Region Midtjylland Sundhed. Referat. af mødet i Lederforum for Kvalitet 21. februar 2014 kl. 09:00 i Konference 1, Regionshuset Viborg

Transkript

1 Region Midtjylland Sundhed Viborg, den 3. april 2014 /karaju Refer af mødet i Lederforum for Kvalitet 21. februar 2014 kl. 09:00 i Konference 1, Regionshuset Viborg

2 Indholdsfortegnelse Pkt. Tekst Side 1 Godkendelse af dagsorden (kl. 9-5 min.) 1 2 Godkendelse af refer (kl min.) 2 3 Skabe forandring i bund (kl min.) 3 4 Revideret kommissorium for LfK (kl min.) 4 5 Stus på pientsikkerhed (kl min.) 5 6 Kommende fællesregionale kvalitetsinitiiver (kl min.) 8 7 Kontaktpersonordningen, nyt fokus (kl min.) 9 8 Evaluering af de regionale audits og audits i 2014 (kl min.) 11 9 Principbeslutning om godkendelse af regionale dokumenter (kl min.) Rehabiliterings SFI (kl min.) Forslag om kvalitetsmål fra budget 2014 på hospitalernes hjemmesider (kl min.) Utilsigtede hændelser offentliggjort af ministeriet (kl min.) Orientering vedr. ny styring i pientperspektiv (kl min.) Håndtering af de specialespecifikke dokumenter i e-dok (kl min.) 24

3 Indholdsfortegnelse 15 Meddelelser (kl min.) Eventuelt (kl min.) 25

4 1 1. Godkendelse af dagsorden (kl. 9-5 min.) Det indstilles, dagsordenen godkendes. Deltagere: Ole Thomsen, Ida Götke, Mette Kjølby, Karsten Svendsen, Christian Møller Nielsen, Per Jørgensen, Erika Frischknecht Christensen, Jens Rubak, Kjeld Martinussen, Lisbeth Holstein, Marianne Jensen, Mette Jensen, Vibeke Krøll, Hans Peder Graversen, Elin Kallestrup og Karungyi Ajule Buga (referent). Region Midtjyllands ledelseskonference afholdes den 18. juni 2014, og er således sammenfaldende med et af møderne i LfK. Det blev derfor aftalt flytte mødet i LfK (der er indkaldt til møde den 11. juni 2014 via Outlook). I opsamlingen fra heldagsseminaret, der blev afholdt den 9. december 2013, står der, pientrepræsentanterne vil modtage udkast til stregi og handleplanen for kvalitet og pientsikkerhed inden udgangen af 1. kvartal Det blev aftalt, pientrepræsentanterne får udkast til stregi og handleplanen inden næste møde i LfK. (Kvalitet og Da har indkaldt pientrepræsentanterne og Samarbejdsgruppen til et møde, hvor merialet skal drøftes). LfK får forelagt udkast til stregi og handleplanen til næste møde, der afholdes den 25. april 2014, og det forelægges Regionsrådet til mødet den 24. september Der var ros til opsamlingen fra heldagsseminaret. Der blev spurgt til, hvorfor input til temaer til den Landsdækkende Undersøgelse af Pientoplevelser (LUP) ikke forelægges LfK. Input til LUP er indhentet via Koordineringsgruppen, der bl.a. består af repræsentanter fra alle hospitalerne. Folkesundhed og Kvalitetsudvikling har efterfølgende sendt en forespørgsel til hospitalernes hovedpostkasser. Det blev aftalt, der næste gang skal være en mere klar tidsplan så det fremgår tydeligt, hvornår ledelserne inddrages. Referer af møder i Temagruppen for Kvalitet blev efterspurgt. Kvalitet og Da sender refererne til Samarbejdsgruppen som tidligere aftalt. Det blev aftalt, referer fra Temagruppens møder fremover sendes til hospitalernes hovedpostkasser, og Temagruppen sættes på som fast punkt på LfKs dagsordener. Refer af det seneste møde i Temagruppen er vedlagt referet. Elin Kallestrup orienterede om, der har været møde i Danske Regioner (DR) om synlighedsreformen. DR var interesseret i høre hvordan regionerne har taklet arbejdet

5 2 med da, og hvordan dainformion tænkes helt ind i klinikken. Det var et givtigt møde, og det blev drøftet hvordan DRs rolle skal være i forhold til ministeriet. Dagsordenen blev godkendt. Bilag Refer af møde i Temagruppen for Kvalitet den 7. februar 2014 _LUPstyregruppemøde. Refer af møde i Temagruppe for Kvalitet den 7. februar Godkendelse af refer (kl min.) Resumé Refer af seneste møde i Lederforum for Kvalitet den 6. november 2013 vedlægges til godkendelse. Der er en enkelt ændring til punkt 6. Det indstilles, referet godkendes. Sagsfremstilling Seneste ordinære møde i Lederforum for Kvalitet blev afholdt den 6. november Refer af mødet blev udsendt den 21. november Der er indsendt en ændring til referets punkt 6. Følgende sætning: Karsten Svendsen orienterede om, der er en arbejdsgruppe i regi af Danske Regioner,der arbejder med hurtig kommunikion til speciallæger. Ændres til: Karsten Svendsen orienterede om, der er en arbejdsgruppe i regi af Danske Regioner/PLO vedr. samspillet mellem hospitaler og almen praksis og her er epikriser/henvisninger også på dagsorden. Referet inklusiv ovennævnte ændring er vedlagt dagsordenen til godkendelse.

6 3 Referet blev godkendt. Bilag Revideret refer af møde i LfK den 6. november Skabe forandring i bund (kl min.) Sagsfremstilling Ole Thomsen vil reflektere over indsser i Region Midtjylland, der er gået godt, herunder hvad der skal til for skabe succesfuld implementering og fastholdelse. Vi skal i fællesskab 'skabe forandring i bund', hvilket vil sige, Lederforum for Kvalitet skal sikre og følge op på, der skabes forandring helt ud i det udførende led, der hvor personalet møder pienten. Der vil blive gennemgået tre områder, hvor der med succes er skabt forandring i Region Midtjylland: apopleksi epikriser lungecancer Ole Thomsen fortalte, vi er gode til skrive stregier og planer, men der er udfordringer ift. implementering af dem. Da er vigtige som motiverende faktor i forhold til opnå vellykket implementering. Der var enighed om, udfordringerne vedr. implementering ikke er særegent for kvalitetsområdet, og derfor fortjener også blive drøftet i en større kreds. Et dagsarrangement til et koncernledelsesseminar vil være passende. Der var forslag fra flere steder om besøg i Skotland mhp. få oplysninger om hvordan de er lykkedes med for få forandring til ske. Ole Thomsen mente det var et godt forslag som han vil arbejde videre med. Flere fortalte, afholdelse af pientrunder og pientgennemgange bliver opftet meget positivt af personalet. Det er en tydelig måde hvorpå ledelsen viser engagement ift.,

