Forslag til Grundstruktur for udveksling af oplysninger i Elektronisk patientjournal. Version 0.2

Transkript

1 Forslag til Grundstruktur for udveksling af oplysninger i Elektronisk patientjournal Oktober 2000

2 Indholdsfortegnelse ÆNDRINGSLISTE...3 DEN FORLØBSORIENTEREDE JOURNAL...5 JOURNALENS EGENSKABER...5 Journaltyper...5 PATIENTKONTAKTER ELLER FORLØB...7 BESKRIVELSE AF MODEL...7 Stamdel...7 Forløbsdel...8 Problemorientering...8 UML-DIAGRAMMER FOR GRUNDSTRUKTUR I EPJ...13 GENERELLE ATTRIBUTTER...19 KLASSEBESKRIVELSER TIL MODELLEN FOR GRUNDSTRUKTUR I EPJ...21 ASSOCIATIONER I MODELLEN FOR GRUNDSTRUKTUR I EPJ...38 EKSEMPLER TIL MODELLEN FOR GRUNDSTRUKTUR I EPJ...45 DEN FORLØBSORIENTEREDE JOURNAL...45 Sygehusforløb: Arthrosis coxae...45 DEN PROBLEMORIENTEREDE JOURNAL...49 Sygehusforløb: Arthrosis coxae...49 RELATION TIL DET EUROPÆISKE STANDARDISERINGSARBEJDE...51 KONTEKSTATTRIBUTTER OG -ASSOCIATIONER...51 Kontekstbærende attributter...51 Kontekstbærende associationer...52 SAMMENLIGNING AF BEGREBSMODELLEN MED REFERENCEARKITEKTUREN I ENV MEDICINOPLYSNINGER...55 STANDARDISERING ER NØDVENDIG...55 BESKRIVELSE AF MEDIKAMENTEL INTERVENTION...55 UML-DIAGRAMMER TIL MEDIKAMENTEL INTERVENTION...58 KLASSEBESKRIVELSER TIL MEDIKAMENTEL INTERVENTION...63 ASSOCIATIONER I MODELLEN MEDIKAMENTEL INTERVENTION...79 EKSEMPLER TIL MEDIKAMENTEL INTERVENTION...83 ENGANGSORDINATION...83 PN-ORDINATIONER...84 FAST MEDICIN ORDINATIONER...86 UML-DIAGRAMMER TIL EKSEMPLER PÅ MEDIKAMENTEL INTERVENTION...93 REFERENCER Side 2 Oktober 2000

3 Ændringsliste Beskrivelse af ændringer mellem version 0.1 april 2000 og version 0.2 oktober Rettelsesnr Klasse Attribut Association Beskrivelse 1. Helbredsforhold Navn ændret til Vedvarende helbredsforhold 2. Vejledning Ny klasse tilføjet til modellen. (Associationer til klasserne Sygehusforløb, Problem, Intervention ikke navngivet). 3. Dokumentationskontekst Navn ændret til Journalføringskontekst for at tydeliggøre formålet med klassen. 4. Dokumentationskontekst dokumentationstidspunkt Navn ændret til beslutningstidspunkt for at tydeliggøre formålet med attributten. 5. Dokumentationskontekst konteksttype Ny attribut tilføjet klassen. Skal anvendes til at skelne mellem forskellige former for kontekst, foreløbig som start af et objekt, og som slut af et objekt. 6. Dokumentationskontekst ansvarlig person Ny attribut tilføjet klassen med oplysninger om fornavn og efternavn på den person, der beslutter, at et objekt skal hhv. oprettes eller afsluttes. 7. Dokumentationskontekst sundhedsfaglig enhed Navn ændret til ansvarlig person enhed. 8. Dokumentationskontekst sundhedsfaglig personalekategori Navn ændret til ansvarlig person personalekategori. 9. kan defineres for I beskrivelsen er det præciseret, at også patientens pårørende skal involveres i målopsætningen. 10. Medicinering Medicin er erstattet af præparat i formål og definition. 11. Medicinering selvadministration Revideret værdisæt, således at situationer, hvor patienten selv

4 medbringer og administrerer et præparat, kan håndteres 12. Pn dosis max enkeltdoser Ændres til max dosis pr. tidsenhed 13. Pn dosis max enketdoser tidsenhed Ændres til max dosis tidsenhed 14. Magistrelt præparat Klassenavn ændret til Magistrelt lægemiddel. Attributnavne ændret tilsvarende 15. Magistrelt præparat Måleenhed Navn ændret til magistrel måleenhed 16. Dosis dosis måleenhed Pust,,millimeter, tyndt lag, tykt lag tilføjet til værdisættet 17. Medicinering efter skema Definition ændret 18. Officielt præparat DrugID Det er præciseret, at DrugID alene fremgår af Lægemiddelstyrelsens Specialitetstakst i elektronisk form og definitionen på klassen og i tekst er opdateret tilsvarende. 19. Uofficielt præparat Definition er opdateret jf. ovenstående. 20. Nyt eksempel vedr. behandling med væsker og salte tilføjet som nyt eksempel 13 i både beskrivelse af eksempler på medicinering, samt i umldiagrammer. 21. Præparat Sammenhængen mellem medicin, lægemiddel og præparat angivet under bemærkninger. Side 4 Oktober 2000

5 Den forløbsorienterede journal Journalens egenskaber Journalen er et vigtigt redskab i det daglige kliniske arbejde. Derfor skal journalen først og fremmest have en opbygning, der kan understøtte de forskellige arbejdsprocesser i forbindelse med undersøgelse, pleje og behandling af patienterne. I journalen beskrives symptomer og fund, og der opstilles hypoteser om diagnoser. På baggrund heraf iværksættes forskellige handlinger med det formål yderligere at belyse problemstillingen eller i forsøget på at afhjælpe patientens helbredsproblemer. Journalen skal sikre overblikket over det enkelte patientforløb og gøre det let at lokalisere specifikke informationer i det daglige kliniske arbejde. I varetagelsen af det enkelte patientforløb vil der ofte indgå mange forskellige faggrupper. I den sammenhæng er det ønskeligt, at journalen gøres til et fælles og tværfagligt arbejdsredskab f.eks. inden for en afdeling, et sygehus eller et helt amt. Herved kan den kommunikation, som er nødvendig for at udføre det kliniske arbejde, formidles mellem de involverede faggrupper. Også mellem de enkelte behandlingsenheder og på tværs af sektorerne er der behov for kommunikation omkring fælles patienter, og det kan være hensigtsmæssigt her at have mulighed for at udveksle større eller mindre dele af journalen mellem de involverede parter. God kvalitet er målet for den daglige kliniske virksomhed og det er vigtigt at opstille eksplicitte mål, der løbende kan evalueres. Målene skal opstilles for den enkelte patient, men er også relevante som led i en løbende kvalitetsopfølgning og -udvikling for grupper af patienter. Målfastsættelse kan ske vha. udvalgte kvalitetsindikatorer. Opsamling af sådanne data bør være en naturlig del af den kliniske virksomhed og så vidt muligt ske via EPJ, så dobbelte registreringer undgås. Endelig er det afgørende, at journalen rent historisk og juridisk dokumenterer de faktiske hændelsesforløb og afspejler de kliniske ræsonnementer. Dette kan ske ved at synliggøre forudsætningerne for de trufne beslutninger og iværksatte handlinger. For at kunne imødekomme alle disse ønsker er det nødvendigt at benytte en passende, logisk model som grundstruktur for journalen. Modellen skal være enkel, forståelig og genkendelig. Den skal i størst muligt omfang afspejle virkeligheden og den måde, hvorpå de kliniske arbejdsprocesser foregår. Journaltyper Journalen har hidtil være struktureret efter tre principper: kronologisk kildeorienteret problemorienteret I den kronologiske journal er de enkelte informationer grupperet efter dato og tid, men herudover er der ingen opdeling. Dvs. anamnese og objektive fund er registreret sammen med lægens egne overvejelser, ordinationer osv.(5). Den kronologiske journal har karakter af noter for den enkelte læge til at støtte hukommelsen og anvendes med fordel, hvor kontakten mellem patienten og lægen

6 strækker sig over et længere forløb. I takt med den øgede specialisering i sygehusene med kortere indlæggelsestid bliver flere og flere sundhedsfaglige personer involveret i den enkelte patients behandling i kortere tid ad gangen. Det betyder et tiltagende behov for dokumentation og informationsudveksling. Herved øges informationsmængden i journalen, hvilket nødvendiggør opdeling og strukturering af informationerne. Den kildeorienterede journal er et resultat af denne udvikling og er nu den mest udbredte journalform i det danske sygehusvæsen. Den kildeorienterede journal er også ordnet kronologisk, men samtidig er de enkelte informationer sorteret i overordnede grupper, således at f.eks. røntgenbeskrivelser er anbragt i et særligt afsnit, ligesom blodprøvesvar er placeret for sig. Dette gør det mere overskueligt og overkommeligt for læger og andre at lokalisere en ønsket information.(5) I de daglige optegnelser, "kontinuationer", er de almindelige kliniske oplysninger inddelt på baggrund af et antal mere eller mindre standardiserede nøgleord, der tilsvarende skal gøre det enkelt og hurtigt at læse journalen. Mange steder anvendes en overordnet tre-deling bestående af "anamnese", "objektiv undersøgelse" og "ordinationer". Derimod er der ingen formel adskillelse i de tilfælde, hvor patientforløbet indeholder flere selvstændige problemområder. Herved er det ikke altid muligt at se, hvilke informationer, der hører sammen, dvs. hvilke objektive fund eller ordinationer, der relaterer sig til hvilke symptomer eller diagnoser. Denne erkendelse var baggrunden for udviklingen af den problemorienterede journal. Grundideen i SOAP-modellen består i at foretage en opdeling af patientens samlede sygehistorie i et eller flere adskilte problemer, der beskrives separat ved fire nøgleord på engelsk: Subjective, Objective, Assessment og Plan (SOAP).(6) I den problemorienterede journal er der en direkte kobling mellem problemet karakteriseret ved patientens oplevelse af symptomer på den ene side og de heraf afledte overvejelser, handlinger og resultater på den anden. Herved tydeliggøres en række sammenhænge til gavn for den daglige kliniske arbejdsproces samtidig med, at strukturen kan være et godt grundlag for løbende kvalitetsudviklingsinitiativer. I sygeplejen har den problemorienterede tankegang været anvendt i sygeplejejournalen i en del år, mens lægerne kun sporadisk har benyttet metoden og sjældent helt stringent. Den problemorienterede journal er i den forbindelse blevet kritiseret for at være besværlig og uforenelig med den frie udtryksform, som kræves i relation til det kliniske arbejde. En del af disse vanskeligheder er givetvis knyttet til dokumentation på papir, hvor modellens muligheder heller ikke kommer fuldt til udtryk. Derimod burde der ikke være noget fremmed i selve tankegangen i forhold til den måde, hvorpå læger klinisk arbejder med problemløsning, og det er sandsynligt, at anvendelse af IT i form af EPJ vil kunne imødekomme en del af den rejste kritik. Det er i denne forbindelse vigtigt at pointere, at en problemorienteret journal ikke er udtryk for en fravigelse af helhedssynet på patienten. Opdeling i problemer skal alene anvendes i det omfang, det understøtter det kliniske arbejde - f.eks. ved at synliggøre forskellige indsatsområder - og hvor det er klinisk meningsfyldt. Side 6 Oktober 2000

7 Patientkontakter eller forløb I Danmark har indberetninger om sygehusvæsenets virksomhed til Landspatientregistreret (LPR) hidtil været baseret på en kontaktmodel. Hensigten med den igangværende revision af LPR er, at fremtidige indberetninger fra år 2002 skal baseres på en forløbsmodel, hvor en patients forskellige kontakter til sundhedsvæsenet i forbindelse med et givet helbredsproblem samles under det samme patientforløb(7). Herved kan opnås en mere sammenhængende dokumentation og følgelig en bedre anvendelighed af registreringerne til medicinalstatistik, ligesom en forløbsorienteret journalstruktur kan have en række fordele i den kliniske praksis. Efterfølgende gennemgås Sundhedsstyrelsens forslag til en grundstruktur for EPJ baseret på forløbsmodellen. Som en valgfri mulighed indeholder forslaget tillige en problemorienteret journalstruktur, dvs. en struktur baseret på kvalitetsmodellen se figur 2 i det følgende. Beskrivelse af model En patient er en Person, der er i kontakt med sundhedsvæsenet pga. et potentielt, aktuelt eller tidligere helbredsproblem. Patientens EPJ opstår i det øjeblik, han eller hun kommer i kontakt med sygehusvæsenet. Grundstrukturen i EPJ er en Journalstamme, der består af to dele en stamdel og en forløbsdel. I denne samler Journalomslag elementerne i journalen. Stamdel EPJ kan indeholde en række Stamoplysninger, der er direkte relaterede til patienten og som forbliver relativt uforandrede over tid. Disse oplysninger har potentiel interesse for alle, som er involverede i patientens pleje og behandling samt undersøgelser i forbindelse med dette. Stamoplysning kan dreje sig om forskellige sociale forhold såsom oplysninger om nærmeste pårørende, boligforhold, tilknytning til hjemmeplejen m.m.. Det kan også være oplysninger om Vedvarende helbredsforhold, f.eks. en Disposition for hjerte-/karsygdom, eller advarsler, der ønskes fremhævet som Cave. De forskellige former for helbredsforhold har det tilfælles, at de har et beslutningstidspunkt (Journalføringskontekst med konteksttype lig start), der svarer til det tidspunkt, hvor helbredsforholdet dokumenteres i den konkrete EPJ. Tilsvarende kan der være et vedvarende helbredsforhold sluttidspunkt, hvis tilstanden ophører, f.eks. hvis en mistænkt allergi senere afkræftes. Dette sluttidspunkt kan svare til beslutningstidspunkt (Journalføringskontekst med konteksttype lig slut). Cave betyder "vogt dig for" eller "undgå"(8) og anvendes i journalen til at angive kritiske informationer af generel og klinisk interesse. Overfølsomhedsreaktioner knyttet til lægemidler (Lægemiddeloverfølsomhed) udgør hovedparten af den information, der i journalen registreres under Cave. Overfølsomhedsreaktionerne kan være udtryk for en allergi, men behøver ikke at være det. De sidstnævnte tilstande dækker over intolerans, enzymdefekter (f.eks. i relation til muskelrelaksantia) m.m.. Udover hvilket præparat overfølsomheden drejer sig om, er det af interesse at vide, hvilken reaktion, præparatet har medført. Cave kan også omhandle andre oplysninger, der ikke har med lægemidler at gøre (Anden cave). F.eks. kan det være ønskeligt at fremhæve, at patienten ikke ønsker at modtage blodtransfusion, eller at patienten har oprettet livstestamente. Cave uden relation til lægemidler kan angives ved anden cave navn for informationen med en anden cave beskrivelse. Side 7 Oktober 2000

8 Forløbsdel Udover stamoplysninger rummer EPJ kliniske informationer knyttet til et eller flere Sygehusforløb. Sygehusforløbet udgør den del af et patientforløb, der foregår inden for sygehusvæsenet. Sygehusforløbet sammenbinder på et overordnet niveau og på tværs af tid og sted forskellige kliniske informationer og handlinger knyttet til det samme overordnede helbredsproblem. Opdelingen i sygehusforløb kan således være med til at give klinikeren et første overblik over den enkelte patients tidligere og aktuelle helbredsproblemer, hvilket ofte kan være vanskeligt hos patienter med mange indlæggelser og kroniske sygdomme. En patient kan gennem sit liv have mange sygehusforløb, og det er også muligt, at der kan eksistere flere samtidige sygehusforløb, f.eks. hvis patienten både går til behandling for sukkersyge og er henvist til sygehuset m.h.p. at få udskiftet en hofte. Sygehusforløbet er karakteriseret ved en forløbsdiagnose, der overordnet angiver, hvad forløbet handler om. Forløbsdiagnosen udvælges på baggrund af Sundhedsvæsenets Klassifikationssystem, SKS, over diagnoser (ICD-10) og kan f.eks. være "morbus cordis arterioscleroticus" (forkalkede hjertekransårer)(9). Et sygehusforløb vil altid have én forløbsdiagnose, men forløbsdiagnosen kan skifte henover tid. Andre diagnoser i form af henvisnings-, afdelings- og bidiagnoser kan knyttes til forløbet. Disse diagnoser benyttes til indberetningen til det kommende forløbsbaserede Landspatientregister(f-LPR)(7). Målet for et givet patientforløb bør, men skal ikke, fremgå tydeligt i journalen. Det er vigtigt, at patienten og/eller dennes pårørende medinddrages i processen omkring målfastsættelsen. Fastsættelse af mål og anvendelse af kvalitetsindikatorer i relation til kliniske databaser i denne forbindelse er beskrevet nedenfor. I et sygehusforløb sker en række patientrelaterede aktiviteter såsom f.eks. undersøgelser og behandlinger. Disse betragtes hver især som en Intervention, der er knyttet til det pågældende Sygehusforløb. Hver intervention kan gennemgå forskellige tilstande, der beskrives ved Interventionsstatus, hvor status kan være planlagt, igangsat, afsluttet osv. Der kan desuden angives en indikation for interventionen gennem en kode fra SKS(9). En uddybende beskrivelse af interventionen kan ske i fri tekst i et Notat. En del af de interventioner, der er knyttet til sygehusforløbet, vil udløse et Resultat. Det gælder f.eks. blodprøver og røntgenundersøgelser i form af numeriske værdier eller tekstlige beskrivelser. Der kan knyttes en standardiseret Vejledning til hele sygehusforløbet, et problem eller en intervention, hvis man ønsker at dokumentere, at der er taget udgangspunkt i en sådan vejledning i forbindelse med behandlingen af patienten. Problemorientering Forløbsdiagnosen er den diagnose, der bedst beskriver det samlede sygehusforløb og kan, men skal ikke, samtidig betragtes som patientens centrale Problem. I det daglige kliniske arbejde kan det være praktisk at foretage en opdeling af forløbet i en række underordnede problemer, med det formål at synliggøre særlige indsatsområder i forløbet, som det er hensigtsmæssigt at behandle selvstændigt. F.eks. kan det være nyttigt at synliggøre, at patienten ved siden af sit hjerteproblem også har hypertension (blodtryksforhøjelse) og hypercholesterolæmi (forhøjet kolesterol). Ganske vist har både hypertension og hypercholesterolæmi en mulig sammenhæng med patientens hjerteproblem, men det er alligevel tilstande, som kræver selvstændige initiativer, hvilket gør det Side 8 Oktober 2000

9 vigtigt specifikt at udpege, at disse problemer eksisterer og skal afhjælpes. Man kan også sige, at "hypertension" og "hypercholesterolæmi" er subproblemer til det overordnede problem "morbus cordis arterioscleroticus". Problemer kan dog også være uafhængige og eksistere parallelt. Det er således muligt efter eget valg at foretage en mere eller mindre detaljeret opsplitning af sygehusforløbet i et større eller mindre antal problemer, og at anvende en problemorienteret struktur som basis for den kliniske dokumentation. Nogle problemer vil være specifikke for en bestemt faggruppe, men det er også muligt at være fælles om problemer som led i det overordnede princip om en tværfaglig journal. Et problem har et beslutningsstidspunkt (Journalføringsskontekst med konteksttype lig start), der er det tidspunkt, problemet oprettes i journalen. Der kan tilsvarende være et problem sluttidspunkt, som udtrykker det tidspunkt, hvor den sundhedsfaglige indsats rettet mod problemet afsluttes. Dette tidspunkt kan være sammenfaldende med beslutningstidspunkt (Journalføringskontekst med konteksttype lig slut). Problemet specificeres derudover ved en kode fra SKS, der enten kan være en diagnose (ICD-10-klassifikationen)(9) eller baseret på en kommende problemklassifikation. I modellen kan et problem direkte sammenkædes med de afledte handlinger og resultater, hvorved indikationen og de kliniske overvejelser, der ligger til grund for undersøgelse, behandling og pleje kan tydeliggøres. Konkret sker dette ved, at problemerne gøres til ankerpunkter for den kliniske dokumentation, idet forhold, der beskriver det enkelte problem, relateres direkte til selve problemet. Denne sammenkædning mellem relaterede informationer vil gøre EPJ effektiv som arbejdsredskab bl.a. ved at skabe et bedre overblik over hele forløbet og dermed muliggøre en bedre kvalitet og service til patienterne. Samtidig forbedres også dokumentationen i forhold til en registrering baseret alene på forløbsmodellen, hvor det ikke altid vil være muligt at vise, hvilket delproblem eller bidiagnose, der er den direkte årsag til en given handling(7). V isitation A m b In dlæ gg else Amb Amb Problem 1: Angina pectoris Problem 2: Væ gttab Problem 3: Anæ m i Problem 4: Cancer coli Problem 5: Stom i Figur 1: Sygehusforløb Ovenstående figur viser et eksempel på sammenhængen mellem forløb og problemer. På baggrund af henvisningen fra den praktiserende læge oprettes et nyt sygehusforløb med det overordnede problem "Angina pectoris". Undervejs kommer nye informationer til - bl.a. i forbindelse med det iværksatte udredningsprogram (Vejledning). Dette beskrives i nye problemer. Afsløringen af den Side 9 Oktober 2000

