at kunne foregå maskinelt. Hvor der for de andre processer var defineret 'Arbejdsgange' og dokumentation af selve processen, er der for evaluerings-processen anbefalet brugerflader og system-understøttelse. Behovet for, at der til evalueringen foreligger relevante 'Handlingsresultater' kan klinisk forekomme som en begrænsning af begrebsmodellen. Man kan imidlertid i en konkret implementering forestille sig system-genererede 'Handlingsresultater' med vurdering af standardiserede parametre som liggetid, ventetid, plan-til-handling-tid, mm. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 53 af 201

54 Udvælgelse af aktuelt mål (4.1) Beskrivelse med eksempler Processen '4.1 Udvælgelse af aktuelt mål' har til formål blandt alle 'Operationelle mål' enkeltvis at fremfinde dem, hvor evalueringstidspunktet er overskredet og målet ikke har været evalueret. Denne proces er alene baseret på system-tid og information indeholdt i 'Operationelt mål', og den kan foretages rent maskinelt. P. Operationelt mål 4.1 Udvælgelse af aktuelt mål Vedrørende eksempler på denne proces henvises til omtalen af 'Aktuelt mål'. Z4. Aktuelt mål Relaterede informationselementer 'Operationelt mål' Til rådighed for denne proces står alle patientens 'Operationelle mål'. 'Aktuelt mål' Resultatet af denne proces samles på en midlertidig liste med 'Aktuelle mål'. Denne liste anses af væsentlig betydning i en brugerflade. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 54 af 201

55 Udvælgelse af aktuel oplysning (4.2) Beskrivelse med eksempler Processen 'Udvælgelse af aktuel oplysning' er en proces, der har til formål at fremfinde den oplysning, der skal sammenlignes med indholdet af et 'Aktuelt mål'. Ved designet af begrebsmodellen har man foreløbigt begrænset sig til, at de oplysninger om patienten, som indgår i en evaluerings-proces, altid skal foreligge i form af et 'Handlingsresultat'. For at foretage evaluering kræves derfor, at der eksisterer et relevant 'Handlingsresultat' - fx i form af en klinisk vurdering. 4.2 Udvælgelse af aktuel oplysning Z4. Aktuelt mål Z5. Aktuel oplysning M. Handlingssresultat Ex: Diastolisk blodtryk målt kl skal evalueres i forhold til det ønskede niveau: < 90 mmhg. 'Aktuelt mål': Diastolisk blodtryk mindre end 90 mmhg kl 12:00 'Aktuel oplysning': Måling af diastolisk blodtryk: 100 mmhg kl Som en del af 'Aktuelt mål' indgår en specifikation af, hvor aktuel den indgående parameter-værdi skal være. Hvis der fx i ovenstående eksempel er specificeret, at blodtrykket ikke må være ældre end 10 minutter, så vil det ikke være muligt at udpege en 'Aktuel oplysning'. Der kan foreligge flere værdier af samme parameter. Udvælgelsen af aktuel oplysning skal da vælge den nyeste værdi. Ex: Hvis der i forrige eksempel forelå 'Handlingsresultater': Måling af diastolisk blodtryk: 100 mmhg kl Måling af diastolisk blodtryk: 90 mmhg kl Måling af diastolisk blodtryk: 105 mmhg kl Måling af diastolisk blodtryk: 98 mmhg kl ville udvælgelsen resultere i 'Aktuel oplysning': Måling af diastolisk blodtryk: 98 mmhg kl Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 55 af 201

56 Evaluerings-processen er i denne begrebsmodel designet til i videst mulig udstrækning at tillade automatisk evaluering - dvs at EPJ-systemet på grundlag af et 'Operationelt mål' selv kan finde og evaluere de nødvendige værdier. For en lang række parametre (fx det ovennævnte diastoliske blodtryk) vil det 'Aktuelle mål' direkte kunne udpege den tilsvarende aktuelle oplysning, hvis den findes. I disse tilfælde vil denne proces altså kunne udføres maskinelt. For parametre, som ikke er så veldefinerede eller ikke er kendt af systemet, kan denne proces ikke udføres maskinelt, men skal udføres af en kliniker. Ex: Det 'Operationelle mål' kunne være mere komplekst end blot en værdi: Aktuelt operationelt mål: Diastolisk blodtryk skal være faldende over en periode på seks dage fra Det, som efterlyses i det 'Operationelle mål' er en trend-analyse af diastolisk blodtryk, som udsiger, om blodtrykket er stigende, faldende eller konstant. Der må - for at foretage evalueringen - foreligge en sådan fremstilling af denne trend i form af et 'Handlingsresultat' - fx resultatet af en klinisk vurdering. Et sådant 'Handlingsresultat' kan ikke udpeges maskinelt, og brugerflader må derfor tillade klinikeren at udpege den aktuelle oplysning. For at kunne evaluere i henhold til opstillede 'Operationelle mål', må konkrete applikationer derfor indeholde brugerflader, som giver klinikeren mulighed for at erkende, at systemet ikke kan finde en aktuel oplysning - enten fordi den nødvendige handling ikke er udført (fx blodtrykket er ikke taget) eller fordi systemet ikke forstår, hvilken parameter, det 'Aktuelle mål' ønsker fremfundet. På en sådan brugerflade bør klinikeren have mulighed for at udpege det 'Handlingsresultat', som skal indgå i evalueringen, eller mulighed for at annullere evaluering af det 'Aktuelle mål' - dvs at skabe et 'Evalueringsresultat' af typen "Mål er ikke evalueret". Relaterede informationselementer 'Aktuelt mål' I 'Aktuelt mål' indgår oplysningen om, hvilken parameter, som skal evalueres. Denne oplysning anvendes i denne proces til at udvælge den aktuelle oplysning, som målet skal sammenlignes med. I processen indgår præcis ét 'Aktuelt mål'. 'Handlingsresultat' Ved designet af begrebsmodellen har man foreløbigt begrænset sig til, at de oplysninger om patienten, som indgår i en evaluerings-proces, altid skal foreligge i form af et 'Handlingsresultat'. Alle foreliggende 'Handlingsresultater' står til rådighed for denne proces, som udpeger netop ét 'Handlingsresultat' som 'Aktuel oplysning'. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 56 af 201

57 'Aktuel oplysning' Resultatet af processen udgøres af præcis én 'Aktuel oplysning', der skal sammenlignes med det 'Aktuelle mål'. Kommentarer Det er klinikerens ansvar, at de handlinger, hvis resultater skal indgå i evalueringer, faktisk planlægges. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 57 af 201

58 Sammenligning (4.3) Beskrivelse Processen '4.3 Sammenligning' har til formål at udføre sammenligningen af et 'Aktuelt mål' med den tilsvarende 'Aktuelle oplysning'. Resultatet af processen er et 'Evalueringsresultat'. Ex: Diastolisk blodtryk skal klokken 12:00 være mindre end 90 mmhg. 'Aktuelt mål': Diastolisk blodtryk mindre end 90 mmhg kl 12:00 'Aktuel oplysning': Måling af diastolisk blodtryk: 100 mmhg kl Evalueringsresultat: Mål ikke opnået. Z4. Aktuelt mål Z5. Aktuel oplysning 4.3 Sammenligning K. Evalueringsresultat Evaluerings-processen er i denne begrebsmodel designet til i videst mulig udstrækning at tillade automatisk evaluering - dvs at EPJ-systemet på grundlag af et 'Aktuelt mål' selv kan finde og evaluere den tilsvarende 'Aktuelle oplysning'. For en lang række parametre (fx det ovennævnte diastoliske blodtryk) vil det 'Aktuelle mål' direkte kunne evaluere den tilsvarende 'Aktuelle oplysning'. I disse tilfælde vil denne proces altså kunne udføres maskinelt. For parametre, som ikke er så veldefinerede eller ikke er kendt af systemet, kan denne proces ikke udføres maskinelt, men skal udføres af en kliniker. Ex: En patient har på røntgenbillede af thorax et højresidigt basalt infiltrat. Man har startet behandling med antibiotika, og har som mål for behandlingen blandt andet opstillet målet, at røntgenbilledet skal klare op. Der foreligger nu svar på røntgendiagnostik. 'Aktuelt mål': Regression af højresidigt infiltrat den 'Aktuel oplysning': Thorax-rtg den : Der er nogen opklaring af det højresidige infiltrat. Hjerte/kartegning normal. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 58 af 201

59 Dette svar er ikke egnet til maskinel evaluering, men må tolkes af en kliniker, som kan komme til konklusionen: 'Evalueringsresultat': Mål opnået. For at kunne evaluere i henhold til opstillede 'Operationelle mål', må konkrete applikationer derfor indeholde brugerflader, som giver klinikeren mulighed for at sammenligne mål og oplysninger, som er formuleret på en sådan måde, at systemet ikke kan foretage sammenligningen selv. På en sådan brugerflade bør klinikeren have mulighed for at sammenholde det 'Aktuelle mål' med den tilsvarende 'Aktuelle oplysning' og at udføre evalueringen ved at skabe et 'Evalueringsresultat' af typen "Mål opnået" "Mål ikke opnået" "Målværdi kan ikke vurderes" "Mål evalueres ikke" Relaterede informationselementer 'Aktuelt mål' 'Aktuelt mål' og 'Aktuel oplysning' indgår parvis i denne proces. 'Aktuel oplysning' 'Aktuelt mål' og 'Aktuel oplysning' indgår parvis i denne proces. 'Evalueringsresultat' 'Aktuelt mål' og 'Aktuel oplysning' indgår parvis i denne proces. Sammenligningen af et sådant par resulterer i ét 'Evalueringsresultat'. Kommentarer 'Evalueringsresultater' indgår som en væsentlig del af dokumentationen i EPJ, hvor de danner grundlaget for vurdering af graden af målopfyldelse for de udførte interventioner, samt danner et væsentlig grundlag for statistiske data vedrørende kvalitet. Eksistensen af kvalitative mål, der nødvendiggør en subjektiv vurdering af graden af målopfyldelse, gør det hensigtsmæssigt at fremvise de mål, der aktuelt skal evalueres. I princippet kunne man sortere mål fra, som kunne evalueres automatisk/maskinelt. Dette ville især være relevant for rent kvantitative mål, som måles med korte tidsintervaller via en monitorering. Disse kunne ligge og køre i baggrunden og kun træde i forgrunden, hvis de angivne grænseværdier overskrides. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 59 af 201

60 Fokuseret oplysning (A) Definition En med diagnostisk formål udvalgt del af 'Enhver registreret oplysning om patienten'. Beskrivelse med eksempler En 'Fokuseret oplysning' er en henvisning til en i forvejen registreret oplysning om patienten, som lægges til grund for en 'Diagnostisk overvejelse'. Selve fokuseringen af en oplysning betragtes som en udvælgelsesproces. 'Fokuseret oplysning' er klinikerens mulighed for at dokumentere, hvilke oplysninger, som er anset af væsentlighed i en diagnostisk 'Arbejdsgang'. I en given diagnostisk 'Arbejdsgang' vil nogle fokuserede oplysninger kunne tale for den eventuelt resulterende 'Diagnose', andre kan tale imod. Ex: Hos en patient med mistanke om gastrointestinal blødning uden kendt fokus kunne der foreligge oplysninger om alder, elektrolytstatus, tidligere blødningsepisoder, civilstand, aktuel hæmoglobinkoncentration, vægt, højde, adskillige diagnoser og meget, meget mere. Det kunne i en diagnostisk 'Arbejdsgang' være meningsfuldt blandt disse oplysninger at udvælge: Udvælgelse af relevante oplysninger ('Fokuserede oplysninger'): Henviser til anamnestiske oplysninger om langvarig tilstand med hyppige og voldsomme rektale blødningsepisoder Henviser til aktuelt målt hæmoglobin: 8,5 mmol/l Henviser til aktuelle diagnose: "okkult blødning obs. pro" - og på grundlag af netop disse oplysninger gøre sig overvejelser om det rimelige i at opretholde den nævnte 'Diagnose'. Egenskaber 'Fokuseret oplysning' er blot en henvisning til allerede eksisterende oplysninger. 'Fokuseret oplysning' er således altid en delmængde af 'Enhver registreret oplysning om patienten'. Det informationsmæssige indhold er selve fokuseringen - altså at man som led i en 'Diagnostisk overvejelse', i en diagnostisk 'Arbejdsgang' har anset netop denne oplysning for at være dokumentationskrævende relevant. En 'Fokuseret oplysning' knytter sig til en eller flere 'Diagnoser' gennem én diagnostisk 'Arbejdsgang'. Til en diagnostisk 'Arbejdsgang' skal der være mindst én 'Fokuseret oplysning'. Relaterede processer '1 Diagnostisk overvejelse' '1.1 Analyse af oplysning' Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 60 af 201

61 Kommentarer Det er en betingelse for fokusering, at begrebet 'Enhver registreret oplysning om patienten' er typificeret og klassificeret. Flere diagnostiske 'Arbejdsgange', som har behov for at pege på samme oplysning om patienten, må tilknytte oplysningen gennem flere fokuseringer én pr arbejdsgang. Dette for at skabe emnemæssig afgrænsning af diagnostisk 'Arbejdsgang'. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 61 af 201

62 Ekstern årsag (B) Definition 'Ekstern årsag' angiver i forhold til 'Diagnose' et årsagsforhold, som ikke kan afspejles indenfor 'Diagnosehierarkiet'. Synonyme termer Ydre årsag. Beskrivelse med eksempler 'Ekstern årsag' er typisk en overordnet angivelse af en hændelse i miljøet fx ulykke, forgiftning, selvmord, vold og andre ydre årsager til 'Diagnose'. 'Ekstern årsag' dokumenteres i forbindelse med processen '1. Diagnostisk overvejelse', som også omfatter hierarkisk indplacering af en eller flere 'Diagnoser' i 'Diagnosehierarkiet'. Kausale sammenhænge mellem 'Diagnoser' afspejles i 'Diagnosehierarkiets' mor/datter-relation fx cancersygdom med smerter. 'Ekstern årsag' beskriver en kausal sammenhæng mellem en 'Diagnose' og en ydre årsag, som ikke er en diagnose og derfor ikke kan dokumenteres indenfor 'Diagnosehierarkiet'. 'Ekstern årsag' er således ikke i sig selv et helbredsproblem. En sammenhæng mellem en 'Diagnose' og en 'Ekstern årsag' kan dokumenteres for 'Diagnoser' på alle niveauer i 'Diagnosehierarkiet'. Ex: Patient indbragt til skadestue efter trafikulykke, hvor patienten er blevet ramt på højre underben af en scooter. Der er klinisk mistanke om fraktur. 'Diagnose': "Fractura tibiae obs. pro" 'Ekstern årsag': "Køretøjsulykke" Ex: Patienten er pårørende til et barn med hjernehindebetændelse. Patienten er blevet eksponeret, men er uden symptomer. 'Diagnose': "Risiko for meningitis" 'Ekstern årsag': "Eksposition for meningitis" Ex: Patient indbragt i bevidsthedsplumret tilstand efter trusler om selvmord. Fundet i hjemmet af hustru. Der er fundet forskellig tom medicinemballage samt en næsten tømt flaske stærk spiritus. Indlægges til afgiftning på intensiv afd. 'Diagnose': "Somnolens" 'Diagnose': "Forgiftning med multiple lægemidler" Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 62 af 201

63 'Diagnose': "Forgiftning med ethanol" 'Ekstern årsag': "Selvmordsforsøg" - knyttes til alle tre diagnoser. Ændring af 'Ekstern årsag' kan forekomme, hvis det viser sig, at en tidligere dokumenteret 'Ekstern årsag' er forkert. Ex (fortsættelse af forrige): Det viser sig langt senere, at indtagelsen af medicin og spiritus er sket under trusler. Der er således alligevel ikke tale om selvmordsforsøg. For alle involverede diagnoser ændres: 'Ekstern årsag': "Selvmordsforsøg" lukkes 'Ekstern årsag': "Vold" Egenskaber Én 'Ekstern årsag' kan knyttes til flere 'Diagnoser'. En 'Diagnose' har på et givet tidspunkt højst én 'Ekstern årsag', men kan over tid have flere 'Eksterne årsager'. 'Ekstern årsag' beskrives med kode og kodetekst fra SKS - jævnfør dog kommentareren nedenfor. 'Ekstern årsag' har et starttidspunkt og et sluttidspunkt. Relaterede processer '1. Diagnostisk overvejelse' '1.3. Hierarkisk indplacering' Kommentarer SKS skal til dette formål udbygges med relevante koder. Ændringer af 'Ekstern årsag' for en 'Diagnose' skal omfatte historik af hensyn til opdateringen af centrale registre. Der vil blive udviklet et særligt modul for den detaljerede registrering af eksterne årsager baseret på Nordisk Ulykkesklassifikation (NOMESKO), 3. rev. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 63 af 201

64 Diagnostiknotat (C) Definition 'Diagnostiknotat' er klinikerens dokumentation af de overvejelser, som er indgået i en diagnostisk 'Arbejdsgang'. Beskrivelse med eksempler 'Diagnostiknotat' er klinikerens dokumentation af de overvejelser, som er indgået i en diagnostisk 'Arbejdsgang'. I 'Diagnostiknotat' kan klinikeren således argumentere for 'Diagnoser', begrunde årsager til 'Diagnose', og vægte 'Fokuserede oplysninger' og (differential)diagnoser mod hinanden. Ex: Hos en patient med mistanke om gastrointestinal blødning, hvor der foreligger et utal af registrerede oplysninger, kan man som led i en diagnostisk arbejdsgang anføre flg relevante oplysninger: Udvælgelse af relevante oplysninger ('Fokuserede oplysninger'): Henviser til anamnestiske oplysninger om langvarig tilstand med hyppige og voldsomme rektale blødningsepisoder Henviser til aktuelt målt hæmoglobin: 8,5 mmol/l Henviser til aktuelle diagnose: "okkult blødning obs. pro" Det tilhørende 'Diagnostiknotat' kunne da være: Dokumentation af diagnostisk overvejelse ('Diagnostiknotat'): Til trods for patientens angivelse af hyppige og voldsomme rektale blødningsepisoder foreligger der en aldeles normal hæmoglobin, og det forekommer således næppe rimeligt at opretholde en forestilling om betydende okkult blødning. Og med denne dokumentation af 'Diagnostisk overvejelse' kunne man da lukke den nævnte diagnose: Diagnostisk beslutning (ændringer i 'Diagnosehierarki'): Lukker diagnosen "okkult blødning obs. pro" Det tilstræbes, at lange skriftlige udsagn om de diagnostiske overvejelser gøres overflødige gennem struktureret dokumentation af den information, som lægges til grund for overvejelserne. Ex: I det ovenstående eksempel er dokumentationen af 'Diagnostisk overvejelse' ganske omfangsrig. Med den anførte udvælgelse af oplysninger, som er relevante for denne diagnostiske 'Arbejdsgang', er der allerede etableret omfattende dokumentation, og klinikeren kunne have nøjedes med: Dokumentation af diagnostisk overvejelse ('Diagnostiknotat'): Det er næppe rimeligt at opretholde en forestilling om betydende okkult blødning. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 64 af 201

65 Egenskaber 'Diagnostiknotat' er en rent tekstuel beskrivelse. 'Diagnostiknotat' er klinikerens dokumentation af de overvejelser, som er indgået i en diagnostisk 'Arbejdsgang'. Ét 'Diagnostiknotat' knytter sig altså til præcis én diagnostisk 'Arbejdsgang'. Relaterede processer '1. Diagnostisk overvejelse' '1.3 Hierarkisk indplacering' Kommentarer 'Diagnostiknotat' er et krav fra klinikerne til at kunne dokumentere begrundelser og overvejelser som er foretaget under 'Diagnostisk overvejelse'. Muligheden for at kunne skrive i et fri-tekst notat kan tage anstrøg af konventionel journalføring med lange notater. Det vil dog være hensigtsmæssigt at mest mulig information anføres som struktureret information i 'Fokuseret oplysning'. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 65 af 201

66 Vejledning (D) Definition Anbefaling for god klinisk praksis. Synonyme termer Retningslinie. Beskrivelse med eksempler I en 'Vejledning' kan være beskrevet, hvilke former for overvejelser og aktiviteter, som bør foretages. En 'Vejledning' kan indeholde anbefalinger af en hensigtsmæssig planlægning og kvalitetssikring. 'Vejledning' kan relatere sig til diagnostik, fastsættelse af mål, planlægning og vurdering af et patientforløb. Eksempler på vejledninger er: guide, instruks, kliniske retningslinier, klinisk plejeplan, procedure, referenceprogram, retningslinie, standard. Elektronisk beslutningsstøtte er også et eksempel på 'Vejledning'. 'Vejledning' er i denne sammenhæng defineret meget bredt - både med hensyn til form og indhold: Indholdet af 'Vejledninger' kan være mere eller mindre omfattende alt efter hvor de er tænkt at skulle bruges. Det kan handle om meget specifikke, lokale instrukser eller procedurer - fx inden for et afsnit eller en institution. 'Vejledninger' kan også være tænkt til bredere anvendelse som fx kliniske retningslinier, et referenceprogram eller en standard, der er gældende regionalt eller nationalt. 'Vejledninger' kan antage mange forskellige former - spændende fra det meget generelle til konkret klinisk vejledning i både mundtlig og skriftlig form - herunder også elektroniske beslutningsstøttesystemer. 'Vejledning' er principielt vejledende, og indholdet af en 'Vejledning' skal derfor altid tilpasses til den konkrete patient. Denne tilpasning sker efter et individuelt sundhedsfagligt skøn. I denne begrebsmodel indgår 'Vejledning', som både vedrører diagnostik og intervention. Ex: Kvinde henvist til barselsafsnit efter fødsel af sit første barn. Der foreligger multiple anamnestiske oplysninger. På afdelingen anvendes vejledningen "Kvalitetsudvikling af sygeplejen i forhold til amning og ammevejledning til mødre indlagt i barselsafsnittet", som påpeger, at førstegangsfødende har mere end dobbelt så stor risiko for ammeproblemer som flergangsfødende. En diagnostisk 'Arbejdsgang' kunne indeholde komponenterne: Udvælgelse af relevante oplysninger ('Fokuserede oplysninger'): Henviser til oplysning om at det er kvindens første barn Henviser til anamnestiske oplysninger om voldsom brystspænding Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 66 af 201

67 Henviser til anamnestiske oplysninger om, at kvinden har svært ved at lære at holde sit barn til brystet Anvendt 'Vejledning': Henvisning til "Kvalitetsudvikling af sygeplejen i forhold til amning og ammevejledning til mødre indlagt i barselsafsnittet" Dokumentation af diagnostisk overvejelse ('Diagnostiknotat'): (ikke nødvendig fordi man blot følger den sædvanlige vejledning) Diagnostisk beslutning (ændringer i 'Diagnosehierarki'): Opstiller diagnosen "Risiko for ammeproblemer" Ex: En patient med kendt kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er henvist på grund af forværring af KOL. På afdelingen anvendes vejledningen "Diagnostik og behandling af kronisk obstruktiv lungesygdom", som anfører retningslinjer for initial-behandling ved exacerbation af KOL. En planlæggende arbejdsgang kunne indeholde komponenterne: Fælles 'Formål' for alle planer berørt af denne 'Arbejdsgang': Initial behandling. Anvendt 'Vejledning': Henvisning til "Diagnostik og behandling af kronisk obstruktiv lungesygdom" Beslutning (ændring af 'Planhierarki'): Planlægger "Initial behandling af exacerbation" bestående af nedenstående planer: Planlægger "Ilt givet nasalt: 2 l/min". Iværksættes straks. Forløber indtil videre. Planlægger "Inhalation af Salbutamol 2,5 mg. Iværksættes straks, gentages hver time. Forløber indtil videre. Planlægger "Vurdering af åndenød" om 15 minutter. Gentages hver ½ time. Forløber indtil videre. Planlægger "Arteriel blodgasanalyse" om ½ time. Overvejelser i denne 'Arbejdsgang' ('Planlægningsnotat'): (ikke nødvendigt, fordi man blot følger den sædvanlige vejledning) Egenskaber For en given 'Vejledning' bør der være en ansvarlig. Desuden bør der foreligge oplysninger om oprettelses- og forældelsesdato. 'Vejledning' kan være tekstuel beskrivelse eller adgang til elektronisk beslutningsstøtte. Af hensyn til udveksling skal det være muligt at identificere 'Vejledning' entydigt. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 67 af 201

68 Selvom 'Vejledning' ovenfor er beskrevet overordentligt bredt, er det i forhold til begrebsmodellen kun relevant at dokumentere sådanne vejledninger, som er direkte tilgængelige (og dermed refererbare) fra EPJ-systemet. Relaterede processer '1. Diagnostisk overvejelse' '1.1 Analyse af oplysning' '2. Planlægning' '2.1 Individualisering' Kommentarer En 'Vejledning', der lægger op til en standardiseret arbejdsform eller omtaler nærmere specificerede handlinger, må støtte og ikke erstatte selvstændige sundhedsfaglige beslutninger udfra den kliniske virkelighed og patientens situation. 'Vejledninger' kan - som ovenfor nævnt - både være i mundtlig og skriftlig form. Når anvendelsen af 'Vejledning' dokumenteres i EPJ, er der naturligvis kun tale om 'Vejledninger', som findes i elektronisk form. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 68 af 201

69 Diagnosehierarki (E) Definition Et 'Hierarki', hvor de indgående elementer udgøres af 'Diagnoser'. Synonyme termer Diagnosetræ. Beskrivelse 'Diagnoser' ordnet hierarkisk og temporalt gennem de nedenstående hierarki- og historikskabende relationer. Ex: se illustration. Alle relationer har historik. Det skal således være muligt at genskabe hierarkiets indhold og struktur på ethvert givet tidspunkt. 'Diagnosehierarkiet' indeholder samtlige 'Diagnoser' for den givne patient. 'Diagnosehierarki' går således på tværs af sygehusforløb. De 'Diagnoser', som befinder sig i øverste niveau af 'Diagnosehierarkiet' (KOL og Slidgigt i eksemplet), opfattes som forløbsdiagnoserne. Dette kan - og bør - anvendes som definitionen på en forløbsdiagnose. Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) Højresidig lungebetændelse obs. pro Exacerbation af KOL Åndenød Angst Risiko for udtrætning Hierarkisk mor/datter-relation Slidgigt i højre hofte Benævnelse 'Diagnose' er følge af 'Diagnose'. Beskrivelse Kausal rangordning af 'Diagnoser'. Kausaliteten betragtes meget bredt - jvf eksemplets fremstilling af, at "Lungebetændelse" er følge af "KOL". Kommentarer til mor/datter-relationen Fordelen ved at anvende en kausal mor/datter-relation i 'Diagnosehierarkiet' er, at man får afbildet årsag til problemer direkte i den hierarkiske struktur. Årsagssammenhængen skal anskues meget bredt. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 69 af 201

70 'Diagnoser', som ikke kan tilknyttes hierarkiet gennem en kausal sammenhæng, må betragtes som selvstændige forløbsdiagnoser. Hierarkisk søskende-relation Benævnelse 'Diagnose' bør føre til intervention før 'Diagnose'. Beskrivelse En handlingsprioriterende rangordning af 'Diagnoser'. Kardinaliteter En 'Diagnose' kan føre til intervention før én anden 'Diagnose'. Kommentarer til søskende-relationen 'Diagnosehierarkiets' søskenderelation bør ikke opfattes som er vigtigere end, fordi en sådan prioritering vil virke meningsløs i en række kliniske situationer. Derimod vil det være klinisk relevant at definere denne relation ud fra, hvordan interventioner overordnet set bør prioriteres. Denne hierarkiske relation er kun vejledende for den endelige prioritering og planlægning af interventioner. Den konkrete prioritering af interventioner foregår i processen '2. Planlægning'. Historikskabende relation Benævnelse 'Diagnose' er en ændring af 'Diagnose'. Beskrivelse Tidsmæssig sekventialisering af 'Diagnoser'. Kardinaliteter En 'Diagnose' kan være en ændring af én 'Diagnose'. Kommentarer til den historikskabende relation Denne relation viser tidsmæssig udvikling af det hierarkiske træ. Det kan dreje sig om informationstilvækst over tid - fx en forløbsdiagnose, som - i takt med at der diagnosticeres - bliver mere og mere præcis. Det kan også dreje sig om en fejldiagnose, hvor man undervejs med øget kompetence formår at stille en bedre diagnose. Det kan endelig også dreje sig om, at en diagnose skifter plads i hierarkiet - fx at en sjælden differentialdiagnose pludselig viser sig at være det reelle problem. Egenskaber I 'Diagnosehierarki' kan der være flere 'Diagnoser' på øverste hierarkiske niveau. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 70 af 201