7 4 der ikke skal forekomme komplikioner, skader og pienterne skal opleve tilfredshed med indssen. Konklusion: Kvalitet og Da udarbejder et not til Stregisk Sundhedsledelsesforum til brug for en drøftelse om ledelse af forandring og professionel implementering. Notet skal indeholde opmærksomhedspunkter, som drøftelsen kan tage udgangspunkt i. Det kan f.eks. dreje sig om: tydelighed ovenfra fastholdt prioritering imødekommelse på driftsniveau rydde barrierer af vejen vend et spejl for/med personalet Omtale problemerne og det der skal håndteres og ændres vær insisterende 4. Revideret kommissorium for LfK (kl min.) Resumé Lederforum for Kvalitet (LfK) blev evalueret til mødet den 6. november 2013, og dets kommissorium blev drøftet ved samme lejlighed. Der er udarbejdet et revideret kommissorium. Det indstilles, det reviderede udkast til kommissorium drøftes og godkendes. Sagsfremstilling Lederforum for Kvalitet (LfK) blev evalueret til mødet den 6. november 2013, og dets kommissorium blev drøftet ved samme lejlighed. Kvalitet og Da har på baggrund af drøftelserne revideret kommissoriet, som er vedlagt dagsordenen. I kommissoriet er det endvidere tilføjet, LfK skal understøtte/skabe vilje til forandring og følge op på om de ønskede forandringer er gennemført. De foreslåede ændringer er markerede i det vedlagte bilag.

8 5 Det blev drøftet om hospitalsledelsernes og navngivne afdelingers opgaver skal skrives eksplicit i kommissoriet. Hospitalernes og de enkelte afdelingers opgaver beskrives andre steder, og det er ikke nødvendigt have det med i kommissoriet. Der var kommentarer til det sproglige samt enkelte ændringer, som vil blive rettet. Det blev drøftet om lighed i sundhed skal omtales i kommissoriet. Det blev aftalt, det skal skrives ind, der tages afsæt i sundhedsplanen. Lighed i sundhed adresseres i sundhedsplanen. Kommissoriet er rettet på baggrund af kommentarerne på mødet og vedlagt referet. Bilag Revideret Kommissorium for LfK Stus på pientsikkerhed (kl min.) Resumé I forbindelse med arbejdet i det nystartede midlertidige politiske udvalg i Pientsikkerhed, er der behov for gennemgå en stus på pientsikkerheden i Region Midtjylland. Hvordan er det gået med de tiltag vi har iværks indtil nu, hvad fungerer godt, hvor er der udfordringer? Hvert hospital har gjort stus forud for drøftelsen. Det indstilles, den aktuelle stus drøftes der på baggrund af hospitalernes stus drøftes behov og muligheder for fremadrettede initiiver for pientsikkerhedstiltag i Region Midtjylland, herunder: a. Skal der indføres flere pakker fra Pient Sikkert Sygehus, i så fald, hvordan? b. Giver det mening udbrede Global Trigger Tool til de enkelte afdelinger? c. Hvilke muligheder giver HAIBA (Hospital Acquired Infections dabase) for reduktion af nosokomielle infektioner? d. Andre ønsker fra hospitalerne Pientsikkerhed er et produkt af den sundhedsfaglige og organisoriske kultur i sundhedsvæsenet. Derfor er det væsentligt både ledere, læger, sygeplejersker og det øvrige personale engageres i kulturudviklingen. a. Hvad skal der til for få alle i vores organision til tænke pientsikkerhed på lige fod med høj faglig kvalitet og produktion?

9 6 b. Hvordan får vi gjort pientsikkerhed mere traktivt for lægerne? Sagsfremstilling Pientsikkerheden har det sidste halve år været i offentlighedens fokus. Tænketanken Mandag Morgen fremførte i Danskernes farligste rejse, sundhedsvæsenet i Danmark, i sin iver for levere høj produktion og god økonomi, har fået normaliseret de skader, vi påfører vores pienter mens de er i vores varetægt. Kendt komplikion er kommet til betyde, vi accepterer skaderne, som var de uundgåelige. Regionsrådet har neds et midlertidigt politisk udvalg i Pientsikkerhed. Der afholdes i løbet af møder, hvor politikerne bliver præsenteret for regionens arbejde med pientsikkerhed. De vil blive præsenteret for både de gode og de dårlige historier. I forløbet udarbejdes en rapport til Regionsrådet med anbefalinger og målsætninger for pientsikkerhedsarbejdet. Det midlertidige udvalg vil følge arbejdet med realisere målene. Hospitalernes indsendte stus bekræfter, hospitalsenhederne generelt har en veludviklet pientsikkerhedsorganision. Sammensætningen af organisionerne er dog forskellig ligesom der er forskel på, hvordan de enkelte hospitalsenheder sikrer et ledelsesmæssigt fokus og arbejder med pientsikkerhed. Af særlige proaktive metoder og tiltag, der anvendes i flere af hospitalsenhederne, kan nævnes: der gås pientsikkerheds- og medicinrunder eller tracere som f.eks. i pientens fodspor med deltagelse af hospitals- og/eller afdelingsledelser. Desuden har flere hospitalsenheder valgt sikre et kontinuerligt fokus på medicineringsproblemikker via en neds medicinhåndteringsgruppe. Det der angives fungere godt er som oftest rapporteringskulturen og der arbejdes kontinuerligt med mønstre og tendenser samt alvorlige utilsigtede hændelser. I de afdelinger, hvor der er fokus på arbejde med proaktive tiltag og pientsikkerhedskultur, så vurderes den lokale læring som rigtig god og meningsgivende. Udfordringerne er sikre den nødvendige ledelsesmæssige opbakning og bevågenhed på alle niveauer og i alle afdelinger. Det gælder f.eks. i forhold til proaktiv opfølgning, effekten af tiltag og involvering af lægegruppen. Endvidere angives styrkelse af pientsikkerhedskulturen og vidensdeling samt læring på tværs af afdelinger og i sektorovergangene som væsentlige udviklingsområder../. Hospitalernes indsendte stus og brugsstistik for SFIer for de 3 indførte pakker, Tryksårspakken, Kirurgipakken og Sepsispakken samt hvor man kan læse mere om de sidste 9 pakker: AMI pakken, CVK pakken, Hjerteinsuffiens pakken, Højrisikomedicin, KAD pakken, Medicin afstemning, Mobilt akut udstyr, PVK pakken og Respiror pakken, danner baggrund for drøftelsen.

