Region Midtjylland Sundhed. Referat. til møde i Lederforum for Kvalitet. Viborg, den 7. november 2012 /TINIEM

Transkript

1 Region Midtjylland Sundhed Viborg, den 7. november 2012 /TINIEM Refer til møde i Lederforum for Kvalitet Mødet blev afholdt 29. oktober 2012 kl. 09: i Konference 1, Regionshuset Viborg

2 Indholdsfortegnelse Pkt. Tekst Side 1 Godkendelse af dagsorden 1 2 Godkendelse af refer 1 3 Servicemål - stus pr. 15. okt Urologisk cancer 5 5 Ny monitorering af pakkeforløb 7 6 Økonomiaftalen mål vedrørende HSMR og pientskader 9 7 Opfølgning på kvalitetsmål i Budget Pilotprojekt MidtEPJ-da til Pientsikkert Sygehus 13 9 Regional retningslinje for forebyggelse af tryksår under indlæggelse Orienteringspunkt - Regional kvalitetsovervågningsplan Mødekalender for LfK Eventuelt 21

3 Godkendelse af dagsorden Dagsordenen blev godkendt Godkendelse af refer Resumé Refer fra seneste møde i Lederforum for Kvalitet den 29. august 2012 vedlægges til godkendelse. Det indstilles, referet godkendes. Sagsfremstilling Seneste møde i Lederforum for Kvalitet blev afhold den 29. august Refer fra mødet blev udsendt den 12. september 2012 og vedlægges til godkendelse. Referet blev godkendt. Bilag REFERAT møde i LfK 29. aug. 2012, udkast Servicemål - stus pr. 15. okt Resumé Punktet beskriver hvilke servicemål, der allerede foreligger i InfoRM, samt proces og tidsplan for, hvornår de resterende servicemål forventes være i InfoRM.

4 2 Det indstilles, Lederforum for Kvalitet tager orienteringen til efterretning der ydes ledelsesopbakning til justering af registreringsadfærden samt sikres ledelsesfokus på den indss, der skal til for leve op til servicemålene. Sagsfremstilling De følgende to servicemål findes for nuværende i InfoRM: Epikriser findes på Overblik Sundhed under Servicemål - flyttes jævnfør nedenstående snarest til kvalitetsoverblikket sammen med de øvrige servicemål Livstruende sygdomme og pakkeforløb, dvs. kræft- og hjertepakkemonitorering, findes på kvalitetsoverblikket. De følgende tre servicemål er nu valideret med hjælp fra hospitalerne og idriftsættes af Koncernøkonomi på InfoRM senest den 5. november 2012 på selvstændigt faneblad på kvalitetsoverblikket: Ventetid på akutklinikker og skadestuer (det blå spor) på højst 30 minutter eller 60 minutter. Ventetid til forundersøgelse. Udskrivningsbreve / epikriser Dette servicemål har gennemgået en ny valideringsproces efter en nødvendig omlægning pga. overførsel af epikrise-da til E-journal, hvor EPJ Produkter var nødt til slette epikrise-da og derefter genindlæse dem. For ovenstående tre servicemål er der som bilag vist målopfyldelsen på regions- og hospitalsniveau (da skal tages med et mindre forbehold, idet der er tale om da fra InfoRMs testmiljø). Vedrørende målopfyldelse for perioden januar-september 2012 kan overordnet siges følgende om de enkelte servicemål: Afsendelse af epikriser (mål: minimum 95 %): På regionsniveau er målopfyldelsen 72 %. På hospitalsniveau svinger målopfyldelsen mellem 65 % og 84 %. Ventetid fra henvisning til forundersøgelse (mål: minimum 90 %): På regionsniveau er målopfyldelsen 30 %. På hospitalsniveau svinger målopfyldelsen mellem 26 % og 34 %. Ventetid på akutklinikker/skadestuer - maksimal ventetid 30 minutter (mål: minimum 90 %): På regionsniveau er målopfyldelsen 69 %. På hospitalsniveau svinger målopfyldelsen mellem 45 % og 86 %. Ventetid på akutklinikker/skadestuer - maksimal ventetid 60 minutter (mål: minimum 90 %): På regionsniveau er målopfyldelsen 98 %. På hospitalsniveau svinger målopfyldelsen mellem 98 % og 99 %. Servicemålet om Ventetid til behandling mangler den sidste behandling (kodning) i Koncernøkonomi, hvorefter det skal valideres af hospitalerne. Servicemålet forventes i drift i InfoRM i løbet af to måneder. De følgende tre servicemål forventes i InfoRM i løbet af det næste halve år, hvilket dog også er afhængig af das beskaffenhed:

5 3 Meddelelse om tidspunkt for forundersøgelse/behandling, Planlagte undersøgelser/behandlinger/operioner må så vidt muligt ikke aflyses af hospitalet Ventetiden på ambulorier må maksimalt være 30 minutter. Disse servicemål har krævet en forbedret integrion mellem Bookplan og MidtEPJ, som nu er leveret (RM9-leverancen). Netop nu er hospitalerne ved opsætte Bookingmodulet, således da herfra kan anvendes til monitorering af servicemålet Meddelelse om tidspunkt for forundersøgelse/behandling. Hospitalsledelserne fik brev herom den 4. oktober 2012 med deadline for opsætning af bookingmodul den 1. november Herudover skal da fra Bookplan testes med henblik på indhold og validitet. Servicemålene skal kodes og derefter valideres med hjælp fra hospitalerne. Der forventes også være registreringsmæssige udfordringer med disse servicemål, da der er tale om da, der ikke tidligere har været anvendt systemisk, hvorfor ledelsesfokus er påkrævet. Administrionen udarbejder registreringsvejledninger i samarbejde med de registreringsansvarlige på hospitalerne, således registreringspraksis sikres mhp. korrekt monitorering af servicemålene. De følgende to servicemål er endnu ikke på vej i InfoRM: Alle pienter på regionens akutafdelinger triageres ved ankomst afventer udarbejdelse af den regionale akutjournal i MidtEPJ. Tilbud om genoptræningsplan forventes ikke komme ind i servicemålsrapporten på kort sigt, da nævneren antal pienter med lægefagligt begrundet behov for genoptræning ikke registreres. Tælleren - antal udskrevne genoptræningsplaner kan opgøres. En nærmere beskrivelse af servicemålene findes på InfoRM (vedlagt som bilag). Lederforum for Kvalitet drøftede de vedlagte bilag. I relion til tabel 2 om ventetid til forundersøgelse spurgte Ole Thomsen ind til, om hospitalerne i forvejen havde haft en fornemmelse af målopfyldelsen. Generelt var tilbagemeldingen, der ikke hidtil har været skarpt fokus på dette servicemål, men fokus mere har været på arbejdet med pakkeforløb og maksimale ventetider. Fra regional side har fokus mest været få styr på udgifter til udvidet frit valg (behandling inden for en måned) som proxymål for, også ventetid til forundersøgelse blev overholdt. Hospitalerne var glade for de vedlagte udviklingsgrafer og fordelinger, da disse er nyttig informion i forhold til kunne arbejde med målopfyldelse. Hospitalerne vil have fokus på både registreringskvalitet og overholdelse af servicemålene fremover. Servicemålet om ventetid til forundersøgelse skal også ses i forhold til den kommende udrednings- og behandlingsret. Denne har været kort behandlet i Klinikforum. Der er enighed om, der mangler konkretisering af lovteksten, herunder beskrivelse af hvilke sygdomsområder der hører under hhv. 1 eller 2 måneders behandlingspligt.

