Status for UTH arbejdet - Årsrapport 2015

Transkript

1 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel Status for UTH arbejdet - Årsrapport 2015 Årsrapporten 2015 for almen praksis har fokus på de elementer fra patientsikkerhed og rapportering af UTH, der relaterer til Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Derudover vil der være en kort gennemgang af hændelsernes antal, art og alvorlighed Dato Lene Bjerregård Tel [email protected] Årsrapporten for lægevagten vil være en kort gennemgang af hændelsernes antal, kategorier og alvorlighed. Side 1 Afslutningsvis er en kort beskrivelse af nogle af de påtænkte aktiviteter i 2016 Formålet med rapportering af UTH er læring og videndeling. Læring i den enkelte praksis sker i forbindelse med, at de rapporterede hændelser sendes til den involverede praksis. Praksis har her mulighed for at komme med deres perspektiv på hændelsen og beskrive den eventuelle læring der er kommet ud af arbejdet med hændelsen. Sådan fordeler de rapporterede hændelser sig i 2015 Tabel 1 Hændelsessted Almen praksis Lægevagten I alt Fra 2014 til 2015 er der et fald i antallet af hændelser til almen praksis på 10 %. Faldet skyldes hovedsagelig et fald i antallet af hændelser fra hospitalerne (116 hændelser færre i 2015). ALMEN PRAKSIS I tabel 2 ses en oversigt over hvorfra hændelser i almen praksis rapporteres. Det er interessant at der er en stigning i antallet af hændelser fra almen praksis selv. Det er ikke muligt præcist at sige, hvad

2 der ligger til grund for stigningen. Måske akkreditering spiller en rolle, i det øgende fokus på UTH og patientsikkerhed. Tabel 2 UTH rapporteret fra Antal 2014 Antal 2015 Praktiserende læge Apoteker Kommuner Offentlige sygehuse Patienter/pårørende Præhospital og ambulancer Regionale botilbud 1 4 Vagtlægeordningen 1 1 Speciallæger 1 Øvrige tilbud til borgere med handicap 1 1 I alt Hændelser der rapporteres om parakliniske prøver sendes til praksis én gang om året. Opgørelsen for 2015 sendes til de respektive praksis i løbet af februar Øvrige hændelser (fra apoteker, kommuner og hospitaler) sendes til praksis når de modtages med henblik på læring og videndeling. De svar der sendes tilbage til risikomanageren, danner grundlag for læring på regionalt niveau. Risikomanageren har sendt 317 hændelser ud til almen praksis og der er svaret tilbage på 176 hændelser svarende til 55,5 %. I 2014 blev der svaret tilbage på 40 % af hændelserne. Det er godt at se, at der er en stigning i antallet af svar fra praksis. Jo flere svar der kommer tilbage, jo mere materiale er der at skabe læring ud fra. Igen kan stigningen skyldes arbejdet med akkreditering. 162 hændelser er rapporteret af praksis om praksis. Det er en stigning på 52 % i forhold til Praksis rapporterer overvejende om UTH, der relaterer til: medicinering (66 hændelser) hvoraf 24 hændelser handler om at der gives forkert vaccination parakliniske prøver/patientidentifikation (62 hændelser) 24 hændelser handler om at der gives forkert vaccination. Forslag fra praksis til forebyggelse af lignende hændelser: at vaccinen klargøres inden patienten kommer og at patientens vaccinationsskema altid tjekkes inden patienten stikkes. Side 2