10 7 Der var stor anerkendelse til hvor velorganiseret pientsikkerhedsområdet er. Det er dog uvist hvilken effekt der er af bestræbelserne. Flere kunne se, der er udfordringer. Hans Peder Graversen foreslog, der sker måling af pientskader og komplikioner vha. SFI dedikeret til formålet. Fra Regionshospitalet Horsens side er man ikke indstillet på, der skal registreres mere end der gøres i forvejen. Der var tilslutning til en fokuseret indss vedr. medicinområdet og blood management/bedre transfusionspraksis. Erfaringer fra Regionshospitalet Horsens viser, medicinpakken i Pientsikkert Sygehus er en vanskelig og udfordrende opgave. Hans Peder Graversen nævnte det Fælles Medicinkort (FMK) som en oplagt anledning til arbejde tværgående (hospitaler og almen praksis) med opgaven. Som et andet emne blev en øget hygiejneindss foreslået. Ole Thomsen sagde, vi i forbindelse med HAIBA på nionalt plan bør have en indss i regionen på hygiejneområdet. Det er imidlertid ikke kendt hvornår da kan bruges så vi må afvente besked om det. Elin Kallestrup orienterede om BI-enhedens arbejde med gøre da tilgængelige. Der bliver snart etableret adgang til brugsstistikken og resulterne. Da er tilgængelige, men de er ikke tilgængelige for alle. I første omgang vil der være adgang for nøglepersoner, som vil blive tilbudt undervisning. Rådgivningsgruppen får informion om det til et møde i næste uge. En ny plform tages i brug 15. maj Indtil da arbejdes der på løsninger i et midlertidigt miljø. Forhåbentlig kan PSS-pakkerne være klar på en let tilgængelig måde inden sommerferien. Det skal estimeres først, men det er målet. Der vil blive udarbejdet en plan som sendes til hospitalerne. Heri vil det bl.a. blive oplyst hvor mange licenser de får hver især. Når der har været møde i BI-bestyrelsen vil BI-enheden sende brev til hospitalsledelserne med særligt fokus på Pientsikkert Sygehus om hvilken type da, hvad de kan bruges til, og hvornår den mere tilgængelige version af resulterne stilles til rådighed. Derudover vil Elin Kallestrup fortælle Stregisk Sundhedsledelsesforum om det til marts Jens Rubak efterlyste, almen praksis modtager kvittering når de har indberettet utilsigtede hændelser. Applikionen BI-enheden har lavet på kræftområdet blev rost, og det blev nævnt, den bruges dagligt på hospitalet. Bilag DanskernesFarligsteRejse_online[1] Samlet stus på pientsikkerhed

11 8 6. Kommende fællesregionale kvalitetsinitiiver (kl min.) Resumé Et fællesregionalt initiiv vedr. bloodmanagement er undervejs. En arbejdsgruppe i regi af Danske Regioner er ved udvikle initiivet, og en nional klinisk retningslinje er under udarbejdelse. For være på forkant og for sikre, vilkårene for en succesfuld implementering er til stede ønskes en drøftelse af initiivet. Det indstilles, Lederforum for Kvalitet drøfter: Om vi har den fornødne vilje til implementere bloodmanagament indssen. Hvad der eventuelt skal gøres for viljen bliver tilstrækkelig stor. Sagsfremstilling Sundhedsdirektørkredsen besluttede i 2013, der skal udvikles en fælles kvalitetsindss for transfusionspraksis (blodmanagement). Der er neds en arbejdsgruppe med deltagelse af Region Syddanmark, Region Hovedstaden og Danske Regioner til udvikle indssen. Udgangspunktet for indssen er, Danmark til trods for et faldende forbrug af blod, forts har et højt blodforbrug sammenlignet med andre lande. I Region Hovedstaden har der været et kraftigt fald i blodforbruget, og udgifterne til området er samtidig reduceret grundet en indss for bedre blodmanagement. Flere af regionerne har igangs initiiver. Temagruppen for Kvalitet pointerer derfor, bloodmanagement indssen skal fungere som ramme omkring eksisterende og kommende regionale tiltag. Temagruppen for Kvalitet har givet udtryk for, der er så stor faglig tilslutning til en fælles indss, projektet vil kunne rulles ud i regionerne reliv hurtigt. Som det tidligere er drøftet i LfK er det meget vigtigt, der er den fornødne vilje til stede for få en succesfuld implementering af indsser. For LfK kan være på forkant med bloodmanagementindssen, som er undervejs, lægges der derfor op til en drøftelse af initiivet. I regi af Sundhedsstyrelsen er en nional klinisk retningslinje vedr. transfusion under udarbejdelse ("indikion for transfusion af blodkomponenter"). Retningslinjen forventes færdig i maj 2014, og vil være et væsentligt udgangspunkt.

12 9 Tidsplan for bloodmanagement indssen fremgår af tabellen nedenfor: Tid Aktivitet Ansvarlig/ tovholder Februar Aftale med Region Syddanmark og Region Hovedstaden, hvordan arbejdet tilrettelægges, samt hvilke faglige eksperter der kan indgå i arbejdet. Danske Regioner Februar Marts og Første udkast udarbejdes af arbejdsgruppe med repræsentanter fra Region Hovedstaden, Region Syddanmark og Danske Regioner Arbejdsgruppe 4. april Første udkast drøftes i Temagruppe for kvalitet Danske Regioner på møde 4. april 7. april- 14. maj Revision/videreudvikling af oplæg (herunder eventuel høring i regionerne via temagruppe for kvalitet) Arbejdsgruppe 25. maj 2014 Godkendelse af oplæg på møde i Temagruppe for Danske Regioner kvalitet Juni 2014 Eventuel tilretning af oplæg ifht. nional klinisk Arbejdsgruppe retningslinje for transfusion af blodkomponenter. NKR forventes færdig i maj Der var en overvejende positiv og imødekommende stemning ift. bloodmanagement indssen. Der var enighed om, der er behov for drøfte hvilke indser, der skal sættes i gang for nedsætte blodforbruget i regionen. Den nionale retningslinje er færdig til maj Der er behov for drøfte indssen igen når den nionale retningslinje foreligger. 7. Kontaktpersonordningen, nyt fokus (kl min.) Resumé

