Region Midtjylland Sundhed. Referat. af mødet i Lederforum for Kvalitet 3. maj 2013 kl. 09:00 i Konference 1, Regionshuset Viborg

Transkript

1 Region Midtjylland Sundhed Viborg, den 14. maj 2013 /karaju Refer af mødet i Lederforum for Kvalitet 3. maj 2013 kl. 09:00 i Konference 1, Regionshuset Viborg

2 Indholdsfortegnelse Pkt. Tekst Side 1 Godkendelse af dagsorden (kl. 9-5 min.) 1 2 Godkendelse af refer (kl min.) 1 3 Oplæg og drøftelse om Global Trigger Tool (kl min.) 3 4 Resulter fra udpakning af SFI'er fra PSS og medicinda (kl min.) 5 5 Opsamling på konferencer (kl min.) 7 6 Landsdækkende undersøgelser af pientoplevelser (kl min.) 10 7 Læring af pientklager (kl min.) 11 8 Forslag til visning af kvalitetsmål på hospitalernes hjemmesider (kl min.) 13 9 Forslag til ændring af respirionsfrekvensen ved TOKS (kl min.) Undersøgelse af henvisning og epikriser (kl min.) Aktuelle emner (kl min.) Eventuelt (kl min.) 18

3 1 1. Godkendelse af dagsorden (kl. 9-5 min.) Dagsordenen blev godkendt. Deltagere: Direktør Ole Thomsen, cheflæge Lone Winther Jensen, chefsygeplejerske Claus Graversen, chefsygeplejerske Vibeke Krøll, hospitalsdirektør Lisbeth Holstein, lægelig chef Erika Frischknecht Christensen, cheflæge Christian Møller Nielsen, chefsygeplejerske Ida Götke, centerchef Mette Kjølby, souschef Mette Jensen, afdelingschef Hans Peder Graversen, kontorchef Elin Kallestrup og fuldmægtig Karungyi Ajule Buga (referent). Endvidere deltog lægefaglig konsulent Heidi Aagard og AC-fuldmægtig Peter Hvid Paulsen, Kvalitet og Sundhedsda, indtil punkt 4. Afbud: Praksiskoordinor Jens Rubak, vicedirektør Kjeld Martinussen, formand for PLO- Midtjylland Karsten Svendsen og chefsygeplejerske Marianne Jensen. 2. Godkendelse af refer (kl min.) Resumé Refer af seneste møde i Lederforum for Kvalitet den 1. februar 2013 vedlægges til godkendelse. Det indstilles, referet godkendes. Sagsfremstilling Seneste møde i Lederforum for Kvalitet blev afholdt den 1. februar Refer fra mødet blev udsendt den 12. februar 2013 og vedlægges til godkendelse. Opfølgning siden sidste møde Punkt 1

4 2 Nære Sundhedstilbud og Kvalitet og Sundhedsda skal sammen udarbejde forslag til indikorer til monitorering af handleplan for den ældre medicinske pient i henhold til drøftelser i Stregisk Sundhedsledelsesforum. Nære Sundhedstilbud har udpeget en projektleder, der skal være driver på processen. Kommunerne er igang med udpege en kommunal projektleder, som indgår i et fælles team. Der er udarbejdet en sundhedsplan for processen, hvoraf det fremgår, der skal nedsættes en tværsektoriel projektgruppe, som bl.a. skal arbejde med indikorer. Det er aftalt, arbejdet startes op med en workshop, hvor de forskellige aktører inviteres. Punkt 3 LfK vedtog til sit møde den 1. februar 2013, der skal udarbejdes brugsstistik over eksisterende SFIer. Der kan på sigt leveres stistik, der viser hvor mange gange hver unikke SFI er blevet anvendt og af hvem for en given periode. På møde i Stregisk Sundhedsledelsesforum (SSLF) den 21. marts 2013, blev der vedtaget en forstærket indss for regionalisere SFI er. Dette betyder, der vil blive iværks nye arbejdsområder, bl.a. vil Den regionale SFI-gruppe blive genetableret som en styregruppe i form af en klinisk ledet, faglig styregruppe med deltagelse af hospitalsrepræsentanter og EPJ-produkter og sekretarisbetjent af Kvalitet og Sundhedsda. Formandskabet er cheflæge Jørgen Schøler Kristensen og chefsygeplejerske Inge Pia Christensen. SFI Styregruppen vil referere til LfK, når det gælder sager af større økonomisk og organisorisk art. Kvalitet og Sundhedsda er i gang med udarbejde et udkast til en retningslinje vedr. regionalisering af SFI i MidtEPJ samt et kommissorium for den kommende SFI-styregruppe. Punkt 5 LfK vedtog 1. februar 2013, der skal udarbejdes ny baseline for tryksår på basis af diagnosen tryksår under indlæggelse, der er indarbejdet i den regionale SFI. Der er en regional retningslinje vedr. screening af tryksår under udarbejdelse i henhold til LfK's beslutning til mødet i oktober Retningslinjen har været i faglig høring frem til den 3. april, og der er som ventet kommet mange og kritiske høringssvar. Det forventes, der kan sendes en revideret retningslinje til ledelsesgodkendelse ca. uge 16, Når ledelsesgodkendelse foreligger 4 uger senere, skal der besluttes SFI er, der svarer til retningslinjen, og disse skal deployes af EPJ-Produkter. Først når disse SFI er er indarbejdede, kan der trækkes da fra MidtEPJ til udarbejde baseline. Det er besluttet, baseline først foreligger sidste halvår 2013, baseret på diagnosekoden. Kvalitet og Sundhedsda har derfor meddelt Danske Regioner, vi i forbindelse med den nionale afrapportering kan afgive baseline og stus i januar LfK udtrykte til seneste møde ønske om, der fokuseres mere på udviklingen frem for et øjebliksbillede i kvartalsrapporterne. Første kvartalsrapport 2013 er udarbejdet, hvor der er fokus på udvikling i form af tabeller og grafer med da over en given periode i

