Akkrediteringsstandarder for Sørlandet sykehus HF, Klinikk for psykisk helse 1. version, 1. udgave Juni 2015

Transkript

1 Akkrediteringsstandarder for Sørlandet sykehus HF, Klinikk for psy 1. version, 1. udgave Juni 2015 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

2 Forord Forord til 2. udgave af standardsæt for Sørlandet sykehus HF, Klinikk for psy Dette standardsæt gælder for Sørlandet sykehus HF, Klinikk for psy. Det er udarbejdet på grundlag af akkrediteringsstandarder for sygehuse, 2. version. Referencer til lovgivning bygger på dansk lovgivning. Sørlandet sykehus HF, Klinikk for psy, skal akkrediteres i 1. halvår Baggrunden for akkrediteringsstandarder for Sørlandet sykehus HF, Klinikk for psy, 1. version, 1. udgave I forbindelse med, at udviklingen af 3. version af sygehusstandarder blev sat i bero i Danmark, udarbejdede IKAS en revideret version af sygehusstandarder til de færøske sygehuse og Sørlandet sykehus HF, Klinikk for psy. Denne nye version adresserer nogle væsentlige udfordringer, der er identificeret i forbindelse med anvendelsen af DDKM, 2. version, i Danmark. I standardsættet for Sørlandet sykehus HF, Klinikk for psy, er der sket følgende tilpasninger: Tilgangen til kvalitetsudvikling er ændret, idet kravene om kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i relation til de enkelte standarder har vist sig at være for rigide. Til gengæld er der af brugerne i Danmark peget på behov for større fokus på, at data er tilgængelige for de ledere, der skal anvende dem som grundlag for kvalitetsforbedringer. Endvidere er vurderingen af processen for at fastsætte og prioritere mål styrket. Til gengæld er nogle krav om formalia, nemlig kvalitetsorganisation og kvalitetspolitik, udgået. Det betyder, at standarderne Kvalitetspolitik og -organisation, Kvalitetsovervågning samt standard Kvalitetsforbedring slås sammen til én samlet standard; Kvalitetsudvikling. Tilgangen til risikostyring er moderniseret. Det vil sige, indholdet af standard er justeret, således, at der her gives en mere operationel beskrivelse af kravene til risikostyring. Indholdet om rapportering af utilsigtede hændelser er uændret, men indikatorerne justeres, så vægten på anvendelsen af rapporteringerne til læring betones. Standarderne og er lagt sammen, da det har vist sig svært for brugerne at adskille dem. Standard Rusmiddelbehandling er den eneste nye standard. I alt er 10 standarder udgået, og der er tilføjet én ny standard. En oversigt over ændringer fra 2. version sygehusstandarder til 1. version standarder for Sørlandet sykehus HF, Klinikk for psy kan findes her.

3 Indholdsfortegnelse Forord... 2 Forord til 2. udgave af standardsæt for Sørlandet sykehus HF, Klinikk for psy... 2 Baggrunden for akkrediteringsstandarder for Sørlandet sykehus HF, Klinikk for psy, 1. version, 1. udgave... 2 Læsevejledning... 6 Indledning... 7 Gyldighed... 7 Offentliggørelse af akkrediteringsstandarder for sygehuse... 7 Love og bekendtgørelser... 7 Aftaler og kontrakter... 7 Afdelinger akkrediteret efter ISO Eksterne leverandører... 7 Terminologi... 8 Grundskabelon... 8 Ikke relevante akkrediteringsstandarder Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus Offentliggørelse af akkreditering Hjælp til arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM...13 Håndbog i DDKM for sygehuse Rådgivning fra IKAS FAQ Vejledning til forståelse af akkrediteringsstandarderne Organisatoriske standarder...15 Ledelse Virksomhedsgrundlag (1/5) Ledelsesgrundlag (2/5) Planlægning, drift og økonomi (3/5) Datasikkerhed (4/5) Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Kvalitet- og risikostyring Kvalitetsudvikling (1/6) Risikostyring og rapportering af utilsigtede hændelser (2/6) Patientidentifikation (3/6) # Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (4/6) Patientklager og patientskadeerstatningssager (5/6) Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (6/6) Dokumentation og datastyring Dokumentstyring (1/4) Patientjournalen (2/4) Allergi og intolerans (3/4) Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Ansættelse af personale (1/6) Introduktion af nyt personale (2/6) Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 3 af 154

4 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Hygiejne og infektionsprofylakse Hygiejnepolitik og -organisation (1/5) Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Rengøring (5/5) Beredskab Beredskabsplan (1/2) Interne beredskabshændelser (2/2) Apparatur og teknologi Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Forsyning af utensilier (4/4) Bygninger og forsyninger Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Håndtering af affald (3/5) Tekniske forsyninger (4/5) Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Generelle patientforløbsstandarder...81 Patientinddragelse Informeret samtykke (1/5) Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/5) Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/5) Vigtige samtaler med patienten og pårørende (4/5) Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (5/5) Henvisninger Henvisninger (1/1) Modtagelse, vurdering og planlægning Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Smertevurdering og -behandling (3/5) Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Diagnosticering Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Medicinering Lægemiddelordination (1/7) # Lægemiddeldispensering (2/7) # Lægemiddeladministration (3/7) # Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 4 af 154

5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Lægemidler til akutte situationer (5/7) Systematisk indsats for at nedbringe polyfarmaci (6/7) Forsyning af lægemidler (7/7) Observation Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/1) # Invasiv behandling Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/1) Genoplivning Hjertestopbehandling (1/1) # Ernæring Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Rehabilitering Rehabilitering (1/2) Genoptræningsplaner (2/2) Forebyggelse og sundhedsfremme Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Overdragelse Epikrise (1/3) Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Patienttransport Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Ved livets afslutning Værdig omgang med afdøde (1/1) Sygdomsspecifikke standarder Sygehusets anvendelse af faglige retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser (1/1) Rusmiddelbehandling Bilag 1 Begrebsliste Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 5 af 154

6 Læsevejledning Den trykte version af akkrediteringsstandarderne for Sørlandet sykehus HF, Klinikk for psy, indeholder ud over akkrediteringsstandarderne en indledning og to bilag. Indledning giver en introduktion til akkrediteringsstandardernes indhold og opbygning samt en kort oversigt over den hjælp, IKAS tilbyder i forbindelse med implementeringen af DDKM. Det er vigtigt, at alle brugere af DDKM sætter sig ind i indholdet af dette kapitel. I kapitlet gives en række anvisninger til, hvordan akkrediteringsstandarderne skal fortolkes. Disse anvisninger supplerer akkrediteringsstandarderne og skal lægges til grund, når der træffes afgørelser om vurderinger og beslutninger om tildeling af akkrediteringsstatus. Således kan man ikke forvente at kunne forstå standardernes betydning uden at have sat sig ind i dette kapitel. Særligt vigtige anvisninger er fremhævet i teksten med fed kursiv. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 6 af 154

7 Indledning Gyldighed Dette sæt af akkrediteringsstandarder lægges efter aftale med Sørlandet sykehus H, Klinikk for psy, til grund for vurderingen ved tredje runde af eksterne surveys, der gennemføres i løbet af Det vil fremgå af akkrediteringsbeviset, at denne version og udgave er anvendt. Offentliggørelse af akkrediteringsstandarder for sygehuse Akkrediteringsstandarderne for sygehuse offentliggøres på følgende måde: Den fulde, autoriserede og opdaterede version findes på Derudover er akkrediteri ngsstandarderne tilgængelige i bogform. Love og bekendtgørelser Det lovmæssige grundlag for sundhedsvæsenet er den samlede lovgivning, inklusive vejledninger og re t- ningslinjer fra relevante myndigheder. Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gælde nde lovgivning. En indikator kan kun vurderes som opfyldt, hvis relevante krav i lovgivningen er opfyldt. Det vil altid være den gældende lovgivning på tidspunktet for ekstern survey, der skal refereres til. Det er ikke tilstræbt, at referencerne skal med tage al lovgivning, der kunne relateres til eller begrunde standarden, men alene til lovgivning, som bør konsulteres, når der udarbejdes retningsgivende dokumenter. Ref e- rencerne er gældende på tidspunktet for udgivelsen af standarden. Aftaler og kontrakter Nationale strategier og aftaler indgået mellem sygehuse t og Helseforetak kan indeholde kvalitetskrav, der er relevante i forhold til akkrediteringsstandarderne. En indikator kan kun vurderes som opfy ldt, hv is relevante krav i kontrakter og aftaler er opfyldt. Det vil altid være den gældende aftale/kontrakt på tidspunktet for ekstern survey, der skal refereres til. Afdelinger akkrediteret efter ISO Hvis der på et sygehus findes laboratorier, der er akkrediteret efter ISO , vil eksternt survey blive tilrettelagt under hensyntagen til dette. De detaljerede regler er beskrevet i "Håndbog i DDKM for sygehuse" i a f- snittet Under eksternt survey på Eksterne leverandører Det er en naturlig del af kvalitetsarbejdet, at sygehuset sikrer kvaliteten af leverancer af varer og tjenesteydelser, som sygehuset modtager fra eksterne parter. I praksis kan en del af de opgaver, der er beskrevet i konkrete standarder, løses af aktører, som ikke er underlagt sygehusets direktion. Nogle opgaver løses på koncernniveau det er ofte tilfældet for medicoteknik Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 7 af 154

8 (jf. standarderne ) og it-drift (jf. standarderne og 1.3.5). Andre opgaver er udliciteret til eksterne parter; sygehuset kan fx have udliciteret rengøringsopgaven (jf. standard 1.5.6). I alle disse tilfælde er princippet, at sygehuset ved akkrediteringen vurderes ud fra, om de konkrete krav i standarderne er opfyldt eller ej. Dette uanset, hvem der løser den konkrete opgave, standarden beskriver. Forhold, der kun vedrører interne processer hos den eksterne part, inddrages dog ikke i vurderingen. Dette kunne fx være forhold omkring kompetenceudvikling af personalet ansat hos leverandøren. Terminologi For at sikre konsistens i materialet anvendes følgende termer: Akkrediter ingsstandard anvendes i DDKM, da der findes andre former for standarder i sundhedsvæsenet. For at gøre sproget mere flydende anvendes betegnelsen standard dog også ofte om en akkrediteringsstandard. Afdeling anvendes som fællesbetegnelse for afdeling, afsnit, klinik, center eller bosted. Behandling betegner undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. I visse tilfælde er de enkelte elementer nævnt særskilt. Flere steder omtales krav i akkrediteringsstandarder eller indikatorer. Dette skal ikke forstås som forskrifter, der binder sygehusene juridisk, men som forudsætninger for, at et sygehus kan siges at leve fuldstændig op til standarden eller indikatoren. Det er ikke en forudsætning for at opnå akkreditering, at sygehuset lever fuldstændig op til samtlige standarder. Lovgivningen anvendes som fællesbetegnelse for love og bekendtgørelser, vejledninger m v., som er udarbejdet med bemyndigelse i lovene. Bagest i materialet findes en mere detaljeret begrebsliste (bilag 2). Begrebsdefinitionerne følger definitioner i dansk lovgivning og definitioner, der anvendes af Sundhedsstyrelsen i Danmark. Grundskabelon Alle akkrediteringsstandarder er opbygget efter en fælles grundskabelon, som ses i figur 3 nedenfor. Grundskabelonen anvender de samme overskrifter og betegnelser i den samme rækkefølge. Figuren herunder b e- skriver, hvad der menes med de enkelte felter/punkter, og beskriver de generelle krav, der stilles på hvert af de fire trin. Figur 3: Grundskabelon med beskrivelse af de enkelte felter. Titel Beskr iver akkrediter ingsstandardens titel samt nummer ud af det samlede antal akkrediteringsstandarder inden for det pågældende tema Nu mmer Sektor Beskriver, hvilken sektor standard- Version Udgave Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 8 af 154

9 sættet vedrører Kategori Beskriver, hvilken af de tre kategorier Tema Beskriver, hvilket tema (organisatorisk, generelle patientforløbs eller sygdomsspecifik), standar- akkrediteringsstandarden tilhører den tilhører Formål Indhold Beskriver formålet med akkrediteringsstandarden Dette felt indeholder forskellige kategorier af information, som tjener til at uddybe forståelsen af standarden. Hvor det er nødvendigt for at forstå standarden, indledes dette felt med en definition af det emne, standarden handler om. Herefter følger et kort oprids af baggrunden for standarden. Her kan indgå en omtale af relevant lovgivning. Feltet kan ikke forventes at indeholde en fuldstændig gengivelse af relevant indhold af lovgivningen. Retningsgivende dokumenter bør således altid udarbejdes ud fra den oprindelige tekst i lo v- givningen, ikke ud fra gengivelsen i standarden. Denne del af feltet kan også indeholde information, der tjener til at tydeliggøre, hvordan standardens krav fortolkes i forskellige kontekster. For nogle standarder fremgår dette tilstrækkeligt klart af standarden selv og af feltet Formål. Dernæst følger vejledninger til fortolkning af krav i enkelte indikatorer. Der kan her være specifikke krav til, hvad et retningsgivende dokument skal indeholde. I enkelte tilfælde er beskrevet, hvorledes en vurdering vil ske ved eksternt survey. Dette er gjort, hvor det vil lette sygehusets forståelse af indikatoren. Vurderingen af, om et sygehus lever op til kravene i akkrediteringsstandarderne, tager altid udgangspunkt i indikatorerne. Indikatorerne angiver det, der skal være til stede ( kravene eller målepunkterne ). Feltet standardens indhold stiller ikke nye krav om ting, der skal være til stede, men hjælper til at forstå, om det, der kræves i indikatorerne, er til stede eller ej. Specielt er tre typer indhold i dette felt vigtige: I nogle standarder defineres i dette felt, hvad der menes med et bestemt fænomen, som standarden omhandler. En sådan definition er et bindende krav. Et dokument er således ikke et virksomhedsgrundlag, hvis ikke det svarer til definitionen af et virksomhedsgrundlag (standard 1.1.1) I nogle standarder omtales specifikke krav til indholdet af retningsgivende dokumenter. Sådanne krav er bindende, med mindre de omhandler situationer, som ikke kan forekomme på det pågældende sygehus. Retningslinjerne foreligger altså ikke, hvis de ikke forholder sig til de specifikke krav. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 9 af 154

10 Krydsreferencer Anvendelsesområde Indikatorer, der vurderer forekomsten og indholdet af retningsgivende dokumenter Krydsreferencer til øvrige standarder, som det kan være hensigtsmæssigt at orientere sig i ved arbejdet med den pågældende standard. Beskriver, på hvilket organisatorisk niveau i sygehuset akkrediteringsstandarden skal være implementeret og anvendt I en række indikatorer stilles der krav om tilstedeværelse og indhold af retningsgivende dokumenter. Dette kan fx være et virksomhedsgrundlag, pol i- tikker, planer eller retningslinjer alt afhængig af akkrediteringsstandardens fokusområde. Når der udarbejdes fælles retningsgivende dokumenter kan det være relevant at supplere med lokale dokumenter (retningslinjer eller instrukser). I nogle tilfælde vil det ikke være relevant, at et retningsgivende dokument indeholder alle de elementer, der er nævnt i akkrediteringsstandarden. Dette vil være tilfældet, hvis de situationer, som de pågældende elementer refer e- rer til, ikke forekommer i organisationen. Det er ikke nødvendigt at begru n- de, hvorfor disse elementer er udeladt i det retningsgivende dokument. I nogle standarder er kravet, at organisationen har en proces. Organisationen kan vælge at fastlægge og beskrive denne proces i et retningsgivende dokument, der er udformet og styret efter principperne i standard Dokumentstyring. Imidlertid anvendes ordet proces, når der ikke nødvendigvis behøver at foreligge et retningsgivende dokument, men hvor processen også kan være dokumenteret af konkrete ledelsesbeslutninger. I så fald skal der foreligge en kæde af dokumenterede ledelsesbeslutninger, der fastlægger mål, metoder, fordeling af opgaver og ansvar, samt opfølgning. Retningslinjer skrives med udgangspunkt i brugerens behov for vejledning. Hvis journaler skrives i en skabelon, som specificerer journalindholdet, behøver indholdet af journalen ikke gentages i en retningslinje. På samme måde kan vejledning være indbygget i andre systemer, fx dokumentstyringssystemer. Heller ikke denne vejledning behøver at blive gentaget i en retningslinje. Indikatorer, der vurderer implementer ing og anvendelse af dokumenter og indikatorer, der vurderer implementering Andre indikatorer tjener til vurdering af implementering og anvendelse af dokumenter. Indikatorerne beskriver det grundlag, som organisationen vurderes på under eksternt survey. Indikatorerne dækker ikke nødvendigvis alle aspekter af implementeringen af standarden. Med mindre andet udtrykkeligt er anført, stilles der ikke krav om særskilt skriftlig dokumentation for opfyldelse af disse indikatorer. Vurderingen vil ske ud fra observation og interview ved eksternt survey. Indikatorer, der vurderer kvalitetsovervågning Indikatorer, der indeholder krav til kvalitetsovervågningen, understøtter opfyldelsen af akkrediteringsstandarden eller elementer af denne. Kvalitetsovervågningen tager udgangspunkt i formulerede mål for kvaliteten. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 10 af 154

11 Det er i vid udstrækning overladt til organisationen at vælge den konkrete form for overvågning. Det vil ikke i praksis være muligt at overvåge alle aspekter af implementeringen af standarden. Organisationen skal derfor prioritere sin indsats for kvalitetsovervågning. Standard Kvalitetsudvikling indeholder en række overordnede krav til organisationens kvalitetsovervågning. For nogle standarders vedkommende kan kravet om indsamling af kvantitative data opfyldes ved audit. Organisationen vælger selv, hvad audit konkret skal omhandle, og hvilke enheder, der skal indgå, men det kræves, at audit inddrager organisationens enheder bredt. Udtræk af data til audit kan ske elektronisk eller ved manuel gennemgang af patientjournalen, og kan ske centralt eller decentralt. Der er ingen specifikke krav til, hvordan det sikres, at journalerne udvælges tilfældigt. For andre standarder er der særligt angivne krav til kvalitetsovervågningen. Hvis der her ikke er udtrykkelige krav om hyppigheden, fastsætter organisationen selv denne. Alle data, der indsamles som led i kvalitetsovervågningen, skal underkastes analyse og vurdering, hvor resultater af kvalitetsovervågningen sammenholdes med de opstillede mål. Der er ingen specifikke formkrav til dette. Organisationer, der har været akkrediteret efter 1. version, skal kunne demonstrere kontinuerlig kvalitetsovervågning igennem hele perioden mellem de to akkrediteringer. Formen for overvågning må gerne have ændret sig i periodens løb. Der henvises endvidere til notatet Vurderingsprincipper af 2015 for det f æ- røske sundhedsvæsen og Sørlandet sykehus, som findes på under Regler. Heri er regler for vurdering af opfyldelsen af kvalitetsovervågningsindikatorer beskrevet i detaljer. Referencer I dette felt angives udvalgte referencer til den pågældende akkrediteringsstandard. Referencerne består primært af dansk lovgivning; referencerne tilstræber ikke at medtage al lovgivning, der kunne relateres til eller begrunde standarden, men alene til lovgivning, som bør konsulteres, når der udarbejdes retningsgivende dokumenter. Der suppleres med enkelte andre referencer, herunder referencer til Dansk Standard, som indeholder information, der kan være til nytte, når standarden skal implementeres. Indholdet af sådanne referencer skal ikke opfattes som bindende krav og disse referencer indgår ikke i vurderingsgrundlaget ved eksternt survey. Der tilstræbes ikke udtømmende faglige referencer. Referencerne er gældende på tidspunktet for udgivelsen af standarden. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 11 af 154

12 Ikke relevante akkrediteringsstandarder Standardsættet gælder som udgangspunkt for alle sygehuse. Et sygehus kan således ikke fravælge en akkrediteringsstandard med den begrundelse, at man finder kvalitetsmålet, som standarden udtrykker, mindre relevant i forhold til sygehusets opgaver. En akkrediteringsstandard (eller en indikator i en akkrediteringssta n- dard) kan alene anses for ikke relevant, hvis den vedrører ydelser eller opgaver, som slet ikke forekommer eller kan forekomme på sygehuset. Feltet Standardens indhold giver hjælp til at forstå, hvorledes en sta n- dard kan fortolkes i forskellige typer af sygehuse eller i forskellige dele af et sygehus. Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus Kriterierne for tildeling af akkrediteringsstatus fremgår af "Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for det færøske sundhedsvæsen og Sørlandet sykehus HF, Klinikk for psy- Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn". Du kan læse mere her. Offentliggørelse af akkreditering Akkrediteringsstatus og surveyrapporten offentliggøres og kan tilgås på Beslutninger om mulighed for fokuseret resurvey og den surveyrapport, der ligger til grund f or denne beslutning, offentliggøres på samme måde. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 12 af 154

13 Hjælp til arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet På ligger et dokument med titlen Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Heri giver IKAS en beskrivelse af den grundlæggende model for kvalitetsudvikling, som DDKM baserer sig på. Gennemlæsning af denne beskrivelse vil give et godt grundlag for at forstå hensigten med DDKM. Håndbog i DDKM for sygehuse På IKAS hjemmeside er der hjælp at hente til implementeringen af akkrediteringsprocessen i den elektroniske Håndbog. Håndbogen indeholder redskaber og anbefalinger til, hvorledes Sørlandet sykehus HF, Klinikk for psy, kan arbejde med alle de elementer, der er i akkrediteringsprocessen. Rådgivning fra IKAS Alle sygehuse, der arbejder med DDKM, får tilknyttet en navngiven rådgiver i IKAS. Rådgivningen tilbyder hjælp til forståelse af akkrediteringsstandarderne og hjælp samt anbefalinger i relation til ele menterne i akkrediteringsprocessen. FAQ Alle ansatte på sygehuse, der arbejder med DDKM, kan via IKAS hjemmeside stille spørgsmål til IKAS vedr ø- rende akkrediteringsstandarderne og akkrediteringsprocessen. De spørgsmål og svar, som IKAS finder er af generel eller principiel interesse, bliver gengivet i anonymiseret form som FAQ på IKAS' hjemmeside. Vejledning til forståelse af akkrediteringsstandarderne Under sygehusenes arbejde med at implementere standarderne, og når de anvendes af surveyorne og akkrediteringsnævnet, kan der vise sig forståelsesmæssige vanskeligheder. IKAS vil i sådanne tilfælde vejlede om, hvordan standarden skal forstås. Disse vejledninger gøres tilgængelige for alle brugere af standarderne på følgende måder: På vil der ved behov publiceres FAQ er til enkelte standarder som hjælp til forståelse af specifikke standarder. En eventuel vurderingspraksis fra akkrediteringsnævnets side vil være tilgængelig samme sted. Hvis IKAS finder, at det vil være hensigtsmæssigt, vil vigtige vejledninger ( need to know ) i særlige tilfælde blive indarbejdet i standarden i feltet Standardens indhold. IKAS vil udnytte denne mulighed restriktivt, men har på den anden side et mål om, at det væsentlige i standarden skal kunne forstås, uden at man behøver gennemlæse FAQ er eller vurderingspraksis. Alle ændringer i standarderne vil fremgå af en log på Det understreges, at der derved ikke må ske ændringer i standardens krav. Der er alene tale om vejledninger, der tjener til at bedre forståelsen af de krav, der er i standarden. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 13 af 154

14 Ovenstående vil betyde, at standardversionen på skal anses for at være den gældende. Versionerne i bogform kan på enkelte punkter adskille sig fra webversionen. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 14 af 154

15 Organisatoriske standarder Ledelse Titel Virksomhedsgrundlag (1/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Formål Indhold At ledere, medarbejdere og eksterne interessenter får kendskab til sygehusets værdier og mål. Sygehuset arbejder efter et virksomhedsgrundlag, der er et fælles grundlag for ledelse, drift og udvikling på alle niveauer i sygehuset Et virksomhedsgrundlag er et eller flere dokumenter, der beskriver, hvad der er sygehusets hovedopgaver (mission), hvad der er visionen for fremtiden samt hvilke værdier, der skal præge sygehuset. I virksomhedsgrundlaget in d- går desuden en overordnet beskrivelse af de strategier, der skal føre til, at mission og vision realiseres inden for rammerne af sygehusets værdier. Elementerne i virksomhedsgrundlaget er derfor mission, vision, værdier og overordnede strategier. I indikator 2 er der krav om, at virksomhedsgrundlaget gøres tilgængeligt for sygehusets ledere og medarbejdere og for offentligheden. Dette kan fx ske på sygehusets hjemmeside. I indikator 3 er der krav om, at virksomhedsgrundlaget løbende skal ajourføres; behov for dette kan fx opstå ved opstart af væsentlige nye ydelser, fusioner eller lignende. Modsat de fleste andre retningsgivende dokumenter, er der her kun krav om revision inden for hver regional valgperiode, dvs. minimum hvert 4. år. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Sygehuset har et virksomhedsgrundlag, der definerer mission, vision, værdier og overordnede strategier. Virksomhedsgrundlaget er tilgængeligt for sygehusets ledere og medarbejdere og for offentligheden. Virksomhedsgrundlaget ajourføres løbende, dog mindst hvert 4. år. Ledelsen planlægger og understøtter implementeringen af virksomhedsgrundlaget. Implementeringen inddrager alle ledelsesniveauer. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 15 af 154

16 Ledelsesgrundlag (2/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Formål Indhold At skabe klarhed over generelle ledelsesmæssige krav og over forventningerne til sygehusets ledere. Sygehuset arbejder efter et ledelsesgrundlag, der beskriver, hvilke krav og forventninger, der st illes til sygehusets ledere samt den enkelte leders beslutningskompetence og referenceforhold Et ledelsesgrundlag er et eller flere dokumenter, der beskriver placeringen af ledelsesansvar samt referenceforhold og beslutningskompetencer i organis a- tionen. Ledelsesgrundlaget beskriver endvidere, hvilke holdnin ger og værdier, der ligger til grund for udøvelsen af ledelse. Ledelsesgrundlaget kan understøttes af en organisationsplan eller et organisationsdiagram. Krydsreferencer Anvendelsesområde Ansættelse af personale, idet ledelsesgrundlaget indeholder nogle elementer, som det vil være relevant at have med i stillings- og funktionsbeskrivelser til ledere. Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Der foreligger et ledelsesgrundlag for sygehuset. Ledelser på alle niveauer kender ledelsesgrundlaget og arbejder i overensstemmelse med dette. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 16 af 154

17 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Formål At sikre, at sygehusets ressourcer anvendes hensigtsmæssigt i forhold til a k- tivitetsmål. Indhold Sygehuset drives ud fra fastsatte mål og rammer inden for aktivitet og økonomi i overensstemmelse med sygehusets overordnede str a- tegier. Sygehuset har systemer, der understøtter ledelsesopgaven I indikator 1 er der krav om, at der er aftalt mål for aktivitet og økonomi. I indikator 2 er der krav om et ledelsesinformationssystem. Hermed menes, at sygehuset har systemer og processer til sikring af ledelsesinformation om a k- tivitet og økonomi, herunder sygefravær, vikarforbrug, uddannelse og forskning. Kravet er, at oplysningerne er tilgængelige; dette behøver ikke nødvendigvis ske via ét konkret informationssystem. Indikator 3 omhandler effektiv ressourceudnyttelse og mindskelse af spild. Hermed menes en indsats for at nedbringe unødigt forbrug og udgifter samt overveje arbejdsgange, der fremmer effektiv udnyttelse af personaleressourcer. I indikator 4 er der krav om en politik, der understøtter forskning og innovation. Heri skal sygehuset dels beskrive, hvordan forskning, ny viden og innovation inddrages i det daglige arbejde, samt på hvilke områder, sygehuset selv initierer forskning og innovation eller deltager i forskningsprojekter initieret af andre. Omfanget af dette afhænger af sygehusets størrelse og ydelser. Det er således ikke et krav, at alle mindre sygehuse selv igangsætter forskning. Indikator 5 og 8 omhandler anvendelse af formaliserede feedbacksystemer. Hermed menes, at sygehuset og de enkelte afdelinger skal forholde sig til, hvilke feedbacksystemer, der anvendes, og hvordan der følges op på den modtagne feedback. Sygehuset og de enkelte afdelinger skal således forholde sig til den modtagne feedback og kunne redegøre for eventuelle initiativer på baggrund heraf. Sygehuset skal definere, hvem det anser som sine interessenter. Arbejdet med feedbacksystemer kan dokumenteres via referater fra møder og/eller via ledelsesinformationssystemet. Eksempler på formaliserede feedbacksystemer kan være demokratisk valgte repræsentanter, brugerråd, MED- udvalg, patientvejledere, brugerundersøgelser, patientklager og rapportering af utilsigtede hændelser. Oversigter over økonomi, forbrug og aktivitet, nævnt i indikator 7, kan fx modtages via ledelsesinformationssystemet. Krydsreferencer Virksomhedsgrundlag Kvalitetsudvikling Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 17 af 154

