Patientsikkerhed i Danmark

Transkript

1 Patientsikkerhed i Danmark Hvor langt er vi kommet? Hvad er udfordringerne? Beth Lilja

2 Patientsikkerhed har vi et problem? Personalet rapporter/år Patienterne 23% har oplevet en fejl Journalen i 9% var der utilsigtet skade 2

3 Prævalens af UTH på PICU - 62% af Intensiv pædiatriske ptt har mindst én AE - 10% af AE er livstruende -45% af AE kan forebygges Hyppigste: kateterkomplikationer tubedisplaceringer "ukontrolelret smerte" Agarwal S et al, Pediatr Crit Care Med

4 % LUP Andel der oplevede fejl i forbindelse med behandlingsforløb. Indlagte. Pædiatri og alle specialer Pædiatri Alle specialer Hovedstaden Sjælland Syddanmark Midtjylland Nordjylland Hele landet Kilde: LUP Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser. Enheden for brugerundersøgelser. 4

5 % LUP Andel der blev for lidt inddraget i beslutninger. Indlagte. Pædiatri og alle specialer Pædiatri Alle specialer Hovedstaden Sjælland Syddanmark Midtjylland Nordjylland Hele landet 5

6 Hændelsestype Rapporterede hændelser børn 0-15 år 1. januar september 2010 Med.fejl Forveksl/fejlkomm. Kontinuitetsbrud Operativtt/invas. indgreb Anæstesi Selvmordsforsøg Fald Hjertestop/uventet dødsfald Øvrige Antal

7 Rapporterede hændelser børn vs. voksne Antal senge børn/voksne 6% Rapporterede hændelser 15% 85% 94% Antal senge - børn Antal senge - voksne Børn (0-16) Voksne (16-100) 7

8 Særlige problemstillinger med børn Medicineringsfejl Identifikation Uerkendt pludselig forværring Muligheder og udfordringer i forhold til at forældre er tilstede 8

9 Børn og medicineringsfejl Medicineringsfejl hos børn er hyppige: Fejl i 7 % af alle ordinationer til børn.* 0,24-1,34 % af medicineringsfejl hos børn medfører skade.** Hvorfor: Individuel udregning af dosis. Patient kan ikke medvirke til at kontrollere medicineringen. *Lewis PJ. Drug Saf. 2009;32(5): **Kaushal R et al. JAMA 2001;285:

10 Pædiatriske medicineringsfejl Fejltype: Forvekslinger Regnefejl Brist i compliance Præparater: Antibiotika Analgetika Elektrolytter 10

11 Forveksling 1 Et barn med hjertesvigt skal have digoxin. Digoxinpræparatet til børn er ikke på lager. Afdelingen låner digoxin fra en anden afdeling og beregner dosis. Det går godt for sygeplejersken i dagvagt, men i aftenvagten får barnet en overdosis en dosis beregnet til en voksen. Barnet overflyttes til intensivafdelingen og overlever. En far vil hente sit barns astamedicin på apoteket, men han får et betablokkerpræparat med i stedet. Hverken apoteket eller faderen opdager fejlen. Barnet får den forkerte medicin og dør. 11

12 Forveksling 2 Et barn indlægges og får morfin. Afdelingen har morfin i to forskellige styrker. Etiketten fejllæses (look-a-like) og barnet modtager 10 gange mere morfin end ordineret. Barnet behandles med antidot og overlever. 12

13 Forveksling 3 Et barn skal vaccineres. Vaccinen består af et hætteglas, som indeholder pulver, der skal opløses i et solvens. Vaccinepakningen indeholder 5 x hætteglas og 5 x sprøjter med solvens. Nogle gange opdager den praktiserende læge, at der er et hætteglas med vaccinepulver til overs. Der er risiko for, at barnet ikke er fuldt dækket af vaccinen. 13