5 3 det omfang da gør det muligt. Kvartalsrapporten har været i høring på hospitalerne, og er ved blive rettet til med henblik på forelæggelse for Regionsrådet den 29. maj Referet blev godkendt. Bilag Refer af møde 1. februar Oplæg og drøftelse om Global Trigger Tool (kl min.) Resumé I det videre arbejde med følge udviklingen af pientskader med henblik på reducere dem i henhold til økonomiaftalen 2013 er der tre mulige værktøjer, der kan gøres brug af. Det drejer sig om hhv. ATS, ett og manuel GTT. Der er udarbejdet en handleplan for udrulning af GTT på hospitalerne. Der holdes oplæg om ATS og ett. Det indstilles, de tre værktøjer (ATS, ett og manuel GTT) til lokalisering af pientskader drøftes. Region Midtjylland holder fast ved benytte manuel GTT indtil en afprøvet elektronisk metode foreligger. Sagsfremstilling I aftalen om regionernes økonomi for 2013, der er indgået mellem Regeringen og Danske Regioner, er der bl.a. s målsætninger om, sygehusdødeligheden skal reduceres med 10 % over tre år og antallet af skader på pienter skal reduceres med 20 % over tre år. Lederforum for Kvalitet (LfK) besluttede til sit møde den 29. oktober 2012, Global Trigger Tool (GTT) bør benyttes til lokalisere pientskader i pientjournaler som en del af opfølgningen på økonomiaftalen for For understøtte hospitalerne i implementeringen af GTT har Kvalitet og Sundhedsda udarbejdet en handleplan for udrulning af GTT på hospitalerne. Handleplanen beskriver hvordan GTT kan udføres, herunder hvordan man kan organisere sig lokalt samt træne personalet til brug af manuel GTT. Handleplanen har været drøftet i Samarbejdsgruppen mellem drift og stab på kvalitetsområdet, og er vedlagt som bilag. Hospitalsenheden Horsens har gode erfaringer med brug af manuel GTT.

6 4 Derudover har brug af GTT har været drøftet i Danske Regioners Temagruppe for kvalitet, senest til mødet den 22. marts Temagruppen aftalte til mødet, manuel GTT skal tages i brug i regionerne, og der er interesse for, regionerne udvikler et system til automisk trigger søgning på baggrund af erfaringerne i Region Syddanmark. LfK besluttede til sit seneste møde den 1. februar 2013, der skal være en temadrøftelse inklusiv oplæg om hhv. Automisk Trigger Søgning (ATS) og elektronisk Trigger Tool (ett). Centerchef Arne Poulstrup og overlæge Ulrik Gerdes begge fra Region Syddanmark samt ledende overlæge Kurt Rasmussen, Arbejdsmedicinsk klinik, Hospitalsenheden Vest er derfor inviteret til holde oplæg om hhv. ATS og ett. ATS er et SASbaseret værktøj, som udvikles i samarbejde mellem Region Syddanmark og SAS, mens ett er web-baseret. Begge værktøjers formål er automisere gennemgang af pientjournaler med henblik på identificere indikioner på pientskader. Der blev holdt oplæg om ett og ATS, der er to forskellige systemer, der delvist automiserer processen med lokalisere pientskader i journaler. Ved manuel GTT skal et vist antal journaler gennemgås vha. manuel søgning i tekstafsnit i journalen hver måned, mens den elektroniske/automiserede metode gennemsøger et stort antal elektroniske journaler, og finder triggere, der afstedkommer en manuel journalgennemgang, for få fund bekræftet som egentlige pientskader. Systemerne hjælper derved personalet med markere de områder i journalen, der er vigtigst læse. De to systemer (ett og ATS) adskiller sig fra hinanden på flere punkter. ett udspringer af et forskningsprojekt om arbejdsmiljø og pientsikkerhed, og er et forskningsvalideret og pilotafprøvet værktøj til identificere triggere i journaler. ATS er på den anden side et SAS baseret udviklingsværktøj, der bygger ordalgoritmer og logiske regler op for finde skaderne i journalerne. Der er en del falsk-positive fund ved ATS, men på den anden side har det vist sig, hvis ATS ikke finder skader i journalen så vil der med stor sandsynlighed (90 %) heller ikke findes nogen ved brug af manuel GTT. Til august 2013 vil Center for Kvalitet have en prototype klar til Sygehus Lillebælt. Prototypen kan erstte en del af det manuelle arbejde med fremsøge journaler der indeholder triggere, automisk generere rapporter samt aggregere på tværs af sygehusene. Centeret vil stille ATS gris til rådighed for de øvrige regioner, der skal dog betales licens til SAS../. Dias fra oplægget om ett er vedlagt referet. Præsentionen om ATS er tilgængelig via følgende url: De tre værktøjer (ATS, ett og manuel GTT) til lokalisering af pientskader blev drøftet.