18 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9 Der er aftalt mål for aktivitet og økonomi på kort og lang sigt for sygehuset som helhed og for de enkelte afdelinger på sygehuset. Målene afspejler s y- gehusets overordnede strategier. Der findes et ledelsesinformationssystem, der sikrer, at ledelser på alle niveauer har aktuelle og valide oplysninger til at kunne følge op på målene for aktivitet og økonomi. Sygehuset har en strategi for at fremme effektiv ressourceudnyttelse og mindskelse af spild. Sygehuset har en politik, der understøtter forskning og innovation, tilpasset sygehusets størrelse og opgaver. Politikken omfatter anvendelse af forskning og sygehusets egen aktive deltagelse i forskning og innovation. Sygehuset har formaliserede feedbacksystemer, så interessenter og personale kan kommentere sygehusets aktuelle mål, krav og resultater samt komme med forslag til udvikling og forbedring. Ledelser på sygehus- og afdelingsniveau planlægger driften i overensstemmelse med de aftalte mål for aktivitet og økonomi, effektiv ressourceudnyttelse samt forskning og innovation (jf. indikator 1, 3 og 4). Ledelser på alle niveauer modtager regelmæssigt oversigter over aktivitet og økonomi. Sygehuset og de enkelte afdelinger anvender feedback modtaget via formaliserede feedbacksystemer. Der foreligger dokumentation for, at ledelser på alle niveauer evalueres i forhold til opfyldelsen af målene for aktivitet og økonomi. Indikator 10 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre opfyldelsen af målene for a k- tivitet og økonomi. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede mål for aktivitet, kvalitet og økonomi. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 18 af 154

19 Datasikkerhed (4/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Formål At sikre fortrolighed, tilgængelighed samt hensigtsmæssig og kontrolleret a d- gang til relevant brug af data. Indhold Sygehusets datasikkerhed er i overensstemmelse med lovgivningen og sygehusets behov Datasikkerhed omfatter metoder og forholdsregler til beskyttelse af lagrede data og computerprogrammer mod fejl, virus og uautoriseret brug. Ansvaret for datasikkerhed påhviler i de fleste tilfælde it-afdelinger. Standarden indgår i vurderingsgrundlaget ved akkreditering, også i tilfælde, hvor opgaven løses af en centralt organiseret it-afdeling. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. Drift og vedligehold af datasikkerhed b. Brugeradministration c. Forholdsregler for at forhindre og detektere uretmæssig adgang d. Backupprocedurer e. Minimering af risiko for systemnedbrud f. Etablering af nødprocedure ved systemnedbrud g. Kontrol af nødprocedurer Ad c) Dette omhandler sygehusets brug af logningsprocedurer og logningslister. Sygehuset skal således tage stilling til, hvor ofte der skal gennemføres bac k- up og kontrol af nødprocedurer, der sikrer tilgængelighed af relevante data ved systemnedbrud. Der skal ligeledes tages stilling til, hvor og hvordan ko n- trollen dokumenteres. Krydsreferencer Anvendelsesområde Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for datasikkerhed. Retningslinjerne tager udgangspunkt i en risikovurdering. Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse. Der foreligger dokumentation for gennemført backup af datasystemer. Indikator 4 Der foreligger dokumentation for, at nødprocedurer i forbindelse med s y- stemnedbrud afprøves med regelmæssige intervaller. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 19 af 154

20 Datasikkerhed (4/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Indikator 5 Hvis der er påvist mangler i backupprocedurer eller i nødprocedurer for s y- stemnedbrud, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 20 af 154

21 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Formål Indhold At sikre, at udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser og sygehusets fysiske rammer sker med inddragelse af borgerne. Denne standard omhandler konkret inddragelse af borgerne i udviklingen af kvaliteten af sygehusets ydelser og sygehusets fysiske rammer; altså, hvorledes sygehuset indhenter borgernes synspunkter om, hvordan kvaliteten af sygehusets ydelser og sygehusets fysiske rammer kan videreudvikles. I denne sammenhæng omfatter borgere både nuværende patienter og pår ø- rende samt andre personer, der har interesse i sygehusets ydelser og kvaliteten af disse. Borgerne kan fx inddrages via løbende indsamling af idéer, brugerråd, møder med patientrepræsentanter mm. Indsatsen for at inddrage borgerne tager udgangspunkt i en politik (indikator 1), som beskriver sygehusets overordnede mål, og hvorledes sygehuset arbejder for at nå målene. I politikken beskrives strukturer og rammer for at sikre borgerinvolvering. Endvidere angives konkrete metoder, som sygehuset vil anvende. Krydsreferencer Planlægning, drift og økonomi Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Sygehuset har en politik for inddragelse af borgere. Borgerne inddrages i overensstemmelse med sygehusets politik. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 21 af 154

22 Kvalitet- og risikostyring Titel Kvalitetsudvikling (1/6) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring Formål Indhold At kvaliteten af de ydelser, som patienterne modtager, kendes og til stadighed forbedres. Sygehuset har en systematisk tilgang til kvalitetsudvikling og kan fremvise gennemførte kvalitetsforbedringer Standarden er skrevet som et redskab, sygehuset selv og de eksterne surveyors kan bruge til at evaluere sygehusets arbejde med kvalitetsudvikling. IKAS har udarbejdet en mere udførlig beskrivelse af, hvorledes man kan leve op til standarden. Den kan ses her. Den er ment som en vejledning, og indholdet i den skal ikke opfattes som en del af kravene i denne standard. Kvalitetsudviklingsarbejdet kan deles op i nedenstående elementer. Under hvert element beskrives de kriterier, sygehuset evalueres på i forhold til dette element. Der er henvisning til de konkrete indika torer, surveyorne anvender. Ud over selve kvalitetsudviklingsindsatsen kræves også, at sygehuset offen t- liggør data vedrørende sin kvalitet (for konkret vurdering af opfyldelsen: se indikator 13). Element 1. Fastsættelse af målsætninger og konkrete mål for kvaliteten af sygehusets ydelser Der er fastsat målsætninger og konkrete mål for kvaliteten af sygehusets patientbehandling. Disse mål gælder for sygehuset som helhed. Det er ikke tanken, at de skal beskrive kvaliteten i alle detaljer; de skal vise sygehusledelsens overordnede mål for kvaliteten af sygehusets patientbehandling. Nogle af disse kan være eksterne målsætninger, der altså er fastsat udefra, fx i lovgivning eller i nationale strategier, mens andre fastsættes af sygehuset selv. Dette kan i nogle tilfælde ske på baggrund af DDKM standarder. Fx ligger i standard en målsætning om, at alle patienter skal tilbydes behandling efter bedste evidensbaserede praksis. Tilsammen skal målene vise sygehusets målsætninger for organisatorisk, faglig og patientoplevet kvalitet. Målsætningerne skal beskrive den værdi, der skal opnås for patienten. De kan derfor godt beskrives i ord. De konkrete mål skal beskrive, hvornår og hvor meget ; det skal altså kunne afgøres, om de er opfyldt inden for den fastsatte tidsramme. Hvis det er nødvendigt at prioritere indsatsen på grund af ressourcebegrænsninger eller konflikter mellem målsætninger, skal prioriteringen inddrage patientperspektivet. Det skal være fastsat, hvordan og hvor ofte sygehuset reviderer og opdaterer målsætninger og konkrete mål. Nogle mål har karakter af udviklingsmål, der viser, hvor sygehuset vil hen. Andre mål tjener til at demonstrere, at sygehuset leverer varen (ansvarli g- gørelse). På grundlag af sygehusets målsætninger og konkrete mål udarbejder afdeli n- gerne målsætninger og konkrete mål, som beskriver, hvorledes de bidrager til at opnå sygehusmålene; dermed sikres, at målsætninger og konkrete mål på Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 22 af 154

23 Kvalitetsudvikling (1/6) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring lavere niveauer understøtter målsætninger og mål på højere niveauer. Afdelingernes mål vil typisk være mere detaljerede end de overordnede mål. A f- hængig af sygehusets størrelse kan der være flere underniveauer end afdelingsniveauet. Det er vigtigt at sikre sammenhæng mellem målene i organisationen. Alligevel kan der være god grund til, at der findes visse mål på lavere niveauer, som ikke er afledt af mål på højere niveauer, men der må ikke være modstrid mellem målene på forskellige niveauer. Mål på højere niveauer behøver ikke at genfindes på alle underliggende niveauer, men ledelsen skal kunne redegøre for, hvordan målene er rullet ud, altså fx hvorfor et bestemt mål ikke afføder afdelingsmål på visse afdelinger. Målsætningsarbejdet og de konkrete målsætninger og mål kan være beskrevet i en kvalitetspolitik, som opdateres med faste mellemrum og når særlige behov opstår. Kvalitetsarbejdet kan understøttes af en kvalitetsorganisation og et kvalitetsråd, men det er afgørende, at ledelsen på alle nive auer er aktivt involveret i kvalitetsarbejdet. For konkret vurdering af opfyldelsen: Se indikatorerne 1-5. Element 2. Kvalitetsovervågning: På baggrund af de konkrete mål fastlægger sygehuset sin kvalitetsovervågning. Kvalitetsovervågningens omfang og indhold er ikke noget, der fastlægges en gang for alle. Kvalitetsovervågningen skal tilpasses til de målsætninger og konkret mål, der skal overvåges, og skal derfor revideres i takt med disse. Kvalitetsovervågningen skal understøtte de kvalitetsudviklingstiltag, der er i gang. Men det skal også overvåges, at kvaliteten opretholdes der, hvor der ikke for tiden er udviklingstiltag i gang. Dette betyder ikke, at alt skal overvåges, men at sygehuset skal udvælge nøgleparametre, som følges. Der skal inden man begynder indsamling af data tages stilling til: a. hvad data skal bruges til b. hvem der skal bruge data, herunder hvem der har ansvaret for at reagere på informationer i data c. hvornår data skal bruges, og at man er i stand til at levere data rettidigt ift. formålet d. hvordan der kan indsamles data med en validitet, der gør dem egnede til formålet e. at byrden ved indsamling og analyse står mål med den forventede nytte f. hvordan data analyseres og præsenteres på en egnet måde, således at de konklusioner, man drager af data, er rimelige. Det er vigtigt, at data præsenteres for brugeren overskueligt og rettidigt. S y- Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 23 af 154

24 Kvalitetsudvikling (1/6) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring gehuset afgør selv, hvilke metoder det vælger at anvende, men det forventes, at der anvendes almindeligt anerkendte metoder, og at sygehuset kan arg u- mentere for sine valg af metoder. Sygehuset kan vælge at sammenfatte kvalitetsovervågningen eller dele af denne (fx det, der er fælles for hele sygehuset eller flere afdelinger) i en kvalitetsovervågningsplan, hvis man finder, at dette fremmer overblikket. For konkret vurdering af opfyldelsen: Se indikatorerne 6-9. Element 3. Opfølgning på kvalitetsovervågningen: De indsamlede data sammenholdes systematisk med de konkrete mål med henblik på at beslutte om der skal iværksættes tiltag. Inden beslutningen træffes, kan det være nødvendigt at indsamle yderligere data, eller at undersøge de involverede arbejdsgange med andre metoder end dataindsamling; dette kan fx være interviews, observationer eller dokumentgennemgang. Beslutningen kan være: a. der er behov for indsatser for at forbedre kvaliteten b. gennemsnitskvaliteten er i orden, men der er behov for at mindske variationen c. kvaliteten er i orden, men der er behov for risikostyring d. kvaliteten er i orden, overvågningen fortsættes uden yderligere tiltag For konkret vurdering af opfyldelsen: Se indikator 10. Element 4. Gennemførelse af forbedringstiltag: Når der ved kvalitetsovervågningen er identificeret behov for forbedringstiltag kan det være nødvendigt at prioritere, hvilke forbedringstiltag der iværksættes. Prioriteringen skal afspejle den prioritering, der også ligger i de lokale og overordnede målsætninger. Når det er besluttet, at der skal gennemføres af forbedringstiltag, fastlægges: a. konkrete mål for indsatsen, herunder hvilken effekt, der ønskes b. hvilke tiltag, der skal gennemføres c. tidsramme for gennemførelsen d. hvem der er ansvarlig for gennemførelsen e. overvågning af målopfyldelse f. hvem der er ansvarlig for opfølgning For mere omfattende indsatser skal dette dokumenteres fx i en handleplan. Handleplanen og resultatet af opfølgningen kan fremgå af ledelsesreferater og behøver således ikke nødvendigvis foreligge som selvstændige dokumenter. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 24 af 154

25 Kvalitetsudvikling (1/6) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring For konkret vurdering af opfyldelsen: Se indikator Krydshenvisninger Standard handler om risikostyring, der er en vigtig del af kvalitetsudviklingsarbejdet, men som anvender nogle særlige metoder. Standard handler om anvendelse af patientklager og patientskadeerstatninger i kvalitetsudviklingsarbejdet. Standard handler om indsamling af erfaring vedrørende patienters og pårørendes oplevelser og erfaringer. Data fra denne erfaringsindsamling in d- går i kvalitetsudviklingsarbejdet. I følgende standarder er der specifikke krav til indholdet af sygehusets målsætninger: Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer Uddannelse og kompetenceudvikling Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner Rengøring I de præhospitale standarder (mærket (P)), der indgår i dette sæt, er der en række specifikke krav om evalueringer og audits. Krydsreferencer Risikostyring og rapportering af utilsigtede hændelser Patientklager og patientskadeerstatningssager Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 *Sygehusledelsen kan redegøre for, hvilke eksterne målsætninger og eksterne konkrete mål for kvaliteten, sygehuset er forpligtet til at leve op til. Eksterne målsætninger og konkrete mål kan fx være fastsat i lovgivningen, i nationale strategier eller på ledelsesniveauer over sygehusledelsen. Indikator 2 *Ledelser på alle niveauer kan forklare, hvordan målsætninger og konkrete mål, de skal efterleve, fastsættes og kan redegøre for deres egne målsætninger og konkrete mål. Der menes her både eksternt fastsatte målsætninger og konkrete mål, og målsætninger og konkrete mål, som er besluttet af sygehuset eller på afdelingsniveau. Indikator 3 *Målsætninger og konkrete mål på lavere niveauer understøtter målsætni n- ger og mål på højere niveauer. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 25 af 154

26 Kvalitetsudvikling (1/6) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring Der kan findes mål på lavere niveauer, som ikke er afledt af mål på højere niveauer, men der må ikke være modstrid mellem målene på forskellige niveauer. Mål på højere niveauer behøver ikke at genfindes på alle underli g- gende niveauer, men ledelsen skal kunne redegøre for, hvordan målene er rullet ud. Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9 Indikator 10 Indikator 11 Indikator 12 Indikator 13 *Ledelser på alle niveauer kan forklare, hvordan de prioriterer målsætningerne, og hvorledes patientperspektivet inddrages. *Det er fastlagt, hvordan og hvor ofte målsætninger og konkrete mål revideres. Dette gælder på alle niveauer. Det kan demonstreres, at målsætninger og konkrete mål faktisk er revidere t som fastlagt. *Ledere på alle niveauer kan redegøre for, hvilke data om kvalitet de modtager for deres eget niveau, og på hvilken måde de anvender data. Eksempler på data om kvalitet kan demonstreres. Data modtages rettidigt i forhold til formålet. *Kvalitetsovervågningen belyser de konkrete mål, der er sat. På alle niveauer findes overvågning af målene for dette niveau. *I kvalitetsovervågningen anvendes almindeligt anerkendte metoder til indsamling, validering og analyse af data. Sygehuset kan redegøre for baggrunden for sit valg af metoder. For så vidt angår kvalitetsovervågningsprogrammer, der drives af eksterne parter (fx nationale programmer), bidrager sygehuset til at sikre datakvaliteten (indsamling og validering) på den måde, programmet kræver, men valget af metode til at sikre datakvaliteten indgår ikke i vurderingen af sygehuset. *Ledere på alle niveauer kan redegøre for, hvordan indholdet og omfanget af kvalitetsovervågningen udvikles sammen med revisionen af målsætninger og konkrete mål (jf. indikator 5). *Ledere på alle niveauer kan redegøre for, hvordan de systematisk følger op på kvalitetsovervågningen og hvordan der træffes beslutninger om eventuelle forbedringstiltag. Der fremvises eksempler på, hvorledes dette er sket. *Ledelser på alle niveauer kan redegøre for, hvordan de prioriterer forbedringstiltag. Der fremvises eksempler på, hvorledes dette er sket. *Ledelser på alle niveauer kan forklare og kan vise eksempler på, hvorledes de organiserer og følger op på gennemførelse af de besluttede forbedringstiltag. *Sygehuset kan redegøre for, hvorledes man systematisk offentliggør kvalitetsresultater, enten selv eller via sin deltagelse i de nationale monitoreringsprogrammer. Der kan demonstreres eksempler på offentliggjorte data. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 26 af 154

27 Risikostyring og rapportering af utilsigtede hændelser (2/6) Nu mmer Kategori Organisatoriske Standarder Tema Kvalitets- og risikostyring Formål Indhold At fremme en sikkerhedskultur, hvor der skabes læring og forbedringer på baggrund af en systematisk tilgang til risikostyring At begrænse risikoen for skader på patienter, pårørende, personale og organisationen Sygehuset fremmer sikkerheden og forebygger skader på patienter. Indsatsen omfatter både, at sygehuset identificerer og forebygger risici og skader, samt at sygehuset drager læring af indtrufne ut ilsigtede hændelser Risikostyring: Sygehuset identificerer, vurderer, begrænser og forebygger skade og risiko for skade på patienter, medarbejdere og organisationen. Risikostyring defineres som en systematisk proces, der gennemføres for pr o- aktivt at identificere, vurdere, begrænse og forebygge skade og risiko for skade på patienter, medarbejdere og organisationen. Denne proces omfatter både, at der identificeres og forebygges risici og skader. Indsatsen for medarbejdernes sikkerhed og trivsel er reguleret af arbejdsmiljølovgivningen og overvåges af Arbejdstilsynet. Bortset fra de præhospitale standarder Vold og trusler mod personalet og Sikkerhed under transport, som både er relevante i forhold til patienter og personale, er der ingen yderligere krav til denne indsats i DDKM. Det forudsættes, at sygehuset lever op til arbejdsmiljølovgivningen og følger anvisninger fra Arbejdstilsynet. Skader på organisationen kan fx skyldes mangelfuld økonomistyring, mangelfuld vedligeholdelse af organisationens infrastruktur og mangelfuld evne til at sikre medarbejdernes kompetencer. Risikostyring er tæt integreret med den øvrige ledelsesindsats. En stor del af den normale drift- og personaleledelse er rettet mod årsager til skader på organisationen. Risikostyring i forhold til skader på organisationen giver et vi g- tigt perspektiv på retningen for ledelsesindsatsen; at man udtrykkeligt forholder sig til, hvad der kan gå galt, hvad sandsynligheden er for, det vil gå galt, hvad konsekvenserne er, hvis det går galt, hvordan man vil forebygge, at det går galt, og hvordan man kan begrænse konsekvenserne, hvis det alligevel går galt. Ledelsen skal sikre, at ansvaret for risikostyring er placeret, og at ledere og medarbejdere har viden om risici forbundet med de opgaver, de udfører, og om, hvordan de håndterer disse risici. For at understøtte risikostyringen på sygehuset, skal der være en plan for, hvordan og hvornår overvågning af risici gennemføres. Risici kan fx overvåges ved indførelse af væsentlige nye opgaver eller behandlingsmetoder, sik- Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 27 af 154

28 Risikostyring og rapportering af utilsigtede hændelser (2/6) Nu mmer Kategori Organisatoriske Standarder Tema Kvalitets- og risikostyring Krydsreferencer kerhedsrunder, hvor ledere efterspørger medarbejdernes syn på risikosituationen i bestemte enheder eller i forbindelse med bestemte arbejdsgange og klagesager. Risici overvåges løbende, fx ved at gennemføre audits af kritiske processer med fastlagte intervaller og ved at følge mønstre og tendenser i rapporterede utilsigtede hændelser. Sygehuset har beskrevet, fx i en politik for risikostyring og rapportering af utilsigtede hændelser: a. hvem, der er ansvarlig for gennemførelse af risikovurdering b. hvordan risikovurdering gennemføres c. hvordan resultaterne skal registreres d. hvordan risici skal prioriteres og håndteres e. hvordan der oprettes en overordnet og løbende opdateret oversigt over væsentlige risici, der er identificeret på sygehuset Rapportering af utilsigtede hændelser: Utilsigtede hændelser er en af informationskilderne, der anvendes ved risikostyring. Sygehuset har beskrevet, fx i en politik for risikostyring og rapportering af utilsigtede hændelser: a. hvorledes rapporterede utilsigtede hændelser analyseres og håndteres, herunder at udvalgte hændelser analyseres dybdegående b. hvorledes sygehuset håndterer utilsigtede hændelser på tværs af se k- torgrænser c. hvorledes læring fra utilsigtede hændelser, inklusive nærved-hændelser uddrages, udbredes og anvendes Utilsigtede hændelser skal rapporteres. Sygehuset skal derudover, jf. pkt. c), anvende rapporterne til læring, som kan føre til forbedret patientsikkerhed. Der følges op på besluttede tiltag. I punkt a) kræves, at sygehuset skal analysere udvalgte hændelser dybtgående. Sygehuset fastsætter selv kriterier for, hvilke hændelser, der analyseres dybdegående, ligesom de selv vælger analysemetoden. DDKM stiller ikke krav om en bestemt metode. Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 *Der er en plan for risikostyring. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 28 af 154

29 Risikostyring og rapportering af utilsigtede hændelser (2/6) Nu mmer Kategori Organisatoriske Standarder Tema Kvalitets- og risikostyring Indikator 2 *Ved interview med ledere på alle niveauer kan de redegøre for, hvordan man får et samlet billede af risikostyringen i deres ledelsesområde og henvise til dokumenter, der beskriver risikosituationen. Indikator 3 *Ved interviews med ledere på alle niveauer kan de redegøre for deres a n- svar og opgaver i forbindelse med risikostyring og henvise til dokumenter, hvor det er beskrevet. Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9 *Sygehuset evaluerer årligt sin samlede risikostyring. *Ved interviews med ledere og medarbejdere kan de redegøre for, hvordan de vil rapportere en utilsigtet hændelse. Der kan demonstreres eksem pler på rapporterede utilsigtede hændelser. Det er ikke nødvendigt, at alle kan demonstrere eksempler på rapporterede hændelser, men der skal findes eksempler på sygehuset. *Udvalgte utilsigtede hændelser analyseres dybtgående. *Sygehuset rapporterer og anal yserer hændelser på tværs af sektorgrænserne. *Ved interview med ledere på alle niveauer kan de redegøre for, hvordan utilsigtede hændelser anvendes til læring i sygehuset. Der kan demonstreres e k- sempler på dette. Det er ikke nødvendigt, at alle kan demonstrere eksempler, men der skal findes eksempler på sygehuset. *Ledelsen evaluerer mindst en gang i kvartalet de indkomne rapporter om utilsigtede hændelser med henblik på at identificere eventuelle mønstre og tendenser. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 29 af 154

30 Patientidentifikation (3/6) # Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring Formål At sikre, at den rette behandling gives til den rette patient. Indhold Der foretages patientident ifikation forud for enhver sundhedsaktiv i- tet Krydsreferencer Dette er en patientsikkerhedskritisk standard, se nærmere om dette i indledningens afsnit Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus. Ifølge Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet skal der som hovedregel foretages patientidentifikation forud for enhver handling rettet direkte mod patienten, fx uddeling/indgift af medicin, blodprøvetagning, billeddiagnostisk undersøgelse, anæstesi og operation. Sygehuset eller afdelingen må ud fra ydelser og patientgrupper tage stilling til, hvordan patientidentifikation håndteres. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. Kriterier for identifikation af en patient b. Procedurer og metoder til at identificere en patient c. Hvornår identitetsbånd med navn og cpr-nummer anvendes d. Hvornår identifikation skal foretages e. Ansvar for identifikation Forholdsregler, når en patient ikke umiddelbart kan identificeres, fx anvendelse af erstatningscpr-numre. Under punkt b) beskrives også forholdsregler, når en patient ikke selv kan identificere sig entydigt, fx børn, patienter med sproglige vanskeligheder eller patienter, der er inhabile som følge af medicinpåvirkning, psykisk lidelse, bevidsthedssvækkelse eller bevidstløshed. Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for patientidentifikation. *Personalet ved, hvornår patientidentifikation skal foretages. *Patienter bliver identificeret i henhold til den beskrevne procedure og metode. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 30 af 154

31 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (4/6) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring Formål Indhold At tilbyde patienter, pårørende og personale relevant omsorg og eventuel behandling, der bidrager til at fjerne eller mindske fysiske og/eller psykiske mén samt sociale konsekvenser efter en utilsigtet hændelse. Der drages omsorg for patienter, pårørende og personale, der har været involveret i en utilsigtet hændelse. Omsorgen for patienter og eventuelle pårørende, der har været udsat for en fejl eller utilsigtet hændelse, kan bestå i at informere om, hvad der gik galt og eventuelt hvorfor, hvilke konsekvenser det har, eventuelle ændringer for patientens fremadrettede prognose, samt hvilke muligheder patienten har for behandling. Det er ligeledes vigtigt at informere patienten og pårørende om erstatnings- og klagemuligheder. Omsorg for personale, som har været involveret i en utilsigtet hændelse, kan bl.a. ske ved gennemgang af hændelsesforløbet og det videre forløb for patienten samt information om eventuel videre sagsgang. Krydsreferencer Anvendelsesområde Patientklager og patientskadeerstatningssager. Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for omsorg og eventuel behandling til patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse. Ledere og medarbejdere kender relevante dele af retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse. Referencer Lovbekendtgørelse nr af 7. november 2011, 1, 23, 45 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet med eventuelle senere ændringer. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 31 af 154

32 Patientklager og patientskadeerstatningssager (5/6) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring Formål Indhold At sikre sagsbehandlingen af patienters og pårørendes klager. At indsamle viden om patientklager og patientskadeerstatningssager til læring i sygehuset. Sygehuset behandler og følger op på pat ient klager og patientskadeerstatningssager Patientklager omfatter både mundtlige og skriftlige klager fra patienter, pår ø- rende og andre interessenter. Sygehuset har pligt til at informere patienter og eventuelle pårørende om klage- og erstatningsmuligheder. Retningslinjerne i indikator 1 om håndtering af mundtlige og skriftlige klager beskriver som minimum følgende: a. Procedure for håndtering af klager, der håndteres internt b. Procedure for håndtering af klager, der håndteres af Patientombuddet og/eller Det Psykiatriske Patientklagenævn I indikator 3 er der krav om, at sygehuset har en fastlagt proces for analyse og formidling af læring ved patientklager og patientskadeerstatningssager. Denne proces indeholder: a. Analyse og identifikation af hændelsesårsager b. Principperne for gennemførelse af forebyggende tiltag og formidling af læring Sygehuset skal tage stilling til, hvor mange sprog informationsmaterialet i indikator 4 skal oversættes til. Det kan afhænge af sygehusets optageområde. I indikator 7 er der krav om opgørelse og analyse af patientklager og patien t- skadeerstatningssager. Der stilles ikke specifikke krav til, hvordan og med hvilken metode denne opgørelse og analyse skal foretages; det afgør sygeh u- set selv. Sygehuset skal ligeledes tage stilling til, hvordan læring mest he n- sigtsmæssigt udbredes i organisationen. Krydsreferencer Anvendelsesområde Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndtering af mundtlige og skriftlige klager fra patienter, pårørende og andre interessenter. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 32 af 154