14 Regnefejl En læge taster en forkert vægt for et barn i en beregning: 114 kg i stedet for 14 kg. Barnet får en alt for stor dosis astmamedicin og sover ikke i adskillige døgn. Hverken lægen eller apoteket opdager fejlen. En læge fejlberegner en dosis i en akut situation. Barnet får alt for meget morfin. Fejlen opdages og der gives modgift. Barnet overlever. 14

15 Forgiftning Smag er et tveægget sværd, når det gælder børn. Medicin med en god smag (fx vitaminpiller, hostemedicin). Medicin med dårlig smag, men som ligner slik. 10 børn indlægges hver måned med medicinforgiftning i Danmark. 15

16 Fejlbehandling Et barn på neonatalafdelingen har smerter. Der ordineres et smertestillende præparat. Præparatet er for koncentreret og må fortyndes. Sygeplejersken laver fortyndingen korrekt, men kommer til at give barnet den koncentrerede medicin. Barnet overlever. 16

17 Hvordan reducerer vi medicineringsfejl hos børn? EMJ med beslutningsstøtte. Farmaceutinvolvering. Fagligt grundlag oprustes. Børnedosis må aldrig overskride max voksendosis (tjek). Skrive hele dosisberegningen i journalen, evt. dobbelttjek. Standardiseret udstyr (fx infusionspumper). Bedre kommunikation (ISBAR, skriv-ned-læs-op). Sikre informationskilder vedr. børnedosering. Wong ICK et al. Arch Dis Child 2009; 94:

18 Hvad er Situation Awareness Tool? Et redskab til rettidig identifikation, behandling og overflytning af børn med forværret tilstand SAT indebærer: 1. At det kliniske team identificerer risikopatienter tidligt 2. At det kliniske team imødegår risici på sengeafdelingen 3. At barnet vurderes på et højere niveau hvis risici ikke kan imødegås tilstrækkeligt 18

19 Situation Awareness triggere Triggere vurderes én gang i hver vagtperiode af en Watchstander. I DK form. den ansvarshavende sygeplejerske. 1. Personalet har identificeret barnet som watcher (barn, der skal holdes særligt øje med). 2. Barnet får højrisikoterapi. 3. Pårørende udtrykker bekymring, der kan påvirke patientsikkerheden. 4. Der er kommunikationsproblemer, der kan påvirke patientsikkerheden. 5. Barnet har en høj PEWS score (Pediatric Early Warning Score >5). 19

20 Respons på Situation Awareness triggere Watchstander drøfter barnets tilstand/situation med bagvagten og Pediatric Care Facilitator (koordinerende sygeplejerske?). Høj PEWS score håndteres efter PEWS algoritme. Hvis ikke hele teamet er enige om, at situationen/problemet er adresseret, optrappes der til MAT eller børneintensivt/-anæstesiologisk tilsyn. 20

21 21

22 Situation Awareness -Mål Ingen Serious Safety Events, herunder især SSE, der skyldes brist i SA 20% reduktion af overflytninger til intensiv af meget dårlige børn (defineret ved at barnet inden en time efter overflytningen er intuberet, har fået inotropika eller har fået tre eller flere væskebolus/> 60 ml væske pr kg). Målt ved dage mellem overflytninger Ingen Hjertestopkald til børn uden for intensivafsnittet. 22

23 SAT effektmål resultater fra Cincinnatti Children s. Sene (UNSAF) overflytninger til intensiv afsnit 23

24 SAT procesmål. Antal afdelinger, hvor der er opnået 90% compliance mht watchstander skift hvor SA-triggere er opsøgt. 24

25 SAT i danske børneafdelinger - pilot Pilottest i børneafdelinger med intensiv pædiatrisk ekspertise. Kan spredes til børneafdelinger uden intensiv pædiatri. Tilpasses danske organisatoriske forhold. I tråd med EWS/MAT (Patientsikker Sygehus). Tilpasses afdelingernes andre kvalitetsinitiativer på akutområdet. Tværfagligt samarbejde styrkes. Nøglepersoner med initiativforpligtelsen må afklares. Er i overensstemmelse med DDKM ( og ). 25