Indholdsfortegnelse 1 INDLEDNING... 5

Transkript

1 Indholdsfortegnelse 1 INDLEDNING DEN DIGITALE RADIOGRAFI Fordele ved DR og CR i forhold til F/F Ulemper ved DR og CR i forhold til F/F Fordele ved DR i forhold til CR OPGAVENS FOKUS FORMÅL PROBLEMFORMULERING OPGAVEMETODE OPGAVENS OPBYGNING LITTERATUR RESSOURCEPERSONER FORSØGSMETODE OG MATERIALER INDIREKTE DR Tekniske data for Philips indirekte detektorplade Funktion af indirekte DR: CR OG IMAGE READER Tekniske data for PCR Funktion af CR VALG AF KV OG MAS DELKONKLUSION FANTOM RASTER BLYRAMME TIL BLÆNDEKANTER SEKUNDÆR FILTRERING FORBEREDELSE AF UNDERSØGELSESRUM DELKONKLUSION EKSPONERINGSPROTOKOL PRINTER DELKONKLUSION BETRAGTNINGSSKÆRME OBSERVATØRER TIL VURDERING AF BILLEDERNE VURDERING OG BEARBEJDNING AF BILLEDER... 27

2 3.17 DELKONKLUSION FORSØGSOPSTILLING OG UDFØRELSE FORSØGSOPSTILLING UDFØRELSE AF FORSØGET: FORSØGSRESULTATER SAMMENLIGNING AF OBSERVATØRERNES RESULTATER STATISTIK AFLÆSNINGSMETODE TIL FORSØGSRESULTATER FORSØGSRESULTATER FOR CR Samlet vurdering af forsøgsresultaterne ved CR: FORSØGSRESULTATER FOR DR Samlet vurdering af forsøgsresultaterne ved DR: IMAGE QUALITY FIGURE (IQF) DELKONKLUSION SAMMENLIGNING AF CR OG DR IQF-kurve DELKONKLUSION DISKUSSION RESUME AF FORSØGET DISKUSSION AF EGNE RESULTATER I FORHOLD TIL ANDRE FORSØG DISKUSSION AF VALG AF MATERIALER OG METODE Protokol Raster og FFA Dosismåling Blyramme DISKUSSION AF EGNE FORSØGSRESULTATER RETROSPEKTIV VURDERING AF VORES FORSØG KONKLUSION PERSPEKTIVERING LITTERATURLISTE BILAGSFORTEGNELSE

3 1 Indledning I dag er computerteknologien i en hastig udvikling, og i takt med dette udvikles den digitale radiografi. Den digitale radiografi startede i slutningen af 1970erne, hvor Fuji udviklede Computer Radiografi (CR) med anvendelse af fosfor billedplader, og dette system bruges i dag på langt de fleste hospitaler i Danmark. (1 s.397; Bilag A) I 1990erne blev den Direkte Radiografi (DR) udviklet, hvor der anvendes detektorer til opsamling af billeddata. Denne modalitet har også vundet stort indpas på de danske sygehuse. (1 s.404; Bilag A) Flere forudsiger, at den digitale radiografi helt vil erstatte konventionel film/folie (F/F) inden for nær fremtid. (1 s.372; 2 s.293) Inden for CR og DR er der problemstillinger omkring, hvilken modalitet der er mest strålehygiejnisk, og hvilken der giver den bedste billedkvalitet, og der findes et stort udbud af videnskabelige udenlandske artikler omkring dette emne. Da vi i vores fremtidige virke som radiografer vil komme til at arbejde med den digitale radiografi, finder vi det relevant at arbejde mere i dybden med disse modaliteter og problematikken omkring billedkvaliteten. Vi har derfor valgt dette som vores overordnede emne i bacheloropgaven. 1.1 Den digitale radiografi CR og DR er forskellige modaliteter, der hver især har deres fordele og ulemper, og vi vil herunder anskueliggøre nogle af de centrale punkter set i forhold til hinanden og F/F Fordele ved DR og CR i forhold til F/F Man har ved hjælp af computerteknologien fået mulighed for at lave efterfølgende billedbehandling, såsom ændring af window/level, kantforstærkning, støjreduktion og filtrering. (1 s.418) Det vil sige, at hvis man har et røntgenbillede, der er overeller undereksponeret, er det muligt ved hjælp af billedbehandling at opnå et diagnostisk tilfredsstillende resultat. Derved undgås omeksponering og man sparer patienten for yderligere dosis. Grunden til at dette overhovedet kan lade sig gøre, er dels, at systemerne automatisk bearbejder billederne, og dels den efterfølgende manuelle billedbehandling på arbejdsstationerne. (2 s.308; 3 s.225) Digitaliseringen giver også mulighed for, at billederne kan arkiveres elektronisk, for eksempel via Picture Archiving and Communication System (PACS), og dermed kan 5

4 man spare film og arkiveringsplads, da man ikke længere behøver at printe billederne ud. Det betyder også, at billederne bliver lettere tilgængelige for andre afdelinger og andre hospitaler, som er koblet op på samme netværk. Desuden undgår man at film går tabt, når de for eksempel udlånes til andre afdelinger. (1 s ) Ulemper ved DR og CR i forhold til F/F Vi har ved den digitale radiografi oplevet, at man ikke længere er så bevidst omkring indstilling af eksponeringsfaktorer, da man efterfølgende kan redde de fleste billeder, selvom de for eksempel er over- eller undereksponerede. (2 s.308) Ydermere er der ved CR og DR risiko for, at data kan gå tabt på grund af for meget manipulation ved efterbehandlingen af røntgenbillederne. (2 s.85) Endnu en ulempe er, at systemet kan være meget sårbart, hvis computerne går ned på grund af for eksempel menneskelige fejl eller virus. (2 s.80-81) Dette har vi oplevet forsinker dagsprogrammet betydeligt, og det kan være nødvendigt at aflyse undersøgelser. Det får også betydning for andre afdelinger, der har behov for at se røntgenbilleder, for eksempel operationsgangen og skadestuen, da de derved ikke kan hente billeder og gennemføre deres behandling Fordele ved DR i forhold til CR Ved DR er det muligt at opnå en bedre arbejdsgang og patientkontakt, da man ikke skal ud af rummet og fremkalde filmene, og dermed er DR også mere ergonomisk, da man ikke skal løfte kassetter. Undersøgelsestiden bliver generelt kortere, og det er muligt at gennemføre flere undersøgelser i rummene på en dag. (4) Ved DR er det muligt at spare dosis til patienten, da detektorerne har en høj følsomhed, og derfor ikke kræver samme mængde røntgenstråling for at opnå et diagnostisk acceptabelt billede. CR behøver to til tre gange mere stråling for at opnå den samme billedkvalitet. (2 s.308) Dette verificeres af et fantomforsøg udført af Læge Frank Fischbach i Han fandt i sit forsøg frem til, at dosis kunne nedsættes signifikant med op til 70 % ved DR i forhold til CR, med den samme billedkvalitet. (5) Forsøget viser, at det er muligt at sænke dosis ved DR i forhold til CR, men dette skal dog ses som et enkeltstående forsøg udført på et specifikt hospital, og det kan ikke umiddelbart overføres direkte til andre DR- og CRsystemer. Det vil sige, at det teoretisk er muligt at sænke dosis ved DR i forhold til CR, hvor den samme billedkvalitet bibeholdes. Det er imidlertid ikke vores praktiske erfaring fra klinikken, at man udnytter denne mulighed, da man ved mange 6

5 undersøgelser benytter samme eksponeringsfaktorer ved både DR og CR. For at undersøge hvorvidt dette er gældende på flere hospitaler, har vi samlet oplysninger i form af de forprogrammerede eksponeringsdata fra to større hospitaler, hvor man anvender identiske Philips CR- og indirekte DR-systemer. Ved at sammenligne eksponeringsdata fra DR og CR fra den enkelte afdeling så vi, at der ikke ved alle undersøgelser er sammenhæng mellem modaliteten og de eksponeringsfaktorer der er forprogrammeret. I nogle undersøgelser gives en højere mas ved CR end ved DR, hvor det forholder sig omvendt ved andre undersøgelser. (Bilag B) Resultaterne af de indsamlede data giver et billede af, at optimeringen af de forprogrammerede eksponeringsdata ved DR og CR, ikke er højt prioriteret. Vi finder det interessant at undersøge, om det teoretisk er muligt at sænke mas ved DR i forhold til CR indenfor forskellige kv-områder, hvor en diagnostisk tilfredsstillende billedkvalitet bibeholdes. Vores mål er derfor at lave et forsøg, som kan munde ud i nogle teoretiske retningslinjer for optimering af mas i undersøgelsesprotokollerne for DR og CR. Vi ser optimering som en vigtig del af radiografens arbejde og ifølge BEK. 823 i afsnittet om optimering skrives der: Alle doser skal holdes så lave som rimeligt opnåeligt. (6) Denne bekendtgørelse samt ALARA princippet (As Low As Reasonably Achievable) (7 s.3) foreskriver, at vi skal begrænse dosis til patienten og dette betyder i praksis, at vi skal optimere systemernes protokoller og udnytte de muligheder, der er til rådighed. Det er imidlertid problematisk at optimere protokollerne, da der er mange faktorer som influerer på det endelige resultat, såsom rumlig opløsning (RO), lavkontrastopløsning (LO), støj og artefakter. Det er ikke nemt at definere billedkvaliteten, idet de omtalte faktorer alle påvirker hinanden i det endelige billede, og dermed er det svært at arbejde med dem adskilt. (1 s.272, 300) Inden for radiologien er billedkvalitet et mål for, om billedet indeholder tilstrækkeligt med informationer til, at det er muligt at diagnosticere korrekt ud fra det. (2 s.255) Den overordnede billedkvalitet er en kombination af RO og LO. (3 s.139) LO er forskellen i gråtoner imellem tætliggende regioner med små absorptionsforskelle, hvor støj er en begrænsende faktor, da denne kan udviske absorptionsforskellene. (1 s.401) RO er et udtryk for evnen til at fremstille små strukturer med stor indbyrdes absorptionsforskel. (2 s.255; 1 s.272). Da det er digital radiografi der er vores fokusområde, er det væsentligt at pointere, at CR og DR som udgangspunkt er kendetegnet ved en ringere RO end F/F, da et 7