13 10 I en hensigtserklæring i Budget 2014 lægges der op til en styrkelse af kontaktpersonordningen, så alle pienter i forløb på hospitalerne tilknyttes en sundhedsfaglig kontaktperson. I dag er de halvårlige audits det primære udgangspunkt for måling af, om pienterne har en kontaktperson. Derfor bør fokus ændres, hvis vi skal sikre, kontaktpersoner er reelt ansvarlige for den røde tråd i pientens forløb. Det indstilles, den praktiske tilrettelæggelse af kontaktpersonsordningen drøftes, herunder forudsætninger for succes med ordningen. Sagsfremstilling Region Midtjylland har et servicemål på 90 % for tildeling af kontaktperson på hospitalerne. Dette mål holdes op mod de to årlige audits, der udføres på hospitalerne, og hvor resulterne efterfølgende lægges på inform og drøftes på dialogmøder. Dette har været den hidtidige praksis. Med Budget 2014 er der et forstærket ønske om, kontaktpersonordningen på hospitalerne skal styrkes. Alle pienter i forløb skal tilknyttes en sundhedsfaglig kontaktperson med et reelt ansvar for den røde tråd i pientens forløb. Administrivt Sundhedsledelsesforum har på sit møde den 20. januar 2014 derfor drøftet, hvordan en øget fokusering på kontaktpersonordningen kan realiseres uden flere personaleressourcer. Holdningen er, det have kontaktpersoner, f.eks. læger, sygeplejersker eller et behandlende team, er en nurlig del af den enkelte afdelings behandlingsopgave. Kommunikionen med pienten skal derfor i relevant omfang kanaliseres via den udpegede kontaktperson. Dette kan støttes af sekretariet i afdelingen, men kontaktpersoner skal altid være sundhedsfaglige personer. Samarbejdsgruppen har på samme vis på et møde den 3. februar 2014 drøftet kontaktpersonordningen, og budskabet herfra er, udgangspunktet skal være pientens behov. Samarbejdsgruppen foreslår en proces med inddragelse af brugerpanel i forhold til afklare dybere behov. Desuden foreslås en efterfølgende revidering af den regionale retningslinje om sundhedsfaglig kontaktperson. Det skal derfor drøftes, hvordan budgetforlig 2014 kan udmøntes, så kontaktpersonordningen bliver implementeret som en støtte for pienterne. Målet er, der via de halvårlige audits og den Landsdækkende Undersøgelse af Pientoplevelser (LUP Somik) kan konsteres betydelige forbedringer af indssen. Budgetforlig 2014, hensigtserklæring nr. 17, er vedlagt../. Der kan endvidere henvises til "Sundhedsfaglig kontaktperson, regional retningslinje" i e-dok./a>

14 11 Punktet udsættes til næste møde, der afholdes den 25. april Bilag Kontaktpersonordningen Hensigtserklæring Evaluering af de regionale audits og audits i 2014 (kl min.) Resumé Kvalitet og Da har evalueret de afholdte regionale audits i 2012 og 2013 med input fra mødelederne, auditdeltagere og sygehuskontaktpersonerne. Der er generelt set tilfredshed med de regionale audits, men der er også forslag til forbedringer. Evalueringen munder ud i en række anbefalinger. Det indstilles, undersøgelsens anbefalinger drøftes. hospitalsledelsesrepræsentanter forts varetager mødeledelsen af de regionale audits. der afholdes regionale audits for de områder, der indgår som kvalitetsmål i budgettet samt for områder, hvor der er særlige problemstillinger. Sidstnævnte områder udpeges af Kvalitet og Da, og forelægges LfK til godkendelse. Sagsfremstilling Punktet var på dagsordenen til seneste ordinære møde i LfK den 6. november 2013, men blev uds grundet manglende tid. Baggrund for undersøgelsen Kvalitet og Da har gennemført en evaluering af de regionale audits for sikre, ressourcerne anvendes mest hensigtsmæssigt, og deltagerne har udbytte af auditmøderne.

15 12 Dannelsen af RKKP-organisionen vedr. de kliniske kvalitetsdabaser har medført en ændring i fokus for arbejdet med dabaserne: Fra fokus på få NIP-dabaser til fokus på mange RKKP-dabaser. Dette har også haft betydning på form og indhold af de regionale audits i Region Midtjylland. I har forskellige modeller været afprøvet - nogle audits har eksempelvis omftet flere dabaser, mens andre mere eller mindre har forts stilen fra de tidligere regionale NIP-audits. Om audit Dagrundlaget til de regionale audits er de pågældende dabasers årsrapport(er) eventuelt suppleret af nyere foreliggende da. Møderne afholdes for opnå en faglig fortolkning af resulterne, hvor der er behov for det samt afdække hvad Region Midtjylland kan gøre bedre og hvordan. Målgruppen er relevante klinikere og den ledelse, der understøtter arbejdet med kvalitet (f.eks. lægefaglige direktører, sygeplejefaglige direktører, kvalitetschefer, center- og afdelingsledelser). Efter afholdelse af en regional audit udarbejdes et refer, hvoraf det fremgår, hvilke indssområder og handleplaner de enkelte hospitaler vil arbejde med fremadrettet for bedre resulterne. Afholdte regionale audits i perioden Sygdomsområder i 2012 Sygdomsområder i 2013 Apopleksi Apopleksi Akut mave-tarm kirurgi Akut mave-tarm kirurgi Fødsler Fødsler Lungecancer Lungecancer Urologiske kræftformer Voksen diabetes Depression KOL Skizofreni* Fedme Urologisk cancer sammen med Prostadabasen for behandling af benign prostahyperplasi Dansk Diabetes Dabase: Transfusion Dansk Voksen Diabetes Dabase Diabase (øjenområdet) Dansk Register for Børne- og Ungdomsdiabetes Urogynækologi sammen med hysterektomi * Der blev ikke afholdt regional audit i 2013 pga. en pågående daudredning.

16 13 Det foreslås, der fremadrettet (fra 2014) kun afholdes regionale audits for de områder, der indgår som kvalitetsmål i budgettet samt for områder, hvor der er særlige problemstillinger. Sidstnævnte områder udpeges af Kvalitet og Da. Det foreslås, der i 2014 afholdes regional audit for: apopleksi, akut mave-tarm kirurgi, fødsler, lungecancer, skizofreni samt transfusion. Resulter af evalueringen Resulterne af evalueringen fremgår af vedlagte bilag. De væsentligste konklusioner er opsummeret i anbefalingerne nedenfor. Anbefalinger til den fremtidige proces At det forts er repræsentanter for hospitalsledelserne, der varetager mødeledelsen af de regionale audits. At afdelingsledelserne tager ansvar, og medvirker til : prioritere deltagelse i de regionale audits indfri de vedtagne kvalitetsmål arbejdet med de kliniske dabaser styrkes og integreres i det daglige arbejde Der var opbakning til anbefalingerne fra evalueringen med den tilføjelse, centerchefer også kan varetage mødeledelsen. Udbyttet af de afholdte regionale audtis blev drøftet. Det blev nævnt, nogle af deltagerne fra hospitalerne havde oplevet den regionale audit for diabetes ikke havde lige så givtig som vanligt. Ida Götke appellerede til, de regionale audits holdes afgrænset og konkretiserbart. Audit på diabetesområdet omfavnede meget. Det blev hertil nævnt, det var en meget vellykket audit, hvor det lykkedes få kommunerne til indgå og se, de også havde en opgave. Jens Rubak opfordrede til, praksiskoordinorer inviteres med til de regionale audits. LfK besluttede, der i 2014 afholdes regional audit for apopleksi, akut mave-tarm kirurgi, fødsler, lungecancer, skizofreni og transfusion. Bilag Evaluering af regionale audits