33 Patientklager og patientskadeerstatningssager (5/6) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for sagsbehandling af patientskadeerstatningss a- ger. Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 Sygehuset har en fastlagt proces for analyse og formidling af læring ved patientklager og patientskadeerstatningssager. Der foreligger skriftligt informationsmateriale, der beskriver patientens klageog erstatningsmuligheder udarbejdet i henhold til gældende lovgivning. Der foreligger skriftligt informationsmateriale, der beskriver patientens klageog erstatningsmuligheder udarbejdet i henhold til gældende lovgivning. Patientskadeerstatningssager sagsbehandles i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Der foreligger dokumentation for opgørelse og analyse af patientklager og patientskadeerstatningssager. Analyserne anvendes til læring i organisationen. Analyserne anvendes til fastsættelse af mål og prioriteringer for sygehusets kvalitetsforbedringsarbejde, jf. standard Kvalitetsudvikling. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr af 7. november 2011, 1, 23, 45 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet med eventuelle senere ændringer. 2. Bekendtgørelse nr af 12. december 2003 om dækningsområdet for lov om patientforsikring med eventuelle senere ændringer Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 33 af 154

34 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (6/6) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring Formål Indhold Krydsreferencer Anvendelsesområde At understøtte, at udvikling og tilrettelæggelse af sygehusets ydelser kan ske med inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser, ønsker, forventninger og behov. Sygehuset kan vælge at udsende et spørgeskema til et repræsentativt udsnit af sine patienter med faste intervaller. Dette er imidlertid ikke et krav. Oplysninger kan også indsamles lokalt på afdelings- eller afsnitsniveau. Det kan ske i form af ris-og-ros-postkasser eller lignende, hvor patienter og pårørende skriftligt eller elektronisk kan fortælle om deres oplevelser og komme med kommentarer eller forslag. Det kan også ske mere målrettet, fx ved uddeling af spørgeskemaer eller opstilling af standere, hvor man kan svare på bestemte spørgsmål. Indsamling af denne type kan ske som en fast rutine eller i en afgrænset periode. Temaer kan veksle over tid. Hvis der gennemføres spørgeskemaundersøgelser på sygehusniveau, vil det ofte være nyttigt at supplere med lokal indsamling af information. Det er vigtigt, at man ikke kun indsamler information, men også bruger den, når man planlægger, hvor der eventuelt skal gennemføres forbedringer. Det er også vigtigt, at man indsamler information, der kan belyse, om forbe d- ringstiltag har haft den ønskede effekt Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Ved interview med ledere på alle niveauer kan de redegøre for, hvordan der indsamles oplysninger, der belyser patienters og pårørendes oplevelser og erfaringer med sygehuset, og hvordan denne information bruges til at udvikle kvaliteten af de ydelser, de har ansvaret for. *I sygehusets overordnede målsætninger, jf. standard 1.2.1, indgår målsætninger vedrørende inddragelse af patienters og pårørendes oplevelser og erfaringer. I sygehusets overordnede målsætninger, jf. standard 1.2.1, indgår målsætninger vedrørende inddragelse af patienters og pårørendes oplevelser og erfaringer. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 34 af 154

35 Dokumentation og datastyring Titel Dokumentstyring (1/4) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Dokumentation og datastyring Formål At sikre, at: sygehusets dokumenter er tilgængelige, opdaterede og godkendt af relevante personer dokumenterne entydigt kan identificeres, og at udgåede dokumenter kan genfindes i arkiveringsperioden Indhold Sygehuset har en proces for udarbejdelse og håndtering af retningsgivende dokumenter Denne standard sætter den overordnede ramme for dokumentstyring og omhandler styring af sygehusets retningsgivende dokumenter. Dette inkluderer de retningsgivende dokumenter, der er krævet i akkrediteringsstandardernes trin 1, men inkluderer også dokumenter med tilsvarende funktion, som ikke er oprettet som følge af specifikke krav i DDKM s akkrediteringsstandarder. Håndtering af patientjournaler er ikke omfattet af denne standard. Et dokumentstyringssystem kan indeholde andre typer dokumenter, fx regnskaber og mødereferater, men håndteringen af disse do kumenter vurderes ikke ved akkreditering efter DDKM. Ved udarbejdelse af de retningsgivende dokumenter kan der med fordel anvendes fælles skabeloner. De retningsgivende dokumenter skal indeholde følgende: Formål Anvendelsesområde Gyldighedsperiode og tidsramme for revision Opdatering af politikker, retningslinjer og instrukser ved behov - dog mindst hvert 3. år Dokumenterne kan inddeles i indbyrdes, hierarkiske niveauer: Politikker og strategier, der på det strategiske niveau beskriver sygehusets overordnede mål, og hvordan organisationen arbejder på at nå målene Retningslinjer, der beskriver formål, omfang, organisation og ansvar samt fremgangsmåder for løsning af opgaver Instrukser, der på baggrund af en retningslinje beskriver specifikke anvisni n- ger til, hvorledes personer skal udføre specifikke opgaver Der kan findes retningsgivende dokumenter, der ikke naturligt kan indplaceres i dette hierarki. Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum følgende: a. Ansvar for sikring af dokumentstyringen b. Afgrænsning af dokumenter, der indgår i dokumentstyringen. Som mi- Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 35 af 154

36 Dokumentstyring (1/4) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Dokumentation og datastyring Krydsreferencer nimum omfattes politikker og retningslinjer med relation til standarder i DDKM. Den præcise afgrænsning af, hvilke hierarkiske niveauer, der omfattes, defineres lokalt c. Tilgængelighed af dokumenter, herunder hvordan tilgængelighed af dokumenter af kritisk betydning for patientbehandlingen sikres ved nedbrud af dokumenthåndteringssystemer d. Historik for dokumenter og versionsstyring e. Arkiveringsperioder gældende for de forskellige dokumenttyper i he n- hold til gældende regler f. Forholdsregler til sikring mod utilsigtet brug af ugyldige dokumenter Et dokumentstyringssystem vil oftest være elektronisk men behøver ikke v æ- re det, ligesom det kan bestå af flere systemer. I forbindelse med dokumen t- styring er det vigtigt, at sygehuset har en proces for versionsstyring (jf. punkt d), ikke mindst ved udprintning af dokumenter. Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Sygehuset har en proces, der sikrer udarbejdelse og godkendelse af retningsgivende dokumenter. Sygehuset har retningslinjer for dokumentstyring. *Retningsgivende dokumenter udarbejdes og godkendes efter den fastlagte proces. Sygehuset anvender et dokumentstyringssystem i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Ledere og medarbejdere ved, hvor de kan finde relevante retningsgivende dokumenter. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 36 af 154

37 Patientjournalen (2/4) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Dokumentation og datastyring Formål At sikre, at patientjournalen: understøtter den kliniske beslutningsproces fremmer kontinuiteten i patientforløbet Indhold Alle pat ienter har en patientjournal, der er ajourført og lettilgængelig, og som indeholder alle relevante data om patienten Patientjournalen omfatter alle data, der vedrører patientbehandlingen, fx lægejournal, sygeplejejournal, registreringsskemaer, røntgenbilleder, epikriser mm. Denne standard omhandler overordnede krav til journalføring. I flere af de generelle patientforløbsstandarder stilles specifikke krav til, hvad der skal d o- kumenteres i den enkelte patientjournal. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. Hvem der er bemyndiget til at notere i patientjournalen b. Krav til tidsrammer for ajourføring c. Krav til fælles anvendelse af forkortelser og symboler d. Principper for journalføring, herunder rettelser e. Sammenhæng til it-systemer, der er en del af journalen f. Anvendelse af fælles skabeloner for hyppigt anvendte, patientrelaterede dokumenttyper De fælles skabeloner kan være fx medicin-, væske-, observations- og INRskemaer. Krydsreferencer Allergi og intolerans Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i behandling af patienter Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Der foreligger retningslinjer for de grundlæggende principper for journalføring. Der foreligger retningslinjer for patientjournalen, hvori det er angivet, hvilke specifikke data og informationer, der skal dokumenteres i patientjournalen. Den enkelte patientjournal indeholder relevant dokumentation. *Den enkelte patientjournal er ajourført. Den enkelte patientjournal er lettilgængelig. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 37 af 154

38 Patientjournalen (2/4) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Dokumentation og datastyring Indikator 6 Hvis der forekommer håndskrevne notater i patientjournaler, er disse dater e- de og underskrevne. Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 3 af 02/01/2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 38 af 154

39 Allergi og intolerans (3/4) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Dokumentation og datastyring Formål At sikre, at der i behandlingen af patienten tages højde for eventuel allergi og/eller intolerans. At forebygge utilsigtede hændelser på baggrund af allergi og intolerans. Indhold Oplysninger om patientens kendte allergi og intolerans registreres systematisk i en kendt og umiddelbart tilgængelig del af patientjournalen Allergi defineres som en overfølsomhedsreaktion, der udløses af en immunologisk sygdomsmekanisme. Allergi giver anledning til reaktioner, der strækker sig fra lettere gener til alvorlige og livstruende reaktioner. Intolerans defineres som en ikke-allergisk overfølsomhed og kan beskrives som mangel på evne til at tåle fx et bestemt læge- eller næringsmiddel. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. Hvor og hvornår allergi dokumenteres i patientjournalen b. Hvad dokumentationen indeholder c. Regler for, at det dokumenteres, hvis der ikke er kendte allergier d. Procedure for, hvornår, til hvem og hvorledes oplysninger om allergi videregives til alle, der har brug for at kende disse. Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum følgende: a. Hvor og hvornår intolerans dokumenteres i patientjournalen b. Hvad dokumentationen indeholder c. Regler for, at det dokumenteres, hvis der ikke er kendt intolerans d. Procedurer for, hvornår, til hvem og hvorledes oplysninger om intolerans videregives til alle, der har brug for at kende disse. Jf. punkt d) skal det sikres, at relevante fagpersoner, som ikke har adgang til patientjournalen, får oplysninger, fx information om fødevareallergier til køkkenet. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Der foreligger retningslinjer for dokumentation af kendt allergi. Der foreligger retningslinjer for dokumentation af kendt intolerans. *Kendt allergi og intolerans dokumenteres i patientjournalen. *Kendt allergi og intolerans videregives til relevante fagpersoner. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 39 af 154

40 Allergi og intolerans (3/4) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Dokumentation og datastyring Referencer 1 Bekendtgørelse nr. 3 af 02/01/2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 40 af 154

41 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Dokumentation og datastyring Formål At sikre: Beskyttelse mod misbrug og tab af personfølsomme data Fortrolighed, tilgængelighed samt hensigtsmæssig og kontrolleret adgang for relevant brug af data i overensstemmelse med gældende lovgivning på området Indhold Sygehuset behandler, opbevarer og destruerer personhenførbare data sikkert Denne standard omhandler håndtering af alle former for personhenførbare data om patienter, pårørende, donorer og personale. Personhenførbare data i forhold til patienten er fx elektronisk opbevarede data, papirjournaler, røntgenbilleder, laboratoriedata, samt oplysninger, der vises på tavler og skærme. Personhenførbare data om personalet er fx personalesager, men kan også være fx videoovervågning af rum og optagelser af personalet. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. Præcisering af reglerne fortrolighed og tavshedspligt b. Indhentning og videregivelse af oplysninger c. Tilgængelighed af information d. Opbevaring af og adgang til personhenførbare data e. Arkiveringsperiode for personhenførbare data i henhold til lovgivningen f. Destruktion af personhenførbare dokumenter og data. Ved personhenførbare data i forhold til patienten skal man være opmærksom på tavshedspligt og samtykke til videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger. Krydsreferencer Datasikkerhed Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer Informeret samtykke Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sikkerhed, fortrolighed og tilgængelighed af personhenførbare data. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for arkiveringsperioder og destruktion af perso n- henførbare data. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 41 af 154

42 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Dokumentation og datastyring Indikator 3 Indikator 4 *Personhenførbare data opbevares sikkert og fortroligt. Dette omfatter både under normale forhold og i forbindelse med interne beredeskabshændelser, fx brand og oversvømmelse. Personhenførbare data arkiveres og destrueres i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Referencer 1. Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger (persondataloven) med eventuelle ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 3 af 02/01/2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 42 af 154

43 Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Titel Ansættelse af personale (1/6) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Formål At sikre, at sygehuset ansætter personale med en relevant kompetenceprofil i forhold til opgaverne ledere og medarbejdere har fyldestgørende stillings- og funktionsbeskrivelser Indhold Sygehuset har en fastlagt proces for ansættelse af personale Denne standard omhandler processen fra det besluttes at ansætte en ny leder eller medarbejder, til man har udvalgt og ansat en person. Sygehuset kan i ansættelsespolitikken skelne mellem ansættelse af fast personale, vikarer og konsulenter, ligesom der kan differentieres mellem forskellige faggrupper. Politikken i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. Krav om stillings-/funktionsbeskrivelse med angivelse af ansvarsområde, opgaver, kompetence- og uddannelseskrav b. Ansættelsesprocedure c. Vurdering af ansøgere, herunder hvordan formelle kvalifikationskrav (fx autorisations- og uddannelsesbevis) kontrolleres Ansættelsesproceduren kan ad punkt b) omfatte følgende: Regler for annoncering Skriftlig bekræftelse på ansøgningen Udvælgelsesprocedurer, herunder afholdelse af ansættelsessamtaler Skriftlig meddelelse til den udvalgte ansøger og afslag til de øvrige ansøgere Ansættelsesbrev til udvalgte ansøger med oplysninger om ansættelsens vilkår og betingelser inden tiltrædelsesdatoen Krydsreferencer Anvendelsesområde Ledelsesgrundlag, idet ansættelse af ledere skal være i overensstemmelse med ledelsesgrundlaget Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Sygehuset har en politik for ansættelse af personale. Ledere med ansættelseskompetence og medarbejdere, der deltager i ansættelsesprocessen, arbejder systematisk efter politikken Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 43 af 154

44 Ansættelse af personale (1/6) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Indikator 3 Indikator 4 Der foreligger fyldestgørende stillings- og funktionsbeskrivelser. Ledere og medarbejdere kender deres stillings- og funktionsbeskrivelse. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 81. af 3. februar 2009 om retsforholdet mellem arbejdsgivere og funktionærer (funktionærloven) med eventuelle ændringer Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 44 af 154

45 Introduktion af nyt personale (2/6) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Formål Indhold At sikre, at nyt personale opnår kendskab til organisationen, opgaver og krav på sygehuset. Sygehuset har en fastlagt proces for introduktion af nyt personale Denne standard omhandler introduktionsperioden, der defineres som perioden fra en ny leder eller medarbejder er ansat, til vedkommende har været i organisationen i en periode, der fastsættes af ledelsen. Både fast personale, vikarer og konsulenter skal gennemgå et introduktionsprogram (indikator 1). Dette kan være afpasset efter disse kategorier, ligesom der kan differentieres mellem forskellige faggrupper. Det enkelte introduktionsprogram tilpasses den nyansattes behov og opgaver. Ledelsen fastsætter, hvad introduktionsprogrammet konkret indeholder. Det kan fx indeholde følgende: a. Sygehusets organisatoriske opbygning, herunder MED-systemet og arbejdsmiljø b. Relevante overordnede retningsgivende dokumenter c. Relevant lovgivning d. Introduktion til den nyansattes opgaver og funktioner e. Undervisning i: Beredskabsplanen, jf. standard Beredskabsplan Planen for interne beredskabshændelser og brandbekæmpelse, jf. standard Interne beredskabshændelser Hjertestopbehandling, jf. standard Hjertes topbehandling. Inden for introduktionsperioden skal nyt fastansat personale evalueres i forhold til fx kompetencer og opgavevaretagelse (indikator 2 og 4). Dette kan fx ske ved en opfølgningssamtale. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Sygehuset har et opdateret introduktionsprogram for nyt personale. Introduktionsprogrammet indeholder både introduktion til sygehuset generelt og til den afdeling, personalet er tilknyttet. Ved interview med ledere på alle niveauer kan de redegøre for, hvordan de evaluerer nyt personale. Dette bekræftes ved interviews med nyligt ansatte medarbejdere Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 45 af 154

46 Introduktion af nyt personale (2/6) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Indikator 3 *Nyt personale deltager i introduktionen. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 81. af 3. februar 2009 om retsforholdet mellem arbejdsgivere og funkti o- nærer (funktionærloven) med eventuelle ændringer Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 46 af 154

47 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Formål Indhold At sikre, at arbejdstilrettelæggelsen tager hensyn til faglig kvalitet, kompetencer og patienternes pleje- og behandlingsbehov. Sygehuset har en proces for at sikre den bedst mulige anvendelse af personaleressourcer og -kompetencer Det er en vigtig ledelsesopgave at sikre, at de personaleressourcer og kompetencer, der kræves for at løse givne behandlingsopgaver, er til stede. Hensigten med standarden er at understøtte, at den konkrete bemanding tager udgangspunkt i en kendt ledelsesbeslutning om det ønskede bemandingsniveau. Indikator 1 skal ikke tolkes som et krav om detaljerede bemandingsplaner for samtlige funktioner på sygehuset. Kravet er, at ledelsen definerer kritiske o p- gaver, hvor det af hensyn til kvaliteten i behandlingen er vigtigt at sikre tilstedeværelsen af bestemte ressourcer og kompetencer. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Sygehuset definerer, hvilke personaleressourcer og kompetencer, der skal være til stede for at løse konkrete opgaver i patientbehandlingen. *De enkelte afdelinger har metoder med henblik på bemanding i ekstraordinære situationer, hvor de ønskede personaleressourcer og kompetencer ikke er til stede eller ved spidsbelastninger. Den daglige bemanding sker med udgangspunkt i de fastsatte rammer sygehuset har defineret. *Ekstraordinære situationer håndteres i overensstemmelse med de fastsatte metoder. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 47 af 154

48 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Formål Indhold At sikre: at personalet til en hver tid har de nødvendige kompetencer til løsning af sygehusets opgaver udpegning af fokusområder for udviklings- og uddannelsesbehov på sygehus-, afdelings- og individniveau Sygehuset har en proces for uddannelse og kompetenceudvikling, som har udgangspunkt i sygehusets overordnede behov for personaleudvikling og -uddannelse. Standarden omhandler alt personale, såvel fastansatte som vikarer og kons u- lenter. Omfanget af indsatsen for at sikre kompetencerne hos vikarer og konsulenter afpasses efter en konkret vurdering. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Ved interview med ledere på alle niveauer kan de redegøre for, hvordan de planlægger og gennemfører kompetenceudvikling for deres medarbejdere, samt hvordan medarbejderne involveres i denne udvikling. Dette understøttes ved interviews med medarbejdere. *I sygehusets overordnede målsætninger jf. standard indgår målsætninger vedrørende kvaliteten af uddannelse og kompetenceudvikling af medarbejderne. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 48 af 154

49 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Formål Indhold At sikre, at patienter til enhver tid behandles af medarbejdere med de rette kompetencer i forhold til opgaven. Sygehuset har en procedure til at fastsætte, hvilke medarbejdere, der har de fornødne kompetencer til at kunne levere kliniske ydelser forbundet med særlig risiko. Proceduren omfatter personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed Ved bemyndigelse forstås i denne standard en proces, hvor sygehuset for en række kliniske ydelser, der er forbundet med særlig risiko for patienten, fas t- sætter, hvem der må levere denne ydelse. Dette betyder, at disse ydelser ikke uden videre må leveres af alle de personer, der i kraft af deres uddannelse og autorisation er formelt berettigede til dette. Standarden omhandler personale, der har en autorisation, der giver ret til at udøve forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, dvs. læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer. Ved kliniske ydelser forstås i denne standard både udførelse af procedurer og beslutninger om behandlingsformer. Sygehuset definerer, hvilke kliniske ydelser, der skal omfattes af bemyndigelse. Beslutningen baseres på en risikovurdering. Sygehuset afgør, i hvilke tilfælde bemyndigelse skal ske på individuelt niveau, og i hvilke tilfælde bemyndigelse kan ske for en nærmere defineret personalegruppe (fx mellemvagt). For personale i uddannelsesstillinger vil bemyndigelse som hovedregel kunne ske med udgangspunkt i, hvor vedkommende befinder sig i uddannelsesforløbet. Bemyndigelse tager udgangspunkt i følgende data: a. Eksaminer b. Autorisationer c. Bevis for efteruddannelse d. Vurdering af konkret performance e. Anbefalinger f. Erfaringer Bemyndigelse skal ske ved ny ansættelse og skal gentages med intervaller, der fastsættes af sygehuset. Dette kan fx ske i forbindelse med medarbejderudviklingssamtaler. Når sygehuset optager nye behandlingsmetoder, skal det vurderes, om der indgår ydelser forbundet med risiko for patienten, som skal leveres af perso- Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 49 af 154

50 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Krydsreferencer ner med bemyndigelse til dette. Det skal sikres, at reglerne om bemyndigelse ikke hindrer, at en patient i en force majeure situation får den bedst mulige behandling. Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 *Sygehuset har en politik for bemyndigelse, der beskriver hvorledes det fas t- sættes, hvilke medarbejdere med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, der har de fornødne kompetencer til at kunne levere de kliniske ydelser, der defineres som forbundet med særlig risiko. Politikken sikrer, at dette for den enkelte omfattede medarbejder vurderes ved nyansættelse, og at der herefter med fastsatte intervaller sker en revurdering. Politikken beskriver, hvorledes man forholder sig, når sygehuset optager væsentlig nye behandlingsformer. Politikken beskriver, hvordan autenticiteten af den dokumentation, der ligger til grund for bemyndigelsen, sikres. Indikator 2 Indikator 3 *Medarbejdere, der er omfattet af politikken, tildeles bemyndigelse ved ansættelsen og med de fastlagte intervaller. *Information om tildelt bemyndigelse skal være tilgængelig for sygehusets medarbejdere. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 50 af 154

51 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Nu mmer Sektor Klinikk for psy, Sørlandet s y- kehus Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Formål Indhold At sikre, at patienter til enhver tid behandles af medarbejdere med de rette kompetencer i forhold til opgaven. Delegat ion af forbeholdt sundhedsfaglig vir ksomhed sker i overensstemmelse med lovgivningens regler og dokumenteres Forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed indebærer, at visse typer af opgaver forbeholdes læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer. Disse opgaver kan, med få undtagelser, som beskrives i bekendtgørelsen (r e- ference 1), delegeres til en medhjælp. Medhjælpen behøver ikke være en autoriseret sundhedsperson. Delegationen sker fra en person, der er autoriseret til at udføre opgaven, til en medhjælp. Delegationen kan ske i en konkret situation eller kan være generel. Det skal sikres, at reglerne om delegering ikke hindrer, at en patient i en force majeure situation får den bedst mulige behandling. Bekendtgørelsen om delegation kræver, at følgende forhold er afklaret ved enhver delegation: a. Den, der modtager delegationen, har de fornødne kvalifikationer b. Den, der modtager delegationen, får den fornødne instruktion c. I hvilket omfang den, der har autorisation til at udføre opgaven, skal føre tilsyn med medhjælpen d. Om medhjælpen kan delegere opgaven videre Krydsreferencer Arbejdstilrettelæggelse Uddannelse og kompetenceudvikling Disse standarder beskriver, hvorledes der generelt sikres overensstemmelse mellem en medarbejders kompetencer og arbejdsopgaver. Anvendelsesområde Hele sygehuset. Sygehuset kan beslutte, at der ikke delegeres forbeholdt sundhedsfaglig vir k- somhed på sygehuset. I så fald anses denne standard for at være ikke relevant for sygehuset. Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Sygehuset har en politik for delegation af sundhedsfaglige arbejdsopgaver. I politikken beskrives sygehusets overordnede principper for, hvad der kan delegeres og for, hvorledes lovgivningens krav overholdes. Delegation foretages i overensstemmelse med sygehusets politik. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 51 af 154

52 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Nu mmer Sektor Klinikk for psy, Sørlandet s y- kehus Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Indikator 3 *Der foreligger fortegnelser, hvoraf det fremgår, hvem der har delegation til hvad, og på hvilke betingelser. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 52 af 154

53 Hygiejne og infektionsprofylakse Titel Hygiejnepolitik og - organisation (1/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og infektionsprofylakse Formål Indhold At forebygge, at personer pådrager sig infektioner under ophold på sygehuset. Sygehuset har en hygiejnepolitik og -organisation, der fastlægger rammerne for infektionshygiejnen Denne standard beskriver de overordnede rammer for arbejdet med infektionshygiejne. Hygiejnepolitikken i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. Beskrivelse af hygiejneorganisationen b. Prioriterede områder, jf. standard Kvalitetsudvikling c. Nationale, regionale og kontraktmæssige krav sygehuset skal overholde d. Sygehusets særlige prioriterede mål for forebyggelse og kontrol af n o- sokomielle infektioner, herunder valg af indsatsområder e. Krav til overvågning af nosokomielle infektioner, herunder overvågning af antibiotikaforbrug og resistensudvikling f. Overvågning og anmeldelse af smitsomme sygdomme g. Generelle infektionshygiejniske forholdsregler h. Kompetenceudvikling vedrørende infektionshygiejne i. Forebyggelse af blodoverført smitte Detaljeringsgrad og omfang af politikken kan variere alt efter sygehusets størrelse, ydelser, beliggenhed m.m. Hygiejneorganisationen i indikator 2 tilrettelægger systemer og arbejdsgange, der understøtter implementeringen og overvågningen af hygiejnepolitikken. Størrelsen af hygiejneorganisationen kan variere alt efter sygehusets størrelse og organisering. På et mindre sygehus kan hygiejneorganisationen i princippet bestå af en person, eller bestå af de samme personer som ledelsesgru p- pen, kvalitetsudvalget eller lignende udvalg. Hygiejneorganisationen kan omfatte: Et hygiejneudvalg, der ledes af sygehusets øverste ledelse Tværgående, rådgivende udvalg på områder fastlagt i hygiejnepolitikken Krydsreferencer Anvendelsesområde Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Sygehuset har en hygiejnepolitik, der beskriver sygehusets overordnede mål Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 53 af 154

54 Hygiejnepolitik og - organisation (1/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og infektionsprofylakse og ansvar for infektionshygiejne. Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Der er etableret en ledelsesforankret hygiejneorganisation med et kommissorium. Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af hygiejnepolitikken og arbejder i overensstemmelse hermed. Hygiejneorganisationen arbejder i overensstemmelse med hygiejnepolitikken og sit kommissorium. Referencer 1. Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for rengøring i hospitals- og primær-sektoren, herunder dagtilbud og skoler Statens Seruminstitut Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for desinfektion i sundhedssektoren. Statens Serum Institut Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om behandling af patienter med smitsomme sy g- domme, herunder isolation. Statens Serum Institut Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om nøglepersoner/kontaktpersoner/koordinatorer i infektionshygiejne inden for det sundhedsfaglige område. Statens Serum Institut Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om Håndhygiejne. Statens Serum Institut Nationale infektionshygiejniske retningslinjer forebyggelse af urinvejsinfektion i forbindelse med urinvejsdrænage og inkontinenshjælpemidler. Statens Serum Institut Forebyggelse af spredning af MRSA: Vejledning. Sundhedsstyrelsen Vejledning af 13. marts 2013 om HIV, hepatitis B og C virus. Forebyggelse af blodbåren smitte, diagnostik samt håndtering i sundhedsvæsenet og på andre arbejdspladser. Sundhedsstyrelsen. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 54 af 154