71 'Diagnosehierarki' vedrører en given patient. I EPJ beskrives en patient med ét og kun ét 'Diagnosehierarki', som indeholder samtlige 'Diagnoser' for den givne patient. 'Diagnosehierarki' går således på tværs af sygehusforløb. Relaterede processer Diagnosehierarkiet modificeres af '1. Diagnostisk overvejelse' '1.3 Hierarkisk indplacering' Diagnosehierarkiet anvendes desuden af '2. Planlægning' '2.1 Individualisering' Kommentarer I 'Diagnosehierarki' kan der være flere 'Diagnoser' på øverste hierarkiske niveau. Derved kan patientens tilstand beskrives udtømmende i kun ét hierarki. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 71 af 201

72 Formål (F) Definition 'Formål' beskriver den overordnede hensigt med individuelle handlingsplaner. Synonyme termer Intention, sigte. Beskrivelse med eksempler Som en del af dokumentationen af klinisk proces skal hensigten med handlingsplaner begrundes. 'Formål' beskriver den overordnede hensigt med én eller flere 'Planer'. Ex: En patient med opblussen af sin kroniske obstruktive lungesygdom (KOL) har fået stillet 'Diagnoserne': "Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)" "Lungebetændelse obs. pro" "Forværring af KOL" "Åndenød" "Utilstrækkelig hostekraft" For denne patient kan der være planlæggende 'Arbejdsgange' med forskellige formål: Med 'Formålet' "Diagnostik" kan man planlægge udredning af, om patienten faktisk har lungebetændelse. Med 'Formålet' "Behandling af åndenød" kan man planlægge forskellige former for symptomatisk behandling. 'Formålet' er overordnet styrende for både de 'Planer', der lægges, og de 'Operationelle mål', som opstilles. Ex: 'Formålet' med den behandling som planlægges kan være "Palliativ behandling" for en patient med fremskreden kræftsygdom, mens 'Formålet' med behandlingen for samme sygdom kan være "Kurativ behandling", hvis kræften ikke er så fremskreden. 'Formål' er her styrende for at de to patienter med samme sygdom, faktisk bliver behandlet meget forskelligt. 'Formål' adskiller sig tydeligt fra 'Operationelle mål', både med hensyn til tilknytning og karakter: Enhver 'Plan' må nødvendigvis have et 'Formål'. 'Formål' er en overordnet hensigt, og skal ikke kunne evalueres. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 72 af 201

73 'Formål' er i forhold til 'Indikation' fremadrettet: For en given 'Plan' vil 'Formål' pege fremad som en hensigt med 'Planen', mens 'Indikation' vil pege bagud som en basis for 'Planen'. Egenskaber 'Formål' er ren tekstuel beskrivelse. Et 'Formål' kan anskues som "overskriften" for en planlæggende 'Arbejdsgang'. Det er knyttet til alle de 'Planer', som er lagt i samme planlæggende 'Arbejdsgang'. Relaterede processer '2. Planlægning' '2.1 Individualisering af vejledning' '2.2 Opstilling af plan' Kommentarer Det bør overvejes, om 'Formål' kan typificeres. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 73 af 201

74 Indikation (G) Definition 'Indikation' beskriver begrundelsen for individuelle handlingsplaner. Synonyme termer Grund, årsag. Beskrivelse med eksempler Som en del af dokumentationen af klinisk proces skal handlingsplaner begrundes. Dette sker ved for hver plan at henvise til én eller flere af patientens 'Diagnoser' som 'Indikation'. En 'Indikation' er altså et sæt af patientens 'Diagnoser'. Ex: En patient med opblussen af sin kroniske obstruktive lungesygdom (KOL) har fået stillet 'Diagnoserne': "Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)" "Lungebetændelse obs. pro" "Forværring af KOL" "Åndenød" "Utilstrækkelig hostekraft" For denne patient kan der være planlæggende 'Arbejdsgange' med forskellige indikationer: Med 'Indikationen': "Lungebetændelse obs. pro" kan man planlægge udredning af, om patienten faktisk har lungebetændelse. Med 'Indikationen' "Lungebetændelse obs. pro" "Utiltrækkelig hostekraft" kan man planlægge nasotrachealsugning. 'Indikation' er i forhold til ' Formål ' bagudrettet: For en given 'Plan' vil 'Formål' pege fremad som en hensigt med 'Planen', mens 'Indikation' vil pege bagud som en basis for 'Planen'. Egenskaber En 'Indikation' er en henvisning til en eller flere 'Diagnoser' i 'Diagnosehierarkiet'. I det øjeblik 'Indikationen' dokumenteres, skal de refererede 'Diagnoser' være åbne. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 74 af 201

75 Relaterede processer '2. Planlægning' '2.2 Opstilling af plan' Kommentarer Indikationsbegrebet er en relativ størrelse, som klinisk kan anskues i et spektrum, der spænder fra "absolut indikation" (en tilstand, som uden undtagelse skal udløse en given handling) til "absolut kontraindikation" (en tilstand, som uden undtagelse skal udelukke en given handling). Med 'Indikation' menes her kun den positive del af dette spektrum - altså de tilstande, som positivt begrunder en given handling eller plan. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 75 af 201

76 Planlægningsnotat (H) Definition 'Planlægningsnotat' indeholder en beskrivelse af en planlæggende 'Arbejdsgang'. Beskrivelse med eksempler 'Planlægningsnotatet' giver klinikeren mulighed for diskutere og argumentere for sine valg af 'Planer' og 'Operative mål' indenfor én planlæggende 'Arbejdsgang'. Fx kan det være rimeligt at begrunde, hvorfor klinikeren vælger at lade en 'Plan' virke med en bestemt gentagelsesfakor, hvorfor der skal evalueres på et bestemt tidspunkt, eller hvorfor netop den plan er lagt og ikke en anden, som måske var lige så oplagt. Egenskaber 'Planlægningsnoptat' er ren tekstuel beskrivelse. Relaterede processer '2. Planlægning' '2.3 Hierarkisering af plan' Kommentarer Betingede planer - fx indgift af Insulin hvis blodsukker er over en grænseværdi - kunne let være en (struktureret) del af 'Planlægningsnotat'. Hvis man vælger denne anskuelse vil det kræve, at 'Plan' bærer en henvisning til det 'Planlægningsnotat', hvor betingelsen er anført. Denne mulighed er ikke åben i den nuværende begrebsmodel. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 76 af 201

77 Planhierarki (J) Definition et 'Hierarki', hvor de indgående elementer udgøres af 'Planer'. Beskrivelse 'Planer' ordnes hierarkisk og temporalt gennem de nedenstående hierarkiog historikskabende relationer. Ex: se illustration. Alle relationer har historik. Det skal således være muligt at genskabe hierarkiets indhold og struktur på ethvert givet tidspunkt. 'Planhierarkiet' indeholder samtlige 'Planer' for den givne patient. 'Planhierarki' går således på tværs af sygehusforløb. Hierarkisk mor/datter-relation Benævnelse Plan er del af Plan. Beskrivelse rangordning af planer på grundlag af del/helhed. Behandling af åndenød Diagnostisk udredning Lejring siddende, fremadlænet Nasal ilt 1 l/min Røntgenundersøgelse af thorax Sikring af ekspektorat til D+R Kardinaliteter En 'Plan' kan være del af én 'Plan'. Flere 'Planer' kan være del af samme 'Plan'. Kommentarer til mor/datter-relationen Ofte lægges 'Planer' for komplekse 'Interventioner', hvor de enkelte del-interventioner er fuldstændigt ukendte for planlæggeren. Ex: Det kan dreje sig om rtg-undersøgelser, hvor sengeafsnittets læge planlægger (og dermed rekvirerer) en "simpel" undersøgelse som en "CT-scanning af hjernen". Han behøver ikke at vide - og skal ikke planlægge - at undersøgelsen faktisk består af en 1) transport og lejring, 2) initial CT-kipning, 3) optagelse af reference-billede, 4) justering af CT-kipning, Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 77 af 201

78 5) optagelse af NN CT-snit, 6) billedanalyse, 7) rtg-diagnostisk vurdering, 8) transport og lejring - og han har absolut ingen mulighed for at forudse, om det undervejs skal suppleres med 5A) indgift af IV-kontrast, 5B) optagelse af NN nye CT-snit - endsige at der i så tilfælde vil være behov for 5A1) anlæggelse af IV-adgang, 5A2) indgift af specificeret rtg-kontrast - osv ad nauseam... Pointen er, at 'Planer' overalt kan lægges i den lokale kontekst: sengeafsnittet planlægger en rtgundersøgelse, radiografen planlægger en række procedurer, og rtg-lægen planlægger yderligere en række procedurer. Plan-begrebet er i denne sammenhæng en oplagt ingrediens i booking! Dette eksempel er yderligere illustreret nedenfor om opfattelsen af plan-hierarki. 'Plan' kan når som helst anvendes til at gruppere 'Handlinger' eller 'Planer'. Fx kan man planlægge "kemoterapi" som samler planlægning af flere repeterede seancer med indgift af flere farmaka. Hierarkisk søskende-relation Benævnelse 'Plan' bør tidsmæssigt vige for 'Plan'. Beskrivelse en tidsprioriterende rangordning af 'Planer'. Kardinaliteter En 'Plan' kan tidsmæssigt vige for én 'Plan'. Kommentarer til søskende-relationen 'Planhierarkiets' søskende-relation bør ikke opfattes som "er vigtigere end" eller "skal komme før end", fordi en sådan prioritering vil virke meningsløs i en række kliniske situationer. Med den anvendte formulering af søskende-relationen er det tilstræbt at udtrykke, hvordan ressourcer bør prioriteres i tid. Udgangspunktet for denne anskuelse er, at der ikke nødvendigvis er en sammenhæng mellem hvad der er vigtigt og hvad der er muligt: Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 78 af 201

79 Ex: Patienten venter på at komme til en meget vigtig røntgen-undersøgelse. Medens man venter på at kunne få lavet undersøgelsen, kan man sagtens bruge tiden på andre ting. Historikskabende relation Benævnelse 'Plan' er en ændring af 'Plan'. Beskrivelse tidsmæssig sekventialisering af 'Planer'. Kardinaliteter En 'Plan' kan være en ændring af én 'Plan'. 'Planer' ændres ikke nødvendigvis. Kommentarer til den historikskabende relation Denne relation viser tidsmæssig udvikling af det hierarkiske træ. Det kan dreje sig om planlagte interventioner, som viser sig umulige og erstattes med andre. Det kan også dreje sig om omprioritering eller simpel ændring af allerede lagte planer. Eksempler Opfattelsen af hierarki En 'Plan' kan bestå af flere del-planer: 1. Billeddiagnostisk undersøgelse 1.1. CT-scanning af hjernen transport og lejring initial CT-kipning optagelse af reference-billede justering af CT-kipning optagelse af NN CT-snit indgift af IV-kontrast anlæggelse af IV-adgang indgift af specificeret rtg-kontrast optagelse af NN CT-snit billedanalyse vurdering af CT-billeder transport og lejring 1.2. Røntgen af thorax transport og lejring røntgenoptagelse af thorax vurdering af rtg-billeder Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 79 af 201

80 1.3. Oversigt over abdomen 2. Frisør 2.1. Vask 2.2. Klip 2.3. Vandondulation 3. Proteinrig kost 3.1. Seks måltider á 300 ml nærmere specificeret Dette noget tænkte 'Hierarki' skal opfattes således: Der er tre 'Planer' i første niveau: billeddiagnostisk undersøgelse, frisør og proteinrig kost. Deres tidsmæssige prioritering er således, at frisør om nødvendigt udskydes til fordel for billeddiagnostik, og proteinrig kost udskydes, hvis patienten kan få tid hos billeddiagnostik eller frisør. Søskenderelationen udsiger altså ikke noget om vigtighed, men alene om tidsprioritering. Desuden er illustreret, hvorledes planer kan underopdeles i stor eller lille detalje. Se specielt billeddiagnostikken, hvor CT-undersøgelsen er meget detaljeret mens oversigts-undersøgelsen endu blot er planlagt på et overordnet niveau. Egenskaber 'Planhierarkiet' vedrører en given patient. 'Planhierarkiet' indeholder samtlige 'Planer' for den givne patient. 'Planhierarki' går således på tværs af sygehusforløb. I 'Planhierarkiet' kan der være flere 'Planer' på øverste hierarkiske niveau. Visse egenskaber for 'Plan' kan nedarves fra 'Plan' i overliggende hierarkiske niveau - dette gælder for 'Indikation', 'Formål' og 'Operationelt mål'. Fx opfattes 'Indikationen' for en 'Plan', som består af delplaner, at være identisk med 'Indikationerne' for disse delplaner. Dette koncept udelukker naturligvis ikke, at delplaner forsynes med selvstændige 'Mål' eller 'Indikationer', men skal forstås således, at de - under alle omstændigheder - nedarver moderens egenskaber. Relaterede processer Planhierarkiet modificeres af '2. Planlægning' '2.3 Hierarkisering af planer' Planhierarkiet anvendes desuden af '3. Udførelse af planer' '3.1 Udvælgelse af aktuelle interventioner' Kommentarer Se kommentarerne til de hierarki- og historikskabende relationer. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 80 af 201

81 Evalueringsresultat (K) Definition Udtrykker sammenligning af et 'Operationelt mål' og et tilsvarende 'Handlingsresultat'. Beskrivelse med eksempler 'Evalueringsresultat' fremkommer som konklusionen på sammenligning af et 'Operationelt mål' med et tilsvarende 'Handlingsresultat'. Konklusionen kan formuleres som én af fire mulige: Mål opnået Mål ikke opnået Målværdi kan ikke vurderes Mål evalueres ikke De to første konklusionsmuligheder er selvforklarende. "Målværdi kan ikke vurderes" betyder, at den parameter, der er specificeret i 'Aktuelt mål', er målt, og der foreligger et resultat med den specificerede aktualitet, men selve værdien af parameteren er ikke sammenlignelig med værdien i 'Aktuelt mål'. "Mål evalueres ikke" betyder, at klinikeren accepterer, at det 'Aktuelle mål' ikke skal evalueres i den foreliggende situation. Det kunne fx være at måleresultat for den specificerede parameter ikke foreligger, eller at det ikke har den specificerede aktualitet. Denne fjerde konklusionsmulighed kan dels anvendes, når en evaluering, der skulle foregå helt maskinelt, ikke kan finde 'Aktuel oplysning' inden for den tilladte aktualitetsperiode, dels i situationer, hvor det ikke vil være muligt at måle den pågældende parameter. I tilfælde, hvor der er behov for nærmere at begrunde, at evalueringen ikke foretages, kan klinikeren annullere det 'Operationelle mål' og i et planlægningsnotat dokumentere bergrundelsen. Ex: En patient med vigende blodtryk behandles med infusion af dopamin. Man har som 'Operationelt mål' for denne behandling anført, at arterielt middelblodtryk på et givet tidspunkt bør være over 70 mmhg. Der foreligger multiple 'Handlingsresultater' med angivelse af arterielt middelblodtryk. Til det anførte tidspunkt udvælges det nyeste blodtryk (fx 65 mmhg), som sammenlignes med den værdi, som er angivet i 'Operationelt mål'. 'Operationelt mål': Arterielt middelblodtryk større end 70 mmhg kl 18:00 'Handlingsresultat': Arterielt middelblodtryk 65 mmhg kl 17:45 'Evalueringsresultat': Mål ikke opnået Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 81 af 201

82 Ex: En patient har åndenød. Man har som operationelt mål for en handlingsplan anført, at patientens oplevelse af åndenød skal være reduceret 5 minutter efter planens iværksættelse. Der foreligger på det angivne tidspunkt et 'Handlingsresultat' med vurdering af åndenød: 'Operationelt mål': Oplevelse af åndenød reduceret efter 5 minutter 'Handlingsresultat': "Der er ikke længere åndenød i hvile." 'Evalueringsresultat': Mål opnået. Ex: En patient har på røntgenbillede af thorax et højresidigt basalt infiltrat. Man har startet behandling med antibiotika, og har som mål for behandlingen blandt andet opstillet målet, at røntgenbilledet skal klare op. Der foreligger nu svar på røntgendiagnostik. 'Aktuelt mål': Regression af højresidigt infiltrat den 'Aktuel oplysning': Thorax-rtg den : Man kan ikke udelukke, at der muligvis er nogen opklaring af det højresidige infiltrat. 'Evalueringsresultat': Målværdi kan ikke vurderes Ex: En patient med vigende blodtryk behandles med infusion af dopamin. Man har som 'Operationelt mål' for denne behandling anført, at arterielt middelblodtryk på et givet tidspunkt bør være over 70 mmhg. Målingen må ikke være mere end 10 minutter gammel. Der foreligger multiple 'Handlingsresultater' med angivelse af arterielt middelblodtryk. Kl. 17:46 glider arteriekateteret ud, og det er ikke klinisk velbegrundet at lægge et nyt, så klinikeren afstår fra videre invasiv blodtryksmåling. 'Operationelt mål': Arterielt middelblodtryk større end 70 mmhg kl 18:00 'Handlingsresultat': Arterielt middelblodtryk 65 mmhg kl 17:45 'Evalueringsresultat': Mål evalueres ikke Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 82 af 201

83 Egenskaber 'Evalueringsresultat' indeholder en reference til det 'Operationelle mål', som har udløst resultatet. 'Evalueringsresultat' indeholder en reference til det 'Handlingsresultat', som målet er blevet sammenlignet med. 'Evalueringsresultat' indeholder en konklusion på sammenligningen ("Mål opnået"/ "Mål ikke opnået"/ "Målværdi kan ikke vurderes"/ "Mål evalueres ikke "). 'Evalueringsresultat' indeholder en angivelse af, hvornår sammenligningen er udført. Relaterede processer '4. Evaluering' '4.3 Sammenligning' Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 83 af 201

84 Udførelsesnotat (L) Definition 'Udførelsesnotat' beskriver omstændighederne ved udførelsen af en eller flere 'Handlinger'. Beskrivelse med eksempler 'Udførelsesnotat' består af tekst, der beskriver selve forløbet af de 'Handlinger', som udføres i en udførende 'Arbejdsgang'. Notatet beskriver ikke 'Handlingens' resultat, men alene klinikerens overvejelser og opfattelse af omstændighederne i forbindelse med 'Handlingens' gennemførelse. Ex: En patient med kendt kronisk lungesygdom (KOL) får foretaget 'Handlingen' røntgenundersøgelse af thorax. Patienten har udtalt åndedrætsbesvær, og kan ikke stå op til undersøgelsen, der derfor foretages siddende i sengen. Dette giver anledning til 'Udførelsesnotat': Patienten kan ikke kooperere til alm. stående AP-optagelse af thorax. Undersøgelsen er foretaget siddende i sengen. Dette notat vil forklare evt. skæv projektion og dårlig centrering af billedet, hvis kvalitet derfor ikke er optimal. Egenskaber 'Udførelsesnotat' indeholder information i fri tekst. Til hver 'Handling' kan der være flere 'Udførelsesnotater'. Et 'Udførelsesnotat' kan være tilknyttet flere 'Handlinger'. Relaterede processer '3. Udførelse af plan' '3.2 Udførelse af handling' Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 84 af 201

85 Handlingsresultat (M) Definition 'Handlingsresultat' indeholder information om en patients tilstand i forbindelse med en 'Udført handling'. Beskrivelse 'Handlingsresultat' indeholder information om en patients tilstand i forbindelse med en udført 'Handling'. Information om patientens tilstand forstås her ganske bredt - således kan 'Handlingsresultat' rumme beskrivelse af observationer, analyse-resultater, røntgen-diagnostik, mm. Sammenlign fx de nedenstående eksempler med de, som er anført under 'Operationelle mål'. Ex: En patient har fået målt diastolisk blodtryk: 'Handlingsresultat': Værdi: 95 mm Hg Ex: En patient har fået vurderet smerteintensitet i hvile: 'Handlingsresultat': Værdi: 7,3 VAS 'Handlingsresultat' kan også beskrive mindre strukturerede resultater, som kan opstilles i fri tekst. Ex: En patient har fået vurderet sin forståelse af medicinering: 'Handlingsresultat': Specifikation: "4 vurderet efter den lokale 10-pkt-skala" Ex: En patient har fået foretaget røntgenundersøgelse af thorax: Specifikation: "Der er muligvis lidt regression i det højresidige basale infiltrat. Normal kartegning " Egenskaber 'Handlingsresultat' er relateret til en konkret patient. Til enhver 'Handling' kan der knyttes flere 'Handlingsresultater'. Hvert 'Handlingsresultat' kan kun være relateret til én 'Handling'. 'Handlingsresultat' er dermed også knyttet til 'Udførelsesnotat' og 'Udført handling'. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 85 af 201

86 'Handlingsresultat' omfatter information om: hvad: specifikation af den relevante parameter - fx målt diastolisk blodtryk, vurderet åndenød, målt peak-flow, analyseret hæmoglobinkoncentration hvor meget: beskrivelse af værdi for parametren - fx "mindre end 90 mmhg", " mindsket", "mindre end VAS-7", "i normalområdet" Relaterede processer: '3. Udførelse af plan' '3.2 Udførelse af handling' Kommentarer Tidsfastsættelsen af 'Handlingsresultatets' information kan være problematisk for 'Handlinger', der har en betydende udstrækning i tid. Da informationen principielt kun udtaler sig om en tilstand op til fx en observation gøres eller en prøve udtages, og da informationen oftest først er tilgængelig efter 'Handlingens' udførelse, benyttes altid sluttidspunktet som gældende for 'Handlingsresultat', hvis 'Handlingen' har forskellige start- og sluttidspunkter. En konsekvens af denne anskuelse er, at patientens tilstand efter handlingens afslutning ikke dokumenteres som et resultat af denne handling. Hvis man fx betragter en patient, som bliver opereret, så kan man i operationens 'Handlingsresultat' beskrive patientens tilstand op til operationens afslutning. Patientens tilstand efter operationen skal beskrives separat i forbindelse med en anden 'Handling' - nemlig en postoperativ observation. Samme 'Handling' kan medføre flere 'Handlingsresultater'. Et eksempel er "foreløbige svar". Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 86 af 201

87 Udført handling (N) Definition Oplysninger om at en given 'Handling' er udført eller under udførelse. Beskrivelse med eksempler 'Udført handling' er et højt struktureret informationselement, som indeholder oplysninger om, at en 'Handling' er under udførelse eller udført. Informationselementet beskriver desuden, hvornår 'Handlingen' er påbegyndt og evt. afsluttet. Det omfatter endvidere data om den eller dem, der har ansvar for eller har deltaget i 'Handlingens' gennemførelse. Ex: En patient med pneumoni er i penicillinbehandling. At administrere medicinen er en handling. 'Udført handling' vil indeholde komponenterne: Handlingstype: Peroral medicinadministration Handlingsomfang: "Tablet Penicillin 1 mio E" Starttid: :00 Sluttid: :00 Status: gennemført Udført af: Sygeplejerske Hans Hansen Ex: Hvis det i stedet drejede sig om en infusion af et andet antibiotikum, fx metronidazol, ville medicingivningen have en tidslig udstrækning, og man kunne have situationen, at infusionen var i gang: Handlingstype: Intravenøs medicinadministration Handlingsomfang: "Metronidazol 500 mg (5 mg/ml)" Starttid: :00 Sluttid: Status: igangsat Udført af: Sygeplejerske Hans Hansen Ex: En patient har fået foretaget en appendektomi. 'Udført handling' for det operative indgreb kunne indeholde komponenterne: Handlingstype: Appendektomi Handlingsomfang: Starttid: :15 Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 87 af 201

88 Sluttid: :05 Status: gennemført Udført af: Reservelæge Jens Jensen Udført af: 1.reservelæge Frans Frandsen Egenskaber 'Udført handling' er relateret til en konkret patient. Til enhver 'Handling' skal der knytte sig præcis én 'Udført handling'. 'Udført handling' indeholder angivelse af handlingstypen (angivet med SKS-termer) og omfanget af handlingen. 'Udført handling' indeholder information om, hvornår handlingen starter og slutter, samt om handlingens status (igangsat/ pauserende/ gennemført eller afbrudt). Slut-tidspunkt er kun relevant, hvis status er "gennemført" eller "afbrudt". 'Udført handling' indeholder information om den eller de klinikere, som er ansvarlige for eller har deltaget i 'Handlingens' udførelse. Der skal altid være præcis én ansvarlig kliniker. Relaterede processer '3. Udførelse af plan' '3.2 Udførelse af handling' Kommentarer Man kan forestille sig, at muligheden for at dokumentere, at en 'Handling' aktuelt er under udførelse, kun sjældent vil blive benyttet. De data, som egenskaberne for 'Udført handling' henviser til, skal altid findes som strukturerede data, og ønskes ikke sammenblandet med data om udførelsesprocessen eller om patientens tilstand i forbindelse med 'Handlingen'. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 88 af 201

89 Operationelt mål (P) Definition Beskrivelse af en forventet eller ønsket værdi af en parameter formuleret i målbare termer. Beskrivelse med eksempler 'Operationelle mål' opstilles med henblik på at kunne evaluere opnåede resultater på en systematisk måde. 'Operationelt mål' er patientcentereret, konkret, realistisk og måleligt. Det kan både beskrive, hvad patienten skal stræbe efter at nå på kort sigt (inden for timer eller dage - fx blodsukker i intervallet 3,5-4,5 mmol/l kl ), og på længere sigt (inden udskrivelsen fx blodprocent på 7,2 mmol/l, d ). 'Operationelt mål' er en præcis angivelse af, hvad og hvordan, der skal evalueres. Selve evalueringen er omtalt under processen '4. Evaluering'. 'Operationelt mål' skal indeholde oplysninger om: hvad: specifikation af den relevante parameter - fx målt diastolisk blodtryk, vurderet åndenød, målt peak-flow, analyseret hæmoglobinkoncentration hvor meget: beskrivelse af forventet eller ønsket værdi for parametren - fx "mindre end 90 mmhg", " mindsket", "mindre end VAS-7", "i normalområdet" aktualitet: hvor gammel værdien må være ved evalueringen - fx "30 minutter", "1 dag"... hvornår start: tidspunkt for første evaluering - fx straks, i morgen, om et år hvor ofte: angivelse af perioden mellem repeterede evalueringer - fx hver time, hvert døgn, én gang... hvornår slut: tidspunkt for sidste evaluering - fx straks, i morgen, om et år... Ex: En kronisk cancerpatient følges med ugentlige hæmoglobinmålinger, og man ønsker hæmoglobin i intervallet 5,5-8,5 mmol/l. Flg 'Operationelle mål' kan opstilles: Parameter: Hæmoglobinkoncentration Operator: i interval Målværdi, øvre: 8,5 mmol/l Målværdi, nedre: 5,5 mmol/l Evaluering, første: :00 Evaluering, repetition: 1 uge Evaluering, sidste: :00 Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 89 af 201