7 5 Der var opbakning til, der skal arbejdes hen imod anvendelse af automisering af GTT, men systemerne er endnu ikke modne til, de kan idriftsættes på nuværende tidspunkt. Der var enighed om, det er godt med monitorering på dette område, men der blev efterlyst drøftelser af, hvad de nye da skal afstedkomme. Det skal overvejes, hvordan det sikres, der reageres på da i klinikken samt hvordan det sikres, det genererer læring. Efter mødet i LfK har Direktionen besluttet, arbejdet med nedbringelse af pientskader vha. manuel GTT drøftes til de kommende dialogmøder mellem administrionen og hospitalerne. Konklusion LfK besluttede, det fastholdes, manuel GTT skal benyttes indtil en afprøvet elektronisk metode eentuelt foreligger. LfK gav udtryk for, det er ønskeligt med mere informion om hvad GTT er så der vil blive orienteret om dette til næste møde i LfK, der afholdes den 22. august LfK godkendte handleplanen for udrulning af GTT på hospitalerne i Region Midtjylland. Kvalitet og Sundhedsda skriver inden for kort tid til hospitalsledelserne med informion om den fremadrettede proces med anvendelse af manuel GTT. Bilag Global Trigger Tool. Not om udrulning i Region Midtjylland Sammenfning Global Trigger Tool møde 31jan 2013 Not om Elektronisk Trigger Tool. Præsention af ett 4. Resulter fra udpakning af SFI'er fra PSS og medicinda (kl min.) Resumé Da fra tre Pientsikkert Sygehus-pakker og medicinda vil i løbet af maj 2013 være tilgængelige. Der er også medicinda fra MidtEPJ. Resulter fra udpakning af SFI-da fra PSS og medicinda præsenteres til mødet. Det indstilles, orienteringen om udpakning af SFI'er fra Pientsikkert Sygehus og medicinda tages til efterretning.

8 6 Sagsfremstilling Da fra tre Pientsikkert Sygehus-pakker er trukket ud af MidtEPJ og gøres tilgængelige i InfoRM i løbet af maj Da dokumenteret i SFIerne (sundhedsfagligt indhold) har hidtil kun været tilgængelige i MidtEPJ. Da er under validering, men de da, der indtil nu er undersøgt, har vist sig valide. Den metode, som er anvendt i dette projekt til hente SFI-da er meget effektiv og bør performe godt i stor skala og på daglig basis. Det betyder, da fra nye SFI'er eller andre SFI automisk udpakkes. Denne generiske og automiske udpakningsmetode vurderes være mere sikker end når udpakning foretages manuelt. På mødet vil resulterne fra udpakningen af SFI-da fra Pientsikkert Sygehus og medicinda blive præsenteret af specialkonsulent Lise Viskum, Økonomi og Planlægning, Hospitalsenheden Horsens. Lise Viskum præsenterede resulterne fra udpakningen af SFI-da fra Pientsikkert Sygehus og medicinda. Det er i nogle tilfælde svært få oplysninger om det totale antal pienter (store N) da nogle pienter kan være indlagt næsten uden, der gøres brug af SFI'er. Det er f.eks. tilfældet ved infektion med MRSA. I de tilfælde skal store N findes ved koble SFI-da sammen med andre da. Medicinda er trukket ud af MidtEPJ og valideret og ligger på en testserver som råda, så der ligger endnu et større arbejde i gøre dem tilgængelige for andre end programmører (via Excel og SAS). Der skal bl.a. defineres nøgletal og besluttes, hvordan rapporterne skal udarbejdes. Dias fra Lise Viskums oplæg er vedlagt referet. Orienteringen om udpakning af SFI'er fra Pientsikkert Sygehus og medicinda blev taget til efterretning, og der var stor ros til arbejdet. En stor tak til Regionshospitalet Horsens, der har allokeret mange ressourcer til dette pilotprojekt. Der er ingen tvivl om, det er et stort gennembrud i forhold til hente kliniske (SFI) da ud af MidtEPJ og give dem tilbage til hospitalerne/klinikerne. Meget mangler endnu falde på plads, dvs. der skal ske en driftsmodning, men Berlinmuren er faldet, og de første gode erfaringer er høstet. Det blev drøftet, da er meget sårbare overfor, klinikerne bruger SFI'erne konsistent. Det understreger den generelle udfordring med sikre registreringspraksis, og meget af dette ligger lokalt på hospitalerne, men der også skal udarbejdes regionale registreringsvejledninger. Det er vigtigt, der er enighed om forretningslogikken ("oversættelsen" af teksten i SFI/journalerne og koblingen mellem dette og daudtrækkene), når der skal udvikles