55 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og infektionsprofylakse Formål Indhold At forebygge, at personer pådrager sig infektioner under ophold på sygehuset. Sygehuset forebygger og overvåger nosokomielle infektioner Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. Håndtering af udbrud af smitsomme sygdomme b. Screening for resistente bakterier, som minimum MRSA Herudover kan retningslinjerne beskrive håndtering af resistente bakterier, fx ESBL og sygdomsudbrud relateret til anvendelse af antibiotika, fx Clostridium difficile. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hygiejnepolitik og organisation Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Der foreligger retningslinjer for forebyggelse og håndtering af nosokomielle infektioner, der er udarbejdet på baggrund af relevante nationale og internationale retningslinjer. *Udbrud af smitsomme sygdomme håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. *Screening af resistente bakterier udføres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Der foreligger en årsrapport fra hygiejneorganisationen, der beskriver udbrudshåndtering af smitsomme sygdomme, screening for resistente bakterier og andre nationalt og lokalt specificerede indsatsområder udpeget i sygeh u- sets hygiejnepolitik. Rapporten indeholder mål for sygehusets håndtering af nosokomielle infektioner. Indikator 5 *I sygehusets overordnede målsætninger jf. standard indgår målsæ t- ninger vedrørende forebyggelse af nosokomielle infektioner. Referencer 1. Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA. Sundhedsstyrelsen Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for desinfektion i sundhedssektoren. Statens Serum Institut Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 55 af 154

56 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og infektionsprofylakse 3. Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om behandling af patienter med smitsomme sy g- domme, herunder isolation. Statens Serum Institut Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om nøglepersoner/kontaktpersoner/koordinatorer i infektionshygiejne inden for det sundhedsfaglige område. Statens Serum Institut Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om Håndhygiejne. Statens Serum Institut Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for rengøring i hospitals- og primærsektoren, herunder dagtilbud og skoler. Statens Serum Institut Vejledning af 13. marts 2013 om HIV, hepatitis B og C virus. Forebyggelse af blodbåren smitte, diagnostik samt håndtering i sundhedsvæsenet og på andre arbejdspladser. Sundhedsstyrelsen. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 56 af 154

57 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og infektionsprofylakse Formål Indhold At forebygge, at personer pådrager sig infektioner under ophold på sygehuset. Sygehuset forebygger nosokomielle infektioner i forbindelse med genanvendelse af udstyr og tekstiler Denne standard henvender sig både til kliniske afdelinger, der selv genbehandler medicinsk udstyr til flergangsbrug samt til sterilcentraler, vaskerier og lignende. Retningslinjerne kan udarbejdes som særskilte dokumenter for hver afdeling. Det skal dog sikres, at disse er i overensstemmelse med hygiejnepolitikken og eventuelle andre retningsgivende dokumenter på sygehusniveau. I indikator 2 er der krav om retningslinjer for håndtering, opbevaring og vask af tekstiler til flergangsbrug. Disse beskriver både håndtering og opbevaring af rene og urene tekstiler. Krydsreferencer Anvendelsesområde Standard Hygiejnepolitik og -organisation Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Der foreligger retningslinjer for procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr til flergangsbrug. Der foreligger retningslinjer for håndtering, opbevaring og vask af tekstiler til flergangsbrug. Medicinsk udstyr til flergangsbrug genbehandles i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Tekstiler håndteres og opbevares korrekt i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Referencer 1. Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for desinfektion i sundhedssektoren. Statens Serum Institut Forebyggelse af spredning af MRSA: Vejledning. Sundhedsstyrelsen Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om håndtering af tekstiler til flergangsbrug i sund- Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 57 af 154

58 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og infektionsprofylakse hedssektoren. Statens Serum Institut Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 58 af 154

59 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og infektionsprofylakse Formål Indhold At forebygge, at personer pådrager sig infektioner under ophold på sygehuset. Håndhygiejne udføres korrekt, og der anvendes korrekt uniform Sygehuset skal forholde sig til, hvilke konkrete krav, der skal stilles til håndog uniformshygiejne. Dette vil afhænge af sygehusets ydelser, patienter og kontekst i øvrigt. Retningslinjernes detaljeringsgrad kan derfor variere. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. Håndhygiejne, herunder hånddesinfektion, håndvask og brug af medicinske engangshandsker b. Kirurgisk håndvask og hånddesinfektion c. Tilgængeligheden af faciliteter til håndhygiejne d. Information om håndhygiejne til patienter, besøgende og leverandører Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum følgende: a. Korrekt påklædning (arbejdsdragt) b. Brug af håndsmykker og armbåndsure Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for håndhygiejne. Der foreligger retningslinjer for uniformshygiejne. Indikator 3 *Håndhygiejne gennemføres i overensstemmelse med sygehusets retningsli n- jer. Indikator 4 *Arbejdsdragt og anvendelse af håndsmykker og armbåndsure er i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Referencer 1. The World Health Organization Guidelines on Hand Hygiene in Health Care and Their Consensus Recommendations Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om Håndhygiejne. Statens Serum Institut Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om behandling af patienter med smitsomme sy g- domme, herunder isolation. Statens Serum Institut Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 59 af 154

60 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og infektionsprofylakse 4. Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om håndtering af tekstiler til flergangsbrug i sun d- hedssektoren. Statens Serum Institut Vejledning om arbejdsdragt inden for sundheds- og plejesektoren. Sundhedsstyrelsen Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 60 af 154

61 Rengøring (5/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og infektionsprofylakse Formål Indhold At forebygge, at personer pådrager sig infektioner under ophold på sygehuset. Bygninger, lokaler og inventar rengøres i overensstemmelse med fastsatte kvalitetskrav Planerne for rengøring af sygehusets bygninger og lokaler i indikator 1 skal sikre, at der er dokumenterede krav til kvaliteten af rengøringen og til opføl g- ningen på kvaliteten, uanset hvem der udfører rengøringen. Planerne behøver ikke i detaljer at beskrive, hvorledes rengøringen foregår. Planerne for rengøring (indikator 1) beskriver som minimum: a. Hvilke kvalitetskrav, der stilles til rengøring b. Hvor ofte og hvordan der skal foretages kvalitetskontrol i de enkelte dele af bygningerne c. Særlig rengøring ved fx patienter i isolation d. Rengøring af operationsstuer Krydsreferencer Anvendelsesområde Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler. Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Der foreligger planer for rengøring af sygehusets bygninger, lokaler og inve n- tar. Indikator 2 Sygehusets bygninger, lokaler og inventar er rengjorte i overensstemmelse med retningslinjerne. Indikator 3 *I sygehusets overordnede målsætninger jf. standard indgår målsæ t- ninger vedrørende kvaliteten af rengøringen. Referencer 1. Forebyggelse af spredning af MRSA: Vejledning. Sundhedsstyrelsen Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for rengøring i hospitals- og primærsektoren, herunder dagtilbud og skoler Statens Serum Institut Nationale Infektionshygiejniske retningslinjer om behandling af patienter med smitsomme sygdomme, herunder isolation. Statens Serum Institut Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for desinfektion i sundhedssektoren. Statens Serum Institut Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 61 af 154

62 Beredskab Titel Beredskabsplan (1/2) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Beredskab Formål At sikre: tilstedeværelse og/eller tilvejebringelse af tilstrækkelige materielle og personalemæssige ressourcer aktivering af den nødvendige beslutningskompetence i tilfælde af eksterne beredskabshændelser Indhold Sygehusets beredskabsplan beskriver opgaver i forbindelse med eksterne beredskabshændelser, der medfører et akut patientindtag, der overskrider sygehusets forhåndenværende kapacitet Denne standard omfatter beredskabet ved eksterne beredskabshændelser, som kan medføre et stort patientindtag. Eksterne beredskabshændelser kan fx være større ulykker, kemikalieudslip, terrorangreb, større epidemier eller krig. Hvis sygehuset ifølge den regionale planlægning ikke har nogle opgaver i forbindelse med aktivering af sundhedsberedskabet, er standarden ikke relevant for sygehuset. Sygehusets beredskabsplan udarbejdes i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning og regionens plan for sundhedsberedskab. Detaljeringsgraden af beredskabsplanen kan afhænge af sygehusets beli g- genhed, størrelse og ydelser. Sygehusets beredskabsplan i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. Opgaver, herunder modtagelse, identifikation, registrering, prioritering, undersøgelse og behandling af et større antal patienter b. Ledelse af beredskabshændelsen c. Organisation d. Sikring af, at nødvendige ressourcer er til stede e. Alarmering og indkaldelse af personale f. Ekstraordinær overflytning til andre sygehuse eller udskrivelse til hjemmeplejen I indikator 2 er der krav om en plan for personaleuddannelse. Alle ledere og medarbejde skal i forbindelse med ansættelsen introduceres til beredskabsplanen. Sygehuset skal tage stilling til, om der er et øget kompetencebehov, og hvem der eventuelt skal tilbydes sundhedsberedskabsfaglig uddannelse. Der skal ligeledes tages stilling til, hvordan det sikres, at ledere og medarbejdere vedligeholder deres kompetencer i forhold til beredskabet. I indikator 6 er der krav om afholdelse af beredskabsøvelser. Omfanget besluttes af sygehusledelsen. Øvelser kan afholdes i samarbejde med andre s y- gehuse og andre aktører i sundhedsberedskabet. Krydsreferencer Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 62 af 154

63 Beredskabsplan (1/2) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Beredskab Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 Der foreligger en lettilgængelig beredskabsplan, der beskriver lederes og medarbejderes pligter og opgaver ved eksterne beredskabshændelser. Der foreligger en plan for personaleuddannelse, der som minimum omfatter gennemførelse af beredskabsøvelser. *Alle ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar i tilfælde af aktivering af beredskabsplanen. *Der foreligger en ajourført liste over indkaldelse af personale ved eksterne beredskabshændelser. *Der gennemføres personaleuddannelse i overensstemmelse med sygehusets plan. *Der afholdes beredskabsøvelser med faste intervaller. Der udarbejdes rapporter efter faktiske beredskabshændelser og beredskabsøvelser. Rapporten analyserer og beskriver, hvor beredskabsplanen blev iværksat som planlagt, og hvor beredskabsøvelsen eller den faktiske hænde l- se viste, at planen ikke fungerede som forventet. Hvis der i rapporterne konstateres mangler i beredskabet, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 63 af 154

64 Sektor Interne beredskabshændelser (2/2) Sørlandet Sykehus HF, Klinikk for psykisk helse Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Beredskab Formål Indhold At minimere risici for patienter, personale, bygninger og inventar som følge af interne beredskabshændelser. Sygehuset har en plan, der beskriver opgaver i for bindelse med interne beredskabshændelser, der medfører evakuering af patienter Denne standard omfatter beredskabet ved interne beredskabshændelser, som kan medføre evakuering af patienter og personale. Interne beredskabshændelser kan fx være brand, eksplosioner, kemikalieudslip, oversvømmelser, bombetrusler, samt indtrængende truende personer. I indikator 2 er der krav om en plan for personaleuddannelse. Alle ledere og medarbejde skal i forbindelse med ansættelsen introduceres til planen for interne beredskabshændelser og brandbekæmpelse. Sygehuset skal tage stilling til, om der er et øget kompetencebehov, og hvem der eventuelt skal tilbydes yderligere uddannelse. Der skal ligeledes tages stilling til, hvordan det sikres, at ledere og medarbejdere vedligeholder deres kompetencer i forhold til brandbekæmpelse. I indikator 5 er der krav om afholdelse af interne beredskabsøvelser. Sygehusledelsen skal tage stilling til indholdet af de interne beredskabsøvelser, fx brandøvelser. Omfanget og hyppighe den besluttes ligeledes af sygehusledelsen og vil afhænge af sygehusets beliggenhed, infrastruktur, ydelser mm. samt af aftaler om opgavefordeling med de relevante myndigheder. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Der foreligger en lettilgængelig plan for interne beredskabshændelser, der beskriver lederes og medarbejderes pligter og opgaver ved interne beredskabshændelser. Planen for interne beredskabshændelser ajourføres ved ændringer, der påvirker planen. Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Der foreligger en plan for personaleuddannelse, der som minimum sikrer medarbejdernes kompetencer inden for brandsikring i forhold til behov. *Alle ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar i tilfælde af aktivering af planen for interne beredskabshændelser. *Der gennemføres personaleuddannelse i overensstemmelse med sygehusets plan. *Der afholdes interne beredskabsøvelser med faste intervaller. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 64 af 154

65 Sektor Interne beredskabshændelser (2/2) Sørlandet Sykehus HF, Klinikk for psykisk helse Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Beredskab Indikator 6 Indikator 7 Der udarbejdes rapporter efter faktiske interne beredskabshændelser. Rapporten analyserer og beskriver, hvor planen for interne beredskabshændelser blev iværksat som planlagt, samt hvor planen ikke fungerede som forventet. Hvis der i rapporterne konstateres mangler i beredskabet, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 65 af 154

66 Apparatur og teknologi Titel Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Apparatur og teknologi Formål At sikre, at apparatur til klinisk brug: er afpasset i forhold til sygehusets ydelser er sikkert og hensigtsmæssigt Indhold Enhver anskaffelse, afprøvning og implementering af apparatur til klinisk brug sker i overensstemmelse med gældende regler Denne standard omhandler større apparatur til klinisk brug. Apparatur til klinisk brug defineres som tekniske anordninger, der drives af strøm og/eller gas, og som defineres som Medicinsk udstyr i bekendtgørelse nr af 15. december 2008 om medicinsk udstyr eller opdateringer deraf. Det er ikke muligt at foretage en præcis definition af større og mindre apparatur til klinisk brug. Denne standard omhandler fx røntgenapparatur, respir a- torer, ECT-apparater, laboratorieudstyr, EKG-apparater, defibrillatorer, lifte og dråbetællere. Mindre apparatur som fx blodtryks måler og termometre er ikke omfattet af denne standard. Alt apparatur til klinisk brug er omfattet af standard Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: Før anskaffelse: a. Anskaffelse af ny teknologi ud fra en relevant, systematisk og dokumenteret vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at anvende medicinsk teknologi b. Vurdering i forhold til patientsikkerhed, arbejdsmiljø og hygiejne c. Systematisk inddragelse af forhold vedrørende implementering i hele anskaffelsesforløbet d. Stillingtagen til backupudstyr, hvor det skønnes relevant e. Krav om leverance af dansk brugsanvisning fra leverandøren f. Relevante personers ansvar i forbindelse med anskaffelse og implementering Efter anskaffelse: a. Modtagekontrol, mærkning og registrering af apparatur til klinisk brug b. Stillingtagen til eventuelt forebyggende vedligehold, træning og undervisning af brugere c. Krav om langsigtede udskiftningsplaner, hvor det er relevant, kombineret med udskiftningsprincipper for den resterende gruppe af apparatur til klinisk brug Ved implementering af udstyr (jf. punkt f) forstås her en proces, som omfat- Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 66 af 154

67 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Apparatur og teknologi Krydsreferencer ter modtagekontrol, registrering, installation samt vurdering af forebyggende vedligehold, træning og uddannelse af brugere mv., der kan være nødvendig for at sikre effektiv brug af apparaturet. Ved installation forstås den fysiske placering af udstyret på et passende sted, herunder de nødvendige forbindelser, ledningsføringer og forsyninger. Anvendelsesområde Kliniske, tekniske og administrative afdelinger Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for anskaffelse, afprøvning og implementering af apparatur til klinisk brug, der tager højde for de administrative, kliniske og medicotekniske forhold. Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse. Referencer 1. Medicinsk apparatur og medicinsk teknologivurdering: En vejledning. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 67 af 154

68 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Apparatur og teknologi Formål At sikre: effektiv og sikker håndtering af apparatur til klinisk brug mod brugerfejl og utilsigtede hændelser, der relaterer sig til forkert håndtering af apparatur Indhold Personalet uddannes i håndtering af apparatur til klinisk brug Ved håndtering forstås her anvendelse og drift af apparatur samt driftsforberedelser, rengøring og flytning. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. krav til personalets uddannelse, herunder eventuel certificering b. uddannelse af klinisk og medicoteknisk personale i håndtering af apparatur til klinisk brug c. identifikation af højrisikoapparatur, der kræver særlig uddannelse og træning af personalet Sygehuset eller den enkelte afdeling skal, jf. punkt c), definere, hvad der karakteriseres som højrisikoapparatur. Det kan fx være røntgenapparatur, respiratorer, strålekanoner, sprøjtepumper, smertepumper og defibrilla torer. Krydsreferencer Anvendelsesområde Alle afdelinger, der håndterer eller anvender apparatur til klinisk brug Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for systematisk uddannelse i håndteringen af apparatur til klinisk brug. Der forefindes i afdelingerne lettilgængelige vejledninger og brugsanvisninger til relevant apparatur til klinisk brug. *Relevant personale uddannes i håndtering af apparatur til klinisk brug. Referencer 1. Medicinsk apparatur og medicinsk teknologivurdering: En vejledning. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 68 af 154

69 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Apparatur og teknologi Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 69 af 154

70 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Apparatur og teknologi Formål Indhold At sikre, at apparatur til klinisk brug til enhver tid er driftssikkert og fungerer korrekt. Apparatur til klinisk brug kontrolleres, vedligeholdes, repareres og udfases i overensstemmelse med fastlagte planer Denne standard omhandler alt apparatur til klinisk brug, hvor en fejl kan have betydning for den kliniske kvalitet. Her medtages således også mindre apparaturer som fx blodtryksmålere og termometre, da fejlmålinger kan få store konsekvenser for patienterne. Sygehuset og/eller den enkelte afdeling skal i forlængelse heraf tage stilling til, hvilke apparaturtyper, der er behov for kontrol af, og hvor ofte det skal kontrolleres. Retningslinjerne for forebyggende vedligehold og kontrol i indikator 1 beskr i- ver som minimum følgende: a. hvem, der er ansvarlig for gennemførelse af forebyggende vedligehold og kontrol b. hvilket apparatur til klinisk brug, der indgår i forebyggende vedligehold og kontrol c. hvordan vedligehold og kontrol dokumenteres Retningslinjerne for håndtering af fejlramt apparatur i indikator 2 beskriver som minimum følgende: a. krav om at fejlramt apparatur til klinisk brug mærkes og ikke tages i brug, førend det er blevet repareret og kontrolleret b. rekvirering af teknisk service c. rapportering af alvorlige hændelser I indikator 4 er der krav om, at apparatur til klinisk brug kontrolleres og vedligeholdes. Dette omfatter både kontrol af, om apparaturet virker og om det måler korrekt. Hvis vedligehold, reparation og kontrol er udliciteret, stilles der tilsvarende krav til eksterne leverandører og deres servicekompetence. Krydsreferencer Anvendelsesområde Kliniske og medicotekniske afdelinger med ansvar for vedligehold og reparation af apparatur til klinisk brug Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for forebyggende vedligehold og kontrol af apparatur til klinisk brug. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 70 af 154

71 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Apparatur og teknologi Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Der foreligger retningslinjer for håndtering af fejlramt apparatur til klinisk brug. Der gennemføres uddannelse af relevant klinisk og teknisk personale i forebyggende vedligehold, reparation og kontrol af apparatur. Apparatur til klinisk brug kontrolleres og vedligeholdes i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Der forefindes en ajourført registrering af alt apparatur til klinisk brug samt dokumentation af: forebyggende vedligehold og kontrol inden for fastsatte tidsrammer udførte reparationer apparaturets forventede levetid eventuelle softwareændringer Referencer 1. Medicinsk apparatur og medicinsk teknologivurdering: En vejledning. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen Den medicinsk-tekniske funktion i sygehusvæsenet. IS BN: Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 71 af 154

72 Forsyning af utensilier (4/4) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Apparatur og teknologi Formål Indhold At sikre, at de nødvendige forsyninger af utensilier er til stede. Sygehuset får leveret utensilier i passende mængde og kvalitet i forhold til opgavevaretagelsen Denne standard henvender sig både til sygehusets forsyningsorganisation og til de enkelte varemodtagere. Ved utensilier forstås brugsgenstande. Standarden vil ved akkreditering kun finde anvendelse på utensilier til klinisk brug, fx kanyler, handsker, plastrer mm. Således er fx kontorartikler ikke omfattet af standarden. I retningslinjerne i indikator 1 skal der tages stilling til, hvad der gøres, hvis utensilier er i restordre, herunder information til de berørte afdelinger. Retningslinjerne i indikator 2 beskriver både reklamationer og systematisk o p- følgning på kvaliteten af vareleverancer, som sygehuset vurderer som kritiske. I indikator 3 er der krav om, at sygehuset beskriver forholdsregler for situationer med svigt af forsyninger af utensilier. Omfanget af forholdsreglerne baseres på en risikovurdering. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for bestilling, modtagelse og opbevaring af ute n- silier. Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Der foreligger retningslinjer for opfølgning på kvalitetsbrist i forbindelse med modtagelse af utensilier. Sygehuset beskriver forholdsregler i situationer med svigt af forsyninger af utensilier. Utensilier bestilles og rekvireres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Der følges op på kvalitetsbrist i forbindelse med modtagelse af utensilier i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Relevante ledere og medarbejdere kender forholdsreglerne for situationer med svigt af utensilier. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 72 af 154

73 Bygninger og forsyninger Titel Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Bygninger og fors y- ninger Formål At minimere risikoen for skader, når personer færdes i sygehusets bygninger og udenomsarealer At sikre adgang til sygehuset for alle, der har ærinde der Indhold Sygehusets bygninger og udenomsarealer er tilgængelige og sikre at færdes i I indikator 1 er der krav om planer. I denne sammenhæng kan en plan eventuelt udgøres af en ledelsesbeslutning, der beskriver mål, midler, ansvarsfordeling, tidsramme og opfølgning. Krydsreferencer Interne beredskabshændelser Bygninger og lokalers egnethed Anvendelsesområde Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Hele sygehuset Der foreligger planer for løbende sikring af bygningers og udenomsarealers sikkerhed og tilgængelighed. Indikator 3 Sygehuset er forsynet med tydelig og opdateret skiltning, herunder både si k- kerhedsskiltning og vejledende skiltning. Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 Sygehuset har planlagt foranstaltninger for at sikre fremkommeligheden under forskellige vejrforhold. Indsatsen baseres på en risikovurdering. Sygehuset har gennemført foranstaltninger for at sikre mod uberettiget adgang (tyveri og overfald). Indsatsen baseres på en risikovurdering. Sygehusets bygninger og udenomsarealer vedligeholdes sådan, at bygninger og adgangsveje ikke er til fare for personer. Indsatsen baseres på en risikovurdering. *Sygehuset har gennemført foranstaltninger for at forebygge brand. Foranstaltningerne omfatter sikker opbevaring af brandbare varer. Indsatsen baseres på en risikovurdering. *Sygehuset har planlagt foranstaltninger, der gør det muligt at bekæmpe en brand og som beskytter patienter og personale mod konsekvenserne af brand, herunder sikring af flugtveje og tilstedeværelse af brandslukningsud- Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 73 af 154

74 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Bygninger og fors y- ninger styr. Indsatsen baseres på en risikovurdering. Indikator 9 Forud for større om- og nybygninger gennemføres en risikovurdering af byggefasen, inklusive vurdering af hygiejne og brandsikkerheden. På grundlag af denne iværksættes relevante sikkerhedsforanstaltninger. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 74 af 154

75 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Bygninger og fors y- ninger Formål Indhold At sikre, at sygehusets bygninger og lokaler er egnede til deres formål. Sygehusets bygninger og lokaler understøtter opgaveløsning, drift og sikkerhed for personer Med bygninger og lokalers egnethed menes, at disse er passende for patien t- behandlingen. Nogle behandlinger og procedurer kræver fx ventilation, installationer, afløb eller gasser. Vurdering af egnethed foretages bl.a. i forhold til sikkerhed, hygiejnemæssige aspekter, indretning, pladsmæssige forhold, forsyninger samt lokalernes beliggenhed i forhold til hinanden. Før ibrugtagning af nye eller ombyggede bygninger og lokaler til nye formål (indikator 2) gennemføres særskilt vurdering af egnethed, som bl.a. baseres på en risikovurdering. Sygehuset skal tage stilling til, hvem der gennemfører denne vurdering, hvem der inddrages i vurderingen, og hvor ofte den skal foretages samt hvordan den dokumenteres (indikator 4). Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Sygehuset har en proces for vurdering af, om bygninger og lokaler til patien t- behandling er egnede til det tiltænkte formål. Indikator 2 Forud for nybygning og større ombygninger samt ved væsentlige ændringer i anvendelsen af lokaler til patientbehandling, vurderes bygningers og lokalers egnethed i forhold til det tiltænkte formål. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 75 af 154

76 Håndtering af affald (3/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Bygninger og fors y- ninger Formål Indhold At sikre, at affald, kemikalier og isotoper bortskaffes forsvarligt At minimere sikkerheds- og sundhedsmæssige risici for personer Sygehuset håndterer og bortskaffer affald, kemikalier og isotoper sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarligt Der er forskel på mængden af, og hvilke typer affald et sygehus har, alt efter sygehusets størrelse og ydelser. Der kan derfor være forskel på detaljeringsgraden af retningslinjerne i indikator 1 og 2. For visse typer af klinisk risikoaffald, fx fra sene aborter vil etiske overvejelser være relevante. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Der foreligger retningslinjer for håndtering, opbevaring og bortskaffelse af affald, herunder klinisk risikoaffald. Der foreligger retningslinjer for håndtering, opbevaring og bortskaffelse af kemikalier og isotoper. Klinisk risikoaffald håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Kemikalier og isotoper håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Referencer 1. Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for rengøring i hospitals- og primærsektoren, herunder dagtilbud og skoler Statens Serum Institut Nationale Infektionshygiejniske retningslinjer om behandling af patienter med smitsomme sygdomme, herunder isolation. Statens Serum Institut Safe management of wastes from health-care activities. WHO. 2. udgave Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 76 af 154

77 Tekniske forsyninger (4/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Bygninger og fors y- ninger Formål Indhold At sikre, at de nødvendige tekniske forsyninger er til stede. Sygehusets tekniske forsyninger er i overensstemmelse med behovet. Denne standard omhandler den daglige drift, vedligeholdelse og kontrol af tekniske forsyninger, samt indsatsen for at sikre kontinuitet i forsyningerne i nødsituationer. Ansvaret for de tekniske forsyninger påhviler i de fleste tilfælde sygehusets serviceorganisation, som skal sikre, at tekniske forsyninger og nødanlæg fungerer efter hensigten, også i kritiske situationer. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum drift og vedligehold, arbejdsgange og kontrolrutiner samt nødforsyning inden for følgende områder a. Strøm b. Vand c. Varme d. Ventilation e. Rørbårne medicinske gasser f. Vakuum Sygehuset skal tage stilling til, hvor ofte der skal gennemføres kontrolrutiner, ligesom der skal tages stilling til, hvor og hvordan kontrollen dokumenteres. Retningslinjerne skal, jf. indikator 1, være baseret på en risikovurdering. Krydsreferencer Anvendelsesområde Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Der foreligger retningslinjer for drift, vedligehold, kontrol og forebyggelse af driftsstop af tekniske forsyninger. Retningslinjerne er baseret på en risikovurdering. Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse. *Der foreligger dokumentation for mikrobiologisk og toksikologisk kontrol af brugsvand. Der foreligger dokumentation for kontrol af ventilationsanlæg. Der foreligger dokumentation for kontrol med nødforsyning af brugsvand. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 77 af 154

78 Tekniske forsyninger (4/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Bygninger og fors y- ninger Indikator 6 Indikator 7 Der foreligger dokumentation for prøvekørsler af nødstrømsanlæg. Hvis der er påvist mangler i relation til tekniske forsyninger, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 78 af 154