3 Hændelser vedrørende parakliniske prøver/patientidentifikation handler om at der påsættes forkert label på prøverne at prøven sendes i forkert glas Forslag fra praksis til forebyggelse af lignende hændelser: at sætte patientlabel på glasset umiddelbart før prøvetagningen og ved patientidentificeringen. Fra kommunerne er der modtaget 124 hændelser. Det er en lille stigning på 12 hændelser i forhold til hændelser handler om UTH i forbindelse med medicin. 49 hændelser handler om fejl i recepter (dosis), 18 hændelser handler om, at lægen ikke har fået afsendt recepten til apoteket og 17 hændelser relaterer til dosisdispensering. Fra hospitalerne er der rapporteret 95 hændelser fra de kliniske afdelinger. 49 hændelser relaterer til henvisninger. 44 hændelser er fejlagtige/mangelfulde og 10 hændelser er rapporteret fordi der var forkert patient-id på henvisningen. 20 hændelser handler om sundhedsfaglig visitation af patienter ind på hospitalet. Hændelserne handler om, at patienternes tilstand er mangelfuldt vurderet. 13 hændelser handler om medicin. Hovedsageligt at den medsendte medicinliste ikke stemmer overens med den medicin, patienterne aktuelt er i behandling med. Hændelsernes alvorlighed følger mønstret fra de tidligere år. Ingen skade og Mild udgør langt hovedparten af hændelserne. Tabel 3 viser hændelsernes alvorlighed i almen praksis. Tabel 3 Alvorlighed Ingen Skade Mild Lettere forbigående skade Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge. Alvorlig Permanent skade. 3 6 Dødelig 2 1 Antal hændelser i alt UTH og DDKM Almen praksis i Region Midtjylland skal akkrediteres over de kommende 3 år. De første klinikker bliver akkrediteret i starten af DDKM for almen praksis består af 16 akkrediteringsstandarder, hvoraf de 13 standarder har et element af patientsikkerhed og rapportering af UTH. De vigtigste standarder i forhold til patientsikkerhed er standard 1.3 Utilsigtede hændelser og de 5 patientsikkerhedskritiske standarder: 2.1 Forebyggelse af identifikationsforveksling Side 3

4 2.2 Lægemiddelordination og receptfornyelse 2.3 Parakliniske undersøgelser 2.4 Akutberedskab og hjertestop 2.5 Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed. For at opnå akkreditering, skal praksis Helt opfylde eller I betydelig grad opfylde disse 5 standarder. Her beskrives kort hvordan arbejdet med patientsikkerhed og de rapporterede hændelser kan ses i sammenhæng med 3 af de 16 standarder. Standard 1.3 Utilsigtede hændelser. Praksis kan akkrediteres i forhold til denne standard, når de kan redegøre for, hvordan man rapporterer en UTH, og hvordan klinikken arbejder med de UTH er der rapporteres. Eksempel på læring af en rapporteret UTH. Hændelsesbeskrivelse Fejl i forbindelse med vaccination af 5 årig, der fik vaccinen med DiTeKiPol/Act-Hib i stedet for DiTeKiPol Booster. Jeg tog den forkerte vaccine i køleskabet. Læring Har i køleskabet adskilt vacciner, så vaccine til brug ved 3,5 og 12 måneders undersøgelse er adskilt fra vaccine til 5 år undersøgelse De hændelser som praksis modtager, kan i et vist omfang være en markør for om de processer, der anvendes i klinikken, understøtter patientsikkerheden. Standard 2.1 Forebyggelse af identitetsforveksling. Der har, i de 5 år patientsikkerhedsordningen har været gældende for praksis, været fokus på, at parakliniske prøver blev identificeret korrekt. Et eksempel herpå, samt den efterfølgende læring, kan ses i boksen nedenfor. Eksempel på læring af en rapporteret UTH. Hændelsesbeskrivelse En 19-årig kvinde opsøger klinikken på grund af underlivsgener. Hun podes på mistanke om clamydia. Klinikken modtager en positiv clamydiaprøve fra en cervikalpodning på en 4 årig dreng. Læring Vi har nu procedure for, at vi printer Webreq før prøvetagning med henblik på at sikre rigtig mærkning af prøvemateriale ved at patienten identificerer sig med CPR nummer. Et stort fokusområde har været vaginal cytologiske prøver. Alle vaginal cytologier registreres på Patologisk institut i Randers og alle UTH er rapporteres. Det er derfor muligt at anvende tallene statistisk. Som det fremgår af nedenstående, har der været et fald i rapporterede hændelser gennem årene. I 2012 var der 290 rapporterede hændelser. I 2015 er der rapporteret 143 hændelser. Side 4