10 bagvedliggende cancersygdom fører til, at denne gøres til det overordnede problem, og at en række af de indledende problemer må opfattes som sekundære sygdomsmanifestationer. For at belyse et problem nærmere sker der indledningsvis en indsamling af informationer fra patienten, dennes pårørende og andre kilder. Dette sker typisk via den foreliggende dokumentation og en samtale med de pågældende personer, og er at betragte som en Intervention. Den nye Behandlings- og plejeklassifikation indeholder en række koder for disse interventioner, f.eks. BVAA0 "Samtale i forbindelse med indlæggelse"(10). Ved at kode en samtale som en særlig Intervention kan kvaliteten af den leverede sundhedsfaglige ydelse dokumenteres for senere analyse. Selve samtalen eller mere præcist den del af dataindsamlingen, sygehistorien eller anamnesen, der knytter sig til det enkelte problem, kan beskrives i fri tekst i et Notat. I forbindelse med samtalen med patienten, foretager lægen en objektiv undersøgelse. Den objektive undersøgelse er også en Intervention, som lægen udfører, og hvis Resultat er de fund, som lægen gør i forbindelse med undersøgelsen. I lighed med en række andre interventioner er der i dette udkast til grundstruktur for EPJ ikke foretaget nogen gennemgribende strukturering af den objektive undersøgelse. Dette vil formentlig være hensigtsmæssigt på længere sigt. På baggrund af de informationer, som på forskellig måde tilvejebringes til belysning af problemet, danner lægen, sygeplejersken eller en anden fagperson sig i samarbejde med patienten en mening om, hvilket Mål, der skal opstilles for løsningen af problemet. En sådan målbeskrivelse kan tage udgangspunkt i et referenceprogram (Vejledning) eller være baseret på vedtagne kvalitetsindikatorer for den pågældende patientgruppe. Mål er således et område i modellen, hvor den dataopsamling, der knytter sig til forskellige former for kvalitetsmonitorering, f.eks. i forbindelse med kliniske databaser, kan integreres i den almindelige kliniske dokumentation. Problem Problem M å l Evaluering M å l Interventio ner Resultater Resultater Interventio ner Figur 2: Kvalitetscirklen eller den problemorienterede kvalitetsmodel Velgennemtænkte planer og præcise mål er vigtige for at opnå en god kvalitet og service i det kliniske arbejde og har stor betydning for kommunikationen mellem de involverede parter. Dette gælder ikke mindst patienten og dennes pårørende, der i høj grad også vil være interesseret i, hvad målet med det hele er. Det standardiserede mål skal naturligvis individualiseres, så det passer til den enkelte patient. Dette kan f.eks. være relevant, hvor det standardiserede mål angiver en række ønskede resultater for behandling af patienter med forhøjet kolesterol, men disse mål viser sig urealistiske at nå for den Side 10 Oktober 2000

11 aktuelle patient. Hos en anden patient kan et kronisk bensår (ulcus cruris) vise sig umuligt at få til at hele op, og det kan derfor være nødvendigt at skrue ambitionsniveauet ned til et mål, der blot angiver, at såret skal være rent. Et mål kan således løbende revideres, hvorfor det har et beslutningstidspunkt (Journalføringskontekst) og mål sluttidspunkt (eventuelt sammenfaldende med beslutningstidspunkt fra Journalføringskontekst med konteksttype lig slut). Interventioner (eller handlinger) omfatter, som det også fremgår af ovenstående, en broget samling af aktiviteter, der imidlertid alle har det til fælles, at de iværksættes for at afklare og løse patientens problem. Interventioner spænder fra den almindelige objektive lægeundersøgelse over røntgenundersøgelser og blodprøver til forskellige former for behandling, herunder behandling med lægemidler. For at repræsentere denne mangfoldighed vil interventionerne kunne underopdeles i en række mere homogene grupper, men principielt har de alle samme sigte, nemlig at undersøge og behandle patientens helbredsproblem. Interventioner angives ved at specificere en kode fra SKS, som kan hentes fra en række eksisterende og kommende klassifikationer - herunder "Klassifikation af operationer"(11), "Behandlings- og plejeklassifikationen"(10) samt "Undersøgelsesklassifikationen", der er under udarbejdelse. En del af interventionerne, f.eks. undersøgelser, vil medføre, at der opstår et Resultat i form af f.eks. et blodprøvesvar eller en røntgenbeskrivelse. Nogle af disse resultater vil nødvendiggøre ændringer i den diagnostiske eller behandlingsmæssige strategi. Eventuelt må hypotesen om patientens problem forkastes, eller det kan være hensigtsmæssigt at udskille yderligere subproblemer. Det kan som nævnt også være nødvendigt at justere målet, fordi det viser sig umuligt at opnå. Problemløsningen får på denne måde form af en cirkelbevægelse, hvor resultater holdes op mod det fastlagte mål for problemets løsning som led i en kontinuerlig Evaluering af processen, der igen kan føre til afdækning af andre problemer og nye mål. Som det fremgår, er problem et vigtigt begreb i modellen, idet det danner udgangspunkt for en kæde af sammenhørende informationselementer. Der vil løbende kunne iværksættes nye Interventioner mhp. uddybning af problemstillingen i form af nye undersøgelser og behandlinger, indtil problemet er tilfredsstillende afklaret og kontrolleret. Det grundlag, som diverse beslutninger er taget på, vil fremgå af den kronologiske sammenhæng mellem informationselementer. Historikken vil også være bevaret ved justering af målet, idet den gamle målbeskrivelse gemmes, selvom der opstilles et nyt, revideret mål. På et tidspunkt kan det ske, at et problem ikke længere er aktuelt - enten fordi det er lykkedes at gøre noget ved det, så det ikke længere repræsenterer et problem for patienten, eller fordi det viser sig mere hensigtsmæssigt at erstatte problemet med et andet problem. I sådanne tilfælde lukkes problemet samtidig med, at afslutningen begrundes i evalueringen. Her kan det dokumenteres, hvorvidt de opstillede kvalitetsindikatorer i Mål blev opfyldt. Som det fremgår, repræsenterer problemer en mulighed for at opdele et større helbredsmæssigt problemkompleks i mindre og mere håndterlige størrelser. Hvilket detaljeringsniveau, der ønskes ved opstilling af en konkret patients problemliste, er imidlertid brugerens valg. Man kan vælge at angive få, overordnede problemer, men i visse sammenhænge kan det også være hensigtsmæssigt at udskille flere underordnede problemer, som er fokus for en særlig indsats. Fastlæggelse af et detaljeringsniveau kan altså ikke bestemmes på forhånd, men vil bero på patienten og den konkrete kliniske situation samt brugernes rutine og erfaring med at arbejde problemorienteret. Side 11 Oktober 2000

12 I takt med at der opnås fortrolighed med den problemorienterede dokumentationspraksis kan det også være relevant at overveje, om begrebsmodellen skal udbygges, således at f.eks. differentialdiagnostiske overvejelser og vurderinger kan knyttes til et Problem i struktureret form. Tilsvarende kan det måske vise sig hensigtsmæssigt at strukturere symptomer og andre karakteristika, der har betydning for behandlingen af den enkelte patient. Behovet for yderligere strukturering af Mål og Evaluering er nævnt tidligere, og der er således mange områder i den foreslåede model, som vil kunne videreudvikles og udbygges. Side 12 Oktober 2000

13 UML-diagrammer for grundstruktur i EPJ Side 13 Oktober 2000

14 Elektronisk Patientjournal Grundstruktur Journalstamme Stamdel Forløbsdel Forløbsmodel Global pakke Medikamentel intervention Side 14 Oktober 2000

15 Elektronisk Patientjournal Journalstamme Person 1 kan være patient i> 0..1 <kan indeholde 1 1 Journalomslag samler> 0..* 1..* Stamdel::Stamoplysning Forløbsmodel::Sygehusforløb Side 15 Oktober 2000

16 Elektronisk Patientjournal Stamdel Stamoplysning sociale forhold... Vedvarende helbredsforhold Global pakke::sks 1 kodes m.diagnose fra> andre helbreds forhold... Cave Disposition 0..* Læ gemiddeloverfølsomhed Anden cave 0..* <er årsag til 1 Medikamentel intervention::præparat Side 16 Oktober 2000

17 Elektronisk Patientjournal Forløbsdel opstilles for> Forløbsmodel::Sygehusforløb 1 1..* kan defineres for> * 0..* Vejledning kan opstå på baggrund af> 0..* M ål 0..* 0..* 1 vurderes ved> gennemføres ved hjælp af> struktureres via> 1 Global pakke::sks 1..* <kan rumme Evaluering hovedintervention 0..* * 0..* subintervention 0..* 0..* Forløbsmodel::Intervention <gennemgår 0..* 1 1..* 1 <kodificeres via <indikation for 0..* <afklares/løses via 0..* 0..1 overordnet problem kan aflede> 0..* 0..* 0..* Problem nyt problem 0..1 kan erstatte> Interventionsstatus kan føre til> subproblem tidligere problem 1..* 0..* Notat 0..* <kan beskrives i Resultat Anden intervention Medikamentel intervention::medicinering Side 17 Oktober 2000

18 Global pakke SKS Journalføringskontekst Forløbsmodel Intervention Sygehusforløb Side 18 Oktober 2000

19 Generelle attributter En række generelle attributter, der er fælles for alle klasser, fremgår ikke af de enkelte klassebeskrivelser efterfølgende. Attributten objektid indgår i samtlige klasser og benyttes til at give ethvert objekt, der udveksles en éntydig identifikation. Derudover vil der til alle klasser være et sæt attributter, der beskriver forhold, om hvornår og af hvem et givet objekt er dokumenteret i EPJsystemet. Disse attributter modelleres vha. klassen Journalføringskontekst, der således kan knyttes til alle klasser i UML-diagrammerne via dens associationer. Klassebeskrivelse Formål Definition Synonymer Type Attributter konteksttype beslutningstidspunkt ansvarlig person navn ansvarlig person enhed Journalføringskontekst At beskrive den kontekst, hvori et givet objekt er besluttet journalført i det anvendte EPJ-system, dvs. oplysninger om hvornår og af hvem informationen er dannet. Tidspunkt for - og hvem, der har ansvaret for dokumentationen af - en given information i EPJ-systemet. Klasse Typen af den kontekst, som et givet objekt tilknyttes. Regler: Værdisæt: Start Slut Obligatorisk: Ja Beskrivelse: Tidspunkt for hvornår et konkret objekt fra en given klasse er besluttet dokumenteret i forhold til EPJ-systemet. Tidspunktet kan være lig registreringstidspunktet, men behøver ikke være det. Hvis f.eks. en læge dikterer et notat, der efterfølgende skrives ind i EPJ-systemet af en sekretær, er det lægens dikterede tidsangivelse, der skal registreres. Regler: Obligatorisk: Ja Fornavn og efternavn på den person, der er ansvarlig for beslutningen om at dokumentere et givet objekt i et EPJsystem. Regler: Obligatorisk: Ja Beskrivelse: Den officielle kodificerede betegnelse (hvis den findes) for den organisation, som den ansvarlige person, der foretager dokumentationen, tilhører. Regler: Værdisæt: Sundhedsstyrelsens Sygehusklassifikation Sygesikringens klassifikation over ydernumre Andet (i de tilfælde, hvor det f.eks. drejer sig om en læge ansat i en medicinalvirksomhed) Obligatorisk: Ja Side 19 Oktober 2000

20 ansvarlig person personalekategori Associationer association til Journalføringskontekst Eksempel Bemærkninger Beskrivelse: Angivelse af typen af sundhedsfaglig person, der har ansvaret for dokumentationen af et konkret objekt af en given klasse i EPJ-systemet. Regler: Baseret på SKS Personaleklassifikation.(10) Obligatorisk: Ja Klassen Journalføringskontekst har en association til alle andre klasser. Ved oprettelse af en Dosering for en medicinering angiver Journalføringskontekst hvornår og af hvem, doseringen er ordineret. Doseringens start- og sluttidspunkt, der kan være forskelligt fra ordinationstidspunktet, fremgår af specielle attributter i klassen Dosering. Journalføringskontekst giver kun mulighed for at angive, hvornår et givet objekt er dannet i EPJ-systemet, og hvornår det er afsluttet i EPJ-systemet. Det kan senere vise sig hensigtsmæssigt at udvide værdisættet for konteksttype, således at andre former for beslutninger kan dokumenteres vha. denne klasse. Side 20 Oktober 2000

21 Klassebeskrivelser til modellen for grundstruktur i EPJ Anden cave Klassebeskrivelse Formål At samle information af typen cave, som er uden tilknytning til lægemidler. Definition Den del af Cave, der ikke vedrører lægemidler. Synonymer Type Specialisering af Cave Attributter anden cave navn Beskrivelse: Informationens navn, der ikke er baseret på en klassifikation. Regler: Obligatorisk: Ja anden cave Beskrivelse: Beskrivelse af den omhandlede vigtige information. beskrivelse Regler: Obligatorisk: Nej Associationer Eksempel Livstestamente Ønsker ikke blodtransfusion Bemærkninger Informationerne i denne klasse er ikke standardiserede, og det er op til brugerne at definere indholdet. Cave Klassebeskrivelse Formål At samle kritisk information, som er knyttet direkte til patienten på tværs af patientforløb - og som skønnes at have en sådan betydning, at den umiddelbart skal være tilgængelig for alle sundhedsfaglige personer, der er involveret i undersøgelse, pleje og/eller behandling af patienten. Definition Kritisk information om patientens forhold. Synonymer Type Generalisering Attributter Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Associationer Eksempel Bemærkninger Klassen Cave kan kun eksistere i form af en af dens specialiseringer Lægemiddeloverfølsomhed og Anden Cave. Side 21 Oktober 2000

22 Klassebeskrivelse Formål Definition Synonymer Type Attributter disposition beskrivelse Associationer kodes med diagnose fra Eksempel Bemærkninger Disposition At samle informationer, der har betydning for risikovurderingen for den enkelte patient, i relation til specifikke sygdomme. Udtryk for en formodet forhøjet risiko for en specifik sygdom. Klasse Beskrivelse: Beskrivelse af en disposition. Regler: Obligatorisk: Nej Disposition kodes med diagnose fra SKS En disposition kan f.eks. optræde pga. arvelige forhold eller andre former for familiær ophobning. Side 22 Oktober 2000

23 Klassebeskrivelse Formål Definition Synonymer Type Attributter evaluering tekst Associationer vurderes ved Eksempel Evaluering At kunne samle patientens og sundhedsfaglige personers bedømmelse af målopfyldelse for et givet problem eller sygehusforløb på et givet tidspunkt i sygehusforløbet. Klinisk vurdering af graden af målopfyldelse i forhold til et givet problem eller sygehusforløb. Vurdering, bedømmelse Klasse Beskrivelse: Evaluering foregår som en beskrivelse i fri tekstform. Regler: Obligatorisk: Ja Mål vurderes ved Evaluering Ved afslutningen af en hoftepatients indlæggelse kan det evalueres, om det opstillede kortsigtede mål, mobilitet uden personstøtte, er nået. Ved ambulant kontrol et halvt år senere evalueres det mere langsigtede mål, fuld førlighed. Bemærkninger Et andet eksempel kan vedrøre kronisk bronkitis, hvor målet, en peakflowværdi over 120 l/min, skal evalueres tre gange i døgnet med angivelse af, i hvilken grad værdierne nærmer sig målet. Evaluering kan f.eks. foregå ved afslutningen af et problem eller et sygehusforløb. Evaluering kan også foregå løbende, med faste intervaller eller andre på forhånd givne måletidspunkter. Visse mål kan være hensigtsmæssige at evaluere i en struktureret form. I denne version af grundstrukturen for EPJ vil al form for evaluering dog udveksles i fri tekst. Side 23 Oktober 2000

24 Klassebeskrivelse Formål Definition Synonymer Type Attributter vedvarende helbredsforhold sluttidspunkt Associationer Vedvarende helbredsforhold At samle helbredsmæssige informationer, som er knyttet direkte til patienten på tværs af sygehusforløb. Forhold, der vedrører patientens sundhedstilstand, og er knyttet direkte til patienten fremfor det enkelte patientforløb. Generalisering Beskrivelse: Tidspunkt, hvor det pågældende helbredsforhold ophører f.eks. hvis en allergi afkræftes. Regler: Obligatorisk: Ja, når helbredsforholdet ophører. Eksempel Bemærkninger Klassen Vedvarende helbredsforhold kan kun eksistere i form af en af dens specialiseringer Disposition og Cave. Side 24 Oktober 2000

25 Klassebeskrivelse Formål Definition Synonymer Type Attributter intervention sluttidspunkt Associationer afklares/løses via gennemføres ved hjælp af gennemgår indikation for kan beskrives i kan føre til kan rumme struktureres via Eksempel Bemærkninger Intervention At kunne dokumentere hvilke handlinger, der er planlagt, igangsat, eller udført for at afklare og/eller afhjælpe et helbredsproblem. Aktivitet, der udføres i forhold til en patient i et givet patientforløb. Handling, procedure, indgreb, aktivitet Generalisering Beskrivelse: Tidspunkt, hvor interventionen afsluttes. Regler: Obligatorisk: Ja, når interventionen afsluttes. Problem afklares/løses via Intervention Sygehusforløb gennemføres ved hjælp af Intervention Intervention gennemgår Interventionsstatus SKS indikation for Intervention Intervention kan beskrives i Notat Intervention kan føre til Resultat Intervention kan være en hovedintervention, der kan rumme subintervention Intervention Intervention struktureres via SKS Vejledning kan knyttes til Intervention En intervention kan være en operation, en samtale med pårørende, en objektiv undersøgelse, en patologisk undersøgelse, en indlæggelsessamtale eller en indledende samtale, hvor patienten fortæller om sine symptomer. Klassen Intervention er lånt fra Det forløbsbaserede Landspatientregister, hvor den beskrives yderligere(7). Side 25 Oktober 2000

26 Klassebeskrivelse Interventionsstatus Formål At kunne angive interventionens administrative tilstand over tid, herunder om interventionen er udført eller ej. Definition En interventions administrative tilstand på et givet tidspunkt. Synonymer Interventionstilstand Type Klasse Attributter status Beskrivelse: Interventionens tilstand på et givet tidspunkt. Regler: Værdisæt: Planlagt Ordineret Igangsat Rekvireret Udført Pause Aflyst Afbrudt Obligatorisk: Ja interventions- Beskrivelse: Tidspunkt, hvor interventionens aktuelle status afsluttes. status sluttids- Regler: punkt Obligatorisk: Ja, når status afsluttes. Associationer gennemgår Intervention gennemgår Interventionsstatus Eksempel Bemærkninger Side 26 Oktober 2000

27 Klassebeskrivelse Formål Definition Synonymer Type Attributter Associationer kan indeholde kan være patient i samler Eksempel Bemærkninger Journalomslag At kunne samle kliniske oplysninger, der knytter sig til en patients kontakt med sygehusvæsenet. En virtuel mappe, der samler kliniske optegnelser i elektronisk form vedrørende en patients kontakt med sygehusvæsenet. Klasse Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Journalomslag kan indeholde Stamoplysning Person kan være patient i Journalomslag Journalomslag samler Sygehusforløb Et elektronisk journalomslag med indhold kan være virtuelt i den forstand, at oplysningerne ikke er lagret samlet i én database, men sammenstilles fra forskellige databaser, når en bruger anmoder herom. NB. I dette tilfælde kan man således ikke tale om dataudveksling i egentlig forstand, men snarere om informationsudveksling. Der kan til enhver person i princippet kun eksistere ét logisk elektronisk journalomslag med indhold, selvom personen kan have flere fysiske journalomslag med indhold lagret i flere forskellige databaser. Det samlede logiske journalomslag opstår, når oplysningerne samles ét sted (om det så er virtuelt eller fysisk). Side 27 Oktober 2000

28 Lægemiddeloverfølsomhed Klassebeskrivelse Formål At samle information om lægemiddeloverfølsomhed, som skønnes at have en sådan betydning, at den umiddelbart skal være tilgængelig for alle sundhedsfaglige personer, der er involveret i undersøgelse, pleje og/eller behandling af patienten. Definition Overfølsomhedsreaktion overfor et bestemt lægemiddelpræparat Synonymer Type Specialisering af Cave Attributter allergi Beskrivelse: Angivelse af, om den angivne overfølsomhed er en allergi. Regler: Har værdisættet: Ja/Nej Obligatorisk: Ja reaktion Beskrivelse: Beskrivelse af den reaktion hos patienten, som lægemidlet har medført. Regler: Obligatorisk: Ja Associationer er årsag til Præparat er årsag til Lægemiddeloverfølsomhed Eksempel Allergi, intolerans og andre tilstande, hvor patienten ikke tåler et bestemt præparat: allergi over for penicillin intolerans over for ACE-hæmmer patienter med atypisk kolinesterase, der ikke kan tåle Suxameton Bemærkninger Klassen Præparat er lånt fra pakken Medikamentel intervention, hvor den beskrives yderligere. Side 28 Oktober 2000