17 14 9. Principbeslutning om godkendelse af regionale dokumenter (kl min.) Resumé Det Regionale Sygeplejefaglige Råd har initieret udarbejdelsen af en regional politik for monitorering af kliniske retningslinjer, og vil gerne have den lagt i e-dok uden den vanlige proces for godkendelse af regionale dokumenter. Det forudsætter, rådet føjes til listen af fora, der har kompetence til godkende regionale retningsgivende dokumenter, og den nugældende politik for udarbejdelse af regionale retningsdokumenter ændres. Den pågældende politik skal dog godkendes af LfK da den indeholder aspekter med betydelige stregiske og organisoriske konsekvenser. Det indstilles, LfK beslutter om Det Regionale Sygeplejefaglige Råd skal have kompetence til behandle og godkende regionale retningsgivende dokumenter i tråd med de ledelsesmæssige fora, der allerede har denne kompetence. LfK godkender udkastet til regional politik for monitorering af kliniske retningslinjer, da Det Regionale Sygeplejefaglige Råd vurderer, politikken har betydende stregiske og organisoriske konsekvenser. Sagsfremstilling Punktet var på dagsorden til seneste ordinære møde i LfK den 6. november 2013, men blev uds grundet manglende tid. Kvalitet og Da har fået en henvendelse fra Det Regionale Sygeplejefaglige Råd, der gerne vil have et dokument lagt i e-dok. Dokumentet beskriver intentionen for monitorering af kliniske retningslinjer, og er initieret af Det regionale Sygeplejefaglige råd og Udarbejdet af KRIiM-gruppen i samarbejde med det regionale sygeplejefaglige dokumentionsråd. Dokumentet er godkendt af det Regionale Sygeplejefaglige Dokumentionsråd, Det Regionale Sygeplejefaglige Råd samt Center for Kliniske Retningslinjer. Der er tale om en politik, der refererer til standard (kvalitetsovervågning) i Den Danske Kvalitetsmodel. Forslagsstillerne vurderer, politikken indeholder aspekter med betydelige stregiske og organisoriske konsekvenser, hvilket jf. den regionale politik for udarbejdelse af regionale retningsgivende dokumenter, betyder, LfK under alle omstændigheder skal godkende dokumentet.

18 15 Den vanlige proces for godkendelse af udkast til regionale dokumenter er, sådanne dokumenter efter 4 ugers faglig høring skal godkendes af et ledelsesfora, der har kompetence til behandle og godkende regionale retningsgivende dokumenter. Følgende fora har denne kompetence: Styregruppen for it Lederforum for Økonomi Lederforum for Kvalitet Stregisk HR-forum Klinikforum Den Regionale Lægemiddelkomite i Region Midtjylland Regional SFI-gruppe Ledelsesgodkendelsen varer ligeledes 4 uger. Det Regionale Sygeplejefaglige Råd lægger op til, dokumentet umiddelbart er kart til blive lagt i e-dok da det har været i høring, og de selv efterfølgende har godkendt politikken. Såfremt deres ønske skal imødekommes vil det betyde, rådet skal føjes til listen af fora, der har kompetence til godkende regionale retningsgivende dokumenter. Det blev under drøftelsen nævnt, Klinikforum er monofagligt, og et tværfagligt forum med deltagelse af de sygeplejefaglige direktører er ønskeligt. Hans Peder Graversen oplyste, de fleste specialefaglige lægelige retningslinjer ligger i en masterdokumentsamling i e-dok, placeret ved én af afdelingerne. Andre afdelinger henter dokumenterne fra masterdokumentsamlingen. Denne ordning justeres efter opgradering til e-dok 3.0, sådan masterdokumentsamlinger placeres ved eet af hospitalerne, hvorefter dokumenter kan trækkes og forsynes med lokale tilføjelser. Når sygeplejefaglige retningslinjer ønskes godkendt for det regionale niveau, fortsættes der med et krav om godkendelse i LfK, inden den endelige regionale ledelsesgodkendelse sker. Der var tilslutning hertil samtidig med, der var fortalere for give Det Regionale Sygeplejefaglige Råd kompetence til godkende regionale retningsgivende dokumenter. LfK har svært ved forstå udkastet til en regional politik for monitorering af kliniske retningslinjer anderledes end enhver sygeplejefaglig retningslinje skal monitoreres. Politikken blev tilbagevist med henblik på en klarere udformning. Bilag Følgeskema Monitorering af Kliniske Retningslinjer godkendt af Center for Kliniske Retningslinjer. E-dok Monitorering af Kliniske Retningslinjer godkendt af Center for Kliniske retningslinjer.

19 Rehabiliterings SFI (kl min.) Resumé Der findes for nuværende 23 specialespecifikke rehabiliterings SFI er i MidtEPJ. Den regionale SFI-styregruppe er bekymret for, flere specialer med tiden vil komme med ønsker om egne specialespecifikke rehabiliterings SFI er. Der ønskes derfor neds en arbejdsgruppe mhp. udarbejdelse af en generisk rehabiliterings SFI, der kan dække alle specialers behov. Det indstilles, Lederforum for kvalitet nedsætter en arbejdsgruppe mhp. udarbejdelse af en generisk rehabiliterings SFI, der kan dække alle specialers behov. arbejdsgruppen nedsættes i regi af Nære Sundhedstilbud, da de senest har stået for udarbejdelse af en rehabiliteringsplan indenfor kræftområdet, og skal arbejde med rehabilitering i de kommende sundhedsaftaler. Sagsfremstilling På møde i Den regionale SFI-styregruppe d. 21. november 2013, drøftede man et punkt fra Det Tværfaglige dokumentionsråd på Regionshospitalet Randers vedr. SFI er til rehabilitering. I Den Danske Kvalitetsmodel version 2 fremgår det, alle pienter, der har behov for rehabilitering, skal identificeres, og der i givet fald skal lægges en plan for rehabiliteringen. På baggrund af dette, findes der for nuværende mindst 23 specialespecifikke SFI er for rehabilitering fordelt på 6 specialer i MidtEPJ og bl.a. 7 rehabiliterings SFI er alene inden for hæmologien. Den regionale SFI-styregruppe har en bekymring for, flere specialer med tiden vil komme med ønsker om egne specialespecifikke rehabiliterings SFI er, hvilket man ikke anbefaler af hensyn til genbrug af da og genkendelighed. Samtidig pågår der i dag et stort arbejde med oprydning og regionalisering af SFI er i MidtEPJ, hvilket også bør indbefte rehabiliterings SFI erne.