5 Rapporterede UTH med vaginalcytologier Der er et markant fald fra 2014 til Det falder sammen med at risikomanageren ultimo 2013 sendte en opgørelse til praksis, der viste de seneste 2 år hændelser. Arbejdet med standard 2.1 giver en forventning om et fortsat fald. Der vil også i 2016 være fokus på korrekt identifikation af såvel de vaginal cytologiske prøver som de øvrige parakliniske prøver. Der er udarbejdet en anbefaling til Sikker identificering af parakliniske prøver (bilag 1) som er sendt til praksis sammen med en individuel opgørelse over der UTH er, der er rapporteret til den enkelte klinik. Ud over de hændelser der rapporteres til navngivne klinikker, rapporteres der hvert år et antal hændelser fra patologisk afdeling i Randers, hvor prøvebøtten ikke er påsat patient-id og kuverten er uden afsender. Disse hændelser kan ikke adresseres. I 2015 var der 69 hændelser der ikke kunne adresseres. Standard 2.2 Lægemiddelordination og receptfornyelse. UTH i forbindelse med medicinering udgør en fjerdedel af alle hændelser. I 2015 er der 227 hændelser der handler om medicinering. En delproces i denne standard 2.2 handler om, hvordan praksis håndterer henvendelser fra apoteket vedrørende fejl og mangler i recepter. Dette med henblik på læring og kvalitetsforbedringer. Arbejdet med UTH er, der rapporteres til den enkelte klinik om emnet, kan være med til at opfylde standarden. Tabel 4 Medicinerings hændelser I alt Administration (Udlevering, indgift og indtagelse) 34 Andet 5 Bestilling, rekvisition 33 Dispensering (Dosering, optælling, blanding) 22 Emballage mv 1 Instruktion og rådgivning 1 Ordination 131 I alt 227 Hændelserne rapporteres fra kommuner, apoteker og praksis selv. FMK er i forskellig grad involveret i 70 af hændelser- Side 5

6 Mange af de hændelser der er rapporteret som UTH i forbindelse med ordination af medicin er rapporteret, fordi der er fejl i dosis. Fejlene opdages og rapporteres af apoteker og hjemmesygeplejersker. Der rapporteres stadig en del hændelser, der relaterer sig til en mg/styk problematik. Hændelsesbeskrivelse Apoteket modtager elektronisk recept på Pantoprazol 40 mg tabletter. Dosis lyder på 40 tabletter morgen. Dosis rettes på apoteket til 1 tablet (40 mg) morgen. Fejlen opstår, når der dannes recepter på en ordination, der er lavet på hospitalerne før 6. maj Når praksis bliver bekendt med fejlen opfordres de til at seponere den fejlbehæftede ordination og ordinere præparatet påny. LÆGEVAGTEN Der er rapporteret 79 hændelser i vagtlægeregi. Alle hændelser sendes til den involverede vagtlæge med en opfordring til at kommentere hændelser. 50 % har svaret tilbage. Tabel 4 viser hvorfra hændelserne rapporteres. Tabel 5 UTH rapporteret fra Antal 2014 Antal 2015 Apoteker 1 1 Kommuner 4 16 Offentlige sygehuse Patienter/pårørende Præhospital og ambulancer Regionale botilbud 1 0 Vagtlægeordningen 2 2 Praktiserende læger 0 2 Privathospitaler/hospice 0 1 I alt Som det kan ses er der en stigning i antallet af hændelser, der rapporteres fra kommunerne. 12 af de 16 hændelser er i kategorierne medicinering og pleje/behandling. Hændelserne der vedrører medicin handler om forkert dosis på recepterne. Hændelserne der vedrører Pleje/behandling handler om hændelser, hvor plejepersonalet ikke føler sig hørt, og behandlingen af borgeren derved opstartes med forsinkelse. Hændelser fra præhospital omhandler hændelser, hvor ambulanceredderne oplever, at patienterne er for syge til den valgte transportform og/eller er dårligere end opgivet til vagtcentralen. I 5 hændelser er det beskrevet, at ambulancen får opgivet en anden adresse end der hvor patienten opholder sig. Størstedelen af de hændelser der rapporteres fra hospitalerne til lægevagten omhandler den sundhedsfaglige visitation (18). Der rapporteres om manglende/mangelfulde henvisninger manglende oplysninger om medicin givet af vagtlægen Side 6