29 Klassebeskrivelse Mål Formål At kunne dokumentere den planlagte kvalitet af den sundhedsfaglige indsats i sygehusforløbet enten i relation til et givet problem eller til selve sygehusforløbet. Definition Resultat, der planlægges opnået gennem interventioner. 1 Synonymer Forventet resultat Type Klasse Attributter mål beskrivelse Beskrivelse: Beskrivelse af målet i fri tekst. Regler: Obligatorisk: Ja mål Beskrivelse: Tidspunkt, hvor mål ikke længere er gældende. sluttidspunkt Regler: Obligatorisk: Ja, når målet ikke længere er gældende. Associationer kan defineres for Mål kan defineres for Sygehusforløb opstilles for Mål opstilles for Problem vurderes ved Mål vurderes ved Evaluering Eksempel At patienten opnår smertefrihed i hvile efter tre dages medicinsk behandling. At patienten kan gå uden hjælpemidler efter fire måneders genoptræning. Bemærkninger Mål vil ofte være resultatmål som mortalitet, morbiditet, mobilitet, funktionel status, komplikationer, arbejdsevne, smertegrad, patienttilfredshed og livskvalitet. 2 Mål og målopfyldelse kan også afhænge af administrative forhold, f.eks. ventelister, overbelægning, manglende personale og ressourcer til f.eks. genoptræning. Vejledende ved målformulering hos den enkelte patient kan anvendes referenceprogrammer og kliniske retningslinier udarbejdet for særlige grupper af patienter. Visse mål, som f.eks. er indeholdt i referenceprogrammer, eller hvis resultater skal opsamles i kliniske databaser, vil være hensigtsmæssige at dokumentere i en mere struktureret form. I denne version af grundstrukturen for EPJ vil al udveksling af mål dog foregå i fri tekst. 1 Inspireret af Rørvik. I: Almen sygepleje, bd. 1. GEC Gads forlag, Kap. 1, side Kilde: Fra kvalitetscirkler til evidensbaseret klinisk praksis. I: Ugeskrift for Læger. Årg. 160, nr. 46, 9. november Side 29 Oktober 2000

30 Klassebeskrivelse Notat Formål At have mulighed for i fri tekstform at kunne belyse, uddybe eller supplere en intervention. Definition Beskrivelse af en intervention i fri tekst. Synonymer Beskrivelse, optegnelse Type Klasse Attributter notat tekst Beskrivelse: En beskrivelse i fri tekst. Regler: Obligatorisk: Ja Associationer kan beskrives i Intervention kan beskrives i Notat Eksempel Anamnese for et givet problem eller for selve sygehusforløbet Operationsbeskrivelse Samtale med pårørende Bemærkninger Et notat er knyttet til enten et problem eller til selve sygehusforløbet via en intervention. Side 30 Oktober 2000

31 Klassebeskrivelse Person Formål At kunne identificere den person, som givne journaloplysninger er knyttet til. Definition Menneske med ret til at blive behandlet i det danske sygehusvæsen. Synonymer Klient Type Klasse Attributter cpr.nr. Beskrivelse: Tildelt nummer (nr.) fra Det centrale Personregister (cpr.). Regler: Nummeret tildeles ifølge Det centrale Personregisters regler. Obligatorisk: Ja cpr.nr. type Beskrivelse: Regler: Værdisæt: Officielt Erstatnings cpr.nr. Obligatorisk: Ja navn Beskrivelse: Benævnelse af en person ifølge dåbsattest eller anden officiel dokumentation for kaldenavn. Regler: Obligatorisk: Ja, hvis cpr.nr. er af typen erstatnings cpr.nr. Associationer kan være patient i Eksempel Bemærkninger Person kan være patient i Journalomslag Når en person har fået oprettet et journalomslag med indhold, får denne person rollen som patient. Side 31 Oktober 2000

32 Klassebeskrivelse Formål Definition Synonymer Type Attributter problem sluttidspunkt Associationer afklares/løses via kan aflede kan erstatte kan opstå på baggrund af kodificeres via opstilles for Eksempel Bemærkninger Problem At dokumentere en tilstand hos en patient, der fører til oprettelse af et sygehusforløb, eller som konstateres under forløbet, og som er en sundhedsfaglig opgave, sygehusvæsenet skal medvirke til at løse. Betegnelse hos en patient for en tidligere, aktuel eller potentiel tilstand, der er anledning til eller som konstateres under et sygehusforløb. Indsatsområde Klasse Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Tidspunkt, hvor den sundhedsfaglige indsats for afklaring eller løsning af problemet besluttes at ophøre. Ja, når den sundhedsfaglige indsats for problemet besluttes at ophøre. Problem afklares/løses via Intervention Et overordnet Problem kan aflede et eller flere subproblem(er) Problem Et nyt Problem kan erstatte et tidligere Problem Sygehusforløb kan opstå på baggrund af Problem Problem kodificeres via SKS Mål opstilles for Problem Vejledning kan knyttes til Problem Et problem kan vedrøre helbred og vilkår såsom udvikling, sygdom, sociale forhold eller aldersbetingede forandringer. Et problem identificeres altid via en kode fra Sundhedsvæsenets Klassifikationssystem (SKS). Koden kan stamme fra ICD-10, hovedgruppe D i SKS, eller fra en kommende klassifikation af problemer i SKS. Der er to måder, hvorpå problemer kan være knyttet til hinanden: 1. Et problem kan aflede et eller flere andre problemer, der betragtes som subproblem(er) til det overordnede problem. 2. Et problem kan erstattes af et andet, hvor man ønsker at sammenkæde det tidligere, nu afsluttede, problem med det nye. Man kan pege på en fremtidig mulighed for at behandle problemer i en yderligere struktureret form, i form af f.eks. differentialdiagnostiske overvejelser eller de symptomer og behov, den enkelte patient måtte have. Side 32 Oktober 2000

33 Klassebeskrivelse Resultat Formål At kunne dokumentere, hvad der er kommet ud af en udført intervention. Definition Produkt af en intervention. Synonymer Produkt, outcome, effekt, virkning Type Klasse Attributter resultat beskri- Beskrivelse: Beskrivelse af et resultat i tekstform. velse Regler: Obligatorisk: Ja Associationer kan føre til Intervention kan føre til Resultat Eksempel Beskrivelse af resultatet af en objektiv undersøgelse, blodprøve, røntgenundersøgelse, medicinsk behandling, operation, sårpleje etc. Bemærkninger Resultater kan for forskellige typer af interventioner vise sig hensigtmæssige at strukturere. I denne version af grundstrukturen for EPJ kan alle former for resultater dog kun udveksles som fri tekst. Det er i den foreliggende model op til det sundhedsfaglige personales vurdering, om man vil udveksle resultater af en intervention ved hjælp af Notat eller ved brug af Resultat. Side 33 Oktober 2000

34 Klassebeskrivelse Formål Definition Synonymer Type Attributter kode SKS starttidspunkt SKS sluttidspunkt Associationer indikation for kodes med diagnose fra kodificeres via struktureres via Eksempel Bemærkninger SKS (Sundhedsvæsenets Klassifikationssystem) At kunne identificere en diagnose, et problem, en personalekategori eller en intervention via en officiel kode. Samling af officielle koder for diagnoser, problemer, interventioner og personalekategorier. Klasse Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Beskrivelse: Tidspunktet, hvorfra SKS-koden er gyldig. Regler: Obligatorisk: Ja Beskrivelse: Tidspunkt, hvor SKS-koden ikke længere er gyldig. Regler: Obligatorisk: Ja, når SKS-koden ikke længere er gyldig. SKS indikation for Intervention Disposition kodes med diagnose fra SKS Problem kodificeres via SKS Intervention struktureres via SKS Kode: BMBA10, der svarer til Arteriepunktur Klassen SKS anvendes i forbindelse med Det forløbsbaserede Landspatientregister, hvor den beskrives yderligere(7). SKS omfatter på nuværende tidspunkt: ICD-10 (SKS, kapitel D) Nordisk operationsklassifikation (SKS, kapitel K) Ulykkesklassifikation (SKS, kapitel E) Tillægsklassifikation (SKS, kapitel Z) ATC-klassifikation, medikamina (SKS, kapitel M) Topografi/anatomi (SKS, kapitel T) Røntgenklassifikation (SKS, kapitel U) Behandlings-og plejeklassifikation, ikke-kirurgisk (SKS, kapitel B) Personaleklassifikation (SKS, kapitel A) - en undersøgelses-, problem- og anæstesiklassifikation er under udarbejdelse. Side 34 Oktober 2000

35 Klassebeskrivelse Formål Definition Synonymer Type Attributter Associationer Stamoplysning At samle informationer, der knytter sig direkte til patienten fremfor det enkelte sygehusforløb. Informationer, der er knyttet direkte til patienten over en længere tidsperiode, uafhængigt af sygehusforløb. Stamdata Generalisering Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Eksempel Bemærkninger Klassen Stamoplysning kan kun eksistere i form af dens specialisering Vedvarende Helbredsforhold. Side 35 Oktober 2000

36 Klassebeskrivelse Sygehusforløb Formål Inden for sygehusvæsenet at kunne sammenhægte relevante oplysninger, der knytter sig til det samme helbreds- eller vilkårsproblem hos en given patient. Definition Den del af et patientforløb, der foregår inden for et amts sygehusvæsen. Synonymer Hospitalsforløb Type Klasse Attributter sygehusforløb Beskrivelse: Tidspunkt, hvor det besluttes at afslutte sygehusforløbet. sluttidspunkt Regler: Obligatorisk: Ja, når sygehusforløbet afsluttes. Associationer gennemføres Sygehusforløb gennemføres ved hjælp af Intervention ved hjælp af kan defineres for Mål kan defineres for Sygehusforløb kan opstå på Sygehusforløb kan opstå på baggrund af Problem baggrund af samler Eksempel Bemærkninger Journalomslag samler Sygehusforløb Vejledning kan knyttes til Sygehusforløb Klassen Sygehusforløb er lånt fra Det forløbsbaserede Landspatientregister, hvor den beskrives yderligere(7). Begrænsningen til et amts sygehusvæsen er betinget af den nuværende lovgivning. Om et problem tilhører samme sygehusforløb som et andet problem vil altid afhænge af en sundhedsfaglig vurdering. Der kan med andre ord ikke opstilles præcise regler for, hvornår man bør oprette nye sygehusforløb, eller hvornår man kan fortsætte dokumentationen i samme sygehusforløb. Side 36 Oktober 2000

37 Klassebeskrivelse Vejledning Formål At have mulighed for at knytte en prædefineret vejledning til behandling, undersøgelse eller pleje af patienten. Definition Prædefineret eller standard beskrivelse af, hvordan en given behandling, undersøgelse eller pleje skal udføres. Synonymer Referenceprogram, klinisk guideline Type Klasse Attributter vejledning navn Beskrivelse: Den officielle eller uofficielle betegnelse på pågældende vejledning. Regler: Obligatorisk: Ja Associationer Vejledning kan associeres til Sygehusforløb Vejledning kan associeres til Problem Vejledning kan associeres til Intervention Eksempel Et referenceprogram for behandling af patienter med hoftebrud. En operationsvejledning. Guideline til pleje af patienter med liggesår. Bemærkninger Associationerne fra Vejledning er ikke navngivet i denne version 0.2. Side 37 Oktober 2000

38 Associationer i modellen for grundstruktur i EPJ Association til journalføringskontekst Beskrivelse Samtlige klasser har en association til den generelle klasse Journalføringskontekst. Således vil ethvert objekt indeholde oplysninger om, hvornår objektet er dokumenteret oprettet og evt. afsluttet, hvilken person, denne persons personalekategori og sundhedsfaglige enhed, der har udført dokumentationen. Associationerne til Journalføringskontekst er ikke illustreret på UMLdiagrammerne. Klasser Betingelser Alle klasser Journalføringskontekst Ethvert objekt har en og højst 2 associationer til Journalføringskontekst. Afklares/løses via Beskrivelse Man må kun arbejde med problemer, der udløser interventioner. I denne forbindelse er det "ikke at gøre noget ved problemet" udtryk for en bevidst stillingtagen, og problemet bør dermed registreres. Som det fremgår af ovenstående skal der altid knyttes mindst én intervention til et problem. Interventionen kan tjene til at afklare problemstillingen yderligere (f.eks. en undersøgelse) eller til at løse problemet (f.eks. en operation). Klasser Betingelser Problem Intervention Et problem skal altid have tilknyttet mindst én intervention. Er årsag til Beskrivelse Klasser Betingelser En patient kan være overfølsom over for et præparat, hvormed præparatet bliver årsag til patientens lægemiddeloverfølsomhed. Præparat Lægemiddeloverfølsomhed Overfølsomheden kan kun dokumenteres som forårsaget af ét præparat. Side 38 Oktober 2000

39 Gennemføres ved hjælp af Beskrivelse Klasser Betingelser Et sygehusforløb kan gennemføres ved hjælp af en eller flere interventioner, der er dokumenteret med direkte udgangspunkt i det pågældende sygehusforløb. Når en intervention dokumenteres, skal den enten knyttes til et sygehusforløb eller til et problem. Sygehusforløb Intervention En intervention kan kun knyttes til ét sygehusforløb. Gennemgår Beskrivelse Klasser Betingelser En intervention gennemgår over tid flere statusser. F.eks. kan interventionen være planlagt, herefter blive igangsat for til sidst at blive afsluttet. Intervention Interventionsstatus En intervention kan kun have én og kun én status på et givet tidspunkt. Indikation for Beskrivelse Når en intervention dokumenteres, skal det ske enten med udgangspunkt i et problem eller med udgangspunkt i et sygehusforløb. Hvis interventionen dokumenteres i relation til et problem, vil dette problem ofte udgøre indikationen for den pågældende intervention - dog er det muligt at vælge en anden indikation. Hvis interventionen dokumenteres med udgangspunkt i et sygehusforløb, er det valgfrit at knytte en indikation hertil. Klasser Betingelser SKS Intervention Der kan kun vælges én SKS-kode som indikation for en given intervention. Kan aflede : Overordnet problem - subproblem Beskrivelse Problemer kan aflede andre problemer, der således kan betragtes som subproblemer. Man kan vælge at arbejde med ét overordnet problem i et patientforløb, og et eller flere subproblemer til dette. Man kan ligeledes vælge at arbejde med ingen eller blot ét problem i forløbet. Endelig kan man vælge at arbejde med flere, ligestillede problemer. Side 39 Oktober 2000

40 Vælger man at arbejde med flere problemer, vil de dog typisk opdeles i et overordnet problem og subproblemer. Klasser Betingelser Problem Problem Et subproblem kan kun være afledt af ét overordnet problem. Modellen definerer ikke i den nuværende version regler for, hvilke problemer man kan vælge som overordnede problemer. Kan beskrives i Beskrivelse Klasser Betingelser En intervention kan beskrives tekstligt med et notat. Den tekstlige beskrivelse kan f.eks. være en beskrivelse af en operation, konferencebeslutninger, samtale med pårørende etc. Fælles for alle notater er, at de supplerer eller uddyber interventionen, der identificeres via en kode fra SKS. Intervention Notat Et notat kan kun beskrive én intervention. Kan defineres for Beskrivelse Mål skal opstilles i samarbejde med patienten og/eller dennes pårørende, hvor dette er muligt. Man kan vælge at definere intet, et eller flere mål for et sygehusforløb. Vælger man at dokumentere et mål, skal det relateres enten til et sygehusforløb eller til et problem. Målene kan typisk være mål opstillet i et referenceprogram, der tilpasses den enkelte patient. Klasser Betingelser Mål Sygehusforløb Mål kan kun relateres til ét sygehusforløb. Side 40 Oktober 2000

41 Kan erstatte: Nyt problem tidligere problem Beskrivelse Klasser Betingelser Man kan vælge at lade et nyt problem erstatte et tidligere, hvis man gerne vil skabe en sammenhæng mellem de to problemer. Hvis man f.eks. oprindeligt har oprettet et meget bredt problem, og senere gennem forskellige interventioner bliver i stand til at indsnævre problemstillingen, og dermed oprette et nyt problem, kan det være hensigtsmæssigt at knytte de to problemer sammen således, at alle registreringer på det første problem kan anvendes også på det nye problem. Problem Problem Et nyt problem kan kun erstatte ét tidligere problem. Kan føre til Beskrivelse Klasser Betingelser En intervention kan føre til et resultat. Interventionen kan også have flere resultater, hvis den over tid fører til forskellige delresultater. Der vil typisk være tale om diverse undersøgelsesresultater, men andre former for interventioner kan også føre til et resultat. Intervention Resultat Den foreliggende model definerer ikke regler for, hvilke typer interventioner, der kan føre til resultater. Kan indeholde Beskrivelse Klasser Betingelser Et journalomslag kan indeholde en eller flere stamoplysninger. Stamoplysningerne kan i den foreliggende model være oplysninger om cave og dispositioner. Journalomslag Stamoplysning I den foreliggende model er det ikke et krav, at et journalomslag indeholder nogen form for stamoplysninger. Kan opstå på baggrund af Beskrivelse Et sygehusforløb kan dokumenteres oprettet på grund af en patients problem eller problemer. Er der tale om flere problemer, skal disse være sammenhængende i forhold til én sygdom for at kunne oprettes i samme sygehusforløb. Det er valgfrit, om der dokumenteres problemer i relation til et givet sygehusforløb. Side 41 Oktober 2000

42 Vælges det at dokumentere problemer i et givet sygehusforløb, skal disse relateres til sygehusforløbet. Klasser Betingelser Sygehusforløb Problem Et problem kan kun relateres til ét sygehusforløb. Kan rumme: Hovedintervention - subintervention Beskrivelse Klasser Betingelser En intervention kan godt rumme eller aflede en eller flere andre interventioner, som således kan anskues som del- eller subinterventioner. Intervention Intervention En subintervention kan kun være afledt af én hovedintervention. Det forløbsbaserede Landspatientregister, hvorfra klassen Intervention er lånt, definerer hvilke interventioner, der må anvendes som hovedinterventioner(7). Kan være patient i Beskrivelse Klasser Betingelser En person, der får oprettet et journalomslag med indhold, bliver hermed til en patient (får rollen som patient). På trods af, at en konkret patient kan have flere elektroniske journaler, lagret i forskellige databaser, rundt omkring i sundhedsvæsenet, udtrykkes dette i modellen som én samlet, logisk journal. Person Journalomslag En patient vil altid have én logisk journal, som eventuelt er en samling af de forskellige elektroniske journaler, vedkommende har i forskellige databaser. Kodes med diagnose fra Beskrivelse En disposition skal registreres med en kode fra SKS, hovedgruppe D. Klasser Betingelser Disposition SKS En disposition må kun referere til én kode fra SKS. Side 42 Oktober 2000

43 Kodificeres via Beskrivelse Et problem skal identificeres via en kode, der vælges fra SKS, hovedgruppe D, eller en kommende problemklassifikation. Klasser Betingelser Problem SKS Et problem kan kun identificeres ved én kode fra SKS. Opstilles for Beskrivelse Man skal opstille mindst ét mål for løsningen eller afklaringen af et problem. Målet skal ifølge cirkulære for journalføring opstilles i samarbejde med patienten, hvor dette er muligt. Målene kan typisk være mål opstillet i et referenceprogram, der tilpasses den enkelte patient. Der kan være oprettet subproblemer for hvilke, det ikke giver mening at opstille selvstændige mål, hvorfor man i disse tilfælde kan benytte mål for det overordnede problem. Klasser Betingelser Mål Problem Der skal altid opstilles mindst ét mål for et overordnet problem, mens subproblemer ikke nødvendigvis skal have opstillet mål. Hermed ophæves kardinaliteten i forhold til den foreliggende model, hvor "1 *" fastholdes for at understrege, at det overordnede problem som minimum skal have ét mål. Samler Beskrivelse Et journalomslag indeholder to hoveddele, nemlig en Stamdel og en Forløbsdel (i modellen opereres der kun med sygehusforløb). I forløbsdelen kan der være samlet oplysninger fra flere forskellige sygehusforløb. Klasser Betingelser Journalomslag Sygehusforløb Et journalomslag vil altid samle mindst ét sygehusforløb, idet omslaget oprettes i og med, at patientens første sygehusforløb oprettes. Struktureres via Side 43 Oktober 2000