79 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Bygninger og fors y- ninger Formål At sikre mulighed for undersøgelse, behandling og pleje af sygehusets patie n- ter uden afbrydelser trods begrænsninger i eller bortfald af patientkritiske tekniske forsyninger samt it- og kommunikationssystemer. Indhold Sygehuset minimerer følgerne af svigt af patientkritiske tekniske forsyninger samt it- og kommunikationssystemer Denne standard omhandler situationer, hvor forsyninger og systemer svigter. Sygehuset definerer, hvad der anses for at være patientkritiske forsyninger og systemer. Dog skal strøm, vand, varme, kritiske ventilationsanlæg, medicinske gasser, vakuumsystemer og medicinsk apparatur, patientkritiske it-systemer og kommunikationslinjer medtages. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. teknisk og klinisk personales roller og ansvar ved væsentlig reduktion i forsyninger, forsyningsstop eller nedbrud i de patientkritiske tekniske forsyninger b. forholdsregler ved nedbrud af it- og kommunikationssystemer c. ajourført alarmeringskæde d. samarbejdet med eksterne interessenter ved behov Krydsreferencer Anvendelsesområde Datasikkerhed omhandler drift, vedligehold og nødprocedurer i forhold til datasikkerhed Tekniske forsyninger omhandler drift og vedligehold af tekniske forsyninger, herunder nødberedskab. Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 I hver afdeling foreligger retningslinjer, der beskriver opgaver og pligter i forbindelse med svigt af patientkritiske tekniske forsyninger samt it- og kommunikationssystemer. *Ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar ved svigt af patientkritiske tekniske forsyninger. *Ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar ved svigt af patientkritiske it-systemer. *Ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar ved svigt af patientkritiske kommunikationssystemer. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 79 af 154

80 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Nu mmer Kategori Organisatoriske standarder Tema Bygninger og fors y- ninger Indikator 5 Indikator 6 Efter hændelser med større svigt af patientkritiske tekniske forsyninger samt it- og kommunikationssystemer udarbejdes rapporter, hvori hændelsen analyseres. Hvis der i rapporterne konstateres mangler i håndteringen af svigt af patientkritiske tekniske forsyninger samt it- og kommunikationssystemer, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 80 af 154

81 Generelle patientforløbsstandarder Patientinddragelse Titel Informeret samtykke (1/5) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinddragelse Formål At sikre, at: personalet giver fyldestgørende information om konkrete behandlingstilbud, så patienten kan træffe beslutning om behandlingsvalg der gives særskilt informeret samtykke i forbindelse med klinisk forskning eller videnskabelige undersøgelser der gives samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger Indhold Patientens informerede samtykke indhentes forud for behandling, medmindre andet følger af lovgiv ningen. Infor meret samtykke in d- hentes ligeledes forud for videregivelse af helbredsoplysninger, medmindre andet følger af lovgivningen Reglerne om informeret samtykke er komplicerede, og der kan ikke her gøres udførligt rede for disse. Et samtykke skal være informeret. Det betyder, at det klart skal fremgå, hvad der er givet samtykke til. Samtykke til behandling skal være udtrykkeligt, konkret og aktuelt. Der kan ikke ved starten af et patientforløb indhentes samtykke, som omfatter al senere behandling. Samtykket skal indhentes i forbindelse med et konkret behandlingstilbud. Informeret samtykke til behandling skal dokumenteres i patientjournalen. Det er ikke nødvendigt at redegøre i detaljer for, hvad der er informeret om, men det skal klart fremgå, at patienter er relevant informeret, og at der har været en dialog. Journalnotatet kan eventuelt indeholde en henvisning til en retningslinje, som mere detaljeret beskriver den information, der er givet, eller til et skriftligt informationsmateriale, der er gennemgået med patienten. I visse situationer kan samtykke til delelementer af behandling være stiltie n- de. Det kan antages, at patienten samtykker stiltiende, hvis det i situationen er klart, at patienten forstår betydningen af, hvad der skal ske, og hvis patienten frivilligt medvirker. Et eksempel kan være blodprøvetagning. Samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger skal gives, så det er klart for patienten, hvilke oplysninger der videregives, hvem oplysningerne vider e- gives til og til hvilket formål. Samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger til brug for behandling kan være skriftligt eller mundtligt. Samtykke kan gives til den sundhedsperson, der videregiver eller modtager oplysninger. Mundtligt og skriftligt samtykke skal journalføres. Sundhedspersoner kan uden samtykke, og når det er i patientens interesse, videregive de oplysninger, der er nødvendige til brug for a k- tuel behandling. Patienten kan frabede sig, at oplysningerne videregives. Det Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 81 af 154

82 Informeret samtykke (1/5) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinddragelse Krydsreferencer er forudsat, at patienten er informeret om denne ret. Samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger til andre formål end behandling skal være skriftligt og skal gives til den, der videregiver oplysningerne. Samtykket skal gives til den, der videregiver oplysningerne og bortfalder senest 1 år efter, det er givet. Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Der foreligger retningslinjer for indhentning af informeret samtykke. Ved interviews med medarbejdere kan de redegøre for, hvordan de indhenter informeret samtykke til behandling; og ved interviews med patienter kan de redegøre for, at de har fået information fra sundhedspersonalet, og at de har samtykket til behandling. Der foreligger dokumentation for indhentning af informeret samtykke i forbindelse med forskningsprojekter. Der foreligger dokumentation for indhentning af informeret samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger, undtagen når dette ifølge lovgivningen ikke er påkrævet. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 82 af 154

83 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/5) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinddragelse Formål Indhold At patienters og pårørendes viden, ønsker, behov og kendskab til egen situation efterspørges og anvendes i behandlingsforløbet, og at de kan få indfl y- delse og mulighed for at handle aktivt i forhold til behandling og håndtering af egen sygdom, med respekt for, at hensynet til patienten er det overordnede mål. Sygehuset planlægger og gennemfører behandlingen med patienten og pårørende som partnere Der er dokumentation for, at brugerinvolvering skaber mere patientcentrerede løsninger, fremmer livskvalitet og tilfredshed, men også for, at det kan medføre bedre sundhedsfaglig kvalitet/behandlingsresultat, effektivitet og patien t- sikkerhed. Partnerskab handler ikke kun om at give patienten valgmuligheder og muli g- hed for at bestemme. Det handler også om, at patienten og behandleren sikrer sig fælles udgangspunkt ved, at patienten stiller spørgsmål, forstår sin sygdom, bidrager med viden om egen situation og aktivt tager del i behan d- lingen. Det handler ikke om, at den professionelle kan overdrage sit ansvar til patienten. Den sundhedsprofessionelle kommer med viden om diagnose, prognose og behandlingsmuligheder; patienten kommer med viden om sin livssituation og med sine oplevelser og præferencer. Tilsammen fører dette til en beslutning om behandling, som lever op til, at Kvalitet er at give den behandling, patienten har behov for, på en måde og på det tidspunkt, patienten ønsker det. Inddragelse af pårørende skal ske i respekt for patientens ret til at beslutte, hvem der skal informeres og inddrages og med respekt for den pårørendes ønsker. Sygehusets indsats for aktiv inddragelse af patienter og pårørende tager u d- gangspunkt i en overordnet politik for dette. DDKM foreskriver ikke en bestemt metode til at gennemføre intentionerne i denne standard. Man kan fx benytte metoderne Fælles Beslutningstagen (Shared Decision Making) og Patientbeslutningsstøtte (Patient Decision Aids) Sygehuset skal ud over den overordnede politik have retningslinjer, der beskriver en række konkrete situationer (indikator 2). Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Sygehuset har en politik for, hvorledes man aktivt inddrager patienter og pårørende som partnere ved planlægning og gennemførelse af behandlingen. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 83 af 154

84 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/5) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinddragelse Indikator 2 Indikator 3 Politikken suppleres med retningslinjer, der beskriver håndteringen af: a. inddragelse af unge under 15 år samt gruppen af årige b. specielle forhold reguleret i psykiatrilovens bestemmelser c. forholdsregler, der tilgodeser patientkategorier, som ikke selv kan tage stilling eksempelvis bevidstløse og demente patienter d. forholdsregler, der tilgodeser patientkategorier med høre- og formuleringshandicap e. forudgående fravalg af livsforlængende behandling f. information og inddragelse af pårørende med respekt for patientens rettigheder til fortrolighed om helbredsoplysninger g. pårørendes selvstændige rettigheder til generel information om sygdommen Sygehuset planlægger og gennemfører behandlingen med patienten og pårørende som partnere i overensstemmelse med sin politik. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 84 af 154

85 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/5) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinddragelse Formål Indhold At sikre, at sygehusets ydelser tager højde for patientens og pårørendes kulturelle eller religiøse behov og ønsker om eksistentiel eller åndelig støtte. Sygehuset respekterer og understøtter patientens og pårørendes kulturelle eller religiøse behov og ønsker om eksistent iel eller åndelig støtte Pleje og behandling af patienter omfatter også at tage højde for og understøtte patientens og dennes pårørendes kulturelle eller religiøse behov og ø n- sker om eksistentiel eller åndelig støtte. Dette kan fx støtte kommunikationen og forståelsen mellem fagfolk og patienten samt de pårørende. Eksistentiel eller åndelig støtte grunder i det helhedssyn, at mennes ket både er et fysisk, psykisk, socialt og åndeligt væsen. Det eksistentielle eller åndelige er den dimension, hvori et menneske forholder sig til sig selv, sin situation og livets vilkår og danner sig et livssyn. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Sygehusets kosttilbud tager hensyn til patienternes religiøse baggrund. Der tages hensyn til patienternes blufærdighed. Sygehuset tilbyder eksistentiel eller åndelig støtte til patienter og pårørende under indlæggelsen. Referencer 1. Sundhedsprofessionelle i en multikulturel verden. Sundhedsstyrelsen Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 85 af 154

86 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (4/5) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinddragelse Formål Indhold At sikre, at patienten oplever, at vigtige samtaler foregår velforberedt, respektfuldt og i passende rammer. Vigtige samtaler med patienten gennemføres professionelt Vigtige samtaler med patienten er samtaler, hvor personalet planlægger at give patienten klinisk information vedrørende fx prøveresultater, diagnose, behandlingsmuligheder og/eller sygdomsprognose. Det kan ligeledes være samtaler, hvor patienten har behov for at tale med personalet om psykiske/fysiske/psykosociale og eksistentielle problemer. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. sikring af fortrolighed og uforstyrrethed b. særlige ressourcer, der skal være til stede, fx behov for tolkebistand eller døvebistand c. at mindreårige eller patienter med særlige behov informeres, når relevant pårørede/ledsager/værge/forældremyndighedsindehaver/sundhedsfaglig kontaktperson er til stede d. at øvrige patienter oplyses om muligheden for at tage en pårørende eller anden bisidder med til samtalen og opfordres til dette Retningslinjerne i indikator 2 beskriver, hvorledes det sikres, at samtaler gennemføres af personale med den fornødne kompetence. Krydsreferencer Anvendelsesområde Standard Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Der foreligger retningslinjer for rammerne for vigtige samtaler med patienten og/eller pårørende. Der foreligger retningslinjer for personalets håndtering af den vigtige samtale. Vigtige samtaler med patienter og/eller pårørende foregår i rammer, der er i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Personalet indtænker ved vigtige samtaler behovet for tolkebistand, hvor det er relevant. Personalet håndterer vigtige samtaler i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 86 af 154

87 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (5/5) Nu mmer Sektor Sørlandet Sykehus HF. Klinikk for ps y- Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinddragelse Formål Indhold At understøtte og supplere mundtlig information. At sikre, at patienten har mulighed for at repetere og genkalde den information, der er givet. Sygehuset tilbyder skriftlig information i behandlingsforløbet Alt efter sygehusets størrelse, ydelser og optageområde, kan der være forskel på, hvor mange skriftlige informationer, sygehuset tilbyder. Der skal udarbejdes skriftlig information om patientrettigheder. Derudover skal sygehuset eller afdelingen tage stilling til, hvilke behandlingsforløb, der kræver skriftlig information. Der skal ligeledes tages stilling til, hvilke sprog informationen skal oversættes til. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Der er udarbejdet skriftligt informationsmateriale om patientrettigheder på de sprog sygehuset har defineret. Indikator 2 Der er udarbejdet skriftligt informationsmateriale om patientforløb, hvor s y- gehuset har defineret, at der er behov for dette, og på de sprog, sygehuset har defineret. Indikator 3 Der udleveres relevant skriftligt materiale til patienter og/eller pårørende. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 87 af 154

88 Henvisninger Titel Henvisninger (1/1) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Henvisninger Formål At sikre, at: patienten visiteres til relevant behandling og undersøgelse henvisningen understøtter undersøgelse, behandling og pleje henvisningen medvirker til et veltilrettelagt patientforløb Indhold Sygehuset opstiller og udmelder krav til henvisninger fra primærsektoren Det skal sikres, at henvisningerne indeholder både de nødvendige kliniske og administrative informationer samt relevante informationer om sociale forhold til at kunne understøtte behandling, pleje og undersøgelser. Retningslinjerne i indikator 1 bør udarbejdes i et samarbejde mellem de involverede parter og kan med fordel udarbejdes regionalt. Eftersom krav til henvisningen bliver stillet af sygehuset, og størstedelen af henvisningerne bliver skrevet i primærsektoren, bør kvalitetsovervågningen af henvisningerne (indikator 3) ske i et samarbejde mellem sygehuset og primærsektoren, fx med involvering af praksiskonsulentordningen. Krydsreferencer Anvendelsesområde Alle kliniske og diagnostiske afdelinger. Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for indholdet af henvisninger af såvel akutte som elektivt henviste patienter til sygehusets ydelser. Krav til henvisninger er lettilgængelige for henvisende læger, fx på sygehusets hjemmeside eller i relevante praksisinformationssystemer. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 88 af 154

89 Modtagelse, vurdering og planlægning Titel Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning Formål At sikre: patienters rettigheder ved anvendelse af tvang at patienter ikke skader sig selv eller andre mod unødig anvendelse af tvang Indhold Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien sker i henhold til gældende lovgivning. Frihedsberøvelse og anden tvang sker i henhold til psykiatrilovens beste m- melser og kan omfatte både psykiatrisk og somatisk behandling. Lovgivningen omhandlende tvang, har det formål at undgå unødig anvendelse af tvang samt at sikre patientens rettigheder ved anvendelse af tvang. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. Kriterier for anvendelse af tvang b. Ansvarlig for anvendelse af tvang c. Skriftlig og tilgængelig husorden på psykiatriske afdelinger d. Tvangsindlæggelse e. Tvangstilbageholdelse f. Tilbageførsel g. Tvangsbehandling, herunder tvangsmedicinering h. Tvangsfiksering i. Beskyttelsesfiksering j. Personlig skærmning og aflåste døre k. Påtænkte tvangsforanstaltninger l. Eftersamtale m. Udarbejdelse af tvangsprotokol n. Beskikkelse af patientrådgiver o. Underretning og klagevejledning p. Registrering af anvendelse af udskrivningsaftaler/koordinationsplaner Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for anvendelse af tvang, der er i overensstemmelse med gældende lovgivning. *Frihedsberøvelse og anden tvang udføres og dokumenteres i overensstem- Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 89 af 154

90 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning melse med retningslinjerne og gældende lovgivning. Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Sygehuset gennemgår hvert halve år 20 journaler fra patienter, der har været udsat for frihedsberøvelse eller anden tvang. Ved gennemgangen afklares, om der foreligger en tvangsprotokol, der opfylder gældende regler og lovgi v- ning. Sygehuset gennemgår hvert halve år journalerne fra de patienter, der har været udsat for frihedsberøvelse eller anden tvang. Ved gennemgangen afklares, om der er dokumentation for, at der er afholdt opfølgende samtale med patienten efter tvang. Der gennemgås maksimalt 20 journaler. Hvis tvang har været anvendt i mere end 20 forløb, gennemgås en tilfældig stikprøve på 20 journaler. Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af anvendelsen af frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr af 2. december 2010 om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 90 af 154

91 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning Formål Indhold At personalet identificerer patienter i selvmordsrisiko og iværksætter tiltag, der forebygger, at patienterne forsøger eller begår selvmord Sygehuset yder en aktiv indsats for at forebygge selvmord blandt patienter Alle sygehuse skal forholde sig til, hvorledes man forebygger selvmord eller selvmordsforsøg, men der kan være forskel på omfanget af indsatsen. Ligeledes skal alle sygehuse også forholde sig til, hvorledes man anvender Det støttende og ledsagende princip om, at en instans ikke må slippe den sel v- mordstruede person, uden en anden instans har taget over. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. Faresignaler, hvor risikoen for selvmord skal overvejes b. Hvilke opfølgningsmuligheder, der iværksættes ved: henvendelse/indlæggelse i somatisk regi på grund af selvmordsforsøg eller selvmordstanker henvendelser til psykiatrisk afdeling på grund af selvmordsforsøg eller selvmordstanker c. Hvilke forholdsregler der tages ved: selvmordstruede patienters henvendelse på psykiatrisk og somatisk a f- deling diagnostik af alvorlig somatisk lidelse, som kan øge risikoen for selvmord orlov, udgang og udskrivelse af patienter indlagt på baggrund af sel v- mordstrussel ambulant behandling af selvmordstruede patienter d. Hvordan personalet skal følge op på kritiske vurderinger e. Samarbejde med andre sektorer med henblik på opfølgning Punkterne b) og c) er dog kun relevante, hvis sygehuset modtager patienter af de kategorier, der omtales i disse punkter. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for selvmordsforebyggelse, som er udarbejdet med inddragelse af Det støttende og ledsagende princip. *Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 91 af 154

92 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning Indikator 3 Indikator 4 Der gennemføres analyse af årsager ved selvmord og selvmordsforsøg på sygehuset. Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af overvågning af selvmordsrisiko eller for at fastholde et allerede højt kvalitetsniveau. Referencer 1. Vurdering og visitation af selvmordstruede. Center for Forebyggelse. Sundhedsstyrelsen Det støttende og ledsagende princip. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 92 af 154

93 Smertevurder ing og - behandling (3/5) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning Formål At sikre, at patienter med smerter: vurderes ved hjælp af fastlagt(e) metode(r) får lagt en plan for smertebehandling bliver revurderet regelmæssigt med henblik på justering af smertebehandli n- gen, så den bedst mulige behandlingseffekt opnås Indhold Patienter med smerter vurderes og behandles efter en fastlagt plan Smerter omfatter akutte og kroniske smerter med forskellig grundmorbus, fx postoperative smerter, diabetiker med neuropatiske smerter eller cancersmerter. Alle sygehuse skal have retningslinjer, der beskriver hå ndtering af de typer af smerter, der forekommer på sygehuset. Fx skal psykiatriske sygehuse kunne håndtere somatiske smerter hos deres patienter. Retningslinjer om smertebehandling kan i nogle tilfælde integreres i mere generelle retningslinjer vedrørende behandling. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. metode(r) til vurdering/screening af smerter afhængig af patientkategori, samt i hvilke situationer disse anvendes b. krav om fastsættelse af behandlingsmål for den planlagte smertebehandling c. hvornår der skal udarbejdes en plan for smertebehandling d. metode(r) til behandling af smerter afhængig af patientkategori e. vejledning i anvendelse og administration af lægemidler til smertebehandling f. krav til patientjournaldokumentation af smertevurdering/screening, information, behandlingsplan og effekt af smertebehandlingen Punkterne a), b) og c) er kun relevante på sygehuse, der modtager patienter, hvor smerter er en del af patientens problem eller en forventet følge af patientens behandling. Krydsreferencer Anvendelsesområde Sygehusets anvendelse af faglige retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser Alle afdelinger, der har ansvar for behandling af patienter Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for smertevurdering og -behandling. *Når sygehusets retningslinjer kræver en smertevurdering eller en plan for smertebehandling, dokumenteres disse i patientjournalen. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 93 af 154

94 Smertevurder ing og - behandling (3/5) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning Indikator 3 *Effekt og revurdering af smertebehandling dokumenteres i patientjournalen. Referencer 1. Temanummer om Smertebehandling. Ugeskrift for Læger. 2006; 158 (20): 1941 Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 94 af 154

95 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning Formål At sikre: at relevant behandling kan iværksættes hurtigst muligt og justeres i takt med, at der indgår ny information, eller at patientens tilstand ændres at der opnås det bedst mulige faglige resultat for patienten i form af funktionsevne og livskvalitet efter uds krivelsen at patienten og eventuelle pårørende inddrages i planlægningen af behan d- lingen Indhold Behandlingen af den akutte patient styres af en behandlingsplan, der systematisk justeres på baggrund af en løbende vurdering af patienten En akut patient er en patient, der modtages til akut behandling. Straks efter ankomsten til sygehuset foretages en indledende vurdering af akutte patienter, som sikrer, at behandlingen påbegyndes så hurtigt, det er påkrævet for at opnå det bedst mulige resultat for patienten. Sygehuset fas t- sætter i overensstemmelse med gældende lovgivning en frist for, hvor hurtigt der skal udarbejdes en behandlingsplan. Fristen kan være forskellig for forskellige patientkategorier og fastsættes ud fra faglige kriterier. I indikator 2 er der krav om retningslinjer for behandlingsplan for den enkelte akutte patient. Udarbejdelsen af behandlingsplanen kan tage udgangspunkt i standardiserede behandlingsplaner for de hyppigste patientgrupper, men der skal fortsat tages hensyn til den enkelte patient samt tages stilling til, hvor hyppigt undersøgelses- og behandlingsplanen skal revurderes. Behandlingen baseres på en behandlingsplan. Behandlingsplanen forholder sig til både udredning, behandling og pleje af patienten. Den baseres på retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper og indeholder følgende elementer: a. Relevante og prioriterede problemstillinger b. Arbejdsdiagnose c. Planlagte undersøgelser d. Eventuel lægemiddelordination e. Stillingtagen til, om eventuelle tidligere lægemiddelordinationer ændres eller pauseres f. Stillingtagen til eventuelle tidligere foreliggende undersøgelsessvar g. Umiddelbare og mere langsigtede behandlingsmål h. Observationsplan i. Forventet indlæggelsesperiode j. Forebyggelse, behandling af sygdom, pleje og rehabilitering Behandlingsplanen dokumenteres i henhold til lovgivningen i patientjournalen. Der er ikke krav om, at denne indeholder et specifikt dokument med tit- Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 95 af 154

96 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning len behandlingsplan. Krydsreferencer Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Observation og opfølgning på kritiske observationsfund Sygehusets anvendelse af faglige retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser Anvendelsesområde Alle kliniske afdelinger, der modtager akutte patienter Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for den indledende vurdering af patienten. Re t- ningslinjerne beskriver indhold af og tidsfrist for vurderingen. Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse og indhold af behandlingsplan for den enkelte akutte patient, herunder observationsplan for den efterfølgende periode. Planen udarbejdes så vidt muligt med inddragelse af patie n- ten og eventuelle pårørende. *Der foretages en indledende vurdering af patienten ved ankomsten til sygehuset. *Der foreligger en behandlingsplan for den enkelte patient. Behandlingsplanen er udarbejdet inden for den af sygehuset fastsatte tidsramme og inkluderer observationsplan. *Den enkelte patient revurderes i henhold til sygehusets retningslinjer. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 96 af 154

97 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning Formål At sikre: at patienter indkaldes, informeres og behandles rettidigt hurtig udarbejdelse af en fremadrettet, tværfaglig plan i forbindelse med in d- læggelse og ambulant behandling et effektivt og koordineret patientforløb i samarbejde med patienten og eve n- tuelle pårørende Indhold Behandlingen af den elektivt henv iste patient styres af en behandlingsplan, der systemat isk justeres på baggrund af en løbende vurdering af patienten Elektivt henviste patienter omfatter både indlagte og ambulante patienter. Denne standard omfatter både udredningsforløb og behandlingsforløb. Et elektivt patientforløb starter ved modtagelse af en henvisning og omfatter visitation, indkaldelse, modtagelse samt behandling af patienten og kan strække sig til efter, at patienten er blevet udskrevet, hvis der er op følgende behandling. Standarden skal ikke anvendes på patienter, der henvises med henblik på konkrete undersøgelser fx billediagnostik eller laboratorieundersøgelser, hvor et andet sygehus eller en anden ekstern part har ansvaret for patientforløbet. I indikator 1 er der krav om en beskrivelse af, hvilke typer elektivt henviste patienter sygehuset kan modtage. Offentliggørelse af beskrivelsen (indikator 6) kan ske via sygehusets hjemmeside. I indikator 2 og 3 er der krav om retningslinjer for modtagelse, visitation og indkaldelse af patienten. Disse beskriver som minimum: a. Placering af ansvar for visitation af henvisninger b. Hvordan den primære visitation foregår c. Proces og ansvar for at indkalde patienten I indikator 4 er der krav om retningslinjer for behandlingsplan for den enkelte elektivt henviste patient. Behandlingsplanen kan være et standardiseret program, der i relevant omfang tilpasses den individuelle patient. Behandlingsplanen beskriver de overordnede tiltag, der forventes inden for de nævnte perioder, og kan på et givet tidspunkt bestå af igangsættelse af u d- redning samt angivelse af, hvornår næste stillingtagen til det videre forløb kan forventes. Behandlingsplanen forholder sig til både udredning, behandling og pleje af patienten. Den baseres på retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper og indeholder følgende elementer: a. Relevante problemstillinger Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 97 af 154

98 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning b. Arbejdsdiagnose c. Planlagte undersøgelser d. Eventuel lægemiddelordination, jf. standard Lægemiddelordination e. Stillingtagen til, om eventuelle tidligere lægemiddelordinationer ændres eller pauseres f. Behandlingsmål g. Forebyggelse, behandling af sygdom, pleje og genoptræning, hvor dette i henhold til sygehusets gældende retningslinjer er relevant Inden for gældende rammer fastsætter sygehuset en frist for, hvor hurtig der skal udarbejdes en behandlingsplan for psykiatriske patienter i henhold til lovgivningen. Krydsreferencer Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Observation og opfølgning på kritiske observationsfund Sygehusets anvendelse af faglige retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser Anvendelsesområde Alle kliniske afdelinger, der udreder, behandler og plejer patienter Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Der foreligger en beskrivelse af, hvilke typer elektivt henviste patienter sygehuset kan modtage. Der foreligger retningslinjer for modtagelse og visitation af en henvisning. Der foreligger retningslinjer for indkaldelse af elektivt henviste patienter til behandling. Retningslinjerne sikrer, at indholdet af indkaldelsesbreve og tilsvarende opfylder krav i lovgivning og aftaler. Retningslinjerne sikrer, at tidsfrister i lovgivning og aftaler overholdes. Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse og indhold af behandlingsplan for den enkelte elektivt henviste patient. Planen kan være et standardiseret program, der i relevant omfang tilpasses i samarbejde med patienten og eventuelle pårørende. Der foreligger retningslinjer for, hvornår en behandlingsplan revurderes. Sygehusets beskrivelse af, hvilke typer elektivt henviste patienter, der kan modtages, er offentlig tilgængelig. Visitation af modtagne henvisninger foregår i henhold til sygehusets retningslinjer. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 98 af 154

99 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning Indikator 8 Indikator 9 Indikator 10 Elektivt henviste patienter indkaldes til behandling i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Der foreligger en behandlingsplan for den enkelte patient. Behandlingsplanen er udarbejdet inden for den af sygehuset fastsatte tidsramme. Den enkelte behandlingsplan revurderes i henhold til sygehusets retningslinjer. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 99 af 154