90 Egenskaber 'Operationelt mål' kan opstilles eksplicit for en enkelt 'Plan' eller det kan nedarves gennem 'Planhierarkiet'. Et 'Operationelt mål' er gennem den 'Plan', som det er opstillet for, relateret til 'Diagnoser' via de 'Indikationer' som er angivet for 'Planen'. 'Operationelt mål' omfatter information om: hvad: specifikation af den relevante parameter - fx målt diastolisk blodtryk, vurderet åndenød, målt peak-flow, analyseret hæmoglobinkoncentration hvor meget: beskrivelse af forventet eller ønsket værdi for parametren - fx "mindre end 90 mmhg", " mindsket", "mindre end VAS-7", "i normalområdet" Beskrivelsen af parametrens forventede eller ønskede værdi kan være mere eller mindre struktureret: Den strukturerede version skal bestå af mulighed for at sammensætte flere egenskaber, så der både kan angives sammensatte værdier, operatorer, intervaller og måleenheder. Det giver mulighed for automatisk evaluering. Fri formuleret tekst, hvor klinikeren ved evaluering skal læse, fortolke og foretage sammenligningen. Det giver mulighed for at formulere, hvad der skal måles op imod, hvor det ikke er muligt at formulere det struktureret. Ex: "Diastolisk blodtryk skal være mindre end 90 mmhg" kan struktureres: Parameter: Diastolisk blodtryk Operator: mindre end Målværdi: 90 mmhg Ex: "Hæmoglobinkoncentration skal ligge i intervallet: 7,2-8,5 mmol/l" kan struktureres: Parameter: Hæmoglobinkoncentration Operator: i interval Målværdi, øvre: 8,5 mmol/l Målværdi, nedre: 7,2 mmol/l Mere subjektive mål som beskrivelse af informations niveau og patientens forståelse, kan formuleres struktureret f.eks. ved at angive tal på en skala. Ex: "Smerteintensitet i hvile skal være mindre end VAS-7 " kan struktureres: Parameter: Smerteintensitet, hvile Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 90 af 201

91 Operator: mindre end Målværdi: 7 VAS Ustrukturerede 'Operationelle mål' opstilles i fri tekst og tager sigte på at opstille mål for undersøgelser, hvor svaret er ustruktureret fx beskrivelse af en røntgen eller ultralydsundersøgelse. Ex: En patient med lungecancer CT-skannes med bestemte tidsintervaller, for at følge knudernes størrelse. Det gøres for at følge virkningen af cancerbehandlingen, og kunne justere den løbende. Her er det størrelsen på knuderne, som er interessant, og den information findes normalt som ustrukturerede elementer i en besvarelse fra røntgenafdelingen. Det 'Operationelle mål' kunne være formuleret således: Parameter: tumorstørrelse Målspecifikation: "Den store knude i venstre apex skal være mindre end 4 * 7 * 10 cm" For de mere subjektive tilstande f.eks. dødsangst, eller patientens forståelse af afgivet information om fx medicinering, kan der enten angives tal på en måleskala eller et procenttal, hvor det med en eksakt værdi angives, hvad forventningen til resultatet er. Ex: Parameter: Forståelse af medicinering Målspecifikation: "skal være større end 5 vurderet efter den lokale 10-pkt-skala" Sådanne skalaer, som omtales her, kan laves, så de passer til den måde man helt lokalt ønsker at evaluere på. 'Operationelt mål' skal angive en forældelsesfrist for de værdier som skal indgå i evalueringen. Hvis fx patientens vægt skal evalueres dagligt, er det ikke tilfredsstillende at vægtmålingen er ældre end 1 dag. 'Operationelt mål' omfatter information om: aktualitet: hvor gammel værdien må være ved evalueringen - fx "30 minutter", "1 dag"... 'Operationelt mål' skal angive, hvornår evaluering(er) skal foretages: hvornår start: tidspunkt for første evaluering - fx straks, i morgen, om et år hvor ofte: angivelse af perioden mellem repeterede evalueringer - fx hver time, hvert døgn, én gang... hvornår slut: tidspunkt for sidste evaluering - fx straks, i morgen, om et år... Ex: En kronisk cancerpatient følges med ugentlige hæmoglobinmålinger, og man ønsker hæmoglobin i intervallet 5,5-8,5 mmol/l. Da undersøgelsen er planlagt til at blive gentaget ugentligt, ønskes evalueringen også gentaget. Flg 'Operationelle mål' kan opstilles: Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 91 af 201

92 Parameter: Hæmoglobinkoncentration Operator: i interval Målværdi, øvre: 8,5 mmol/l Målværdi, nedre: 5,5 mmol/l Evaluering, første: 1/ :00 Evaluering, repetition: 1 uge Evaluering, sidste: 1/ :00 Relaterede processer 2. Planlægning 2.2 Opstilling af plan 4. Evaluering 4.1 Udvælgelse af aktuelt mål Kommentarer 'Operationelt mål' er en konkretisering af mål for en forventet og/eller ønsket tilstand for den enkelte patient, til sammenligning med Formål som er en mere generel beskrivelse af hensigten med de sundhedsfaglige aktiviteter i det konkrete forløb. I en brugergrænseflade vil det ikke være nødvendigt eksplicit at opstille 'Operationelle mål' for hver enkelt laboratorieundersøgelse, idet et laboratoriesvar altid har et implicit 'Operationelt mål' nemlig referenceområdet. Dermed kan disse mål opstilles helt automatisk, og der behøver ikke være nogen humane ressourcer involveret i det, med mindre at der skal ændres i referenceområdet. Ved udviklingen af modellen for den kliniske proces har der været en væsentlig diskussion: Er det muligt eller nødvendigt at evaluere rent kvalitative parametre? Vi finder det af væsentlighed, at modellen åbner mulighed for også at evaluere rent kvalitative parametre. Det er valgfrit, om der for den enkelte 'Plan' opstilles et særskilt 'Operationelt mål' og i hvilken grad dette er struktureret. Argumenter for evaluering på en struktureret måde er: 1 Det bliver hurtigt at finde de værdier som ikke opfylder de 'Operationelle mål', og dermed vil ekspeditionstiden formodentlig nedsættes. 2 Det kan gøres enkelt at opsætte 'Operationelle mål', og dermed få gevinsten af en automatiseret 'Evaluering'. 3 Data kan genbruges til tværgående formål, fx kliniske kvalitetsdatabaser. Argumenter imod: Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 92 af 201

93 1 Det bliver svært at klassificere værdisættet til alle de handlinger, som der skal kunne opstilles mål for, hvis det overhovedet er muligt. 2 Selv om mål altid kunne formuleres i strukturerede termer, vil de resultater, som evalueringens simple sammenligning skal foretages med, ikke af den grund være formuleret struktureret. Dermed vil sammenligningen ikke kunne foregå automatisk. Man kan selvfølgelig fravælge at ville arbejde med operationelle mål for de ustrukturerede resultater (dårlig løsning). 3 Der kan blive meget registreringsarbejde, hvis der ikke i brugergrænsefladerne indbygges mulighed for at automatisk at opstille 'Operationelle mål'. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 93 af 201

94 Komplikation til handling (Q) Definition 'Komplikation til handling' er en henvisning til én eller flere 'Udførte handlinger' som utilsigtet årsag til en 'Diagnose'. Beskrivelse med eksempler Informationselementet angiver på en struktureret måde sammenhængen og dermed årsagsforholdet mellem den eller de udløsende sundhedsfaglige 'Handlinger' og den 'Diagnose', der beskriver den heraf følgende utilsigtede og uønskede sundhedsrelaterede tilstand, komplikationen. Ex: En patient har fået foretaget cystoskopi, hvorunder blærevæggen er perforeret. Der udvikler sig abdominalia, og i en diagnostisk 'Arbejdsgang' kan man anføre: Udvælgelse af relevante oplysninger ('Fokuserede oplysninger'): Henviser til vurdering af almentilstand: Påvirket Henviser til klinisk vurdering: Smerter og ømhed i nedre abdomen. Defense. Dokumentation af diagnostisk overvejelse ('Diagnostiknotat'): (ikke nødvendig) Diagnostisk beslutning (ændringer i 'Diagnosehierarki'): Opstiller diagnosen "peritonit" Som angivelse af, at denne 'Diagnose' er en komplikation, påtegnes den med 'Komplikation til handling': Henvisning til Cystoscopi udført kl 15:00. Bemærk, at der er tale om en snæver anvendelse af komplikationsbegrebet, idet komplikationer, der opstår som følge af en fremadskridende sygdomsproces (fx nyresvigt ved diabetes), eller som følge af en udefra kommende påvirkning (fx traume, der forårsager en kompliceret fractur ) ikke medtages her. Disse andre specialiseringer af det bredere komplikationsbegreb repræsenteres i denne begrebsmodel enten ved deres placering i 'Diagnosehierarkiet' med relationen 'er_følge_af' eller ved reference i 'Ekstern årsag'. Egenskaber En 'Diagnose' kan være det utilsigtede resultat af én eller flere udførte 'Handlinger'. Denne sammenhæng kan klinikeren dokumentere ved at henvise til netop disse 'Udførte handlinger' under ét som 'Komplikation til handling'. 'Komplikation til handling' har et beslutningstidspunkt. Det kan tillige have et sluttidspunkt, hvis man frafalder at opfatte de involverede 'Diagnoser' som forårsaget af udførte 'Handlinger'. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 94 af 201

95 Relaterede processer '1. Diagnostisk overvejelse' '1.2 Opstilling af diagnose' Kommentarer Umiddelbart betragtet opstår visse komplikationer som følge af undladelser (fx trykaflastning som profylakse mod tryksår eller antibiotisk behandling ved bacteriæmi som profylakse mod endocarditis). Imidlertid er der ved nærmere analyse ofte mere tilgrundliggende 'Handlinger', der har ført til en risikotilstand. Uagtet at god sundhedsfaglig praksis tilsiger, at sådan risiko skal imødegås, bør det være den mere tilgrundliggende 'Handling', der specificeres som årsag til komplikationen. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 95 af 201

96 Diagnose (X01) Definition 1 En manifest eller potentiel sundhedsrelateret tilstand udtrykt på grundlag af en faglig vurdering. 2 En tilstand som specificeret i pkt. 1, som er afgrænset i tid og vedrører en konkret patient. 'Diagnose' kan anvendes i begge ovenstående betydninger. Definition 1 er en generel definition, mens definition 2 er afgrænset til den konkrete, kliniske dokumentation i EPJ. Hvor intet andet er angivet, er det denne sidste betydning, der anvendes i den samlede dokumentation. Synonyme termer helbredsproblem, sundhedsproblem Beskrivelse med eksempler 'Diagnose' kan opfattes meget bredt som tilstanden per se (definition 1, fx bronchitis er en folkesygdom) eller konkret (definition 2, fx patienten har bronchitis). Termen "diagnose" kan i klinikken rumme sundhedsproblemer på varierende detaljeringsniveauer. Det begreb, som denne model arbejder med under betegnelsen "diagnose", dækker således både den klassiske lægefaglige opfattelse af "diagnose" og den traditionelle sygeplejefaglige problemidentifikation. Dette er bevidst valgt med henblik på at kunne skabe en tværfaglig journal. I begrebet 'Diagnose' er der altså ikke taget stilling til, med hvilken faglighed diagnosen er stillet. 'Diagnoser' er tværfaglige. En 'Diagnose' er en beskrivelse af en tilstand. I denne beskrivelse indgår flere egenskaber, heriblandt sandsynlighed og risiko der er således forskel på diagnosen pneumoni og diagnosen pneumoni obs. pro. Egenskaber En 'Diagnose' beskrives med en til flere koder og kodetekster fra SKS - jvf dog kommentaren nedenfor. Fx Højresidig pneumoni obs. pro består af komponenterne: pneumoni, obs. pro og højresidig, der hver repræsenteres ved en kode fra SKS. For 'Diagnose' i henhold til definition 2 (den i disse dokumenter fremherskende betydning) er der yderligere egenskaber: En 'Diagnose' specificerer en tilstand for en konkret patient. En 'Diagnose' har en gyldighedsperiode, som kan beskrives med starttidspunkt, hvor 'Diagnosen' åbnes og evt et sluttidspunkt, hvor 'Diagnosen' lukkes. En åben diagnose er en diagnose, som beskriver patientens aktuelle tilstand. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 96 af 201

97 En lukket diagnose er en diagnose, som ikke længere beskriver patientens aktuelle tilstand. En 'Diagnose' er relateret til andre 'Diagnoser' på en hierarkisk måde. Dette er nærmere omtalt under 'Diagnosehierarki'. En 'Diagnose' er relateret til andre 'Diagnoser' med en 'Historikskabende relation'. Dette er nærmere omtalt under 'Diagnosehierarki'. Enhver 'Diagnose' har været behandlet i mindst én diagnostisk 'Arbejdsgang'. Herved er der til hver 'Diagnose' knyttet mindst én 'Fokuseret oplysning', og der kan være tilknyttet flere 'Diagnostiknotater'. Til enhver 'Diagnose' kan der være tilknyttet flere 'Vejledninger'. Til enhver 'Diagnose' kan der være tilknyttet præcis én 'Ekstern årsag'. For en given 'Diagnose' kan flere 'Eksterne årsager' afløse hinanden over tid, men der kan på et givet tidspunkt kun være tilknyttet én 'Ekstern årsag'. Kommentarer SKS skal til dette formål udbygges med relevante koder for de enkelte komponenter af diagnosebeskrivelser. Indtil SKS fremstår som et tilfredsstillende redskab for beskrivelse af sundhedsrelaterede tilstande, må man - som en pragmatisk korttidsløsning - åbne mulighed for, at 'Diagnose' kan udtrykkes i en kort fri tekst (fx 60 karakterer). Teksten træder her alene i stedet for en passende kodeværdi, og skal ikke benyttes som en nem mulighed for at undgå at finde den rette kode. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 97 af 201

98 Arbejdsgang (X02) Definition En fagpersons konkrete udførelse af én klinisk delproces i et afgrænset tidsrum og oftest med et afgrænset formål eller sigte. Beskrivelse med eksempler Hovedparten af de processer, som tilsammen udgør begrebsmodellen, udføres af en fagperson. Disse processers konkrete afvikling sker derfor i "klumper" styret af fagpersonens aktivitet. Hver enkelt "klump" giver anledning til selvstændig dokumentation. Dette modsvarer den dokumentationspraksis, som eksisterer i papirbårne journaler, hvor ét notat modsvarer én human arbejdsgang. Det er således meningsfuldt at tale om en 'Arbejdsgang' og dermed sigte til en afgrænset mængde af klinisk dokumentation. De processer, hvor 'Arbejdsgang' er af betydning for forståelsen af modellen, er: '1. Diagnostisk overvejelse' '2. Planlægning' '3. Udførelse af plan' I dokumentationen af modellen bliver der således henvist til begreberne: Diagnostisk 'Arbejdsgang' Planlæggende 'Arbejdsgang' Udførende 'Arbejdsgang' som udtryk for konkret udførelse af de nævnte processer. Ex (diagnostisk 'Arbejdsgang'): En patient, tidligere kendt med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), henvises til sygehus på grund af åndedrætsbesvær. Der er registreret en del oplysninger om patienten. En diagnostisk 'Arbejdsgang' kunne indeholde komponenterne: Udvælgelse af relevante oplysninger ('Fokuserede oplysninger'): Henviser til anamnese med oplysninger om tiltagende hoste og dyspnoe gennem en uges tid Henviser til almentilstand: Påvirket Henviser til diagnose: KOL Henviser til respiration: Påskyndet. Ekspirium forlænget. Produktiv hoste. Henviser til respiration: Stetoskopi af lunger: Højresidig grov krepitation. Ronchi overalt. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 98 af 201

99 Dokumentation af diagnostisk overvejelse ('Diagnostiknotat'): (ikke nødvendig) Diagnostisk beslutning (ændringer i 'Diagnosehierarki'): Opstiller diagnosen "Exacerbation af KOL" Opstiller diagnosen "Højresidig lungebetændelse obs. pro" Ex (planlæggende 'Arbejdsgang'): Samme patient som ovenfor, hvor man inden behandling iværksættes ønsker at verificere diagnosen "lungebetændelse". En planlæggende 'Arbejdsgang' kunne indeholde komponenterne: Opstilling af formål ('Formål'): "Diagnostik" Opstilling af mål ('Operationelle mål'): Diagnostisk afklaring af pneumoni inden 4 timer. Sikring af ekspectorat inden 1 time. Vurdering af respiratorisk status om ½ time. Opstilling af indikation ('Indikation'): Henvisning til diagnosen "højresidig lungebetændelse obs. pro" Dokumentation af overvejelser ('Planlægningsnotat'): Hvis patienten har bakteriel pneumoni, skal der startes IV-antibiotica. Vi skal forinden sikre relevant mikrobiologisk prøvemateriale. Opstilling af planer (ændringer i 'Planhierarki'): Røntgenundersøgelse af thorax. Udføres snarest. Måling af central legemstemperatur. Udføres snarest. Analyse af infektionsparametre. Udføres snarest. Ekspectorat til D&R. Udføres snarest. Analyse af arterielle blodgasser (ABG). Udføres straks. Måling af respirationsfrekvens. Starter straks, gentages hvert kvarter, forløber indtil videre. Måling af peak-flow. Starter straks, gentages hvert kvarter, forløber indtil videre. Ex (udførende 'Arbejdsgang'): Samme patient som ovenfor, hvor man begynder at udføre de planlagte handlinger. En udførende 'Arbejdsgang' kunne indeholde komponenterne: 'Udførte handlinger': Måling af central legemstemperatur Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 99 af 201

100 'Handlingsresultat': Central legemstemperatur: 38,8 C 'Udførelsessnotat': Målt rektal temperatur muligvis angivet for lavt - patienten kunne ikke holde ud at ligge ned. Måling af respirationsfrekvens 'Handlingsresultat': Respirationsfrekvens: 28 gng/min Udførelsessnotat: (ikke nødvendig) Måling af peak-flow 'Handlingssresultat': Peak-flow: 120 l/min Udførelsessnotat: (ikke nødvendig) Egenskaber 'Arbejdsgang' er alene et begreb, som er defineret med henblik på at beskrive, at en proces konkret udføres i tids- og emnemæssigt afgrænsede dele. De egenskaber ved 'Arbejdsgang', som kræver klinisk dokumentation, er beskrevet for de enkelte processer. Relaterede processer De processer, hvor 'Arbejdsgang' er af betydning for forståelsen af modellen, er: '1. Diagnostisk overvejelse' '2. Planlægning' '3. Udførelse af plan' Kommentarer Det er nødvendigt at arbejde med denne konkretisering af processer, fordi visse informationselementer er bundet op på netop denne afgrænsning af processen. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 100 af 201

101 Enhver registreret oplysning om patienten (X03) Definition Enhver oplysning, som angår patienten og som er tilgængeligt i EPJ. Beskrivelse med eksempler Begrebet omfatter samtlige til rådighed stående oplysninger om patienten - herunder altså også fx anamnese, patient oplevelser, pårørende oplevelser, observationer, resultater, værdier, beskrivelser (ex. operation, billeddiagnostik) mm. Der er i definitionen intet sagt om graden af strukturering. Oplysningen kan både være højt struktureret (fx et 'Handlingsresultat' med en hæmoglobin-værdi) eller lavt struktureret (fx en anamnese "med det hele"). 'Enhver registreret oplysning om patienten' dækker således over mange typer af information. Egenskaber Ethvert informationselement i EPJ indgår i 'Enhver registreret oplysning om patienten'. Ex: Type Stamdata Handlingsresultat Handlingsresultat Udført handling Operationelt mål Evalueringsresultat Diagnose Klassificering (eksempler) alder, civilstand diverse lab-svar diverse fund og observationer, konklusion af samtaler, anamnese diverse operationsbeskrivelser diverse målbeskrivelser diverse resultater af evaluering diverse beskrivelser af tilstand Typificeringen skal som minimum omfatte de i modellen eksisterende informationselementer. Relaterede processer '1. Diagnostisk overvejelse' '1.1 Analyse af oplysning' Kommentarer Klinikeren skal have adgang til enhver eksisterende oplysning om patientens tilstande og forløb. Det er umuligt på forhånd at afskære informationselementer som klinisk uvæsentlige. For at kunne inddrage enhver registreret oplysning om patienten er det en forudsætning at 'Enhver registreret oplysning om patienten' typificeres og klassificeres detaljeret, således at data kan genfindes hur- Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 101 af 201

102 tigt og sikkert. Det er mere end vanskeligt at forestille sig strukturerede brugerflader uden sådan typificering. Det synes at være en betydelig opgave på et detaljeret niveau at typificere og klassificere 'Enhver registreret oplysning om patienten'. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 102 af 201

103 Hierarki (X04) Definition Et pyramideformet system, hvor et element på ét niveau er overordnet elementer på lavere niveau, som hver især igen kan være overordnet grupper af elementer. Synonyme termer træ. Beskrivelse med eksempler Den hierarkiske orden skabes af to forskellige relationer - en 'Hierarkisk mor/datterrelation' og en 'Hierarkisk søskende-relation'. Ex: Det viste billede illustrerer et hierarki baseret på "alfabetisk orden": Mor/datter-relationen er bogstav-position Søskende-relationen er alfabetisk rækkefølge Kommentarer Definitionen er modificeret fra NuDansk Ordbog. I henhold til definitionen er mor/datter-relationen obligatorisk. Der kan i et hierarki være flere elementer på øverste niveau samtidig. Eksemplet ovenfor med "alfabetisk orden" er et eksempel herpå. K L Ka Ko Le Lo Kan Kat Kog Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 103 af 201

104 Hierarkisk mor/datter-relation (X05) Definition Relationen mellem hierarkisk ordnede elementer, som befinder sig på tilgrænsende hierarkiske niveauer. Synonyme termer forældre/barn-relation. Beskrivelse med eksempler Den hierarkiske orden skabes af to forskellige relationer - en 'Hierarkisk mor/datterrelation' og en 'Hierarkisk søskende-relation'. Ex: Det viste billede illustrerer et hierarki baseret på "alfabetisk orden": Mor/datter-relationen er bogstav-position. Således er "KA" (2. position) overordnet "KAN" (3. position). Søskende-relationen er alfabetisk rækkefølge K L Ka Ko Le Lo Kan Kat Kog Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 104 af 201

105 Hierarkisk søskende-relation (X06) Definition Relationen mellem hierarkisk ordnede elementer på samme niveau med fælles overordnet element. Beskrivelse med eksempler Den hierarkiske orden skabes af to forskellige relationer - en 'Hierarkisk mor/datterrelation' og en 'Hierarkisk søskende-relation'. K Ka Ex: Det viste billede illustrerer et hierarki baseret på "alfabetisk orden": Mor/datter-relationen er bogstav-position Søskende-relationen er alfabetisk rækkefølge. Således rangerer "KAN" før "KAT". Ko Kan Kat Kog L Le Lo Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 105 af 201

106 Historikskabende relation (X07) Definition Relationen mellem to hierarkisk ordnede elementer, som afbilder ændring over tid. Beskrivelse med eksempler Relationen beskriver, at et element over tid er blevet erstattet af et andet element med andet indhold, status eller hierarkisk placering. Eksempler fra et organisatorisk hierarki: "er blevet forfremmet", "er blevet degraderet". Det hierarkiske element (personen) har ikke ændret sig, men hans placering i hierarkiet er blevet en anden. Eksempler på kvalitativ ændring: "har skiftet navn til". Det hierarkiske element (fx medicinen) har ændret egenskaber, men den hierarkiske position er ikke nødvendigvis ændret. Kommentarer Denne relation er ikke en del af et hierarki, men kan benyttes til at udtrykke ændring af et hierarki over tid. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 106 af 201

107 Handling (X08) Definition Handling er en konkret aktivitet med en veldefineret tidsmæssig udstrækning. Synonyme termer Aktivitet. Beskrivelse med eksempler En 'Handling' er meget konkret, og sigter således ikke til intenderede eller hypotetiske interventioner, som i denne begrebsmodel benævnes 'Plan'. En 'Handling' kan fx være udførelse af en (del)operation eller indgift af en medicindosis. Langt de fleste kliniske interventioner kan underopdeles i mindre del-interventioner. Imidlertid vælger klinikeren altid et niveau for opdeling, som er passende i dokumentationssammenhæng. Ex: Det kan være overordentlig meningsfuldt at beskrive en blindtarmsoperation som ét kirurgisk indgreb, uagtet at en sådan operation med lethed kan underopdeles i del-aktiviteter. Jo større og jo mere kompliceret operationen er, jo mere meningsfuldt er det at beskrive den som flere dele. En 'Handling' er en intervention af en sådan størrelse, at den ikke bliver opdelt i mindre enheder. Én 'Handling' kan derfor ikke vedrøre mere end én 'Arbejdsgang'. Grænsen mellem 'Plan' og 'Handling' kan i praksis synes uskarp, men er i denne begrebsmodel meget veldefineret: Interventioner, som ikke er påbegyndt, er 'Planer'. Interventioner, som man vælger at underopdele, er 'Planer'. Interventioner, som konkret er påbegyndt, er 'Handlinger'. Det kan være meningsfuldt at definere 'Handlingen' "ingen aktivitet". Denne handling kan benyttes til at "se an" - dvs definere en periode uden aktivitet, men med opstilling af 'Operationelle mål', som kan evalueres efter periodens udløb. Handlinger kan sagtens være effektueret før deres tilhørende 'Plan' er beskrevet - det vil typisk være tilfældet ved akut-medicin, hvor ting sker først og dokumenteres bagefter. Egenskaber En 'Handling' knytter sig til en given patient. En 'Handling' er en konkret aktivitet. Den kan således kun eksistere i kraft af at den er påbegyndt. En 'Handling' omfatter information om: Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 107 af 201

108 hvad: beskrivelse/typificering af 'Handlingen' - fx observation af væskebalance, indgift af antibiotika, operation af fraktur, måling af peak-flow, kontrol af hæmoglobinværdi hvor meget: beskrivelse af 'Handlingens' omfang - fx dosering af medicin, dosering af røntgenstråler, afgrænsning af operationsfelt, gangdistance, væskeindgift hvornår start: initialisering, angivelse af faktuelt start-tidspunkt for 'Handlingen'. status: beskrivelse af status for 'Handlingen' (igangsat/ pauserende/ gennemført eller afbrudt) hvornår slut: terminering, angivelse af faktuelt slut-tidspunkt for 'Handlingen'. En 'Handling' er styret af én 'Plan', jvf kommentarerne nedenfor om denne begrebsmæssige begrænsning. Over tid kan flere 'Planer' have været tilknyttet den samme 'Handling', men der kan på et givent tidspunkt kun eksistere een styrende 'Plan'. En 'Handling' har tilknyttet een til flere 'Handlingsresultater'. En 'Handling' kan have tilknyttet et 'Udførelsesnotat'. En 'Handling' har altid tilknyttet præcis én 'Udført Handling'. Kommentarer Det begreb, som i RIM en afbildes i klassen "Intervention", udgør foreningsmængden af denne begrebsmodels 'Plan' og 'Handling'. Dette kan lade sig gøre fordi man i denne model begrænser begrebet 'Plan' til kun at styre 'Handlinger', som - udover planlagt starttidspunkt - er identiske. Det begreb, som i RIM en afbildes i klassen "Intervention", omfatter en angivelse af status, som beskriver interventionens tilstand. De tilstande, som intervention kan antage, modsvarer de tilstande, som er beskrevet for henholdsvis 'Plan' og 'Handling' i begrebsmodellen. Disse tilstande er illustreret vedlagt. Det fremgår af illustrationen nøjagtigt hvor grænsen går mellem 'Plan' og 'Handling'. Annulleret Planlagt Bekræftet planlagt Afbrudt intervention : 'Handlingen' er påbegyndt, men ikke fuldt gennemført. 'Handlingen' dokumenteres gennem informationselementerne 'Udført handling', 'Udførelsesnotat' og evt 'Handlingsresultat', hvor det vil være naturligt i 'Udførelsesnotatet' at anføre de omstændigheder, som har ført til afbrydelsen. Udskudt Pause Igangsat Plan Handling Såfremt den afbrudte 'Handling' erstattes med en anden, skal denne planlægges separat, og Afbrudt Gennemført Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 108 af 201

109 de to berørte planer skal bindes sammen med den historikskabende relation 'Plan_er_en_ændring_af_Plan'. Tilfælde, hvor en langvarig intervention skifter kurs undervejs, behandles som "afbrudt intervention". Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 109 af 201