44 Beskrivelse Klasser Betingelser Man skal altid identificere en intervention via en kode fra SKS. Intervention SKS En intervention kan kun identificeres via én kode fra SKS. Vurderes ved Beskrivelse Et mål skal vurderes ved mindst én evaluering med henblik på, om målet er nået, og hvis ikke, hvad dette skyldes. Et mål kan sagtens evalueres flere gange, hvad der især er relevant, når målopfyldelsen strækker sig over længere perioder. Når målet vurderes ved en evaluering, kan evalueringen enten konkludere, at målet er nået, eller at målet ikke er nået. Hvis det sidste er tilfældet, kan det lede til, at nye (reviderede) mål opstilles for problemet eller sygehusforløbet, eller at nye problemer skal oprettes. Klasser Betingelser Mål Evaluering Et mål skal altid vurderes ved mindst én evaluering. Dog forholder det sig således, at mål ofte dokumenteres på et tidligere tidspunkt end evalueringen, hvorfor kardinaliteten i forhold til modellen burde være "0 *". Det er dog valgt at markere "1...*" i modellen for at understrege, at et mål ikke kan afsluttes uden, at der er foretaget mindst én evaluering. Side 44 Oktober 2000

45 Eksempler til modellen for grundstruktur i EPJ I det følgende beskrives et patientforløb i to scenarier: Forløbsorienteret - svarende til et sygehus, hvor EPJ udelukkende baserer sig på forløbsmodellen. Problemorienteret - svarende til et sygehus, hvor EPJ baseres på forløbs- og kvalitetsmodellen. En patient er henvist til sygehuset af sin praktiserende læge pga. smerter i hoften og tiltagende gangbesvær. Et røntgenbillede taget 14 dage inden viser udtalte slidforandringer i den højre hofte. Patienten er 73 år. Den forløbsorienterede journal Sygehusforløb: Arthrosis coxae På baggrund af henvisningens oplysninger finder lægen det sandsynligt, at symptomerne skyldes artrose (slidgigt), og at der er indikation for at tilbyde patienten operation, hvor der indsættes et kunstigt hofteled i højre side. Patienten har tidligere haft indlæggelser både på dette og andre sygehuse. Der er dog ingen af disse sygehusforløb, der kan relateres til det aktuelle helbredsproblem. Derfor oprettes et nyt Sygehusforløb med forløbsdiagnosen "Arthrosis coxae". Forløbsdiagnosen er en ICD-10 diagnose hentet fra SKS(9). I forbindelse med udredning og behandling af patienten knyttes forskellige journalelementer til forløbet. Sygehistorien fremkommer bl.a. gennem samtaler med patienten. Samtalerne kan betragtes som Intervention 3 knyttet til sygehusforløbet med det formål at få belyst, hvilke problemstillinger, der skal handles på i forløbet. Vha. SKS kan hver Intervention struktureres med en kode, f.eks. "Samtale ved påbegyndelse af ambulant behandling"(10). Selve indholdet af en samtale kan beskrives i et tilknyttet Notat. F.eks.: Samtale ved påbegyndelse af ambulant behandling Igennem det sidste år tiltagende smerter fra højre hofte. Typisk morgenstivhed og igangssætningsbesvær Egen læge har fundet bevægeindskrænkning i alle retninger med ophævet indadrotation Røntgen via egen læge viser udtalte artroseforandringer sv.t. begge, men især højre hofte Den objektive undersøgelse, som lægen foretager, er også en Intervention, selvom der endnu ikke foreligger en kode for denne i SKS, da klassifikationen af undersøgelser er under udarbejdelse. Beskrivelsen af den objektive undersøgelse er undersøgelsens Resultat og kan se ud som følger: 3 Klassen Intervention er abstrakt, og kan som sådan ikke instantieres i objekter. Som det fremgår af UML-diagrammet er struktureringen af Intervention ikke analyseret til bunds. Af hensyn til eksemplerne er en sådan instantiering imidlertid benyttet, og klassen skrives derfor specifikt Intervention i denne forbindelse. Side 45 Oktober 2000

46 Resultat af objektiv undersøgelse U.E.: Ingen forkortning. Normal bevægelighed i ve. hofte. På hø. side findes let smertereaktion ved passiv bevægelse i hofteleddet. Fleksion/ekstension 90/10 grader, rotation Planen for patientforløbet kan eventuelt uddybes ved at oprette endnu en Intervention med et beskrivende Notat. Heri kan særlige overvejelser om det videre forløb, der er særlig aktuelle for netop denne patient, konkretiseres i tekstlig form. Denne beskrivelse kan ikke på nuværende tidspunkt struktureres med en kode fra SKS, da der ikke findes en sådan for plan. Derimod kan en intervention være tilknyttet en Interventionsstatus, som angiver, om status f.eks. er planlagt. På baggrund af samtaler og undersøgelser, samt foreløbige resultater iværksætter lægen en række ordinationer (Interventioner). Ordinationer Tbl. Ibuprofen 400 mg Tbl. Panodil 1 g ! Indsættelse af totalprotese i hofteled, cementeret Behandlingen med Ibuprofen og Panodil kan allerede være en Intervention med status igangsat (Interventionsstatus) af den privatpraktiserende læge og genordineres af lægen på sygehuset, da det er hensigtsmæssigt, at patienten fortsætter denne smertebehandling frem til operationen. I Behandlings- og plejeklassifikation findes SKS-koder for disse interventioner(10). Den angivne operation med indsættelse af hofteprotese svarer til en kode i SKS Klassifikation af operationer (11). Operationen forudsætter rutinemæssigt en række andre interventioner, bl.a. skal der tages blodprøver til bestemmelse af blodprocent, nyrefunktion, blodtype og forlig, ligesom der skal foretages en præoperativ vurdering af patientens tilstand med henblik på bedøvelsesform. Denne "pakke" af interventioner kunne være defineret på forhånd i et referenceprogram en Vejledning - og således blive ordineret sammen med operationen. Rækken af ordinationer kunne i journalen se ud som vist efterfølgende: Side 46 Oktober 2000

47 Ordinationer Tbl. Ibuprofen 400 mg Tbl. Panodil 500 mg " Indsættelse af totalprotese i hofteled, cementeret Hb Kreatinin Natrium Kalium Blodtype Forlig 4 port. SAG-M Narkosetilsyn Efter at patienten er blevet undersøgt af lægen, har patienten stadig en del spørgsmål til operationen og navnlig forløbet efter. Patienten er nervøs og bekymret for det, der skal foregå, og fortæller dette til sygeplejersken. Den samtale, sygeplejersken har med patienten om dette, er også at betragte som Samtale ved påbegyndelse af ambulant behandling klager over søvnløshed, der er relateret til nervøsitet for den planlagte hofteoperation og bekymring for, hvordan fremtiden tegner sig efter operationen. Vurdering: Angst i mild grad i forbindelse med planer om hofteoperation, der viser sig ved uro og søvnløshed, kan medføre øget risiko for komplikationer i forbindelse med gennemførelse af operationen p.gr.a. lav stress-tolerance med psykisk og fysisk udmattelse. en Intervention. Sygeplejersken gengiver indholdet af samtalen i et nyt Notat knyttet til interventionen. Det er sygeplejerskens vurdering, at patienten har behov for støtte og observation. Derfor opretter sygeplejersken et Notat til Intervention, der beskriver en klinisk plejeplan for, hvordan patientens usikkerhed og nervøsitet kan afhjælpes i forbindelse med den senere indlæggelse. Sygeplejersken opstiller Mål i sygehusforløbet, som formuleres sammen med patienten og de pårørende for at sikre sig, at målene bliver både realistiske og acceptable for alle parter. Patienten føler sig normalt ikke urolig og bange, men har aldrig prøvet at blive opereret før. Mål 1. At patienten opnår kendskab til og forståelse af, hvad hofteoperationen går ud på, og hvordan den foregår. 2. At patienten opnår at føle sig klar til operationen både fysisk og psykisk ved at føle sig og være udhvilet, tryg og rolig. Side 47 Oktober 2000

48 Det drøftes, hvad der skal til for at nå Mål. Efter samtalen med lægen og sygeplejersken føler patienten sig godt informeret, tryg ved situationen og klar til at sige ja til operationen. Efter forundersøgelsen tager patienten hjem igen med en aftale om at møde til indlæggelse og operation på en nærmere fastsat dato. Inden da foreligger blodprøvesvar, så narkosetilsynet kan gennemføres inden selve operationen. Hvert svar på blodprøverne udgør et Resultat. Ved indlæggelsen foretager lægen en kort bedømmelse af status, bl.a. for at sikre sig, at der ikke er opstået nogen kontraindikationer imod den planlagte operation. Disse oplysninger knyttes til forløbet via to Interventioner, dels en intervention med kode fra SKS for "Statussamtale" og dels en intervention med beskrivelse af de lægelige observationer. Sygeplejersken på sengeafdelingen bemærker, at der i forbindelse med forundersøgelsen i ambulatoriet er lagt en plan for, hvordan patientens angst og bekymring for operationen kan afhjælpes og tager dette med i overvejelserne ved indlæggelsessamtalen. Der noteres f.eks.: Samtale med patient om operation og behandlingsforløb Pt. er stadig nervøs for, hvad der ske i forbindelse med operationen. Har siddet oppe siden i morges klokken 5 og ventet på Falck.vil gerne have gentaget information, er ikke sikker på at have forstået præcis, hvad der skal ske. Har ikke brugt sovemedicin, men er ikke afvisende overfor at få noget at sove på i aften inden operationen. gentager, hvad der skal foregå iflg. Information til hofteopererede. Vurdering: Virker først nervøs og urolig, men falder noget til ro i løbet af samtalen Målene er uændrede, da der ikke er sket afgørende ændringer siden forundersøgelsen. Lægen foretager en ny ordination af sovemedicin (Intervention), som patienten beder om at få natten inden operationen. Ordinationer Tbl. Apozepam 2 mg til natten Operationen (Intervention) gennemføres på det planlagte tidspunkt uden problemer. Operationsbeskrivelsen formuleres i et tilknyttet Notat. I det postoperative forløb beskrives patientens kliniske tilstand ved at dokumentere gennemførelsen af forskellige former for interventioner. Det kan dreje sig om interventioner, der har til formål at indsamle målinger f.eks. patientens blodtryk, hvor selve den registrerede værdi er interventionens Side 48 Oktober 2000

49 Resultat. Det kan også dreje sig om forskellige statusbedømmelser, f.eks. stuegangsnotater (Notat), der også knyttes til forløbet via interventioner. Et par dage efter operationen har patienten smerter ved vandladningen og let temperaturforhøjelse, og lægen mener, der kan være tale om blærebetændelse, hvilket bekræftes ved undersøgelse af urinen. Det aftales, at behandle med Sulfamethizol i 3 dage, og denne Intervention knyttes derfor til Sygehusforløbet "Arthrosis coxae". Der kunne også sættes anden indikation på via SKS(9). Ved udskrivelsen aftales det, at patienten skal ses ambulant 3 måneder efter operationen. Sygehusforløbet skal således ikke afsluttes, men forblive åbent. Den problemorienterede journal Sygehusforløb: Arthrosis coxae På baggrund af henvisningsoplysningerne oprettes et nyt Sygehusforløb med forløbsdiagnosen "Arthrosis coxae" og med patientens problem slidgigt, dvs. "Arthrosis coxae". Problem: Arthrosis coxae Lægen dokumenterer sin forundersøgelse med udgangspunkt i dette Problem, idet Interventionen "Samtale ved påbegyndelse af ambulant behandling" med et Notat knyttes til problemet. Tilsvarende gøres med den objektive undersøgelse. Planen for behandlingen, dvs. den overordnede målfastsættelse for løsningen af patientens problem, specificeres som Mål med udgangspunkt i de kvalitetsindikatorer, som er opstillet for patienter henvist til hoftealloplastik. Den standardiserede målfastsættelse skal selvfølgelig individualiseres udfra patientens aktuelle tilstand og behov. Kan f.eks. fremgå som følgende: Mål Checkpunkter og indsats i patientforløbet Patienten indkaldt til forundersøgelse senest 7 dage fra modtagelse af henvisningen Forundersøgelse gennemført senest 21 dage efter modtagelse af henvisningen Kliniske kvalitetsmål for kvalitet Protese holdbar mindst 10 år Smertefrihed senest efter 6 måneder HIP score ved 6 måneders kontrol > 100 Lægens ordinationer (Intervention) knyttes tilsvarende til problemet, hvorved indikationen for de iværksatte undersøgelser og behandlinger bliver helt entydig. Samtidig betyder det, at netop disse Interventioner, der hænger sammen med netop dette Problem, kan adskilles fra andre Interventioner relateret til andre problemer, som evt. er oprettet i samme Sygehusforløb. Side 49 Oktober 2000

50 I forbindelse med patientens samtale med sygeplejersken identificeres f.eks. en problemstilling relateret til patientens uro og angst for operationen. Derfor oprettes et nyt Problem, som beskrives som "Operationsangst". I en kommende klassifikation af problemer vil dette kunne kodificeres via SKS. Dette problem opstilles som et subproblem til det overordnede Problem "Arthrosis coxae". Der opstilles de tidligere beskrevne Mål for "Operationsangst". Når resultater af plejepersonalets indsats foreligger, kan der foretages en Evaluering af graden af opfyldelsen af Mål. Den tidligere beskrevne blærebetændelse kan også oprettes som et selvstændigt Problem. I modsætning til patientens angst er der dog ikke tale om et subproblem, men snarere et parallelt, selvstændigt problem i Sygehusforløbet. I det enkelte Sygehusforløb kan der altså oprettes en række nye problemer samtidig med, at det overordnede problem videreføres. Patientens kliniske tilstand beskrives undervejs i forløbet vha. forskellige former for interventioner eventuelt med tilknyttede notater. Ved planlægning af udskrivelse beskrives i et Notat, hvad der skal udveksles af anbefalinger, forudsætninger og begrænsninger for den videre pleje og behandling af patienten. Ved udskrivelsen foretages en Evaluering af hvert af de opstillede problemer for sig, idet kvalitetsindikatorerne i samtlige de opstillede Mål sammenholdes med det faktiske forløb. Evalueringen sker som en tekstlig beskrivelse. Evalueringen og løbende vurderinger af patientens tilstand kan på længere sigt ske mere eller mindre skematisk, overskueligt og struktureret. Der kan også suppleres med f.eks. afkrydsningskemaer, kliniske guider osv. og en del af evalueringen kan da f.eks. se ud som følgende på udskrivelsestidspunktet: Evaluering Checkpunkter og indsats i patientforløbet! Patienten indkaldt til forundersøgelse senest 7 dage fra modtagelse af henvisningen! Forundersøgelse gennemført senest 21 dage efter modtagelse af henvisningen Kliniske kvalitetsmål for kvalitet " Protese holdbar mindst 10 år " Smertefrihed senest efter 6 måneder " HIP score ved 6 måneders kontrol > 100 En del af de opstillede kvalitetsindikatorer er mere langsigtede, og vil først kunne vurderes senere f.eks. ved en ambulant kontrol, hos den praktiserende læge eller af hjemmeplejen. Nogle problemer kan således ikke afsluttes, men forbliver, ligesom sygehusforløbet, åbne også efter, at patienten er udskrevet. Side 50 Oktober 2000

51 Relation til det europæiske standardiseringsarbejde I det følgende vil dette forslag til grundstruktur for EPJ blive sat i forhold til det europæiske standardiseringsarbejde. Den europæiske standardiseringsorganisation CEN (Comité Européen de Normalisation) har i maj 1999 udsendt en præstandard for kommunikation og udveksling af elektroniske journaloplysninger beskrevet i fire dokumenter med betegnelsen ENV 13606, del 1-4 (2). Præstandarden findes tillige i en populariseret dansk bearbejdning udgivet af Sundhedsstyrelsen og Dansk Standard(12). Præstandarden beskriver en referencearkitektur for EPJ. For at en udveksling af journaloplysninger skal kunne finde sted mellem konkrete EPJ-systemer, skal hvert system være i stand til entydigt at referere dets eget indhold af journaloplysninger til denne fælles referencearkitektur, der på den måde udgør en fællesnævner mellem i øvrigt forskellige systemer. Den europæiske præstandard er på mange områder meget abstrakt og overordnet, og der kræves derfor en specificering og præcisering for at kunne anvendes nationalt.. Forslaget til grundstruktur kan opfattes som en sådan konkretisering for dele af EPJ. Kontekstattributter og -associationer I præstandardens klassebeskrivelser specificeres en række attributter og associationer. Disse kan enten indeholde kontekstbærende eller informationsbærende informationer. De kontekstbærende informationer er generelle for næsten samtlige klasser, mens de informationsbærende først tilføjes de nederste niveauer i den beskrevne arkitektur. Da de kontekstbærende attributter og associationer således er generelle for stort set alle journalkomponenter, vil de blive behandlet under ét, idet det for hver beskrives, hvorledes sammenhængen er til Sundhedsstyrelsens forslag. Kontekstbærende attributter component unique identifier Alle informationselementer der udveksles, skal have en entydig ID. I Sundhedsstyrelsens model er dette udtrykt ved den generelle attribut objektid. originating healthcare agent Modelleres vha. attributterne ansvarlig person, ansvarlig person enhed og ansvarlig person personalekategori fra klassen Journalføringskontekst. originating date and time Modelleres vha. attributten beslutningstidspunkt fra den generelle klasse Journalføringskontekst. related healthcare agent En række kontekstinformationer modelleres i præstandarden vha. klasserne Related Healthcare Agent. I det foreliggende udkast er det ikke er fundet nødvendigt at udveksle disse informationer. related date and time En række tidsangivelser modelleres i præstandarden vha. klassen Related Date and Time. I det foreliggende udkast er tidsangivelser, hvor de er fundet relevante at udveksle, repræsenteret enten vha. beslutningstidspunkt fra den generelle klasse Journalføringskontekst eller angivet som specifikke attributter på de enkelte klasser. Der er dog ingen principiel Side 51 Oktober 2000

52 component name structure subject of care identifier component status information distribution rule reference language OCC-type annotation identifier modsætning i dette. Formålet med component name structure er at kunne tilføre hvert informationselement, der udveksles et navn eller en etikette, der beskriver indholdet. component name structure skal ifølge præstandarden udgøres af kodede værdier, idet det dog tillades, at der for en Folder OCC og en Selected Component Complex anvendes fri tekst. Præstandardens definition og anvendelsen af denne attribut synes ikke klar. Særligt er det uklart, hvorledes samenhængen er til component name category. component name structure kan anvendes til at rumme klassenavne, f.eks. Dosering, Problem etc.. Svarer til cpr.nr. fra klassen Person. Denne attribut er ikke direkte repræsenteret i den foreliggende model, men kan afledes på baggrund af start- og sluttidspunkter på de enkelte klasser. Det må overvejes i forbindelse med den fysiske implementering af modellen, om denne information skal gøre eksplicit. Dette område er ikke behandlet i det foreliggende udkast. Denne attribut findes ikke relevant. Sammenhængen mellem den foreliggende models klasser og OCC-typer fremgår af den nedenstående gennemgang af de konkrete klasser. Denne attribut er knyttet til Cluster og Data Item. Det er alene "annotation of reliability", der er obligatorisk. Annotations (anmærkninger) er ikke benyttet i det foreliggende udkast. For at opfylde kravene fra CEN skal alle informationsbærende klasser have en attribut med værdien "annotation not applied" = "ingen anmærkninger". Kontekstbærende associationer attestation information presentation information revision information Udveksling af attestationsoplysninger er ikke et krav i den foreliggende model. Udveksling af præsentationsoplysninger er ikke et krav i den foreliggende model. Dette område er ikke behandlet i det foreliggende udkast, men skal afklares i forbindelse med den fysiske implementering af modellen. Sammenligning af begrebsmodellen med referencearkitekturen i ENV I det følgende gennemgås den foreliggende model mhp. at analysere, hvorledes de enkelte klasser kan repræsenteres i det europæiske forslag til en referencearkitektur. Grundstruktur Journalomslag Modsvares af præstandardens Root Architectural Component. Side 52 Oktober 2000