7 patienter der, på trods af kritisk sygdom, transporteres med Kørsel D eller af pårørende til hospitalet. Der er rapporteret 12 hændelser af patienter/pårørende til lægevagten. Det er overvejende hændelser (9), hvor patienten ikke føler sig hørt af vagtlægen, eller hvor den rette diagnose ikke stilles ved den første kontakt til vagtlægen. AKTIVITETER I 2016 Der vil i 2016 være fokus på en detaljeret udredning af de hændelser, der bliver rapporteret med baggrund i FMK. Gennem de seneste par år er der rapporteret en del hændelser hvor dårlige patienter transporteres med Kørsel D. Kørsel D foregår i en ambulance uden mulighed for overvågning eller behandling. Ambulancen er oftest bemandet med reddere uden behandleruddannelse. Med baggrund i disse hændelser er der i slutningen af 2015 sat et arbejde i gang, der skal se nærmere på, om Kørsel D bør være en mulighed. Dette arbejde forventes at blive afsluttet i Det er stadig en mulighed at få risikomanageren til at holde oplæg om patientsikkerhed. Oplægget kan holdes i klinikken eller i efteruddannelsesgrupperne. Oplægget tager udgangspunkt i de behov klinikken måtte have, men vil som udgangspunkt også relatere til Den Danske Kvalitesmodel og de standarder der har elementer af patientsikkerhed i sig. Samtidig vil risikomanageren præsentere det materiale, der kan være med til at systematisere arbejdet med patientsikkerhed. Arbejdet med patientsikkerhed og rapportering af UTH i almen praksis, er nu nået dertil, hvor det er vigtigt at styrke den del af arbejdet der handler om læring og videndeling. For at sikre at denne læring bliver så praksisnær og relevant som muligt, har risikomanageren fået mulighed for en tættere sparring med en lægelig konsulent. Formelt er det aftalt, at den praktiserende læge og risikomanageren mødes én gang om måneden for at uddrage læring af de rapporterede hændelser og sikre den bedste måde at formidle denne læring på. Side 7

8 Bilag 1 Sikker identifikation af parakliniske prøver Udarbejdet af Nationalt netværk for Patientsikkerhed i Praksissektoren gennem analyse af arbejdsgange i forbindelse med parakliniske prøver i almen praksis. Anbefalinger Ordination Tilstræb kun en patientjournal åben ad gangen. Gør ordinationen færdig i én - ikke afbrudt - proces. Rekvisition Gennemgå rekvisitionen. Sikre overensstemmelse mellem rekvisition, patient og den parakliniske undersøgelse, der skal foretages. Prøvetagning Prøvetagning og forsendelse foretages af samme person. Spørg patient om navn og cpr.nr, inden prøven tages Se på rekvisitionssedlen hvilke glas, der skal bruges Sæt label fra rekvisition på glas, før prøven tages Tjek at prøven er mærket korrekt, inden pakning og afsendelse Forsendelse af prøve Tjek at prøven er mærket korrekt inden pakning og afsendelse. Svarafgivelse Handl på prøvesvar med det samme eller opret et system til opfølgning på prøvesvar. En enkel proces Beskriv arbejdsgangene for parakliniske prøver i egen klinik. Læring Systematisk gennemgang af utilsigtede hændelser på personalemøder kan bruges til læring og kvalitetsudvikling af arbejdsgangene omkring parakliniske prøver i egen klinik. Side 8