110 Plan (X09) Definition Et program for udførelse af en bestemt type 'Handling'. Synonyme termer Planlagte handlinger. Beskrivelse En 'Plan' skal hjælpe klinikere til at styre et vilkårligt antal 'Handlinger' på en sådan måde, at alle de beskrevne 'Handlinger' i én 'Plan' er af samme type og omfang. Se kommentarerne nedenfor om denne begrænsning af begrebet 'Plan'. 'Plan' er relateret til andre 'Planer' i den hierarkiske struktur 'Planhierarki'. En 'Plan' kan enten specificere 'Handlinger' eller udgøre et overordnet niveau i 'Planhierarkiet', som indeholder underordnede 'Planer'. Grænsen mellem 'Plan' og 'Handling' kan i praksis synes uskarp, men er i denne begrebsmodel meget veldefineret: Interventioner, som ikke er påbegyndt, er 'Planer'. Interventioner, som man vælger at underopdele, er 'Planer'. Interventioner, som konkret er påbegyndt, er 'Handlinger'. Eksempler på planer er ordination, ordnet tilrettelæggelse, program, skitse, udkast. En plan i virkeligheden kan ændres. Dette sker i begrebsmodellen ved at 'Planen' lukkes, der opstilles en ny (anderledes) 'Plan' og de to 'Planer' bindes sammen med den historikskabende relation 'Plan_er_en_ændring_af_Plan', som er omtalt under 'Planhierarki'. 'Handlinger' kan sagtens være effektueret før deres tilhørende 'Plan' er beskrevet - det vil typisk være tilfældet ved akut-medicin, hvor ting sker først og dokumenteres bagefter. Egenskaber En 'Plan' gælder kun for en given patient. En 'Plan' er en specifikation og forskrift for udførelse af et vilkårligt antal ens 'Handlinger'. En 'Plan' omfatter information om: hvad: beskrivelse/typificering af den intenderede 'Handling' - fx observation af væskebalance, indgift af antibiotika, operation af fraktur, måling af peak-flow, kontrol af hæmoglobinværdi hvor meget: beskrivelse af 'Handlingens' omfang - fx dosering af medicin, dosering af røntgenstråler, afgrænsning af operationsfelt, gangdistance, væskeindgift Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 110 af 201

111 hvornår start: initialisering, angivelse af 'Planens' start-tidspunkt, dvs hvornår den første 'Handling' planlægges igangsat - fx straks, i morgen, om et år hvor ofte: gentagelse, angivelse af perioden mellem repeterede 'Handlinger' - fx hver time, hvert døgn, én gang... status: beskrivelse af status for 'Planen' (planlagt/ bekræftet/ udskudt/ igangsat eller annulleret) hvornår slut: terminering, angivelse af 'Planens' slut-tidspunkt, dvs hvornår den sidste 'Handling' planlægges gennemført - fx momentan, en uge, et år, livslangt En 'Plan' kan enten specificere 'Handlinger' eller udgøre et overordnet niveau i 'Planhierarkiet', som indeholder underordnede 'Planer'. En 'Plan' kan specificere et vilkårligt antal 'Handlinger'. De 'Handlinger', som specificeres af én 'Plan', er alle af samme type og omfang. En 'Plan' kan være "åben" eller "lukkket": En 'Plan' er "åben", når 'Planen' ikke er annulleret og den specificerer mindst én 'Handling', som endnu ikke er gennemført eller afbrudt. En 'Plan' er "lukket", når 'Planen' er annulleret, eller samtlige specificerede 'Handlinger' er enten gennemført eller afbrudt. 'Plan' er relateret til andre 'Planer' i den hierarkiske struktur 'Planhierarki'. 'Plan' kan være relateret til en anden 'Plan' gennem en 'Historikskabende relation'. Dette er omtalt under 'Planhierarkiet'. Til enhver 'Plan' er der en 'Indikation'. For en given 'Plan' kan flere 'Indikationer' afløse hinanden over tid, men der skal altid være netop én 'Indikation'. 'Indikationer' kan nedarves fra en 'Plan' til en anden 'Plan' i 'Planhierarkiet'. Til enhver 'Plan' er der et 'Formål'. For en given 'Plan' kan flere 'Formål' afløse hinanden over tid, men der skal altid være netop ét 'Formål'. 'Formål' kan nedarves fra en 'Plan' til en anden 'Plan' i 'Planhierarkiet' For en 'Plan' kan der være opstillet flere 'Operationelle mål'. For en given 'Plan' kan 'Operationelle mål' afløse hinanden over tid. Et eller flere 'Operationelle mål' kan nedarves fra en 'Plan' til en anden 'Plan'. Til én 'Plan' kan knyttes flere 'Planlægningsnotater', dog kun ét pr planlæggende 'Arbejdsgang'. Kommentarer 'Plan' udgør en væsentlig del af den information, der udveksles i sundhedsvæsenet - både med hensyn til tid og omfang. Eksempler på dette er plejeplaner, ordinationer, store dele af rapporter, rekvisitioner osv., som i dag i stort omfang sendes som "papir" mellem forskellige sundhedsfaglige instanser. Som sådan er 'Plan' et meget vigtigt element at kommunikere elektronisk i EPJ. I kvalitetsudvikling og procesanalyser vil det være af betydning at kunne kortlægge: 1 hvornår en serie af 'Handlinger' er planlagt Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 111 af 201

112 2 hvornår en 'Plan' faktisk effektueres 3 i hvilket omfang planlagte 'Handlinger' udføres til den planlagte tid. Det begreb, som i RIM en afbildes i klassen "Intervention" udgør foreningsmængden af denne begrebsmodels 'Plan' og 'Handling'. Dette kan lade sig gøre fordi man i denne model begrænser begrebet 'Plan' til kun at styre 'Handlinger', som - udover planlagt starttidspunkt - er identiske. Se også kommentarerne i omtalen af 'Handling'. Annulleret intervention : 'Planen' har ikke ført til 'Handling', og det besluttes at undlade dens udførelse. Situationen opfattes som en ændring af 'Plan' - dvs den gamle 'Plan' lukkes, der åbnes en ny 'Plan', og den gamle og den ny plan bindes sammen med den historikskabende relation " Plan_er_en_ændring_af_Plan". Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 112 af 201

113 Midlertidig diagnoseliste (Z1) Definition 'Midlertidig diagnoseliste' er en liste over de 'Diagnoser', som man i løbet af én diagnostisk 'Arbejdsgang' beskæftiger sig med. Beskrivelse med eksempler 'Midlertidig diagnoseliste' dannes ved en løbende opsamling af 'Diagnoser' under samme diagnostiske 'Arbejdsgang'. Listen er midlertidig, og er kun tænkt som klinikerens "dosmerseddel" over de 'Diagnoser', som man i den aktuelle diagnostiske 'Arbejdsgang' vil beskæftige sig med. Det kan være nyopstillede 'Diagnoser' (jvf processen '1.2 Opstilling af diagnose') eller henvisninger til 'Diagnoser', som allerede findes opført i 'Diagnosehierarkiet'. Den 'Midlertidige diagnoseliste' eksisterer kun under den diagnostiske 'Arbejdsgang'. Der er således tale om "kladde" af en art, som man kan rette, slette og redigere i. Ex: Hos en patient med mistanke om gastrointestinal blødning uden kendt fokus, hvor der foreligger adskillige registrerede oplysninger, kunne man have fokuseret på flg oplysninger: Udvælgelse af relevante oplysninger ('Fokuserede oplysninger'): Henviser til anamnestiske oplysninger om langvarig tilstand med hyppige og voldsomme rektale blødningsepisoder Henviser til aktuelt målt hæmoglobin: 8,5 mmol/l Henviser til aktuelle diagnose: "okkult blødning obs. pro" Man kunne på denne baggrund beskæftige sig med 'Diagnoserne': 'Midlertidig diagnoseliste': "Okkult blødning obs. pro" (findes allerede i 'Diagnosehierarkiet') "Münchausen syndrom obs. pro" (en ny-opstillet 'Diagnose') 'Diagnoser' anført på den 'Midlertidige diagnoseliste' skal ikke nødvendigvis figurere i 'Diagnosehierarkiet', når den diagnostiske arbejdsgang er tilendebragt. Ex: I eksemplet overvejes 'Diagnosen' "Münchausen syndrom obs. pro". Inden man skriftligt lufter denne 'Diagnose' vil man nok overveje mere almindelige alternativer, og man vil derfor - inden for samme diagnostiske arbejdsgang - slette denne 'Diagnose' fra den 'Midlertidige diagnoseliste'. Den vil altså ikke figurere i 'Diagnosehierarkiet', når den diagnostiske arbejdsgang er tilendebragt, og vil følgelig ikke blive permanent dokumenteret i EPJ. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 113 af 201

114 'Diagnoser', som figurerer på den 'Midertidige diagnoseliste', kan således efter klinikerens valg blive ignoreret, åbnet, lukket eller blot kommenteret. Relaterede processer '1.1. Analyse af oplysning' '1.2. Opstilling af diagnose' '1.3. Hierarkisk indplacering' Kommentarer 'Midlertidig diagnoseliste' har intet at gøre med "midlertidige diagnoser" i betydningen tentative eller svagt begrundede diagnoser (arbejdsdiagnoser, obs. pro og lign.). Alle 'Diagnoser' - uanset grad af fagligt vurderet sandsynlighed - passerer igennem den 'Diagnostiske overvejelse'. 'Midlertidig diagnoseliste' opbygges som et tænkt mellem-produkt indenfor processen '1. Diagnostisk overvejelse', idet denne uordnede liste herefter indgår i processen '1.3 Hierarkisk indplacering', der som slutprodukt har det opdaterede 'Diagnosehierarki'. Grunden til overhovedet at medtage 'Midlertidig diagnoseliste' i modellen er, at man forestiller sig, at denne markering af endnu ikke hierarkiserede 'Diagnoser' kan være en hjælp for klinikeren i praktiske brugerflader. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 114 af 201

115 Midlertidig planliste (Z2) Definition: 'Midlertidig planliste' er en liste over de 'Planer', som man i løbet af én planlæggende 'Arbejdsgang' beskæftiger sig med. Beskrivelse med eksempler 'Midlertidig planliste' dannes ved en løbende opsamling af 'Planer' under samme planlæggende 'Arbejdsgang'. Listen er midlertidig, og er kun tænkt som klinikerens "dosmerseddel" over de 'Planer', som man i den aktuelle planlæggende 'Arbejdsgang' vil beskæftige sig med. Det kan være ny-opstillede 'Planer' (jvf processen '2.2 Opstilling af plan') eller henvisninger til 'Planer', som allerede findes opført i 'Planhierarkiet'. Ex: En patient med opblussen af sin kroniske, obstruktive lungesygdom har fået stillet 'Diagnosen' "Lungebetændelse obs. pro". I en planlæggende 'Arbejdsgang' kunne man beskæftige sig med 'Planerne': Beslutning (ændring af 'Planhierarki': Planlægger "Røntgenundersøgelse af thorax". Udføres snarest. Planlægger "Måling af central legemstemperatur". Udføres snarest. Planlægger "Ventilations/perfusions-scintigrafi". Udføres snarest. Den 'Midlertidige planliste' beskriver 'Planer', som aktuelt er under overvejelse mhp hierarkisering, men ikke nødvendigvis alle ender med at blive hierarkiserede. Ex: I forrige eksempel overvejes 'Planen' "Ventilations/perfusions-scintigrafi". Efter moden overvejelse forekommer dette at være et diagnostisk tiltag, som ikke er rimeligt begrundet i situationen, og man vil derfor - inden for samme planlæggende 'Arbejdsgang' - slette denne 'Plan' fra den 'Midlertidige planliste'. Den vil altså ikke figurere i 'Planhierarkiet', når den planlæggende 'Arbejdsgang' er tilendebragt, og vil følgelig ikke blive permanent dokumenteret i EPJ. 'Planer', som figurerer på den 'Midertidige planliste', kan således efter klinikerens valg blive ignoreret, åbnet, lukket eller blot kommenteret. Egenskaber Midlertidig planliste er en foreløbig forudsætning for opstilling af en Plan i et Planhierarki. Listen eksisterer kun indtil der er taget stilling til den aktuelle plans eventuelle placering i et Planhierarki. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 115 af 201

116 Relaterede processer 2.2 Opstilling af plan 2.3 Hierarkisering af plan Kommentarer 'Midlertidig planliste' opbygges som et tænkt mellem-produkt indenfor processen '2.2 Opstilling af plan', idet denne uordnede liste herefter indgår i processen '2.3 Hierarkisering af plan', der som slutprodukt har det opdaterede 'Planhierarki'. Grunden til overhovedet at medtage 'Midlertidig planliste' i modellen er, at man forestiller sig, at denne markering af endnu ikke hierarkiserede 'Planer' kan være en hjælp for klinikeren i praktiske brugerflader. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 116 af 201

117 Midlertidig handlingsliste (Z3) Definition Midlertidig liste over de 'Handlinger', som er planlagt til at udføres aktuelt. Beskrivelse med eksempler Denne midlertidige liste dokumenteres ikke permanent i EPJ. Den er tænkt som klinikerens "dosmerseddel", som kan vises i brugerbehovsbestemte konfigurationer. På listen figurerer de 'Handlinger' som aktuelt er planlagt til udførelse. I definitionen er der ikke taget stilling til betydningen af begrebet "aktuelt", og man forestiller sig, at dette i en brugerflade kan specificeres af klinikeren som et tidsrum: Hvis klinikeren anfører tidsrummet "i dag", fremviser listen patientens dagsprogram. Hvis klinikeren anfører tidsrummet "nu", fremviser listen kun de 'Handlinger', som skulle have været udført. På denne midlertidige liste opstilles handlinger kronologisk, og der tages hensyn til 'Planhierarkiets' angivelser om tidsprioritering og de enkelte planers forventede udstrækning. Ex: En patient med kendt KOL og mistanke om lungebetændelse. Der er lagt en række planer, som skal udmønte sig i adskillige handlinger. Klokken 17:05 kunne den midlertidige liste spændende over ½ time se således ud:: Handlinger til udførelse 17:05-17:35: Arteriepunktur (*** 17:00) Måling af respirationsfrekvens (*** 17:00) Måling af respirationsfrekvens (17:15) Vurdering af åndenød (17:15) Den 'Midlertidige liste over handlinger til aktuel udførelse' er kun tænkt som en hjælp til klinikerne, som fra denne liste samler 'Handlinger' i udførende 'Arbejdsgange'. Ex (fortsat): Man kan let forestille sig to udførende arbejdsgange: Nu: Måle respirationsfrekvens og tage arteriepunktur 17:15: Vurdere åndenød, herunder måle respirationsfrekvens. I takt med at 'Handlinger' udføres, figurerer de ikke længere på listen. Ex (fortsat): Efter gennemførelse af den første af de to udførende 'Arbejdsgange' vil listen se således ud: Handlinger til udførelse 17:10-17:40: Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 117 af 201

118 Måling af respirationsfrekvens (17:15) Vurdering af åndenød (17:15) De oven anførte eksempler tog ikke hensyn til 'Planhierarkiets' prioritering eller den forventede varighed af 'Handlingerne'. Listens fulde potentiale ses af flg eksempel: Ex: I omtalen af 'Planhierarkiet' er anvendt et - noget tænkt - eksempel, hvor planlægningen for en patient omfatter tre 'Planer', som er tidsprioriterede. Eksemplet kunne konkretiseres til: 'Planer' i faldende tidsprioritering: 1. billeddiagnostisk undersøgelse, planlagt start klokken 13:30, varighed 2 timer 2. frisør, planlagt start 12:20, varighed 1 time 3. proteinrig kost, planlagt klokken 08:00 og hver anden time derefter indtil klokken 18:00. Varighed pr gang: ½ time. Handlinger til udførelse 09:15-14:15: Kosttilskud (10:00) Kosttilskud (12:00) *** MÅ UDSÆTTES Frisør (12:20) Billeddiagnostik (13:30) Kosttilskud (14:00) *** MÅ UDSÆTTES Egenskaber Listens tidshorisont, bør kune varieres af brugeren afhængigt af den kliniske situation. Elementerne på listen er planlagte 'Handlinger' med oplysning om Handlingens type Handlingens omfang Planlagt start-tidspunkt Planlagt slut-tidspunkt Relaterede processer '3.1 Udvælgelse af aktuel handling' '3.2 Udførelse af handling' Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 118 af 201

119 Aktuelt mål (Z4) Definition Henvisning til et 'Operationelt mål', som i henhold til sit angivne evalueringstidspunt nu skal sammenlignes med et 'Handlingsresultat'. Beskrivelse med eksempler 'Aktuelt mål' udgør et midlertidigt informationselement, som ikke skal dokumenteres permanent i EPJ. Det er medtaget i begrebsmodellen, fordi det har betydning for udformning af brugerflader til EPJ, jvf kommentarerne. Et 'Aktuelt mål' er resultatet af en rent maskinel fremhentning af de af patientens 'Operationelle mål', hvor evalueringstidspunktet er overskredet og målet ikke har været evalueret. Der kan altså på et givent tidspunkt eksistere et vilkårligt antal 'Aktuelle mål'. Ex: For en patient er der opstillet flg 'Operationelle mål': Arterielt middelblodtryk større end 70 mmhg kl 18:00, aktualitet 15 minutter Perifer temperatur større end 33 C kl 18:30, aktualitet 15 minutter Til forskellige tidspunkter og med forskellige forudsætninger vil der da være flg 'Aktuelle mål': Kl 17:59 er der ingen 'Aktuelle mål'. Kl 18:00 er der ét 'Aktuelt mål': seneste middelblodtryk skal indgå i en evaluering, hvis det er mindre end et kvarter gammelt. Hvis der foreligger et aktuelt blodtryk kan det umiddelbart evalueres automatisk, og der er da igen ingen 'Aktuelle mål' før kl 18:30. Hvis der derimod ikke foreligger et aktuelt blodtryk, så bliver dette 'Aktuelle mål' stående indtil der foreligger et nyt blodtryk - eller indtil klinikeren annullerer evalueringen ved at gennemføre et 'Evalueringsresultat' af typen "Mål er ikke evalueret" eller ved at annullere det 'Operationelle mål'. Hvis det 'Aktuelle mål' bliver stående, kan man lidt senere finde: Kl 18:30 findes der to 'Aktuelle mål' - nu både vedrørende blodtryk og perifer temperatur. Egenskaber 'Aktuelt mål' er blot en reference til et eksisterende 'Operationelt mål' og har ikke i sig selv nogen egenskaber. Relaterede processer '4.1 Udvælgelse af aktuelt mål' Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 119 af 201

120 '4.2 Udvælgelse af aktuel oplysning' '4.3 Sammenligning' Kommentarer En liste over 'Aktuelle mål' kan på en brugerflade hjælpe klinikeren til at foretage evaluering af sådanne parametre, som ikke kan findes eller evalueres automatisk. Dette er nærmere omtalt for processerne '4.2 Udvælgelse af aktuel oplysning' og '4.3 Sammenligning'. En liste over 'Aktuelle mål' på en brugerflade kan desuden være en hjælp til at huske målinger og observationer, som man har glemt at planlægge. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 120 af 201

121 Aktuel oplysning (Z5) Definition Henvisning til en oplysning om patienten, som ved et 'Operationelt mål' er udpeget til at blive sammenlignet med dette måls værdi. Beskrivelse med eksempler Ved designet af begrebsmodellen har man foreløbigt begrænset sig til, at 'Aktuel oplysning' altid er et 'Handlingsresultat'. 'Aktuel oplysning' udgør et midlertidigt informationselement, som ikke skal dokumenteres permanent i EPJ. Det er medtaget i begrebsmodellen, fordi det har betydning for udformning af brugerflader til EPJ, jvf kommentarerne. En 'Aktuel oplysning' kan være resultatet af en rent maskinel fremhentning af et 'Handlingsresultat', som matcher et 'Aktuelt mål'. Det kan også være resultatet af klinikerens udsøgning af et relevant 'Handlingsresultat', jvf omtalen af processen '4.2 Udvælgelse af aktuel oplysning'. Ex: For samme patient, som er eksemplificeret i omtalen af 'Aktuelt mål', findes der klokken 18:00 flg 'Aktuelt mål': Arterielt middelblodtryk større end 70 mmhg kl 18:00, aktualitet 15 minutter Som en del af processen '4.2 Udvælgelse af aktuel oplysning' kan der være fundet en 'Aktuel oplysning': Arterielt middelblodtryk 65 mmhg klokken 17:50 Disse to informationer kan så indgå i processen '4.3 Sammenligning'. Egenskaber 'Aktuel oplysning' er blot en reference til et eksisterende 'Handlingsresultat' og har ikke i sig selv nogen egenskaber. Relaterede processer '4.2 Udvælgelse af aktuel oplysning' '4.3 Sammenligning' Kommentarer En liste over 'Aktuelle oplysninger' kan på en brugerflade hjælpe klinikeren til at foretage evaluering af sådanne parametre, som ikke kan evalueres automatisk. Dette er nærmere omtalt for processen '4.3 Sammenligning'. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 121 af 201

122 Reference Informations Model (RIM) Reference Informations Model (RIM) Som tidligere beskrevet i indledningen til den samlede model, Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0, består denne del af modellen af Reference Informations Modellen (RIM). Reference Informations Modellens fokus er kommunikation af data og modellens formål er at beskrive disse data i en logisk, primært statisk struktur. Det er således hensigten, at forståelsen af de kliniske arbejdsgange, der ligger til grund for den logiske modellering, skal indhentes i første del af Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal, Begrebsmodellen. Sundhedsstyrelsen udsendte i november 2001 en beskrivelse af den metode for udvikling af meddelelser, som nærværende beskrivelser baserer sig på. Vi skal ikke her gentage fremstillingen af og argumenterne for dette metodevalg, men i stedet henvise til Sundhedsstyrelsens hjemmeside, hvor metoden er nærmere beskrevet: Som konsekvens af anvendelsen af metodeforslaget betegnes kommunikationsmodellen Reference Informations Model (RIM), og det er denne model, der fremover skal danne basis for udviklingen af de konkrete meddelelser. Reference Informations Modellen er udarbejdet i Unified Modeling Language (UML), som forudsættes bekendt. En generel vejledning til UML kan bl.a. ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside i høringsmaterialet Forslag til fælles specifikationer for udveksling af billeddiagnostiske oplysninger i elektronisk patientjournal, bilag 2, : Den anvendte notation følger notationen i de tidligere udsendte specifikationsforslag fra Sundhedsstyrelsen. Klassenavne angives med stort begyndelsesbogstav og fede typer og attributter med lille begyndelsesbogstav og i kursiv. I skemaet, der giver en oversigt over ændringer mellem versionerne 0.2 og 1.0, angives attributnavne af overskuelighedsmæssige hensyn som klassenavn.attributnavn. I klassenavne bibeholdes mellemrum, mens attributnavnene i stedet for mellemrum har underscore. Reference Informations Modellen består af et antal pakker, nærmere betegnet seks, Person del, Journalstamme, Stamdel, Forløbsdel, Medikamentel intervention og Billeddiagnostisk intervention. Modellen er således grundlæggende delt i to dele, der består af den information, der primært er knyttet til personen (patienten) og dermed går på tværs af patientforløb, og den information, der er knyttet til det enkelte patientforløb. Alle pakker består hver af en række UML-diagrammer, efterfulgt af et afsnit med klassebeskrivelser og endnu et afsnit med associationsbeskrivelser. Klassebeskrivelserne indeholder bl.a. definitionen af den enkelte klasse og de tilhørende attributter. Både klasse- og associationsbeskrivelser er indenfor hver pakke ordnet i alfabetisk rækkefølge. I afsnittet Fra begrebsmodel til referencemodel beskrives overgangen fra den ene model til den anden. Flere steder er det indlysende, hvordan det er foregået, andre steder kræves lidt forklaring. Endelig findes der en kortfattet beskrivelse af alle de ændringer, som der er foretaget fra Forslag til Grundstruktur for udveksling af oplysninger i Elektronisk Patientjournal version 0.2 til den foreliggende version 1.0 af Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 122 af 201

123 Reference Informations Model (RIM) Fra Begrebsmodel til Reference Informations Model I dette afsnit beskrives sammenhængen mellem de to modeller. Der er en meget snæver sammenhæng, idet Begrebsmodellen beskriver den analyserede virkelighed på en systematisk måde, mens RIM forholder sig til de analyserede informationer på en logisk måde. Virkelighed Begrebsmodel Reference Inform ations Model Dataflow diagrammer Klassediagrammer Fra Begrebsmodel til Reference Informations Model Der vil i dette afsnit forekomme adskillige henvisninger til begge modeller, hvorfor det kan være nødvendigt at konsultere de respektive afsnit under læsningen. Denne abstraktion fra Begrebsmodel til RIM er udarbejdet med udgangspunkt i Begrebsmodellen, ved at alle begreberne er opstillet i et skema. Udfor hvert enkelt begreb er det vist, hvilke tilsvarende klasser og associationer, de modsvares af i RIM, suppleret med en beskrivelse. Notationen i dette afsnit følger dels den, som er anvendt i forbindelse med Begrebsmodellen, dels den konventionelle notation for UML. Termer i anførselstegn er således den notation, der er anvendt for begreber i Begrebsmodellen. Alle begreber med denne notation er selvstændigt beskrevet i Begrebsmodellen. Termer med fed er den notation fra RIM, som anvendes til angivelse af klasser i UMLdiagrammerne. Termer i kursiv er navne på attributter. Af hensyn til læsevenligheden er de specielle notationsformer kun anvendt første gang, begrebet anvendes i et afsnit. Begreberne i det første skema er ordnet alfabetisk efter de begreber i Begrebsmodellen, som er informationselementer. I de efterfølgende skemaer drejer det sig om processerne i Begrebsmodellen, og de er ordnet i den rækkefølge, som de optræder i diagrammet for Begrebsmodellen. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 123 af 201

124 Reference Informations Model (RIM) Informationselementer fra Begrebsmodel Diagnosehierarki 1. Diagnostisk overvejelse E. Diagnosehierarki 2. Planlægning Håndtering i RIM Diagnose Sammenhæng mellem diagnoser Forløbsdel::Diagnose refererer frem mod> <refererer tilbage til Forløbsdel::Sammenhæng mellem diagnoser Uddybende kommentar Ved hjælp af klassen Sammenhæng mellem diagnoser er det muligt at angive den relation, der skal være mellem to Diagnoser. Der er i version 1.0 to relationer, som skaber diagnosehierarkiet og dermed bestemmer en diagnoses placering i hierarkiet. Det sker ved at sammenhæng_mellem_diagnoser_type tildeles en af følgende værdier: er følge af (mor-datter relation) bør føre til intervention før (søskenderelation) se evt. klassebeskrivelse til Sammenhæng mellem diagnoser. En tredje relation er historikskabende. Diagnoser på det øverste niveau i hierarkiet skal knyttes til et Sygehusforløb. Diagnostiknotat Diagnosefokus Diagnostiknotat Fokuseret oplysning Vejledning Den diagnostiske Arbejdsgang modsvarer klassen Diagnosefokus i RIM, hvorved det ses at både Diagnostiknotat, Fokuseret oplysning og Vejledning anvendes i forbindelse med hele arbejdsgangen, og at det er på denne baggrund, Diagnosen stilles. Dvs. termen diagnosefokus findes ikke i Begrebsmodellen. A. Fokuseret oplysning D. Vejledning 1. Diagnostisk overvejelse Forløbsdel::Diagnostiknotat beskrives uddybende i> Forløbsdel::Diagnosefokus C. Diagnostiknotat <er diagnostisk vejledning for <lægges til grund for Forløbsdel::Vejledning Forløbsdel::Fokuseret oplysning Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 124 af 201