53 Stamoplysning Vedvarende helbredsforhold Cave Lægemiddeloverfølsomhe d Anden cave Disposition Sygehusforløb Problem Intervention Interventionsstatus Mål Evaluering Abstrakt klasse, udveksles ikke som selvstændigt objekt. Abstrakt klasse, udveksles ikke som selvstændigt objekt. vedvarende helbredsforhold sluttidspunkt, der optræder på klassens specialiseringer, kan modelleres vha. Related Date and Time. Abstrakt klasse, udveksles ikke som selvstændigt objekt. Headed section. component name category = DTH03 (ongoing problems & lifestyle). Attributterne allergi og reaktion kan repræsenteres via associationer til to Text Data Item's. Tilsvarende kan sammenbindingen til det udløsende præparat dannes via en association til repræsentationen af Præparat. Headed section. component name category = DTH03 (ongoing problems & lifestyle). Attributterne anden cave navn og anden cave beskrivelse kan repræsenteres via associationer til to Text Data Item's. Composition. component name category = DTC10 (historic overviews). Attributten disposition kode kan repræsenteres via en association til Structured Coded Data Item 4 og disposition beskrivelse kan repræsenteres via en association til Text Data Item. Folder. sygehusforløb sluttidspunkt kan repræsenteres via Related Date and Time. Det er lidt uklart, hvordan associationerne til klassen Sygehusforløb skal repræsenteres, da det af en eller anden grund ikke er muligt at knytte et Data Item direkte til en Folder. Dette synes uhensigtsmæssigt, og det er vanskeligt at få øje på årsagen til denne begrænsning. Fastholdes dette forhold i præstandarden kan det være nødvendigt at indskyde en Composition mellem Folder og Data Item. Folder. Se bemærkninger under Sygehusforløb. Klassens informationsindhold kan principielt repræsenteres ved at knytte et antal Data Item's af forskellig type til klassen. problem sluttidspunkt kan repræsenteres via Related Date and Time. Abstrakt klasse, udveksles ikke som selvstændigt objekt. intervention sluttidspunkt, der optræder på klassens specialiseringer kan repræsenteres via Related Date and Time. Kan modelleres ved at repræsentere status vha. et Data Item, der knyttes til specialiseringer af Intervention. interventionsstatus sluttidspunkt kan repræsenteres via Related Date and Time knyttet til specialiseringer af Intervention. Headed Section. component name category = DTH09 (projections). Klassens informationsindhold kan repræsenteres ved at knytte et antal Data Item's af forskellig type til klassen. mål sluttidspunkt kan repræsenteres via Related Date and Time. Headed Section. component name category = DTH06 (present interpretations). Klassens informationsindhold kan repræsenteres 4 Structured Coded Data Item i præstandardens part 4 mangler tilsyneladende attributter for kode og kodetekst. Side 53 Oktober 2000

54 Notat Resultat ved at knytte et antal Data Item s af forskellig type til klassen. Af hensyn til en evt. senere strukturering af indholdet i denne klasse kan det være hensigtsmæssigt at betragte den som en Composition, selv om en Headed Section på nuværende tidspunkt ville være tilstrækkelig. component name category = flere muligheder. Klassens informationsindhold kan repræsenteres ved at knytte et antal Data Item's af forskellig type til klassen. Headed section. Klassens informationsindhold kan repræsenteres ved at knytte et antal Data Item's af forskellig type til klassen. Medicinoplysninger I ENV 13606, del 4 findes en detaljeret specifikation for udveksling af medicinoplysninger i form af et særligt Medication Data Item. Det er dog i præstandarden anført, at det også vil være tilladt at opbygge egne specialiseringer af Data Item's og anvende disse i stedet. Struktureringen i Medication Data Item findes utilstrækkelig til at understøtte en fornuftig udnyttelse af medicindata i et EPJ-system. Bl.a. findes det uhensigtsmæssigt, at doseringsmønsteret kun udtrykkes semi-struktureret, hvorved muligheden for at få EPJ-systemet til at beregne en række afledte informationer, der kan være til støtte i den kliniske proces, besværliggøres. Desuden synes pn-dosering og komplekse doseringsmønstre ikke at kunne repræsenteres tilfredsstillende. Også håndtering af doserings- eller dosisændringer er mindre fleksibel ligesom en del situationsafhængige attributter medfører redundans. Af bl.a. disse årsager er der ved beskrivelse af udveksling af medicinoplysninger ikke taget udgangspunkt i Medication Data Item. Udveksling af disse oplysninger sker i stedet ved at opbygge de enkelte klassers dataindhold ved hjælp af forskellige mere generiske typer af Data Item's. Medikamentel intervention er en specialisering af Intervention og kan repræsenteres som en Composition eller en Headed Section. Klassens informationsindhold kan repræsenteres ved at knytte et antal Data Item's af forskellig type til klassen. De underliggende klasser er overvejende informationsbærende og kan derfor repræsenteres som Cluster's sammensat af forskellige typer af Data Item's. De samlede medicinoplysninger svarende til en given ordination af et præparat til en bestemt patient vil således bestå af en Composition/ Headed Section associeret til et antal Data Item's samlet i Cluster's. Side 54 Oktober 2000

55 Medicinoplysninger Standardisering er nødvendig Lægemidler indgår i behandling af de fleste sygdomme, hvadenten det drejer sig om medicinske, kirurgiske eller psykiatriske lidelser. På sygehuset anvendes journalens oplysninger om medicin af mange faggrupper og i mange situationer. Medicinoplysninger indgår også som en central del i den eksterne kommunikation til f.eks. egen læge eller hjemmeplejen. Ved modtagelse af en patient på sygehuset, hvadenten det sker efter henvisning fra egen læge eller i forbindelse med en overflytning mellem to afdelinger, er det af stor betydning at få oplyst, hvilken medicin patienten aktuelt er i behandling med. Mange gange må der bruges uforholdsmæssig meget tid på at klarlægge dette og selv i de tilfælde, hvor patienten medbringer sin medicin i emballage, kan de angivne doseringer være ændret efterfølgende, uden at det fremgår noget sted. Også den praktiserende læge har en betydelig interesse i at få information om patientens medicinering i det øjeblik, hvor patienten udskrives fra hospitalet, og den praktiserende læge overtager ansvaret for behandlingen. Sædvanligvis vil disse oplysninger være inkluderet i udskrivningsbrevet, men da oplysningerne ikke er strukturerede og tilmed oftest kommunikeres på papir, kan de ikke umiddelbart genanvendes af den praktiserende læge. Når medicinoplysningerne ikke automatisk kan overføres fra et behandlingssted til et andet, vil de samme oplysninger i hvert enkelt tilfælde skulle gen-registreres, hvilket betyder et øget tidsforbrug og risiko for fejlregistrering. Da medicinoplysningerne bl.a. er grundlaget for den konkrete medicinering af patienten, er det helt afgørende, at de er entydige og korrekte. Flere nylige opgørelser har demonstreret, at dette alt for sjældent er tilfældet 5. Det er vigtigt at understrege, at denne standard alene repræsenterer et minimumsdatasæt til udveksling og således ikke behandler samtlige de data-elementer, som kan tænkes at indgå i et medicinmodul i et konkret EPJ-system. Omvendt må det også forstås, at de beskrevne data i mange tilfælde vil kunne skabes automatisk i EPJ-systemet, således at det ikke vil være brugeren, der manuelt skal foretage indtastninger i det omfang og den detaljeringsgrad, som standarden specificerer. Modellen er således ikke udtryk for en brugergrænseflade i et konkret EPJ-system. Beskrivelse af Medikamentel intervention En behandling med Penicillin, vil i patientens journal registreres i form af en ordination af det valgte Præparat. Penicillinpræparatet repræsenterer et Officielt præparat, idet det er officielt godkendt og indregistreret af Lægemiddelstyrelsen i Danmark. Et officielt præparat er således entydigt identificeret ved et af Lægemiddelstyrelsen fastlagt drugid, baseret på præparatnavn, styrke og lægemiddelform. Et præparat kan imidlertid også være et forsøgspræparat, der anvendes i forbindelse med en videnskabelig undersøgelse, og hvortil der kun findes en begrænset tilladelse til anvendelse. Et sådant forsøgspræparat er et eksempel på et Uofficielt præparat og findes ikke i f.eks. Lægemiddelkataloget. Det må derfor identificeres ved et uofficielt drugid og et uofficielt præparat navn. 5 Indføring af elektronisk patientjournal på Vejle og Give sygehuse. Evalueringsrapport. A. Dahl Rasmussen, Vejle Sygehus og Fischer & Lorenz. Januar Side 55 Oktober 2000

56 I nogle situationer behandles med et Magistrelt lægemiddel, der er en blanding af flere officielle eller uofficielle præparater. F.eks. er det nødvendigt at opblande Anhypen (et penicillinpræparat) i sterilt vand, inden det gives til patienten. Det magistrelle lægemiddel kan tildeles et magistrelt lægemiddel ID og et magistrelt lægemiddel navn. Fremstilling af et magistrelt lægemiddel sker oftest mhp. anvendelse til en bestemt patient og foretages ved at tage en bestemt Mængde af præparat til blanding for hver af de delkomponenter, der indgår i blandingen. Et officielt præparat, uofficielt præparat eller et magistrelt lægemiddel hver især være udgangspunkt for en ordination eller Medicinering. Ordinationen er en Intervention, der kan være relateret til et (evt. flere) specifikt Problem, f.eks. "Pneumonia" (lungebetændelse). Problemet udgør på denne måde indikationen for ordinationen. Ordinationen kan også dokumenteres som en Intervention i direkte relation til Sygehusforløb. En ordination har et starttidspunkt (beslutningstidspunkt fra Journalføringskontekst med konteksttype lig start) med angivelse af, hvornår ordinationen er besluttet, men ikke nødvendigvis et medicinering sluttidspunkt, enten fordi dette endnu ikke er besluttet, eller fordi det er hensigten, at lægemidlet skal gives vedvarende. Under indlæggelse på et sygehus er det almindeligt, at medicinen administreres af en sygeplejerske, men det forekommer også, at der er aftalt selvadministration med patienten. Administrationsmåden er en angivelse af, om det skal gives per oralt (gennem munden), intravenøst (via en blodåre), rektalt (via endetarmen) etc. Ordination af et præparat foretages af en sundhedsfaglig person, oftest en læge (ansvarlig person navn, ansvarlig person enhed og ansvarlig person personalekategori fra Journalføringskontekst). Til en ordination af et præparat vil der på et givet tidspunkt kunne angives en Dosering. En dosering kan evt. ændres og erstattes af en anden dosering, og doseringen kan derfor have et dosering starttidspunkt og dosering sluttidspunkt. En særlig administrationsvejledning for, hvordan medicinen skal administreres - f.eks., at den skal indtages i forbindelse med et måltid - kan også indgå i doseringen. En ordination uden gældende dosering svarer til en pause i ordinationen og medicingivningen. Dosering kan dog indimellem også ske efter skema (Medicinering). Dette er f.eks. almindeligt ved insulinbehandling af diabetikere, hvor doseringen af insulin sker på baggrund af blodsukkermålinger, som foretages løbende. I sådanne tilfælde vil der ikke på forhånd findes nogen fastlagt Dosering. En dosering består af en eller flere doser (Dosis), der er tidsmæssigt fordelt. F.eks. kan doseringen af et præparat bestå af to doser, hvor den første dosis skal gives om morgenen, mens den anden dosis skal gives om aftenen, og begge doser skal gives dagligt. Dosisangivelsen (enkeltdosis og dosis måleenhed) refererer til et givet præparat med en given lægemiddelform og styrke og kan f.eks. udtrykkes som "1" "stk." (ved tabletter) eller "1" "ml" (ved væsker). Også den enkelte dosis kan have et dosis starttidspunkt og dosis sluttidspunkt, der angiver, hvornår den enkelte dosis skal tages henholdsvis første og sidste gang. En dosis af et præparat kan gives som en Fast tidspunkt dosis eller Pn dosis (efter behov). I begge tilfælde kan det angives, at dosis evt. skal gentages hver dag eller hver anden dag eller måske kun en gang om ugen. Der vil i så fald kunne angives et gentagelsesinterval - dvs. det antal døgn, der skal forløbe, inden dosis skal gentages. For en dosis, der gives på et fast tidspunkt, angives dette ved at specificere det planlagte klokkeslæt. For en dosis, som gives pn, kan der derimod være angivet et max dosis pr. tidsenhed eller et min interval mellem doserne. Side 56 Oktober 2000

57 Der gælder også særlige forhold for lægemidler, der indgives i flydende form over en given periode (infusioner, sondeindgift m.fl.). Her skal der nemlig angives en Infusionshastighed ved at specificere et volumen pr. tidsenhed. De ovennævnte informationer udtrykker planlægningen af, hvordan et præparat eller et lægemiddel skal gives. Den faktiske Administration af præparat foretages ofte af en sygeplejerske og kan bestå i Personalets administration af præparatet. Sygeplejersken vil i disse tilfælde registrere administreret enkeltdosis, som evt. kan være afvigende fra det planlagte, samt starttidspunkt (beslutningstidspunkt fra Journalføringskontekst med konteksttype lig start). Alle administrerede doser har desuden et administration sluttidspunkt. For doser, der administreres over et stykke tid, vil start- og sluttidspunktet være forskellige. I visse tilfælde kan det forekomme, at det udleverede præparat er et andet end det ordinerede, f.eks. hvis det viser sig, at præparatet ikke findes på afdelingen. I sådanne situationer kan det være rimeligt midlertidig at udlevere et andet præparat, f.eks. mens det ordinerede præparat bestilles hjem fra apoteket. De nærmere regler herfor må aftales lokalt i den enkelte kliniske situation. Evt. kan det være hensigtsmæssigt at ændre selve ordinationen. Om en planlagt dosis faktisk udleveres til en patient kan også bero på, om denne er i stand til at tage præparatet. Den svært syge patient kan måske ikke medvirke til at indtage tabletter. En anden mulighed er, at patienten ikke ønsker at indtage præparatet. Disse afvigelser fra ordinationen bør også registreres (givningsstatus). Hvis der vedvarende er vanskeligheder med at gennemføre en given ordination, må selve ordinationen tages op til overvejelse. For patienter, som selv administrerer medicinen, kan sygeplejersken foretage en udlevering af flere doser på en gang til Patientens administration. Her vil administreret enkeltdosis repræsentere den samlede mængde af præparatet, som er udleveret til patienten. Side 57 Oktober 2000

58 UML-diagrammer til Medikamentel intervention Side 58 Oktober 2000

59 0..1 Magistrelt læ gemiddel Forløbsmodel::Intervention Medikamentel intervention 1 er blandet af> frem stilles til> Oversigtsdiagram 2..* {OR} M æ ngde af præ parat til blanding 0..1 væ lges til> 1 1 Medicinering <afmåles som 0..* planlægges ved> Præparat 0..* Dosering Officielt præ parat Uofficielt præ parat 1 opdeles i> 0..1 kan alternativt vælges ved> Administration af præparat 1..* 0..* <udleveres til 1..* Dosis 1 infunderes med> 0..* Personalets administration Patientens administration Infusionshastighed 0..* <gives ved Side 59 Oktober 2000 Fast tidspunkt dosis Pn dosis

60 Ordination af præ parat Deldiagram 1 Medicinering væ lges til> 0..* -selvadm inistration -administrationsmåde -efter skema -medicinering sluttidspunkt 1 <fremstilles til {OR} Præparat 1 Magistrelt læ gemiddel -m agistrelt læ gem iddel ID -magistrelt lægemiddel navn 1 afmåles som> er blandet af> Officielt præ parat -drugid Uofficielt præ parat -uofficielt drugid -uofficielt præparat navn 2..* M æ ngde af præ parat til blanding antal -magistrel måleenhed Side 60 Oktober 2000

61 Dosering Medicinering Deldiagram 2 -selvadministration -administrationsmåde -efter skema -medicinering sluttidspunkt 1 planlægges ved> 0..* Dosering -administrationsvejledning -dosering 1 starttidspunkt -dosering sluttidspunkt opdeles i> 1..* Dosis -enkeltdosis -dosis måleenhed -dosis starttidspunkt -dosis sluttidspunkt 1 infunderes med> 0..1 Infusionshastighed -volumen -tidsenhed Fast tidspunkt dosis -klokkeslæt -gentagelsesinterval Pn dosis -max dosis pr. tidsenhed -max dosis tidsenhed -m in interval -min interval tidsenhed -gentagelsesinterval Side 61 Oktober 2000

62 Administration af præ parat Deldiagram 3 Præparat Officielt præ parat -drugid Uofficielt præ parat -uofficielt drugid -uofficielt præparat navn 0..1 kan alternativt vælges ved> Administration af præparat 1..* Dosis 0..* -administreret enkeltdosis -administreret dosis måleenhed -administration sluttidspunkt <udleveres til -enkeltdosis -dosis måleenhed -dosis starttidspunkt -dosis sluttidspunkt 1 Personalets administration -givningsstatus Patientens administration 0..* 0..* <gives ved Side 62 Oktober 2000

63 Klassebeskrivelser til Medikamentel intervention Administration af præparat Klassebeskrivelse Formål At præcisere hvordan en bestemt dosis af et bestemt præparat rent faktisk er blevet givet eller udleveret til en patient i forhold til den planlagte ordination. Definition Givning eller udlevering af en eller flere doser af et præparat til en patient i henhold til en ordination. Synonymer Type Generalisering Attributter administreret Beskrivelse: Angiver den faktisk administrerede mængde af et præparat enkeltdosis indeholdt i en given dosis. Regler: Kan adskille sig fra det ordinerede ved officielle præparater. Obligatorisk: Ja administreret Beskrivelse: Måleenhed for administreret enkeltdosis dosis måleenhed Regler: Obligatorisk Ja administration Beskrivelse: sluttidspunkt Associationer kan alternativt vælges ved Eksempel Bemærkninger Regler: Obligatorisk: Ja Tidspunkt for, hvornår administrationen af en given dosis afsluttes. Svarer til beslutningstidspunkt (Journalføringskontekst med konteksttype lig start) for alle andre administrationsformer end infusioner. Officielt præparat kan alternativt vælges ved Administration af præparat Side 63 Oktober 2000

64 Klassebeskrivelse Formål Definition Synonymer Type Attributter administrationsvejledning dosering starttidspunkt dosering sluttidspunkt Associationer opdeles i planlægges ved Eksempel Bemærkninger Dosering At beskrive en eller flere planlagte doser af et givent præparat i én sammenhængende plan. Planlægning af hvordan en eller flere doser skal administreres over tid ifølge en ordination. Klasse Beskrivelse: Anvendes til at beskrive særlige forhold vedrørende den måde, hvorpå det givne præparat skal gives eller indtages. Et eksempel kunne være Indtages i forbindelse med et hovedmåltid. Betegnelsen Givningsinstruks anvendes som synonym. Regler: Obligatorisk: Nej Beskrivelse: Tidspunkt for, hvornår dosering skal begynde. Regler: Obligatorisk: Ja Beskrivelse: Tidspunkt for, hvornår doseringen skal afsluttes/seponeres. Hvis doseringen afsluttes, mens ordinationen stadig er gældende, er det udtryk for en pause i ordinationen (status i Interventionsstatus sat til pause). Svarer til, hvornår sidste dosis tilhørende den givne dosering skal administreres, hvis doseringen forløber planmæssigt og ikke afbrydes. Regler: Obligatorisk: Ja, når denne er besluttet. Dosering opdeles i Dosis Medicinering planlægges ved Dosering På et givet tidspunkt kan der kun være én dosering gældende for en ordination set over tid. Da man kan ændre doseringen uden at ændre ordinationen, kan der godt være flere doseringer tilknyttet én ordination. Hvis man ønsker at ændre en dosis, skal den gældende dosering afsluttes, og en ny dosering (med tilhørende planlagte doser) oprettes. En pause i en ordination udtrykkes ved, at den gældende dosering afsluttes uden at der samtidigt oprettes en ny dosering. Samtidig angives status i Interventionsstatus til værdien pause.når ordinationen eventuelt genoptages, oprettes en ny dosering og værdien i status ændres til igangsat. Hvis der ordineres via skema, hvilket vises ved, at der er Ja i efter skema på en medicinering, er der (endnu) ingen tilhørende dosering. Først i det øjeblik man beslutter en dosering ud fra skemaets værdiangivelser, oprettes en dosering. Side 64 Oktober 2000

65 Klassebeskrivelse Formål Definition Dosis At angive mængden af et bestemt præparat, der planlægges administreret, samt inden for hvilket tidsrum denne mængde skal administreres. Angivelse af mængden af et præparat, der planlægges administreret på én gang eller kontinuerligt over en vis periode. Synonymer Type Generalisering Attributter enkeltdosis Beskrivelse: Mængden af et præparat, der skal administreres på én gang eller uden pause til en patient. Regler: dosis måleenhed Obligatorisk: Ja Beskrivelse: Den måleenhed, som enkeltdosis angives i. Værdierne af enkeltdosis og dosis måleenhed refererer til det ordinerede præparat, sådan som det er fastlagt v.hj.a. drugid, uofficielt drugid eller magistrelt lægemiddel ID. Herved udtrykkes dosis af det eller de aktive indholdsstoffer, som indgår i præparatet, indirekte via en reference til præparatet, der har en kendt sammensætning og styrke. dosis starttidspunkt dosis sluttidspunkt Associationer gives ved infunderes med opdeles i Regler: Obligatorisk: Ja Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Ja Beskrivelse: Baggrunden for denne metode er bl.a. erkendelsen af, at nogle præparater indeholder flere indholdsstoffer, hvorfor en entydig styrkeangivelse for præparatet ikke altid kan angives. Har flg. værdisæt: styk, stk dråbe, dr milliliter, ml pust millimeter, mm tyndt lag tykt lag Tidspunkt for, hvornår dosis er planlagt til at skulle administreres første gang. Tidspunkt for, hvornår dosis er planlagt til at skulle administreres for sidste gang. Regler: Obligatorisk: Ja, når sluttidspunktet er besluttet. Dosis gives ved Personalets administration Dosis infunderes med Infusionshastighed Dosering opdeles i Dosis Side 65 Oktober 2000