6 4 Administrionen har undersøgt mulighed for monitorering af udrednings- og behandlingsretten, men vurderingen er, det er meget vanskeligt med de eksisterende registreringer. Også dette arbejde afventer en konkretisering af lovteksten. Ole Thomsen fremhævede, hospitalerne allerede nu bør have fokus på forbedre kapaciteten i udredningsforløbet. Et øget fokus på forbedre behandlingskapaciteten må vente, til lovteksten er tydeligere beskrevet. Desuden vil almen praksis spille en rolle i forhold til hvor mange, der henvises til udredningsforløb. I relion til tabel 3 og figur 6 om ventetid på akutklinikker/skadestuer drøftede LFK organisering og registrering på området. Der var enighed om, stamafdelingerne skal tage fra, når pienter videresendes fra akutafdelingen, dog skal der tages hensyn til belægningskapacitet. Akutafdelinger efterspørger flere ressourcer til løfte opgaven, men hospitalsledelserne er af den opftelse, det handler om ændre arbejdsgange. Hans Peder Graversen gennemgik servicemål og kvalitetsindikorer på akutområdet: Følgende er (politisk vedtaget) servicemål på akutområdet: Alle pienter skal triageres ved ankomst til akutafdelingen Ventetid på hhv. 30 eller 60 minutter til behandling i akutklinik/skadestue Desuden er der et servicemål om maksimal 1 times ventetid til behandling hos vagtlægen. LFK drøftede muligheden for tænke servicemål for vagtlæge og akutklink/skadestue sammen, således det blå spor og ventetid til vagtlæge ses i relion til hinanden. Der skal selvfølgelig arbejdes for opnå målopfyldelse for disse to servicemål, men ind til videre vil den nuværende målopfyldelse ikke blive skærpet yderligere over for hospitalerne. Følgende er kvalitetsindikorer: Andel af pienter der er tilset af relevant speciallæge inden for en time. Andel af pienter der har fået lagt en behandlingsplan i løbet af de første 4 timer. Disse kvalitetsindikorer vil blive monitoreret, når der foreligger en fælles akutjournal i MidtEPJ, og da herfra kan trækkes ud. Det blev aftalt sætte et orienteringspunkt på SSLF i december om den kommende udrednings- og behandlingsret. Punktet udarbejdes i et samarbejde mellem Sundhedsplanlægning, Koncern Økonomi og Kvalitet & Sundhedsda. Bilag Beskrivelse af servicemål Bilag - Målopfyldelse på servicemål i ny InfoRM-visning

7 Urologisk cancer Resumé Urologiske kræftformer er udpeget som fokusområde og indgår som et budgetmål i budget Urologisk cancer er udvalgt grundet omlægningen i behandlingen i Region Midtjylland og manglende målopfyldelse. I punktet gives en kort stus fra hospitalerne om arbejdet med urologisk cancer. Det indstilles, Lederforum for Kvalitet drøfter hvordan det bedst sikres og påvises, der er sket forbedringer på det urologiske kræftområde ved årets udgang Sagsfremstilling På mødet d 10. februar 2012 i Lederforum for Kvalitet blev det besluttet, udpege urologiske kræftformer som særligt fokusområde i Baggrunden var omlægningen af urologien i Region Midtjylland samt manglende opfyldelse af målsætningerne i de urologiske pakkeforløb, som har været en udfordring siden pakkeforløbene blev indført. Der blev i foråret 2012 afholdt en regional audit med henblik på afdække problemområderne. Refer fra audit er vedlagt. Siden har der bl.a. været drøftelser på dialogmøderne og gjort stus i forbindelse med den halvårlige orientering til regionsrådet om kræftpakkerne generelt. Der peges fra hospitalerne på følgende forhold: Der har været en stor og konstant stigning i tilgangen til de urologiske pakkeforløb, som forstærkes af et ujævnt henvisningsmønster. Nye anbefalinger vedr. PSA-test og indførelse af filterfunktion i pakkeforløb for prosta forventes afhjælpe situionen for dette pakkeforløb. Der arbejdes på sikre og udvide kapaciteten i de urologiske ambulorier samt i pologien. Der er stort fokus på styrke registreringspraksis, herunder få implementeret de nye nionale pakkekoder. Forløbskoordinorfunktionen er blevet styrket på afdelingerne. Der er udarbejdet retningslinjer for fælles visitionspraksis, der dog kræver en omkonfigurering af SFI erne på tværs af mrikler. Forslaget bliver sendt til EPJprodukter, så snart det vides om ordningen kan praktiseres. Der afholdes MDT-konferencer internt på AUH, hvor der er videokonference udstyr. Der forestår et arbejde med organisere videokonferencer på tværs af regionshospitalerne. Urologiske kræftformer indgår desuden i de politisk vedtagne budgetmål for 2013, idet det forventes 90 % af pienterne i 2013 kommer til inden for de fagligt begrundede forløbstider, og målopfyldelsen fastholdes i På lignende vis som for epikrisemålet ønskes en tydelig forbedring allerede i Derfor bliver kravet til forbedring, der