125 Reference Informations Model (RIM) Informationselementer fra Begrebsmodel Ekstern årsag 1.3 Hierarkisk indplacering Håndtering i RIM Diagnose Ekstern årsag Forløbsdel::Ekstern årsag er forårsaget af> Uddybende kommentar Diagnosen kan suppleres med en Ekstern årsag, når årsagen til den valgte diagnose ikke alene kan udtrykkes af de hierarkiske relationer. Det vil således typisk være diagnoser på top niveauet i diagnosehierarkiet, der vil få tilknyttet en Ekstern årsag. B. Ekstern årsag Forløbsdel::Diagnose Evalueringsresultat Evalueringsresultat Anvendes i RIM helt som beskrevet i Begrebsmodellen. Fokuseret oplysning Fokuseret oplysning Diagnosefokus Alle tilgængelige oplysninger i Journalen kan gøres til genstand for fokusering, og dermed peges ud, som vigtige for den diagnostiske arbejdsgang. A. Fokuseret oplysning Forløbsdel::Fokuseret oplysning lægges til grund for> 1. Diagnostisk overvejelse Forløbsdel::Diagnosefokus Formål 2.1 Individualisering af vejledning Intervention Formål Forløbsdel::Intervention Et 'Formål' er styrende for en planlæggende 'Arbejdsgang'. Det betyder i RIM, at det samme Formål kan være knyttet til flere interventioner, dog uden at den planlæggende Arbejdsgang eksplicit er modelleret. Se desuden under Planlægningsnotat. er overordnet styret af> F. Formål Forløbsdel::Formål 2.2 Opstilling af plan Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 125 af 201

126 Reference Informations Model (RIM) Informationselementer fra Begrebsmodel Handlingsresultat Håndtering i RIM Interventionsresultat Uddybende kommentar Interventionsresultat og Handlingsresultat svarer begrebsmæssigt til hinanden i de to modeller. Idet Plan og Handling i Begrebsmodellen tilsammen udgør, hvad der i RIM en benævnes Intervention med tilhørende Interventionsstatus. Forløbsdel::Interventionsstatus <gennemgår Forløbsdel::Intervention <hidrører fra Forløbsdel::Interventionsresultat 3.2 Udførelse af handling M. Handlingssresultat Indikation Forløbsdel::Intervention Indikation Anvendes i RIM helt som beskrevet i Begrebsmodellen, ved at udpege en eller flere Diagnoser i Diagnosehierarkiet, som udtryk for, at de opfattes som indikation for en eller flere Interventioner. begrundes med> Forløbsdel::Indikation udgøres af> Forløbsdel::Diagnose 2.2 Opstilling af plan G. Indikation Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 126 af 201

127 Reference Informations Model (RIM) Informationselementer fra Begrebsmodel Komplikation til handling 1.2 Opstilling af diagnose Håndtering i RIM Komplikation til intervention Uddybende kommentar Anvendes i RIM helt som beskrevet i Begrebsmodellen, ved at udpege en eller flere Diagnoser i Diagnosehierarkiet, som udtryk for, at de opfattes som komplikation til en eller flere specifikke Interventioner. Q. Komplikation til handling <refererer tilbage til Forl øbsdel::sammenhæng mellem diagnoser Forløbsdel::Diagnose refererer frem mod> <udtrykkes ved Forløbsdel::Intervention Forløbsdel::Komplikation til Intervention <kan utilsigtet medføre Planhierarki Intervention Sammenhæng mellem interventioner Plan og Handling i Begrebsmodellen svarer til begrebet Intervention i RIM-modellen, således at Plan svarer til planlagte interventioner, og Handling svarer til igangsatte interventioner. 2. Planlægning J. Planhierarki <peger frem mod Forløbsdel::Intervention peger tilbage på> Forløbsdel::Sammenhæng mellem interventioner Ved hjælp af klassen Sammenhæng mellem interventioner er det muligt at angive den relation, der skal være mellem to Interventioner. Der er tre typer (relationer) at vælge imellem, hvoraf to skaber hierarkiet af interventioner, og den tredje er historikskabende se evt. også under Diagnosehierarki. Planlægningsnotat Interventionsnotat med interventionsnotat_type = planlægning Anvendes i RIM helt som beskrevet i Begrebsmodellen. Den planlæggende Arbejdsgang er i RIM ikke eksplicit modelleret (modsat den analoge situation for diagnoser, hvor Diagnosefokus findes), fordi der her ikke er nogen information, som det giver mening at udtrykke i en selvstændig klasse. Til én planlæggende arbejdsgang, som den er beskrevet i Begrebsmodellen, kan der kun være ét Formål og ét Planlægningsnotat for de Handlinger som planlægges i arbejdsgangen. Men over tid kan de samme Handlinger indgå i flere planlæggende arbejdsgange. Operationelt mål Operationelt mål Anvendes i RIM helt som beskrevet i Begrebsmodellen. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 127 af 201

128 Reference Informations Model (RIM) Informationselementer fra Begrebsmodel Udført handling Vejledning Enhver registreret oplysning Diagnostisk overvejelse Håndtering i RIM Intervention Interventionsstatus Vejledning Ikke eksplicit modelleret Spontant opstået oplysning Uddybende kommentar Intervention dækker i RIM både Plan og Handling, og tilstandene styres af en statusklasse Interventionsstatus, som for en udført handling f.eks. kunne instantieres med et objekt med interventionsstatus_kode = gennemført eller afbrudt Anvendes i RIM helt som beskrevet i Begrebsmodellen. Se Fokuserede oplysninger Spontant opstået oplysning har ingen klart modsvarende komponent i Begrebsmodellen, men er i RIM de oplysninger, som ikke er resultatet af nogen intervention. Det er oplysninger om patienten, som kan være af betydning for behandling og pleje. Klassen optræder ikke i forløbsdelen, men i stamdelen, idet oplysningerne ikke nødvendigvis kan knyttes til et bestemt forløb. De kan fokuseres én gang, idet der kommer et lukketidspunkt på i forbindelse med fokusering. Som begreb er Spontant opstået oplysning omfattet af Begrebsmodellens meget rummelige Enhver registreret oplysning om patienten. Diagnostisk overvejelse er en overordnet beskrivelse af, hvad der foregår i de underliggende processer. De underordnede processer beskrives kort i det efterfølgende med henblik på opdeling af de klasser og associationer fra RIM, som indgår i de enkelte processer. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 128 af 201

129 Reference Informations Model (RIM) Informationselementer fra Begrebsmodel Analyse af oplysning 1.1 Analyseaf oplysning A. Fokuseret oplysning Z1. Midlertidig diagnoseliste 1.2 Opstilling af diagnose Håndtering i RIM Fokuseret oplysning lægges til grund for Diagnosefokus Diagnosefokus beskæftiger sig med Diagnose Forløbsdel::Diagnosefokus <beskæftiger sig med Forløbsdel::Diagnose <lægges til grund for Forløbsdel::Fokuseret oplysning Uddybende kommentar Af alle elektronisk tilgængelige oplysninger om patienten udvælges for et bestemt Diagnosefokus netop de oplysninger udpeget ved Fokuseret oplysning - som har en fælles tilknytning til de Diagnoser, der opstilles i den pågældende Diagnostiske arbejdsgang. I ethvert diagnosefokus skal der anvendes mindst én oplysning, som også anvendes til opstille diagnosen. Ét Diagnosefokus kan beskæftige sig med flere Diagnoser, men skal altid være associeret til mindst én. Over tid kan samme diagnose indgå i flere arbejdsgange, og dermed associeres til flere Diagnosefokus. Midlertidig Diagnoseliste er en midlertidig procesorienteret liste i Begrebsmodellen, og er derfor ikke modelleret i RIM. Opstilling af diagnose se illustration under Diagnostiknotat Diagnosefokus beskrives uddybende i Diagnostiknotat Vejledning er diagnostisk vejledning for Diagnosefokus Til et diagnosefokus kan der knyttes højst ét Diagnostiknotat og der kan inddrages et vilkårligt antal Vejledninger. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 129 af 201

130 Reference Informations Model (RIM) Informationselementer fra Begrebsmodel Hierarkisk indplacering Håndtering i RIM Diagnose refererer frem mod Sammenhæng mellem diagnoser Sammenhæng mellem diagnoser refererer tilbage til Diagnose Diagnose forsages af Ekstern årsag Uddybende kommentar Alle patientens diagnoser opstilles i et 'Diagnosehierarki', som dannes af Diagnose med relationerne til og fra klassen Sammenhæng mellem diagnoser. Den enkelte diagnostiske 'Arbejdsgang' kan udmunde i, at diagnoser åbnes, lukkes eller flyttes rundt i hierarkiet (dvs. der opstår et nyt objekt af Sammenhæng mellem diagnoser med ændrede værdier i attributterne). En integreret del af hierarkiseringen af diagnoser er overvejelser om årsagsforhold mellem diagnoserne (mor/datter-relationen angiver et årsagsforhold). I de tilfælde, hvor det i diagnosehierarkiet ikke er muligt at udtrykke dette årsagsforhold, kan der til en diagnose knyttes oplysning om Ekstern årsag. Til én diagnose kan der på et givet tidspunkt kun være én ekstern årsag. En årsag kan godt være knyttet til flere diagnose.. Komplikation til Intervention udtrykkes ved Diagnose Intervention kan utilsigtet medføre Komplikation til intervention Et utilsigtet resultat af en Intervention udtrykkes ved, at der udpeges en Diagnose som komplikation til interventionen. Denne sammenhæng kan dokumenteres ved hjælp af Komplikation til intervention. Der kan for hver diagnose udpeges et antal Interventioner som udtryk for, at de tilsammen er årsag til den eller de udpegede diagnoser. For den enkelte intervention kan der udpeges flere diagnoser som komplikationer. En komplikation nedarves gennem 'Diagnosehierarkiet'. C. Diagnostiknotat E. Diagnosehierarki 1.2 Opstilling af diagnose D. Vejledning Q. Komplikation til handling 1.3 Hierarkisk indplacering B. Ekstern årsag Forløbsdel::Sammenhæng mellem diagnoser <refererer tilbage til refererer frem mod> Forløbsdel::Komplikation til Intervention Forløbsdel::Diagnose <udtrykkes ved er forårsaget af> <kan utilsigtet medføre Forløbsdel::Ekstern årsag Forløbsdel ::Intervention Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 130 af 201

131 Reference Informations Model (RIM) Processer fra Begrebsmodel Planlægning Tilhørende klasser og associationer i RIM Uddybende kommentar Planlægning er en overordnet procesbeskrivelse af, hvad der foregår på de underliggende niveauer. De underordnede processer beskrives kort i det efterfølgende med henblik på opdeling af de klasser og associationer fra RIM, som indgår i de enkelte processer. Individualisering af vejledning Vejledning udgør standardiseret basis for Intervention Individualiseringen består i at uddrage den information af de foreliggende Vejledninger, som er relevant for en given patient i en aktuel situation. En vejledning kan relateres til flere planlagte Interventioner. En intervention kan være relateret til flere vejledninger. Intervention er overordnet styret af Formål Der angives i en planlæggende 'Arbejdsgang' ét fælles Formål for alle de interventioner, som indgår i den planlæggende 'Arbejdsgang'. Formålet for en intervention kan ændres over tid. Til en given intervention skal der altid nedarvet eller eksplicit angivet findes mindst ét formål. Forløbsdel ::Diagnose Forløbsdel::Intervention er overordnet styret af> beskæftiger sig med> udgør standardiseret basis for> er diagnostisk vejledning for> Forløbsdel::Formål D. Vejledning Forløbsdel::Diagnosefokus Forløbsdel::Vejledning F. Formål 2.1 Individualisering af vejledning E. Diagnosehierarki 2.2 Opstilling af plan Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 131 af 201

132 Reference Informations Model (RIM) Processer fra Begrebsmodel Opstilling af plan Tilhørende klasser og associationer i RIM Intervention begrundes med Indikation Indikation udgøres af Diagnose Uddybende kommentar Der kan for hver Indikation udpeges et antal af patientens diagnoser og sammenhængen mellem disse ('Diagnosehierarkiet'), som tilsammen udgør Indikationen for interventionen. Den samme indikation kan opstilles for flere interventioner. Der skal til en given intervention altid nedarvet eller eksplicit angivet findes mindst én indikation. Operationelle mål opstilles for Intervention Intervention gennemgår Interventionsstatus I en planlæggende Arbejdsgang indgår opstilling af Operationelle mål. Der kan for hver intervention opstilles flere operationelle mål. Hvert operationelt mål kan vedrøre flere interventioner. Operationelt mål nedarves gennem 'Planhierarkiet', og er via interventionen, relateret til diagnoser gennem de tilhørende indikationer. En intervention gennemgår over tid flere statuser. F.eks. kan interventionen være planlagt, herefter blive igangsat og endelig blive gennemført. En intervention kan kun have én status på et givet tidspunkt. Omvendt skal en given interventionsstatus kun være tilknyttet én intervention. Her ligger således oplysninger om både planer (interventionsstatus = planlagt) og oplysninger om udførelsen af interventionen (interventionsstatus = gennemført). Det er ved hjælp af denne klasse, planer af forskellig slags vil kunne dannes på en brugergrænseflade. G. Indikation P. Operationelt mål 2.2 Opstilling af plan J. Planhierarki Z2. Midlertidig planliste Forløbsdel::Indikation udgøres af> Forløbsdel::Diagnose <begrundes med beskæftiger sig med> Forløbsdel::Interventionsstatus <gennemgår Forløbsdel::In tervention Forløbsdel::Diagnosefokus <opstilles for Forløbsde l::operationelt mål Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 132 af 201

133 Reference Informations Model (RIM) Processer fra Begrebsmodel Hierarkisering af plan Tilhørende klasser og associationer i RIM Intervention peger frem mod Sammenhæng mellem Interventioner Sammenhæng mellem Interventioner peger tilbage på Intervention Uddybende kommentar Ved Hierarkisering af plan' arrangeres de planlagte Interventioner i indbyrdes orden i 'Planhierarkiet'. Det sker ved at angive en type i klassen Sammenhæng mellem interventioner. Tidsangivelserne skaber historik på sammenhængen, så hierarkiet til enhver tid kan genskabes. Prioritet udtrykker hasteforhold ved Intervention Interventionsnotat beskriver omstændigheder ved Intervention Det kan angives, at en Intervention skal haste eller fremskyndes i forhold til andre interventioner, som ikke har noget med den samme patient at gøre. Dvs. det er en prioritering mellem patienter, som ikke kan udtrykkes i den enkelte patients hierarki af interventioner. Til enhver planlæggende 'Arbejdsgang' kan der knyttes ét Interventionsnotat med typen planlægningsnotat, hvor overvejelser i forbindelse med planlægningen kan dokumenteres. Hvert notat kan således omhandle planlægningen af flere Interventioner. Over tid kan den samme intervention blive inddraget i flere planlæggende 'Arbejdsgange', og kan derved få tilknyttet flere interventionsnotater. Den planlæggende arbejdsgang er ikke eksplicit modelleret i RIM se ovenstående under Planlægningsnotat. J. Planhierarki 2.3 Hierarkisering af plan H. Planlægningsnotat Forløbsdel::Sam menhæng mellem interventioner peger frem mod> <peger tilbage på udtrykker hasteforhold ved> Forløbsdel::Intervention Z2. Midlertidig planliste Forløbsdel::Prioritet <beskriver omstændigheder ved Forløbsdel::Interventionsnotat Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 133 af 201

134 Reference Informations Model (RIM) Processer fra Begrebsmodel Udførelse af plan Tilhørende klasser og associationer i RIM Uddybende kommentar Udførelse af plan er en overordnet procesbeskrivelse af, hvad der foregår på de underliggende niveauer. De underordnede processer beskrives kort i det efterfølgende med henblik på opdeling af de klasser og associationer fra RIM, som indgår i de enkelte processer. Udførelse af en plan omfatter det at udføre Interventioner på den måde og til den tid, som det er specificeret i hierarkiet af interventioner. Udvælgelse af aktuel handling I Udvælgelse af aktuel handling' udpeges de interventioner, som aktuelt skal udføres. Udpegningen sker blandt alle, som ikke er igangsat, idet der tages hensyn til 'Planhierarkiets' angivelser om tidsprioritering og de enkelte planers forventede udstrækning. Udvælgelsen er en proces, som ikke modelleres i RIM, men hvor de oplysninger, der skal til for at kunne foretage korrekt udvælgelse, findes. Det kan f.eks. være at udskrive et dagsprogram for patienten. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 134 af 201

135 Reference Informations Model (RIM) Informationselementer fra Begrebsmodel Udførelse af handling 3.2 Udførelse af handling Evaluering L. Udførelsesnotat M. Handlingssresultat N. Udført handling Håndtering i RIM Interventionsresultat hidrører fra Intervention Intervention gennemgår Interventionsstatus Interventionsnotat beskriver omstændigheder ved Intervention <hidrører fra Forløbsdel::Interventionsresultat Forløbsdel::Intervention <gennemgår Forløbsdel::Interventionsstatus Uddybende kommentar Denne proces består af den konkrete udførelse af præcis én intervention. Logisk tilføjes der et statusskift (f.eks. interventionsstatus_type = gennemført), og der opstår et Interventionsresultat som er den information, der opstår i forbindelse med, at udførelsen af en Intervention gennemføres. Det er patientens tilstand i forbindelse med interventionens afslutning, som beskrives i notatet. Uanset, om det drejer sig om en intervention med diagnostisk eller terapeutisk sigte. Resultatet kan enten være struktureret, f.eks. et laboratoriesvar eller fri tekst f.eks. et røntgensvar. Der behøver ikke at opstå et resultat af en intervention, men der kan knyttes op til flere Interventionsresultater til den samme intervention, idet der over tid, kan komme flere resultater; f.eks. kan nogle laboratorieprøver resultere i midlertidige og endelige svar. Til hver Intervention kan der knyttes et Interventionsnotat af typen udførelsesnotat, som er en tekstuel beskrivelse af, hvorledes eller under hvilke omstændigheder interventionen er forløbet, og hvilke overvejelser, der er knyttet til selve gennemførelsen af interventionen. Det samme notat kan i løbet af en udførende 'Arbejdsgang' omfatte flere interventioner. Evaluering er en overordnet procesbeskrivelse af, hvad der foregår på de underliggende niveauer. De underordnede processer beskrives kort i det efterfølgende med henblik på opdeling af de klasser og associationer fra RIM, som indgår i de enkelte processer. En evaluering omfatter udvælgelse af de operationelle mål, som aktuelt skal evalueres, og sammenligning af de i målene angivne parametre med aktuelle oplysninger (Interventionsresultater) om patienten. De beskrevne processer er ikke modelleret i RIM, men det er sikret, at den information som er nødvendig for, at de kan genetableres i færdige EPJ-systemer, forefindes. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 135 af 201

136 Reference Informations Model (RIM) Informationselementer fra Begrebsmodel Udvælgelse af aktuelt mål Håndtering i RIM Uddybende kommentar Udvælgelsen af et aktuelt mål foretages ved (maskinelt) enkeltvis at udsøge de Operationelle mål, hvor evalueringstidspunktet (operationelt_mål_tidspunkt_for_evaluering) er overskredet og resultatet af den tilhørende intervention endnu ikke har været evalueret. Denne proces er alene baseret på system-tid og information indeholdt i Operationelt mål, og den kan foretages rent maskinelt. Udvælgelse af aktuel oplysning Udvælgelse af en aktuel oplysning foregår ved at udsøge det Interventionsresultat, som skal sammenlignes med det sammenhørende Operationelle mål, som processen ovenfor har lagt frem. Sammenligning Z5. Aktuel oplysning Z4. Aktuelt mål Evalueringsresultat er vurderingen af Operationelt mål Evalueringsresultat baseres på Interventionsresultat 4.3 Sammenligning Selve sammenligningen er ligeledes en proces, som ikke er modelleret i RIM, men det er sikret, at der findes den information, som gør det muligt at etablere det i EPJ-systemer. Evalueringsresultatet indeholder sammenligningsudfaldet af interventionsresultat og operationelt mål, og består af en simpel angivelse af, hvorvidt det operationelle mål er opfyldt eller ej. K. Evalueringsresultat <er vurderingen af Forløbsdel::Evalueringsresultat Forløbsdel::Operationelt mål baseres på> Forløbsdel::Interventionsresultat Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 136 af 201

137 Reference Informations Model (RIM) RIM - diagrammer og beskrivelser Dette afsnit indeholder alle diagrammer med tilhørende beskrivelser. Det første diagram er et oversigtsdiagram over de pakker, som indgår i den samlede RIM. Desuden er den generelle klasse Journalføringskontekst vist og beskrevet separat. De resterende diagrammer og beskrivelser er opdelt i de pakker, som data er grupperet i for at lette overskuelighed og opslag under læsningen. I denne udgivelse er Medikamentel intervention og Billeddiagnostisk intervention kun vist som to pakker på oversigtsbilledet. Billeddiagnostikken er for øjeblikket i høring: Forslag til fællesspecifikationer for udveksling af billeddiagnostiske oplysninger i elektronisk patientjournal. Høringsperioden udløber den Materialet kan ses på Medikamentel intervention blev udsendt tidligere i år som Sundhedsstyrelsens specifikationer for kommunikation af oplysninger om medicinordinationer og administration af medicin, version 1.0". Materialet kan ses på Der resterer i Forløbsdelen flere mange-til-mange relationer. De anses for at være af en karakter, som det er en rent teknisk manøvre at opløse forud for, at modellen anvendes som basis for eksempelvis udvikling af XML-skemaer. Det forudsættes ved anvendelsen af RIM, at alle objekter tildeles et entydigt objekt-id. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 137 af 201

138 Reference Informations Model (RIM) Oversigt pakker i RIM På det følgende diagram vises de pakker som indgår i den samlede RIM, inklusive de 2 pakker som der i denne udgivelse ikke er vist detaljer fra (Billeddiagnostisk intervention og Medikamentel intervention). Person del Journalstamme Stamdel Forløbsdel Billeddiagnostisk intervention Medikamentel intervention Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 138 af 201

139 Reference Informations Model (RIM) Journalføringskontekst Generel del Journalføringskontekst indeholder en række generelle attributter, der kan knyttes til alle øvrige klasser, med undtagelse af stamregistre og specialiseringer. Disse attributter fremgår derfor ikke af de efterfølgende klassebeskrivelser. De generelle attributter beskriver forhold om, hvornår og af hvem et givet objekt er besluttet dokumenteret i EPJ-systemet. Værdierne i attributterne konteksttype og beslutningstidspunkt vil under instantiering af de enkelte objekter flere steder være sammenfaldende med værdierne i de attributter for start og sluttidspunkt, der findes i de enkelte klasser (se klassebeskrivelserne). Denne redundans er udelukkende indført af forståelses- og beskrivelsesmæssige grunde, og det forventes, at de konkrete applikationer ikke ønsker at opretholde samme redundans. Der er i klassebeskrivelserne gjort opmærksom på, hvornår denne redundans er tilstede. Journalføringskontekst -konteksttype -beslutningstidspunkt -besluttende_person_navn -besluttende_person_enhed -besluttende_person_personalekategori Alle klasser Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 139 af 201

140 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Generel del Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter konteksttype beslutningstidspunkt Ja Fornavn og efternavn på den person, der er ansvarlig for beslutningen om at dokumentere et givet objekt i et EPJsystem besluttende_person_navn besluttende_person_enhed Ja Kodet betegnelse for den organisatoriske enhed, hvortil den person hører, der er ansvarlig for beslutningen om at dokumentere et givet objekt i et EPJ-system Værdisæt: Sundhedsstyrelsens sygehusklassifikation Sygesikringens klassifikation over ydernumre Andet (i de tilfælde, hvor det f.eks. drejer sig om en læge ansat i en medicinalvirksomhed) Ja Angivelse af typen af sundhedsfaglig person, der har besluttet dokumentationen af et konkret objekt i EPJsystemet SKS: klassifikation over personalekategorier Ja besluttende_person_personalekat egori Associationer Journalføringskontekst Den kontekst, alle objekter i journalsystemet, skal tilknyttes, med undtagelse af stamregistre og specialiseringer. Konteksten består af information om den person, der er ansvarlig for beslutningen om at indføre en oplysning i patientens journal, samt information om tidspunktet for dette Klasse Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Typen af den kontekst, som et givet objekt tilknyttes SKS: Værdisæt: start slut Ja Tidspunkt for hvornår et konkret objekt fra en given klasse er besluttet dokumenteret i forhold til EPJ-systemet Journalføringskontekst har mindst én association til samtlige klasser i modellen, som ikke udgør stamregistre eller specialiseringer. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 140 af 201

141 Reference Informations Model (RIM) Eksempel Bemærkninger Tidspunkterne kan være lig registreringstidspunkter, men behøver ikke være det. Hvis f.eks. en læge (den besluttende person) dikterer et notat, der efterfølgende skrives ind i EPJsystemet af en sekretær, er det lægens dikterede tidsangivelse, der skal angives. For at sikre overholdelse af journalføringscirkulærets historikkrav, er en bruger (f.eks. en lægesekretær), der har indført, ændret eller slettet data, selv ansvarlig for transaktionen herunder for datas korrekthed - selv om lægen bliver anført som besluttende person. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 141 af 201

142 Reference Informations Model (RIM) Persondel huser> 1 Person -personidentifikation -personidentifikation_type -person_navn 1 <er relateret til 1..* 1 Bopælskommune -kommunekode -bopæl_kommune_fradato -bopæl_kommune_tildato er patient i> * Personlig relation Journalstamme::Journalomslag 1..* involverer> 1 Kontaktperson -kontaktperson_rolle -kontaktperiode_start -kontaktperiode_slut 0..* 0..* er for patienten> 1 Pårørende -pårørende_identifikation -pårørende_identifikation_type -pårørende_navn -pårørende_adresse -pårørende_sluttidspunkt kan kontaktes i forbindelse med> 1 Forløbsdel::Sygehusforløb -sygehusforløb_starttidspunkt -sygehusforløb_sluttidspunkt -sygehusforløb_label Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 142 af 201

143 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelser Person del Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter kommunekode bopæl_kommune _ fradato bopæl_kommune _tildato Associationer huser Eksempel Bemærkninger Bopælskommune Geografisk område, svarende til offentlig administrativ enhed, hvor en person i Folkeregistret er registreret som havende sin bopæl Klasse Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Kodet, éntydig betegnelse for en kommune Klassifikation over kommuner (del af Sygehusklassifikationen) Ja Den dato, hvorfra en person i Folkeregistret er registreret som havende bopæl i en kommune Ja Den dato, hvor en person i Folkeregistret er registreret som fraflyttet en kommune Betinget: obligatorisk, når en person er fraflyttet en kommune Bopælskommune huser Person Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 143 af 201

144 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter kontaktperson_ rolle kontaktperiode_ start kontaktperiode_ slut Kontaktperson En pårørende, som patienten har oplyst, kan kontaktes i forbindelse med et givet sygehusforløb Klasse Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Associationer er for patienten kan kontaktes i forbindelse med Eksempel Bemærkninger Betegnelse for den rolle, en kontaktperson spiller i relation til patientens enkelte sygehusforløb SKS klassifikation over roller, f.eks. juridisk værge, familiær værge, ægtefælle, søskende eller barn. Ja Tidspunkt for, hvornår en patient har oplyst, at en kontaktperson kan kontaktes Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = start Ja Tidspunkt for, hvornår en kontaktperson ikke længere må kontaktes Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = slut Betinget: obligatorisk, når en kontaktperson ikke længere må kontaktes Kontaktperson er for patienten Pårørende Kontaktperson kan kontaktes i forbindelse med Sygehusforløb Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 144 af 201

145 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter personidentifikation personidentifikation_type person_navn Associationer er patient i er relateret til huser Eksempel Bemærkninger Person Menneske med ret til at blive behandlet i det danske sygehusvæsen Klient Klasse Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Kode der identificerer en person cpr.nr. eller ækvivalent Ja Angivelse af, hvilken form for personidentifikation der anvendes Værdisæt: 1. officielt cpr.nr. 2. erstatnings cpr.nr. 3. uofficielt, men rigtigt cpr.nr. 4. ændret cpr.nr. 5. udlændinge nr. Ja Benævnelse af en person ifølge dåbsattest eller anden officiel dokumentation for navngivning Betinget: obligatorisk hvis personidentifikation_type har værdien 2, 3, 4 eller 5 Person er patient i Journalomslag Personlig relation er relateret til Person Bopælskommune huser Person Når en person har fået oprettet et journalomslag med indhold, får denne person rollen som patient. Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter Associationer er relateret til involverer Eksempel Bemærkninger Personlig relation Den relation, som det er oplyst, at en person har til en pårørende Klasse Personlig relation er relateret til Person Personlig relation involverer Pårørende Klassen er primært indsat i modellen for at opløse en mange-til-mange relation mellem personer og pårørende Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 145 af 201