6 digitalt billede er begrænset af pixelstørrelsen. (1 s.398, 402) Imidlertid er LO bedre på grund af en stor dynamic range og mulighederne for efterfølgende billedbehandling. Ved at manipulere med window/level-værdierne, bliver det muligt at se både bløddele og knogler i samme eksponering. (2 s.281; 1 s.403; 3 s ) Da LO er en af den digitale radiografis store forcer, finder vi det relevant at måle på denne parameter i vores forsøg. RO er også en vigtig faktor, da DR og CR ofte bruges til knogleoptagelser, hvor der fokuseres på små strukturer med store absorptionsforskelle. Vi vil derfor i vores forsøg undersøge billedkvaliteten ved CR og DR i forhold til LO og RO. Indenfor digital radiografi har en ændring i kv ikke en signifikant betydning for kontrasten i et billede, mens en ændring i mas har en indflydelse. (3 s.141) Højere mas giver mindre støj og dermed bedre LO, men også større stråledosis til patienten, da mas og stråledosis er ligefremproportionale, når alle andre faktorer holdes konstant. (8 s.212) Derfor vil vi i vores forsøg fokusere på ændringen af mas i forskellige kv-områder. Det er ikke muligt at lave forsøg på patienter, da dette er uetisk og strider mod lovgivningen på området. (9 kap.13 66) Vi vil derfor lave forsøg med et fantom, og dermed et teoretisk forsøg for optimering. Fantomforsøget kan give et fingerpeg om hvad der er muligt, men i sidste ende må det komme an på forsøg i praksis. 1.2 Opgavens fokus Den digitale radiografi er fremtiden på de radiologiske afdelinger, og derfor finder vi det relevant at arbejde med disse modaliteter i vores bacheloropgave. Vi har erfaret at ikke alle undersøgelsesprotokoller er optimeret, og der findes ikke nogen retningslinier for, hvordan dette kan gøres. Vi vil lave et fantomforsøg, som kan munde ud i nogle teoretiske retningslinier for optimering af det digitale udstyr i forhold til mas. Vi vil vurdere og sammenligne CR og DR s evne til at fremstille RO og LO i billederne i forskellige kv-områder med en varierende mas. Vi vil udføre vores forsøg på en billeddiagnostisk afdeling, der anvender Philips CR og indirekte DR. 1.3 Formål Formålet med opgaven er at lave et fantomforsøg, hvor CR og DR s evne til at fremstille RO og LO sammenlignes og vurderes. Heraf er målet at finde frem til 8

7 nogle teoretiske retningslinier for optimering af mas i undersøgelsesprotokollerne, samt sætte fokus på problemstillingen omkring manglende optimering. 1.4 Problemformulering Hvilke teoretiske retningslinier for optimering af mas ved Computer Radiografi og Direkte Radiografi kan der opstilles afledt fra et fantomforsøg, hvor systemernes evne til at fremstille rumlig opløsning og lavkontrastopløsning vurderes og sammenlignes? Nøglebegreber: Optimering skal forstås som balancen mellem dosis/mas og billedkvalitet. 2 Opgavemetode Vi har valgt at lave en opgavemetode, hvor vi gennemgår opgavens opbygning, den valgte litteratur, samt redegør for de ressourcepersoner, vi har anvendt i forbindelse med udarbejdelsen af bacheloropgaven. Forsøgsmetoden gør vi rede for i afsnit 3: Forsøgsmetode og materialer. 2.1 Opgavens opbygning Denne opgave tager udgangspunkt i en teknisk problemstilling, hvor vi i vores problemformulering har valgt at fokusere på et fantomforsøg. Vi vil vurdere og sammenligne billedkvaliteten ved CR og DR i forhold til RO og LO, for at kunne opstille nogle teoretiske retningslinier for optimering af mas i undersøgelsesprotokollerne ved det digitale udstyr. Vores indgangsvinkel er naturvidenskabelig og kvantitativ, da det er en analyse af klinisk arbejde baseret på målbare data. (10 s.108) Som fremgangsmåde vil vi starte med teoretisk at gøre rede for valg af materialer og metode til vores fantomforsøg, der skal føre os frem til en velunderbygget forsøgsbeskrivelse, der vedlægges som bilag. Vi vil undervejs i teorien lave delkonklusioner, hvor vi vil gøre rede for vores valg af materialer og metode i forhold til forsøget. Herefter vil vi udføre forsøget i praksis, og på baggrund af forsøgsresultaterne, vil vi analysere vores forsøg og diskutere vores resultater i forhold til teorien og tidligere publicerede undersøgelser. Herudfra vil vi qua 9

8 problemformuleringen arbejde os frem til nogle teoretiske retningslinier for optimering af mas i undersøgelsesprotokollerne ved CR og DR. Afslutningsvis vil vi perspektivere i forhold til formålet og konklusionens konsekvenser. 2.2 Litteratur Vi har på et tidligt tidspunkt søgt på artikeldatabasen PubMed (11) for at finde relevante baggrundsartikler til vores projekt. Artiklerne har givet inspiration og har hjulpet os til opbygningen af vores fantomforsøg, og derudover bruger vi dem til diskussion af vores forsøgsresultater. Begrundelsen for at vælge PubMed er, at man på denne søgemaskine kan finde videnskabelige artikler fra mange forskellige tidsskrifter, og vores emne har vist sig at være rigt repræsenteret i denne artikeldatabase. Vi har søgt på artikler der omhandler: Digital radiography, storage phosphor, flat panel detector, contrast-detail phantom og image quality. Vi anvender primært fire videnskabelige originalartikler, som alle er baseret på fantomforsøg omkring billedkvalitet ved CR og DR. Den første artikel er Flat Panel Digital Radiography Compared With Storage Phosphor Computed Radiography, Assessment of Dose Versus Image Quality in Phantom Studies, som er udgivet i (5) Hovedforfatteren er Frank Fischbach, som er læge på Medical Faculty of the Humboldt University i Berlin. Den anden artikel, vi har valgt at benytte til vores opgave er Amorphous Silicon, Flat-Panel, X-Ray Detector Versus Storage Phosphor-Based Computed Radiography: Contrast-Detail Phantom Study at Different Tube Voltages and Detector Entrance Doses, som er publiceret i (12) Hovedforfatteren er Okka W. Hamer, som er Læge på University Hospital of Regensburg i Tyskland. Begge artikler er publiceret i det videnskabelige tidsskrift Investigative Radiologi, der udgiver originale og peer-reviewed artikler omkring kliniske undersøgelser inden for radiologien. Tidsskriftet har en impactfactor på 1990, hvilket angiver hvor mange gange en gennemsnitsartikel i tidsskriftet er blevet citeret i et bestemt år. (13; 14) I forhold til tidsskriftets impactfactor og forfatternes status, finder vi disse artikler på et højt niveau og velegnet til vores opgave. Den tredje artikel vi vil anvende i opgaven er Image quality vs radiation dose for a flat-panel amorphous silicon detector: a phantom study, hvor hovedforfatteren er Håkan Geijer, som er overlæge ved Ørebro Medical Centre Hospital i Sverige. (15) Artiklen er publiceret i 2001 i det videnskabelige tidsskrift European Radiology, 10

9 som er det officielle tidsskrift for flere europæiske radiologiske selskaber. (16) Tidsskriftet har en impactfactor på 1969, hvorfor vi finder artiklen egnet til vores opgave. (17) Den sidste artikel vi vælger til inspiration af forsøgsmetode og diskussion af resultater er: Skeletal Applications for Flat-Panel versus Storage-Phosphor Radiography: effect of Exposure on Detection of Low-Contrast Details. (18) Hovedforfatteren af artiklen er læge Martin Uffmann fra Department of Radiology, University of Vienna Medical School, Allgemeines Krankenhaus Wien i Østrig. Forsøget er udført i samarbejde med Philips Medical Systems i Tyskland, hvorfor vi tager forbehold for dette, når vi anvender artiklen i opgaven. Artiklen er publiceret i 2004 i det videnskabelige tidsskrift Radiology, som har en impactfactor på 4815, og derfor er et anerkendt tidsskrift inden for radiologien. (17) I forhold til forfatterens og tidsskriftets status finder vi artiklen velegnet til vores opgave. Af sekundære artikler, som belyser aspekter af teorien, anvender vi: Workflow Assessment of Digital versus Computed Radiography and Screen-Film in the Outpatient Environment, som er en artikel fra 2002 skrevet af læge Kathrine P. Andriole omkring arbejdsgang og produktivitet ved CR og DR. (4) Endvidere benytter vi Exposure Indicators in Digital Radiography: What Is Their Relation to Exposure?, som er en artikel fra Philips Medical Systems i Tyskland omkring exposure indicator (EI) i den digitale radiografi. (19) Derudover anvender vi Artefacts found in computed radiography, som er skrevet af LJ Cesar og publiceret i The British Journal of Radiology i (20) Valg af primæerlitteratur tager udgangspunkt i ønsket om at arbejde med litteratur på et højt niveau og af en nyere dato. Vi vælger at bruge Bushberg: The essential physics of medical imaging (2), Bushong: Radiologic science for technologists (1) og Seibert: Practical digital imaging and PACS (3), da disse bøger har afsnit der omhandler fysikken og billedkvaliteten ved digital radiografi. Både Jerrold Bushberg og J. Anthony Seibert er PhD og professorer på radiologisk afdeling ved Unversity of California Davis Medical Center, Sacramento i Californien og Stewart Bushong er PhD og professor på radiologisk afdeling ved Baylor College of medicine i Houston, så på baggrund af deres uddannelse og status finder vi litteraturen på et højt niveau. Desuden er litteraturen relativ ny (2002, 2004 og 1999), 11

10 og dette er væsentligt i forhold til den digitale radiografi, da der udviklingsmæssigt sker meget inden for området. Som sekundær litteratur anvender vi Carlton & Adler: Principles of Radiographic Imaging ; 2001 (8), og PP Dendy: Physics for diagnostic radiology ; (21) Denne litteratur benytter vi primært til afsnit der omhandler røntgenteknik, da disse forfattere alle er teknisk uddannede. Derudover benytter vi Klaus Johansen: Basal sundhedsvidenskabelig statistik ; 2002, som vi anvender til statistisk analyse af vores forsøgsresultater. (22) Til forståelse og beskrivelse af det specifikke apparatur, bruger vi manualer og produktbeskrivelser fra Fuji, samt fra Philips, som er producenten af det CR- og DRapparatur, vi benytter ved vores fantomforsøg. Vi er klar over, at materialet ikke altid afspejler virkeligheden, da det også anvendes som salgsmateriale. Derudover benytter vi Internettet til at finde vejledninger og bekendtgørelser fra Statens Institut for Strålehygiejne (SIS), samt produktinformation om fantomer, printer og raster. For at få et overblik over, hvor udbredt CR og DR er på landsplan, har vi desuden taget telefonisk kontakt til de ansvarlige fysikere i samtlige amter. (Bilag A) 2.3 Ressourcepersoner Vi har i forbindelse med forarbejdet til vores projekt fået råd og vejledning fra forskellige ressourcepersoner. En radiograf og ekstern underviser i digital radiografi har givet os vejledning og udleveret baggrundsmateriale, som skal hjælpe os til en større forståelse af de tekniske problemstillinger, der kan opstå. Vi har været i kontakt med en Philips tekniker med radiograffaglig baggrund, som har hjulpet os med at udvælge de mest hensigtsmæssige protokoller til billedbehandlingen ved CR og DR. Han har desuden hjulpet os med at besvare spørgsmål omkring specifikke problematikker i forhold til Philips apparatur. Vi har haft kontakt med flere fysikere, både i Københavns Amt og i H:S, for at finde frem til en hensigtsmæssig forsøgsopstilling, samt udlån af fantom til forsøget. Endvidere har Radio Fysisk afdeling været behjælpelige med at støbe en blyramme, vi vil anvende i forsøget. 3 Forsøgsmetode og materialer Vi vil i dette afsnit teoretisk gøre rede for, hvilket udstyr og hvilken metode vi vælger at anvende i vores forsøg. Vi gennemgår det apparatur vi vil benytte, for at 12