9 7 daudtræk. Der bør deltage repræsentanter fra hver hospitalsenhed i processen, f.eks. klinikere og kvalitetsmedarbejdere. Det blev besluttet, Kvalitet og Sundhedsda skal udarbejde en tidsplan for de tre pakker fra Pientsikkert Sygehus og medicinda, der beskriver hvad der kan leveres, hvornår det kan være klar og hvilke opgaver for henholdsvis hospitaler og administrion, der ligger i dette. Tidsplanen forelægges Stregisk Sundhedsledelsesforum til mødet den 19. juni Bilag Præsention - udpakning af SFIer fra PSS og medicinda 5. Opsamling på konferencer (kl min.) Resumé Kvalitet og Sundhedsda holdt en regional kvalitetskonference med en bred målgruppe den 28. februar Konferencen blev en succes, og der er kommet ønsker om afholde en regional konference i efteråret Samarbejdsgruppen vil gerne påtage sig styringen. Derudover har flere medlemmer fra LfK deltaget i internionale konferencer, der har givet mange gode input, anledning til fælles drøftelser og udpegning af områder, der skal fokuseres på. Det indstilles, Samarbejdsgruppen opfordres til arbejde videre med tilrettelægge en ny kvalitetskonference i efteråret LfK beslutter, hvad de næste skridt skal være for sikre, der samles op på en givtig måde. Sagsfremstilling Nional Forum on Quality Improvement in Health Care 2012 (Orlando) Flere politikere samt ledende medarbejdere fra Region Midtjylland deltog i konferencen Nional Forum on Quality Improvement in Health Care, der blev afholdt december 2012 i Orlando, USA. Deltagerne fik bl.a. det budskab med hjem, der skal stræbes efter excellence og kombineret med en pientcentreret kultur løfte resultniveauet til højt internionalt niveau.

10 8 Med excellence forstås personalets faglige uddannelse og kompetenceudvikling baseret på forskningsresulter, en aktiv omftende forskningsindss og opdering/nyudvikling af behandlingspraksis. Den pientcentrerede kultur indeholder bl.a. inddragelse af pienterne, mål for dagens behandlings- og plejeopgave under indlæggelse og generelt en tilgang, hvor pienterne spørges wh mters to you? i stedet for wh s the mter?. Derudover var der under konferencen fokus på fælles beslutningstagning baseret på omhyggelig pientinformion, forandringsledelse (elefanten skal motiveres) og de etiske fordringer, alle læger bør forholde sig til og efterleve i deres arbejde (Donald Berwick). Organisering og ledelse af personalet har afgørende betydning for realiseringen af disse indsser, og arbejdstilrettelæggelsen skal sikre, relevante kompetencer indgår i behandlerteams i hele virksomheden. Relionen mellem pient, pårørende og det nære behandlerteam skal være stærk og holdbar under behandlingsforløbet. Der indgik et studiebesøg ved The Mayo Clinic, Jacksonville, Florida, hvor studiegruppen inklusiv deltagende regionspolitikere fik et bevægende indtryk af, hvordan frivillige kan indgå i mange funktioner på et moderne hospital i særklasse. Der er udarbejdet en rapport på baggrund af deltagelse i konferencen. Rapporten vil blive eftersendt til LfK. Regional kvalitetskonference Som led i opfølgningen på kvalitetsstregien afholdt Kvalitet og Sundhedsda en kvalitetskonference den 28. februar Konferencen blev en succes. Konferencen fokuserede på to hovedspor: Den nye kvalitetsdagsorden sammentænkning af kvalitet og økonomi -, og brugerdagsordenen i den tidligere kvalitetsstregi Pienten som Partner og i den kommende sundhedsplan Pienten bestemmer. Hvert spor rummede en nional eller internional keynote speaker og en række eksempler fra Region Midtjylland på den ønskede dagsorden. Desuden var der fra hospitalerne i regionen indbudt posters, der kunne illustrere, hvordan der aktuelt arbejdes i regionen med de to hovedspor. Der blev tilmeldt 19 posters fra alle regionens hospitaler. Der deltog 158 personer fra næsten alle faggrupper i sundhedsvæsenet og fra alle geografiske egne af regionen. Evalueringen viste god tilfredshed med form (95 % af max points) og indhold (92 % af max points), og lidt mindre tilfredshed med lokale og forplejning (84 % af max points). Der var flere ønsker om gentagelse og mange gode forslag til forbedring. Samarbejdsgruppen mellem drift og stab på kvalitetsområdet fulgte op på projektet ved sit møde den 5. april Gruppen var godt tilfreds og var enige om, en sådan konference skal gentages, når hospitalerne er på den anden side af næste akkrediteringsrunde, dvs. i efteråret Samarbejdsgruppen vil gerne være med til sammensætte program og vælge emner, dvs. fungere som styregruppe. Internional Forum on Quality and Safety in Healthcare (London).

11 9 LfK deltog i kvalitetskonferencen Internional Forum on Quality and Safety in Healthcare, som blev afholdt i London den april Årets tema var "Improve Quality, Reduce Costs, Save Lives". I lighed med sidste år var der arrangeret opfølgende møder for LfK to af aftenerne. Regionens øvrige deltagere i konferencen blev også tilbudt deltagelse i fællesmøderne. Der var stor interesse for arrangementet, og der udspandt sig en livlig og positiv deb til møderne, som gav rum til, der i fællesskab blev reflekteret over og delt oplevelser fra konferencen. De to fællesmøder resulterede i fælles formulering af, hvilke områder der fremadrettet skal fokuseres på. Opsamling fra det første fællesmøde: Kulturarbejde (åbenhed, offentliggørelse) Forbedringsværktøjer (da, ledelse, model til forbedringer) Sundhedsvæsenets udfordringer (fragmentering, involvering) Ansvar for en populions sundhed (intention-vilje- eksekution, triple aim) Pientinddragelse (spørg mere, lyt. Virkelighedsopftelser, pientens og klinikerens) Effektivisering, kvalitet og besparelser-omfordeling Opsamling fra det andet fællesmøde: Mål og da: Til ledelse Til klinikere Til pienter og fra pienter Prioritering Svesken på disken Åbenhed ved fejl Punktet udsættes til næste møde, der afholdes den 22. august Bilag Evaluering af regional kvalitetskonference Posterfortegnelse - regional kvalitetskonference. Program for regional kvalitetskonference Rapport - Studietur for det rådgivende udvalg vedr. hospitalsområdet i RM