146 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Pårørende Definition Et menneske eller en instans, som det er blevet oplyst, at en person har en personlig relation til Synonymer Type Klasse Attributter pårørende_identifi Beskrivelse: Kode der identificerer en person kation Regler: cpr.nr. eller ækvivalent Obligatorisk: Nej pårørende_identifi Beskrivelse: kation _type Regler: Værdisæt: 1. officielt cpr.nr. 2. erstatnings cpr.nr. 3. uofficielt, men rigtigt cpr.nr. 4. ændret cpr.nr. 5. udlændinge nr. Obligatorisk: Nej pårørende_navn Beskrivelse: Benævnelse af en person, et firma eller en offentlig instans Regler: Obligatorisk: Betinget: obligatorisk hvis pårørende_identifikation ikke er udfyldt, eller hvis pårørende_identifikation_type har værdien 2, 3, 4 eller 5 pårørende_ adresse pårørende_ sluttidspunkt Associationer er for patienten involverer Eksempel Bemærkninger Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Angivelse af den postadresse, hvor den pårørende kan træffes Betinget: obligatorisk hvis pårørende_identifikation ikke er udfyldt, eller hvis pårørende_identifikation_type har værdien 2, 3, 4 eller 5 Tidspunkt, hvor en pårørende ikke længere skal kunne indgå i en personlig relation til eller fungere som kontaktperson for - en given person. Nej Kontaktperson er for patienten Pårørende Personlig relation involverer Pårørende Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 146 af 201

147 Reference Informations Model (RIM) Associationer Person del Association: Beskrivelse Klasser Betingelser er for patienten En kontaktperson i et givet sygehusforløb er for patienten registreret som en pårørende. Kontaktperson er for patienten Pårørende En kontaktperson udgør for patienten én og kun én pårørende. Men den samme pårørende kan udgøre flere kontaktpersoner, enten på samme tid eller set over tid. Hvis en patient har flere sygehusforløb, kan vedkommende f.eks. have den samme pårørende som kontaktperson i disse forløb. Patienten kan også vælge at have forskellige kontaktpersoner i forskellige sygehusforløb. Endelig behøver en pårørende ikke at udgøre nogen kontaktperson, hvis patienten f.eks. ikke har peget på vedkommende som kontaktperson. Association: Beskrivelse Klasser Betingelser er patient i Når en person får et journalomslag, får vedkommende rollen som patient. En Person er patient i et Journalomslag En person kan enten have intet eller netop ét journalomslag. Et journalomslag kan og skal kun referere til én person. Association: Beskrivelse Klasser Betingelser er relateret til En person kan have ingen, en eller flere personlige relationer til pårørende. Da en pårørende også kan have relationer til flere forskellige personer samles den enkelte person og den enkelte pårørende i én personlig relation. Personlig relation er relateret til Person En person kan indgå i ingen, en eller flere relationer med pårørende. Den enkelte personlige relation involverer kun én person. Association: Beskrivelse Klasser Betingelser huser En kommune huser en person på den måde, at personen ifølge Folkeregistret har sin bopælsadresse i denne kommune. En Bopælskommune huser en Person En person kan på et givet tidspunkt kun have bopælsadresse i én kommune. Set over tid kan en person have bopælsadresser i flere kommuner. En instantiering af Kommune kan kun referere til én instantiering af Person, da instantieringen indbefatter en bestemt persons tilflytnings- og fraflytningsdatoer til kommunen. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 147 af 201

148 Reference Informations Model (RIM) Association: Beskrivelse Klasser Betingelser involverer Den enkelte personlige relation involverer én og kun en pårørende, som har en bestemt rolle over for patienten. Personlig relation involverer Pårørende En konkret personlig relation involverer kun én pårørende og én patient. En pårørende vil på sin side altid indgå i mindst én personlig relation til en patient. Den samme pårørende kan indgå i flere personlige relationer til samme person, hvis vedkommende f.eks. har flere roller over for patienten, eller skifter rolle set over tid. Den samme pårørende kan ligeledes indgå i flere personlige relationer til flere forskellige personer. Association: Beskrivelse Klasser Betingelser kan kontaktes i forbindelse med Kontaktpersonen knyttes i en periode til et bestemt patientforløb. Hvis en pårørende skal være kontaktperson i flere samtidige patientforløb, skal vedkommende oprettes som flere kontaktpersoner (eventuelt med hver sin periodeangivelse). Det enkelte sygehusforløb kan tilknyttes ingen, en eller flere kontaktpersoner. Kontaktperson kan kontaktes i forbindelse med et Sygehusforløb En kontaktperson knyttes i en periode kun til ét sygehusforløb. Sygehusforløbet kan på sin side referere til ingen, en eller flere kontaktpersoner. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 148 af 201

149 Reference Informations Model (RIM) Journalstamme omsluttes af> 1 Journalomslag 1 <samles i 0..* Stamdel::Stamoplysning -stamoplysning_type 1 <placeres midlertidigt i 0..* Forløbsdel::Sygehusforløb -forløb_id -forløb_starttidspunkt -forløb_sluttidspunkt 1..* Spontant opstået oplysning -oplysningtekst -oplysning_filreference -oplysning_starttidspunkt -oplysning_sluttidspunkt Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 149 af 201

150 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelser Journalstamme Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter Associationer er patient i omsluttes af samles i Eksempel Bemærkninger Journalomslag En virtuel mappe, der samler kliniske optegnelser i elektronisk form vedrørende en patients kontakt med sygehussektoren Klasse Person er patient i Journalomslag Stamoplysning omsluttes af Journalomslag Sygehusforløb samles i Journalomslag Et elektronisk journalomslag med indhold kan være virtuelt i den forstand, at oplysningerne ikke er lagret samlet i én database, men sammenstilles fra forskellige databaser, når en bruger anmoder herom. NB. I dette tilfælde kan man således ikke tale om dataudveksling i egentlig forstand, men snarere om informationsudveksling. Der kan til enhver person i princippet kun eksistere ét logisk elektronisk journalomslag med indhold, selvom personen kan have flere fysiske journalomslag med indhold lagret i flere forskellige databaser. Det samlede logiske journalomslag opstår, når oplysningerne samles ét sted (om det så er virtuelt eller fysisk). Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 150 af 201

151 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter oplysningstekst oplysning_filreference oplysning_starttidspunkt oplysning_sluttidspunkt Associationer placeres midlertidigt i Eksempel Bemærkninger Spontant opstået oplysning Oplysning om en patient af eventuel interesse for dennes videre behandling, hvor oplysningen er fremkommet uden forudgående intervention. Oplysningerne er ofte af en type, som gør dem umulige at forbinde med et bestemt sygehusforløb Klasse Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Kort beskrivelse af den givne oplysning Ja Henvisning til et dokument, der yderligere beskriver den givne oplysning Nej Tidspunkt for hvornår den givne oplysning er besluttet journalført Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = start Ja Tidspunkt for hvornår en oplysning ikke længere skal være gældende Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = slut Betinget: obligatorisk når oplysningen ikke længere skal være gældende Spontant opstået oplysning placeres midlertidigt i Journalomslag Når en spontant opstået oplysning registreres som en fokuseret oplysning (Fokuseret oplysning) skal oplysning_sluttidspunkt udfyldes. Således vil starttidspunktet for en fokuseret oplysning være lig sluttidspunktet for en spontant opstået oplysning, når det drejer sig om samme oplysning. Da oplysningerne ofte ikke kan forbindes med et bestemt sygehusforløb, placeres de midlertidigt i relation til patientens journalomslag, idet de enten senere vil blive afsluttet, eller vil indgå i opstillingen af diagnoser som fokuserede oplysninger. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 151 af 201

152 Reference Informations Model (RIM) Associationsbeskrivelser Journalstamme Association: Beskrivelse Klasser Betingelser omsluttes af Journalomslaget samler samtlige oplysninger om en given patient. Oplysningerne er delt i to hovedgrupper, en stamdel og en forløbsdel. Stamoplysningerne udgør stamdelen, der omsluttes af journalomslaget. Stamoplysning omsluttes af et Journalomslag Journalomslaget kan omslutte ingen eller flere stamoplysninger. En stamoplysning kan kun omsluttes af ét journalomslag, da enhver stamoplysning kun kan referere til én patient. Association: Beskrivelse: Klasser: Betingelser: placeres midlertidigt i Spontant opståede oplysninger er oplysninger om patienten, som ikke er en følge af forudgående interventioner. Disse oplysninger er ofte af en type, som gør dem umulige at forbinde med et bestemt sygehusforløb. Derfor placeres de midlertidigt i relation til patientens journalomslag, idet de enten senere vil blive afsluttet, eller vil indgå i opstillingen af diagnoser som fokuserede oplysninger. Spontant opstået oplysning placeres midlertidigt i Journalomslag En spontant opstået oplysning skal relateres til journalomslaget. Journalomslaget kan have ingen, en eller flere spontant opstået(de) oplysning(er) placeret på et givet tidspunkt. Association: Beskrivelse Klasser Betingelser samles i En patient har et eller flere sygehusforløb, enten samtidigt eller set over tid. Journalomslaget samler oplysninger fra samtlige patientens sygehusforløb, såvel aktuelle som tidligere. Sygehusforløb samles i Journalomslag Et journalomslag skal samle oplysninger fra mindst ét sygehusforløb, og kan samle oplysninger fra flere sygehusforløb, såvel aktuelle som tidligere forløb. Et sygehusforløb kan kun samles i ét journalomslag, da sygehusforløbet kun refererer til én patient. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 152 af 201

153 Reference Informations Model (RIM) Stamdel Stamoplysning -stamoplysning_type Andet... Vedvarende helbredsforhold -helbredsforhold_type -helbredsforhold_starttidspunkt -helbredsforhold_sluttidspunkt Andet... Cave Disposition -disposition_kode -disposition_beskrivelse Lægemiddeloverfølsomhed -lægemiddeloverfølsomhed_navn -lægemiddel_allergi -lægemiddeloverfølsomhed_reaktion_kode -lægemiddeloverfølsomhed_reaktion_beskrivelse Anden cave -anden_cave_navn -anden_cave_beskrivelse 0..* skyldes> 0..1 Medikamentel intervention::lægemiddel Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 153 af 201

154 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelser Stamdel Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter anden_cave_ navn anden_cave_ beskrivelse Associationer Eksempel Bemærkninger Anden cave Den del af cave oplysninger, der ikke vedrører lægemiddeloverfølsomhed Specialisering af Cave Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Kort benævnelse for den registrerede cave Ja Beskrivelse af den registrerede cave Nej Eksempler på anden cave navn kunne være: Ønsker ikke blodtransfusion, har oprettet livstestamente Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter Associationer Eksempel Bemærkninger Cave Kritisk information om patientens helbredsforhold. Specialisering af Vedvarende helbredsforhold, generalisering Klassen er abstrakt, og kan således kun instantieres ved en af dens specialiseringer, Lægemiddeloverfølsomhed eller Anden cave Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 154 af 201

155 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter disposition_kode disposition_ beskrivelse Associationer Eksempel Bemærkninger Disposition Udtryk for en formodet forhøjet risiko for en specifik sygdom Specialisering af Vedvarende helbredsforhold Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Kodet betegnelse for den registrerede disposition SKS hovedgruppe D Ja Uddybende tekstlig beskrivelse af den registrerede disposition Nej En disposition kan f.eks. optræde pga. arvelige forhold eller andre former for familiær ophobning Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 155 af 201

156 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Lægemiddeloverfølsomhed Definition Overfølsomhedsreaktion overfor et bestemt lægemiddel Synonymer Type Specialisering af Cave Attributter lægemiddeloverfølsomhed_ navn Beskrivelse: Kort tekstlig benævnelse for den overfølsomhed, der er registreret Regler: Obligatorisk: Betinget: obligatorisk hvis værdien for allergi er nej lægemiddel_allergi Beskrivelse: Angivelse af, om den angivne overfølsomhed er en allergi Regler: Værdisæt: Ja Nej Obligatorisk: Ja lægemiddelover- Beskrivelse: Kodet betegnelse for den angivne reaktion hos patienten følsomhed_reak- Regler: SKS hovedgruppe D tion_kode Obligatorisk: Betinget: obligatorisk hvis værdien for allergi er ja lægemiddeloverfølsomhed_reaktion_ Beskrivelse: Beskrivelse af den reaktion hos patienten, som lægemidlet har medført beskrivelse Regler: Obligatorisk: Betinget: obligatorisk hvis reaktion_kode ikke er udfyldt Associationer skyldes Lægemiddeloverfølsomhed skyldes Lægemiddel Eksempel Allergi, intolerans og andre tilstande, hvor patienten ikke tåler et bestemt lægemiddel: allergi over for penicillin intolerans over for ACE-hæmmer patienter med atypisk kolinesterase, der ikke kan tåle Suxameton Bemærkninger Klassen Lægemiddel tilhører pakken Medikamentel Intervention, hvor den beskrives nærmere Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 156 af 201

157 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter stamoplysning_ type Associationer omsluttes af Eksempel Bemærkninger Stamoplysning Informationer, der er knyttet direkte til patienten, uafhængigt af sygehusforløb Stamdata Generalisering Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Angivelse af hvilken form for stamoplysning, registreringen drejer sig om Værdisæt: Vedvarende helbredsforhold Andet Ja Stamoplysning omsluttes af Journalomslag Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter helbredsforhold_ type helbredsforhold_ startdato helbredsforhold_ slutdato Associationer Eksempel Bemærkninger Vedvarende helbredsforhold Forhold, der i længere perioder vedrører patientens sundhedstilstand, og er knyttet direkte til patienten frem for det enkelte patientforløb. Specialisering af Stamoplysning, generalisering Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Angivelse af hvilken form for helbredsforhold registreringen vedrører Værdisæt: Cave Disposition Andet Ja Dato for, hvornår et givet helbredsforhold er besluttet journalført Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = start Ja Dato for, hvornår et givet helbredsforhold ophører, f.eks. når en allergi afkræftes Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = slut Betinget: obligatorisk når et helbredsforhold ophører Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 157 af 201

158 Reference Informations Model (RIM) Associationsbeskrivelser Stamdel Association: Beskrivelse Klasser Betingelser skyldes Lægemiddeloverfølsomhed skyldes et givet lægemiddel. Det kan dog for ældre oplysninger til tider være vanskeligt at udpege ét bestemt lægemiddel som årsag til overfølsomheden, hvorfor det ikke er tvunget at udpege et lægemiddel. Det enkelte lægemiddel kan være årsag til ingen, en eller flere overfølsomhedsreaktioner hos den samme patient eller hos flere forskellige patienter. Lægemiddeloverfølsomhed skyldes Lægemiddel Lægemiddeloverfølsomheden kan pege på ét eller intet lægemiddel som årsag til overfølsomhedsreaktionen. Det samme lægemiddel kan på sin side være årsag til forskellige overfølsomhedsreaktioner hos den samme patient, eller hos forskellige patienter. Et lægemiddel behøver ikke at udløse en overfølsomhedsreaktion. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 158 af 201

159 Reference Informations Model (RIM) Forløbsdel Det første diagram er et oversigtsdiagram uden detaljer, hvor der alene vises sammenhænge mellem klasserne. Klasserne vises derefter i mindre udsnit, men til gengæld i mere detaljerede diagrammer. Af de detaljerede diagrammer fremgår attributter, navngivne associationer med angivet læseretning og kardinaliteter. Enkelte centrale klasser optræder på flere diagrammer, for at kunne bevare den illustrative sammenhæng mellem flere andre klasser. Forløbsdel - oversigt <refererer frem mod Sammenhæng mellem diagnoser er forårsaget af> refererer tilbage til> udgøres af> Indikation Ekstern årsag <udtrykkes ved Diagnose <opstår på baggrund af Sygehusforløb <beskæftiger sig med Komplikation til Intervention lægges til grund for> Diagnosefokus <er diagnostisk vejledning for beskrives uddybende i> Fokuseret oplysning Diagnostiknotat <begrundes med <kan utilsigtet medføre Interventionsnotat Vejledning Prioritet beskriver omstændigheder ved> <udgør standardiseret basis for peger frem mod> udtrykker hasteforhold ved> Intervention Sammenhæng mellem interventioner Formål er overordnet styret af> <opstilles for <gennemgår <peger tilbage på <hidrører fra Interventionsstatus Operationelt mål Interventionsresultat <er vurderingen af Evalueringsresultat baseres på> Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 159 af 201

160 Reference Informations Model (RIM) Diagnose detaildiagram 1 Diagnose -diagnose_kode -diagnose_tekst -diagnose_starttidspunkt -diagnose_sluttidspunkt 1..* 1..* <opstår på baggrund af 1 Sygehusforløb -sygehusforløb_starttidspunkt -sygehusforløb_sluttidspunkt -sygehusforløb_label Diagnostiknotat -diagnostiknotat_tekst -diagnostiknotat_tidspunkt <beskæftiger sig med 1..* 0..1 <beskrives uddybende i 1 Diagnosefokus 1 <er diagnostisk vejledning for 0..* 0..* Vejledning -vejledning_reference <lægges til grund for 1..* Fokuseret oplysning -fokuseret_oplysning_reference -fokuseret_oplysning_udvælgelsestidspunkt -fokuseret_oplysning_type Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 160 af 201

161 Reference Informations Model (RIM) Diagnose detaildiagram 2 Ekstern årsag Indikation -indikation_starttidspunkt -indikation_sluttidspunkt -ekstern_årsag_kode -eksposition_tidspunkt -ekstern_årsag_starttidspunkt -ekstern_årsag_sluttidspunkt * 1 udgøres af> Diagnose 1..* er forårsaget af> refererer frem mod> 1 -diagnose_kode -diagnose_tekst -diagnose_starttidspunkt -diagnose_sluttidspunkt 1..* <udtrykkes ved * <refererer tilbage til Komplikation til Intervention -komplikation_starttidspunkt -komplikation_journalførings_tidspunkt -komplikation_sluttidspunkt Sammenhæng mellem diagnoser -diagnosesammenhæng_type -diagnosesammenhæng_starttidspunkt -diagnosesammenhæng_sluttidspunkt 0..* Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 161 af 201

162 Reference Informations Model (RIM) Indikation detaildiagram 3 udgøres af> 1 Diagnose -diagnose_kode -diagnose_tekst -diagnose_starttidspunkt -diagnose_sluttidspunkt 1..* <udtrykkes ved 0..* Prioritet 0..1 Indikation -indikation_starttidspunkt -indikation_sluttidspunkt -prioritet_kode -prioritet_starttidspunkt -prioritet_sluttidspunkt Komplikation til Intervention -komplikation_starttidspunkt -komplikation_journalførings_tidspunkt -komplikation_sluttidspunkt 1..* 0..* 0..1 udtrykker hasteforhold ved> 1 <begrundes med Intervention <kan utilsigtet medføre 1 -intervention_kode -intervention_type 1..* Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 162 af 201

163 Reference Informations Model (RIM) Intervention detaildiagram 4 Prioritet -prioritet_kode -prioritet_starttidspunkt -prioritet_sluttidspunkt 0..* Interventionsnotat -intervetnionsnotat_type -interventionsnotat_beskrivelsestekst -interventionsnotat_tidspunkt 0..* beskriver omstændigheder ved> udtrykker hasteforhold ved> Indikation -indikation_starttidspunkt -indikation_sluttidspunkt 1..* Interventionsstatus 1..* 1 <begrundes med -Interventionsstatus_kode -interventionsstatus_starttidspunkt -interventionsstatus_sluttidspunkt 1 <gennemgår 1..* Intervention -intervention_kode -intervention_type 1 er overordnet styret af> 1..* 1..* 1 1 peger frem mod> Formål -formål_starttidspunkt -formål_sluttidspunkt -formål_beskrivelsestekst <peger tilbage på Sammenhæng mellem interventioner 0..* 0..* -sammenhæng_mellem_interventioner_type -sammenhæng_mellem_interventioner_start -sammenhæng_mellem_interventioner_slut Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 163 af 201

164 Reference Informations Model (RIM) Operationelt mål detaildiagram 5 Intervention -intervention_kode -intervention_type 1 <hidrører fra 1..* <opstilles for 0..* Operationelt mål -operationelt_mål_parameternavn -operationelt_mål_parameterkode -operationelt_mål_aktualitet_enhed -operationelt_mål_aktualitet_antal -operationelt_mål_enhed_for_periode -operationelt_mål_periode_mellem_evalueringer -operationelt_mål_operator -operationelt_mål_nedre_intervalgrænse -operationelt_mål_øvre_intervalgrænse -operationelt_mål_måleværdi -operationelt_mål_måleenhed -operationelt_mål_beskrivelse -operationelt_mål_tidspunkt_for_evaluering -operationelt_mål_starttidspunkt -operationelt_mål_sluttidspunkt * Interventionsresultat -interventionsresultat_tilgængelig_tidspunkt -interventionsresultat_pt_op_til -interventionsresultat_værdi -interventionsresultat_måleenhed -interventionsresultat_færdighedsgrad baseres på> <er vurderingen af 1..* Evalueringsresultat -evalueringsresultat_målopfyldelse -evalueringsresultat_tidspunkt 0..* Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 164 af 201

165 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelser - Forløbsdel Klassebeskrivelse Diagnosefokus Definition En eller flere diagnoser, der opstilles eller vurderes samlet i én arbejdsgang Synonymer Type Klasse Attributter Associationer beskrives uddybende i Diagnosefokus beskrives uddybende i Diagnostiknotat beskæftiger sig med Diagnosefokus beskæftiger sig med Diagnose er diagnostisk vejledning for Vejledning er diagnostisk vejledning for Diagnosefokus lægges til grund for Fokuseret oplysning lægges til grund for Diagnosefokus Eksempel Bemærkninger Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 165 af 201

166 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter diagnose_kode diagnose_ tekst diagnose_ starttidspunkt diagnose_ sluttidspunkt Associationer beskæftiger sig med er forårsaget af opstår på baggrund af refererer frem mod refererer tilbage til udgøres af udtrykkes ved Eksempel Bemærkninger Diagnose Tidsafgrænset beskrivelse af en helbredsrelateret tilstand på baggrund af en klinisk vurdering Klasse Beskrivelse: Primærkode for diagnose, eventuelt suppleret med en eller flere tillægskoder Regler: Værdisæt: Primærkode : SKS hovedgruppe D. Tillægskode: SKS klassifikation over tillægskoder Obligatorisk: Betinget: diagnose_tekst eller diagnose_kode skal være tilstede Beskrivelse: Kort tekstlig beskrivelse af en helbredsrelateret tilstand, hvor det ikke har været muligt at beskrive denne ved en diagnose_kode Regler: Obligatorisk: Betinget: diagnose_tekst eller diagnose_kode skal være tilstede Beskrivelse: Det tidspunkt, hvorfra en given diagnose skal være gældende Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = start Regler: Obligatorisk: Ja Beskrivelse: Det tidspunkt, hvor en given diagnose ikke længere skal være gældende Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = slut Regler: Obligatorisk: Betinget: obligatorisk, når diagnosen afsluttes Diagnosefokus beskæftiger sig med Diagnose Diagnose er forårsaget af Ekstern årsag Sygehusforløb opstår på baggrund af Diagnose Diagnose refererer frem mod Sammenhæng mellem diagnoser Sammenhæng mellem diagnoser refererer tilbage til Diagnose Indikation udgøres af Diagnose Komplikation til intervention udtrykkes ved Diagnose En diagnose udgøres af én primær diagnose og eventuelt en eller flere tillægskoder. Alle diagnoser skal indplaceres i patientens samlede diagnosehierarki. Da dette hierarki går på tværs af sygehusforløb, er det vigtigt at understrege, at der til ethvert (sygehus)forløb kun må være én diagnose på det øverste niveau i hierarkiet. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 166 af 201

167 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter diagnostiknotat_ beskrivelsestekst diagnostiknotat_ tidspunkt Diagnostiknotat En type notat, hvor klinikerens overvejelser i forbindelse med et aktuelt diagnosefokus kan beskrives Klasse Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Associationer beskrives uddybende i Eksempel Bemærkninger Reference til tekstfil med klinikerens optegnelser Ja Tidspunkt for, hvornår notatet er gældende Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = start Ja Diagnosefokus beskrives uddybende i Diagnostiknotat Notattypen benyttes ikke til en supplerende beskrivelse af en eller flere diagnoser (dette sker ved at supplere primærkoden med en eller flere tillægskoder), men alene til beskrivelse af selve den arbejdsgang, der opstiller den eller de pågældende diagnose(r) og de til arbejdsgangen knyttede overvejelser og argumenter. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 167 af 201

168 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter ekstern_årsag_ kode eksposition_tidspunkt ekstern_årsag_ starttidspunkt ekstern_årsag_ sluttidspunkt Associationer er forårsaget af Eksempel Bemærkninger Ekstern årsag Årsag til helbredsproblem, som ikke kan udtrykkes som følge af diagnosticeret sygdom Klasse Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Kodet betegnelse for en ekstern årsag SKS klassifikation over eksterne årsager Ja Tidspunkt for hvornår en ekstern årsag indtræffer Nej Tidspunkt for, hvornår en ekstern årsag besluttes dokumenteret som årsag til en diagnose Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = start Ja Tidspunkt for, hvornår en ekstern årsag ikke længere skal være gældende som årsag til en diagnose Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = slut Betinget: obligatorisk, når en ekstern årsag ikke længere skal være gældende Diagnose er forårsaget af Ekstern årsag Ekstern årsag er typisk en overordnet angivelse af en hændelse i miljøet f.eks. ulykke, forgiftning, selvmord, vold og andre ydre årsager til en diagnose. Ekstern årsag beskriver en kausal sammenhæng mellem en diagnose og en ydre årsag, som ikke er en diagnose og derfor ikke kan dokumenteres inden for diagnosehierarkiet. En ekstern årsag er således ikke i sig selv et helbredsproblem. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 168 af 201

169 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Klasse Attributter evalueringsresultat_målopfyldelse Beskrivelse: Regler: evalueringsresultat_tidspunkt Associationer baseres på er vurderingen af Eksempel Bemærkninger Evalueringsresultat Udkomme af en sammenligning af et Operationelt mål og et tilsvarende Interventionsresultat Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Angivelse af, om det opstillede operationelle mål er opnået Værdisæt: SKS: Mål opnået Mål ikke opnået Målværdi kan ikke vurderes Mål evalueres ikke (klinikeren ønsker ikke at evaluere) Ja Angivelse af det tidspunkt, hvor evalueringen har fundet sted Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = start Ja Evalueringsresultat baseres på Interventionsresultat Evalueringsresultat er vurderingen af Operationelt mål En patient med vigende blodtryk behandles med infusion af dopamin. Man har som Operationelt mål for denne behandling anført, at arterielt middelblodtryk på et givet tidspunkt skal være over 70 mmhg. Der foreligger flere Interventionsresultater med angivelse af arterielt middelblodtryk. Til det anførte tidspunkt udvælges det nyeste blodtryk på 65 mmhg, som sammenlignes med de 70 mmhg, som er angivet i Operationelt mål. Derved bliver evalueringsresultat_målopfyldelse = Mål ikke opnået. For kvantitative operationelle mål og interventionsresultater skal værdierne og disses måleenheder være sammenlignelige, når evalueringen foretages. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 169 af 201