11 forsøget bliver reproducerbart, og andre kan anvende vores resultater på deres digitale modaliteter. Derudover vil vi på baggrund af teori argumentere for valg af øvrige faktorer, der har relevans for vores forsøgsmetode. 3.1 Indirekte DR Til vores forsøg anvender vi Philips Digital Diagnost, Pixium 4600 fra Trixell, som er til rådighed på den afdeling, hvor vi vil udføre vores forsøg Tekniske data for Philips indirekte detektorplade Cæsium Iodid scintillator (CsI) Amorphous silicon (a-si) photodiode Detektorpladens størrelse: 43 cm x 43 cm Pixel størrelse: 143 µm (størrelsen på detektorerne) Informationsdybde: 14 bit/pixel Billed matrix: 2941 x 3021 pixels Rumlig opløsning op til 3,5 lp/mm (23) Figur 1: Detektorplade (1 s.404) Funktion af indirekte DR: Indirekte flat-panel detektorer er følsomme overfor lys, hvor CsI er den scintillator der anvendes til at konvertere røntgenstrålerne til lys, som så bliver detekteret af detektorerne. (2 s.300) Fordelen ved CsI er en nålestruktur, der leder lyset og mindsker spredt lys og dermed spredt stråling. Lyset rammer en a-si matrix der indeholder fotodioder, og denne oplades afhængigt af lysmængden. Hver pixel i 13

12 matrixen oplades proportionelt med stråledosis. Billedmatrixen aflæses pixel efter pixel, og de analoge pixelværdier konverteres til digitale data, forstærkes via en analog-digital (A/D) konverter og transmitteres via optiske ledere til computeren. Størrelsen af detektorerne på flat panel afgør RO af detektor systemet. Jo mindre detektorer jo bedre RO. (1 s.404; 23) 3.2 CR og Image Reader Ved CR anvender vi Philips Computed Radiography og den tilhørende CR Image Reader AC500. Dette udstyr er tilgængeligt på den røntgenafdeling, hvor vi vil udføre vores forsøg, og her benyttes det samme røntgenrør som ved DR. Det vil sige, at hele vores forsøg vil blive udført i det samme rum og vi undgår derved bias i forhold til en eventuel forskel i apparaturets ydeevne og strålekvalitet. Vi vil inden forsøget lave en kalibrering af detektorerne og en konstanskontrol, så vi sikrer os, at udstyret lever op til afdelingens krav. Vi vælger at benytte en 35 cm x 43 cm CR-plade til vores forsøg, da denne størrelse passer til det fantom, vi vil anvende i forsøget. Jævnfør afsnit 3.5. Vi vil benytte samme CR-kassette og fosforplade til alle eksponeringer, og kontrollere denne for støv, fejl og mangler. Herved mindskes bias i forhold til eventuelle variationer i fosforpladerne Tekniske data for PCR Barium fluorohalid bromid (BaFBr) fosforplade Aktiveret med Europium (Eu) Størrelse af CR-plade: 35 cm x 43 cm Standard matrix (Fuji ST-V) Pixel størrelse: 200 µm Informationsdybde: 10 bit/pixel Billedmatrix: 1760 x 2140 pixel Rumlig opløsning op til 2,5 lp/mm (24) 14

13 Figur 2: CR-system (3 s.137) Funktion af CR Fosforpladerne fungerer ved, at eksponeringsenergien fra strålingsrelieffet absorberes af fosforlaget og først frigives, når det udsættes for lys. Derfor kaldes fosforlaget også for storage-phosphor, da det latente billede kan lagres i længere tid. (3 s.136) Billedpladen føres ind i Image Readeren, hvor den scannes med en laserstråle, og der frigives lys proportionelt med den absorberede røntgenenergi. Lyset opsamles af et optisk system, som fører det frem til en fotomultiplier, der omsætter det emitterede lys, svarende til hver enkelt laserspot, til et elektrisk signal. Det elektriske signal omsættes herefter af en A/D-konverter til et digitalt signal, da alle billedinformationer indtil nu har været analoge. Dernæst eksponeres fosforpladen med lys med en høj intensitet, som fjerner den sidste rest af energi, der måtte være tilbage i pladen, og den er nu klar til brug igen. (3 s ; 21 s.97) For at sikre os, at der ikke er en rest af et latent billede tilbage på den CR-plade vi benytter til vores forsøg, vil vi udføre en primærsletning på Image Readeren inden påbegyndelse af forsøget. Derudover vil vi i vores forsøgsopstilling placere kassetteåbningen i samme retning og anbringe fantomet samme sted hver gang, så Image Readeren aflæser fosforpladen i samme retning. 15

14 3.3 Valg af kv og mas Når mas og kv ændres i den digitale radiografi gælder følgende for billedkvaliteten: Eksponeringsfaktor Høj mas Lav mas Høj kv Lav kv Tabel 1 (3 s.141) Billedkvalitet Ensartet, fint kornet Ensartet, grov kornet Ingen signifikant ændring i kontrasten Ingen signifikant ændring i kontrasten Vi vælger i vores forsøg tre kv-områder: 50 kv, 70 kv og 90 kv, som er valgt ud fra, at de repræsenterer de kv-områder, man benytter til hovedparten af røntgenundersøgelserne. (Bilag B) I forsøget vil vi holde kv konstant, da denne eksponeringsfaktor ikke har en signifikant betydning for billedkvaliteten. I de fire forsøg vi anvender som inspiration til vores forsøg holdes kv ligeledes konstant, hvorfor vi mener, det er en egnet metode. (5; 12; 15; 18) Vi vil ændre mas i de tre kv-områder, for at vurdere hvilken indflydelse den har på billedkvaliteten i forhold til RO og LO. For hvert kv-område vælger vi fem masværdier, som vil være ens for både DR og CR. For at finde frem til en middelværdi i mas ved de enkelte kv-områder, vælger vi at lave eksponeringer med DR Automatic Exposure Control (AEC). Denne fremgangsmåde til fastsættelse af en standard mas anvendes også i Hamer s forsøg. (12) I artiklen benyttes en speed 400, hvilket vi også vil anvende, da det er den hyppigst brugte speed-klasse ved DR-undersøgelser på den pågældende afdeling. Vi vil tilstræbe en Exposure Indicator (EI) på 400 ved speed 400. EI indikerer om billedet er over- eller undereksponeret og er direkte relateret til indgangsdosis ved detektorerne, som er 2,5 μgy ved en EI = 400. EI kan med modifikationer sammenlignes med S-værdien ved CR. (19) Udover denne middelværdi for mas, vil vi eksponere med to mas-trin lavere og to mas-trin højere ud fra tabellen nedenfor. Derudfra vil vi vurdere og sammenligne billedkvaliteten i forhold til RO og LO ved de to modaliteter. mas-trin på Philips Diagnost: 0,63 0,8 1 1,25 1,6 2 2,5 3, , , Tabel 2 16

15 3.4 Delkonklusion Ved DR benytter vi Philips Diagnost, Pixium 4600 fra Trixell, som er indirekte DR, og ved CR anvender vi PCR, med en Fuji ST-V fosforplade, 35 cm x 43 cm. Vi benytter samme røntgenrør ved begge modaliteter, og til aflæsning af CR-pladen anvendes Image Reader AC500. På Image Readeren starter vi med at lave en primærsletning af fosforpladen og efterfølgende anvendes den til aflæsning af vores CR-billeder. I forsøget vil vi ved hver eksponering orientere CR-kassetten ens, for at fosforpladen aflæses på samme måde hver gang. Vi arbejder med en fast kv på henholdsvis 50 kv, 70 kv og 90 kv. Her bestemmer vi en middelværdi for mas i hvert kv-område ved hjælp af DR AEC ved en EI = 400. Ud fra middelværdien vælger vi at eksponere med to lavere mas-trin, samt to højere mas-trin, og disse mas-værdier anvendes ved begge modaliteter. 3.5 Fantom Vi har haft mange overvejelser omkring hvilket fantom, vi kan benytte til vores forsøg. Vi har i den forbindelse testet flere fantomer, for at kontrollere hvilke af disse, der kan give os tilstrækkelige oplysninger om RO og LO til, at vi kan vurdere og sammenligne modaliteterne DR og CR. Vi har også gennemgået flere videnskabelige artikler, som anvender forskellige fantomer og ser, at det hyppigst anvendte fantom, der giver flest oplysninger omkring RO og LO, er et Contrast- Detail fantom (CDRAD). (5; 15; 18) I Hamers forsøg benyttes et andet fantom, men i diskussionen af forsøget fremhæves det, at man ville have fået et mere validt resultat, hvis man havde benyttet et CDRAD-fantom. (12) Geijer skriver i sin diskussion, at sammenlignet med andre fantomer til måling af billedkvalitet, er CDRAD-fantomet det, der kommer nærmest virkeligheden i forhold til et anatomisk røntgenbillede. (15) Gennem vores tests og artikler er vi nået frem til den konklusion, at det mest optimale fantom til vores forsøg er CDRAD. Det specifikke fantom vi vil bruge i forsøget er et Artinis CDRAD fantom 2.0, der kan benyttes til kontrol af LO og RO ved alle modaliteter og har følgende specifikationer: Fantomet består af en kvadratisk plexiglasplade, der måler 265 mm x 265 mm x 10 mm (L x B x H). Pladen er inddelt i 225 felter (15 x 15) indeholdende cylindriske huller i forskellig diameter og dybde med en nøjagtighed på 0,03 mm. I y-aksens retning har hullerne ens dybde og forskellig diameter, så her kontrolleres RO. I x-aksens retning har hullerne identisk diameter og forskellig dybde, så her 17

16 undersøges LO. De tre øverste rækker af felter indeholder kun et hul, mens resten indeholder to identiske huller; et i midten, samt et i et vilkårligt hjørne. Dette benyttes til evaluering af billederne, hvor observatøren skal kunne afgøre i hvilket hjørne af feltet hullet er placeret. Dybden på hullerne i x-aksen, samt diameteren i y- aksen ligger på en logaritmisk skala i intervallet mellem 0,3 mm 8.0 mm. (25) Figur 3: CDRAD-fantom (25) Ved afprøvning af fantomet fandt vi, at man kunne bestemme LO og RO i alle kvområder, da fantomet er homogent og består af plexiglas, så der ikke er andre materialer, der kan influere på beregningen af billederne. Fantomet består af 225 felter med forskellig størrelse huller, så både LO og RO bliver tilgodeset med dette fantom. (25) En anden fordel ved CDRAD fantomet er, at det er muligt efterfølgende at lave en forholdsvis objektiv bedømmelse af LO og RO, da observatøren skal kunne afgøre i hvilket hjørne af felterne hullet er placeret. Fantomet giver os mulighed for at fremstille de aflæste resultater i en Contrast Detail-kurve, som vi kan anvende til bearbejdningen af resultaterne. Jævnfør afsnit Raster Raster benyttes til at begrænse den spredte stråling. Når fotoner rammer et objekt, vil der enten ske det, at de vekselvirker og ændrer retning som følge af Compton effekten, de går lige igennem objektet eller bliver absorberet. (1 s.175; 8 s.266) Compton effekten er spredt stråling og er uønsket på et røntgenbillede, da den 18