66 udleveres til Dosis udleveres til Patientens administration Eksempel Præparatet Sparkal indeholder to aktive indholdsstoffer, nemlig Amilorid 5 mg og Hydrochlortiazid 50 mg. En ordination af Sparkal kan derfor ikke udtrykkes v.hj.a. én dosisangivelse af de aktive stoffer i mg.. Ved at referere til drugid for præparatet Sparkal og sætte enkeltdosis lig 1 stk. kan dosis af hver af indholdsstofferne i kombinationspræparatet udtrykkes. Bemærkninger En dosis skal enten planlægges til at blive administreret på et fast tidspunkt (Fast tidspunkt dosis) eller til at blive administreret efter behov (Pn dosis). Herudover kan en planlagt infusionsdosis yderligere specificeres med, hvor hurtigt infusionen skal infunderes i patienten (Infusionshastighed). Side 66 Oktober 2000

67 Klassebeskrivelse Fast tidspunkt dosis Formål At angive det faste tidspunkt, eller de faste tidspunkter, inden for et døgn, hvor en fast tidspunkt dosis er planlagt til at skulle administreres. Herudover angives det, hvor mange døgn, der skal gå, før administrationen af denne dosis planlægges gentaget. Definition Den tidsmæssige angivelse for, hvornår en dosis, der skal administreres på præcise tidspunkter, planlægges givet eller udleveret. Synonymer Type Specialisering af Dosis Attributter klokkeslæt Beskrivelse: Tidspunkt, hvor en fast tidspunkt dosis er planlagt til at skulle administreres. Regler: Obligatorisk: Ja gentagelsesinterval Associationer Eksempel Bemærkninger Beskrivelse: Nummer på den relative dag, fast tidspunkt dosen skal administreres. F.eks.: dosis starttidspunkt er mandag kl. 10:00, klokkeslæt = 10:00 og gentagelsesinterval sættes til 7, hvilket betyder, at dosis skal administreres hver mandag kl. 10. Regler: Værdisæt 0 N. Antager værdien 0, når Fast tidspunkt dosis har dosis starttidspunkt lig med dosis sluttidspunkt, hvilket betegner en éngangsdosis. Obligatorisk: Ja Side 67 Oktober 2000

68 Klassebeskrivelse Infusionshastighed Formål At kunne angive, hvor hurtigt en infusion skal infunderes i patienten. Definition Den hastighed, med hvilken væskeformige præparater skal infunderes. Synonymer Type Klasse Attributter volumen Beskrivelse: Mængden angives altid i ml, hvilket således er underforstået. Anvendes til at angive, hvormange ml infusionsvæske, der skal indføres i patienten pr. tidsenhed. Regler: Obligatorisk: Ja tidsenhed Beskrivelse: Angiver den tidsperiode, over hvilken et bestemt volumen skal indføres i patienten. Regler: Har værdisættet: Time Minut Obligatorisk: Ja Associationer infunderes med Dosis infunderes med Infusionshastighed Eksempel Anhypen leveres som tørstof, der skal opblandes i sterilt vand, inden det kan gives til en patient. Dette kan gøres ved at tilsætte 100 ml Sterilt vand "DAK". Blandingen kan herefter gives som infusion med infusionshastigheden 200 ml/t. Bemærkninger Side 68 Oktober 2000

69 Klassebeskrivelse Formål Definition Synonymer Type Attributter magistrelt lægemiddel ID magistrelt lægemiddel navn Associationer er blandet af fremstilles til Eksempel Bemærkninger Magistrelt lægemiddel At kunne ordinere et lægemiddel, der består af en blanding af to eller flere officielle eller uofficielle præparater. Et lægemiddel, som er fremstillet efter en opskrift fra lægen til den enkelte patient. Fremstilles ved sammenblanding af officielle eller uofficielle præparater i et bestemt forhold. Et magistrelt lægemiddel er et ikkeindregistreret præparat. Blandet lægemiddel Klasse Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Ja Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Ja Identifikation af det magistrelle lægemiddel. Identifikationen er ikke officiel. Betegnelse for det magistrelle lægemiddel. Navnet er ikke officielt. Magistrelt lægemiddel er blandet af Mængde af præparat til blanding Magistrelt lægemiddel fremstilles til Medicinering Dopamin gives som infusion, idet der til den konkrete patient fremstilles en individuel blanding af Dopamin-infusionskoncentrat og isotonisk NaClopløsning (saltvand) baseret på patientens vægt. Et magistrelt lægemiddel fremstilles til hver enkelt patient i princippet på ordinationstidspunktet. Men begrebet dækker dog også over færdigblandede, uofficielle lægemidler fra f.eks. sygehusets eget apotek. Side 69 Oktober 2000

70 Klassebeskrivelse Formål Definition Synonymer Type Attributter selvadministration administrationsmåde efter skema medicinering sluttidspunkt Medicinering At kunne planlægge og udføre interventioner med præparater indeholdende lægemidler. Intervention med præparat. Klasse Beskrivelse: Anvendes til at markere, om patienten selv skal administrere præparatet, eller om det sundhedsfaglige personale skal gøre dette. Regler: Har værdisættet: Ingen selvadministration (Angiver, at det sundhedsfaglige personale administrerer patientens præparatet) Udlevering til selvadministration (Angiver, at det sundhedsfaglige personale udleverer præparatet til patienten, der derefter selv varetager administrationen) Selvadministration uden udlevering (Benyttes, hvis patienten selv medbringer og selv administerer præparatet) Obligatorisk: Ja Beskrivelse: Beskriver den måde, hvorpå patienten skal have præparatet. Regler: Obligatorisk: Ja Beskrivelse: Regler: Har eksemplevis værdierne: per oralt rectalt vaginalt transdermalt nasalt intravenøst sonde Bruges til at angive, at doseringen hørende til en given ordination gives efter skema. Det kan f.eks. dreje sig om, at dosis fastsættes ud fra målinger foretaget på den enkelte patient. Sammenhængen mellem den foretagne måling og den tilhørende dosis kan aflæses af et skema. Et eksempel herpå er insulinbehandling, hvor mængden af insulin, der skal gives, i visse situationer afgøres af mængden af sukker i patientens blod. Den insulindosis som skal gives aflæses i et skema ud fra den målte blodsukkerværdi. Har værdisættet: ja nej Obligatorisk: Ja Beskrivelse: Tidspunkt, hvor ordinationen skal afsluttes (seponeres). Side 70 Oktober 2000

71 Associationer fremstilles til planlægges ved vælges til Eksempel Bemærkninger Regler: Obligatorisk: Ja, når det er besluttet at afslutte medicineringen. Magistrelt lægemiddel fremstilles til Medicinering Medicinering planlægges ved Dosering Præparat vælges til Medicinering Side 71 Oktober 2000

72 Klassebeskrivelse Mængde af præparat til blanding Formål Anvendes til at specificere blandingsforholdet mellem forskellige præparater, der indgår ved fremstilling af et magistrelt lægemiddel. Definition Delkomponent i et magistrelt lægemiddel. Synonymer Type Klasse Attributter antal Beskrivelse: Angiver den mængde af et præparat, der skal anvendes for at fremstille det magistrelle lægemiddel. Regler: Obligatorisk: Ja magistrel måleenhed Associationer afmåles som er blandet af Eksempel Bemærkninger Beskrivelse: Angiver den måleenhed, der anvendes for antal. Regler: Har flg. værdisæt: styk, stk dråbe, dr milliliter, ml gram, g Obligatorisk: Ja Præparat afmåles som Mængde af præparat til blanding Magistrelt lægemiddel er blandet af Mængde af præparat til blanding Dopamin gives som infusion, idet der til den konkrete patient fremstilles en individuel blanding af Dopamin infusionskoncentrat og NaCl (saltvand) baseret på patientens vægt. Side 72 Oktober 2000

73 Klassebeskrivelse Officielt præparat Formål At kunne ordinere og administrere et officielt præparat. Definition Et præparat, der er registreret i Lægemiddelstyrelsens elektroniske Specialitetstakst katalog, der er en del af Det Fælles Data Grundlag. Synonymer Indregistreret præparat Type Specialisering af Præparat Attributter drugid Beskrivelse: Et drugid er en alfanumerisk værdi, der entydigt identificerer navn, styrke og dispenseringsform. DrugID fremgår af Lægemiddelstyrelsens Specialitetstakst i elektronisk form. Regler: Obligatorisk: Ja Associationer kan alternativt Officielt præparat kan alternativt vælges ved Administration af præparat vælges ved Eksempel Bemærkninger Side 73 Oktober 2000

74 Klassebeskrivelse Formål Definition Synonymer Type Attributter Associationer udleveres til Eksempel Bemærkninger Patientens administration At kunne angive, at en patient har fået udleveret og dermed selv skal administrere en eller flere doser af et givet præparat. Personalets overdragelse af en eller flere doser af et præparat til patienten, der selv skal administrere indtagelsen heraf. Specialisering af Administration af præparat Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Dosis udleveres til Patientens administration Man kan registrere, at patienten har fået f.eks. 10 stk. morfin tabletter med hjem ved udskrivelsen. Hvis patienten selv administrerer flere doser af et præparat, registreres dette som udlevering af præparatet. Dette vil ofte være sammenhængende med, at der er anført Ja i selvadministration i Medicinering. Side 74 Oktober 2000

75 Klassebeskrivelse Personalets administration Formål At registrere hvilken dosis af et præparat, personalet rent faktisk har givet til patienten. Definition Personalets givning af én dosis til patienten. Synonymer Type Specialisering af Administration af præparat Attributter givningsstatus Beskrivelse: Anvendes til at beskrive, om patienten har modtaget den dosis, der er blevet givet, eller forsøgt givet til patienten. Regler: Har flg. værdisæt: Patient har modtaget præparatet Patient ikke i stand til at tage præparatet Patient afviser at tage præparatet Obligatorisk: Ja Associationer gives ved Dosis gives ved Personalets administration Eksempel Bemærkninger Side 75 Oktober 2000

76 Klassebeskrivelse Formål Definition Synonymer Type Attributter max dosis pr. tidsenhed max dosis tidsenhed Pn dosis At kunne angive, at en dosis skal administreres ifølge patientens behov og dermed ikke på faste tidspunkter. Pn-doser er medicin der gives efter behov i overensstemmelse med nærmere fastlagte kriterier. Der kan være tale om et observérbart behov (fx at sænke blodtrykket), eller et subjektivt behov hos patienten (fx smertelindring). Specialisering af Dosis Beskrivelse: Den maksimale dosis af et præparat, som patienten må få inden for en nærmere præciseret periode (= max dosis tidsenhed). Regler: Obligatorisk: Nej Beskrivelse: Den tidsenhed, som max dosis pr. tidsenhed refererer til. Regler: Har værdisættet: Time Døgn Obligatorisk: Ja, hvis max dosis pr. tidsenhed er udfyldt. min interval Beskrivelse: Minimumsintervallet er det antal minutter, timer eller døgn, der skal gå mellem to doser administreres. Regler: Obligatorisk: Nej min interval tidsenhed gentagelsesinter val Associationer Beskrivelse: Den tidsenhed, som min interval udtrykkes i. Regler: Har værdisættet: Minut Time Døgn Obligatorisk: Ja, hvis min interval er udfyldt. Beskrivelse: Samme attribut som indeholdt i Fast tidspunkt dosis. Nummer på den relative dag, hvor Pn dosis skal administreres. F.eks.: dosis starttidspunkt er kl. 10:00 og gentagelsesinterval sættes til 1, hvilket betyder, at dosis kan administreres efter behov hver dag. Regler: Værdisæt 0 - N Antager værdien 0, når Pn dosis har dosis starttidspunkt lig med dosis sluttidspunkt, hvilket betegner en éngangsdosis. Obligatorisk: Ja Eksempel Bemærkninger 5 mg morfin mod smerter. Max 3 gange daglig. Side 76 Oktober 2000

77 Klassebeskrivelse Formål Definition Synonymer Type Attributter Associationer afmåles som vælges til Eksempel Bemærkninger Præparat At kunne angive hvilke færdigpakkede præparater, der kan ordineres og administreres direkte, eller som kan indgå som delkomponent i et magistrelt lægemiddel i forebyggende, undersøgende og/eller behandlende øjemed. Et færdigpakket lægemiddel i fast eller flydende form, der anvendes direkte eller indgår i fremstillingen af et magistrelt lægemiddel. Generalisering Beskrivelse: Regler: Obligatorisk: Præparat afmåles som Mængde af præparat til blanding Præparat vælges til Medicinering Et præparat er det konkrete handelsprodukt for et givet lægemiddel. Et lægemiddel kan således forhandles som flere forskellige præparater, der typisk udgår fra forskellige medicinalvirksomheder. Betegnelsen medicin dækker over såvel lægemidler som præparater i ental og flertal. Præparat dækker i denne model kun præparater med relation til lægemidler og ikke f.eks. patologiske præparater etc. Side 77 Oktober 2000

78 Klassebeskrivelse Uofficielt præparat Formål At kunne ordinere og administrere et uofficielt præparat. Definition Et præparat, der ikke er registreret i Lægemiddelstyrelsens elektroniske Specialitetstakst katalog, der er en del af Det Fælles Data Grundlag. Synonymer Type Specialisering af Præparat Attributter uofficielt drugid Beskrivelse: En uofficiel identifikation af præparatet. Regler: Obligatorisk: Ja uofficielt Beskrivelse: En uofficiel betegnelse for præparatet. præparat navn Regler: Obligatorisk: Ja Associationer Eksempel Bemærkninger Forsøgsmedicin, naturmedicin. Side 78 Oktober 2000

79 Associationer i modellen Medikamentel intervention Afmåles som Beskrivelse Klasser Associationen angiver sammenhængen mellem et præparat og den mængde, der skal anvendes af det ved fremstilling af et magistrelt lægemiddel. Præparat Mængde af præparat til blanding Betingelser Er blandet af Beskrivelse Klasser Betingelser Associationen angiver blandingsforholdet af delkomponenterne i et magistrelt lægemiddel. Magistrelt lægemiddel Mængde af præparat til blanding Et magistrelt lægemiddel skal altid bestå af en blanding af mindst 2 præparater. Fremstilles til Beskrivelse Når man dokumenterer en given medicinering, skal man altid angive, hvilket præparat, det drejer sig om. En medicinering kan således ikke eksistere uden, at man har angivet, hvilket præparat, der ordineres. Når det præparat, der ordineres, skal blandes af andre præparater, fremstilles det i princippet til netop denne ordination og benævnes magistrelt lægemiddel. Blandingskomponenterne og disses forhold skal angives, og det magistrelle lægemiddel identificeres ved et uofficielt magistrelt lægemiddel ID og navnet på det magistrelle lægemiddel. Klasser Betingelser Magistrelt lægemiddel Medicinering Man kan kun ordinere ét præparat på en medicinering, hvadenten det drejer sig om et færdigpakket præparat eller magistrelt lægemiddel. Side 79 Oktober 2000

80 Gives ved Beskrivelse Klasser Betingelser Når en bestemt dosis af et ordineret præparat faktisk administreres til patienten kan dette ske ved at personalet giver medicinen til patienten. Der kan godt være ordinerede doser, der endnu ikke er givet eller som aldrig bliver givet, hvis patienten f.eks. ikke er i stand til at indtage lægemidlet. Hvis flere doser ikke gives, grundet forhold hos patienten, vil man typisk ændre ordinationen af præparatet. Dosis Personalets administration Associationen opstår, når en planlagt dosis faktisk gives eller forsøges givet til en patient. Infunderes med Beskrivelse Klasser Betingelser En given dosis af et præparat kan gives som en infusion, der skal indløbe i patienten med en bestemt hastighed. Det er kun væsker, der kan gives som infusion. Dosis Infusionshastighed Associationen opstår først, når det drejer sig om et væskeformigt præparat, der skal gives som infusion Kan alternativt vælges ved Beskrivelse Når en sundhedsfaglig person eller patienten selv skal administrere en ordineret dosis af et officielt præparat, kan det sundhedsfaglige personale vælge et eller flere andre præparater end det ordinerede. Det eller de præparater, man vælger at give eller at udlevere i stedet, skal som hovedregel indeholde samme stoffer, styrke etc. som det ordinerede (ofte vil det dreje sig om synonyme præparater). Klasser Betingelser Officielt præparat Administration af præparat Associationen opstår kun i tilfælde, hvor det sundhedsfaglige personale vælger at give eller udlevere et eller flere andre officielle præparater end det ordinerede. Side 80 Oktober 2000

81 Opdeles i Beskrivelse Klasser Betingelser En dosering opdeles i en dosis eller flere doser. En dosering udgør samlingen af de enkelte ordinerede doser (evt. kun én dosis). Dosering Dosis Man skal dokumentere en eller flere doser, når man laver en dosering. Planlægges ved Beskrivelse Når man registrerer en ordination af et præparat, skal man angive, hvorledes præparatet skal doseres, medmindre der er tale om en ordination efter skema. Ved en ordination efter skema skal man først foretage en eller flere undersøgelser, førend doseringen kan afgøres. Man kan beslutte, at der skal være en pause i en ordination, hvorfor den gældende dosering afsluttes, uden at en ny dosering oprettes. Ordinationen er stadig gældende, og man kan senere beslutte enten at genoptage ordinationen, hvor en ny dosering oprettes, eller at afslutte ordinationen. Der kan kun være én dosering gældende for en ordination på et givet tidspunkt. Omvendt kan der godt være flere doseringer knyttet til en ordination, hvis man betragter doseringerne over tid. Dette skyldes, at en læge kan ændre dosering af et givent lægemiddel til en given patient, uden at lave en ny ordination. Klasser Betingelser Medicinering Dosering Når en medicinering oprettes, skal den tilhørende dosering også oprettes, medmindre der er Ja i efter skema på medicineringen. I dette tilfælde besluttes og registreres doseringen først senere. Hvis en medicinering fortsat er gældende, og der ikke eksisterer en gældende dosering, er det udtryk for en pause i ordinationen. Udleveres til Beskrivelse Når en eller flere doser af et ordineret præparat faktisk administreres til patienten, kan dette ske i form af en udlevering til patienten, der herefter selv administrerer de enkelte doser. Side 81 Oktober 2000

82 Man vil typisk registrere en udlevering af et præparat, hvis patienten har fået udleveret mere end en dosis af præparatet, som patienten efterfølgende selv skal administrere uden for det sundhedsfaglige personales rækkevidde. Klasser Betingelser Dosis Patientens administration Associationen opstår, når en eller flere planlagte doser faktisk udleveres til at blive administreret af patienten selv. Vælges til Beskrivelse Når man opretter en medicinering, skal man altid angive, hvilket præparat, den pågældende ordination drejer sig om. En ordination kan således ikke eksistere uden, at man har angivet, hvilket præparat, der ordineres. Når det præparat, der ordineres, er et færdigpakket, officielt eller uofficielt præparat, vælges det ud fra en gældende liste. Det færdigpakkede præparat identificeres enten ved et drugid fra Lægemiddelstyrelsens Specialitetstakst i elektronisk form, hvis det er et officielt præparat, eller ved et uofficielt et uofficielt drugid og et præparat navn, hvis det er et uofficielt præparat. Klasser Betingelser Præparat Medicinering Man kan kun ordinere ét præparat i én ordination. Genstanden for en ordination kan enten være et færdigpakket præparat fra klassen Præparat eller et magistrelt lægemiddel (associationen "fremstilles til"). Side 82 Oktober 2000