170 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter fokuseret_oplysning_reference fokuseret_oplysning_udvælgelses -tidspunkt Fokuseret oplysning En med diagnostisk formål udvalgt oplysning om en patient Udvalgt information Klasse Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: fokuseret_oplysning_type Regler: Beskrivelse: Obligatorisk: Associationer lægges til grund for Eksempel Bemærkninger Reference til et givet objekt ved objektets ID Ja Tidspunkt for, hvornår man har valgt at fokusere diagnostisk på en given oplysning Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = start Ja Typificering af en oplysning Klassenavn for den givne type oplysninger Ja Fokuseret oplysning lægges til grund for Diagnosefokus En fokuseret oplysning er en henvisning til en i forvejen registreret oplysning om patienten, som lægges til grund for den diagnostiske overvejelse. Selve fokuseringen af en oplysning betragtes som en udvælgelsesproces. Der lægges op til, at enhver oplysning kan udvælges som fokuseret oplysning, hvorfor der refereres til det fokuserede objekts ID. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 170 af 201

171 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Formål Den overordnede hensigt med interventioner Intention Klasse Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Definition Synonymer Type Attributter formål_starttidspunkt formål_slutttidspunkt Regler: Obligatorisk: formål_beskrivelsestekst Regler: Beskrivelse: Obligatorisk: Associationer er overordnet styret af Eksempel Bemærkninger Tidspunkt for, hvornår et formål opstilles for en patients behandling, undersøgelse eller pleje m.v. Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = start Ja Tidspunkt for, hvornår et formål afsluttes Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = slut Betinget: obligatorisk når formålet afsluttes Tekstlig beskrivelse af det givne formål Ja Intervention er overordnet styret af Formål Formålet med en behandling, som planlægges, kan f.eks. være "Palliativ behandling" for en patient med fremskreden kræftsygdom, mens 'Formålet' med behandlingen for samme sygdom kan være "Kurativ behandling", hvis kræften ikke er så fremskreden. 'Formål' er her styrende for at de to patienter med samme sygdom, faktisk bliver behandlet meget forskelligt. Hvis en intervention udgør en delintervention af en anden, kan denne arve det formål, der er knyttet til den i hierarkiet højereliggende intervention. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 171 af 201

172 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter indikation_starttidspunkt indikation_sluttidspunkt Associationer begrundes med udgøres af Eksempel Bemærkninger Indikation Nærmere bestemt begrundelse for behandling, undersøgelse eller pleje m.v. af en patient i et givet sygehusforløb Klasse Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Tidspunkt for, hvornår et diagnose anføres som indikation for et intervention Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = start Ja Tidspunkt for, hvornår en diagnose ikke længere skal udgøre en indikation for et intervention Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = slut Betinget: obligatorisk, når indikationen ikke længere skal være gældende Intervention begrundes med Indikation Indikation udgøres af Diagnose Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 172 af 201

173 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter intervention_kode intervention_type Intervention Aktivitet, der planlægges og/eller udføres i forhold til en patient i et givet sygehusforløb Handling, procedure, indgreb, aktivitet Generalisering Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Associationer beskriver omstændigheder ved begrundes med er overordnet styret af gennemgår hidrører fra kan utilsigtet medføre opstilles for peger frem mod peger tilbage på udgør standardiseret basis for udtrykker hasteforhold ved Eksempel Bemærkninger Kodet primær betegnelse for en intervention, eventuelt suppleret med en eller flere tillægskoder SKS Primære intervention: hovedgrupperne B og K Tillægskode: SKS Klassifikation over tillægskoder Ja Typificering af forskellige interventioner SKS værdisæt: Medikamentel intervention Billeddiagnostisk intervention andet Ja Interventionsnotat beskriver omstændigheder ved Intervention Intervention begrundes med Indikation Intervention er overordnet styret af Formål Intervention gennemgår Interventionsstatus Interventionsresultat hidrører fra Intervention Intervention kan utilsigtet medføre Komplikation til intervention Operationelt mål opstilles for Intervention Intervention peger frem mod Sammenhæng mellem interventioner Sammenhæng mellem interventioner peger tilbage på Intervention Vejledning udgør standardiseret basis for Intervention Prioritet udtrykker hasteforhold ved Intervention En intervention kan være en operation, en samtale med pårørende, en objektiv undersøgelse, en patologisk undersøgelse, en indlæggelsessamtale eller en indledende samtale, hvor patienten fortæller om sine symptomer. Klassen Intervention rummer såvel planlagte som udførte handlinger. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 173 af 201

174 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter interventionsnotat_type interventionsnotat_beskrivelsestekst interventionsnotat_tidspunkt Interventionsnotat En tekstlig fremstilling, hvor overvejelser og omstændigheder ved enten planlægning eller udførelse af en eller flere interventioner, foretaget i en samlet arbejdsgang, kan beskrives Klasse Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Associationer beskriver omstændigheder ved Eksempel Bemærkninger Angivelse af hvilken type notat, der er skrevet SKS: Værdisæt: Planlægningsnotat Udførelsesnotat Ja Reference til tekstfil, hvor overvejelser og omstændigheder ved den eller de pågældende intervention(er) beskrives Ja Tidspunkt for, hvornår interventionsnotatet er skrevet Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = start Ja Interventionsnotat beskriver omstændigheder ved Intervention F.eks. kan det være rimeligt at begrunde, hvorfor klinikeren vælger at lade en 'Plan' (Intervention med Interventionsstatus type = planlagt) virke med en bestemt gentagelsesfaktor, hvorfor der skal evalueres på et bestemt tidspunkt, eller hvorfor netop den plan er lagt og ikke en anden, som måske var lige så oplagt. For udførte interventioner (Intervention med Interventionsstatus f.eks. type =gennemført) kan det være relevant at beskrive selve den udførende arbejdsgang som en operationsbeskrivelse eller lignende. Planlægnings- og udførelsesnotaterne giver klinikeren mulighed for diskutere og argumentere for sine valg af planer, operationelle mål og metoder osv. indenfor én planlæggende arbejdsgang eller i tilknytning til en udført intervention. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 174 af 201

175 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Klasse Attributter interventionsresultat_tilgængelig Beskrivelse: _tidspunkt Regler: Obligatorisk: interventionsresultat_pt_tilstand Beskrivelse: _op_til Regler: Obligatorisk: interventionsresultat_værdi interventionsresultat_måleenhed interventionsresultat_færdigheds -grad Associationer baseres på hidrører fra Eksempel Bemærkninger Interventionsresultat Information om en patients tilstand i forbindelse med, at udførelsen af en intervention afsluttes Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Tidspunkt, hvor interventionsresultatet er tilgængeligt Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = start Ja Tekstlig beskrivelse af interventionsresultatet, hvor det ikke kan indgå i en struktureret form Betinget: obligatorisk, hvis interventionsresultat_værdi ikke er udfyldt Kvantitativ angivelse af interventionsresultatets værdi Betinget: obligatorisk, hvis interventionsresultat_pt_tilstand_ op_til ikke er udfyldt Måleenhed for interventionsresultatets værdi Værdisæt: SKS: f.eks. mmol/l, mmhg, kpa, cm Betinget: obligatorisk, hvis interventionsresultat_værdi er udfyldt Kodet betegnelse for resultatets grad af endegyldighed Værdisæt: SKS: Foreløbigt Endeligt Ja Evalueringsresultat baseres på Interventionsresultat Interventionsresultat hidrører fra Intervention Interventionsresultat skal kunne rumme beskrivelse af observationer, analyseresultater, beregninger, røntgendiagnostik, mm. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 175 af 201

176 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter interventionsstatus_kode interventionsstatus_starttidspunkt interventionsstatus_sluttidspunkt Associationer gennemgår Eksempel Bemærkninger Interventionsstatus En given interventions administrative tilstand på et givet tidspunkt Interventionstilstand Klasse Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Kodet betegnelse for interventionens tilstand på et givet tidspunkt SKS: klassifikation over interventionsstatus Værdisæt: planlagt bekræftet planlagt igangsat annulleret udskudt gennemført pause afbrudt Ja Tidspunkt, hvor interventionens aktuelle status påbegyndes Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = start Ja Tidspunkt, hvor interventionens aktuelle status afsluttes Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = slut Betinget: obligatorisk, når interventionsstatussen afsluttes Intervention gennemgår Interventionsstatus Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 176 af 201

177 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter komplikation_ starttidspunkt komplikation_ journalførings_ tidspunkt komplikation_ sluttidspunkt Associationer kan utilsigtet medføre udtrykkes ved Eksempel Bemærkninger Komplikation til intervention Utilsigtet og uønsket sundhedsrelateret tilstand forårsaget af en eller flere udført(e) intervention(er) Klasse Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Tidspunkt for, hvornår komplikationen er indtrådt Ja Tidspunkt for, hvornår komplikationen besluttes dokumenteret Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = start Ja Tidspunkt for, hvornår komplikationen ikke længere skal være gældende Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = slut Betinget: obligatorisk, når komplikationen ikke længere er gældende Intervention kan utilsigtet medføre Komplikation til intervention Komplikation til intervention udtrykkes ved Diagnose Der er i denne klasse tale om en snæver anvendelse af komplikationsbegrebet, idet komplikationer, der opstår som følge af en fremadskridende sygdomsproces (f.eks. nyresvigt ved diabetes), eller som følge af en udefra kommende påvirkning (f.eks. traume, der forårsager en kompliceret fractur ) ikke medtages her. Disse andre specialiseringer af det bredere komplikationsbegreb repræsenteres i referencemodellen enten ved deres placering i diagnosehierarkiet (Sammenhæng mellem diagnoser med sammenhængstypen 'er_følge_af') eller ved reference til Ekstern årsag. En komplikation beskrives ved en eller flere diagnoser. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 177 af 201

178 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Operationelt mål Definition Beskrivelse af en forventet eller ønsket værdi af en parameter formuleret i målbare termer Synonymer Type Klasse Attributter operationelt_mål_ Beskrivelse: Navnet på det operationelle mål parameternavn Regler: Obligatorisk: Betinget: obligatorisk, hvis operationelt_mål_parameterkode ikke er udfyldt operationelt_mål_ Beskrivelse: Kodet betegnelse for det operationelle mål parameterkode Regler: Værdisæt: SKS eller IUPAC Obligatorisk: Betinget: obligatorisk, hvis operationelt_mål_parameternavn ikke er udfyldt operationelt_mål_ aktualitet_enhed Beskrivelse: Angivelse af den tidsmåleenhed, som benyttes til beskrivelsen af det tidsinterval, et interventionsresultat, der skal indgå i evalueringen, skal ligge indenfor. Sammen med operationelt_mål_aktualitet_antal angiver attributterne et krav om aktualitet til interventionsresultatet Regler: Værdisæt SKS f.eks. minut, time, dag, uge, måned Obligatorisk: Ja operationelt_mål_ aktualitet_antal Beskrivelse: Det antal af operationelt_mål_aktualitet_enhed, som der skal gå, før interventionsresultatet bliver uaktuelt Regler: Obligatorisk: Ja operationelt_mål_ Beskrivelse: Angivelse af enhed for den periode, der skal være mellem enhed_for_periode evalueringerne af det operationelle mål Regler: Værdisæt SKS f.eks. minut, time, dag, uge, mdr. Obligatorisk: Ja operationelt_mål_ Beskrivelse: Angivelse af antal enheder for perioden mellem periode_mellem_e evalueringerne valueringer Regler: Obligatorisk: Ja operationelt_mål_ Beskrivelse: Matematisk tegn som angiver, hvordan det operationelle mål operator skal fortolkes Regler: Værdisæt: SKS f.eks. >, <, =,,, i interval, udenfor interval Obligatorisk: Betinget: obligatorisk, hvis operationelt_mål_nedre_ intervalgrænse og operationelt_mål_øvre_intervalgrænse anvendes operationelt_mål_ Beskrivelse: Angivelse af nedre grænseværdi for det operationelle mål nedre_intervalgrænse Regler: Obligatorisk: Betinget: obligatorisk, hvis operationelt_mål_øvre_ intervalgrænse og operationelt_mål_operator anvendes operationelt_mål_ Beskrivelse: Angivelse af øvre grænseværdi for det operationelle mål øvre_intervalgrænse Regler: Obligatorisk: Betinget: obligatorisk, hvis operationelt_mål_nedre_ intervalgrænse og operationelt_mål_operator anvendes Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 178 af 201

179 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse operationelt_mål_ måleværdi operationelt_mål_ måleenhed operationelt_mål_ beskrivelse operationelt_mål_ tidspunkt_for_eva -luering operationelt_mål_ starttidspunkt operationelt_mål_ sluttidspunkt Associationer opstilles for er vurderingen af Eksempel Bemærkninger Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Operationelt mål (fortsat) Angivelse af en eksakt værdi som udtryk for det operationelle mål Nej Angivelse af måleenheden for den eksakte måleværdi Værdisæt: SKS: f.eks. mmol/l, mmhg, kpa, cm Betinget: obligatorisk, hvis operationelt_mål_måleværdi er udfyldt Anvendes, når der skal opstilles et tekstligt operationelt mål Betinget: obligatorisk, hvis: operationelt_mål_operator, operationelt_mål_nedre_intervalgrænse, operationelt_mål_øvre_intervalgrænse, operationelt_mål_måleværdi eller operationelt_mål_måleenhed ikke er anvendt Det tidspunkt, der planlægges som det tidligste for udførelsen af evalueringen Ja Tidspunkt for, hvornår det operative mål opstilles Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = start Ja Tidsangivelse for, hvornår det operative mål ikke længere skal anvendes. Det er en mulighed for at kunne afslutte et operationelt mål, før evalueringen er bragt til ende Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = slut Betinget: obligatorisk, når det operationelle mål ikke længere skal være gældende Operationelt mål opstilles for Intervention Evalueringsresultat er vurderingen af Operationelt mål Attributterne operationelt_mål_aktualitet_enhed = dage operationelt_mål_aktualitet_antal = 7, betyder, at Interventionsresultatet højst må være 7 dage gammelt for at indgå i en evaluering af dette operationelle mål. På samme måde fungerer attributterne for den periode, der skal gå mellem evalueringerne foretages. Hvis en intervention udgør en delintervention af en anden, kan denne arve eventuelle operationelle mål, der er knyttet til den i hierarkiet højereliggende intervention. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 179 af 201

180 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter prioritet_kode prioritet_starttidspunkt prioritet_sluttidspunkt Prioritet Angivelse af det eventuelle hasteforhold, med hvilket en given intervention bør udføres Klasse Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Associationer udtrykker hasteforhold ved Eksempel Bemærkninger Kodet betegnelse for prioritet Værdisæt: SKS Klassifikation over prioriteter Ja Tidspunkt for, hvornår den aktuelle prioritet tilknyttes den givne intervention Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = start Ja Tidspunkt for, hvornår den aktuelle prioritet afsluttes Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = slut Betinget: obligatorisk, når interventionens aktuelle prioritet afsluttes Prioritet udtrykker hasteforhold ved Intervention Prioritet kan angive en parameter for prioritering mellem forskellige patienter, som med et fagudtryk kaldes triage. Prioriteringen af interventioner hos den enkelte patient udtrykkes ved Sammenhæng mellem interventioner, sammenhæng_ mellem_interventioner_type = bør tidsmæssigt vige for. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 180 af 201

181 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter diagnose_sammenhæng_type diagnose_sammenhæng_starttidspunkt diagnose_sammenhæng_sluttidspunkt Associationer refererer frem mod refererer tilbage til Eksempel Bemærkninger Sammenhæng mellem diagnoser Angiver en bestemt form for relation, som to diagnoser har til hinanden i et givet tidsrum Klasse Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Angiver med hvilken form for sammenhæng to diagnoser er relateret til hinanden SKS: Værdisæt: er følge af bør føre til intervention før er ændring af Ja Tidspunkt for, hvornår to diagnoser er relateret til hinanden i en bestemt sammenhængstype Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = start Ja Tidspunkt for, hvornår sammenhængen mellem to diagnoser skal ophøre Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = slut Betinget: obligatorisk, når to diagnoser ikke længere skal være relateret til hinanden i denne bestemte sammenhængstype Diagnose refererer frem mod Sammenhæng mellem diagnoser Sammenhæng mellem diagnoser refererer tilbage til Diagnose Sammenhængstypen er følge af udtrykker en kausal rangordning af diagnoser. Sammenhængstypen bør føre til intervention før udtrykker en handlingsprioriterende rangordning af diagnoser. Sammenhængstypen er ændring af udtrykker en tidsmæssig sammenhæng mellem diagnoser, hvor en diagnose er en ændring af en (tidligere gældende) diagnose. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 181 af 201

182 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Sammenhæng mellem interventioner Definition Angiver en bestemt form for relation, som to interventioner har til hinanden Synonymer Type Klasse Attributter sammenhæng_ mellem_interventioner_type Beskrivelse: Angiver med hvilken form for sammenhæng to interventioner er relateret til hinanden Regler: SKS: Værdisæt: udgør delintervention af bør tidsmæssigt vige for træder i stedet for Obligatorisk: Ja sammenhæng_ mellem_interventi oner_start Beskrivelse: Tidspunkt, hvorfra sammenhængen skal være gældende Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = start Regler: Obligatorisk: Ja sammenhæng_ mellem_interventioner_slut Associationer peger frem mod peger tilbage på Eksempel Bemærkninger Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Tidspunkt for, hvornår sammenhængen ophører Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = slut Betinget: obligatorisk, når sammenhængen skal ophøre Intervention peger frem mod Sammenhæng mellem interventioner Sammenhæng mellem interventioner peger tilbage på intervention Sammenhængstypen udgør delintervention af udtrykker en hierarkisk inddeling af interventioner. Sammenhængstypen bør tidsmæssigt vige for udtrykker en tidsmæssig prioritering af interventioner for den enkelte patient. Sammenhængstypen træder i stedet for udtrykker en tidsmæssig sammenhæng mellem interventioner, hvor en igangsat eller udført intervention kan træde i stedet for en helt anden intervention, der oprindeligt var planlagt. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 182 af 201

183 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Definition Synonymer Type Attributter sygehusforløb_ starttidspunkt sygehusforløb_ sluttidspunkt Sygehusforløb Den del af et patientforløb, der finder sted inden for et amts (eller en sygehusejers) sygehusvæsen Hospitalsforløb Klasse Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: sygehusforløb_ Beskrivelse: label Regler: Obligatorisk: Associationer kan kontaktes i forbindelse med opstår på baggrund af samles i Eksempel Bemærkninger Tidspunkt for, hvornår et sygehusforløb besluttes oprettet Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = start Ja Tidspunkt for, hvornår et sygehusforløb besluttes afsluttet Svarer til beslutningstidspunkt i Journalføringskontekst med konteksttype = slut Betinget: obligatorisk når forløbet afsluttes Kort tekst, der navngiver sygehusforløbet Nej Kontaktperson kan kontaktes i forbindelse med Sygehusforløb Sygehusforløb opstår på baggrund af Diagnose Sygehusforløb samles i Journalomslag Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 183 af 201

184 Reference Informations Model (RIM) Klassebeskrivelse Vejledning Definition Anbefaling for god klinisk praksis Synonymer Retningslinie, referenceprogram, klinisk guideline, protokol Type Klasse Attributter vejledning_ Beskrivelse: Entydig reference til en given vejledning reference Regler: Obligatorisk: Ja Associationer er diagnostisk vejledning for Vejledning er diagnostisk vejledning for Diagnosefokus udgør standardiseret basis for Vejledning udgør standardiseret basis for Intervention Eksempel Bemærkninger Vejledning er i denne forbindelse defineret meget bredt, og dækker over en lang række anbefalinger inkl. digitale beslutningsstøttesystemer. De vejledninger, der tænkes udvekslet ved blot en reference, skal selvfølgelig være kendte for modtageren. Ønskes lokale vejledninger udvekslet, må hele vejledningens tekst i givet fald medsendes. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 184 af 201

185 Reference Informations Model (RIM) Associationsbeskrivelser - Forløbsdel Association: Beskrivelse: Klasser: Betingelser: baseres på Et evalueringsresultat opstår, når et givet interventionsresultat sammenholdes med det operationelle mål for samme intervention, således at evalueringsresultatet baseres på interventionsresultatet. Evalueringsresultat baseres på Interventionsresultat Et interventionsresultat behøver ikke at blive evalueret. Hvis det evalueres, kan dette ske ad flere gange, hvorfor det kan henvise til flere forskellige evalueringsresultater. Når der evalueres, må evalueringen kun baseres på ét interventionsresultat. Association: Beskrivelse Klasser Betingelser begrundes med Alle interventioner skal begrundes med udgangspunkt i den givne patients tilstand. Denne begrundelse udgør indikationen for interventionen, og består i henvisning til en eller flere af de for patienten opstillede diagnoser. Intervention begrundes med Indikation En intervention skal begrundes i mindst én indikation, og kan begrundes med flere indikationer. En given indikation skal referere til én og kun én intervention. Association: Beskrivelse Klasser Betingelser beskriver omstændigheder ved En intervention kan beskrives uddybende i et interventionsnotat, der er en supplerende eller uddybende tekstlig beskrivelse af omstændighederne ved planlægningen eller udførelsen af en eller flere intervention(er). Interventionsnotat beskriver omstændigheder ved Intervention En intervention kan beskrives uddybende i et eller flere interventionsnotater, set over tid. Det vil sige, at en intervention på et givet tidspunkt kun kan være beskrevet i ét aktuelt notat. Et interventionsnotat beskriver på sin side mindst én intervention og kan beskrive flere interventioner. Association: Beskrivelse Klasser Betingelser beskrives uddybende i Et diagnostiknotat kan rumme beskrivelsen af en eller flere overvejelser vedrørende opstilling af diagnoser, samlet i et diagnosefokus. Det kan dreje sig om begrundelse for at behandle en række diagnoser samlet, eller f.eks. begrundelse for nogle fravalg. Diagnosefokus beskrives uddybende i Diagnostiknotat Et diagnosefokus behøver ikke at blive beskrevet i et diagnostiknotat. Gøres dette, må diagnosefokus kun beskrives i ét diagnostiknotat. Omvendt skal diagnostiknotatet kun beskrive ét diagnosefokus. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 185 af 201

186 Reference Informations Model (RIM) Association: Beskrivelse Klasser Betingelser beskæftiger sig med Klinikeren beskæftiger sig med en eller flere udvalgte diagnoser i én arbejdsgang, kaldet diagnosefokus. Diagnosefokus beskæftiger sig med Diagnose Klinikeren beskæftiger sig med mindst én diagnose og kan beskæftige sig med flere diagnoser, når der dannes et diagnosefokus. Den enkelte diagnose kan over tid udvælges til at blive behandlet i flere diagnosefokus. På et givet tidspunkt behandles en diagnose kun i ét diagnosefokus. Association: Beskrivelse Klasser Betingelser er diagnostisk vejledning for I opstilling af diagnoser kan klinikeren vælge at trække på en eller flere standard vejledninger. Dette kan også være implementeret som beslutningsstøtte til opstilling af diagnoser. Vejledning er diagnostisk vejledning for Diagnosefokus Når klinikeren udvælger en eller flere diagnoser til samlet behandling i et diagnosefokus, kan hun eller han vælge at basere denne behandling på en eller flere vejledninger. Omvendt kan en vejledning bruges i ingen, en eller flere diagnosefokus (diagnostiske arbejdsgange). Association: Beskrivelse Klasser Betingelser er overordnet styret af En intervention vil altid skulle været styret af et bestemt formål. Formålet kan over tid ændres for en given intervention. Intervention er overordnet styret af Formål En intervention skal på et givet tidspunkt være styret af ét og kun ét formål. Over tid kan formålet ændres for den givne intervention, hvorfor den kan betragtes som havende flere formål. Omvendt skal et formål altid referere til mindst én intervention og må gerne referere til flere interventioner. Association: Beskrivelse: Klasser: Betingelser: er vurderingen af Et evalueringsresultat er en vurdering af, hvorvidt det operationelle mål er opnået eller ej. Evalueringsresultat er vurderingen af Operationelt mål Et operationelt mål skal evalueres mindst en gang i målets levetid og kan over tid knyttes til flere evalueringsresultater, nemlig når evalueringen bliver gentaget. Det operationelle mål har på den anden side intet evalueringsresultat tilknyttet, førend evalueringen har fundet sted. Når evalueringen foretages, kan den eksplicitte sammenligning kun foregå op imod ét resultat. Et evalueringsresultat kan kun vurdere ét operationelt mål. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 186 af 201

187 Reference Informations Model (RIM) Association: Beskrivelse Klasser Betingelser gennemgår En intervention gennemgår over tid flere status. F.eks. kan interventionen være planlagt, herefter blive igangsat og endelig gennemføres. Intervention gennemgår Interventionsstatus En intervention kan kun have én status på et givet tidspunkt, men set over tid kan den have flere status. Omvendt skal en given interventionsstatus kun være tilknyttet én intervention. Association: Beskrivelse: Klasser: Betingelser: hidrører fra Et interventionsresultat er udkommet af en intervention, og dermed hidrører interventionsresultatet fra interventionen. En intervention behøver ikke at resultere i et (dokumenteret) resultat, og kan, set over tid, have flere resultater; f.eks. kan nogle laboratorieprøver resultere i både midlertidige og endelige svar. Interventionsresultat hidrører fra Intervention Til enhver intervention kan der knyttes ingen, et eller flere interventionsresultater. Medens det enkelte interventionsresultat kun kan hidrøre fra én intervention. Association: Beskrivelse: Klasser: Betingelser: er forårsaget af En ekstern årsag supplerer begrundelsen for, hvorfor en diagnose er stillet i de tilfælde, hvor diagnosens placering i diagnosehierarkiet og diagnosekoden ikke er tilstrækkelig. En ekstern årsag er en årsag, som diagnosehierarkiet, der jo udtrykker årsagssammenhænge mellem diagnoser, ikke kan udtrykke. En ekstern årsag beskriver således typisk en hændelse i miljøet f.eks. ulykke, forgiftning, selvmord eller vold, som diagnosen er forårsaget af. Diagnose er forårsaget af Ekstern årsag En diagnose kan højst forbindes med én ekstern årsag (eller slet ingen), mens den samme eksterne årsag kan have forårsaget mange diagnoser. En ekstern årsag skal altid tilknyttes mindst én diagnose. Association: Beskrivelse: Klasser: Betingelser: kan utilsigtet medføre En eller flere igangsat(te) eller udført(e) intervention(er) kan utilsigtet føre til en komplikation, dvs. en uønsket og utilsigtet ændring i patientens tilstand. Denne komplikation udtrykkes ved en diagnose. Intervention kan utilsigtet medføre Komplikation til intervention En intervention kan føre til ingen eller en komplikation. En given komplikation til en intervention peger tilbage på mindst én invention og kan pege på flere interventioner som årsag til komplikationen. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 187 af 201

188 Reference Informations Model (RIM) Association: Beskrivelse Klasser Betingelser lægges til grund for Inddragelse af en eller flere fokuserede oplysninger om en patient i opstillingen af diagnoser for denne patient. Disse udvalgte oplysninger, som der dermed fokuseres på, lægges til grund for et aktuelt diagnosefokus (behandlingen af en eller flere diagnoser i én arbejdsgang). Fokuseret oplysning lægges til grund for Diagnosefokus Et diagnosefokus skal altid inddrage mindst én fokuseret oplysning og kan inddrage flere. En fokuseret oplysning lægges på et givet tidspunkt til grund for netop ét diagnosefokus. Hvis en given oplysning skal inddrages i diagnosticeringen på ny, må den igen udpeges som en fokuseret oplysning, dvs. et nyt Fokuseret oplysning-objekt, der refererer til samme (uændrede) objekt, der indeholder selve oplysningen. Association: Beskrivelse: Klasser: Betingelser: opstilles for Et operationelt mål kan opstilles for en intervention og udtrykker en ønsket tilstand for interventionens resultat. Operationelt mål opstilles for Intervention For en given intervention kan der opstilles et eller flere operationelle mål, men der behøver ikke eksplicit at opstilles noget. Hvis en intervention udgør delintervention af (=type i Sammenhæng mellem interventioner) en anden intervention, kan den arve det operationelle mål fra den i interventionshierarkiet højerestående intervention. Et operationelt mål skal høre til mindst én intervention, og kan være knyttet til flere interventioner. Association: Beskrivelse: Klasser: Betingelser: opstår på baggrund af Et sygehusforløb oprettes, fordi en patient har fået stillet en eller flere diagnoser, der vedrører samme sygdom. Således skal de diagnoser, der refererer til samme sygehusforløb, vedrøre samme sygdom hos patienten. Sygehusforløb opstår på baggrund af Diagnose Et sygehusforløb skal opstå eller oprettes på baggrund af mindst én diagnose. En diagnose skal altid referere til ét og kun ét sygehusforløb. Omvendt kan sygehusforløbet såvel samtidigt som set over tid referere til flere diagnoser, der dog alle skal vedrøre samme sygdom. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 188 af 201