17 bidrager med en jævn sværtning, der ikke er billeddannende i forhold til objektet, og dermed reducerer kontrasten i røntgenbilledet. (1 s.175; 21 s.119) Spredt stråling forekommer især ved høj kv, eksponering på stor feltstørrelse og stor objekttykkelse, da fotonerne har højere energi og kan vekselvirke flere gange i objektet. (8 s ) Den generelle regel for brug af raster er, at man skal benytte raster, hvis kv er over 60 og/eller objekttykkelsen overstiger 10 cm. (8 s.266) Vi vælger i vores forsøg, at benytte plexiglasplader i forskellig tykkelse, som bliver placeret direkte oven på CDRAD-fantomet. For at tilnærme os den absorption samt spredte stråling, man vil kunne forvente ved typiske undersøgelser i de valgte kvområder, vælger vi at eksponere med følgende kv og plexiglastykkelser: 50 kv - 5 cm plexiglas, 70 kv - 10 cm plexiglas og 90 kv - 15 cm plexiglas. Vi vil derfor benytte raster ved 70 kv og 90 kv i vores forsøg. I forbindelse med valg af raster til vores forsøg er der flere muligheder, da man ved DR og CR i praksis bruger forskellige rastere. Vi undersøgte derfor, hvad der var tilgængeligt på afdelingen og fandt frem til, at der kun var én type raster til DR, men flere forskellige til CR. Ved DR har vi mulighed for at benytte et raster med følgende data: Fokuseret bevægeligt raster med ratio 12:1, frekvens 36 l/cm og film-fokusafstand (FFA) 110 cm. Vi havde forventet at finde et DR-raster med en ratio 8:1, da dette generelt er tilfredsstillende ved eksponeringer op til 90 kv, men dette var ikke tilfældet. (1 s.259) Ved CR benytter vi en 35 cm x 43 cm CR-kassette, og dette indskrænker vores valgmuligheder af rastere. Vi har med denne kassettestørrelse valgt et fokuseret parallelt CR-raster med ratio 10:1, frekvens 60 l/cm og FFA 100 cm, da dette benyttes i daglig praksis, og er det raster der ligner DR-rasteret mest. Det betyder, at de to modaliteter ikke får ens forhold, da rasterne er forskellige. Vi har derfor også overvejet at benytte DR-rasteret ved både CR og DR, men idet frekvensen kun er 36 l/cm på DR-rasteret, er det ikke optimalt ved CR. CR-pladen aflæses linie for linie, og derfor kan der opstå artefakter i form af moire effekt eller interferens, hvis Image Readerens scanningsfrekvens og rasterets frekvens er ens og orienteret i den samme retning. For at undgå artefakter, anbefales det, at man ved CR anvender rastere med mindst 60 l/cm. (3 s.162; 20) Vi benytter derfor to forskellige raster ved CR og DR, og vi vil ud fra disse omstændigheder se på, hvad de forskellige faktorer betyder for billedkvaliteten. 19

18 Modalitet DR CR Type raster Bevægeligt fokuseret Stationært fokuseret Ratio 12:1 10:1 Frekvens (l/cm) FFA (cm) Tabel 3 Ratio udregnes ud fra blylamellernes højde (h) og bredden (D) af mellemrummene mellem blylamellerne i følgende formel: h Ratio = (1s.250) D En høj ratio betyder at rasteret fjerner den spredte stråling mere effektivt end et raster med en lavere ratio, da den spredte stråling, som har en anden vinkel end primærstrålingen, vil blive absorberet. Det betyder, at der ved høj ratio skal bruges en højere dosis for at få tilstrækkelig sværtning i billedet, men til gengæld forbedres kontrasten. (2 s.169; 1 s.250) I vores forsøg bruger vi raster med forskellig ratio, og hvis man kun ser på ratio vil dette bevirke, at der komme flere fotoner igennem CR-rasteret end DR-rasteret ved samme eksponeringsfaktorer. Man skal dog også se på rasternes andre faktorer, såsom frekvensen, for at kunne sammenligne deres egenskaber. Frekvensen er antallet af blylameller (linier) per cm, og denne faktor bliver også forskellig i vores forsøg, da DR-rasteret har 36 l/cm, mens CR-rasteret har 60 l/cm. Raster med høj frekvens kræver højere stråledosis, for at opnå et acceptabelt billede, da der er mere rastermateriale til at absorbere røntgenstrålingen. (2 s.171; 1 s.250) Det vil sige, at ser vi udelukkende på frekvensen, vil CR-rasteret kræve flere fotoner end DRrasteret for at opnå samme billedkvalitet. FFA bliver også forskellig ved de to modaliteter, da DR-rasteret er fokuseret til 110 cm, mens CR-rasteret er fokuseret til 100 cm. Det vil sige, at CR vil få en større stråledosis på grund af den kortere afstand. 20

19 Afstandskvadratloven er givet ved: a1 2 a I = I (1 s.68) hvor I = intensitet og a = afstand. Det betyder i vores tilfælde, at CR får 20 % mere dosis end DR grundet FFA, hvis alle andre faktorer er konstante. I både Fischbach og Geijers forsøg anvender de imidlertid forskellige raster og FFA til de to modaliteter, hvilket vi også finder mest rigtigt at gøre i vores forsøg, da det er de raster og afstande der benyttes i daglig praksis. (5; 15) 3.7 Blyramme til blændekanter Til vores forsøg har vi af Radio Fysisk afdeling fået støbt en ramme af en blylegering, som skal ligge rundt om vores CDRAD-fantom. I forsøget vil der komme en del spredt stråling på grund af de høje kv-områder og tykkelsen af plexiglaspladerne, og dette medfører at systemerne kan få svært ved at bestemme, hvor blændekanterne er. (3 s.145) Blylegeringen har en høj absorptionsevne af røntgenstråler, hvorfor vi mener, at det er et godt materiale til afgrænsning af blændekanterne. Rammen er kvadratisk og måler 365 mm x 365 mm og har et hul der svarer til fantomet størrelse (265 mm x 265 mm), og en højde på 10 mm, som ligeledes svarer til fantomets højde, så fantomet og rammen er plan. Figur 4: Fantom med blyramme 21

20 Vi anvender blyrammen ved begge modaliteter, da der ikke bliver udført nogen form for postprocessing af vores billeder. Artiklerne vi bruger som inspiration anvender ikke en blyramme, men ved alle deres forsøg laves der en postprocessing på billederne. (5; 12; 15; 18) Blyrammen skal sikre, at systemerne kan definere billedområdet ved den øgede spredte stråling, der vil opstå i de høje kv-områder med stor objekttykkelse. Vi afviger på dette punkt fra daglig praksis, men vurderer, at man ikke kan sammenligne den spredte stråling, der opstår i fantom og plexiglasplader, med den spredte stråling der opstår i en patient. 3.8 Sekundær filtrering Som sekundær filtrering i vores forsøg benytter vi 2 mm Al, da det er forprogrammeret som standard på afdelingen ved de fleste røntgenundersøgelser. Denne filtrering gør, at de lavenergetiske fotoner sorteres fra allerede ved røntgenrørets udgang. Disse har ikke energi nok til at nå igennem patienten og ned til billedpladen eller detektorerne, og derfor er de blot unødig stråledosis til patienten. (2 s.114) Det vil sige, at den sekundære filtrering ikke har nogen direkte indflydelse på vores forsøgsresultater, men vi vælger at benytte den, da den afspejler praksis og nævner den i forhold til reproducerbarheden af vores forsøg. 3.9 Forberedelse af undersøgelsesrum Inden påbegyndelse af forsøget vil vi foretage en grundig rengøring af de materialer vi anvender i forsøget. Det vil sige: patientleje, plexiglasplader, CDRAD-fantom, CR-kassette, fosforplade, detektorplade, røntgenrørets vindue, CR- og DR-raster. Denne rengøring medfører, at vi mindsker bias i form af eventuelle falske objektstrukturer, som vil kunne forveksles med fantomets strukturer, der er helt ned til 0,3 mm i diameter og dybde. (25) 3.10 Delkonklusion På baggrund af videnskabelige artikler og egne test, har vi valgt at udføre vores forsøg med et CDRAD 2.0 fantom. Fantomet udmærker sig ved sin evne til at fremstille både LO og RO ved alle modaliteter. Vi vil benytte raster ved optagelserne med 70 kv og 90 kv, hvor vi bruger henholdsvis 10 cm og 15 cm plexiglasplader. Ved DR vil vi bruge et bevægeligt 22

21 fokuseret raster med ratio 12:1, frekvens 36 l/cm og en FFA på 110 cm, og ved CR vil vi benytte et stationært fokuseret raster med ratio 10:1, frekvens 60 l/cm og en FFA på 100 cm. For at sikre at systemerne kan registrere blændekanterne, har vi fået støbt en ramme af en blylegering til at lægge rundt om fantomet. Ved eksponeringerne benytter vi en sekundærfiltrering på røntgenrøret på 2 mm Al, da denne filtrering er standard på afdelingen og vi har valgt at bibeholde den, da den afspejler praksis. Derudover vil vi rengøre alle materialer grundigt for at mindske bias i form af fremmedpartikler, som kan forveksles med små strukturer. Det vil sige, at vi rengør patientleje, plexiglasplader, CDRAD-fantom, CR-kassette, fosforplade, detektorplade, CR- og DR-raster Eksponeringsprotokol For at vores resultater for CR og DR kan sammenlignes, vil vi anvende ensartet billedbehandlingsprocesser til begge systemer. Vi vælger at lave en testprotokol med en lineær behandlingskurve, som vi er blevet anbefalet af Philips. Den karakteristiske kurve for digital radiografi er uden billedbehandling lineær, hvor hver pixel anlægger en gråtoneværdi proportionalt med, hvor meget stråledosis den har fået. Man vælger i daglig praksis at lave en præprocessing af billederne på det digitale system, hvor man lægger en beregningsalgoritme oven på billederne. Denne algoritme, samt Region of Interest (ROI), er forskellig alt efter, hvilken undersøgelse man vælger. (8 s.638; 23) Vi vælger i vores forsøg en lineær kurve ved begge systemer, da denne hverken tilgodeser RO eller LO, og derved giver vi systemerne tilnærmelsesvis samme forhold. Det vil sige, at der ikke bliver præprocesset på billederne ved hverken CR eller DR, da den lineære kurve er den karakteristiske kurve for digitale billeder. (8 s.636; 21 s.200) Man vil dog aldrig kunne give systemerne helt identiske betingelser, da DR er et 14 bit system, mens CR er et 10 bit system. Stejlheden på kurven vil derfor være forskellig, da DR strækker sig over (2 14 ) gråtoner og CR over 1024 (2 10 ) gråtoner. (23; 24) I Hamers og Uffmanns forsøg benyttes imidlertid også en lineær protokol, hvorfor vi mener, det er en brugbar metode og den bedste til sammenligning af de to systemer, da de herved får så ensartet forhold som muligt. (12; 18) Efter eksponering ved DR bliver røntgenbilledet overført til arbejdsstationen Easy Vision uden præprocessing af billedet, hvorefter de printes ud. Ved CR bliver den 23