8 6 ved årsskiftet 2012/13 er opnået halvdelen af den samlede forbedring fra stus ved årets begyndelse til 90 % overholdelse af kongeindikoren (det samlede forløb). Dvs. hvis målopfyldelsen var 50 % i foråret 2012 skal målopfyldelsen ved årets slutning være 70 %. Dette mål ser ud til være inden for rækkevidde dømme ud fra vedlagte da, som viser udviklingen i målopfyldelse i perioden juli 2011-juni Ved årets udgang vil tilsvarende da dog være præget af overgangen til de nye kræftpakkeregistreringer pr 1. oktober 2012 (se punkt 5 vedr. ny monitorering af pakkeforløb). Det vides ikke, hvordan de nye registreringer vil påvirke målopfyldelsen for 4. kvartal omend principperne for registreringen er de samme, vil der være tale om et dabrud fra 1. halvdel til 2. halvdel af For støtte implementeringen af de nye registreringer har Dansk Urologisk Cancer Gruppe udarbejdet vedlagte registreringsvejledning, som er udsendt til de urologiske afdelinger i Region Midthylland. Overlæge på Urinvejskirurgisafdeling K på Aarhus Universitetshospital Jørgen Bjerggaard har deltaget i udarbejdelsen af denne registreringsvejledning Lederforum for Kvalitet drøftede de vedlagte bilag om urologiske da i InfoRM. Ole Thomsen indledte punktet med rose den forbedrede målopfyldelse for prostacancer og spurgte hospitalerne, om de havde forventet dette. Hospitalerne tilkendegav, de har haft fokus på området og derfor forventede pæne tal. Testda fra den nye kræftpakkemonitorering tyder på, alle hospitaler er godt i gang med registrering af de nye koder (da var ikke medsendt dagsordenen). Da fra den nye kræftpakkemonitorering for oktober og november 2012 for prostacancer forelægges Stregisk Sundhedsledelsesforum på møde i december. Hvis mål er nået, vil regionsrådet blive orienteret om de gode resulter. Ikke validerede testda vedlægges referet til orientering. Administrionen oplyste, da for den nye kræftpakkemonitorering sendes til validering hos hospitalerne i uge 45. Med mindre noget særligt gør sig gældende vil da være i drift i løbet af november LFK var enige om, det er vigtigt, urologi bør ses som helhed både maligne og benigne sygdomme. LFK drøftede forskel mellem udredningsperiode for hhv. kræft og ikke kræft. Udtræk fra InfoRM til illustrion af dette er vedlagt. Udtræk viser, det har betydning for udredningstiden hvorvidt mistanken om urologisk cancer bekræftes eller afkræftes. På tværs af de urologiske cancertyper udredes 94 % af pienterne som afkræftes inden for de lægefagligt begrundede ventetider. For pienter, hvor mistanken bekræftes udredes 89 % rettidigt. I det vedlagte kan man desuden se forskellene blandt de fem urologiske cancertyper samt median-udredningstiderne. Det blev aftalt, emnet vil blive taget op på næste runde af dialogmøder. Urologisk cancer vil ikke blive dagsordenss i LFK igen, før emnet har været drøftet med hospitalerne.

9 7 LFK drøftede henvisningsmønstre til prostakræftpakken. Kvalitet og Sundhedsda undersøger henvisningsmønsteret før og efter indførelse af filterfunktion. Det må forventes der kommer færre henvisninger til prostapakken efter filterfunktion er indført. Udtræk fra InfoRM til illustrion af dette er vedlagt. Udtræk viser, filterfunktionen har reduceret antallet af prostakræfthenvisninger med 7,3 %. At reduktionen er af en så beskeden størrelse kan skyldes af de registreringsændringer som filterfunktionen medførte, som ikke er fuldt ud implementeret. Dette forventes forbedret i forbindelse med de nye kræftpakkeregistreringer, som indførtes medio Henvisningspraksis kan understøttes af den dynamisk blanket, men denne kan ikke stå alene der er behov for også kunne tilpasse en henvisning. Jens Rubak tager problemikken med til den nedste gruppe for fælles visitionspraksis på det urologiske område. Regionernes Sundheds It (RSI) stiller krav til regionernes it systemer, men der er ligeledes behov for, der stilles krav til it systemerne i almen praksis for sikre den elektroniske kommunikion - det gælder ikke mindst integrion af nye MedComstandarder. It afdelingen og Kvalitet & Sundhedsda retter henvendelse til RSI med henblik på sikre fremdrift. Bilag Refer urologisk audit_30april2012 Urologiske da_inform Pkt. 4 Kodevejledning pakkemonitorering JB okt 2012(1) Ny monitorering af pakkeforløb Resumé Hospitalerne har en opgave med implementere og fastholde de nye registreringer for kræftpakkeforløb. Monitoreringen af kræftpakkerne vil kunne monitoreres i InfoRM. De nye registreringer muliggør en mere detaljeret monitorering af pakkeforløbene. Det indstilles, Som følge af den betydelige opgave med implementering af ny registrering af alle pienter i kræftpakkeforløb, og med afsæt i konklusionerne fra rapporten Erfaringer med kræftpakkeforløb fra Det Nionale Analyse- og Forskningsinstitut for Kommuner og Regioner indstilles ledelserne sikrer fuld opbakning til og fokus på implementeringen af den nye registrering og monitorering af pakkeforløbene.