83 Eksempler til Medikamentel intervention Nedenfor gives en række eksempler på, hvordan forskellige ordinationsmønstre kan repræsenteres i den foreslåede model. For hvert af eksemplerne beskrives indledningsvis en klinisk problemstilling. Derefter gennemgås den tilhørende objektmodel i relationen til den kliniske problemstilling. Det er ikke en forudsætning for at forstå eksemplerne, at læseren har kendskab til objektmodellerings specielle terminologi og udtryksmåde, men det kan være hensigtsmæssigt i forbindelse med læsning af de enkelte eksempler, at bruge objektmodellen i det efterfølgende afsnit som et simpelt diagram til illustration af de beskrevne sammenhænge. For samtlige eksempler gælder at angivelse af præparat, personale og patient principielt er ens, hvorfor disse detaljer ikke er medtaget i hvert eksempel. Ordination af et præparat sker udfra præparatnavn, lægemiddelform og styrke, hvilket entydigt kan angives vha. drugid fra Lægemiddelstyrelsens Specialitetstakst i elektronisk form, der er en del af "Det Fælles DataGrundlag" (DFDG). I udvekslingen af medicinoplysninger vil det således være drugid, der kommunikeres. Håndteringen af blandingspræparater (Magistrelt lægemiddel) (f.eks. drop med tilsat Insulin og Kalium - GIK-drop) sker dog lidt anderledes som beskrevet i eksempel 9. Engangsordination Ved en engangsordination gives det ordinerede præparat kun én gang til patienten. Eksempel 1: Engangsordination Patienten har svært ved at falde i søvn dagen inden sin brokoperation. Aftensygeplejersken kontakter telefonisk lægen, der ordinerer 1 tbl. Flunipam 0,5 mg til natten. Objekt Medicinering Dosering Fast tidspunkt dosis Forklaring Ordinationens starttidspunkt er det tidspunkt hvor ordinationen besluttes. Oftest er dette tidspunkt sammenfaldende med registreringstidspunktet. Da der er tale om en engangsordination, er medicinerings sluttidspunkt lig tidspunktet for hvornår dosis gives. Ordinationen er knyttet til problemet "hernia inguinalis" (lyskebrok), som hermed fremstår som indikation for behandlingen. Evt. kan der oprettes et underproblem "Søvnløshed", men dette må bero på en konkret vurdering af om spørgsmålet er stort nok til at bære et selvstændigt problem. Administrationsmåden er "per oralt". Her er starttidspunktet og sluttidspunktet lig tidspunktet for hvornår dosis gives. Engangsordinationen indeholder kun en dosis med angivelsen "1" "Stk", dvs. 1 stk af præparatet "Flunipam" med lægemiddelformen "Tablet" og styrken "0,5 mg". Start- og sluttidspunktet for dosis følger forholdene for doseringen. Ordinationen lyder på, at tabletten skal gives til natten - hvilket er angivet som kl. "22:00". Den enkelte dosis skal ikke gentages, dvs. det daglige interval mellem de enkelte doser er "0". Side 83 Oktober 2000

84 Pn-ordinationer Pn-medicin er medicin, der gives efter behov i overensstemmelse med nærmere fastlagte kriterier. Der kan være tale om et målbart behov (fx at sænke blodtrykket), eller et subjektivt behov hos patienten (fx smertelindring). Eksempel 2: Pn-ordination med begrænsning af dosis antal pr. døgn Af hensyn til en hurtig postoperativ mobilisering af patienten er det vigtigt at sørge for en god smertedækning. Ved afslutning af operationen for endometriose ordinerer lægen smertestillende Morfin 5 mg i.v. pn max 4 gange dgl. Denne ordination forvaltes af sygeplejersken på opvågnings/sengeafsnittet. Der er ikke nogen absolut grænse for hvor tæt på hinanden de enkelte doser kan gives. Dette hviler på sygeplejerskens kliniske skøn og patientens oplysninger om tilstedeværelse af smerter. Objekt Medicinering Dosering Pn dosis Forklaring Starttidspunktet er lig tidspunktet for registreringen. Der er endnu ingen sluttid, da ordinationen løber indtil videre, så længe patienten har behov for den smertestillende medicin. Ordinationen er knyttet til problemet "Endometriose". Administrationsmåden er "intravenøst". Første Morfin-dosis kan gives, så snart der er behov for det, hvorfor doseringen har samme starttidspunkt som ordinationen. Der er heller ingen sluttid for doseringen, der løber indtil videre. Den dosis der skal gives på et givet tidspunkt er "1" "ml", idet der refereres til præparatet "Morfin" med lægemiddelformen "injektionsvæske" og styrken "5 mg/ml". Dosis har samme starttidspunkt som ordinationen og doseringen, og der er heller ikke her noget sluttidspunkt. Dosis må max gentages "4" gange pr "døgn", men der er ikke angivet krav til hvilket minimumsinterval, der skal være mellem de enkelte doser. Hver dosis kan gentages dagligt, dvs. gentagelsesintervallet for en dosis til et givet tidspunkt er "1" dag. Eksempel 3: Pn-ordination med begrænsning af samlet mængde pr. døgn og minimumsinterval mellem de enkelte doser. Abstinenssymptomer udvikles efter ophør med langvarig, omfattende alkoholindtagelse. I skadestuen er patienten rastløs, urolig, bleg, svedende med rystende hænder og hjertebanken. Tilstanden behandles med Fenemal i gentagne doser indtil patienten sover. Lægen ordinerer tbl. Fenemal 100 mg hver ½ time indtil patienten er sovende, dog højest 1200 mg pr. døgn. Ordinationen varetages af sygeplejersken, der giver patienten medicinen, så længe der er abstinenssymptomer og indtil patienten sover. Ved behov for yderligere medicin ud over 1200 mg i løbet af et døgn kontaktes lægen mhp. tilladelse til at overskride den fastlagte max. døgndosis. Side 84 Oktober 2000

85 Objekt Medicinering Dosering Pn dosis Forklaring Ordinationen har endnu ikke noget sluttidspunkt. Ordinationen er knyttet til problemet "Abstinenstilstand som følge af alkoholbrug". Administrationsmåden er "per oralt" Doseringen har samme tidsmæssige udstrækning som selve ordinationen. Den enkelte dosis er "1" "stk.", dvs. 1 stk. af præparatet "Fenemal" med lægemiddelformen "tablet" og styrken "100 mg". Dosis har samme starttidspunkt som ordinationen og doseringen, og der er heller ikke her noget sluttidspunkt. Der må højest gives 1200 mg Fenemal i døgnet. Dette svarer til, at dosis højest må gentages 12 gange pr. døgn. Samtidig skal intervallet mellem de enkelte doser være mindst 30 minutter. Den samlede dosering og dermed hver enkelt dosis kan i øvrigt gentages dagligt, dvs. gentagelsesintervallet for en dosis til et givet tidspunkt er "1" dag. Eksempel 4: Pn-ordination, infusion Mange patienters væskeindetagelse under sygdom er utilstrækkelig. På sygehuset er det muligt at kompensere denne manglende væskeindtagelse ved at tilføre forskellige væskeprodukter intravenøst. For en given patienten er det ønskeligt at væskeindtagelsen skal være 2 eller flere liter dgl. Hvis ikke dette kan opnås ved at patienten selv drikker, må der suppleres med inf. Kalium-natriumglucose SAD 1000 ml pn max. 2 gange dgl. Drejer det sig om en sengeliggende patienten kan infusionen uden væsentlig gene for patienten fordeles jævnt over døgnet svarende til en infusionshastighed på 1000 ml/12 timer. Objekt Medicinering Dosering Pn dosis Infusionshastighed Forklaring Ordinationen har endnu ikke noget sluttidspunkt. Ordinationen knytter sig til problemet "Dehydratio". Administrationsmåden er "intravenøst". Doseringen træder i kraft sammen med ordinationen, og der er ikke fastlagt noget sluttidspunkt på forhånd. Den enkelte dosis er "1000 ml", idet der refereres til præparatet "Kalium-natrium-glucose" med lægemiddelformen "Infusionsvæske". Der er ingen styrkeangivelse på lægemidlet. Dosis har samme starttidspunkt som ordinationen og doseringen, og der er heller ikke her noget sluttidspunkt. Den maximale dosis, som må gives pr. døgn er 2000 ml, men der er ingen angivelser af intervallet mellem de enkelte doser. Hver af døgnets doser kan gentages dagligt, dvs. gentagelsesintervallet er "1" dag. Fordeles den maximale ordinerede dosis på 2000 ml over hele døgnet giver det en infusionshastighed på 83 ml i timen. Side 85 Oktober 2000

86 Fast medicin ordinationer Fast medicin er medicin, der gives til faste tidspunkter over en kortere eller længere periode. Evt. foreligger der ikke en aftalt slutdato (seponeringsdato), enten fordi denne endnu ikke er besluttet eller fordi det er hensigten, at patienten skal fortsætte med medicinen "livslangt". Doseringen af den ordinerede medicin kan variere i den periode, medicinen gives. Eksempel 5: Fast medicin uden planlagt slutdato Medicinsk behandling af forhøjet blodtryk er ofte langvarig, strækkende sig over mange år. Pga. et vedvarende forhøjet blodtryk er patienten af sin egen læge sat i behandling med tbl. Centyl m. KCl først 1 tbl. dgl, senere 2 tbl. dgl. Dette har ikke bedret blodtrykket, og der er suppleret med yderligere to præparater ligeledes uden tilfredsstillende resultat. Patienten henvises nu til sygehusambulatoriet til nærmere afklaring. Med henvisningen følger oplysninger om patientens medicin, herunder Centyl m. KCl. I første omgang vælger lægen i ambulatoriet, at lade patienten fortsætte med Centyl-behandlingen. Objekt Medicinering Dosering Fast tidspunkt dosis Forklaring Ordinationens starttidspunkt ligger knapt 2 måneder forud for henvisningsdatoen og har ikke noget sluttidspunkt, da ordinationen gælder indtil videre. Ordinationen er en intervention knyttet til problemet "Hypertensio arterialis". Patienten administrerer selv medicinen og administrationsmåden er "per oralt". I ambulatoriet besluttes det at videreføre ordinationen i den aktuelle dosering, hvorfor ordinationen fortsættes uden sluttidspunkt. Der findes to doseringer - én med 1 tbl. dgl. og én med 2 tbl. dgl. Den første dosis har starttidspunkt svarende til det tidspunkt, hvor den første tablet skulle indtages af patienten.. Sluttidspunktet er det tidspunkt, hvor doseringen ændres til 2 tbl. dgl. Starttidspunkt for den anden dosering, er lig det tidspunkt, hvor patienten første gang skulle tage to tabletter. Doseringen er stadig gældende og har derfor ikke noget sluttidspunkt. For hver dosering er der en dosis. Den første angiver, at der skal gives 1 stk og den anden 2 stk af præparatet "Centyl m. KCl" med lægemiddelformen "tablet". Der findes ingen styrkeangivelse på præparatet. Start- og sluttidspunkterne for de to doser svarer til start- og sluttidspunkterne for de respektive doseringer. Begge doser er angivet at skulle tages om morgenen - klokken 8, og dosis gentages hver dag, dvs. gentagelsesintervallet er "1" dag. Eksempel 6: Fast medicin med planlagt slutdato Lungebetændelse forårsaget af bakterier kan behandles med antibiotika, f.eks. penicillin. Behandlingen gives almindeligvis i 7-10 dage. Tbl. Vepicombin 1 MIE 3 gange dagligt i 7 dage. Side 86 Oktober 2000

87 Objekt Medicinering Dosering Fast tidspunkt dosis Forklaring Ordinationens sluttidspunkt er 7 dage efter starttidspunktet, når kuren er gennemført. Problemet er "Pneumonia". Administrationsmåden er "per oralt". Patienten administrerer selv medicinen. Doseringen starter på det tidspunkt, hvor første dosis skal tages, og slutter efter sidste dosis er taget. Dosis er 1 stk. af præparatet "Vepicombin" med lægemiddelformen "tablet" og styrken "1 MIE", og der findes en dosis for hver af de tre tidspunkter i døgnet Vepicombin skal tages. Start- og sluttidspunkter er derfor forskelligt for de tre doser, men udtrykker i hvilket tidsrum hver af de tre døgndoser skal tages for at udfylde den samlede dosering. Hver af døgnets doser gentages dagligt, dvs. gentagelsesintervallet er "1" dag. Eksempel 7: Fast medicin med støddosis Ved atrieflimren (hjerteflimmer) er det ikke altid muligt at normalisere hjerterytmen. I nogle tilfælde kan man i stedet forsøge at reducere hjerterytmen ved behandling med Digoxin. Digoxin er et præparat med en lang halveringstid, hvorfor der også kan gå lang tid inden medicinen begynder at virke. Dette kan være uhensigtsmæssigt, da patienten ofte er utilpas og evt. klinisk påvirket af den hurtige, uregelmæssige hjerterytme. I disse tilfælde kan behandlingseffekten fremskyndes ved at give en eller flere støddoser. Start med at give inj. Digoxin 500 µg i.v. efterfulgt af inj. Digoxin 250 µg efter 6 timer og yderligere efter 6 timer. Fra i morgen gives tbl. Digoxin 187,5 µg dgl. Objekt Medicinering Dosering Forklaring Der er tale om to ordinationer, omhandlende det samme lægemiddel med to forskellige lægemiddelformer. Begge ordinationer er knyttet til problemet "Fibrillatio atriorum" og har starttidspunkt samtidig svarende til registreringstidspunktet. Den første ordination, der omhandler Digoxin som injektionsvæske, slutter efter de tre støddoser er givet, dvs. 12 timer senere. Administrationsmåden er "intravenøst". Den anden ordination, der omhandler Digoxin som tabletter, starter samtidig med den første dvs. har samme starttidspunkt, selvom doseringen først påbegyndes dagen efter (se nedenfor) og har ikke noget sluttidspunkt, da ordinationen gælder indtil videre. Administrationsmåden er "per oralt". Til hver af de to ordinationer hører en dosering. Doseringen knyttet til den første ordination starter samtidig med ordinationen, da første dosis i den dosering skal gives til patienten med det samme. Sluttidspunktet er 12 timer senere, hvor de tre støddoser er givet. Den anden dosering, som altså vedrører tabletbehandlingen, starter dagen efter på det tidspunkt, hvor første tablet skal gives Side 87 Oktober 2000

88 Fast tidspunkt dosis og har intet sluttidspunkt, da denne dosering fortsætter indtil videre. Til doseringen af Digoxin som injektionsvæske er der en dosis på 2 ml og to doser på 1 ml, idet der refereres til præparatet "Digoxin" med lægemiddelformen "injektionsvæske" og styrken "250 µg/ml". Hver dosis gives kun én gang og har derfor startog sluttidspunkt lig tidspunktet, hvor dosis gives. Den anden dosis gives efter 6 timer og den tredje efter yderligere 6 timer. Ingen af disse doser skal gentages. Til doseringen af Digoxin-tabletterne er der kun én dosis med angivelsen 3 stk., dvs. 3 stk. af præparatet "Digoxin" med lægemiddelformen "tablet" og styrken "62,5 µg". Tablet-dosis gives den følgende morgen klokken 7, hvor dosis altså har starttidspunkt. Der er intet sluttidspunkt på dosis, der ligesom den tilhørende dosering løber indtil videre. Dette fremgår også af, at dosis skal gentages hver dag. Eksempel 8: Fast medicin med støddoser, infusion Alvorlige hjerterytmeforstyrelser kræver omgående behandling f.eks. i form af intravenøs medicinindgift. Cordarone er et meget effektivt stof, men for at opnå tilstrækkelig hurtig effekt er det nødvendigt at give en stor dosis i begyndelsen, for at "fylde kroppen op med den aktive medicin". Initialt gives inf. Cordarone 3 mg/ml, 100 ml, 5 ml/min. Herefter fortsættes med inf. Cordarone 0,9 mg/ml, 1000 ml, 40 ml/t. Efter 1 døgn overgang til tbl. Cordarone 200 mg dgl. Objekt Magistrelt lægemiddel Mængde af præparat til blanding Medicinering Forklaring Infusionsbehandlingen er baseret på fremstilling af to forskellige opløsninger af Cordarone med forskellig styrke. Den første opløsning har navnet "Cordarone drop 3 mg/ml" den anden "Cordarone drop 0,9 mg/ml". "Cordarone drop 3 mg/ml" fremstilles ved at sammenblande 6 ml Cordarone infusionskoncentrat 50 mg/ml med 94 ml Glucose 50 mg/ml til et samlet volumen på 100 ml. "Cordarone drop 0,9 mg/ml" fremstilles ved at sammenblande 18 ml Cordarone infusionskoncentrat 50 mg/ml med 982 ml Glucose 50 mg/ml til et samlet volumen på 1000 ml. Der er tale om tre ordinationer af det samme lægemiddel med tre forskellige lægemiddelformer, hvoraf to udgør de ovennævnte magistrelle lægemidler. Alle tre ordinationer knytter sig til problemet "Tachycardia ventricularis paroxysmatica" (hjerterytmeforstyrrelse) og har samme starttidspunkt, da de besluttes samtidig. Den første ordinationen, der omhandler "Cordarone-infusion 3 mg/ml", slutter når de 100 ml af denne infusionsblanding er givet efter 20 minutter. Administrationsmåden er "intravenøst". Den anden ordinationen, der omhandler "Cordarone-infusion 0,9 Side 88 Oktober 2000

89 Dosering Fast tidspunkt dosis mg/ml", slutter efter at den anden infusionsblanding er givet - 25 timer og 20 minutter efter behandlingens start. Administrationsmåden er "intravenøst". Den tredje ordination, der omhandler Cordarone som tabletter, har ikke noget sluttidspunkt, da ordinationen gælder indtil videre. Administrationsmåden er "per oralt". Til hver af de tre ordinationer hører en dosering. Disse har forskellige start- og slutangivelser. Den første dosering starter med det samme og slutter efter at den første Cordarone-infusion er afsluttet 20 minutter senere. På dette tidspunkt starter den anden dosering, som igen slutter, når den anden Cordaroneinfusion er afsluttet 25 timer senere. Den tredje dosering starter samtidig med at den første Cordarone-tablet skal gives og har ikke noget sluttidspunkt. Til hver af de ovennævnte doseringer af Cordarone-infusion er der en dosis. Hver dosis har samme start-og sluttidspunkt, da der er tale om engangsdoser. Den første dosis er på 100 ml, idet der refereres til blandingspræparatet med styrken Cordarone 3 mg/ml. Den anden dosis er på 1000 ml og refererer til blandingspræparatet med styrken Cordarone 0,9 mg/ml. Tabletbehandlingen påbegyndes, når den intravenøse behandling er afsluttet. Normalt vil det være hensigtsmæssigt at give tabletten i forbindelse med, at sygeplejersken deler medicin ud om morgenen klokken 7, men da den intravenøse behandling først er afsluttet klokken 10:15 er det praktisk at udskyde den første tablet til middagsrunden klokken 12. Denne dosis kan følgelig udtrykkes med angivelsen 1 stk., idet der refereres til pærparatet "Cordarone" med lægemiddelformen "tablet" og styrken "200 mg" og start- og sluttidspunkt lig det tidspunkt, dosis skal gives. De følgende doser kan udtrykkes vha. en dosis med angivelsen 1 stk og starttidspunkt dagen efter klokken 7. Denne dosis har ikke noget sluttidspunkt, da ordinationen løber indtil videre. Det er kun den sidste dosis, der skal gentages dvs. antallet af dage mellem at dosis gentages er "1". Infusionshastighed Infusionshastigheden for de to Cordarone-infusioner er 5 ml/minut hhv. 40 ml/time. Eksempel 9: Optrapning af fast medicin Slankepillerne Letigen kan give anledning til bivirkninger i begyndelsen af behandlingen. Derfor optrappes dosis sædvanligvis gradvis, idet kroppen ofte vænner sig til medicinen hen ad vejen. Tbl Letigen 1 dgl. aften i første uge, 1 tbl morgen og aften i anden uge og en tbl. morgen, middag og aften i tredje uge og fremover. Objekt Medicinering Forklaring Ordinationen har ikke noget sluttidspunkt, idet dette ikke er Side 89 Oktober 2000

90 Dosering Fast tidspunkt dosis fastlagt på forhånd. Problemet er "Adipositas" (fedme). Patienten administrerer selv medicinen, da der er tale om en ambulant behandling. Administrationsmåden er "per oralt" Doseringen starter på det tidspunkt, hvor første dosis skal tages og har heller ingen slutangivelser. Som administrationsvejledning er angivet, hvordan tabletterne skal tages i forhold til måltiderne. Den samlede dosering kan udtrykkes ved tre doser, der gives på forskellige tider, nemlig kl. 7, 12 og 17. Patienten starter med at tage aftendosis hver dag en uge. Denne dosis kan derfor angives som 1 stk, idet der refereres til præparatet "Letigen" med lægemiddelformen "tablet". Starttidspunktet er det tidspunkt, hvor første aftendosis skal tages, og der er ingen sluttidspunkt, da denne dosis skal fortsætte, også efter at de andre to doser morgen og middag er påbegyndt. Tidspunktet for dosis er kl. 17 og dosis skal gentages dagligt. I uge 2 startes morgendosen, der angives på samme måde med starttidspunkt om morgenen 1 uge efter aftendosis starttidspunkt. Heller ikke denne dosis har noget sluttidspunkt. Tidspunktet for dosis er kl. 7 og dosis skal gentages dagligt. I 3. uge starter middagsdosis analogt hermed samtidig med at de to andre doser fortsætter. Eksempel 10: Aftrapning af fast medicin Patienter med svære astmaanfald bliver ofte indlagt og må i en periode have binyrebarkhormon som en del af behandlingen. Det er vigtigt at give en høj dosis binyrebarkhormon for at sikre, at behandlingen skal virke hurtigt og effektivt. Samtidig er det også ønskeligt hurtigst muligt at få patienten ud af behandlingen igen, når tilstanden er stabiliseret, da binyrebarkhormon ved langvarig anvendelse har mange bivirkninger. Ved udskrivelse af patienten, når tilstanden er stabil, vil der almindeligvis blive aftalt, hvorledes aftrapningen af medicinen skal foregå over de næste uger. Ved udskrivelsen får patienten tbl. Prednisolon 25 mg dgl. Med tre dages interval reduceres dosis med 5 mg, indtil dosis er 0. Objekt Medicinering Dosering Fast tidspunkt dosis Forklaring Ordinationen er allerede startet under indlæggelsen (beslutningstidspunktet) og har sluttidspunkt, når udtrapningen er afsluttet. Det problem, som har foranlediget ordinationen, er "Astma". Patienten administrerer selv medicinen, som gives per oralt. Doseringen starter i forbindelse med udskrivningen og slutter samtidig med selve ordinationen. Den anførte aftrapning kan gennemføres ved at reducere antallet af Prednisolontabletter à 5 mg gradvis hver tredje dag. Der angives derfor 5 forskellige doser med hhv. 5, 4, 3, 2 og 1 stk idet der refereres til præparatet "Prednisolon" med lægemiddelformen "tablet" og styrken "5 mg". Start og Side 90 Oktober 2000