12 10 6. Landsdækkende undersøgelser af pientoplevelser (kl min.) Resumé Der er resulter for LUP og LUP fødende Der er mange gode resulter, hvor regionen ligger flot i forhold til resten af landet, men der er også områder, hvor der er plads til forbedring. Der lægges op til, LfK sætter barren højt og stiler mod yderligere forbedring fremadrettet. Det indstilles, vi i Region Midtjylland frem mod næste års LUP vil arbejde målrettet mod, : der ikke skal være tilbagegang i resulterne. vores resulter skal være de bedste i landet. resulterne skal ligge over gennemsnittet. der skal være en større andel svar i svarkegorierne, der udtrykker størst tilfredshed der skal være en mindre andel svar, der er placeret i de dårligste kegorier Sagsfremstilling Der er kommet resulter for den Landsdækkende Undersøgelse af Pientoplevelser (LUP) og LUP fødende Det er første gang LUP fødende gennemføres. Resulterne offentliggøres i uge 18, og er fortrolige indtil da. LUP LUP resulterne viser, det overordnede billede af pienternes tilfredshed er nogenlunde uforandret. Generelt er de indlagte pienter stadig mindre positive end de ambulante pienter, og det er også stadig de samme spørgsmål, der vurderes mest negivt. Det er gældende for både de indlagte og ambulante pienter. På regionsniveau er der tilbagegang på fem spørgsmål for de indlagte pienter (modtagelsen på afdelingen, det samlede indtryk, personalets viden ved sygdomsforløb ved planlagte samtaler, tryghed ved skulle hjem og inddragelse af pårørende), hvorimod der er fremgang på et enkelt spørgsmål for de ambulante pienter (om pienten har en kontaktperson). Hospitalerne i regionen klarer sig flot, men der der dog et par afstikkere. Der er sket en tilbagegang på en del spørgsmål for de indlagte pienter på Regionshospitalet Randers samt for de indlagte og ambulante pienter på Hospitalsenhed Horsens. Begge hospitalere arbejder målrettet på forbedre sig med særligt fokus på de områder, hvor LUP'en indikerer, der er særligt plads til forbedring. LUP fødende Region Midtjylland ligger over gennemsnittet for 10 spørgsmål, på gennemsnittet for 31 spørgsmål og under gennemsnittet for 5 spørgsmål. Resultet på hospitalsniveau afspejler denne tendens idet de fleste spørgsmål enten ligger over eller på gennemsnittet. Der er dog spørgsmål, der ligger under gennemsnittet. Det drejer sig om et enkelt for

13 11 Hospitalsenheden Vest, 4 for Hospitalsenheden Horsens, 6 for Regionshospitalet Randers og 12 for Aarhus Universitetshospital. Der er mange flotte resulter for regionen, men da ambitionen er, vi vil have den bedste kvalitet skal barren også sættes højt. Derfor lægges der op til en meget ambitiøs målsætning i indstillingen. Der blev frems forslag om, indstillingen ændres til, vi i Region Midtjylland vil være på linje med de bedste i stedet for formuleringen om, vi gerne vil være de bedste. Der var ikke tid til behandle punktet. Administrionen følger op ved brev til hospitalsledelserne. Bilag Overbliksnot LUP fødende. Overbliksnot LUP. 7. Læring af pientklager (kl min.) Resumé LfK vil få præsenteret Hospitalsenhed Midts arbejde med læring af pientklager. Der er lagt op til dialog om arbejdet med pientklager, hvor de øvrige hospitaler bedes fortælle om arbejdet med læring. Der er foretaget analyse af resulterne af opfølgning på dialog med pienter/pårørende efter de har klaget over behandling pba. af da fra 2011 og Det indstilles, dialogprocessen i forbindelse med pientklager drøftes. hospitalerne fortæller, hvilken læring de har noteret sig, og hvordan de bærer læringen med i deres videre arbejde. Sagsfremstilling Arbejdet med pientklager er en kilde til læring, og det er nødvendigt med kontinuerligt fokus på processerne med henblik på forbedre dem. Det er vigtigt, læringen bruges konstruktivt så den genererer handling til gavn for det videre arbejde. Der ønskes en