189 Reference Informations Model (RIM) Association: Beskrivelse Klasser Betingelser peger frem mod En intervention kan relatere sig på flere måder til en eller flere andre interventioner. På den måde kan en intervention pege frem mod en bestemt sammenhæng med en anden intervention. Der er tre måder en intervention kan relatere sig til en anden, nemlig ved (1) at være underordnet udgør en del af en i hierarkiet højereliggende intervention, (2) at skulle udføres senere end, og derfor må tidsmæssigt vige for - en anden intervention og (3) at blive udført i stedet for træder i stedet for - en anden (planlagt) intervention. Intervention peger frem mod Sammenhæng mellem interventioner En intervention kan være relateret til ingen, en eller flere andre interventioner, idet en given intervention kan indgå i flere sammenhænge med en anden eller andre intervention(er). En given sammenhæng mellem to interventioner er omvendt relateret til én intervention ved, at denne peger frem mod sammenhængen og én anden ved, at den samme sammenhæng peger tilbage på en intervention. Således forbinder en given sammenhæng altid to kun to interventioner. Association: Beskrivelse Klasser Betingelser peger tilbage på En intervention kan relatere sig på flere måder til en eller flere andre interventioner. På den måde skal en given sammenhæng pege tilbage på en bestemt intervention. Der er tre måder en intervention kan relatere sig til en anden, nemlig ved (1) at være underordnet udgør en del af en i hierarkiet højereliggende intervention, (2) at skulle udføres senere end, og derfor må tidsmæssigt vige for - en anden intervention og (3) at blive udført i stedet for træder i stedet for en anden (planlagt) intervention. Sammenhæng mellem interventioner peger tilbage på Intervention En intervention kan være relateret til ingen, en eller flere andre interventioner, idet en given intervention kan indgå i flere sammenhænge med en anden eller andre intervention(er). En given sammenhæng mellem to interventioner er omvendt relateret til én intervention ved, at denne peger frem mod sammenhængen og én anden ved at den samme sammenhæng peger tilbage på en intervention. Således forbinder en given sammenhæng altid to kun to interventioner. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 189 af 201

190 Reference Informations Model (RIM) Association: Beskrivelse: Klasser: Betingelser: refererer frem mod En diagnose kan relatere sig på flere måder til en eller flere andre diagnoser. På den måde kan en diagnose referere frem mod en bestemt sammenhæng med en anden diagnose. Der er tre måder en diagnose kan relatere sig til en anden, nemlig ved (1) en årsagssammenhæng er en følge af en i hierarkiet højereliggende diagnose, (2) at skulle handles på før end en anden diagnose, og derfor - bør føre til intervention før - og (3) at erstatte en tidligere diagnose er ændring af - en anden diagnose. Diagnose refererer frem mod Sammenhæng mellem diagnoser En diagnose kan være relateret til ingen, en eller flere andre diagnoser, idet en given diagnose kan indgå i flere sammenhænge med en anden eller andre diagnose(er). En given sammenhæng mellem to diagnoser er omvendt relateret til én diagnose ved, at denne refererer frem mod sammenhængen og én anden ved at den samme sammenhæng peger tilbage på en diagnose. Således forbinder en given sammenhæng altid to og kun to diagnoser. Association: Beskrivelse: Klasser: Betingelser: refererer tilbage til En diagnose kan relatere sig på flere måder til en eller flere andre diagnoser. På den måde kan en sammenhæng mellem diagnoser referere tilbage til en anden diagnose. Der er tre måder en diagnose kan relatere sig til en anden, nemlig ved (1) en årsagssammenhæng er en følge af en i hierarkiet højere liggende diagnose, (2) at skulle handles på før end en anden diagnose, og derfor - bør føre til intervention før - og (3) at erstatte en tidligere diagnose er ændring af - en anden diagnose. Sammenhæng mellem diagnoser refererer tilbage til Diagnose En diagnose kan være relateret til ingen, en eller flere andre diagnoser, idet en given diagnose kan indgå i flere sammenhænge med en anden eller andre diagnose(er). En given sammenhæng mellem to diagnoser er omvendt relateret til én diagnose ved, at denne peger frem mod sammenhængen og én anden ved at den samme sammenhæng peger tilbage på en diagnose. Således forbinder en given sammenhæng altid to og kun to diagnoser. Association: Beskrivelse Klasser Betingelser udgør standardiseret basis for Klinikeren kan vælge at lade en vejledning, f.eks. en standard protokol, udgøre en basis for en given intervention. Vejledning udgør standardiseret basis for Intervention En intervention kan referere til ingen, en eller flere vejledninger. Det omvendte forhold gør sig også gældende, idet en given vejledning kan ligge til grund for ingen, en eller flere interventioner. Association: Beskrivelse: Klasser: udgøres af En indikation (til interventioner) udgøres af en diagnose. Indikation udgøres af Diagnose Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 190 af 201

191 Reference Informations Model (RIM) Betingelser: En diagnose kan udgøre ingen, en eller flere indikationer for interventioner. Omvendt skal en given indikation altid referere til eller udgøres af én og kun én diagnose. Association: Beskrivelse: Klasser: Betingelser: udtrykker hasteforhold ved Klinikeren kan, for at beskrive sine anbefalinger vedrørende prioriteringen af behandlingen af forskellige patienter, knytte en prioritet til de interventioner, der er planlagt eller igangsat for denne patient. Prioritet udtrykker hasteforhold ved Intervention En intervention kan tilknyttes en prioritet på et givet tidspunkt. Set over tid kan denne prioritet ændres, hvorfor interventionen kan siges at have flere prioriteter. En prioritet kan på sin side kun være knyttet til én intervention. Association: Beskrivelse Klasser Betingelser udtrykkes ved En komplikation opstået ved en eller flere intervention(er) skal udtrykkes ved en diagnose. Komplikation til intervention udtrykkes ved Diagnose En diagnose kan være udtryk for ingen eller én komplikation opstået ved en intervention. En bestemt komplikation til en intervention skal udtrykkes ved én diagnose og kan udtrykkes ved flere diagnoser. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 191 af 201

192 Reference Informations Model (RIM) Ændringslog fra G-EPJ version 0.2 til version 1.0 Elementtype Version 0.2 Version 1.0 Bemærkninger Generel del (intet) Person del Klasse % Bopælskommune Ny Aktuelle og historiske oplysninger om patientens bopælskommune tilføjet modellen. Klasse % Personlig relation Ny Oplysninger om pårørende m.m. tilføjet modellen. Klasse % Pårørende Ny Oplysninger om pårørende m.m. tilføjet modellen. Klasse % Kontaktperson Ny Journalstamme Klasse % Spontant opstået oplysning Ny Stamdel Klasse SKS % Klassen fjernet Mulighed for at knytte pårørende og disses rolle over for patienten til det enkelte sygehusforløb tilføjet modellen. Der er et behov for at kommunikere visse former for oplysninger, som ikke i første omgang kan forbindes med et bestemt sygehusforløb. Mulighed for midlertidig placering i journalomslaget derfor tilføjet modellen. Klassen er fjernet fra diagrammet, da koder fra SKS i stedet er placeret i attributter i de enkelte klasser. Klasse Stamoplysning Klassen er ikke længere abstrakt Pga. ny attribut stamoplysning_type. Det er muligt at instantiere Stamoplysning med typen lig andet. Klasse Vedvarende helbredsforhold Klasse Præparat Lægemiddel Ændret navn Forløbsdel Klasse % Diagnosefokus Ny Klassen er ikke længere abstrakt Pga. ny attribut helbredsforhold_type. Det er muligt at instantiere Vedvarende helbredsforhold med typen lig andet Bedre betegnelse iflg. Lægemiddelstyrelsen. Tilføjet model for at få mulighed for at samle flere diagnoser i opstillingen af diagnoser i en arbejdsgang, der dokumenteres og kommunikeres samlet. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 192 af 201

193 Reference Informations Model (RIM) Elementtype Version 0.2 Version 1.0 Bemærkninger Klasse Problem Diagnose Ændret navn og indhold Begrebet diagnose er mere tværfagligt anvendt end begrebet problem. I takt med at SKS udvikles til et multiaxialt klassifikationssystem, vil det blive lettere for alle faggrupper at anvende diagnoser i beskrivelsen af patienternes helbredsproblemer. Klasse SKS % Stamregistret SKS er fjernet fra modellen, og repræsenteres i stedet i diverse attributter i klasserne. Klasse % Diagnostiknotat Ny Klasse % Ekstern årsag Ny Klasse Evaluering Evalueringsresultat Ændret navn Klasse % Fokuseret oplysning Ny Klasse % Formål Ny Klasse % Indikation Ny Klasse % Prioritet Ny Klasse Notat Interventionsnotat Ændret navn Klasse Resultat Interventionsresultat Ændret navn Klasse Intervention Intervention Klassen er ikke længere abstrakt Indført grundet behov for at kunne beskrive omstændigheder ved opstillingen af diagnoser. Indført grundet behov for at kommunikere oplysninger om årsager til helbredsproblemer, der ikke kan udtrykkes som følger af diagnosticeret sygdom. Navn ændret, da det er resultatet af evalueringen, der kommunikeres. Tilføjet model grundet behov for at kunne kommunikere, hvilke oplysninger om patienten, der er lagt til grund for en given diagnostisk arbejdsgang. Tilføjet model grundet behov for at kunne operere med to slags mål, operationelle mål, der kan evalueres struktureret, og mere overordnede mål, formål, med patientens behandling. Er indsat i model for at opløse mange-til-mange relation mellem diagnoser og interventioner. Samtidig gives der mulighed for at få historik på indikationer. Tilføjet model for at kunne udtrykke prioritering mellem forskellige patienters behandling, og yderligere opnå historik herpå. Navnet er ændret fordi der også er notater, der knyttes til diagnoser. Som følge af, at der findes flere slags resultater i modellen. Skal kunne instantieres med typen andet. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 193 af 201

194 Reference Informations Model (RIM) Elementtype Version 0.2 Version 1.0 Bemærkninger Klasse % Komplikation til intervention Ny Mulighed for at kunne kommunikere information om komplikationer forårsaget af interventioner. Klasse Mål Operationelt mål Ændret navn For at præcisere det kvantitativt målbare i den nye klasse. Klasse % Sammenhæng mellem diagnoser Ny Klasse % Sammenhæng mellem interventioner Ny Erstatter to tidligere rekursive associationer mellem problemer, og tilvejebringer historik på sammenhængene. Erstatter tidligere rekursiv association mellem interventioner, og tilvejebringer historik. Generel del Attribut Attribut Attribut Journalføringskontekst.ansvarlig person navn Journalføringskontekst.ansvarlig person enhed Journalføringskontekst.ansvarlig person kategori Journalføringskontekst.besluttende_person_navn Ændret navn Journalføringskontekst.besluttende_person_enhed Ændret navn Journalføringskontekst.besluttende_person_personalekategori Ændret navn Person del Attribut Person.cpr.nr Person.personidentifikation Ændret navn Attribut Person.cpr.nr. type Person.personidentifikation_ type Ændret navn Udvidet værdisæt Attribut Person.navn Person.person_navn Ændret navn Journalstamme (intet) For at understrege, at det drejer sig om den person, der beslutter at journalføre en oplysning, og at denne person ikke altid er sammenfaldende med den ansvarlige journalførende person. For at understrege, at det drejer sig om den person, der beslutter at journalføre en oplysning, og at denne person ikke altid er sammenfaldende med den ansvarlige journalførende person. For at understrege, at det drejer sig om den person, der beslutter at journalføre en oplysning, og at denne person ikke altid er sammenfaldende med den ansvarlige journalførende person. Ændret pga. at der findes identifikationer, der ikke er cpr.numre. Ændret pga. at der findes identifikationer, der ikke er cpr.numre. Mere sigende. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 194 af 201

195 Reference Informations Model (RIM) Elementtype Version 0.2 Version 1.0 Bemærkninger Stamdel Attribut % Disposition.disposition_kode Ny Informationen om, hvilken disposition der er tale om er lagt i en attribut, og ikke, som i version 0.2, i en association til klassen SKS. Attribut % Stamoplysning.stamoplysning_ type Ny Attribut % Vedvarende helbredsforhold.helbredsforhold_ type Ny Attribut % Vedvarende helbredsforhold. startdato Ny Attribut Attribut Lægemiddeloverfølsomhed.allergi Attribut % Lægemiddeloverfølsomhed. lægemiddeloverfølsomhed_navn Ny Attribut % Lægemiddeloverfølsomhed. lægemiddeloverfølsomhed_reaktion_kode Ny Lægemiddeloverfølsomhed.reaktion Lægemiddeloverfølsomhed.lægemiddeloverfølsomhe d_reaktion_beskrivelse Ændret navn Lægemiddeloverfølsomhed. lægemiddel_allergi Ændret navn Forløbsdel Attribut % Sygehusforløb.starttidspunkt Ny Attribut % Sygehusforløb.label Ny Attribut % Diagnose.diagnose_kode Ny Attribut indsat til markering af anden stamoplysning, da området ikke er færdiganalyseret. Jf. krav i ISO Attribut indsat til markering af andet vedvarende helbredsforhold, da området ikke er færdiganalyseret. Jf. krav i ISO Startdatoen er sammenfaldende med Journalføringskontekst.beslutningstidspunkt (med konteksttype = start). Er indsat af pædagogiske grunde. Der kan være behov for at kommunikere en kort benævnelse for overfølsomheden. Der er behov for også at kunne angive en ICD10 kode som beskrivelse af en given overfølsomhedsreaktion. Konsekvens af, at der nu også er mulighed for at beskrive reaktionen ved angivelse af en ICD10 kode. Mere entydig betegnelse Starttidspunktet er sammenfaldende med Journalføringskontekst. beslutningstidspunkt (med konteksttype = start). Er indsat af pædagogiske grunde. Mulighed for at give er sygehusforløb et kort navn. Indsat i stedet for associationen kodificeres via 3 ISO s forslag til en metode for udvikling af meddelelser er tidligere beskrevet i Sundhedsstyrelsens udsendelse Specifikationer for kommunikation af oplysninger om medicinordinationer og administration af medicin, se evt. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 195 af 201

196 Reference Informations Model (RIM) Elementtype Version 0.2 Version 1.0 Bemærkninger Attribut % Diagnose.diagnose_tekst Ny Indsat grundet behov for at kunne beskrive visse helbredsproblemer med en tekst, hvor der (endnu) ikke findes en egnet kode. Attribut % Attribut Attribut Problem.problem sluttidspunkt Evaluering.evaluering tekst Diagnose.diagnose_starttidspunkt Ny Attribut % Evalueringsresultat.evalueringsresultat_målopfyldelse Ny Attribut % Evalueringsresultat.evalueringsresultat_tidspunkt Ny Attribut % Interventionsnotat.interventionsnotat_type Ny Attribut Notat.notat tekst Interventionsnotat.interventionsnotat_beskrivelsestekst Ændret navn Attribut % Interventionsnotat.interventionsnotat_tidspunkt Ny Attribut Resultat.resultat beskrivelse Starttidspunktet er sammenfaldende med Journalføringskontekst. beslutningstidspunkt (med konteksttype = start). Er indsat af pædagogiske grunde. Pga. ændret klassenavn Diagnose.diagnose_ sluttidspunkt Ændret navn % Der er ikke længere mulighed for at beskrive et evalueringsresultat i ren tekst. Interventionsresultat.interventionsresultat_pt_tilstand_op_til Ændret navn Attribut % Interventionsresultat.interventionsresultat_tilgængelig_tidspunkt Ny Attribut % Interventionsresultat.interventionsresultat_værdi Ny Attribut % Interventionsresultat.interventionsresultat_måleenhed Ny Attribut % Interventionsresultat.interventionsresultat_færdighedsgrad Ny Evalueringsresultatet skal udtrykkes struktureret som målopfyldelse. Tidspunktet er sammenfaldende med Journalføringskontekst. beslutnings-tidspunkt (med konteksttype = start). Er indsat af pædagogiske grunde. Giver mulighed for at skelne mellem to typer interventionsnotater. Tidspunktet er sammenfaldende med Journalføringskontekst. beslutnings-tidspunkt (med konteksttype = start). Er indsat af pædagogiske grunde. For at præcisere indholdet. Tidspunktet er sammenfaldende med Journalføringskontekst. beslutnings-tidspunkt (med konteksttype = start). Er indsat af pædagogiske grunde. Mulighed for at kommunikere resultater af interventioner i struktureret form. Mulighed for at kommunikere resultater af interventioner i struktureret form. Mulighed for at skelne mellem midlertidige og endelige resultater. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 196 af 201

197 Reference Informations Model (RIM) Elementtype Version 0.2 Version 1.0 Bemærkninger Attribut Interventionsstatus. status Interventionsstatus.interventionsstatus_kode Ændret navn Mere entydig betegnelse. Attribut % Interventionsstatus.interventionsstatus_starttidspunkt Ny Attribut % Intervention.intervention_kode Ny Attribut % Intervention.intervention_type Ny Attribut Intervention.intervention sluttidspunkt Attribut % Operationelt mål.operationelt_ mål_parameternavn Ny Attribut % Operationelt mål.operationelt_ mål_parameterkode Ny Attribut % Tidspunktet er sammenfaldende med Journalføringskontekst. beslutnings-tidspunkt (med konteksttype = start). Er indsat af pædagogiske grunde. Erstatter associationen struktureres via mellem Intervention og SKS, da klassen SKS fjernes fra model. Mulighed for at kunne kommunikere interventioner af typen andet, da området ikke er færdiganalyseret. % Attributten er fjernet, da tidspunktet udledes fra tidspunkterne i Interventionsstatus. Operationelt mål.operationelt_ mål_aktualitet_enhed Ny Attribut % Operationelt mål.operationelt_ mål_aktualitet_antal Ny Attribut % Operationelt mål.operationelt_ mål_enhed_for_periode Ny Attribut % Operationelt mål.operationelt_ mål_periode_mellem_evalueringer Ny Attribut % Operationelt mål.operationelt_ mål_operator Ny Attribut % Operationelt mål.operationelt_ mål_nedre_intervalgrænse Ny Mulighed for at betegne et mål med et navn Mulighed for at kommunikere operationelle mål på en struktureret form, der muliggør automatisk evaluering. Mulighed for at kommunikere operationelle mål på en struktureret form, der muliggør automatisk evaluering. Mulighed for at kommunikere operationelle mål på en struktureret form, der muliggør automatisk evaluering. Mulighed for at kommunikere operationelle mål på en struktureret form, der muliggør automatisk evaluering. Mulighed for at kommunikere operationelle mål på en struktureret form, der muliggør automatisk evaluering. Mulighed for at kommunikere operationelle mål på en struktureret form, der muliggør automatisk evaluering. Mulighed for at kommunikere operationelle mål på en struktureret form, der muliggør automatisk evaluering. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 197 af 201

198 Reference Informations Model (RIM) Elementtype Version 0.2 Version 1.0 Bemærkninger Attribut % Operationelt mål.operationelt_ mål_øvre_intervalgrænse Ny Mulighed for at kommunikere operationelle mål på en struktureret form, der muliggør automatisk evaluering. Attribut % Operationelt mål.operationelt_ mål_måleværdi Ny Attribut % Operationelt mål.operationelt_ mål_måleenhed Ny Attribut Mål.mål beskrivelse Operationelt mål.operationelt_ mål_beskrivelse Ændret navn Attribut % Operationelt mål.operationelt_ mål_starttidspunkt Ny Attribut Mål.mål sluttidspunkt Operationelt mål.operationelt_ mål_sluttidspunkt Ændret navn Attribut Vejledning.vejledning Vejledning.vejledning_reference navn Ændret navn Generel del Person del Association (intet) Person kan være patient i Journalomslag Person er patient i Journalomslag Ændret navn Association % Bopælskommune huser Person Ny Association % Personlig relation er relateret til Person Ny Association % Personlig relation involverer Pårørende Ny Association % Kontaktperson er for patienten Pårørende Ny Association % Kontaktperson kan kontaktes i forbindelse med Sygehusforløb Ny Journalstamme Association % Spontant opstået oplysning placeres midlertidigt i Journalomslag Ny Mulighed for at kommunikere operationelle mål på en struktureret form, der muliggør automatisk evaluering. Mulighed for at kommunikere operationelle mål på en struktureret form, der muliggør automatisk evaluering. Som følge af nyt klassenavn. Tidspunktet er sammenfaldende med Journalføringskontekst. beslutnings-tidspunkt (med konteksttype = start). Er indsat af pædagogiske grunde. Som følge af nyt klassenavn. Betegnelsen gjort lidt bredere. Pga. ny klasse Pga. ny klasse Pga. ny klasse Pga. ny klasse Pga. ny klasse Pga. ny klasse Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 198 af 201

199 Reference Informations Model (RIM) Elementtype Version 0.2 Version 1.0 Bemærkninger Association Journalomslag kan indeholde Stamoplysning Stamoplysning omsluttes af Journalomslag Ændret navn Retning for navngivning ændret grundet hierarki Association Stamdel Association Association Association Journalomslag samler Sygehusforløb Disposition kodes med diagnose fra SKS Præparat er årsag til Lægemiddeloverfølsomhed Præparat er (obligatorisk) årsag til Lægemiddeloverfølsomhed Sygehusforløb samles i Journalomslag Ændret navn Retning for navngivning ændret grundet hierarki. % Fjernet fra model pga. fjernelse af klassen SKS. Lægemiddeloverfølsomhed Retning for navngivning ændret skyldes Lægemiddel grundet hierarki. Ændret navn Lægemiddeloverfølsomhed skyldes (valgfri) Lægemiddel Ny kardinalitet Forløbsdel Association % Evalueringsresultat baseres på Interventionsresultat Ny Association Association Problem afklares/ løses via Intervention Intervention kan beskrives i Notat Intervention begrundes med Indikation Ændret navn Interventionsnotat beskriver omstændigheder ved Intervention Ændret navn Association % Diagnosefokus beskrives uddybende i Diagnostiknotat Ny Association % Diagnosefokus beskæftiger sig med Diagnose Ny Association Problem (unavngivet) Vejledning Vejledning er diagnostisk vejledning for Diagnosefokus Ny navngivning Association % Intervention er overordnet styret af Formål Ny Association Association Mål vurderes ved Evaluering Intervention kan føre til Resultat Evalueringsresultat er vurderingen af Operationelt mål Ændret navn Interventionsresultat hidrører fra Intervention Ændret navn Association % Diagnose er forårsaget af Ekstern årsag Ny Ved historiske oplysninger om lægemiddeloverfølsomhed kan det være meget vanskeligt at angive et bestemt præparat som årsag til en given overfølsomhed. Da evalueringen foretages på baggrund af det operationelle mål og interventionsresultatet, har der været behov for en ny association. Retning for navngivning ændret pga. hierarki. Retning for navngivning ændret pga. hierarki. Grundet ny klasse. Grundet ny klasse. Grundet ny klasse. Retning for navngivning ændret pga. hierarki. Retning for navngivning ændret pga hierarki. Grundet ny klasse. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 199 af 201

200 Reference Informations Model (RIM) Elementtype Version 0.2 Version 1.0 Bemærkninger Association % Intervention kan utilsigtet Grundet ny klasse. medføre Komplikation til intervention Ny Association % Fokuseret oplysning lægges til Grundet ny klasse. grund for Diagnosefokus Ny Association Mål opstilles for Problem Operativt mål opstilles for Intervention Association til anden klasse Mål associeres ikke længere til helbredsproblemer, men til interventioner. Association Association Association Association Association Association Sygehusforløb kan opstå på baggrund af Problem Hovedintervention kan rumme Subintervention Hovedintervention kan rumme Subintervention Overordnet problem kan aflede Subproblem Nyt problem kan erstatte tidligere Problem Sygehusforløb (unavngivet) Vejledning Sygehusforløb opstår på baggrund af Diagnose Ændret navn Ændret kardinalitet Intervention peger frem mod Sammenhæng mellem interventioner Ændret navn Ændret funktionalitet Sammenhæng mellem interventioner peger tilbage på Intervention Ændret navn Ændret funktionalitet Diagnose refererer frem mod Sammenhæng mellem diagnoser Ændret navn Ændret funktionalitet Diagnose refererer frem mod Sammenhæng mellem diagnoser Ændret navn Ændret funktionalitet Det er ikke længere muligt at relatere interventioner direkte til et sygehusforløb, men kun indirekte via en diagnose (som indikation). De rekursive associationer er fjernet fra modellen, og repræsenteres nu ved typificering af instanser af Sammenhæng mellem interventioner. Der er yderligere nu historik på associationerne. De rekursive associationer er fjernet fra modellen, og repræsenteres nu ved typificering af instanser af Sammenhæng mellem interventioner. Der er yderligere nu historik på associationerne. De rekursive associationer er fjernet fra modellen, og repræsenteres nu ved typificering af instanser af Sammenhæng mellem diagnoser. Der er yderligere nu historik på associationerne. De rekursive associationer er fjernet fra modellen, og repræsenteres nu ved typificering af instanser af Sammenhæng mellem diagnoser. Der er yderligere nu historik på associationerne. % Association fjernet pga at vejledninger bør knyttes til diagnoser, i denne forbindelse til forløbsdiagnoser (diagnoser på højeste niveau i diagnosehierarkiet). Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 200 af 201

201 Reference Informations Model (RIM) Elementtype Version 0.2 Version 1.0 Bemærkninger Association Overordnet problem kan aflede Subproblem Association Nyt problem kan erstatte tidligere Problem Sammenhæng mellem diagnoser refererer tilbage til Diagnose Ændret navn Ændret funktionalitet Sammenhæng mellem diagnoser refererer tilbage til Diagnose Ændret navn Ændret funktionalitet Association % Prioritet udtrykker hasteforhold ved Intervention Ny Association Intervention Vejledning udgør standardiseret (unavngivet) basis for Intervention Vejledning Ny navngivning Association % Indikation udgøres af Diagnose Ny Association % Komplikation til intervention udtrykkes ved Diagnose Ny Association Problem kodificeres via SKS Association Intervention struktureres via SKS Association SKS indikation for Intervention Association Mål kan defineres for Sygehusforløb Association Sygehusforløb gennemføres ved hjælp af Intervention De rekursive associationer er fjernet fra modellen, og repræsenteres nu ved typificering af instanser af Sammenhæng mellem diagnoser. Der er yderligere nu historik på associationerne. De rekursive associationer er fjernet fra modellen, og repræsenteres nu ved typificering af instanser af Sammenhæng mellem diagnoser. Der er yderligere nu historik på associationerne. Grundet ny klasse. Grundet ny klasse. Grundet ny klasse. % Grundet fjernelsen af klassen SKS % Grundet fjernelsen af klassen SKS % Grundet fjernelsen af klassen SKS % Mål kan ikke længere opstilles direkte for sygehusforløbet. % Interventioner må ikke længere knyttes direkte til sygehusforløbet, men skal indikeres ved en diagnose. Ændringer fra G-EPJ version 1.0 til version 1.01 Version 1.01 indeholder kun typografiske rettelser i forhold til ver Gentagelse af Udvælgelse af aktuelt mål (4.1) er fjernet, og den manglende Udvælgelse af aktuel oplysning (4.2) er indsat Mindre typografiske tilretninger i overskrifterne og dermed også i indholdsfortegnelse. Diagrammet, der viser pakken Stamdel er rettet med hensyn til kardinalitet mellem Lægemiddeloverfølsomhed og Medikamental intervention: Lægemiddel. Der var byttet om på kardinaliteterne. Tekstens omtale af G-EPJ som version 1.0 er ikke rettet, idet der gundlæggende er tale om den samme version. Januar 2002 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.01 Side 201 af 201