22 eksponerede plade læst ind i Image Readeren, hvor vi vælger den lineære beregningskurve, så der heller ikke her sker en præprocessing af billedet. Vi vil dog ændre S- og L-værdierne, for at de så vidt mulig svarer til DR. S-værdien er defineret ud fra følgende formel: S (4 Sk ) = 4x10 (26 s.31) hvor Sk giver den gråtone der bliver middelværdi i billedet. S-værdien er derfor et udtryk for gennemsnitseksponeringen af billedet. Figur 5: Kurve for S- og L-værdi (26 s.17) Vi vælger at sætte vores S-værdi til 400, da dette svarer til et veleksponeret billede på CR systemet, og vi gør det herved sammenligneligt med DR, hvor EI = 400. L- værdien er et udtryk for spændvidden af gråtoner, hvor en stor L-værdi vil give en god LO, da der er mange gråtoner til rådighed, mens en lille L-værdi vil give en høj RO, da der er stor forskel på de indbyrdes gråtoneværdier. (2 s.163; 21 s.93) Vi vælger at sætte vores L-værdi til 2, da dette er en gennemsnitsværdi, og derfor tager lige meget hensyn til RO og LO. Dette gør sig netop også gældende ved DR, hvor den lineære kurve ikke tilgodeser det ene frem for det andet Printer Vi vil udskrive alle vores billeder på samme printer, for at CR- og DR-billederne får samme forhold, så en sammenligning er mulig. Vi anvender printeren Horizon GS Multi-media fra Codonics, som udskriver på DirectVista Grayscale Film/blue base. 24

23 Printeren er en tør-printer, der kan udskrive med en rumlig opløsning på op til 12,6 pixels/mm, hvilket svarer til 6,3 lp/mm. (27) Det vil sige, at den ikke begrænser muligheden for at se RO, da man ved den digitale radiografi højst kan fremstille 2,5-3,5 lp/mm. (23; 24) Printeren er et 12 bit system, så det er muligt at printe op til 4096 gråtoner. Dette er tilstrækkelig i forhold til CR, der er et 10 bit system, mens det kan begrænse DR, som er et 14 bit system. (23; 24; 27) Det vil derfor være optimalt at vurdere billederne på en diagnostisk skærm, så man kan udnytte alle gråtoner, men dette er ikke muligt på den pågældende afdeling. Vi printer af den grund alle vores billeder ud, hvilket er praksis på afdelingen. Dette gør sig også gældende i Uffmanns forsøg, som ligeledes blev udført på Philips CR og DR. Dette forsøg er netop lavet i samarbejde med Philips, som ikke forventes at lægge navn til et dårligt resultat, og heraf vurderer vi, at printeren ikke er en afgørende begrænsende faktor for forsøget. (18) 3.13 Delkonklusion For at få sammenlignelige resultater fra CR og DR, vælger vi at anvende en lineær beregningskurve, som ikke laver præprocessing af vores billeder. Stejlheden på kurven vil dog være forskellig ved DR og CR, da DR er et 14 bit system, mens CR er et 10 bit system. Ved CR vælger vi en fast S-værdi på 400 og en L-værdi på 2, for at tilnærme os DR mest muligt. Vi printer alle vores billeder ud på en Codonics Horizon GS Multi-media tørprinter, da det er den procedure afdelingen anvender i praksis Betragtningsskærme Når vores billeder skal vurderes, vil vi anvende to Siemens SmartLight betragtningsskærme til alle billederne. SmartLight skærmene udmærker sig ved, at de kun lyser op bagved det ophængte billede, og den enkelte observatør kan selv bestemme lysintensiteten. Vi vil benytte den ene betragtningsskærm til billederne optaget ved 50 kv og 90 kv, og den anden betragtningsskærm til billederne optaget ved 70 kv. Hvert kv-område bliver derfor vurderet på samme skærm og får samme forhold, så vi derved mindsker sandsynligheden for bias. Vi vil anvende betragtningsskærme, som i det daglige benyttes til mammografidiagnostik. Herved får billederne fra vores forsøg de bedste vilkår der er mulige på afdelingen, da der stilles højere krav til disse betragtningsskærme. Betragtningsskærme til mammografi 25

24 skal have en luminans på cd/m 2 i forhold til almindelige diagnostiske betragtningsskærme, der skal have en luminans på mindst 1700 cd/m 2. (9) Grunden til, at der stilles større krav til betragtningsskærme der anvendes ved mammografi er, at der ved denne undersøgelse vurderes findiagnostik. (2 s.219) For at mindske reflekser og forbedre mulighederne for at se de ønskede strukturer, skal rumbelysningen en meter fra betragtningsskærmen være mindre end 50 lux. (9) Enheden lux betyder med andre ord luminans pr. m 2, og til sammenligning er der i et almindeligt opholdsrum mellem lux. (2 s.219) I det rum, hvor vores billeder skal vurderes, anvendes der mørklægningsgardiner og lyset slukkes, så vi derved sikrer os, at der er en tilstrækkelig lav lux i rummet. Vi har ydermere sikret os, at de betragtningsskærme, som vi vil anvende til vurdering af vores røntgenbilleder, lever op til bekendtgørelsens krav. De kontrolleres og rengøres årligt af et firma udefra, som sørger for, at alt er i orden og lever op til kravene og dette er ifølge afdelingsradiografen blevet udført for indeværende kontrolperiode. Figur 6: Siemens SmartLight 3.15 Observatører til vurdering af billederne Vi vælger at anvende et CDRAD-fantom til vores forsøg, og derfor er det ikke væsentligt om det er en radiolog, radiograf eller radiografstuderende, der vurderer billederne, da fantomets indretning gør observationerne forholdsvis objektive. Det vil ikke være muligt, at præge resultatet efter egen subjektiv overbevisning, eftersom 26

25 man skal kunne placere hullet i det rigtige hjørne for hvert felt, og placeringen varierer fra felt til felt. (25) Vi finder det derfor hensigtsmæssigt, at det er os selv som vurderer billederne, da vi alle tre har fået erfaring i at se på røntgenbilleder gennem vores uddannelse og har de samme forudsætninger, så variationen af resultaterne mindskes. Ifølge CDRAD-manualen opnås det bedste resultat, når billederne vurderes af minimum tre observatører, så derfor kan vi, som en gruppe på tre, vurdere vores egne billeder. (Bilag C) Dette er også fremgangsmåden i Hamers forsøg, hvor der anvendes tre observatører til vurdering af billederne. (12) Da vi selv bliver observatører, vil billederne blive hængt op på betragtningsskærmene i vilkårlig rækkefølge, så vi ikke ubevidst sætter markeringer ud fra kendskab til eksponeringsfaktorer, og derved påvirker forsøgsresultatet Vurdering og bearbejdning af billeder Til vurdering af røntgenbillederne vil vi benytte et skema, som viser felterne på CDRAD-fantomet. Herpå sætter vi en markering i de hjørner, hvor man kan se et hul, og dette gøres for samtlige billeder i de forskellige kv-områder. Figur 7: Kontrolskema for CDRAD-fantom (Bilag C) Herefter kontrolleres samtlige skemaer ud fra nogle forudbestemte regler, som er med til at mindske bias i forhold til fejlplaceringer og tilfældigheder. 27

26 Hovedregler: En korrekt placeret markering (sand) skal have to naboer, som også er sande, for at forblive sand. En forkert placeret markering (falsk) vil blive betragtet som sand, hvis den har tre eller fire korrekt markerede naboer. Undtagelser fra hovedreglerne: En sand, som kun har to naboer (de yderstplacerede), behøver kun en korrekt markeret nabo, for at forblive sand. Et falsk eller ikke markeret hul, som kun har to naboer, vil blive betragtet som sand, hvis begge naboer er korrekt markeret. (Bilag C) Nabo Nabo Hul Nabo Nabo Figur 8: Eksempel på en nabo Resultaterne vil vi præsentere i Contast-Detail (CD) kurver, hvor yderpunkterne indtegnes i et koordinatsystem i regneprogrammet Excel. Yderpunkterne er defineret ved den mindste observerede dybde af et hul for hver diameter. I x-aksens retning angives dybden af hullerne, mens der i y-aksens retning angives diameteren af hullerne Delkonklusion Til gennemgangen af vores billeder anvender vi Siemens SmartLight betragtningsskærme, da disse til dagligt anvendes til mammografidiagnosticering og derfor er overlegne i forhold til almindelige betragtningsskærme. Der benyttes mørklægningsgardiner og lyset slukkes, så vi opnår en tilstrækkelig lav lux i rummet. Til vurdering af billederne, vælger vi os selv som observatører, og billederne vil blive hængt op i vilkårlig rækkefølge, så vi ikke er forudindtaget i forhold til eksponeringsfaktorer. Til registrering af vores resultater anvendes skemaet fra figur 7. Vi vil derefter indtegne vores resultater, samt gennemgå disse i henhold til CDRAD-manualens regler (Bilag C). De registrerede resultater vil efterfølgende blive præsenteret i CDkurver. 28

27 4 Forsøgsopstilling og udførelse Vi har i afsnit 3 gjort rede for vores valg af metode og materialer til forsøget og vil i dette afsnit illustrere vores forsøgsopstilling, samt gøre rede for den praktiske udførelse af forsøget. 4.1 Forsøgsopstilling CDRAD-fantomet placeres midt på detektorpladen eller CR-kassetten. Udenom lægges rammen af blylegering til afgrænsning af blændekanter, og ovenpå placeres plexiglaspladerne, henholdsvis 5 cm, 10 cm og 15 cm, afhængigt af det valgte kvområde. Denne opstilling skal være identisk ved alle eksponeringer, og åbningen på CR-kassetten placeres ens, samt fantomet orienteres i samme retning hver gang. Vores forsøgsopstilling er illustreret på figur 9. Vi har illustreret CR-kassette og DRdetektorplade i samme figur, men i det praktiske forsøg anvender vi kun én modalitet af gangen. Figur 9: Forsøgsopstilling A: Røntgenrør B: 1-3 Plexiglasplader á 5 cm, alt efter kv-område C: CDRAD-testfantom D: Blyramme 29