14 12 dialog om arbejdet med pientklager så det synliggøres, hvilke processer der er på de enkelte hospitaler. Pientklager procesforløb og intern læring på HEM Cheflæge Christian Møller Nielsen vil fortælle om Hospitalsenhed Midts arbejde med læring af pientklager. Mere specifikt om, hvordan de noterer sig hvad de lærer af klagerne samt give eksempler på nogle hændelser. Opgørelse af gennemførte dialoger i forbindelse med klager i 2012 Kvalitet og Sundhedsda har udfærdiget en opgørelse over resulterne af opfølgning på dialog med pienter/pårørende efter de har klaget over en given behandling. Oversigten er lavet på baggrund af opfølgningsskemaer hospitalerne har udfyldt. Der er målt på hvor mange klager, der er blevet frafaldet efter dialogen samt hvilken læring hospitalerne har fået ud af dialogen med pienten. Opgørelsen baseres på da delvist fra 2011 og fuldt fra I forlængelse af dialogen vælger halvdelen af pienterne frafalde deres klage. Det er oftest den kirurgiske lægefaglige gruppe, der ønskes dialog med. Det være sig i forhold til klager, der går på fx oversete behandlingskrav, fejlbehandling, komplikioner, kommunikion og informion samt forløbsklager. Hospitalerne m.fl. har taget flere forskellige initiiver på baggrund af dialogerne med klager. Det kan fx være ændrede arbejdsgange, analyser af specifikke områder, bedre kommunikion samt forventningsafstemning. Den Danske Kvalitetsmodel pålægger hospitalerne bedrive læring af klager og de dialoger der gennemføres i forbindelse med en klage. Et aspekt der løbende vil blive fulgt op på via Samarbejdsgruppen. Pientombuddets årsrapport 2011 er vedlagt til orientering. Christian Møller Nielsen holdt oplæg om Hospitalsenhed Midts håndtering af klage- og erstningssager. Dias fra oplægget er vedlagt. Christian Møller Nielsen fortalte, det er afgørende med systemik og disciplin ift. arbejdsgangen med klagesager. På Hospitalsenhed Midt (HEM) sendes afgørelser, der giver anledning til kritik, til kommentering hos afdelings/centercheferne. Det sker ofte, hospitalsledelsen vælger ikke anke på trods af, klinikerne er uenige. Ankesager sendes ikke videre uden der har været dialog med den regionale Juridisk Funktion. Klagesager er en anledning til komme langt ned i organisionen, og klagesager kan således være meget givtige arbejde med. Det er derfor vigtigt prioritere det arbejde, som tilmed giver en spejling af hvordan organisionen fungerer (afdelingernes tilgang til klagerne, svarfrister mm.). Afgørelser af klagesager giver hyppigt anledning til ændre noget. Det kan f.eks. være ift. de operive procedurer, kontrolundersøgelser eller rettelse af dokumenter i e-dok.

15 13 Under drøftelserne blev det slået fast, ved eventuelle uenigheder mellem hospitalerne og Juridisk Funktion om hvorvidt der skal klages over en afgørelse, beslutter Direktionen, hvorledes der skal handles. Det forlød, de øvrige hospitaler sjældent anker pientklagesager. Sagsbehandlingstiden for både hospitaler og Juridisk Funktion kan forhale deres indbyrdes processer. Juridisk Funktion har f.eks. brug for journalmeriale fra hospitalerne ift. forsikringsselskaber, og hospitalerne har brug for rettidigt svar fra Juridisk Funktion så fristerne for eventuel anke af klagesager kan overholdes. Hospitalerne efterspørger udda fra stistikmodulet. Det blev besluttet, der skulle sendes informioner fra stistikmodulet fra det regionale registreringssystem ud sammen med referet. Det kan desværre ikke lade sig gøre da det på nuværende tidspunkt ikke er muligt trække aggregerede da ud af det regionale system til registrering og behandling af pientklager, som det ellers blev oplyst til mødet. Det skyldes, Koncern IT har større udfordringer med udvikling af modulet end forventet. Det er dog muligt se antallet af oprettede klager i registreringssystemet. Hospitalsenheden Horsens (HEH) har efter mødet oplyst, de gør en del for lære af de individuelle klagesager. Hele hospitalsledelsen får bl.a. klagesagerne og cheflæge Jørgen Schøler Kristensen er inde over den enkelte klagesag. De vil gerne drage læring af sagerne på et aggregeret niveau også, men afventer, da kan trækkes ud af det regionale stistikmodul. Redegørelsen fra HEH er vedlagt referet. Der blev stillet forslag om, der i brevene til pienterne skrives, de inviteres til dialog med hospitalet i stedet for med regionen, da det er det pienterne ønsker. Kvalitet og Sundhedsda vil tage ændringsønsket op i administrionen. Bilag Pientombuddets årsrapport Opgørelse af gennemførte dialoger i forbindelse med klager i Præsention - Klage- og erstningssager HEM. Arbejde med læring efter dialog på HEH. 8. Forslag til visning af kvalitetsmål på hospitalernes hjemmesider (kl min.) Resumé Der er udarbejdet en mulig visning for fire udvalgte kvalitetsmål til brug på hospitalernes hjemmesider. Det drejer sig om epikriser, pienttilfredshed, HSMR og kræftpakker. Det er planen, kvalitetsmålene skal lanceres på hjemmesiderne den 1. september Forslaget består af tre niveauer idet en "knap" på forsiderne leder videre til yderligere sider. Talene opderes automisk.