91 Eksempel 11: Fast medicin med faste ugedage sluttidspunkterne for hver afgrænser 3-dages perioder. Alle doserne gives om morgenen og gentages dagligt, indtil der skiftes til en ny dosis. Antabus har en lang halveringstid og kan derfor doseres 2 gange ugentligt frem for hver dag. Dette er hensigtsmæssigt, da antabusbehandlingen ofte styres ved at patienten får udleveret medicinen ved fremmøde hos egen læge for at sikre, at behandlingen overholdes. Antabus kan f.eks. gives som tbl. Antabus 800 mg mandag og 600 mg torsdag. Objekt Forklaring Medicinering Ordinationen løber indtil videre, dvs. der er ikke noget sluttidspunkt. Problemet er "Afhængighedssyndrom som følge af alkoholforbrug". Administrationsmåden er "per oralt" Dosering Følger ordinationen. Fast tidspunkt dosis Doseringen er opdelt i to doser, den ene på 4 stk. den anden på 3 stk., idet der refereres til lægemidlet "Antabus" med lægemiddelformen "tablet" og styrken "200 mg". De har hver sit starttidspunkt, den første svarende til ordinationstidspunktet (som er en mandag) den anden 4 dage senere (en torsdag). Det er ikke så afgørende om Antabus gives tidligt eller sent på dagen og ofte vil tidspunktet kunne variere fra gang til gang. Det er derfor valgt at angive at dosis gives svarende til beslutningstidspunktet. Dette er også årsagen til, at starttidspunktet for doserne er lig beslutningstidspunktet. Eksempel 12: Medicin efter skema I visse tilfælde vil behandling med et præparat foretages på baggrund af et skema, som indeholder en vejledning om fremgangsmåden for behandlingen. Patienter med dårligt reguleret diabetes må ofte indlægges til justering af medicinen og behandling af de abnorme blodsukkerværdier. Dette sker ved, at der løbende måles blodsukker- og andre værdier i blodprøver, og behandlingen bestemmes herefter på baggrund af prøveresultaterne. Reglerne for hvornår blodprøverne skal tages og hvilken insulindosis og evt. anden behandling, der skal gives, aflæses af et skema. Objekt Medicinering Forklaring Ordinationen løber indtil videre. Ordinationen knytter sig til problemet "Ketoacidose". Administrationsmåden er "intravenøst". Der kan ikke angives nogen dosering på forhånd, men den konkrete dosis kan aflæses af et skema på baggrund af de målte blodsukkerværdier, som måles fast hver 3. time. Eksempel 13: Behandling med væsker og salte Alvorligt syge patienter med utilstrækkelig væske- og fødeindtagelse behandles med indgift af væske og salte via infusion almideligvis i en armvene. Væskerne kan være færdigblandede, hvor der Side 91 Oktober 2000

92 er tilsat forskellige salte til vand fra fabrikken. Det er dog ikke ualmindeligt, at de færdige blandinger tilsættes ekstra salte for at imødekomme patientens aktuelle behov for tilskud af salte. Tilsætning af 10 mmol K til infusionsvæske med NaCl. Til indløb over 12 timer. Objekt Forklaring Magistrelt lægemiddel Den blandede væske kan gives navnet "Isoton Nacl med 10 mmol K" Mængde af præparat til Infusionen fremstilles ved at sammenblande 990 ml NaCl 9 blanding mg/ml med 10 ml Kaliumklorid koncentrat til infusionsvæske 1 mmol/ml til et samlet volumen på 1000 ml. Medicinering Ordinationen knytter sig til problemet "Hypokaliæmi" og løber over 12 timer dvs. den har et sluttidspunkt. Administrationsmåden er "intravenøst". Dosering Doseringen har samme tidsmæssige udstrækning som medicineringen. Dosis (fast tidspunkt) Dosis har samme tidsmæssige udstrækning som doseringen og starter umiddelbart. Enkeltdosis er 1000 ml, idet der refereres til det magistrelle lægemiddel. Infusionshastighed Infusionshastigheden er 80 ml/t svarende til en jævn fordeling af de 1000 ml over 12 timer (egentlig 83,333 ml/t). Side 92 Oktober 2000

93 UML-diagrammer til eksempler på Medikamentel intervention Side 93 Oktober 2000

94 Engangsdosering Eksempel 1 : Medicinering vælges til: Flunipam, tablet, 0,5 mg selvadministration = Nej administrationsmåde = per oralt efter skema = Nej medicinering sluttidspunkt = :00 planlægges ved> : Dosering administrationsvejledning dosering starttidspunkt = :00 dosering sluttidspunkt = :00 opdeles i> : Fast tidspunkt dosis enkeltdosis = 1 dosis måleenhed = stk dosis starttidspunkt = :00 dosis sluttidspunkt = :00 klokkeslæt = 22:00 gentagelsesinterval = 0 Side 94 Oktober 2000

95 Pn-dosering Eksempel 2 : Medicinering selvadministration = Nej administrationsmåde = intravenøst efter skema = Nej medicinering sluttidspunkt væ lges til: Morfin, injektionsvæ ske, 5 m g/m l planlægges ved> : Dosering adm inistrationsvejledning dosering starttidspunkt = :45 dosering sluttidspunkt opdeles i> : Pn dosis enkeltdosis = 1 dosis måleenhed = ml dosis starttidspunkt = :45 dosis sluttidspunkt max dosis pr. tidsenhed = 4 max dosis tidsenhed = døgn min interval = 0 min interval tidsenhed gentagelsesinterval = 1 Side 95 Oktober 2000

96 Pn-dosering Eksempel 3 : Medicinering selvadministration = Nej administrationsmåde = per oralt efter skema = Nej medicinering sluttidspunkt vælges til: Fenemal, tablet, 100 mg planlægges ved> : Dosering adm inistrationsvejledning dosering starttidspunkt = :15 dosering sluttidspunkt opdeles i> : Pn dosis enkeltdosis = 1 dosis måleenhed = stk dosis starttidspunkt = :15 dosis sluttidspunkt max dosis pr. tidsenhed = 12 max dosis tidsenhed = døgn min interval = 30 min interval tidsenhed = minut gentagelsesinterval = 1 Side 96 Oktober 2000

97 Pn-dosering Eksempel 4 : Medicinering selvadministration = Nej administrationsmåde = intravenøst efter skema = Nej medicinering sluttidspunkt væ lges til: Kalium -natrium-glucose, infusionsvæ ske planlægges ved> : Dosering administrationsvejledning dosering starttidspunkt = :00 dosering sluttidspunkt opdeles i> : Pn dosis enkeltdosis = 1000 dosis måleenhed = ml dosis starttidspunkt = :00 dosis sluttidspunkt max dosis pr. tidsenhed = 2000 max dosis tidsenhed = døgn min interval = 0 min interval tidsenhed gentagelsesinterval = 1 infunderes med> : Infusionshastighed volumen = 83 tidsenhed = time Side 97 Oktober 2000

98 Fast medicin Eksempel 5 : Medicinering vælges til: Centyl m. KC1, tablet, 5 mg selvadministration = Ja administrationsmåde = per oralt efter skema = Nej medicinering sluttidspunkt <planlægges ved planlægges ved> : Dosering administrationsvejledning = Bør tages om morgenen dosering starttidspunkt = :00 dosering sluttidspunkt = :00 : Dosering administrationsvejledning = Bør tages om morgenen dosering starttidspunkt = :00 dosering sluttidspunkt opdeles i> opdeles i> : Fast tidspunkt dosis enkeltdosis = 1 dosis måleenhed = stk dosis starttidspunkt = :00 dosis sluttidspunkt = :00 klokkeslæt = 08:00 gentagelsesinterval = 1 : Fast tidspunkt dosis enkeltdosis = 2 dosis måleenhed = stk dosis starttidspunkt = :00 dosis sluttidspunkt klokkeslæt = 08:00 gentagelsesinterval = 1 Side 98 Oktober 2000

99 Fast medicin Eksempel 6 : Medicinering selvadministration = Ja administrationsmåde = per oralt efter skema = Nej medicinering sluttidspunkt = :00 vælges til: Vepicombin, tablet, 1 MIE planlægges ved> : Dosering administrationsvejledning dosering starttidspunkt = :00 dosering sluttidspunkt = :00 <opdeles i opdeles i> opdeles i> : Fast tidspunkt dosis enkeltdosis = 1 dosis måleenhed = stk dosis starttidspunkt = :00 dosis sluttidspunkt = :00 klokkeslæt = 09:00 gentagelsesinterval = 1 : Fast tidspunkt dosis enkeltdosis = 1 dosis måleenhed = stk dosis starttidspunkt = :00 dosis sluttidspunkt = :00 klokkeslæt = 12:00 gentagelsesinterval = 1 : Fast tidspunkt dosis enkeltdosis = 1 dosis måleenhed = stk dosis starttidspunkt = :00 dosis sluttidspunkt = :00 klokkeslæt = 17:00 gentagelsesinterval = 1 Side 99 Oktober 2000

100 Fast medicin med støddosis Eksempel 7 vælges til: Digoxin, injektionsvæske, 250 µg/ml : Medicinering selvadministration = Nej administrationsmåde = intravenøst efter skema = Nej medicinering sluttidspunkt = :55 vælges til: Digoxin, tablet, 62,5 µg : Medicinering selvadministration = Nej administrationsmåde = per oralt efter skema = Nej medicinering sluttidspunkt planlægges ved> planlægges ved> : Dosering administrationsvejledning dosering starttidspunkt = :55 dosering sluttidspunkt = :55 : Dosering administrationsvejledning dosering starttidspunkt = :00 dosering sluttidspunkt opdeles i> <opdeles i opdeles i> : Fast tidspunkt dosis enkeltdosis = 2 dosis måleenhed = ml dosis starttidspunkt = :55 dosis sluttidspunkt = :55 klokkeslæt = 08:55 gentagelsesinterval = 0 opdeles i> : Fast tidspunkt dosis enkeltdosis = 3 dosis måleenhed = stk dosis starttidspunkt = :00 dosis sluttidspunkt klokkeslæt = 07:00 gentagelsesinterval = 1 : Fast tidspunkt dosis enkeltdosis = 1 dosis måleenhed = ml dosis starttidspunkt = :55 dosis sluttidspunkt = :55 klokkeslæt = 14:55 gentagelsesinterval = 0 : Fast tidspunkt dosis enkeltdosis = 1 dosis måleenhed = ml dosis starttidspunkt = :55 dosis sluttidspunkt = :55 klokkeslæt = 20:55 gentagelsesinterval = 0 Side 100 Oktober 2000

101 Fast medicin med støddoser, infusion Eksempel 8 Side 1 afmåles som: Cordarone, infusionskoncentrat, 50 mg/ml afmåles som: Glucose, 50 mg/ml : Mængde af præparat til blanding antal = 6 magistrel måleenhed = ml : Mængde af præparat til blanding antal = 94 magistrel måleenhed = ml <er blandet af <er blandet af : Magistrelt lægemiddel magistrelt lægemiddel ID = Bl132 magistrelt lægemiddel navn = Cordarone drop 3 mg/ml frem stilles til> : Medicinering selvadministration = Nej administrationsmåde = intravenøst efter skema = Nej medicinering sluttidspunkt = :15 planlægges ved> : Dosering administrationsvejledning dosering starttidspunkt = :55 dosering sluttidspunkt = :15 opdeles i> : Infusionshastighed volumen = 5 <infunderes med : Fast tidspunkt dosis enkeltdosis = 100 dosis måleenhed = ml dosis starttidspunkt = :55 dosis sluttidspunkt = :55 Side tidsenhed 101 = Minut klokkeslæt Oktober = 08: gentagelsesinterval = 0

102 Fast medicin med støddoser, infusion Eksempel 8 Side 2 afmåles som: Cordarone, infusionskoncentrat, 50 mg/ml afmåles som: Glucose, 50 mg/ml : Mængde af præparat til blanding antal = 18 magistrel måleenhed = ml : Mængde af præparat til blanding antal = 982 magistrel måleenhed = ml <er blandet af <er blandet af : Magistrelt lægemiddel magistrelt lægemiddel ID = BL912 magistrelt lægemiddel navn = Cordarone drop 0,9 mg/ml frem stilles til> : Medicinering selvadministration = Nej administrationsmåde = intravenøst efter skema = Nej medicinering sluttidspunkt = :15 planlægges ved> : Dosering administrationsvejledning dosering starttidspunkt = :15 dosering sluttidspunkt = :15 opdeles i> : Infusionshastighed volumen = 40 tidsenhed = Time <infunderes med : Fast tidspunkt dosis enkeltdosis = 1000 dosis måleenhed = ml dosis starttidspunkt = :15 dosis sluttidspunkt = :15 klokkeslæt = 09:15 gentagelsesinterval = 0 Side 102 Oktober 2000

103 Fast medicin med støddoser, infusion Eksempel 8 Side 3 vælges til: Cordarone, tablet, 200 mg : Medicinering selvadministration = Nej administrationsmåde = per oralt efter skema = Nej medicinering sluttidspunkt planlægges ved> : Dosering administrationsvejledning dosering starttidspunkt = :00 dosering sluttidspunkt <opdeles i opdeles i> : Fast tidspunkt dosis enkeltdosis = 1 dosis måleenhed = stk dosis starttidspunkt = :00 dosis sluttidspunkt = :00 klokkeslæt = 12:00 gentagelsesinterval = 0 : Fast tidspunkt dosis enkeltdosis = 1 dosis måleenhed = stk dosis starttidspunkt = :00 dosis sluttidspunkt klokkeslæt = 07:00 gentagelsesinterval = 1 Side 103 Oktober 2000

104 Optrapning af fast medicin Eksempel 9 : Medicinering vælges til: Letigen, tablet selvadministration = Ja administrationsmåde = per oralt efter skema = Nej medicinering sluttidspunkt planlægges ved> : Dosering administrationsvejledning = Tages sammen med hovedmåltid dosering starttidspunkt = :00 dosering sluttidspunkt <opdeles i opdeles i> opdeles i> : Fast tidspunkt dosis enkeltdosis = 1 dosis måleenhed = stk dosis starttidspunkt = :00 dosis sluttidspunkt klokkeslæt = 17:00 gentagelsesinterval = 1 : Fast tidspunkt dosis enkeltdosis = 1 dosis måleenhed = stk dosis starttidspunkt = :00 dosis sluttidspunkt klokkeslæt = 07:00 gentagelsesinterval = 1 : Fast tidspunkt dosis enkeltdosis = 1 dosis måleenhed = stk dosis starttidspunkt = :00 dosis sluttidspunkt klokkeslæt = 12:00 gentagelsesinterval = 1 Side 104 Oktober 2000

105 Aftrapning af fast medicin Eksempel 10 : Medicinering vælges til: Prednisolon, tablet, 5 mg selvadministration = Ja administrationsmåde = per oralt efter skema = Nej medicinering sluttidspunkt = :00 planlægges ved> <opdeles i : Dosering administrationsvejledning dosering starttidspunkt = :00 dosering sluttidspunkt = :00 opdeles i> opdeles i> : Fast tidspunkt dosis opdeles i> : Fast tidspunkt dosis opdeles i> : Fast tidspunkt dosis enkeltdosis = 5 dosis måleenhed = stk dosis starttidspunkt = :00 dosis sluttidspunkt = :00 klokkeslæt = 07:00 gentagelsesinterval = 1 enkeltdosis = 3 dosis måleenhed = stk dosis starttidspunkt = :00 dosis sluttidspunkt = :00 klokkeslæt = 07:00 gentagelsesinterval = 1 enkeltdosis = 1 dosis måleenhed = stk dosis starttidspunkt = :00 dosis sluttidspunkt = :00 klokkeslæt = 07:00 gentagelsesinterval = 1 : Fast tidspunkt dosis enkeltdosis = 4 dosis måleenhed = stk dosis starttidspunkt = :00 dosis sluttidspunkt = :00 klokkeslæt = 07:00 gentagelsesinterval = 1 : Fast tidspunkt dosis enkeltdosis = 2 dosis måleenhed = stk dosis starttidspunkt = :00 dosis sluttidspunkt = :00 klokkeslæt = 07:00 gentagelsesinterval = 1 Side 105 Oktober 2000

106 Fast medicin med faste ugedage Eksempel 11 : Medicinering vælges til: Antabus, tablet, 200 mg selvadministration = Nej administrationsmåde = per oralt efter skema = Nej medicinering sluttidspunkt planlægges ved> : Dosering administrationsvejledning dosering starttidspunkt = :00 dosering sluttidspunkt <opdeles i opdeles i> : Fast tidspunkt dosis enkeltdosis = 4 dosis måleenhed = stk dosis starttidspunkt = :00 dosis sluttidspunkt klokkeslæt = 11:00 gentagelsesinterval = 7 : Fast tidspunkt dosis enkeltdosis = 3 dosis måleenhed = stk dosis starttidspunkt = :00 dosis sluttidspunkt klokkeslæt = 11:00 gentagelsesinterval = 7 Side 106 Oktober 2000

107 Medicin efter skema Eksempel 12 : Medicinering vælges til: Actrapid, injektionsvæske, 100 IE/ml selvadministration = Nej administrationsmåde = intravenøst efter skema = Ja medicinering sluttidspunkt Side 107 Oktober 2000

108 Behandling med væ sker og salte Eksempel 13 afmåles som: NaCl, 9 mg/ml afmåles som: Kaliumklorid 1 mmol/ml : Mængde af præparat til blanding antal = 990 magistrel måleenhed = ml : Mængde af præparat til blanding antal = 10 magistrel måleenhed = ml <er blandet af <er blandet af : Magistrelt lægemiddel magistrelt lægemiddel ID = BLISO10 magistrelt lægemiddel navn = Isoton Nacl med 10 mmol K frem stilles til> : Medicinering selvadministration = Nej administrationsmåde = intravenøst efter skema = Nej medicinering sluttidspunkt = :00 planlægges ved> : Dosering administrationsvejledning dosering starttidspunkt = :00 dosering sluttidspunkt = :00 opdeles i> : Infusionshastighed <infunderes med : Fast tidspunkt dosis volumen = 80 tidsenhed = Time enkeltdosis = 1000 dosis måleenhed = ml dosis starttidspunkt = :00 dosis sluttidspunkt = :00 Side 108 klokkeslæt = 01:00 Oktober 2000 gentagelsesinterval = 0

109 Referencer 1. National strategi for IT i sygehusvæsenet Sundhedsministeriet, december CEN/TC 251 four part communication prestandard, ENV Part 1: The EHCR Extended Architecture. Part 2: The Domain Term list. Part 3: The Distribution Rules. Part 4: The EHCR Message. CEN, Handlingsplan for elektroniske patientjournaler. Strategirapport, 23.august Sundhedsministeriet, van Bemmel JH, Musen MA. Handbook of Medical Informatics. Springer Verlag, Weed LL. Medical Records, Medical Education and Patient Care. Cleveland OH: Case Western University Press, Det forløbsbaserede Landspatientregister. Rapport fra Sundhedsstyrelsen under udarbejdelse, april Klinisk Ordbog. 15. udg., 2. opl.. Høst & søns forlag, Klassifikation af sygdomme. 2.udg., 1.opl.. Red. G. Schiøler, J. Mosbech og O.B. Larsen. Sundhedsstyrelsen og Munksgaard, København Behandlings- og plejeklassifikation. Version 1.0. Sundhedsstyrelsen, maj Klassifikation af operationer. 1.udg., 1.opl.. Red. G. Schiøler og O.B. Larsen. Sundhedsstyrelsen og Munksgaard, København Kommunikation og udveksling af elektroniske patientjournaler. DS-hæfte nr.. Sundhedsstyrelsen og Dansk Standard, april Indføring af elektronisk patientjournal på Vejle og Give sygehuse. Evalueringsrapport. A. Dahl Rasmussen, Vejle Sygehus og Fischer & Lorenz. Januar Side 109 Oktober 2000