28 E: CR-kassette med fosforplade (+ CR-raster ved 70 kv og 90 kv) F: Detektorplade (+ DR-raster ved 70 kv og 90 kv) G: Leje FFA CR: 100 cm FFA DR: 110 cm 4.2 Udførelse af forsøget Ud fra valg af metode og materialer og på baggrund af teorien, har vi udført fantomforsøget i praksis. Fremgangsmåden har vi beskrevet i afsnittet om forsøgsmetode og materialer, og vi har vedlagt vores forsøgsbeskrivelse som bilag D. Der er ikke noget nyt i forsøgsbeskrivelsen, men den kan bidrage til et bedre overblik over vores forsøg. Den praktiske del af forsøget: Rengøring, kalibrering af detektorer, konstanskontrol (Bilag E), primær sletning af CR fosforplade, samt alle røntgenoptagelserne er lavet den samme dag. Vi var af praktiske grunde nødt til at udføre forsøget om aftenen, da det var det eneste tidspunkt, vi kunne få et undersøgelsesrum stillet til rådighed. Det betød samtidigt, at vi kunne få fred og der var ingen stress med at blive færdige. Vi havde på forhånd lavet en arbejdsfordeling imellem os, så vi kunne sikre os, at alle procedurer blev udført ensartet hver gang. Forsøget blev udført præcist efter forsøgsbeskrivelsen. (Bilag D) Billederne blev løbende printet ud og ophængt til kontrol for fejl og artefakter på en betragtningsskærm i rummet. Vurderingen af billederne blev lavet over 3 dage, da det var meget tidskrævende og krævede stor koncentration. Dette blev ligeledes udført i aften- og weekendtimerne, hvor mammografibetragtningsskærmene var til vores disposition. 5 Forsøgsresultater I dette afsnit vil vi præsentere vores forsøgsresultater. Herunder vil vi illustrere variationen af vores indbyrdes resultater, lave en vurdering af henholdsvis CR og DR i forhold til mas-værdierne, samt til sidst en sammenligning af CR og DR i de forskellige kv-områder. Formålet med dette er, at opstille nogle teoretiske retningslinier for optimering af mas i undersøgelsesprotokollerne ved det digitale 30

29 udstyr. Nedenstående tabel er en oversigt over de anvendte eksponeringsparametre, hvor de gråmarkerede er værdierne fundet med DR AEC: 50 kv 1,6 mas 2,0 mas 2,5 mas 3,2 mas 4,0 mas 70 kv 3,2 mas 4,0 mas 5,0 mas 6,3 mas 8,0 mas 90 kv 4,0 mas 5,0 mas 6,3 mas 8,0 mas 10 mas Tabel 4 Aflæsning af CD-kurverne Som forklaring til CD-kurverne, anvender vi nedenstående skema, som viser sammenhængen mellem værdierne på x- og y-aksen og de faktiske størrelser, som værdierne repræsenterer. X-aksen Dybde [mm] Y-aksen Diameter [mm] 1 0,3 1 0,3 2 0,4 2 0,4 3 0,5 3 0,5 4 0,6 4 0,6 5 0,8 5 0,8 6 1,0 6 1,0 7 1,3 7 1,3 8 1,6 8 1,6 9 2,0 9 2,0 10 2,5 10 2,5 11 3,2 11 3,2 12 4,0 12 4,0 13 5,0 13 5,0 14 6,3 14 6,3 15 8,0 15 8,0 Tabel 5 (Bilag C) 5.1 Sammenligning af observatørernes resultater Efter at have indtegnet vores forsøgsresultater i CD-kurver, tegner der sig et gennemgående mønster vedrørende observatørernes evner til at skelne LO og RO. To er generelt meget enige om, hvor mange huller de kan se, hvorimod den sidste generelt ser lidt flere. Dette ses i de følgende CD-kurver, hvor vi har illustreret et 31

30 eksempel for hvert kv-område. Vi har givet observatørerne hver sin farve henholdsvis blå, rød og grøn Diameter 8 Diameter Dybde Dybde Figur 10: CR 50 kv 2 mas Figur 11: CR 70 kv 8 mas Diameter Dybde 16 Figur 12: DR 90 kv 6,3 mas På disse kurver ses det, at alle tre observatører får samme hældning på kurverne, og den røde og blå kurve følges ad med få afvigelser. Den grønne kurve er placeret lidt længere til venstre, men da kurverne har samme hældning, er det et udtryk for, at personen blot kunne registrere flere huller. Da der er tre observatører er det naturligt, at der er en variation i vurderingen af forsøgsresultaterne, da man ser forskelligt. Det er et gennemgående mønster, som gør sig gældende, og derfor vælger vi at lave et gennemsnit af vurderingerne og anvende 32

31 disse til en samlet vurdering af modaliteterne. Samme fremgangsmåde er benyttet i fantomforsøget udført af Fischbach. (5) Vores gennemsnitlige forsøgsdata er vedlagt i bilag F. 5.2 Statistik For at afgøre om der er en lineær sammenhæng i vores data i forhold til CDkurverne, anvender vi Pearsons korrelationstest efterfulgt af en udregning af en t- fordelt teststørrelse, for at afgøre om resultatet er signifikant. Denne metode benyttes også til vurdering af resultaterne i Fischbachs forsøg. (5) Vi finder den hensigtsmæssig, da en lineær sammenhæng i vores data vil betyde, at det bliver nemmere at sammenligne billedkvaliteten for de forskellige mas-værdier i hvert kvområde, da de derved kan vurderes ud fra en ret linie i stedet for varierende punkter. Pearsons korrelationskoefficient (r) angiver graden af lineær sammenhæng mellem flere variable, og antager værdier mellem -1 og 1. Hvis alle værdier ligger fuldkommen på en ret linie, bliver r = 1 for en positiv hældning og r = -1 for en negativ hældning. Hvis der ikke findes nogen sammenhæng mellem de variable bliver r = 0, som er H 0 -hypotesen i testen. Det vil sige, at jo nærmere koefficienten er på -1 eller 1, desto bedre lineær sammenhæng er der mellem værdierne. (22 s.136) Korrelationskoefficienten er givet ved følgende formel: r = ( ( x x x) i i x)( y 2 i ( y y) i y) 2 (22 s.136) hvor x i er x-værdierne, x er gennemsnittet af alle x-værdierne og tilsvarende for y. Ved vores forsøgsresultater er x = dybden af huller i fantomet, mens y = diameteren ved en given mas-værdi for et givent kv-område. Vi har indtastet forsøgsresultaterne i regneprogrammet Excel, hvor vi har beregnet Pearsons korrelationskoefficient. Heraf fik vi, at r antager værdier mellem -0,98666 og -0,90961 ved både CR og DR. (Bilag F) For at sikre os, at disse værdier er så tæt på r = -1, at vi kan afgøre om der er en signifikant lineær sammenhæng i vores forsøgsdata, vil vi beregne teststørrelsen (t) 33

32 af resultaterne. Ud fra denne værdi kan man i en tabel for t-fordeling afgøre signifikansen af den lineære sammenhæng. Teststørrelsen t er givet ved følgende formel: n 2 t = r (22 s.137) 2 1 r hvor r = Pearsons korrelationskoefficient og n = det samlede antal af x- og y-data. Denne formel indtastede vi i Excel, og fik derved teststørrelser fra t = 10,72564 til t = 29, (Bilag F) For at kunne sammenligne disse teststørrelser i en t-fordelingstabel, skal man bestemme antallet af frihedsgrader (fg) for hvert dataområde, og denne formel er givet ved: fg = n 2 (22 s.137) hvor n = det samlede antal af x- og y-data. Et dataområde i vores forsøg er alle punkter på CD-kurven ved en given mas-værdi i et kv-område, og antallet af frihedsgrader i vores data ligger fra for alle dataområder ved både DR og CR. (Bilag F) Tabellen for t-fordeling ser ud som følger i området med de frihedsgrader, vi får i vores forsøgsresultater: t-fordelingstabel: Frihedsgrader (fg) p = 0,05 (5 %) p = 0,01 (1 %) p = 0,001 (0,1 %) 20 2,09 2,85 3, ,08 2,83 3, ,07 2,81 3, ,07 2,80 3, ,06 2,79 3,745 Tabel 6 (22 s.167) For at kunne forkaste H o -hypotesen, altså at r = 0 og der ingen lineær sammenhæng findes, skal teststørrelsen t > t-tabel for den givne frihedsgrad. Signifikans angives som p-værdien, der er et mål for sandsynligheden for at H o -hyptesen kan forkastes. 34

33 Det vil sige, at hvis p = 0,05, kan man med 95 % sikkerhed forkaste H o -hypotesen, og dette er netop grænsen for, om man kan fastslå en statistisk signifikans. (22 s.31) Den mindste teststørrelse for vores forsøgsresultater er t = 10,72564, hvilket er et væsentligt højere tal end alle t-tabel værdierne. Heraf kan vi konkludere, at der er en lineær sammenhæng for alle vores forsøgsdata for både CR og DR med en signifikans på p < 0, Aflæsningsmetode til forsøgsresultater I Excel har vi afbildet punkterne for diameteren og dybden i et koordinatsystem, hvor regressionslinien ligeledes er tegnet ind. Disse linier vil vi vurdere for henholdsvis CR og DR. For at det er muligt at sammenligne den enkelte modalitet i de tre kvområder, vælger vi at beskrive kurverne ud fra fastsatte kriterier: Tæthed, bedste RO og LO, samt det bedste og det ringeste samlede resultat. Vi vil vurdere om kurverne ligger tæt, for herved at se hvor stor forskel der er på billedkvaliteten ved de forskellige mas-værdier. RO og LO aflæses af punkterne, hvor bedste RO er det punkt med mindste diameter, mens LO er det punkt med mindste dybde. Vi vælger dog at aflæse LO i række 12 på y-aksen, da det er den første række, hvor der er mere end et hul i hvert felt. I række er der kun et hul og der er derfor en større usikkerhed ved om hullet kan ses eller ej. Denne usikkerhed udelukker vi i vores vurdering ved at aflæse LO i den første række, hvor der er to huller. Bedste samlede resultat er den linie der er placeret længst mod nedre venstre hjørne, da mindste diameter og dybde ligger i skæringspunktet for x- og y-aksen. Ringeste samlede resultat er derfor placeret længst mod øvre højre hjørne. 35

34 5.4 Forsøgsresultater for CR I dette afsnit gennemgår vi CD-kurverne for CR i alle tre kv-områder, og afslutter med en samlet vurdering af de enkelte kv-områder Diameter CR 50 kv 1,6 mas CR 50 kv 2 mas CR 50 kv 2,5 mas CR 50 kv 3,2 mas CR 50 kv 4 mas Lineær (CR 50 kv 1,6 mas) Lineær (CR 50 kv 2 mas) Lineær (CR 50 kv 2,5 mas) Lineær (CR 50 kv 3,2 mas) Lineær (CR 50 kv 4 mas) Dybde Figur 13: CR ved 50 kv Ved CR 50 kv ser vi, at de fem lineære regressionslinier ligger tæt. Ved aflæsning af punkterne ser vi, at bedste RO opnås ved de fire højste mas-værdier, mens bedste LO aflæses ved de tre højeste mas-værdier. Ud fra kurven kan man ikke vurdere hvilken mas-værdi, der giver det ringeste samlede resultat, da linierne krydses. Bedste samlede resultat aflæses ved 2,5 mas, men vi mener dog, at linierne ligger så tæt, at vi ikke kan fastslå med signifikans, at denne mas-værdi giver den bedste billedkvalitet. 36