20 17 Den regionale SFI-styregruppe anbefaler derfor, der udarbejdes en regional generisk rehabiliterings SFI, som vil kunne bruges på tværs af specialer og samtidig kunne dække alles behov. Det vil være oplagt bede Nære Sundhedstilbud indgå i dette arbejde, da de har neds en gruppe, Temagruppen for behandling, pleje, træning, rehabilitering som i forbindelse med udarbejdelse af 3. generions sundhedsaftalerne for bl.a. skal beskæftige sig med rehabilitering. Der var opbakning til nedsætte en arbejdsgruppe mhp. udarbejdelse af en generisk rehabiliterings SFI, og arbejdsgruppen nedsættes i regi af Nære Sundhedstilbud. Der skal dog være opmærksomhed på om rehabiliteringsforståelsen også favner psykisk sygdom. 11. Forslag om kvalitetsmål fra budget 2014 på hospitalernes hjemmesider (kl min.) Det indstilles, Lederforum for Kvalitet drøfter, hvorvidt den nuværende visning af kvalitetstal på hospitalernes hjemmesider skal suppleres med kvalitetsmålene i Budget Sagsfremstilling Siden september 2013 har kvalitetstal vedrørende HSMR, kræftpakker, epikriser og LUP været vist på hospitalernes hjemmesider. På Samarbejdsgruppens møde den 20. december 2013 var der enighed om, alle kvalitetsmål i Budget 2014 ligeledes bør gøres tilgængelige på hospitalernes hjemmesider. Udover HSMR, kræftpakker og epikriser, som allerede vises på hjemmesiderne, dækker kvalitetsmålene i Budget 2014 for de somiske hospitaler over følgende: Fødsler: Mål om opfyldelse af standard på alle kvalitetsindikorer i kvalitetsdabase Akut mave-tarmkirurgi: Mål om opfyldelse af standard på alle kvalitetsindikorer i kvalitetsdabase

21 18 Apopleksi: Mål om opfyldelse af standard på alle kvalitetsindikorer i kvalitetsdabase Forebyggelige genindlæggelser: Mål om reduktion på minimum 20 % (sammenlignet med 2012) i andelen af indlæggelser, som efterfølges af en forebyggelig genindlæggelse. Sepsispakken: Mål om reduktion på minimum 15 % i dødeligheden ved septisk chok Kirurgipakken: Mål om reduktion på minimum 20 % (sammenlignet med 2012) i både dødsfald og genindlæggelser efter operion. Tryksårspakken: Mål om reduktion på minimum 50 % i andelen af pienter, der får tryksår under indlæggelse (monitorering af dette mål er under udarbejdelse, hvorfor målet ikke i første omgang vil kunne gøres tilgængelig på hjemmesiderne) Urologisk cancer (blære/nyre og mandlige kønsorganer) og lungecancer: Minimum 90 % af pienterne kommer til indenfor de fagligt begrundede forløbstider (henvisningstid, udredningstid og samlet forløbstid) Kvalitetsmålene vedrørende urologisk cancer og lungecancer anses umiddelbart for være indeholdt i den eksisterende visning på hjemmesiderne (alle kræftpakker vises her samlet), men ved behov er det muligt vise separe resulter for lungecancer og urologisk cancer. I forbindelse med Rigshospitalets offentliggørelse af måltal for den faglige kvalitet, har der været overvejelser omkring, hvilke mål vi i Region Midt ønsker offentliggøre. Set i lyset af de fleste kvalitetstal på Rigshospitalets hjemmeside opgøres med væsentlig forsinkelse, samt vi i Region Midt ønsker opgørelser, som er mere brede, så foreslås det ovenstående kvalitetstal, som viser de regionale fokusområder, og hvor vi har relevant og nyt da medtages i visningen. Såfremt LfK bakker op om visningen af kvalitetsmålene på hospitalernes hjemmesider vil Kvalitet og Da og Koncern Kommunikion i samarbejde udarbejde et forslag til visningen af de supplerende kvalitetstal på hospitalernes hjemmesider; dette udkast vil herefter blive forelagt LfK. Per Jørgensen efterlyste visning af kvalitetstal på psykiriens hjemmeside. Det kan oplyses, psykirida er på vej. (ADHD-da og Depressionsdabaseda kan ses i InfoRM, skizofrenida afventer en fælles analyse af dakvaliteten).

22 19 Der var ønske om, opderingsfrekvensen sættes i vejret. Det blev ikke diskuteret nærmere, men det er nurligvis et mål. For nærværende foregår opdering via ekstern indkøbt konsulent. Der var en principiel drøftelse om hvorvidt hospitalerne vil vise kvalitetsmål som varedeklarion. Dvs. kvalitetsmål rettet til brugere så de kan se hvad de kan få til hvilken kvalitet på hospitalet. Eller om offentliggørelse af kvalitetsmål navnlig skal ses som signal til sundhedsvæsenet om hvordan det går med udvikle kvaliteten. Varedeklarion tilgangen blev for nylig anvendt af Rigshospitalet. Flere var interesserede i, Region Midtjylland skal følge dette eksempel. Det blev besluttet, det skal undersøges hvilke kvalitetsmål i budgettet, der kan udgøre hospitalets varedeklarioner, og i den udstrækning nuværende servicemål i virkeligheden er kvalitetsmål kan de også medtages (f.eks. ventetid på behandling i skadestuen). Kvalitet og Da udarbejder et oplæg til Stregisk Sundhedsledelsesforum om et par måneder. 12. Utilsigtede hændelser offentliggjort af ministeriet (kl min.) Resumé Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har givet TV2 Nyhederne aktindsigt i konkrete utilsigtede hændelser ved Præhospitalet. Dette har givet anledning til bekymringer for offentliggørelsens betydning for indrapporteringer af utilsigtede hændelser til Dansk Pient Sikkerhedsdabase et system vi bruger til lære og blive bedre. Det indstilles, orienteringen tages til efterretning. Sagsfremstilling Præhospitalet har indsendt et dagsordenspunk vedr. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses offentliggørelse af utilsigtede hændelser. Fredag d. 3. januar 2014 offentliggjorde TV2 Nyhederne en artikel med en uddybende liste over 28 utilsigtede hændelser ved Præhospitalet med dødelig udgang, hvori de utilsigtede hændelser beskrives og samtidig fremlægges som så alvorlige, pienterne efterfølgende er døde.