100 Diagnosticering Titel Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Diagnosticering Formål Indhold At sikre grundlag for korrekte og sikre undersøgelsesresultater. Rekvisit ion af parakliniske undersøgelser og håndtering af prøvemateriale sker korrekt og sikkert Denne standard vedrører samarbejdet mellem kliniske og parakliniske afdelinger. Ved parakliniske undersøgelser forstås vurdering og analyse af prøver, udtaget fra patienter samt billeddiagnostiske undersøgelser, udført af personale tilknyttet billeddiagnostiske afdelinger. Forskellige parakliniske afdelinger kan have separate retningslinjer, men retningslinjer vedrørende en bestemt paraklinisk undersøgelse skal være fælles for hele sygehuset. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. patientforberedelse, herunder indhentning af informeret samtykke b. hvordan korrekt brug af rekvisitioner sikres, herunder præcisering af, at relevante kliniske oplysninger skal påføres sam t en problemformulering, hvor det er relevant Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum følgende: a. Hvordan det sikres, at relevant udstyr og reagenser til anvendelse ved prøveudtagelse er til stede b. Hvordan korrekt patientidentifikation sikres, herunder entydig mærkning c. Hvordan korrekt udtagelse af diagnostisk materiale sikres Retningslinjerne i indikator 3 beskriver som minimum følgende: a. Forsvarlig opbevaring af diagnostisk materiale b. Transport og videregivelse af diagnostisk materiale Krydsreferencer Anvendelsesområde Alle afdelinger, der rekvirerer eller udfører diagnostiske undersøgelser. Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fra hver paraklinisk afdeling for rekvisition af undersøgelse. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer fra hver paraklinisk afdeling for udtagelse af pr ø- ver til undersøgelse. Indikator 3 Der foreligger retningslinjer fra hver paraklinisk afdeling for håndtering af di- Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 100 af 154

101 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Diagnosticering agnostisk materiale efter udtagelse. Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Parakliniske undersøgelser rekvireres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Prøver til parakliniske undersøgelser udtages i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Diagnostisk materiale håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 3. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 101 af 154

102 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Diagnosticering Formål At sikre: at undersøgelser med udstyr og/eller personale tilknyttet ikke-diagnostisk afdeling underkastes den samme kvalitetssikring som undersøgelser udført inden for diagnostiske afdelinger. korrekt og sikker diagnostik, uanset hvor undersøgelserne udføres. Indhold Diagnostiske undersøgelser med udstyr og/eller personale tilknyttet ikke-diagnost iske afdelinger under kastes den samme kvalitetssikring som undersøgelser udført på diagnostisk afdeling Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling skal være af samme kvalitet og underkastes samme kvalitetssikring, som undersøgelser udf ørt på diagnostiske afdelinger. Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling kan være kliniskbiokemiske målinger, herunder måling af glukose, INR, blodgasanalyser samt udførelse af billeddiagnostiske undersøgelser uden for billeddiagnostiske afdelinger, fx ved røntgenudstyr på operationsstuer. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. hvilket udstyr, der er omfattet, og hvor det anvendes b. i hvilke situationer, udstyret skal bruges, hvordan det bruges og af hvem c. hvordan personalets kompetencer i den ikke-diagnostiske afdeling opnås og opretholdes d. hvordan kvaliteten sikres for udstyr og undersøgelser e. hvem der har ansvaret for kvalitetssikring, kalibrering og korrekt a n- vendelse af udstyr f. hvem der tolker resultatet af undersøgelsen g. hvordan resultatet dokumenteres Detaljeringsgraden af retningslinjerne kan variere alt efter omfanget af u n- dersøgelser, der udføres uden for diagnostisk afdeling. Krydsreferencer Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor diagnostiske undersøgelser udføres uden for en diagnostisk afdeling Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for kvalitetssikring af diagnostiske undersøgelser, der udføres uden for diagnostisk afdeling. *Personale, der udfører diagnostiske undersøgelser uden for diagnostiske afdelinger, opnår og opretholder de rette kompetencer. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 102 af 154

103 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Diagnosticering Indikator 3 Indikator 4 *Ansvaret for kvalitetssikring, kalibrering og korrekt anvendelse af udstyr er entydigt placeret og kendt af relevant personale. *Ansvaret for tolkning og dokumentation af resultater af undersøgelserne er entydigt placeret og kendt af relevant personale. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 103 af 154

104 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Diagnosticering Formål At sikre patienter hurtig og effektiv behandling, så ingen patienter lider skade eller påføres unødvendig ulempe som følge af manglende rettidig reaktion på undersøgelsesresultater. Indhold Der følges rettidigt op på svar på prøver og resultater af unders ø- gelser Krydsreferencer Dette er en patientsikkerhedskritisk standard, se nærmere om dette i indledningens afsnit Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus. Prøver og undersøgelser skal i denne standard ikke forstås snævert som svar fra laboratorier og billeddiagnostiske afdelinger, men omfatter alle typer af svar på diagnostiske undersøgelser udført af én afdeling for patienter, der behandles på en anden afdeling. Standarden henvender sig både til diagnostiske afdelinger, der afgiver prøvesvar, behandlende afdelinger, der modtager prøvesvar samt afdelinger, der både er diagnostiske og behandlende, fx en gastromedicinsk afdeling, som udfører og afgiver svar på gastroskopiske undersøgelser og modtager labor a- toriesvar. Retningslinjerne for afgivelse og modtagelse af prøvesvar skal tilpasses den enkelte afdeling. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. indhold af svar på prøver og undersøgelser b. tidskrav for svartider og dokumentation af disse c. måden, hvorpå afgivelse af svar dokumenteres d. måden, hvorpå det sikres, at svar sendes til en modtager, som har a n- svaret for at reagere på resultatet e. den diagnostiske afdelings fremgangsmåde ved et resultat, der er afvigende i en sådan grad, at det kræver akut indsats Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum følgende: a. rutiner, der sikrer, at prøvesvar ses rettidigt af en modtager, som har ansvaret for at reagere på resultatet b. måden hvorpå der kvitteres for modtagelse af svar c. måden hvorpå det sikres, at patienten modtager information om svar d. den modtagende afdelings fremgangsmåde ved et resultat, der er afvigende en sådan grad, at det kræver akut indsats e. måden hvorpå der i det enkelte patientforløb sikres overblik over prøver og undersøgelser, der er rekvireret, men hvor der endnu ikke foreligger svar Anvendelsesområde Alle afdelinger, der henholdsvis afgiver og/eller modtager svar på prøver og Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 104 af 154

105 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Diagnosticering undersøgelser. Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Der foreligger retningslinjer for afgivelse af svar på prøver og undersøgelser. Der foreligger retningslinjer for modtagelse af svar på prøver og undersøgelser. *Svar på prøver og undersøgelser afgives i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. *Der kvitteres for modtagelse af svar på prøver og undersøgelser. *Ved modtagelse af svar på prøver og undersøgelser, der kræver akut indsats, reageres rettidigt. *For hver patient er det registreret, hvilke prøver og undersøgelser, der er rekvireret, og for hvilke svar er modtaget. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 105 af 154

106 Medicinering Titel Lægemiddelordination (1/7) # Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering Formål Indhold At sikre, at lægemiddelordination er i overensstemmelse med evidensbaseret viden og klinisk praksis. At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddelordination. Enhver ordination af lægemidler til pat ienter er entydig og i overensstemmelse med rationel farmakoterapi Dette er en patientsikkerhedskritisk standard, se nærmere om dette i indledningens afsnit Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus. Lægemiddelordinationen, såvel receptpligtig som håndkøbsmedicin, skal være i overensstemmelse med afdelingens standardsortiment og dokumenteres i et særskilt enstrenget lægemiddeldokumentationssystem. Med enstrenget lægemiddeldokumentationssystem menes anvendelse af et fælles ordinationsskema på afdelingen, hvor lægen indfører sine medicinordinationer, og hvor plejepersonalet benytter samme skema ved dispensering og medicinadministration. Ordinationsskemaet er en del af patientjournalen. L æ- gen skal desuden dokumentere indikationen for ordinationen i patientjournalen. I ganske særlige situationer kan sygehuset foreskrive dokumentation på anden vis end i et enstrenget lægemiddeldokumentationssystem, fx i forbindelse med anæstesi, men ordinationen skal fortsat kun dokumenteres et sted. Ved enhver lægemiddelordination skal der tages stilling til: a. lægemiddelallergi b. kontraindikationer og interaktioner, herunder registrering af naturlægemidler og/eller kosttilskud c. håndtering af rammeordinationer d. administrationsansvar, herunder selvadministration e. mulige complianceproblemer DDKM indeholder ingen krav til dokumentation af ovenstående punkter, udover hvad der fremgår af gældende lovgivning. Krydsreferencer Anvendelsesområde Allergi og intolerans Informeret samtykke Alle afdelinger, hvor lægemidler anvendes til behandling af patienter Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset for lægemiddelordination. Retningslinjerne beskriver som minimum krav til dokumentation af følgende Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 106 af 154

107 Lægemiddelordination (1/7) # Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering ved lægemiddelordination: a. Patientinformation b. Indikation ved nye ordinationer c. Lægemidlets navn d. Lægemiddelform og -styrke e. Dosering (mængde, hyppighed, tidspunkt for administration og behandlingsvarighed (om muligt)) f. Administrationsmåde g. Navnet på den ordinerende person h. Årsag til afvigelse fra standardsortiment i. Modtagelse af telefonordinationer j. Løbende monitorering af effekt og bivirkninger k. Tvangsmedicinering Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset for receptudstedelse. *Lægemiddelordinationer dokumenteres i det enstrengede lægemiddeldokumentationssystem undtagen, hvor sygehuset foreskriver anden dokumentation. *Indikationer for lægemiddelordinationer dokumenteres i patientjournalen. *De enkelte lægemiddelordinationer er i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Indikator 6 *Udstedte recepter er i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 107 af 154

108 Lægemiddeldispensering (2/7) # Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering Formål Indhold At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeldispensering. At sikre overensstemmelse mellem lægemiddelordination og -dispensering. Sygehuset har en proces for korrekt lægemiddeldispensering Dette er en patientsikkerhedskritisk standard, se nærmere om dette i indledningens afsnit Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus. Lægemiddeldispensering er den proces, hvor personalet optæller eller tilbereder ordineret medicin til indgift, herunder afmåler, ophælder eller optrækker medicin i anden beholder samt eventuelt tilsætter middel til opløsning eller blanding. Den person, der dispenserer medicin, er ansvarlig for, at dispenseringen er i overensstemmelse med ordinationen, og for at medicinbeholderen (medici n- glas, ampul, sprøjte eller lignende) er mærket korrekt. Den generelle regel er, at hvis lægemidlet ikke straks administreres af den person, som dispenserer lægemidlet, skal: modtagers identitetsoplysninger fremgå af medicinglas, injektionssprøjte eller lignende lægemidlets navn, styrke/koncentration og dosis samt tidspunkt for uddeling/indgift angives på medicinglas, injektionssprøjte eller lignende, hvor den udmålte medicin opbevares for injektionssprøjte endvidere sundhedspersonens initialer Disse oplysninger skal ligeledes anføres ved tilsætning af lægemidler til infusionsvæsker. I forbindelse med en anæstesi er det ofte ikke muligt på forhånd at angive dosis og tidspunkt for indgift at et lægemiddel. Derfor kan den generelle regel om mærkning af injektionssprøjter fraviges, når særlige forhold gør sig gældende, således at man kan udelade mærkning med patientens identitetsoplysninger samt dosis og tidspunkt. Dette kan være tilfældet i et anæstesirum eller en operationsstue, hvor der kun befinder sig én patient, og hvor de optrukne og ubrugte præparater kasseres efter afslutningen af den pågældende anæstesi. Såfremt det er sikret, at kun den patient, som præparatet er tiltænkt, kan få indgivet præparatet, kan det undlades at mærke injektionssprøjter med patientens identitetsoplysninger, dosis og tidspunkt. De optrukne præparater skal dog som minimum altid mærkes med lægemidlets navn og styrke/koncentration og initialer på den sundhedsperson, der har trukket præparaterne op. Det frarådes generelt at anvende samme sprøjte i infusionspumpe til flere patienter. Retningslinjerne i indikator 1 skal tilpasses de lokale forhold. Hvis et sygehus aldrig udfører dispensering, hvor der indgår vanskelige dosisberegninger, skal Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 108 af 154

109 Lægemiddeldispensering (2/7) # Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering dette ikke beskrives. Hvis et sygehus kun sjældent udfører en speciel eller kompliceret lægemiddeldispensering, kan der med fordel udarbejdes en udførlig retningslinje med henblik på at minimere fejl og utilsigtede hændelser. Under udførelse af lægemiddeldispensering kan der indgå flere delprocesser, fx: a. afmåling af dosis i henhold til oplysningerne i lægemiddeldokumentationssystemet b. kontrol af dosisberegning c. afmåling af injektionsvæske d. blanding af lægemidler e. mærkning af ophældte lægemidler og afmålte injektionsvæsker/infusionsvæsker f. håndtering af ophældte lægemidler og afmålte injektions- /infusionsvæsker, som ikke umiddelbart administreres til patienten g. dokumentation af dispensering h. rammer og arbejdsvilkår for sikker dispensering Dokumentationskrav skal ikke hindre, at en patient i akutte situationer får den bedst mulige behandling. Krydsreferencer Anvendelsesområde Lægemiddelordination Alle afdelinger, hvor lægemidler dispenseres og administreres. Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset, der beskriver dispensering af lægemidler. *Der udføres kontrol af vanskelige, individuelle dosisberegninger. *Ophældte lægemidler og afmålte injektionsvæsker/infusionsvæsker mærkes *Lægemiddeldispensering dokumenteres i det enstrengede lægemiddeldokumentationssystem. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 109 af 154

110 Lægemiddeladministration (3/7) # Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering Formål At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeladministr a- tion. At sikre overensstemmelse mellem lægemiddelordination og -administration. Indhold Sygehuset har en proces for korrekt lægemiddeladministration Dette er en patientsikkerhedskritisk standard, se nærmere om dette i indledningens afsnit Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus. Lægemiddeladministration er den proces, hvor personalet omdeler og hjælper patienten med indtagelse af medicin og herunder udfører fornøden observation af patienten. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum f ølgende: a. sikring af, at lægemidlet administreres på den ordinerede måde b. dokumentation for lægemiddeladministration c. kontrol af, at selvadministration er vurderet foreneligt med patientens tilstand d. kontrol af lægemidlets virkning og bivirkninger e. rapportering af lægemiddelbivirkninger Dokumentationskrav skal ikke hindre, at en patient i akutte situationer får den bedst mulige behandling. Krydsreferencer Patientidentifikation Lægemiddelordination Lægemiddeldispensering Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor lægemidler administreres. Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset, der beskriver lægemiddeladministration. *Der udføres kontrol for at sikre, at lægemidlet administreres på den ordinerede måde. *Lægemiddeladministrationen dokumenteres i det enstrengede lægemiddeldokumentationssystem. *Lægemidlers virkning og bivirkninger vurderes. *Lægemiddelbivirkninger rapporteres til Lægemiddelstyrelsen. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 110 af 154

111 Opbevaring af lægemidler (4/7) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering Formål At sikre: At lægemidler opbevares, således at patienten sikres virksomme lægemidler Mod tyveri eller utilsigtet brug af lægemidler Indhold Sygehuset opbevarer lægemidler korrekt og forsvarligt Denne standard omhandler både opbevaring af sygehusmedicin, sikring af overholdelse af medicinens holdbarhed, samt opbevaring af patienters egen medbragte medicin. Retningslinjerne på trin 1 beskriver som minimum følgende: a. at lægemidler opbevares ved rette temperatur b. at lægemidler opbevares hygiejnisk, herunder at medbragte lægemi d- ler ikke opbevares sammen med sygehusets lægemidler c. at patientadministrerede lægemidler kun er tilgængelige for den p å- gældende patient og personalet d. at lægemidler returneres, når udløbsdatoen er overskredet e. at lægemidler returneres, hvis opbevaret forkert Krydsreferencer Anvendelsesområde Alle afdelinger, der håndterer og opbevarer lægemidler Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset for opbevaring af sygehusets lægemidler. Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset for opbevaring af patientens medbragte lægemidler samt patientadministrerede lægemidler. Lægemidler opbevares ved den rette temperatur. Dette dokumenteres fx i form af logbøger. Patientadministrerede lægemidler er kun tilgængelige for den pågældende patient og personalet. Lægemidler returneres, når udløbsdatoen er overskredet. Afdelingen dokumenterer, at der med faste intervaller udføres medicinskabseftersyn. Hvis der ved medicinskabseftersyn er påvist mangler, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 111 af 154

112 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering Formål At sikre, at lægemidler til anvendelse i akutte situationer er tilgængelige og opbevares korrekt. At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med dispensering af lægemidler, der anvendes i forbindelse med akutte situationer. At ansvaret for lægemidler til akutte situationer er entydigt placeret. Indhold Lægemidler, der anvendes i akutte situationer, er lettilgængelige Der vil alt efter sygehusets størrelse være forskel på, hvilke lægemidler, der vil være behov for til akutte situationer. Den enkelte afdeling skal tage stilling til og beskrive i retningslinjerne, hvilke former for lægemidler, afdelingen har behov for, til brug i akutte situationer (fx på akutbakker). Lægemidler til akutte situationer skal opbevares efter de gældende regler. Samtidig skal de være tilgængelige døgnet rundt for den personalegruppe, som benytter lægemidler til akutte situationer. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. at akutbakker opbevares sikkert og uden at uvedkommende får adgang til dem b. at akutbakker er tilgængelige for relevant personale i akutsituationer c. hvem der har ansvar for kontrol af: at relevante akutbakker forefindes at lægemidlerne ikke har overskredet udløbsdatoen at lægemidlerne er opbevaret korrekt at akutbakker er opfyldt efter anbrud Det kan være hensigtsmæssigt at plombere akutbakker efter kontrol. Det er dog ikke et krav i DDKM at plombere akutbakker. Krydsreferencer Anvendelsesområde Alle afdelinger med patientkontakt Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der beskriver, hvordan tilgængeligheden af l æ- gemidler til anvendelse i akutte situationer sikres. Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Akutbakkerne forefindes og kontrolleres i henhold til retningslinjerne. Akutbakker er tilgængelige for relevant personale i akutte situationer. Kontrollen af akutbakkerne dokumenteres i en logbog og specielt bemærkes, Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 112 af 154

113 Opbevaring af lægemidler (4/7) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering at akutbakker er opfyldt efter anbrud. Indikator 5 Hvis der ved kontrollen er påvist mangler i tilgængelighed og indhold af aku t- bakker, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 113 af 154

114 Systematisk indsats for at nedbringe polyfarmaci (6/7) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering Formål Indhold At sikre, at der systematisk tages stilling til, om antallet af lægemidler kan nedbringes, når patienter behandles med et stort antal lægemidler. Sygehuset gennemfører for definerede risikopatienter medicingennemgang for at nedbringe uhensigtsmæssig polyfarmaci Lægemiddelrelaterede problemer opstår hyppigt, specielt blandt patienter med polyfarmaci. I denne standard forstås medicingennemgang som en systematisk stillingtagen til følgende spørgsmål: Er der problemer med compliance? Er der uhensigtsmæssige bivirkninger? Skal behandlingen fortsætte? Skal der skiftes til et mere hensigtsmæssigt præparat? Skal dosis justeres? Er der indikation for nye lægemidler? Er der interaktion med patientens andre lægemidler? Ved alle indlæggelser tages som led i udarbejdelsen af behandlingsplanen stilling til, om patienten under indlæggelsen skal fortsætte med sin sædvanlige behandling. Som led i udskrivelsesplanlægningen vurderes, om og hvordan ny lægemiddelbehandling, der er ordineret under indlæggelsen, skal fortsætte. En medicingennemgang for at nedbringe polyfarmaci er mere end dette, idet den omfatter en systematisk gennemgang af patientens samlede forbrug af lægemidler. Dette kan kræve, at læger fra flere specialer involveres. En sådan systematisk gennemgang er ikke relevant for alle patienter. Kravet i indikator 1 er, at sygehuset definerer, for hvem og hvornår medicinge nnemgang skal foretages. De patienter, som kan få uhensigtsmæssig polyfarmaci, kan findes både blandt indlagte og ambulante patienter. Målgruppen kan fx være kronisk syge patienter, smertepatienter samt patienter, der modtager mere end seks forskellige lægemidler. Det kan aftales, at medicingennemgang for patienter med kroniske lidelser foretages i primærsektoren. Krydsreferencer Behandling af den enkelte akutte patient Behandling af den elektivt henviste patient Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information Anvendelsesområde Alle afdelinger, der har ansvar for lægemiddelbehandling. Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 114 af 154

115 Systematisk indsats for at nedbringe polyfarmaci (6/7) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering indikatorer: Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset, der beskriver hvordan, hvornår og hvem, der foretager og dokumenterer medicingennemgang for at nedbringe polyfarmaci. Retningslinjerne definerer ligeledes kriterier for, hvornår patienter skal have foretaget medicingennemgang for at nedbringe polyfarmaci. Retningslinjerne definerer endvidere kriterier for, hvornår der foretages medicingennemgang for patienter med kroniske lidelser, der ses i ambulante forløb. Hvis ansvaret deles med primærsektoren, dokumen teres ansvars- og opgavefordelingen. Indikator 2 Indikator 3 *Der foretages medicingennemgang for at nedbringe polyfarmaci i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. *Medicingennemgangen dokumenteres i patientjournalen. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 115 af 154

116 Forsyning af lægemidler (7/7) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering Formål Indhold At sikre, at de nødvendige forsyninger af lægemidler er til stede. Sygehuset får leveret en passende mængde lægemidler i forhold til opgavevaretagelsen Denne standard henvender sig både til sygehusets forsyningsorganisation og til de enkelte varemodtagere. I retningslinjerne i indikator 1 skal der tages stilling til, hvad der gøres, hvis lægemidler er i restordre, herunder information til de berørte afdelinger. I indikator 2 er der krav om, at sygehuset beskriver forholdsregler for situationer med svigt af forsyninger af lægemidler. Omfanget af forholdsreglerne baseres på en risikovurdering. Krydsreferencer Anvendelsesområde Alle afdelinger, som modtager og/eller anvender lægemidler Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Der foreligger retningslinjer for bestilling og modtagelse af lægemidler både ved planlagte og akutte situationer. Sygehuset beskriver forholdsregler i situationer med svigt af forsyninger af lægemidler. Lægemidler bestilles og rekvireres i overensstemmelse med retningslinjerne. Der følges op på leverancesvigt og fejlleverancer i forbindelse med modtagelse af lægemidler. Relevante ledere og medarbejdere kender forholdsreglerne for situationer med svigt af forsyninger af lægemidler. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 116 af 154

117 Observation Titel Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/1) # Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Observation Formål At sikre: Identifikation af patienter, hvis tilstand forværres Hurtig indgriben, så udvikling af alvorlige komplikationer forebygges Indhold Patienter observeres, så forværring af deres tilstand identificeres tidligt i forløbet Dette er en patientsikkerhedskritisk standard, se nærmere om dette i indledningens afsnit Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus. Alt efter, hvilken patientgruppe der er tale om, er der stor forskel på, hvilke typer overvågning/monitorering, der er behov for, samt hvilke parametre der skal observeres og dokumenteres. Retningslinjerne skal derfor tilpasses det, der er relevant for den enkelte afdeling. Observation kan indgå i afdelingens/sygehusets retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. hvem der har ansvaret for overvågning/monitorering b. hvilke parametre, der skal observeres og dokumenteres c. kriterier for kritisk forværring af en patients tilstand d. hvem der tilkaldes for at sikre en hurtig og kompetent vurdering af patienten ved kritisk forværring, fx ansvarlig læge, vagthold, mobilt akutteam eller opsøgende psykoseteam Krydsreferencer Anvendelsesområde Behandling af den enkelte akutte patient Behandling af den elektivt henviste patient Alle afdelinger, der er involveret i behandling af patienter Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for observation og opfølgning på observationsfund. Der foreligger retningslinjer, som overordnet beskriver, hvilke patienter, der kan modtages på intensivt terapiafsnit, samt hvordan man forholder sig, når en patient ønskes overflyttet dertil. Patienter observeres i overensstemmelse med retningslinjerne. Indikator 4 *Ved interview kan medarbejderne redegøre for deres egne opgaver ved kr i- tisk forværring af patientens tilstand, herunder for tilkald af assistance, yder- Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 117 af 154

118 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/1) # Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Observation ligere vurdering af patienten, tilkald af bistand fra andre afdelinger, og overflytning til intensivt terapiafsnit. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 118 af 154

119 Invasiv behandling Titel Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/ 1) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Invasiv behandling Formål Indhold At alle patienter, der forventes at gennemgå procedure i anæstesi, vurderes på et ensartet grundlag Patienter vurderes efter en fastlagt plan forud for en procedure med anæstesiologisk medvirken Anæstesi anvendes hyppigst til invasive procedurer, men der foretages også non-invasive procedurer i anæstesi, såsom ECT, DC-konvertering og diagnostiske procedurer. Denne standard henvender sig til alle afdelinger, som har patienter, der skal have foretaget procedurer i anæstesi. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum: For den behandlende afdeling: a. krav til dokumentation af: præoperativ diagnose indikationen for proceduren b. kompetenceniveauet for læger, der selvstændigt tager stilling til indikationen for proceduren c. angivelse af, hvor gammel den kliniske undersøgelse og anamnesen må være, før den skal gentages eller opdateres d. hvordan det sikres umiddelbart før proceduren, at indikationen stadig er aktuel Punkt d) er aktuel i situationer, hvor der går en vis tid fra beslutning om procedure til procedurens udførelse For den anæstesiologiske afdeling: a. krav til dokumentation af: indhold i den anæstesiologiske vurdering, herunder risikoklassifikation i overensstemmelse med ASA-klassifikationen (American Society of Anesthesiologists) plan for anæstesi (metode) b. angivelse af, hvor gammel den kliniske undersøgelse og anamnesen må være, før den skal gentages eller opdateres c. hvordan det sikres umiddelbart før proceduren, at der ikke er sket væsentlige ændringer i patientens tilstand Punkt c) er aktuel i situationer, hvor der går en vis tid fra beslutning om procedure til procedurens udførelse. Krydsreferencer Standard Informeret samtykke Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 119 af 154

120 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/ 1) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Invasiv behandling Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i procedurer, der indebærer anæstesi Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for vurdering forud for procedurer i anæstesi. Retningslinjerne er fælles for den anæstesiologiske afdeling og for den eller de afdelinger, der er ansvarlige for at gennemføre procedurerne. *Patienter vurderes forud for en procedure i anæstesi af den behandlende afdeling i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. *Patienter vurderes forud for en procedure i anæstesi af den anæstesiologiske afdeling i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 120 af 154

121 Genoplivning Titel Hjertestopbehandling (1/1) # Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Genoplivning Formål Indhold At sikre ensartet og hurtig indsats ved hjertestop Hjertestopbehandling (hjerte-lungeredning) foregår i henhold til evidensbaseret praksis Dette er en patientsikkerhedskritisk standard, se nærmere om dette i indledningens afsnit Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus. Da de forskellige faggrupper på et sygehus har varierende kontakt med patienter, kan der være forskel på det uddannelsesniveau, hver enkelt person skal have i forhold til hjertestopbehandling. Sygehusledelsen skal fastsætte uddannelsesniveauet for de enkelte personalegrupper. Alt personale, der arbejder på et sygehus, skal som minimum kende proced u- re for alarmering ved hjertestop. Dette gælder også udliciterede områder, hvor personer arbejder på en sundhedsmatrikel, fx kioskarbejdere. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. en procedure for alarmering ved hjertestop og mål for hjertestopteamets responstid b. krav til indhold i basal og avanceret genoplivning c. specificering af, hvilke lægemidler og udstyr, der skal forefindes og anvendes ved iværksættelse af basal og avanceret genoplivning d. krav til dokumentation af behandlingen og resultatet heraf e. kontraindikationer for iværksættelse af genoplivning Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum følgende: a. et undervisningsprogram, der definerer personalets uddannelsesniveau for varetagelse af genoplivning b. krav om deltagelse i undervisning ved nyansættelser c. hyppigheden af vedligeholdelsestræning Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for hele sygehuset for hjertestopbehan d- ling (hjerte-lungeredning) for voksne, børn og nyfødte. Retningslinjerne u d- arbejdes i overensstemmelse med de nyeste nationale guidelines. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for personalets uddannelsesniveau i forhold til hjertestopbehandling samt vedligeholdelse heraf. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 121 af 154