35 16 14 Diameter CR 70 kv 3,2 mas CR 70 kv 4 mas CR 70 kv 5 mas CR 70 kv 6,3 mas CR 70 kv 8 mas Lineær (CR 70 kv 3,2 mas) Lineær (CR 70 kv 4 mas) Lineær (CR 70 kv 5 mas) Lineær (CR 70 kv 6,3 mas) Lineær (CR 70 kv 8 mas) Dybde Figur 14: CR ved 70 kv Ved CR 70 kv ser vi, at de fem lineære regressionslinier igen ligger tæt. I forhold til RO giver alle fem mas-værdier det samme resultat, mens der opnås den bedste LO ved 5 mas, men punkterne ligger dog relativt tæt. Der er ikke nogen linie der skiller sig ud mod venstre nedre hjørne og mod højre øvre hjørne, og derfor kan vi ikke afgøre, hvilken der giver den bedste og ringeste samlede billedkvalitet ud fra kurven. Vi vurderer derfor, at vi heller ikke ved 70 kv med signifikans kan fastslå, hvilken mas-værdi, der giver den bedste billedkvalitet. 37

36 16 14 Diameter CR 90 kv 4 mas CR 90 kv 5 mas CR 90 kv 6,3 mas CR 90 kv 8 mas CR 90 kv 10 mas Lineær (CR 90 kv 4 mas) Lineær (CR 90 kv 5 mas) Lineær (CR 90 kv 6,3 mas) Lineær (CR 90 kv 8 mas) Lineær (CR 90 kv 10 mas) Dybde Figur 15: CR ved 90 kv Ved CR 90 kv ser vi, at fire af de lineære regressionslinier er tilnærmelsesvis sammenfaldende, mens den laveste mas-værdi afviger med sin hældning. Denne mas-værdi giver både en ringe LO og RO i forhold til de øvrige mas-værdier, og dermed den ringeste samlede billedkvalitet. Ved den højeste mas-værdi aflæses den bedste RO, mens de fire højeste mas-værdier opnår bedste LO. Vi kan ikke ud fra kurven vurdere, hvilken af de fire højeste mas-værdier der giver den bedste samlede billedkvalitet, da de ligger særdeles tæt Samlet vurdering af forsøgsresultaterne ved CR: I alle tre kv-områder ligger de lineære regressionslinier tæt, og det varierer hvilken mas-værdi, der giver den bedste billedkvalitet i forhold til RO og LO. Der er ikke signifikant forskel på billedkvaliteten ved den højeste og den laveste mas, med undtagelse af 90 kv-området. Det vil sige, at vi ved 50 kv og 70 kv vurderer, at det er muligt at sænke mas inden for de valgte værdier, og bibeholde den samme billedkvalitet. Ved 90 kv vurderer vi, at den laveste mas-værdi er for lav, da den 38

37 giver en væsentlig ringere billedkvalitet end de øvrige mas-værdier. Dog er det mulig at sænke mas et trin i forhold til værdien valgt ved DR AEC, uden det påvirker billedkvaliteten signifikant. Det vil sige, at ud fra vores forsøgsresultater ved CR, er 90 kv-området mere mas-afhængigt end de lavere kv-omåder. 5.5 Forsøgsresultater for DR Vi har anvendt samme fremgangsmåde til vurdering af DR som ved CR. Vi vil præsentere de enkelte kv-områder, samt give en samlet vurdering af forsøgsresultaterne Diameter DR 50 kv 1,6 mas DR 50 kv 2 mas DR 50 kv 2,5 mas DR 50 kv 3,2 mas DR 50 kv 4 mas Lineær (DR 50 kv 1,6 mas) Lineær (DR 50 kv 2 mas) Lineær (DR 50 kv 2,5 mas) Lineær (DR 50 kv 3,2 mas) Lineær (DR 50 kv 4 mas) Dybde Figur 16: DR ved 50 kv Ved DR 50 kv kurven ser vi, at de fem lineære regressionslinier ligger tæt. Ved aflæsning af punkterne ser vi, at bedste RO opnås ved de fire højeste mas-værdier, mens LO tilnærmelsesvis er identisk ved alle værdier. Vi kan ikke ud fra kurven vurdere hvilken mas-værdi, der giver det ringeste samlede resultat, da linierne krydses. Bedste samlede resultat opnås ved den højeste mas-værdi, men vi mener imidlertid, at linierne ligger så tæt, at vi ikke med signifikans kan fastslå, at denne mas-værdi, giver den bedste billedkvalitet. 39

38 16 14 Diameter DR 70 kv 3,2 mas DR 70 kv 4 mas DR 70 kv 5 mas DR 70 kv 6,3 mas DR 70 kv 8 mas Lineær (DR 70 kv 3,2 mas) Lineær (DR 70 kv 4 mas) Lineær (DR 70 kv 5 mas) Lineær (DR 70 kv 6,3 mas) Lineær (DR 70 kv 8 mas) Dybde Figur 17: DR ved 70 kv Ved DR 70 kv ser vi, at de fem lineære regressionslinier igen ligger tæt. Ved RO og LO er det de to højeste mas-værdier, der giver det bedste resultat, men de ligger relativt tæt med de øvrige. Alle linierne er tilnærmelsesvis sammenfaldende, og derfor kan man ikke signifikant vurdere, hvilken af de fem mas-værdier, der giver den bedste og ringeste samlede billedkvalitet. 40

39 16 14 Diameter DR 90 kv 4 mas DR 90 kv 5 mas DR 90 kv 6,3 mas DR 90 kv 8 mas DR 90 kv 10 mas Lineær (DR 90 kv 4 mas) Lineær (DR 90 kv 5 mas) Lineær (DR 90 kv 6,3 mas) Lineær (DR 90 kv 8 mas) Lineær (DR 90 kv 10 mas) Dybde Figur 18: DR ved 90 kv Ud fra kurven ved 90 kv ser vi, at de fem lineære regressionslinier igen ligger tæt. RO er bedst ved 10 mas, 6,3 mas og 5 mas, mens LO er bedst ved den næsthøjeste mas-værdi. Den laveste mas-værdi viser sig at give den bedste samlede billedkvalitet, men de øvrige ligger særdeles tæt på, hvorfor vi ikke med signifikans kan fastslå, at denne mas-værdi giver den bedste samlede billedkvalitet Samlet vurdering af forsøgsresultaterne ved DR: I alle tre kv-områder ligger de lineære regressionslinier tæt, og det varierer hvilken mas-værdi der giver den bedste billedkvalitet i forhold til RO og LO. Der er ikke signifikant forskel på billedkvaliteten ved den højeste og den laveste mas, og derfor vurderer vi, at det er muligt at sænke mas inden for de valgte værdier, og bibeholde den samme billedkvalitet. 5.6 Image Quality Figure (IQF) For at lave en kvantitativ vurdering af vores forsøgsresultater, har vi beregnet IQF. IQF er defineret ved summen af produkterne af dybden og diameteren af det mindste synlige hul langs CD-kurven. 41

40 IQF er givet ved følgende formel: IQF = 15 i= 1 C i xd i (Bilag C) hvor i = nummer på rækken på y-aksen, C i = huldybden og D i = huldiameteren. IQF illustrerer billedkvaliteten som en numerisk værdi, hvor den laveste IQF-værdi repræsenterer den bedste kombinerede opløsning mellem RO og LO. (5) Vi præsenterer CR og DR i et skema, hvor den laveste værdi er markeret med grøn og den højeste med rød. CR 50 kv 1,6 mas 2 mas 2,5 mas 3,2 mas 4 mas IQF 56,3 57,65 51,02 52,27 51,88 CR 70 kv 3,2 mas 4 mas 5 mas 6,3 mas 8 mas IQF 45,15 41,64 36,70 40,69 39,52 CR 90 kv 4 mas 5 mas 6,3 mas 8 mas 10 mas IQF 58,4 49,95 52,19 49,50 52,74 DR 50 kv 1,6 mas 2 mas 2,5 mas 3,2 mas 4 mas IQF 80,67 82,21 86,4 81,09 74,89 DR 70 kv 3,2 mas 4 mas 5 mas 6,3 mas 8 mas IQF 59,64 67,29 69,49 64,14 65,31 DR 90 kv 4 mas 5 mas 6,3 mas 8 mas 10 mas IQF 68,56 74,40 76,21 77,25 78,34 Tabel 7 IQF-skema IQF-skemaet viser, at der ikke er nogen sammenhæng mellem hvilken mas-værdi, der giver den bedste billedkvalitet i de forskellige kv-områder. Ved 50 kv og 70 kv ved CR er det den mas-værdi, vi fandt ved DR AEC, der giver den bedste billedkvalitet, mens det ved 90 kv er den næsthøjeste mas-værdi. Ved DR er det den højeste mas-værdi der er bedst ved 50 kv, mens det er helt modsat ved 70 kv og 90 kv, hvor det er den laveste mas-værdi, der giver den bedste kombinerede RO og LO. Ud fra disse resultater vurderer vi, at der ved de fem mas-værdier ikke er væsentlig forskel på den samlede billedkvalitet, hvorfor det er muligt at gå ned i mas i forhold til automatikken, og derved spare dosis til patienten ved både CR og DR. 42

41 5.7 Delkonklusion Vi har gjort rede for vores resultater for CR og DR, hvor vi har anvendt de lineære regressionslinier fra CD-kurverne, samt IQF til vores vurdering. Ved at vurdere modaliteterne hver for sig, konkluderer vi, at det ved CR er muligt at sænke mas to trin ved 50 kv og 70 kv i forhold til den værdi der opnås med DR AEC, og stadig bibeholde den samme billedkvalitet i forhold til RO og LO. Ved 90 kv er CR mere mas-afhængig, men det er dog muligt at sænke mas et trin i forhold til DR AEC, og opnå en tilfredsstillende billedkvalitet. Ved DR konkluderer vi, at man i alle tre kvområder kan sænke mas to trin i forhold til den værdi der vælges ved DR AEC, og stadig opretholde den samme billedkvalitet. De kvantitative IQF-værdier understøtter denne konklusion, da der ikke er nogen sammenhæng alt efter om man benytter den høje eller lave mas-værdi. 5.8 Sammenligning af CR og DR Et af vores mål med at udføre forsøget er at lave en sammenligning af DR og CR. Nu da vi har resultaterne af forsøget, ser vi, at det er svært at sammenligne dem. Det var oprindelig vores hensigt at undersøge hvornår billedkvaliteten var ensartet ved de to modaliteter. Vi ville vurdere, hvor meget det var muligt at sænke mas ved den ene modalitet i forhold til den anden i de forskellige kv-områder ud fra de benyttede mas-værdier. Da vi skrev forsøgsresultaterne ind i Excel fandt vi, alene ved at se på tallene for de to modaliteter, at der var markant forskel på billedkvaliteten. CR havde lavere tal end DR både i dybden (x-aksen) og i diameteren (y-aksen) ved alle mas-værdier i hvert kv-område. Vi har lavet CD-kurver over alle kv-områder med de enkelte masværdier, for herved illustrativt at sammenligne de to systemers evne til at vise RO og LO. Et repræsentativt udvalg af disse er vist i det følgende. 43

42 Diameter 10 8 CR 50 kv 3,2 mas DR 50 kv 3,2 mas Lineær (CR 50 kv 3,2 mas) Lineær (DR 50 kv 3,2 mas) Dybde Figur 19: 50 kv 3,2 mas Diameter 8 6 CR 70 kv 6,3 mas DR 70 kv 6,3 mas Lineær (CR 70 kv 6,3 mas) Lineær (DR 70 kv 6,3 mas) Dybde Figur 20: 70 kv 6,3 mas Diameter 8 CR 90 kv 8 mas DR 90 kv 8 mas Lineær (CR 90 kv 8 mas) Lineær (DR 90 kv 8 mas) Dybde Figur 21: 90 kv 8 mas 44