23 20 Baggrunden for TV2s interesse i utilsigtede hændelser ved Præhospitalet er en sag fra Region Syddanmark, hvor et spædbarn døde på hospitalet efter kontakt til både lægevagten og Præhospitalet. I denne forbindelse offentliggjorde Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse antallet af utilsigtede hændelser med dødelig udgang på landsplan ved Præhospitalerne i perioden januar 2012 oktober Journalisten bag artiklen Kaare Gotfredsen har henvendt sig til Præhospitalet, Region Midtjylland af flere omgange, og senest har han søgt om aktindsigt i alle utilsigtede hændelser med dødelig udgang. Denne anmodning er der i samarbejde med regionens juridiske kontor givet afslag på, da Dansk Pient Sikkerhedsdabase er undtaget af reglerne om aktindsigt. De øvrige regioner har fået samme henvendelser, og så vidt Præhospitalet er orienteret, er der svaret identisk på henvendelserne. På baggrund af Præhospitalets afslag på TV2s aktindsigtsanmodning valgte TV2 klage til Folketingets Ombudsmand over Præhospitalet, Region Midtjyllands afgørelse, og Præhospitalet modtog en anmodning fra Stsforvaltningen om komme med en redegørelse for afslaget på aktindsigten. Dette svar er ligeledes udarbejdet i samarbejde med regionens juridiske kontor. Præhospitalet har endnu ikke modtaget et svar fra Stsforvaltningen, og er dermed ikke bekendte med deres afgørelse i sagen. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har ligeledes modtaget en anmodning om aktindsigt fra TV2 nyhederne. Pientombuddet (POB) havde videreformidlet en detaljeret beskrivelse af de dødelige UTH er ved præhospitalerne til ministeriet på baggrund af konkret stillede spørgsmål. Dvs. hændelsesbeskrivelserne var videreformidlet i den hensigt, de skulle behandles fortroligt internt i ministeriet. Men ministeriets departement har ved en fejl imødekommet en begæring om aktindsigt fra TV2 Nyhederne med oplysninger om de 28 utilsigtede hændelser ved Præhospitalet kegoriseret som dødelig. Oplysninger der gør det muligt spore hændelserne til specifikke ordninger ved Præhospitalet, Region Midtjylland. Det var denne uddybende liste, som dannede baggrunden for TV2s artikel offentliggjort d. 3. januar Dansk Pient Sikkerhedsdabase er et ikke sanktionerende og fortroligt system. Denne del værnes der meget om ved Præhospitalet, da det er hele præmissen for, vi får de rapporteringer, som vi gør i dag. Det var derfor med bekymring, Præhospitalet erfarede, oplysningerne var blevet offentliggjorte, en bekymring som deles med ambulancetjenesternes korpslæger i regionen. Den største bekymring går på, medarbejderne bliver utrygge ved rapportere utilsigtede hændelser, når de har oplevet, de efterfølgende kan læse om genkendelige sager i pressen - sager som bliver udlagt som om, det er den utilsigtede hændelse, der er den direkte årsag til pientens død. Der er ingen af de behandlede hændelser ved Præhospitalet, Region Midtjylland, hvor den utilsigtede hændelse har været den direkte

24 21 årsag til pientens død. Der er tale om i forvejen livstruende syge eller svært tilskadekomne pienter, hvor der er en enkelt eller flere ting i det samlede forløb, som kunne have været gjort anderledes og mere hensigtsmæssigt. Hvis personalet ophører med rapportere utilsigtede hændelser, mister vi en unik mulighed for lære og blive bedre. Det er Præhospitalets bekymring, ministeriets offentliggørelse skaber præcedens, og hele konceptet bag det fortrolige pientsikkerhedssystem ændres i fremtiden. POB har efterfølgende til et møde med regionerne oplyst, der ikke er sket et fald i antallet af rapporterede hændelser på det præhospitale område, når man sammenligner januar 2013 med januar Det tyder på, tilliden til DPSD-systemet er intakt. POB fastslår desuden, der indiskutabelt er tale om et lovbrud, og der forts ikke er ret til aktindsigt i utilsigtede hændelser. De opfordrer derfor regioner og kommuner til forts afvise alle begæringer om aktindsigt. POB har oplyst, : POB fremover vil sørge for, hver eneste side, der videregives til forskellige formål indenfor lovens rammer, mærkes fortroligt. Det kan f.eks. være når der gives oplysninger på baggrund af stillede spørgsmål fra Folketinget. Den nye offentlighedslov generelt har givet anledning til visse bekymringer omkring retten til aktindsigt i elektroniske registre. Det skyldes, offentlighedsloven ikke længere indeholder en bestemmelse om, indholdet af elektroniske registre er undtaget fra retten til aktindsigt. Juristerne mener dog som udgangspunkt, sundhedsloven overtrumfer offentlighedsloven fordi den har karakter af speciallovgivning på sundhedsområdet. Hvis den nye offentlighedslov skulle give problemer ift. sundhedslovens bestemmelser om pientsikkerhedsordningen, så vil hullet blive lukket hurtigst muligt af Folketinget. Kvalitet og Da vil kontakte POB med henblik på få ovenstående oplysninger fra POB bekræftet på skrift. Orienteringen blev taget til efterretning. Der er kommet udkast til refer af DPSD-driftsgruppemødet, som beskriver problemikkerne vedr. offentliggørelse af UHT'er, og POB vil gå i dialog med Sundhedsministeriet for finde en god løsning fremadrettet. Kvalitet og Da vil sende referet til præhospitalets risikomanager så snart det foreligger i sin endelige form.

25 Orientering vedr. ny styring i pientperspektiv (kl min.) Resumé Regionsrådet har den 29. januar 2014 godkendt projektet vedrørende ny styring i et pientperspektiv, herunder bruttolisten over de nye styringsmål udvalgt af de involverede afdelinger. Processen vil fremadrettet bestå i, administrionen, bl.a. med deltagelse fra Den Fælles BI-enhed, mødes med de involverede afdelinger, hvor de valgte mål og dagrundlaget for monitorering af disse mål skal afklares mere detaljeret. Regionsrådet bliver i forløbet holdt underrettet. Det indstilles, Lederforum for Kvalitet tager orienteringen om regionsrådets beslutning samt bruttolisten af de valgte mål til efterretning. Lederforum for Kvalitet godkender den fremadrettede proces. Sagsfremstilling Projekt ny styring i et pientperspektiv er et 2-årigt projekt, hvor Region Midtjylland på udvalgte afdelinger fjerner aktivitetsstyringen efter DRG-værdi og sætter en række pientnære styringsmål, udvalgt af afdelingerne selv, i stedet. Disse nye mål, hvis formål er bidrage til give mere sundhed for pengene, er blevet valgt på møderunder afholdt på afdelingerne i løbet af oktober-december Regionsrådet har per 29. januar 2014 godkendt projektet og de valgte mål. Sagsfremstillingen til regionsrådet og bruttolisten over de valgte mål fremgår af vedlagte bilag. Derudover er vedlagt endnu et bilag, hvor de valgte mål er inddelt i procesmål, resultmål, aktivitetsmål, servicemål, kompetencemål og pientoplevelsesmål. Denne inddeling giver et hurtigt overblik over, hvilke kegorier de valgte mål placerer sig indenfor. Her skal det dog bemærkes, mange af målene vil kunne placeres flere steder, samt der henvises til bilagsmerialet fra regionsrådsmødet den 29. januar for en nærmere beskrivelse af de enkelte mål. Processen fremadrettet De udvalgte mål betragtes som en bruttoliste af mål, der i den fremadrettede proces løbende kan revurderes i forhold til målenes anvendelse som styringsmål, om succeskriteriet har det rette niveau, og hvorvidt det er muligt monitorere på målet. Idet projekt ny styring i et pientperspektiv udspringer af tanken bag prøvehandlinger, kommer dette også til udtryk i den proces, der vil blive kørt fremadrettet vejen bygges, mens man går den. Målene vil løbende ændre sig; visse mål, vil skulle opgives og andre mål komme til. I denne fase er det også nurligt, der er tale om mange forskellige typer mål på de involverede afdelinger, da der er tale om mange typer af pienter. Den lø-