16 14 Det indstilles, forslaget til visning af de fire udvalgte kvalitetsmål godkendes. Sagsfremstilling Lederforum for Kvalitet besluttede til sit møde 1. februar 2013, der som en del af en offensiv go naked stregi skal vises fire kvalitetsmål på forsiden af hvert hospitals hjemmeside. Det drejer sig om kvalitetsmål for: Epikriser Pienttilfredshed Hospitalsstandardiserede mortalitetsrer (HSMR) Kræftpakker Koncern Kommunikion har i samarbejde med Kvalitet og Sundhedsda udarbejdet et forslag til en mulig visning. Det er planen, kvalitetsmålene skal offentliggøres på hjemmesiderne 1. september Det giver dels Koncern Kommunikion mulighed for få kodet de sider og udtræk fra InfoRM, som skal bruges, dels giver det hospitalerne mulighed for lave websider, som fortæller om hospitalets arbejde med kvalitet. Før lancering testes forslaget, så det sikres, både sprog og grafik er forståelige for borgere uden særlige forudsætninger for viden om kvalitet og sundhed. Forslaget har forinden været diskuteret i regionens netværk for pientkommunikion, der bl.a. består af repræsentanter fra hospitalernes kommunikionsafdelinger. Netværkets anbefalinger er indarbejdet i forslaget. Opbygning På alle hospitalers hjemmesider vil der være tre niveauer: 1. knap på forsiden (med teksten Tjek vores kvalitetstal) 2. Side med udvalgte kvalitetstal ens opbygning, men forskellige tal 3. Uddybende side(r) og links til forklaringer forskellige for hospitalerne Hovedtrækkene i forslaget er, der på forsiden af alle hospitalers hjemmesider bliver vist en knap, der linker til en side med de udvalgte kvalitetstal for hospitalet. (Hospitalet kan vælge mellem fem forskellige knapper en hvor der står både pientinddragelse, dødelighed, kræftpakker og udskrivelsesbreve og knapper med kun ét af ordene). Den knap, som bilaget viser, er den mindst mulige størrelse. Koncern Kommunikion går i dialog med hospitalerne om, hvilke mål deres knap skal have. Siden med kvalitetstal er bygget ens op for alle hospitalerne, men tallene er de relevante for det hospital, hvis side man er på. Siden linker videre til borgervendte beskrivelser af de fire områder (på sundhed.dk, sst.dk eller rm.dk), men også til en side, hvor hospitalet kan beskrive, hvordan de arbejder med forbedre kvaliteten på netop deres hospital.

17 15 Billederne, der bliver vist sammen med de aktuelle tal, er enten røde eller grønne. Farverne er forklaret på siden. Tallene opderes automisk hver uge, hvert kvartal eller hvert år afhængigt af hvilket tal det er. Argumenter for valg og fravalg i forhold til visning I forslaget er det fravalgt vise de indeksbaserede HSMR-tal. I stedet er det valgt vise antal dødsfald i pågældende kvartal. Antal dødsfald forholder sig til det forventede antal dødsfald, ikke til et indekstal. Indekstallene er fravalgt, fordi de for den almindelige borger vil blive oplevet som meget abstrakte og sandsynligvis umulige forholde sig til. I forslaget er det valgt vise tallene for inddragelse af pient/pårørende i stedet for tal for den overordnede tilfredshed. Det er valgt, dels fordi pientinddragelse er en faktor, som regionen arbejder med fx i sundhedsplanen, dels fordi tallene for pientinddragelse siger mere om arbejdet med kvalitet end tallene for den overordnede tilfredshed. LfK roste visningen af kvalitetsmålene. Det er en god beskrivelse af hvad udskrivelsesbreve er. Spørgsmålene om pient- og pårørende inddragelse skal suppleres med spørgsmål om pienternes samlede indtryk. Disse spørgsmål indfanger flere aspekter, bl.a. pienternes oplevelse af de fysiske rammer. Der var en drøftelse af, hvorledes dødelighed skildres mest hensigtsmæssigt, så det er forståeligt for borgere/pienter og samtidig giver et retvisende billede. I udkastet til visningen indgår der ikke sikkerhedsintervaller i de viste tal for dødelighed, hvilket der blev s spørgsmålstegn ved, om det er en god måde vise tallene på. Der var enighed om, dødelighed skal vises ved brug af resulterne fra Cusum-kort. I stedet for antallet af døde skal der vises enten et rødt felt eller et grønt felt med flueben ligesom NHS bruger i deres visning. Det blev besluttet, udkastet til visningen skal kvalificeres ved sende visningen for de fire kvalitetsmål til kommentering hos Sundhedsbrugerrådet. Bilag Forslag til visning af kvalitetsmål på hospitalernes hjemmesider 9. Forslag til ændring af respirionsfrekvensen ved TOKS (kl min.) Resumé