10 8 Sagsfremstilling Siden oktober 2010 har Region Midtjylland monitoreret kræftpakkerne i InfoRM. Det overordnede formål er sikre, pienterne tilbydes behandling inden for de fastste tider i kræftpakkerne. Monitoreringen i InfoRM leverer et dagrundlag for, der på både fagligt og ledelsesmæssigt niveau kan foregå en effektiv opfølgning på manglende målopfyldelse på forløbstiderne. Derigennem muliggøres også identifikion af eventuelle flaskehalse i pientforløbene med mulighed for efterfølgende kvalitetsforbedringer. I Region Midtjylland er det målsætningen 90 pct. af pienterne i et kræftpakkeforløb kommer til inden for de fagligt begrundede forløbstider. Denne målsætning blev bekræftet på mødet i regionsrådet den 25. januar Ny monitorering af kræftpakker Fra 1. juli 2012 er regionerne påbegyndt implementeringen af de nye nionale registreringer, der i første omgang skal muliggøre en mere præcis monitorering af pakkeforløb på kræftområdet. Fristen for fuld implementering af de nye registreringer var 1. oktober Administrionen og hospitalerne vurderer på det foreløbige grundlag, de nye registreringer kan forbedre monitoreringen i InfoRM, om end der kræves en stor implementeringsindss på alle berørte afdelinger. Med den kommende monitorering sikres fx flere pienter omftes af monitoreringen, hvor det førhen kun var muligt monitorere de pienter, som blev henvist med mistanke om kræft fra starten af deres pientforløb. Desuden kan de nye kræftpakkeregistreringer anvendes mere præcist end de gamle registreringer, som også blev anvendt i andre sammenhænge end kræft. Monitoreringen i InfoRM er i øjeblikket under omlægning til det nye dagrundlag. Det vil efter omlægningen forts være muligt gå bagom tallene, og fx se pientlister med registreringerne på pienter, der opfylder eller ikke opfylder forløbstiderne, så der kan foregå en løbende opfølgning på resulterne. Der arbejdes på afdelingerne med korrekt forståelse af de nye registreringer samt omlægning af arbejdsgange for sikre registreringen sker. Administrionen har desuden lanceret et kræftpakkeoverblik i Midt EPJ, som understøtter registreringen af pientens forløb. Kræftpakkeoverblikket i Midt EPJ viser hvilke kræftpakkeregistreringer som egen og andre afdelinger har registreret i den enkelte pients forløb, og gør det dermed nemmere følge pientens forløb på tværs af afdelinger. De nye indberetninger er nu klargjort ud fra de nye monitoreringsmodeller fra Stens Serum Institut. Fra Region Midtjylland er der registreret mere end 2000 pienter. Visningen, dvs. overbliksgraferne og de bagvedliggende detailrapporter af de nye registreringer forventes være klar ultimo oktober 2012 i testmiljøet i InfoRM, hvor valideringen foretages af Hospitalsenhederne. Monitoreringen forventes klar ultimo november 2012 i InfoRM under "Kræftpakke overblik"s fanen i Kvalitetsoverblikket. Hvad har vi foreløbigt lært af pakkeforløbene? Dansk Sundhedsinstitut (nu KORA) har udgivet en rapport om erfaringerne med implementeringen af kræftpakker. I rapporten peges på, ledelsesmæssig opbakning er overordentlig vigtig for en succesfuld implementering. Derudover peges på en række andre forhold af betydning, herunder faglig legitimitet af pakkernes indhold samt vedholdende prioritering af indssen. Det er derfor anbefalingerne til lederne i sygehusvæsenet, de skal være villige til sætte klare entydige mål og tage de konfrontioner, det skaber: Samtidig skal de have mere fokus på driften, og de skal være lydhøre og

11 9 inddrage de medarbejdere og pienter, som det hele drejer sig om. Se resume side 3-7 i vedlagte rapport. Der var enighed om, rapporten fra KORA giver en rigtig god beskrivelse af erfaringerne med implementeringen af kræftpakker, herunder nødvendigheden af et stort hospitalsledelsesfokus helt ud i driften. Hospitalerne opfordres til have disse erfaringer in mente, når den fornødne fokus på de nye registreringer skal sikres. Det er nødvendigt have fokus på både den gode og svære ledelse, herunder nogle faglige miljøer kræver tættere ledelsesopfølgning end andre. Bilag Erfaringer_med_kræftpakker Økonomiaftalen mål vedrørende HSMR og pientskader Resumé "Aftale om regionernes økonomi for 2013" (Økonomiaftalen 2013) indgået mellem Danske Regioner og Regeringen indeholder mål om reduktion af hospitalsstandardiserede mortalitetsrer (HSMR) og antallet af pientskader. Ifølge aftalen skal der over en 3- årige periode ske en reduktion i HSMR på 10 %, mens pientskader skal reduceres med 20 %. Realiseringen af disse reduktioner er regionernes ansvar. På denne baggrund orienteres der om udviklingen i Region Midtjyllands HSMR frem til og med de nyeste tal for 2. kvartal Det indstilles, Lederforum for Kvalitet drøfter hvordan opgaven med nedsætte HSMR bedst løses Lederforum for Kvalitet tager orienteringen om pientskader i Økonomiaftalen 2013 til efterretning Sagsfremstilling I Aftale om regionernes økonomi for 2013 (Økonomiaftalen 2013) indgået mellem Regeringen og Danske Regioner indgår sygehusdødeligheden og pientskader som målsætninger for kvaliteten. Helt konkret forpligter aftalen regionerne til over en 3-årig periode reducere pientskader med 20 %, mens sygehusdødeligheden skal reduceres

12 10 med 10 %; sygehusdødeligheden måles i denne forbindelse vha. hospitalsstandardiserede mortalitetsrer (HSMR). Realiseringen af disse reduktioner, herunder udformningen af stregier, delmål og konkrete indsser, er regionernes ansvar. Det er endnu ikke fastslået, fra hvilket tidspunkt/niveau reduktionerne skal beregnes, dvs. hvad baseline er. Dette spørgsmål behandles i den interregionale Temagruppe for Kvalitet. I samme forum behandles definitionen af "pientskader", som endnu ikke er klart afgrænset. Fra Region Midtjylland vil overvejelserne irt. pientskader gå i retning af de igangværende initiiver, såsom Pientsikkert Sygehus (tryksår og sepsis) og Sikre Fødsler (iltmangel ved fødsel) samt komplikioner registreret i de kliniske kvalitetsdabaser (fx reoperion, infektion, genindlæggelse pga. komplikioner ifbm. behandling). Qua den manglende definition på pientskader er det endnu ikke relevant følge op på udviklingen i antallet af pientskader. HSMR har derimod igennem en årrække været målt ned på hospitalsniveau, og det er derfor muligt følge op på udviklingen i sygehusdødeligheden. Af samme årsag har HSMR i en periode været på dagsordenen ved bl.a. dialogmøderne mellem hospitalsledelser og administrion. Hospitalerne i Region Midtjylland har mange igangværende indsser, der berører HSMR, eksempelvis Pientsikkert Sygehus og flere af de kliniske kvalitetsdabaser. I bilaget Udvikling i HSMR i Region Midtjylland vises udviklingen i HSMR på regionsniveau og på de enkelte hospitalsenheder. De viste da afdækker udviklingen i HSMR fra 1. kvartal 2007 frem til og med 2. kvartal 2012, hvor de senest offentliggjorte tal er fra. LFK var enige om, Global Trigger Tool (GTT) bør anvendes til lokalisere pientskader i Region Midtjylland ifbm. opfølgning på Økonomiaftalen Administrionen vil på næste møde den 23. november 2012 i Temagruppen for Kvalitet i regi af Danske Regioner anbefale, regionerne som opfølgning på Økonomiaftalen 2013 anvender GTT. Det kan eksempelvis udføres ved udtræk af 20 pientjournaler pr. måned pr. hospital. Administrionen sender en tilbagemelding til hospitalerne på beslutningen i Temagruppen om muligt i løbet af første uge i december Hospitalsenheden Horsens har gode erfaringer med og bruger GTT blandt andet pba. Pientsikkert Sygehus. Andre hospitaler har også erfaringer med GTT. Med hensyn til HSMR udestår det blive afklaret, om de 10% skal være stistiske signifikante, eller om der skal være en reduktion i HSMR på 10 %. Også dette drøftes i Temagruppen for Kvalitet den 23. november Bilag Udvikling i HSMR i Region Midtjylland