122 Hjertestopbehandling (1/1) # Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Genoplivning Indikator 3 Indikator 4 *Personalet kender egne opgaver og ansvar i forbindelse med hjertestop. *Det dokumenteres, at personalet har gennemført uddannelse og vedligeholdelsestræning i forhold til hjertestopbehandling på det niveau, ledelsen har besluttet. Referencer 1. Dansk råd for genoplivning. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 122 af 154

123 Ernæring Titel Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Ernæring Formål Indhold At identificere patienter i ernæringsmæssig risiko. At forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens At fremme helbredelsen hos patienter i ernæringsmæssig risiko Patienters ernæringsmæssige risiko vurderes, og de får en tilpasset ernæring Standarden gælder både for nyfødte, børn og voksne. Ernæringsmæssig risiko kan ses hos både underernærede, normalvægtige og overvægtige patienter samt hos patienter, der fejlernæres. I nogle tilfælde har en ernæringsmæssig indsats (ernæringsplan/intervention) direkte betydning for behandlingsresultatet. I andre tilfælde har indsatsen betydning for patientens generelle helbredstilstand. Sygeh u- set har i begge tilfælde ansvaret for a t sikre, at patienten får et tilbud om en relevant indsats. Det er ikke et krav i standarden, at sygehuset selv skal levere denne intervention. Opgavefordelingen kan fx fastlægges i lokale aftaler eller kontrakter med private leverandører. Ernæringsmæssig risiko fastlægges ved hjælp af ernæringsscreening. Ved ernæringsscreening forstås en proces, hvor man ved hjælp af et screeningsværktøj afgør, om en patient har en lav eller en højere ernæringsmæssig risiko. Ernæringsscreening anvendes på patientgrupper med potentiel ernæringsmæssig risiko for at afgøre, hvilke patienter, der kræver en nøjere vurdering og eventuelt en målrettet indsats. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende, jf. Sundhedsstyrelsens vejledning: a. ansvar og opgavefordeling for ernæringsscreening b. beskrivelse af screeningsværktøjet c. beskrivelse af, hvilke patientgrupper, der er omfattet af screening d. hvordan en gennemført ernæringsscreening dokumenteres e. krav om ernæringsplan for alle i ernæringsmæssig risiko Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum følgende: a. ansvar og opgavefordeling i forhold til plan for ernæring og opfølgning på denne b. vurdering af behov for energi og protein i henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning c. ordination af kostform d. udarbejdelse af plan for monitorering, kostindtag og vægtudvikling e. indikation for justering af og opfølgning på plan for ernæring Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 123 af 154

124 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Ernæring Kostform i punkt h) kan fx være normalkost, diætkost, kost til småtspisende, ernæringsdrikke, sondeernæring og parenteral ernæring. Krydsreferencer Forebyggelse og sundhedsfremme Epikrise Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i behandling og rehabilitering af patienter Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Der foreligger retningslinjer for ernæringsscreening med henblik på identifikation af patienter i ernæringsmæssig risiko. Det foreligger retningslinjer for iværksættelse af plan for ernæring og opfølgning for patienter i ernæringsmæssig risiko. Hvis indsatsen sker i samarbejde med eksterne parter, beskrives opgave- og ansvarsfordeling. Der foretages ernæringsscreening i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. *Patienter i ernæringsmæssig risiko, der har direkte betydning for behandlingsresultat tilbydes relevant intervention (plan for ernæring). Øvrige patienter i ernæringsmæssig risiko tilbydes intervention eller rådgivning om, hvor relevant intervention kan fås. Plan for ernæring og opfølgning dokumenteres i patientjournalen. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 124 af 154

125 Rehabilitering Titel Rehabilitering (1/2) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Rehabilitering Formål At sikre, at: patienter med behov for rehabilitering identificeres og tilbydes en relevant og velkoordineret indsats patienterne kender og er inddraget i udarbejdelsen af planen for rehabiliteringsforløbet Indhold Patienters behov for rehabilitering vurderes, og ved behov tilbydes en indsats Denne standard omhandler sygehusets indsats for såvel genoptræning som rehabilitering, idet genoptræning kan ses som en delmængde af rehabilitering. Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intelle ktuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse. Ofte vil sygehuset starte et forløb, som derefter overdrages til kommunen eller til en specialiseret funktion i sygehusvæsenet. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. målgrupper for sygehusets rehabiliteringsindsats b. identifikation af konkrete patienter med behov for rehabilitering c. ansvar for organisering af rehabiliteringsindsats d. tilrettelæggelse af indsats med inddragelse af patienten og/eller pårørende e. visitationskriterier for rehabiliteringstilbud uden for egen afdeling f. tilrettelæggelse af overgange mellem sektorer, herunder udarbejdelse af planer for rehabilitering Retningslinjerne kan eventuelt indarbejdes i relevante retningslinjer vedr ø- rende konkrete patientgrupper. Krydsreferencer Genoptræningsplaner Epikrise Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i behandling og rehabilitering af patienter Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 125 af 154

126 Rehabilitering (1/2) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Rehabilitering Indikator 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for vurdering og iværksættelse af rehabilitering for relevante patientgrupper. Hvis indsatsen sker i samarbejde med eksterne parter, beskrives opgave- og ansvarsfordeling. Patienter med behov for rehabilitering tilbydes relevant rehabiliteringsindsats. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 126 af 154

127 Genoptræningsplaner (2/2) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Rehabilitering Formål At sikre patientens lovfæstede krav på en genoptræningsplan Indhold Sygehuset identificerer pat ienter, der har behov for en genoptr æ- ningsplan, og udarbejder genoptræningsplaner for disse Genoptræning defineres efter sundhedsloven og serviceloven som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårørende og personale med henblik på, at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bev æ- gelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Genoptræningen skal rettes imod patientens funktionsnedsættelse(r), dvs. problemer i kroppens funktioner eller anatomi, samt aktivitets- og deltagelsesbegrænsninger. Genoptræningsindsatsen kan omfatte såvel somatiske patienter som psykiatriske patienter med et somatisk genoptræningsbehov. Lægelig stillingstagen til ambulant genoptræningsbehov skal i henhold til Sundhedsloven senest være foretaget inden udskrivelse fra en stationær afdeling, ambulatorium, skadestue eller dagafsnit. En patient behøver således ikke at have været indlagt for at få udarbejdet en genoptræningsplan. Genoptræningsindsatsen starter ofte under kontakten med sygehuset. Hvis indsatsen skal fortsætte efter udskrivelse fra sygehuset, skal sygehuset udarbejde en genoptræningsplan. For større patientgrupper kan det være hensigtsmæssigt at udarbejde standardiserede genoptræningsplaner, men genoptræningsplanen skal bero på en konkret, individuel vurdering af den enkelte patients behov for genoptræning. Krydsreferencer Anvendelsesområde Epikrise Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information Alle afdelinger, der er involveret i behandling af patienter. Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for systematisk vurdering af genoptræningsbeh o- vet. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse af genoptræningsplaner til he n- holdsvis ambulant genoptræning i kommunen og ambulant specialiseret genoptræning på sygehus. Retningslinjerne beskriver, hvordan genoptræningsplaner videresendes til primærsektoren. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 127 af 154

128 Genoptræningsplaner (2/2) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Rehabilitering Indikator 3 Indikator 4 Relevante patienter får vurderet deres genoptræningsbehov. Genoptræningsplaner udarbejdes i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 128 af 154

129 Forebyggelse og sundhedsfremme Titel Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Forebyggelse og sundhedsfremme Formål At patienter med livsstilsfaktorer, der påvirker resultatet af patientforløbet, tilbydes intervention At øvrige patienter med livsstilsbetinget sundhedsmæssig risiko vejledes om forebyggelsesmuligheder Indhold Patienters sundhedsmæssige r isiko vurderes på gr undlag af liv s- stilsfaktorer. Relevante patienter tilbydes intervention Livsstilsfaktorer forstås i DDKM som faktorer med relation til livsstilen, der har indflydelse på sundheden, herunder usund kost, rygning, uhensigtsmæssigt alkoholforbrug, fysisk inaktivitet og stofmisbrug. I nogle tilfælde har en indsats mod livsstilsfaktorer en direkte betydning for behandlingsresultatet. Herudover kan en livsstilsintervention have betydning for patientens generelle helbredstilsstand. Sygehuset har i begge tilfælde en forpligtelse til at tilbyde en indsats, hvis livsstilsfaktorer udgør en risiko for patienten. Sygehuset har i disse tilfælde ansvaret for at sikre, at patienten får et tilbud om en relevant intervention. Det er ikke et krav i standarden, at sygehuset selv skal levere denne intervention. Opgavefordelingen kan fx fastlægges i lokale aftaler eller kontrakter med private leverandører. Der er i standarden krav om, at sygehuset skal informere patienter om konsekvenser af den livsstilsbetingede sundhedsmæssige risiko og om muligheder for at få et relevant forebyggelsestilbud. For at leve op til kravene i standarden, skal et sygehus som minimum: a. synliggøre den sundhedsfremmende og forebyggende indsats, som s y- gehuset leverer b. identificere patientforløb, hvor en intervention i relation til livsstilsfaktorer vil gøre en forskel i forhold til resultatet af patientforløbet og planlægge, hvorledes patienten tilbydes denne intervention c. sikre at øvrige patienter med forebyggelsesbehov identificeres, rådgives og vejledes om forebyggelsesmuligheder d. kende relevante forebyggende og sundhedsfremmende tilbud i sygeh u- sets område, og kunne være patienten behjælpelig med at få adgang til disse e. sikre at patientens forebyggelsesbehov dokumenteres i epikrisen Krydsreferencer Anvendelsesområde Ernæringsscreening, plan og opfølgning Epikrise Alle afdelinger, der er involveret i behandling og rehabilitering af patienter. Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 129 af 154

130 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Forebyggelse og sundhedsfremme indikatorer: Indikator 1 Sygehuset har en politik for forebyggelse og sundhedsfremme, der beskriver definerede mål og prioriteringer for indsatsen på området, samt hvorledes disse synliggøres over for medarbejdere, patienter og pårørende. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for vurdering af sundhedsmæssig risiko hos pat i- enter, som beskriver, hvorledes sygehuset identificerer patienter, hvor en intervention i forhold til livsstilsfaktorer har betydning for resultatet af patientforløbet, eller hvor livsstilsfaktorer i øvrigt udgør en betydelig risiko for patienten. Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Der foreligger retningslinjer for gennemførelse af intervention vedrørende livsstilsfaktorer, som har betydning for resultatet af patientforløbet, eller hvor livsstilsfaktorer i øvrigt udgør en risiko for patienten. Hvis interventionen sker i samarbejde med eksterne parter, beskrives opgave- og ansvarsfordeling. Patienter med livsstilsfaktorer, som har betydning for resultatet af patientforløbet, tilbydes intervention. Øvrige patienter med risiko relateret til livsstilsfaktorer tilbydes intervention eller rådgivning om, hvor relevant forebyggelsestilbud kan fås. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 130 af 154

131 Overdragelse Titel Epikrise (1/3) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Overdragelse Formål At sikre, at alment praktiserende læge og eventuelt speciallæge rettidigt har relevante oplysninger Indhold Når pat ienten udskr ives eller afslutter et ambulant forløb, v idereg i- ves information i form af epikrise til almen praktiserende læge og eventuelt til speciallæge Krydsreferencer I denne standard benyttes epikrise som betegnelse for de oplysninger, der videregives til almen praktiserende læge i forbindelse med udskrivelse fra s y- gehuse eller efter endt ambulant forløb. Epikrise sendes eventuelt til speciallæge, hvis denne efterfølgende skal følge op på behandlingen. Det afgørende er ikke, om sygehuset udarbejder et dokument, der betegnes epikrise, men om de relevante oplysninger videregives. Dette kan i nogle tilfælde ske ved fremsendelse af kopi af dele af sygehusets patientjournal. Ved et længerevarende ambulant forløb kan det være relevant at udarbejde en epikrise undervejs i forløbet. Retningslinjer for indholdet og afsendelse af epikriser fremgår af nationale retningslinjer for udarbejdelse af epikriser. Eventuelle lokale konkretiseringer af de nationale retningslinjer bør udarbejdes i et samarbejde mellem de i n- volverede parter og kan med fordel udarbejdes regionalt. Epikriserne beskriver desuden, hvor det er relevant: a. genoptræningsplaner eller rehabiliteringsindsats, jf. standard Rehabilitering og standard Genoptræningsplaner b. planer for ernæring, jf. standard Ernæringsscreening, plan og opfølgning c. anbefalinger til opfølgning i forhold til sundhedsfremme, jf. standard Forebyggelse og sundhedsfremme d. oplysninger om eventuel blodtransfusion Eftersom epikrisen bliver skrevet af sygehuset, mens oplysninger i den skal anvendes i primærsektoren, bør kvalitetsovervågningen af epikriserne (indikator 5) foregå i et samarbejde mellem sygehuset og primærsektoren, fx med involvering praksiskonsulentordningen. Anvendelsesområde Alle afdelinger der udfærdiger og afsender epikriser Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for indholdet af og afsendelse af epikriser. *Der udfærdiges epikriser efter sygehusets retningslinjer. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 131 af 154

132 Epikrise (1/3) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Overdragelse Indikator 3 *Epikrisen afsendes i henhold til de fastsatte tidsfrister efter patientens u d- skrivelse, ambulante forløb eller skadestuebesøg. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 132 af 154

133 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Overdragelse Formål At sikre, at patienten og eventuelle pårørende oplever overflytninger som koordineret At sikre relevant information ved overflytninger At forebygge utilsigtede hændelser ved overflytninger Indhold Når en patient overflyttes til en anden afdeling på samme eller et andet sygehus, videregives relevant og dækkende information Detaljeringsgraden af de forskellige underpunkter i retningslinjerne kan variere alt efter sygehusets/afdelingens patientgrundlag. Alle sygehuse bør som minimum have en tjekliste for, hvad der skal videregives. Retningslinjerne i indikator 1 omfatter som minimum en oversigt over, hvad der skal udarbejdes og overdrages ved overflytninger, herunder: a. årsag til overflytning b. en opdateret behandlingsplan med oplysninger om patientens diagnose, forløb, hidtidige behandling og planlagte undersøgelser c. en opdateret sygeplejestatus med oplysninger om blandt andet plejeplan og aftaler indgået med primærsektoren d. oplysninger om patientens aktuelle, ordinerede lægemidler (lægemiddelliste/medicinstatus) e. dokumentation for, at patienten om muligt er gjort bekendt med årsagen til overflytningen f. oplysninger om orientering af pårørende, herunder hvem der er nærmest pårørende og om der er børn/unge Retningslinjerne kan stille forskellige krav til overflytninger til et a ndet sygehus og overflytninger internt på et sygehus. Dette kan fx begrundes i, at visse oplysninger findes i et fælles tilgængeligt journalsystem. Krydsreferencer Anvendelsesområde Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager Alle afdelinger, der er involveret i behandling af patienter. Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for overflytning mellem afdelinger og sygehuse. *Ved overflytning overdrages relevante informationer i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 133 af 154

134 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Overdragelse Formål At sikre: at indlæggelsesforløbet er gennemgået og evalueret med patienten og eventuelt dennes pårørende at fremtidige plejebehov og plan om eventuel ambulant kontrol, behandling og genoptræning er drøftet med patienten og eventuelt dennes pårørende at informationer om indlæggelse og videre behandlingsplan videregives til primærsektoren Indhold Udskrivelse planlægges i samarbejde med patienten og relevante informationer videregives til primærsektoren Denne standard omhandler både planlæggelse af udskrivelse i samarbejde med patienten og den administrative del af udskrivelsen, herunder videregivelse af oplysninger til primærsektoren. Ikke alle punkter i retningslinjerne i de to indikatorer er relevante for alle patientforløb. Sygehuset skal forholde sig til detaljeringsgraden af retningslinjerne, samt hvilke punkter, de skal indeholde. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver følgende: a. Tilbud til patienten om gennemgang af indlæggelsesforløb b. Dialog om eventuel ambulant kontrol/svar på undersøgelser, foreby g- gende tiltag og genoptræning/rehabilitering c. Dialog om eventuel opfølgning hos almen praktiserende læge d. Dialog om eventuelt plejebehov fra kommunen e. Information om, hvortil patienten/relevant pårørende skal rette he n- vendelse ved spørgsmål i relation til det konkrete patientforløb Retningslinjerne i indikator 2 beskriver følgende: a. Udarbejdelse af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner for psykiatrien b. Kommunikation med kommunen om plejebehov c. Kommunikation med relevante myndigheder (fx kriminalforsorgen, politi, retsvæsen) d. Varsling til relevant instans i kommunen (fx hjemmepleje, socialforvaltning, skoler og institutioner) e. Sygeplejestatus f. Igangværende behandling, herunder stillingtagen til fortsættelse af lægemiddelbehandling, der er påbegyndt under indlæggelse, og til genoptagelse af eventuel tidligere lægemiddelbehandling, der er pa u- seret eller ændret under indlæggelsen g. Aftaler vedrørende dosisdispensering af lægemidler h. Behov for efterbehandling og opfølgning på forebyggelse, sundhedsfremme, genoptræning og/eller rehabilitering Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 134 af 154

135 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Overdragelse i. Behov for hjælpeforanstaltninger/hjælpemidler Krydsreferencer Informeret samtykke Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Epikrise Anvendelsesområde Alle afdelinger, der udskriver patienter. Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten. Der foreligger retningslinjer for videregivelse af informationer i forbindelse med udskrivelse til primærsektoren. *Udskrivelse planlægges og gennemføres i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 135 af 154

136 Patienttransport Titel Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patienttransport Formål At understøtte sikker planlægning inden transporten samt udførelse af patienttransport. Indhold Ekstern transport af patienter med behov for sundhedsfaglig leds a- ger planlægges, så transporten gennemføres sikkert og med kompetent ledsagelse. Med sundhedsfaglig ledsager menes i standarden et personale, der er involveret i patientbehandling, fx læger, sygeplejersker, jordmødre, social- og sundhedsassistenter eller fysio- og ergoterapeuter. Der kan være stor forskel på, hvor hyppigt en afdeling anvender patienttransport med sundhedsfaglig ledsager. Der er derfor forskel på, hvor detalj e- ret retningslinjerne skal være. På sygehuse, hvorfra der sjældent udgår ledsagede patienttransport, skal der som minimum findes en tjekliste, der sikrer, at planlægning og udførelse af transporter kan ske sikkert. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver følgende i den udstrækning og den detaljeringsgrad, der kræves i forhold til sygehusets opgaver: Inden transporten: a. Kriterier for, hvornår en patient kan transporteres b. Kriterier for, hvornår patienter skal ledsages under transport c. Beskrivelse af, hvilke personalekompetencer, der skal være til stede ved transporten alt efter patientens behov d. Regler for bestilling af ledsaget patienttransport e. Placering af ansvar for iværksættelse og gennemførelse af transporten, herunder ansvar for overvågning i den mellemliggende periode og overdragelse af ansvaret ved ankomsten Under transporten: a. Stillingtagen til overvågning, behandling og pleje af patienten under transportforløbet samt relevant dokumentation heraf b. Beskrivelse og kontrol af indhold i akuttasker, der medbringes under transporten c. Regler for såvel patientens som den sundhedsfaglige ledsagers sikkerhed under transporten d. Placering af ansvar for patienten under transporten Punkterne a - e (inden transporten)) er relevante i alle situationer, hvor en patient har brug for sundhedsfaglig ledsager. Punkter a - d (under transporten)) er kun relevante, når den sundhedsfaglige ledsager er en medarbejder på sygehuset. Krydsreferencer Informeret samtykke Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 136 af 154

137 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patienttransport Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i patienttransport med sundhedsfaglig ledsagelse og det præhospitale område. Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Der foreligger retningslinjer for patienttransport med sundhedsfaglig ledsager. Ledelsen tager stilling til, i hvilket omfang personalet skal uddannes til at varetage ledsagelse ved patienttransport og fastsætter et uddannelsesprogram. På sygehuse, der modtager akutte patienter, skal foreligge et sådant program, medmindre sygehuset har aftaler, der placerer opgaven med at ledsage patienter andetsteds. Der er placeret et ansvar for iværksættelse og gennemførelse af den enkelte patienttransport. Der er placeret et ansvar for overvågning og behandling af patienten inden den enkelte patienttransport. Der er taget stilling til overvågning, behandling og pleje af patienten under det enkelte transportforløb. Personalet uddannes i patienttransport i overensstemmelse med sygehusets beslutninger om dette. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 137 af 154

138 Ved livets afslutning Titel Værdig omgang med afdøde (1/1) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Ved livets afslutning Formål At sikre, at: lovgivningen omkring dødsfald er overholdt afdødes efterladte informeres og ydes omsorg på en værdig og respektfuld måde Indhold Personalet udviser korrekt og værdig omgang med den afdøde og dennes efterladte. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. Konstatering og registrering af dødsfald b. Hvornår et dødsfald indberettes til politiet c. Ligsyn og udfyldelse af dødsattest Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum følgende: a. Registrering af dødsfald i patientjournalen b. Påsætning af tåseddel eller anden metode til sikring af den afdødes identitet c. Registrering, opbevaring og udlevering af afdødes ejendele d. Information til afdødes efterladte, herunder vejledning om: samtykke til obduktion bisættelse/begravelse, herunder de pårørendes kontakt til bedemand e. Respekt for den afdødes og de efterladtes ønsker f. Organdonation g. Istandgørelse af afdøde h. Fremvisning af afdøde i. Opbevaring, transport og udlevering af afdøde j. Mulighed for videregivelse af oplysninger om den afdødes sygdom/dødsårsag/dødsmåde til de efterladte, såfremt dette ikke er i modstrid med dennes ønske eller andet taler afgørende imod Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer, der sikrer overholdelse af lovgivningen i forbindelse med dødsfald. Der foreligger retningslinjer, der understøtter korrekt og værdig omgang med den afdøde og dennes efterladte. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 138 af 154

139 Værdig omgang med afdøde (1/1) Nu mmer Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Ved livets afslutning Indikator 3 Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 139 af 154

140 Sygdomsspecifikke standarder Titel Sygehusets anvendelse af faglige retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser (1/1) Nu mmer Kategori Sygdomsspecifikke standarder Tema Sygdomsspecifikke standarder Formål Patienten modtager ensartet høj faglig kvalitet i behandlingen på baggrund af den til enhver tid gældende evidens Patienten modtager koordinerede og effektive forløb Kontinuitet, koordination og tryghed for patienter med kronisk sygdom sa m- men med primærsektoren Indhold Sygehuset udarbejder og anvender retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper, der anvendes som grundlag for behandlingsbeslutninger. Retningslinjerne baseres på nationale retningslinjer, hvor disse foreligger. Sygehuset udarbejder forløbsbeskrivelser vedrørende behandling af konkrete patientgr upper, der anvendes som grundlag for tilrett e- læggelsen af hyppige og/eller komplekse patientforløb. Ved behandling forstås diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme. Retningslinjerne, der omtales i denne standard, beskriver derfor sygehusets samlede indsats over for den konkrete patientgruppe, de omhandler. De er således som udgangspunkt tværfaglige. Hvor nationale retningslinjer foreligger, skal sygehusets retningslinjer tage udgangspunkt i disse. I hvilken udstrækning en tilpasning til lokale forhold er påkrævet, afgøres lokalt. Udtrykket nationale retningslinjer skal forstås bredt som retningslinjer, der er national konsensus om, eller som er besluttet på nationalt niveau. Det er ikke muligt at give en udtømmende beskrivelse af, hvad begrebet omfatter. Lokalt udarbejdede eller tilpassede retningslinjer kvalitetssikres efter lokalt fastsatte retningslinjer (jf. indikator 2). Kvalitetssikringen kan bestå af en defineret faglig og ledelsesmæssig godkendelsesprocedure. Retningslinjerne understøtter dels, at der træffes korrekte beslutninger om behandlingsindsatsen (dette kaldes faglige retningslinjer), dels, at patientforløbet forløber hensigtsmæssigt (dette kaldes patientforløbsbeskrivelser). Sygehuset kan vælge at samle faglige retningslinjer og patien t- forløb i samme dokument eller holde dem adskilt. De faglige retningslinjer på sygehuset omfatter: a. De hyppigst forekommende patientgrupper b. Patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings-, genoptrænings-, pleje- eller rehabiliteringsudfordringer Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 140 af 154

141 Sygehusets anvendelse af faglige retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser (1/1) Nu mmer Kategori Sygdomsspecifikke standarder Tema Sygdomsspecifikke standarder Sygehuset definerer, hvad der på sygehuset forstås ved dette; der skal således systematiske overvejelser bag valget af de patientgrupper, som der udarbejdes retningslinjer for. Patientgrupper kan både defineres ud fra symptomer, diagnoser og behandling. Forløbsbeskrivelser indeholder: a. Undersøgelser og procedurer, observation og pleje, rehabilitering og sundhedsfremme, indeholdt i forløbet b. Forløbets tilrettelæggelse c. Tidsplan for et typisk forløb d. Forløbsansvarlige e. Ansvar for konklusion, de fornødne handlinger og information af patienten Forløbsbeskrivelserne omfatter komplekse forløb, dvs. forløb som: a. Involverer flere afdelinger og/eller sektorer b. Omfatter flere undersøgelser eller procedurer c. Kræver, at patienten møder op flere gange Det er ikke muligt at udarbejde faglige retningslinjer og forløbsbeskrivelser for alle patientgrupper, der behandles på sygehuset. Sygehuset prioriterer ud fra de kriterier, der nævnes herover, hvilke faglige retningslinjer og forløbsbeskrivelser, der skal udarbejdes. Der skal ikke nødvendigvis udarbejdes både faglige retningslinjer og forløbsbeskrivelser for en patientgruppe. Forløbsbeskrivelser for patienter med kroniske sygdomme understøttes af tværsektorielle samarbejdsaftaler, som fastlægger fordelingen af opgaver og ansvar. Kronisk sygdom defineres her som sygdomme med en eller flere af følgende karakteristika: a. Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet og/eller tidligere død b. Jo tidligere sygdommen opspores, jo større mulighed er der for at be d- re prognosen og forebygge forværring (proaktiv indsats) c. Sygdommen har blivende følger d. Sygdommen medfører forandringer, som ikke bedres e. Der er behov for langvarig behandling eller pleje f. Der er behov for rehabilitering Forløbsbeskrivelser skal ikke opfylde specifikke formkrav ud over kravene i standard Dokumentstyring. Krydsreferencer Kvalitetsudvikling Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 141 af 154

142 Sygehusets anvendelse af faglige retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser (1/1) Nu mmer Kategori Sygdomsspecifikke standarder Tema Sygdomsspecifikke standarder Dokumentstyring Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Behandling af den enkelte akutte patient Behandling af den elektivt henviste patient Rehabilitering Forebyggelse og sundhedsfremme Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i behandling af patienter. Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 *Sygehuset har en proces, der sikrer, at der udarbejdes retningslinjer og forløbsbeskrivelser vedrørende behandling af konkrete patientgrupper for: a. De hyppigst forekommende patientgrupper b. Komplekse forløb dvs. patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings-, genoptrænings-, pleje-, eller rehabiliteringsudfordringer Der kan forevises eksempler på faglige retningslinjer og forløbsbeskrivelser. Vurderingsvejledning: Ved vurderingen lægges hovedvægten på vurderingen af processen. Hvis antallet af faglige retningslinjer og/eller forløbsbeskrivelser åbenlyst er utilstrækkeligt i forhold til behovet, kan vurderingen dog højst blive NO. Indikator 2 *Sygehuset har en proces der sikrer, at retningslinjer og forløbsbeskrivelser gennemgår en faglig hørings- og godkendelsesproces forud for den endelige ledelsesmæssige godkendelse. Indikator 3 *Sygehuset har en proces for samarbejdet mellem primær- og sekundærse k- toren for patienter med kronisk sygdom. Aftalerne beskriver som minimum: a. Opgaver i forskellige faser af forløbet b. Entydig placering af ansvaret for alle faser i forløbet Indikator 4 Indikator 5 *Der foreligger konkrete forløbsbeskrivelser for patienter med kronisk sygdom udarbejdet som følge af processen om samarbejdet mellem primær- og sekundærsektoren for patienter med kronisk sygdom. (jf. indikator 2). *Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante retningslinjer og forløbsbeskrivelser og arbejder i overensstemmelse med disse. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 142 af 154