26 23 bende vurdering og evaluering af målene som også præsenteres for regionsrådet - vil foregå i samarbejde med de involverede afdelinger og hospitaler, idet det er hospitalerne og afdelingerne selv, der har projektledelsen for deres del af projektet. Som opstart til den kommende evaluering til regionsrådet, vil administrionens daansvarlige afdelinger og den fælles BI-enhed i samarbejde med afdelingerne lave en nærmere afklaring af de valgte mål (afgrænsninger, definitioner etc.) og af dagrundlaget for monitorering af disse mål. Møderunden starter efter dette møde i Lederforum for Kvalitet og vil blive arrangeret hurtigst muligt derefter. Udgangspunktet for møderunden med afdelingerne vil være, de valgte mål så vidt muligt skal monitoreres ved hjælp af eksisterende da, hvorfor det kan vise sig nødvendigt justere på nogle af de valgte mål. Såfremt et mål kræver nye registreringer, kan der være en lang tidshorisont inden monitorering af målet kan være etableret, hvilket som udgangspunkt ikke er hensigtsmæssigt med projektets tidshorisont in mente. Eventuel alterniv monitorering vha. eksempelvis manuelle opgørelser udarbejdet af afdelingerne selv vil udelukkende blive valgt på afdelingernes eget initiiv. På møderne med afdelingen vil det også skulle afklares præcist i hvilket form og med hvilken hyppighed afdelingerne ønsker tilbagemeldinger om, hvordan det går med opfylde de valgte mål. I forlængelse af møderne vil de opgaver, som involverer Den fælles BI-enhed, skulle prioriteres sammen med BI-enhedens øvrige arbejdsopgaver. Projekt ny styring i et pientperspektiv kører i en tid, hvor der samtidig foregår store omlægninger af regionens da, hvormed Den Fælles BI-enhed bliver nødt til prioritere ressourcefordelingen meget klart, da en stor del af Den Fælles BI-enheds ressourcer er knyttet op på disse omlægninger. Først efter denne prioritering, som foretages af BI-bestyrelsen, kan tidshorisonten for monitorering af de relevante mål estimeres. Nogle mål vil dog kunne håndteres uden BI-enhedens inddragelse, eksempelvis hvor der er tale om mål, som allerede monitoreres. Her påtænkes det, hospitalerne som projektejere også indgår i aktivt i rapporterings- og monitoreringsarbejdet. Det kan derudover oplyses, der allerede på nuværende tidspunkt har været stor interesse om projektet fra medier og den øvrige omverden. Koncern Kommunikion er derfor blevet inddraget i forhold til understøtte kommunikionen af projektet både internt i regionen men også udadtil. LfK tog orienteringen om regionsrådets beslutning samt bruttolisten af de valgte mål til efterretning. LfK godkendte den fremadrettede proces. Bilag Sagsfremstilling til regionsrådet 29. januar ny styring i et pientperspektiv Projekt ny styring i et pientperspektiv - præsention af mål Kegorisering af mål i projekt ny styring

27 Håndtering af de specialespecifikke dokumenter i e-dok (kl min.) Resumé Efter konverteringen af e-dok til 3. version inkl.clinical Governance funktionen kan der være behov for, specialernes fælles dokumenter må samles på hospitalsniveau og ikke som tidligere i dedikerede dokumentsamlinger på afdelingsniveau. Det indstilles, Lederforum for Kvalitet orienteres og tager forslag til håndtering af de specialespecifikke dokumenter til efterretning. Sagsfremstilling Med opgradering af e-dok til version 3, hvor der arbejdes med mulighed for skrive lokale tilføjelser på hhv. hospitalsniveau og afdelingsniveau, bør en mulighed være, specialernes dokumenter kan samles på hospitalsniveau. Fra hospitalsniveau vil clinical governance understøtte benyttelse af lokale tilføjelser i afdelingerne, sådan der kan tilføjes bemærkninger om, hvordan den lokale udmøntning i egen afdeling skal være. Herved kan tilsvarende specialeafdelinger på tværs af regionen forts trække de dokumenter, som de ønsker, og samtidigt kan det specialespecifikke dokument skubbes til specialeafdelingen fra hospitalsniveauet. Det er administrionens indtryk, der er forskellige behov for denne løsning, men, muligheden bør være der. Det er endvidere administrionens holdning, disse specialespecifikke dokumenter stadig ikke er et regionalt anliggende, men en rigtig god måde understøtte det gode faglige fællesskab på tværs af regionen. Punktet udsættes til næste møde, der afholdes den 25. april 2014.

28 Meddelelser (kl min.) Sagsfremstilling Hans Peder Graversen vil kort orientere om stus for TOKS-arbejdsgruppens arbejde. Den regionale kvalitetskonference vil blive afholdt onsdag den 19. november Temaet for konferencen vil være 'på pientens præmisser', herunder pientsikkerhed. Som tidligere aftalt er Samarbejdsgruppen styregruppe for konferencen. Hans Peder Graversen orienterede om arbejdet i TOKS-arbejdsgruppen. Det er tidligere besluttet gennemgå den litterur om overvågningssystemer, som er publiceret siden TOKS blev formuleret, inden der tages stilling til ændringer i TOKS algoritmen og opdering af den regionale TOKS-retningslinje. Litterurgennemgangen skal være slut ved udgangen af februar 2014, hvorefter arbejdsgruppen kan komme videre med arbejdet. Aarhus Universitetshospital har siden mødet i LfK fremsendt resultet af gennemgangen og revideret retningslinjen. Der er indkaldt til møde i TOKS-styregruppen primo april Eventuelt (kl min.)