13 Opfølgning på kvalitetsmål i Budget Resumé I Budget indgår ti kvalitetsmål med tilhørende mål for målopfyldelsen. Opfølgning på kvalitetsmålene vil bl.a. ske på dialogmøderne mellem administrionen og hospitalsledelserne og vha. kvartals- og årsrapporter, som forelægges regionsrådet. Derudover vil Lederforum for Kvalitet på et kommende møde blive forelagt et kommunikionsoplæg i relion til kvalitetsmålene; kommunikionsoplægget forventes følge en go-naked stregi, hvor resulter på kvalitetsmålene eksponeres internt og eksternt. Det indstilles, orienteringen om opfølgning på kvalitetsmål i Budget tages til efterretning. Lederforum for Kvalitet drøfter, hvordan opgaven med efterleve kvalitetsmålene i Budget 2013 løses. Sagsfremstilling I Budget indgår ti kvalitetsmål: Epikriser, Tryksårspakken, Kirurgipakken, Sepsispakken, Urologisk cancer, Apopleksi, Akut mave-tarm kirurgi, Fødsler, Skizofreni og Forebyggelige genindlæggelser. En kort beskrivelse af Kvalitetsmålene fremgår af bilaget Oversigt over kvalitetsmål i Budget Formålet med kvalitetsmålene er sikre, der i højere grad er fokus på pientsikkerhed og kvalitet samtidig med, økonomien styrkes. Til hvert kvalitetsmål er der opstillet mål for henholdsvis Budget 2013 og Budget For hvert kvalitetsmål er der eller vil der snarligt blive udarbejdet en baseline, som er udgangspunktet for vurdere kvalitetsudviklingen og graden af målopfyldelse. Der vil løbende ske opfølgning på opfyldelsen af de opstillede mål. Resulterne for kvalitetsmålene vil derfor forts blive dagsordenss til drøftelse på dialogmøderne mellem administrionen og hospitalsledelserne. Derudover vil resulter for kvalitetsmålene blive forelagt regionsrådet i kvartalsrapporter og årsrapport. I skrivende stund arbejder Koncernøkonomi på udarbejdelsen af en opfølgningsplan, som nærmere specificerer processen omkring kvartalsrapporter/årsrapport. På baggrund af opfølgningsplanen vil det bl.a. ligge fast, hvornår opfølgningen med kvartalsrapporter/årsrapporter forventes påbegyndt, og ved hvilke regionsrådsmøder resulterne løbende vil blive præsenteret. I kvartals- og årsrapporterne vil InfoRM blive anvendt som den primære dakilde. For kvalitetsmålene vedrørende Pientsikkert Sygehus (tryksår, sepsis og kirurgisk tjekliste) og forebyggelige genindlæggelser er der endnu ikke en visning i InfoRM. Der er en regional definition af forebyggelige genindlæggelser under godkendelse, hvorefter der skal udarbejdes en rapport, der skal valideres og lægges i InfoRM. Det forventes være på plads inden udgangen af Der er iværks et pilotprojekt mhp. gøre SFI-da fra

14 12 de pakker tilgængelige med deadline den 20. november 2012 (se næste punkt). Derefter vil en driftsløsning blive iværks hurtigst muligt. Derudover vil Koncern Kommunikion i samarbejde med Kvalitet og Sundhedsda udarbejde et kommunikionsoplæg til et kommende møde i Lederforum for Kvalitet. Oplægget vil lægge op til diskussion af hvilke kommunikive tilgange, der kan vælges i forbindelse med opfyldelsen af kvalitetsmålene. Det vil inddrage både nionale og internionale eksempler på, hvordan man internionalt forfølger en go-naked stregi ved eksponere kvalitetsmål og disses fremdrift både internt og eksternt. Blandt andet vil erfaringer fra fx Regionhospitalet Horsens arbejde med Pientsikkert Sygehus blive inddraget. Lungecancer er forts et fokusområde med krav om målopfyldelse i 2013, selvom lungecancer p.t. ikke er skrevet ind som et kvalitetsmål i budget Oversigten over kvalitetsmålene giver en god beskrivelse af, hvad der skal måles. Der mangler blive taget stilling til, hvordan da fra de tre pakker fra Pientsikkert Sygehus samt genindlæggelser skal vises. Eksempler på hvordan da fra Pientsikkert Sygehus kan vises, vil blive vist på heldagsmødet den 9. november Der vil blive oprettet et faneblad på kvalitetsoverblikket i InfoRM inden udgangen af Bilag Oversigt over kvalitetsmål i Budget