143 Sygehusets anvendelse af faglige retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser (1/1) Nu mmer Kategori Sygdomsspecifikke standarder Tema Sygdomsspecifikke standarder Referencer I konkrete tilfælde kan det være velbegrundet at fravige retningslinjer og forløbsbeskrivelserne. Væsentlige fravalg beskrives og begrundes i patientjournalen. 1. Sundhedsstyrelsen, Nationale kliniske Retningslinjer - ( ) 2. Sundhedsstyrelsen, Forløbsprogrammer for kronisk sygdom - ( ) Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 143 af 154

144 Rusmiddelbehandling Kategori Sygdomsspecifikke standarder Tema Sygdomsspecifikke standarder Formål At sikre, at patienter med rusmiddelproblemer tilbydes relevant og ensartet høj faglig kvalitet i rusmiddelbehandlingen At sikre en ansvarsplacering for koordinering af samarbejdet, herunder sikring af sammenhæng i indsatsen Indhold Sygehuset tilbyder patienter med rusmiddelproblemer behandling, der baseres på anerkendt evidens. Til støtte for behandlingen er der udarbejdet retningslinjer, der baseres på nat ionale retningslinjer, hvor disse foreligger. Ved behandling forstås her diagnosticering, sygdomsbehandling, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme. Retningslinjerne, der omtales i denne standard, beskriver derfor sygehusets samlede indsats over for patienter med rusmiddelproblemer. De er således som udgangspunkt tværfaglige. Retningslinjerne beskriver følgende: a. Målgruppe for behandlingen b. Adgang til behandling, herunder procedure for visitation c. Udredning, herunder screening for dobbeltdiagnose, andre psykiske belastninger, sociale og sundhedsmæssige problemstillinger d. Akut behandling, herunder abstinensbehandling e. Planlagt behandling, herunder farmakologisk, psykosocial og sundhedsfaglig behandling samt familieorienteret indsats f. Procedure for afslutning af behandlingsforløb, herunder procedure ved eventuelt tilbagefald g. Ansvar for koordination af samarbejdet, herunder sikre sammenhæng i indsatsen h. Ansvarsplacering for samarbejdet på tværs af sektorer, herunder udskrivelse til eksempelvis primærsektor Krydsreferencer Anvendelsesområde Standard Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Alle afdelinger, der er involveret i behandling af patienter Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 *Ved interviews med ledere kan de redegøre for, hvordan det sikres, at der foreligger opdaterede retningslinjer, som lever op til anerkendt faglig standard og relevante nationale vejledninger. *Ved interviews med ledere kan de redegøre for, hvordan man understøtter implementeringen af evidensbaseret rusmiddelbehandling. Der tænkes her på implementeringsindsatsen i bred forstand, altså også uddannelse, arbejdsgangenes tilrettelæggelse, beslutningsstøtte og en god be- Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 144 af 154

145 Rusmiddelbehandling Kategori Sygdomsspecifikke standarder Tema Sygdomsspecifikke standarder handlingskultur. Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 *Ved interviews med medarbejdere kan de redegøre for, hvordan de vedligeholder deres kendskab til afdelingens principper for rusmiddelbehandling. Ved interviews med medarbejdere kan de beskrive deres ansvar i relation til koordination af behandlingsindsatsen. Ved interviews med medarbejdere kan de beskrive deres ansvar ved overdragelse af patienter, både internt på sygehuset og ved udskrivelse til anden sektor. I sygehusets overordnede målsætninger jf. standard indgår målsætninger vedrørende kvaliteten af rusmiddelbehandlingen. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 145 af 154

146 Bilag 1 Begrebsliste Begrebslisten, der er tilknyttet hele sættet af akkrediteringsstandarder, er udarbejdet for at sikre en fælles forståelse af de anvendte begreber og ord. Vigtigheden af, at institutionerne/enhederne selv får defineret, hvad de lokalt forstår ved akkrediteringsstandardernes ordlyd, skal dog understreges. Begrebslisten er bl.a. baseret på Det Nationale Begrebsråd for Sundhedsvæsnet, Sundhedsvæsenets Kval i- tetsbegreber og definitioner (DS KS), gældende lovgivninger og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Term Aftale Afdeling Definition Noget to eller flere parter er blevet enige om. I DDKM omfatter aftaler fx sundhedsaftaler. En fællesbetegnelse for dele af et sygehus, herunder afsnit, klinik, center mv. Akkreditering Procedure, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller organisat i- on lever op til et sæt af fælles standarder. Ved akkreditering gives en formel anerkendelse af, at personer eller organisationer er kompetente til at udføre sine opgaver. Akkrediteringsstandard Aktivitetsmål En standard, der beskriver krav, som lægges til grund for akkreditering Aktivitetsmål beskriver den forventede produktion af ydelser, som en afdeling skal levere i løbet af et kalenderår for et givent budget. Akutbakke En lokalt veldefineret samling af lægemidler til anvendelse ved akutte hændelser, fx hje r- testop eller anafylaksi Akutmodtagelse Allergi Almen praksis Basisvurdering Behandling Behandlingsansvarlig Behandlingsmål Behandlingsplan Fysisk afdeling på et sygehus, hvortil akut syge eller tilskadekomne patienter kan visiteres eller indbringes; se også Fælles akutmodtagelse Ved allergi forstås en overfø lsomhedsreaktion, som udlø ses af en immunologisk sygdomsmekanisme. Allergi giver anledning til reaktioner, der strækker sig fra lettere gener til alvorlige og livstruende reaktioner. Omfatter alment praktiserende læger samt praksiskoordinatorer og konsulenter Den fø rste systematiske selvevaluering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne. Det anbefales, at basisvurdering foretages inden for tre måneder efter modtagelse af akkrediteringsstandarderne. Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient Ledere og/eller medarbejdere, der er ansvarlige for patientbehandlingen Det resultat/mål man tilstræber at nå ved igangsættelse af behandling. Nedskreven plan for udredning, behandling og pleje efter en specifik disposition Bemyndigelse En proces, hvor sygehuset for en række kliniske ydelser, der er forbundet med særlig ris i- ko for patienten, fastsætter, hvem der må levere denne ydelse. Dette betyder, at disse ydelser ikke uden videre må leveres af alle de personer, der i kraft af deres uddannelse og autorisation er formelt berettigede til dette. Beredskabsplan En plan, der beskriver formål, organisering af beredskabet, kerneopgaver samt rolle- og ansvarsfordeling i forbindelse med eksterne beredskabshændelser. Sundhedsberedskabet består af sygehusberedskabet, herunder det præhospitale bere d- skab samt lægemiddelberedskabet og beredskaber i den primære sundhedstjeneste. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 146 af 154

147 Term Borger Brandøvelser Diagnostisk afdeling Dialog Dialogmøde Dokumentere Dokumentstyring Dokumentstyringssystem Dosisd ispensering af lægemidler Elektive patienter Ekstern patienttransport Enstrenget lægemiddeldokumentationssystem Epikrise Definition Borger omfatter både nuværende patienter og pårørende samt andre personer, der har interesse i sygehusets ydelser og kvaliteten af disse. Øvelser, hvor man lærer om udvikling af brand, alarmering ved brand samt håndtering af brandslukningsudstyr Afdeling, hvis primære opgave er at diagnosticere, fx billeddiagnostisk afdeling Udveksling af informationer, synspunkter og/eller budskaber Møde for gensidig orientering og evaluering mellem parter Fremlæggelse af dokumenter/notater, der underbygger en indikator eller en ydelse Styring eller administration af dokumenter System, der understøtter dokumentstyringen; kan med fordel være it -baseret Et lægemiddel på apotek eller sygehusapotek påfyldes en doseringsbeholder, som er tilpasset lægemidlets konkrete anvendelse. Dosisbeholderen kan indeholde en eller flere doseringer af et eller flere lægemidler. Patienter som modtages til planlagt behandling Transport af patienter som kræver, at de flyttes mellem matrikler eller sygehuse Anvendelse af et fælles ordinationsskema (skriftligt/elektronisk) i institutionen. Lægen indfører sine ordinationer i skemaet, og personalet benytter samme skema til dispensering og medicinadministration. Et kort sammendrag som indeholder de oplysninger af en patients sygehistorie og indlæggelsesforløb, der er nødvendig for modtageren. Ernæringsmæssig risiko Omfatter fejlernæring grundet utilstrækkelig eller uhensigtsmæssig fødeindtagelse, heru n- der patienter med under- og overvægt Ernæringsterapi ESBL Evaluerer Evidens Evidensbaseret Faglig kvalitet Forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed Forebyggelse Medicinsk behandling, der omfatter enteral og parenteral ernæring Extended Spectrum Beta-Lactamaser (ESBL) er enzymer, som kan nedbryde en lang række betalaktamantibiotika, herunder penicilliner (ampicillin) samt cephalosporiner så som cefuroxim, cefotaxim, ceftazidim og ceftriaxon. Der findes flere hundrede forskellige varianter af ESBL. Dokumenterer systematisk vurderingen af en proces for at se, om den lever op til fastlagte mål eller krav Bedste foreliggende videnskabelig viden/bevis Medicinsk beslutningsgrundlag baseret på bedste foreliggende, empiriske evidens eller - i mangel på empirisk evidens ekspertkonsensus Kvaliteten af de ydelser som fagpersoner udfører i forbindelse med det kliniske arbejde Typer af opgaver som forbeholdes autoriserede sundhedspersoner, herunder læger, jo r- demødre, tandlæger og kiropraktorer. Disse opgaver kan, med få undtagelser, delegeres til en medhjælp. Sundhedsrelateret aktivitet, der søger at forhindre opståen og udvikling af sygdomme, psykosociale problemer, eller ulykker og dermed fremmer folkesundheden Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 147 af 154

148 Term Forløbsansvarlig Forløbsbeskrivelse Fælles akutmodtagelser Genoptræning Definition Sundhedsfaglig person med ansvar for koordinering af patientforløb for en patientgruppe, fx patienter med diabetes og hjerteinsufficiens Beskrivelse af ideel, klinisk praksis for patientforløb, aktiviteter, kontakter og hændelser for udvalgte patientgrupper Det sted på et akutsygehus, hvor et team af speciallæger og øvrigt sundhedspersonale står klar døgnet rundt, så man sikrer hurtig udredning og behandling af alle akutte patie n- ter. Genoptræning defineres efter sundhedsloven og serviceloven som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårørende og personale med henblik på at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Genoptræningsplan Plan for genoptræning som beror på en konkret, individuel vurdering af den enkelte pat i- ents behov for genoptræning Handleplan Hø jrisiko apparatur Ikke diagnostisk afdeling Indikator Infektionshygiejne Information Informeret samtykke Innovation Instruks Intervaller, med faste Intervention Intensiv terapi Dækker generelt tiltag, som initieres på baggrund af en evaluering. Handleplaner beskriver som regel følgende: Konkrete mål for indsatsen, herunder hvilken effekt der ønskes Hvilke tiltag der skal gennemføres Tidsramme for gennemførelsen Hvem der er ansvarlig for gennemførelsen Overvågning af målopfyldelsen Hvem der er ansvarlig for opfølgning Hø jrisikoapparatur kan fx være rø ntgenapparatur, respiratorer, strålekanoner, sprø jtepumper, smertepumper og defibrillatorer. Alle kliniske afdelinger på nær diagnostiske afdelinger En evaluerbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvalitet Viden, der kan modvirke infektion og spredning heraf Oplysninger baseret på fakta Samtykke der er givet ved en konkret kontakt på grundlag af fyldestgørende information fra en sundhedsprofessionel Aktivitet, som på grundlag af ny viden, udvikler nye muligheder, der ved udnyttelsen genererer en merværdi Konkret anvisning til, hvorledes personale skal udføre specifikke opgaver Anvendes i en række indikatorer på trin 3 med krav om evaluering. Sygehuset fastlægger selv hvad intervallet skal være. Der skal dog være foretaget mindst en evaluering inden for hver akkrediteringsperiode. En indgriben, indblanding eller påvirkning, fx samtale i forbindelse med forebyggelse og sundhedsfremme Observation, diagnostik, behandling og pleje af patienter med potentielt reversible svigt af et eller flere organsystemer, der er af en sådan sværhedsgrad, at behandling ikke kan gennemføres på en almindelig sengeafdeling Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 148 af 154

149 Term Interessent Intolerans Introduktionssamtale Invasivt indgreb Kendskab til Klinisk afdeling Klinisk kvalitet Klinisk personale Kommissorium Kommunikation Kompetenceudvikling Konsulent Kontinuitet Koordinering Kritiske observationsfund Kronisk sygdom Definition Enhver med interesse for sygehuset. Omfatter således ledere, medarbejdere, patienter, pårørende og andre besøgende samt borgere. Intolerans er en ikke-allergisk overfølsomhed og kan beskrives som mangel på evne til at tåle fx et bestemt læge- eller næringsmiddel. Samtale mellem ny medarbejder og nærmeste leder, hvor gensidige forventninger præsenteres og justeres Indgreb med penetration af hud eller naturlige legemsåbninger, fx kikkertundersøgelser; omfatter både kirurgiske og ikke-kirurgiske invasive indgreb. Anvendes i en række indikatorer på trin 2 om det at have viden om, at der findes et dokument, som omhandler et bestemt emne samt have relevant viden om indholdet i dokumentet til at kunne udføre en aktuel procedure. Afdelinger, der er involveret i patientbehandling Kvaliteten af de ydelser, som fagpersoner udfører i forbindelse med det kliniske arbejde Personale, der er involveret i patientbehandling, fx læger, sygeplejersker, fysio - og ergoterapeuter, jordemødre og social- og sundhedsassistenter (= sundhedsfaglige personer) Formulering af en organisations/gruppes/udvalgs arbejdsopgaver Udveksling af informationer eller budskaber Alle former for udvikling og læring, herunder intern og ekstern kursusaktivitet, efter- og videreuddannelse samt andre kompetenceudviklingsaktiviteter for alle ledere og medarbejdere En person der er specialist på et område og varetager opgaver inden for dette område af kortere eller længere varighed. At patienten oplever et patientforløb, der forløber uden faglig ubegrundet ventetid Midlet til kontinuitet; proces med at få forskellige aktiviteter til at passe sammen Observationsfund, der tyder på forværring af patientens tilstand eller afviger fra det forventede forløb Sygdomme med en eller flere af følgende karakteristika: Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet og/eller tidligere død Jo tidligere sygdommen opspores jo større mulighed er der for at bedre prognosen og forebygge forværring (proaktiv indsats) Sygdommen har blivende følger Sygdommen medfører forandringer som ikke bedres Der er behov for langvarig behandling eller pleje Der er behov for rehabilitering Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 149 af 154

150 Term Kvalitet Kvalitetsbrist Kvalitetsmål Kvalitetsorganisation Kvalitetsovervågningsplan Ledelse Leder Logbog Definition Egenskab ved en ydelse eller et produkt, der betinger ydelsens eller produktets evne til at opfylde behov eller forventninger. WHO s 5 punkter i relation til kvalitet: Høj professionel standard Høj patienttilfredshed Helhed i patientforløbet Minimal patientrisiko Effektiv ressourceudnyttelse At en given aktivitet ikke lever op til de ønskede eller fastsatte kvalitetsmål Mål for den ønskede kvalitet Organisation i sygehuset, der tilrettelægger systemer og arbejdsgange, der understøtter implementeringen og monitoreringen af kvalitetspolitikken. Kvalitetsorganisationen kan omfatte et kvalitetsråd og tværgående, rådgivende udvalg Plan, der beskriver sygehusets samlede kvalitetsovervågning, herunder hvordan og hvornår sygehuset vil overvåge kvaliteten af forskellige ydelser Omfatter Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og LUP-Psykiatri Omfatter ledere i et sygehus/afdeling En person ansat i et sygehus/afdeling til at lede medarbejdere; personale = ledere og medarbejdere Omfatter systematisk registrering af relevante data enten skriftligt eller elektronisk Lægemiddel Produkt, der er sammensat af et eller flere lægemiddelstoffer i en bestemt lægemidde l- form og styrke Lægemiddeldispensering Lægemiddeldosering Lægemiddelliste Lægemiddelordination Personalets omdeling og hjælp til patientens indtagelse af medicin, herunder den fornødne observation af patienten De processer, hvorved personalet optæller eller tilbereder ordineret lægemiddel til indgift; dvs. afmåler, ophælder eller optrækker i anden beholder samt eventuelt tilsætter middel til opløsning eller blanding Fastlæggelse af doseringsplan, lægemiddelvolumen og dosis Liste over patientens ordinerede lægemidler Del af medicinering, hvor det planlægges, hvilket lægemiddel en patient skal tilføres Medarbejder En person ansat i et sygehus/afdeling, og som arbejder sammen med andre; personale = ledere og medarbejdere Landsdækkende undersø gelser af patientoplevelser Lægemiddeladministration Medarbejderudviklingsplan Medarbejderudviklingssamtale (MUS) Plan for den enkelte medarbejder, der beskriver en udvikling og eventuel uddannelse, som er aftalt mellem den enkelte medarbejder og dennes umiddelbare leder; udvikles på baggrund af MUS Regelmæssigt gennemført samtale mellem medarbejder og dennes umiddelbare leder om evaluering og drøftelse af medarbejder-udviklingsplanen Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 150 af 154

151 Term Medicingennemgang Definition Proces, hvor der systematisk tages stilling til følgende spørgsmål: Skal behandlingen fortsætte? Skal dosis justeres? Skal der skiftes til et mere hensigtsmæssigt præparat? Er der interaktion med patientens andre lægemidler? Anvender patienten lægemidlet korrekt? Er der problemer med compliance? Er der indikation for nye lægemidler? Medicinsk udstyr Tekniske anordninger, der enten kø rer på strøm eller gas, og som henhø rer under b e- kendtgørelse nr af 12. december 2005 om medicinsk udstyr ( Medico -direktivet ). Eksempler er: Patientmonitorer, defibrillatorer, livredningsudstyr, røntge nudstyr, pc ere, der udgør en fast bestanddel af udstyr og automatiske endoskopreprocessorer Mindre apparatur MRSA-screening Mønstre og tendenser Målopfyldelse Nosokomielle infektioner Nærmeste pårørende Mindre apparatur til klinisk brug kan fx være: blodtryksmåler, termometre Screening af patienter for den resistente stafylokokbakterie MRSA (Methicillinresistent Staphylococcus aureus) Ved mønstre forstås forhold, der kan ses, når data gennemgås på tværs. Det kan fx være, at der er problemer med flere aspekter af kvaliteten på en given afdeling, eller at der er problemer med en proces, der overvåges i flere forskellige kontekster, fx smertevurdering. Ved tendenser forstås udvikling over tid. Efterlevelse af krav i akkrediteringsstandarder eller indikatorer Sygehuserhvervede infektioner Person, som en patient giver tilladelse til at kunne blive inddraget i forbindelse med en patientkontakt. De pårørende kan være slægtninge, men det kan også være en god ven. Organisationsplan Plan, der beskriver, hvilke funktioner/stillingskategorier der indgår i en bestemt organisat i- on Organisatorisk kvalitet Tilrettelæggelse af patientforlø b, så det fremstår koordineret samt rationel ressourceu d- nyttelse Overflytning Pakkeforlø b Palliativ indsats Når en patient flytter afdeling, sygehus eller sektor. Patientforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og indholdsmæssigt veldefinerede begivenheder, der følger et på forhånd booket forløb. I forlængelse heraf dækker begrebet pakkeforløb, som det her anvendes, over: en veldefineret serie af kliniske begivenheder (inkl. alternativer), der knytter sig til en afgrænset patientgruppe og hviler på nationale kliniske retningslinjer standarder for den tid, der går med de enkelte handlinger og delforløb principper for organisering, der sikrer en samlet forløbsplanlægning principper for kommunikation mellem sundhedspersonale og patienter/pårørende Indsats der har til formål at fremme livskvaliteten hos patienter og pårørende, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art. Paraklinisk undersø gelse Vurdering og analyse af prø ver, udtaget fra patienter samt billeddiagnostiske undersøge l- ser, udført af personale tilknyttet billeddiagnostiske afdelinger. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 151 af 154

152 Term Patientforløb Patientjournal Patientkritiske forsyninger Patientoplevet kvalitet Patientsikkerhed Personale Personhenfø rbare data Partner Plan Politik Postanæstesiologisk overvågningsforløb Primærsektor Procedure Proces Pårørende Rammeordination Rationel farmakoterapi Rehabilitering Definition Summen af de aktiviteter, kontakter og hændelser i sundhedsvæsenet, som en patient eller en defineret gruppe af patienter oplever i forhold til den sundhedsfaglige ydelse. Omfatter alle data, der vedrø rer patientbehandlingen, herunder optegnelser fra ikkesundhedsfaglige personer Tekniske forsyninger (fx strø m og gas), for hvilke manglende funktion eller fejl kan medføre kritisk tilstand for patienten Den kvalitet en given patient oplever i kontakten med sundhedsvæsnet Beskyttelse af patienten mod skade eller risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats og ydelser eller mangel på samme. Det samlede antal personer, der er ansat på et sygehus/afdeling; personale = ledere og medarbejdere Data, der kan identificere/henfø res direkte til en patient; eksempler er CPR-numre og data, hvor diagnoser er koblet til CPR-numre En person der en del at et samarbejde eller en beslutning Beskrivelse af konkrete tiltag for at opnå et givet mål, fx som udmøntning af en politik eller retningslinje Beskrivelse af, hvilke intentioner sygehuset har i forhold til et specifikt emne/område; afspejler organisationens standpunkter og værdier. Forløbet, fra patienten ankommer til opvågningsenheden, til vedkommende udskrives eller overflyttes til en sengeafdeling Den primære sundhedssektor er den del af sundhedsvæsenet, der har den primære kontakt til borgeren, herunder privatpraktiserende læger, den kommunale hjemmepleje/hjemmesygeplejersker og eventuelle speciallæger En fremgangsmåde for, hvordan noget skal gøres Anvendes i en række indikatorer på trin 1 om beskrivelse eller anvisninger om mål, metoder, fordeling af opgaver og ansvar, samt opfølgning i forhold til et givent emne. En proces behøver ikke nødvendigvis at foreligge i form af et retningsgivende dokument. I stedet kan en proces være dokumenteret i form af fx ledelsesreferater. Person, der har et tilknytningsforhold til en patient i forbindelse med en patientkontakt; se også nærmeste pårørende Lægen overdrager til andre faggrupper at iværksætte behandling med udvalgte lægemidler til grupper af patienter med velbeskrevne sygdomme eller symptomer. Rammeordinat i- oner er beskrevet utvetydigt i en instruks, som er opdateret og godkendt. Instruksen skal indeholde oplysninger om, hvad der kan ordineres, hvem der kan ordinere, og hvilke pat i- enter/grupper der må ordineres til. Evidensbaseret og i overensstemmelse med god klinisk praksis. Rationel udnyttelse af det forhåndenværende lægemiddelsortiment ud fra såvel virkningsmæssige som økonomiske synspunkter En række indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbeste mmelse. Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 152 af 154

153 Term Retningslinje Risiko Risikostyring Risikovurdering Sedation Sekundærsektor Selvevaluering Servicemål Skadestue Specialist Stø rre apparatur Sundhedsaktivitet Sundhedsfaglig kontaktperson Sundhedsberedskabsfaglig uddannelse Sundhedsfremme Survey Surveyor Sygehus Sygehusledelse Systematisk Definition Systematisk udarbejdet anvisning der skal anvendes af ledere og medarbejdere, når de skal træffe beslutning om den rette fremgangsmåde Mulighed for at noget uheldigt eller uønskeligt vil ske. De konkrete tiltag, der gøres for at identificere, vurdere, begrænse og forbygge skade og risiko for skade med henblik på at opnå en øget patientsikkerhed En systematisk måde at identificere og behandle risikofaktorer og usikkerhed på som led i en helhedsbetragtning Fremkaldelse med farmakologiske midler af en tilstand af ro, afslappethed, døsighed og frihed for angst. Sedation er et spektrum af tilstande med varierende grad af påvirkning af patienten. Den del af sundhedsvæsenet, der kan overtage eller videreføre behandling fra primærsektoren, herunder sygehuse Sygehusets vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne samt vurdering af, om handleplanerne følges Servicemål er politisk fastsatte mål for den service, som borgeren kan forvente i kontakten med sundhedsvæsnet Afdeling, der modtager, undersøger og behandler patienter med akut opståede skader eller sygdomme Personale, der har specialiseret sig i et givent område; ofte vil det være speciallæger, men kan omfatte andre grupper med specialkompetence, fx inden for billeddiagnostik Stø rre apparatur til klinisk brug kan fx være: rø ntgenapparatur, respiratorer, laboratorieudstyr, EKG-apparater, defibrillatorer og dråbetæller Sundhedsrelateret aktivitet der er rettet mod én patient Sundhedsfaglig person, der er tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for koo r- dinering af patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb; afgørende er ikke vedkommendes profession, men at vedkommende medvirker ve d levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet Uddannelse så en sundhedsperson opnår de kompetencer, der skal til for at varetage de opgave personen har i forbindelse med sundhedsberedskabet Sundhedsrelaterede aktiviteter der søger at fremme den enkeltes sundhed og folkesundhed ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patientens og andre borgers handlekompetencer. Systematisk vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne, der foretages af eksterne surveyors fra andre sygehuse Fagperson, der efter gennemgående specialuddannelse, vurderer sygehusets opfyldelse af akkrediteringsstandarderne. En fællesbetegnelse for sygehuse, hospitaler, psykiatriske sygehuse og privathospitaler med en fælles topledelse med driftsansvar Topledelse i et sygehus Planmæssigt eller metodisk Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 153 af 154

154 Term Tjekliste Tværgående klinisk afdeling Tværsektorielt patientforløb Uddannelse Uddannelseslister Udredning Definition En liste med punkter det er nødvendige at udføre, for at en given opgave er gennemført Afdeling, der varetager opgaver på tværs af de kliniske specialer, fx billeddiagnostisk afd e- ling Patientforløb, der forløber i to sektorer samtidig, fx primær- og sekundærsektor Den uddannelsesforpligtelse sygehuset har i forbindelse med personer under formel uddannelse altså cirkulære bestemte uddannelser i forbindelse med praktik, turnus osv. Lister over, hvem der har deltaget i undervisning og hvornår Omfatter forløbet fra patienten henvender sig med symptomer, til en diagnose er stillet. Diagnosticering er en del af en udredning. Udskrivningskriterium Utilsigtet hændelse Vigtige samtaler Et sæt af objektive krav, der skal være opfyldt, for at patienten er klar til udskrivning. Der findes anerkendte kriterier, eller sygehuset kan selv udarbejde disse for de fundne pat i- entkategorier. En begivenhed, der er følge af behandling eller ophold på et sygehus, og som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf ( næsten hændelse ). Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. Dialog hvor der skal overbringes et vigtigt/alvorligt budskab Dato: , Versionsnr.: 37.0, Dok. Nr.: D Side 154 af 154