18 16 Hospitalsenheden Horsens (HEH) har stillet forslag om, respirionsfrekvensen ved TOKS justeres. HEH har opbakning fra flere hospitaler. Kvalitet og Sundhedsda har bedt TOKS-arbejdsgruppen sikre repræsention fra de øvrige hospitaler, og så drøfte sagen. Den regionale retningslinje vedr. observion af kritiske observionsfund står i forvejen til skulle revideres, og arbejdsgruppen kan tage sig af dette i samme ombæring. Det indstilles, orienteringen om sagen vedr. justering af respirionsfrekvensen ved TOKS tages til efterretning. Sagsfremstilling Kvalitet og Sundhedsda (K&S) har modtaget en sagsfremstilling fra Hospitalsenheden Horsens (HEH), hvori de argumenterer for, respirionsfrekvensen ved TOKS (Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom) skal justeres så den øvre normalgrænse ændres fra 16 til 20. I sagsfremstillingen henvises der bl.a. til, flere internionale studier bakker dem op ift. niveauet for respirionsfrekvensen. HEH har indhentet opbakning fra Hospitalsenhed Midt og Hospitalsenheden Vest. HEH har anmodet K&S om, LfK træffer beslutning om forslaget. Sagen er af en sådan karakter, det vil være mest hensigtsmæssigt, den drøftes i faglige kredse med henblik på opnå konsensus. K&S har derfor videresendt sagsfremstillingen til formanden for TOKS-arbejdsgruppen på Aarhus Universitetshospital. TOKSarbejdsgruppen vil blive udvidet så den fremadrettet vil have repræsentanter fra alle hospitaler i regionen, og drøftelsen vedr. justering af TOKS vil foregå i den udvidede gruppe. Den regionale retningslinje Observion og opfølgning på kritiske observionsfund står i øvrigt til skulle revideres i løbet af foråret 2013, og K&S har meddelt TOKSarbejdsgruppen, vi forventer, revisionen af retningslinjen samt en eventuel revision af respirionsfrekvensen ved TOKS kan tages i samme ombæring. Orienteringen om sagen vedr. justering af respirionsfrekvensen ved TOKS blev taget til efterretning. Det indebærer, TOKS-arbejdsgruppen udvides med bredere repræsention (alle hospitalsenheder), med henblik på man i fællesskab foretager revision af TOKS, i lyset af ny evidens og i anledning af, den regionale retningslinje ( Observion og opfølgning på kritiske observionsfund ) står over for en revision. Skulle det blive vanskeligt for arbejdsgruppen nå et result, vil Kvalitet og Sundhedsda sørge for, det bringes videre til rette forum. Principielt vil det være sådan, hvis et fagligt forum ikke kan opnå enighed, når der skal udarbejdes regionale retningsgivende dokumenter, vil problemstillingen blive forelagt et relevant ledelsesforum mhp. afklaring. Det kan dreje sig om eksempelvis Stregisk Sundhedsledelsesforum, LfK eller Klinikforum.

19 Undersøgelse af henvisning og epikriser (kl min.) Resumé Der er gennemført et kvalitetsudviklingsprojekt vedrørende henvisninger og epikriser, hvor der er auditeret på elektive og akutte henvisninger samt epikriser. Den regionale praksiskoordinor vil foretage en undersøgelse i foråret 2013, og resulterne vil blive forelagt LfK til oktober Det indstilles, orienteringen om undersøgelse af henvisning og epikriser tages til efterretning. Sagsfremstilling Der er gennemført et kvalitetsudviklingsprojekt vedrørende henvisninger og epikriser. Projektet er gennemført i samarbejde mellem Nære Sundhedstilbud, Hospitalsenheden Vest (HEV) og Praksiskonsulent organisionen. Der er auditeret på elektive og akutte henvisninger samt epikriser, som er mundet ud i en række anbefalinger. HEV arbejder med implementere anbefalingerne. Der er udarbejdet en projektrapport, som i marts 2013 er sendt til regionens øvrige hospitalsenheder til inspirion. Den regionale praksiskoordinor vil henover foråret 2013 foretage en undersøgelse/rundspørge via praksiskonsulenterne på de kliniske afdelinger. Det vil blive undersøgt hvorvidt afdelingerne ser og besvarer henvendelser samt om de kender de relevante dokumenter og anvender disse (dokument for korrespondancemodulet og dokument for indhold og struktur i epikrisen). Resulterne af undersøgelsen vil blive forelagt LfK, og drøftet til mødet den 11. oktober Orienteringen om undersøgelsen af henvisning og epikriser blev taget til efterretning. 11. Aktuelle emner (kl min.) Sagsfremstilling

20 18 Hans Peder Graversen vil orientere om arbejdet i den nionale gruppe Risikobaseret styring af udviklingen i pientskadeerstninger, der er neds af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Kvalitet og Sundhedsda sendte de første baselineda vedr. de tre mål for Pientsikkert Sygehus samt forebyggelige genindlæggelser til hospitalerne fredag den 22. marts Hospitalerne fik sendt da med henblik på validering med svarfrist den 12. april Hans Peder Graversen orienterede om, den nionale arbejdsgruppe vedr. risikobaseret styring af udviklingen i pientskadeerstninger har arbejdet med to fokusområder, der blev valgt fordi det er de skadetyper, der giver anledning til de største erstninger. Det drejer sig om 1) overset diagnose, herunder forsinket operion eller overset behandling, og 2) punktur eller læsion af tyktarm, herunder suturinsufficiens eller anastomosebristning. Pientforsikringen og Pientombuddet har udarbejdet problemkaloger over typiske fejl eller hændelser, der kan medføre pientskader på de to nævnte områder. Med udgangspunkt i kalogerne skal regionerne se på hvordan fejl og utilsigtede hændelser kan reduceres på de to udvalgte områder. De to kaloger er vedlagt referet. Hans Peder vil orientere yderligere om konklusioner fra arbejdsgruppen til næste møde i LfK den 22. august Kvalitet og Sundhedsda sender snarest informion til hospitalsledelserne om stus, da og tidsplan for den videre proces vedr. baseline for de tre mål for Pientsikkert Sygehus samt forebyggelige genindlæggelser. Bilag Rapport Identificerede svigt i pientbehandlingen Oversete diagnoser og forsinket diagnostik. Rapport Problemområder i utilsigtede hændelser ved kir. forløb. 12. Eventuelt (kl min.)