15 Pilotprojekt MidtEPJ-da til Pientsikkert Sygehus Resumé Der er iværks et pilotprojekt mhp. gøre SFI-da fra de tre pakker fra Pientsikkert Sygehus tilgængelige med deadline den 20. november Derefter vil en driftsløsning blive iværks hurtigst muligt. Det indstilles, orienteringen om pilotprojekt MidtEPJ-da til Pientsikkert Sygehus tages til efterretning. Sagsfremstilling Formålet med pilotprojektet er gøre SFI-da fra Tryksårspakken, Sepsispakken og Kirurgipakken tilgængelige for i første omgang Hospitalsenheden Horsens. SFI-da ligger lige nu som en slags tekststrenge, der er utilgængelige for de gængse analyseredskaber, der bruges i InfoRM. Der idriftsættes således en daleverance til Hospitalsenheden Horsens i form af adgang til råda, om det lader sig gøre. Herudover er formålet undersøge skalerbarheden i forhold til gøre de resterende SFI-da tilgængelige. Pilotprojektet skal beskrive og validere de pågældende SFI-da, herunder med en præcis angivelse af hvor da er født samt hvilke transformioner, de måtte have undergået. Herudover er formålet samle viden og erfaring både af teknologisk og organisorisk karakter - for arbejdet med udpakke SFI-da i relion til den fremtidige driftsopgave. Der skal opsamles viden omkring det udpakningsværktøj, der anvendes, herunder om værktøjet er egnet til den fremtidige driftsopgave. Ligeledes vil projektet opsamle viden og erfaring omkring de organisoriske forudsætninger for idriftsættelse af udpakningsopgaven, dvs. kompetence- og ressourcemæssige. Stus for projektet Projektets medarbejdere (fra HE Horsens, IT Stab og Kvalitet og Sundhedsda) har indtil nu indhentet fornøden viden om de da, der skal leveres dvs. set hvordan da registreres og anvendes i relion til Pientsikkert Sygehus, samt erfaret hvilke ønsker og behov klinikerne har til daleverancen. Derudover har projektets medarbejdere holdt et opstartmøde med de medarbejdere fra EPJ Produkter, som skal hjælpe med udpakningen af de kliniske da. I dette pilotprojekt anvendes et udpakningsværktøj leveret af Systemic (Der henvises til Clinical Extraction Configurion Tool User Manual, Systemic, SSE/04526/USM/0134, 09 May 2012, for en beskrivelse af udpakningsværktøjet, samt hvordan det anvendes). Den konkrete udpakning af da med det leverede udpakningsværktøj sker over flere trin, som ikke vil blive beskrevet nærmere her.

16 14 Pr. 11. oktober 2012 har EPJ Produkter testet udpakningsværktøjet fra Systemic på da fra Tryksårspakken. Vurderingen er indtil nu, processen omkring udpakning af da lader sig gøre. Der ses dog en udfordring mht. definere dastrukturen, men Systemic er i gang med se på alternive løsninger, herunder om det kan automiseret. Tidsplan for projektet Uge sept. Projekt opstartsmøde på HE Horsens. Introduktion til PSS, Tryksårspakken mm. Afklaring af projektets leverancer mm. Uge okt. Daregistrering i MidtEPJ. 5. Okt. Møde med EPJ produkter. Afklaring af hvordan de kliniske da skal kobles til PAS da. Uge 41 EPJ Produkter tester udpakningsværktøjet på de valgte SFIér Uge 43 Den tekniske afprøvning / udpakning fortsætter. Sideløbende hermed vil der blive taget stilling til damodel, skabelon for beskrivelse af da mv. Arbejdet kræver tæt samarbejde mellem udviklerne på EPJ produkter og projektgruppen. Uge 44 Do. Uge 45 Do. Uge 46 Do. Uge november projektet afsluttes og rapport afleveres. Efter deadline den 20. november 2012 for pilotprojektet skal der udarbejdes en køreplan for idriftsættelse. Køreplanen skal beskrive, hvornår vi kan være i drift med de tre pakker fra Pientsikkert Sygehus både i forhold til adgang til råda og visning i InfoRM. Kvalitet & Sundhedsda har ansvaret for udarbejdelse af køreplanen, der foreligges SSLF til orientering på mødet i december Kvalitet og Sundhedsda afholder snarest møde med pilotprojektgruppen og RMIT for sikre fremdriften i pilotprojektet.

17 V 9. Regional retningslinje for forebyggelse af tryksår under indlæggelse Resumé Der har pågået et arbejde med udvikle en regional SFI for tryksårspakken under Pientsikkert Sygehus. Det har vist sig meget vanskeligt opnå opbakning til denne fra alle hospitaler, idet der anvendes forskellige redskaber til vurdering af risiko for tryksår. Med henblik på som minimum opnå enighed om et grunddasæt, foreslås det, der udarbejdes en regional retningslinje for forebyggelse af tryksår under indlæggelse. Det indstilles, Lederforum for Kvalitet beslutter, der skal udarbejdes en regional retningslinje for forebyggelse af tryksår under indlæggelse. Sagsfremstilling Som en af indsserne under Pientsikkert Sygehus i Region Midtjylland skal der arbejdes med forebyggelse af tryksår under indlæggelse. I opstartsfasen blev det fastslået, alle hospitaler havde egne opderede retningslinjer for forebyggelse og behandling af trykskader eller havde dem i proces ift. e-dok. Det blev derfor vurderet, der ikke var behov for en fælles regional retningslinje. Det blev ligeledes antaget, de SFI er, der blev udarbejdet på Hospitalsenheden Horsens, kunne gøres fælles regionale. Hospitalsenheden har gennem to år arbejdet med alle pakker i Pientsikkert Sygehus og udrullede MidtEPJ i foråret Den sidste antagelse viste sig ikke holde stik. Udfordringen er, der i regionen bruges to forskellige redskaber til vurdering af risiko for trykskader, og disse tolkes ikke ens mht. inddeling i risikoniveauer og reaktion på samme. Den Regionale SFI-gruppe fik til opgave udarbejde en regional SFI for tryksårspakken. Den Regionale SFI-gruppe har til formål sikre, der sker en afklaring af de ønsker, behov og krav til SFI (både udarbejdelse af nye og ændringer af hidtidige), som enten er af principiel karakter, eller hvor der ikke er umiddelbar enighed mellem hospitalerne om udformningen. Gruppen skal herunder sikre en høj grad af ensartethed med respekt for behov for lokale tilføjelser. Det er en undtagelse, Den Regionale SFI-gruppe accepterer to forskellige SFI er på det samme kliniske område, men da der var et igangværende projekt på AUH, besluttede Den Regionale SFI-gruppe den 31. maj 2012, frem til sommeren 2013 vil begge de to forekommende risikovurderingsredskaber - Braden og Adhoc med tilhørende SFI er kunne bruges. Dette medførte faglige protester fra Hospitalsenhed Midt, hvor Regionshospitalet Silkeborg og Regionshospitalet Hammel Neurocenter i en årrække har benyttet Adhocredskabet og derfor ikke kunne se det rionelle i skulle træne adskillige sygeplejer-

18 16 sker om til et redskab, som de betragter som forældet. I dette forløb gennemgik administrionen igen de lokale retningslinjer og fandt frem til, de hospitaler, der benytter den klassiske Braden-skala, tolker denne forskelligt mht. risikoniveauvurdering: Horsens Score Lav Moder / høj Meget høj 6-9 Midt Lav Middel Høj 6 11 Vest Lav Middel Høj < 12 Der er i det hele taget ikke konsensus om konsekvenserne af screening om cut-off scores. Det internionale selskab European Pressure Ulcer Advisory Panel ( afviser vælge, og det samme gør det danske sår-selskab. End ikke skillelinjen mellem risiko og ikke risiko er man enige om. Fx regner NHS Quality Improvement Scotland points som lav risiko, og Hospitalsenhed Midt strækker risiko-området helt op til 20 points. Region Hovedstaden kalder intervallet for Meget lav risiko og Region Syddanmark kalder det Lav risiko, hvor de fleste andre i verden er enige om, et score højere end 18 (nogle siger 16) indikerer ingen risiko. Der er altså udestående på to områder: Regional retningslinje Regional SFI Regional SFI Det er tilsyneladende ikke muligt skabe konsensus om en fælles regional SFI, der indeholder alle detaljer. En mulighed kunne være reducere den fælles SFI til et minimumsdasæt: Dokumention for Screenet Dokumention for Screening undladt evt. med begrundelse Risikoniveauvurdering og deraf følgende handling ift. hjælpemidler og øvrige profylaktiske tiltag Kegorisering af fund af tryksår Dette minimumsdasæt dækker monitoreringsbehov i relion til Pientsikkert Sygehus, både med hensyn til proces- og resultindikorer. Hospitalerne kan selv tilføje, hvad de yderligere måtte have behov for, i en særskilt SFI. Der er dog ingen garanti for, det vil blive prioriteret udtrække da fra mange forskellige lokale SFI er frem for de regionale SFI er.

19 17 Regional retningslinje En fælles regional SFI fordrer i princippet en fælles regional retningslinje. Der anvendes to forskellige vurderingsredskaber i regionen, og de anvendes ikke ens. AUH anvender et lokalt udarbejdet redskab Adhoc, som i en masterafhandling i 2004 blev dokumenteret bedre til forudsige trykskader hos pienter med hoftebrud. Ud over i masterafhandlingen er resulterne ikke publiceret i referee-bedømte medier. Forfteren er gået videre i sine studier og påregner afslutte en afprøvning af redskabet i kombinion med en ny teknologisk metode sensor-lagener ila Man påregner kunne dokumentere store besparelser ved denne nye metode og antager derfor, metoden vil blive udbredt regionalt. Som nævnt har Regionshospitalet Silkeborg og Regionshospitalet Hammel Neurocenter implementeret Adhoc redskabet og trænet personale i dets anvendelse. De øvrige hospitaler Hospitalsenheden Horsens, Hospitalsenheden Vest og Regionshospitalet Randers - anvender den klassiske Braden skala, et amerikansk udviklet redskab fra 1987, der er udbredt verden over, og som har været genstand for talrige undersøgelser og publikioner. Det er ikke dokumenteret, dets anvendelse i sig selv nedsætter forekomsten af trykskader, og der er som nævnt ikke internional konsensus om konsekvenserne af en given score-værdi. Og som illustreret i ovenstående tabel anvendes forskellige risikoniveauvurderinger. Såfremt det vælges udarbejde en regional retningslinje, må disse modsætninger forenes. En mulighed kunne her igen være som såvel det internionale som det danske videnskabelige selskab på området anbefaler - screene med et valideret redskab (ikke nærmere benævnt) og på baggrund heraf inddele i risikogrupper. Såfremt der skal udarbejdes en regional retningslinje, vil administrionen kontakte hospitalerne inkl. Psykirien, med henblik på få udpeget repræsentanter til indgå i arbejdsgruppen, der skal udarbejde den regionale retningslinje. Der var enighed om, der skal udarbejdes en regional retningslinje. Retningslinjen skal som minimum beskrive: Dokumention for Screenet Dokumention for Screening undladt evt. med begrundelse Risikoniveauvurdering og deraf følgende handling ift. hjælpemidler og øvrige profylaktiske tiltag Kegorisering af fund af tryksår Den regionale retningslinje vil understøtte tryksårspakken i Pientsikkert Sygehus. Arbejdet vil tage udgangspunkt i retningslinjer, der allerede er udarbejdet på området. LfK pegede på kvalitetschef Inger Marie Jaillet, Regionshospitalet Randers, som formand for den gruppe, der skal udarbejde den regionale retningslinje. Inger Marie Jaillet har takket ja til opgaven som formand for udarbejdelse af den regionale retningslinje. Administrionen kontakter hospitalerne mhp. udpegning af medlemmer til indgå i arbejdsgruppen.

20 Orienteringspunkt - Regional kvalitetsovervågningsplan Resumé Med henblik på understøtte akkrediteringsarbejdet gennem fastlæggelse af indsser der med fordel kan løftes regionalt samt sikre, akkrediteringsarbejdet også understøtter igangværende initiiver, har Samarbejdsgruppen udarbejdet forslag til en regional kvalitetsovervågningsplan. Alle hospitaler skal udarbejde en kvalitetsovervågningsplan, jf. Standard Kvalitetsovervågning, og en regional kvalitetsovervågningsplan vurderes også kunne være et væsentligt bidrag til denne. Det indstilles, Lederforum for Kvalitet tager orienteringen til efterretning. Sagsfremstilling I forbindelse med 2. version af Den Danske Kvalitetsmodel kræves det i standard Kvalitetsovervågning, Sygehuset dokumenterer og overvåger kvalitet og pientsikkerhed i overensstemmelse med nionalt, regionalt og lokalt fastlagte krav. På møde den 26. september 2012 drøftede Samarbejdsgruppen udarbejdelse af en regional kvalitetsovervågningsplan med afsæt i hvilke indsser, som med fordel kan løftes regionalt. Kun få DDKM-standarder indeholder trin 3-indikorer, der fordrer regional overvågning, men gruppen nåede til enighed om et antal fælles regionale kvalitetsmål, som kan indgå i en regional kvalitetsovervågningsplan. Der er fortrinsvis udvalgt fælles kvalitetsmål på områder, hvor der i forvejen er s regionale mål og stillet krav om særlig indss. Akkrediteringen vil dermed være med til understøtte arbejdet med regionens allerede udpegede indssområder. Der er udvalgt fælles kvalitetsmål på følgende områder: Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser Årlig stus Pientsikkerhed og risikostyring Delmål 11 og 12 i Kvalitetsstregi afrapporteres årligt. Stus for de tre pakker fra Pientsikkert Sygehus, jf. Budgetaftalen Pientklager og pientskade-erstningssager Årlig stus Inddragelse af pienters og pårørendes oplevelser og erfaringer LUP-resulter Evt. yderligere mål fastlagt af LfK

21 19 Pientjournalen Stikprøver på SFI er mhp. audit i forbindelse med korrekt journalføring, fx: Dokumention irt. Pientsikkert Sygehus, informeret samtykke, infektioner. Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner På sigt: HAI-BA (i regi af Stens Serum Institut). Indtil da: Da for MRSA og andre kritisk truende infektioner, det samlede regionale forbrug af antibiotika samt bakteriæmier (da findes allerede) Informeret samtykke Stikprøver på SFI er Pientens og pårørendes inddragelse som partnere LUP-spørgsmål Hvis der ønskes yderligere fælles regionale mål kan dette evt. diskuteres på heldagsmødet d. 9. november Skriftlig informion om behandlingsforløb og pientrettigheder LUP-spørgsmål Sundhedsfaglig kontaktperson LUP Opgørelserne over Kontaktpersonsordning Henvisninger Vha. audit i klyngerne vil der blive fulgt op på, om de regionale retningslinjer for henvisninger og epikriser følges. Frihedsberøvelse og anden tvang i psykirien Da irt. tvang forventes vises i InfoRM ved udgangen af Mål fastsættes sammen med PSL. Behandling af den enkelte akutte pient Servicemål omkring akutte pienter vises i InfoRM medio 2013 Sikker kirurgi Kirurgipakken, Pientsikkert Sygehus Infusion med blodkomponenter Monitoreres via da fra Dansk Transfusionsdabase. Der skal udarbejdes en regional retningslinje jf. Sundhedsstyrelsens retningslinje. Epikrise Servicemål Vha. audit i klyngerne vil der blive fulgt op på, om de regionale retningslinjer for henvisninger og epikriser følges. Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med pienten og videregivelse af informion Fastste mål for elektronisk kommunikion. Budgetmålet omkring nedsættelse af genindlæggelser med 20% Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete pientgrupper

22 20 I Økonomiaftalen 2013: reduktion af dødeligheden på 10% og en reduktion af pientskader på 20% kan give anledning til fokusere på konkrete pientgrupper, herunder udarbejde kliniske retningslinjer, for forebygge dødsfald og skader. Der kan med fordel fokuseres på igangværende initiiver, såsom dødelighed og pientskader/komplikioner i de landsdækkende kliniske kvalitetsdabaser, Pientsikkert Sygehus og Projekt Sikre Fødsler. Fokus på følgende pientgrupper, jf. RM Budgetaftale 2013: Apopleksi, Akut-mave-tarm-kirurgi, Fødsler, Skizofreni. Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete pientforløb (Trin 3: Sundhedsstyrelsens overvågning af nionalt fastste pakkeforløb) Som minimum: I forbindelse med Budgetaftale 2013 er følgende fokusområder udvalgt: Urologisk cancer: Mandlige Kønsorganer og Blære og Nyre Udkast til den regionale kvalitetsovervågningsplan fremgår af vedlagte bilag. Hospitalerne udarbejder derudover egne kvalitetsovervågningsplaner, jf. standard Kvalitetsovervågning. Den regionale kvalitetsovervågningsplan vurderes være et væsentligt bidrag til denne. Der følges op på den regionale kvalitetsovervågningsplan i Samarbejdsgruppen minimum én gang årligt, og der afrapporteres årligt til Lederforum for Kvalitet. Derudover vil eventuelle afvigende og/eller særligt gode resulter blive drøftet med det enkelte hospital på et af de tre årlige dialogmøder mellem administrionen og hospitalsledelserne. På dialogmøderne spørges der derudover ind til akkrediteringsarbejdet generelt, og hvor hospitalerne er nået til i processen. Der vil blive efterspurgt prosa såvel som da. Der var bred opbakning til planen. Udgangspunktet for den fælles kvalitetsovervågningsplan er, administrionen kan hjælpe hospitalerne med daudtræk og proces omkring opfølgning. Planen besluttes endeligt i Samarbejdsgruppen. Lisbeth Holsteen Jessen havde forud for mødet fremsendt kommentarer til kvalitetsovervågningsplanen. Da Lisbeth ikke deltog i behandlingen af punktet, tager administrionen kontakt til Lisbeth og meddeler resultet af drøftelsen. Bilag Udkast til regional kvalitetsovervågningsplan

23 Mødekalender for LfK Det indstilles, Lederforum for Kvalitet godkender mødekalender for Sagsfremstilling Følgende tidspunkter foreslås som mødekalender for Lederforum for Kvalitet for 2013: 1. februar 2013 kl maj 2013 kl august 2013 kl oktober 2013 kl november - heldagsmøde Møderne vil blive afholdt på Regionshuset Viborg. Når mødekalenderen er godkendt udsendes mødebookinger via Outlook. LFK godkendte mødekalenderen for Eventuelt Ole Thomsen orienterede om heldagsmødet den 9. november Dagen vil omhandle Pientsikkert Sygehus, drøftelser af udfordringer i kvalitetsarbejdet og den kommende sundhedsplan. Et program for dagen er sendt ud til mødedeltagerne.