43 Disse kurver viser alle samme resultat, nemlig at CD-kurven ved CR præsenterer en væsentlig bedre RO og LO end DR, da hele linien for CR er placeret længere mod venstre nedre hjørne. Hældningen på linierne er tilnærmelsesvis identisk, hvilket betyder, at CR på alle områder er overlegen i forhold til DR IQF-kurve For at danne et overblik over de to modaliteters evne til at vise en kombineret billedkvalitet mellem RO og LO, har vi indtegnet IQF-resultaterne i et koordinatsystem, med IQF på y-aksen og mas på x-aksen. Ifølge Pearsons korrelationstest er der ingen signifikant lineær sammenhæng i data fra IQFresultaterne, da der er for få målinger. De illustreres som punkter, men vi har valgt at forbinde punkterne med linier for overskueligheds skyld. Ved vurdering af kurven ser vi bort fra disse, da det ikke er statistisk korrekt at forbinde dem IQF DR 50 kv CR 50 kv DR 70 kv CR 70 kv DR 90 kv CR 90 kv mas Figur 22: IQF-kurve Figuren viser igen, at CR er væsentlig bedre end DR til at vise den kombinerede billedkvalitet, da alle punkter for CR ligger betragtelig under DR i samtlige kvområder. Inden for de enkelte kv-områder er afstanden mellem CR og DR relativ konstant. Ud fra IQF vurderer vi derfor, at CR på alle områder giver en bedre billedkvalitet end DR. 45

44 5.9 Delkonklusion Ved sammenligningen af CR og DR kan vi konkludere, at CR er væsentlig bedre til at fremstille RO og LO i alle tre kv-områder. Dette ses af CD-kurverne og IQFkurven. Resultatet vil vi dog forholde os kritiske overfor, da litteraturen og tidligere forsøg beskriver det direkte modsatte. 6 Diskussion I det følgende afsnit vil vi starte med et kort resume af vores forsøg for at sammenligne disse med forsøgsresultater fra udvalgte videnskabelige artikler. Vi vil diskutere vores valg af forsøgsmetode og materialer i forhold til teorien og tidligere videnskabelige forsøg på området. Afslutningsvis vil vi vurdere og diskutere vores forsøgsresultater og redegøre for, hvordan vi kunne have forbedret forsøget. 6.1 Resume af forsøg Vi har lavet et CDRAD-fantomforsøg, hvor vi har testet to forskellige digitale systemer. Forsøget har vi udført på Philips Digitale Diagnost med Trixell 4600 a:si, CsI detektorplade, samt Philips PCR-system med en Fuji ST-V fosforplade. Til billedbehandlingen har vi anvendt en lineær protokol til begge systemer. Vi har testet systemerne i henholdsvis 50 kv, 70 kv og 90 kv med fem forskellige mas-værdier i hvert kv-område. Forsøgsresultaterne har vi indtegnet i CD-kurver for at illustrerer resultaterne for RO og LO for begge systemer. Derefter har vi beregnet IQF, for at få en kvantitativ numerisk værdi for den samlede billedkvalitet. Resultaterne viser, at det er muligt at sænke mas ved CR med to trin i forhold til DR AEC-værdien ved 50 kv og 70 kv. 90 kv er mere mas-afhængig, hvorfor det her kun er muligt at sænke mas et trin. Ved DR er det muligt at sænke mas to trin i forhold til AEC i alle kv-områder, og dette kan gøres uden en væsentlig forskel på billedkvaliteten. Ved sammenligning af de to modaliteter, opnår CR en bedre RO, LO og samlede billedkvalitet i alle tre kvområder. 6.2 Diskussion af egne resultater i forhold til andre forsøg Vi vil i dette afsnit diskutere vores forsøgsresultater i forhold til resultaterne fra de fire videnskabelige artikler, hvorfra vi har hentet inspiration, da deres 46

45 forsøgsresultater adskiller sig væsentligt fra vores. (5; 12; 15; 18) Hamer konkluderer, at dosis ved DR i forhold til CR, kan reduceres med henholdsvis 39 % ved 45 kv, 68 % ved 70 kv og 81 % ved 113 kv. Forsøget er udført i andre kvområder, men det viser en tendens. (12) Uffmann anvender de samme kv-områder, som i vores forsøg, og i artiklen konkluderes der, at det teoretisk er muligt at sænke dosis ved DR i forhold til CR med henholdsvis 17 % ved 50 kv, 39 % ved 70 kv og 45 % 90 kv. (18) Fischbach og Geijer konkluderer ligeledes, at det er muligt at sænke dosis betragteligt ved DR i forhold til CR. (5; 15) Vores forsøg viser, at CR opnår en betydelig bedre billedkvalitet end DR ved samme eksponeringsfaktorer, og dette resultat strider imod de førnævnte forsøgsresultater. Det er imidlertid vanskeligt at sammenligne med andres forsøgsresultater, da der er mange faktorer der skal tages højde for. Der findes for eksempel flere forskellige DR- og CR-konfigurationer på de enkelte afdelinger, og billedkvaliteten og ydeevnen vil ikke være den samme for alle systemer. Resultaterne der opnås vil derfor kun gælde for udstyret på den pågældende afdeling, hvor forsøget er udført. Desuden undersøger artiklerne det nyeste DR-udstyr på markedet, og vi er derfor kritiske overfor hvilket CR-system der sammenlignes med, da vi er blevet bekendte med, at der findes nyere systemer end dem der anvendes i artiklerne. Endvidere støtter fabrikanterne ofte forskningen økonomisk og de kan derfor have en interesse i, at deres nyeste udstyr fremstår positivt. Dette ser vi for eksempel i Uffmann s forsøg, som er udført i samarbejde med Philips, samt i flere af de videnskabelige artikler vi har læst i forbindelse med denne opgave. (18) Vi har søgt efter artikler, som kunne underbygge vores forsøgsresultater, men dette er ikke lykkedes, hvorfor vi må være kritiske overfor vores valg at metode og materialer. 6.3 Diskussion af valg af materialer og metode Vi har analyseret artiklerne og sammenlignet vores forsøgsmetode med disse, for at undersøge på hvilke punkter forsøgene adskiller sig. Vi er kommet frem til, at vores forsøg ikke adskiller sig væsentligt, hvad angår metode og materialer. Som tidligere nævnt divergerer resultaterne dog betydeligt, hvilket betyder, at der må være en afvigelse et sted i vores forsøgsproces. Et punkt, hvor vi ikke har fyldestgørende oplysninger fra artiklerne, er i indholdet af de specifikke indstillinger for de valgte protokoller. Derfor er vi blevet opmærksomme på muligheden for fejl i de valgte 47

46 parametre i vores protokol, og vil undersøge dette. Vi vil derudover diskutere vores valg af raster, FFA og fravalget af dosismåling, da dette er punkter, hvor de i artiklerne handler forskelligt. Vi vil desuden diskutere blyrammens indflydelse på vores forsøg, da denne ikke er set anvendt i de andre forsøg Protokol I vores forsøg har vi valgt at anvende en lineær protokol ved begge systemer, for på den måde at opnå sammenlignelige data for DR og CR. Ifølge de læste artikler er dette en mulighed, som er anvendt med tilfredsstillende resultater ved tidligere forsøg. (12; 18) På baggrund heraf, og efter anbefaling fra Philips vurderede vi, at denne protokol ville være optimal for vores forsøg. Det har imidlertid vist sig, at det i vores tilfælde har begrænset DR s muligheder, og det har derfor været nødvendigt at søge vejledning hos fabrikanten. Problemet ved den lineære protokol for DR har været, at den var indstillet forkert, idet minimumsdensiteten (D min ) var sat for højt. Det har i vores forsøg betydet, at vi ikke kunne fremstille de lyse toner på DR-billederne, hvilket resulterede i meget grå i grå billeder med en ringe kontrast. Det har ikke været muligt at få oplyst af fabrikanten hvordan protokollen præcist fungerer, da dette er fortrolige oplysninger, men de har informeret os om, at fejlen ved indstillingen af D min kan have været afgørende for vores resultat. En anden faktor der har haft betydning for resultaterne ved den lineære protokol er, at DR kan vise gråtoner, mens CR kan fremstille gråtoner. Det betyder, at hvis alle gråtoner bliver vist, vil DR-billedet virke mere kontrastløst end CR. I Hamer og Uffmanns forsøg benyttes der også en lineær protokol, men her blev der desuden udført en postprocessing af billederne i forhold til window/level, inden de blev printet ud. (12; 18) Efter forsøget eksperimenterede vi derfor på Easy Vision med forskellige window/level værdier og zoom funktion, for at se om vi kunne fremstille et bedre billede. Vi kunne imidlertid ikke se flere detaljer på CDRADfantomet, men de i forvejen fremstillede blev blot tydeligere. Det vil sige, at det var rådata som skulle rebearbejdes, for at forbedre vores DR-billeder, da de lyse toner manglede på grund af fejlen i protokollen. Det er muligt at redigere vores rådata med en ny protokol, men på det tidspunkt vi blev bekendte med problemet, var der ikke længere adgang til rådata, grundet begrænset lagerplads på Philips Digital Diagnost. 48

47 Vi kan derfor ikke ændre vores forsøgsdata, og konkluderer at en sammenligning af CR og DR ikke er mulig, grundet fejlen i den lineære protokol ved DR Raster og FFA Vi anvender i forsøget forskellige raster og FFA ved de to systemer. DR-rasteret var ratio 12:1 og fokuseret til 110 cm, mens CR-rasteret var ratio 10:1 og fokuseret til 100 cm. Dette medførte, at CR fik en større dosis end DR, hvilket kan have medvirket til, at resultaterne for CR blev væsentligt bedre end ved DR. I Hamers forsøg valgte de at udelade raster, for at løse dette problem, selvom de var opmærksomme på, at de bevægede sig væk fra praksis. I kraft af at de ikke anvendte raster, blev kontrasten i billedet reduceret, men da dette var gældende for både CR og DR, prioriterede de at give de to modaliteter ens forhold. (12) Denne mulighed kunne vi have valgt for at ensarte forholdene i vores forsøg, men vi fandt det vigtigere at tilnærme os daglig praksis, for at kunne udarbejde teoretiske retningslinier. Ved at vurdere IQF-kurven (figur 22) ser vi også, at valget af raster ikke har haft en afgørende betydning for vores forsøgsresultater, da afstanden mellem kurven ved 70 kv og 90 kv for CR og DR ikke er større end ved 50 kv, hvor vi ikke benyttede raster Dosismåling I de valgte artikler måles indgangsdosis ved eksponeringerne, og denne parameter anvendes som måleenheden i deres forsøgsresultater. Vi vil udarbejde teoretiske retningslinier for mas, hvorfor vores forsøg er opstillet efter dette. Vi finder det i vores tilfælde mere relevant og tættere på daglig praksis at arbejde med mas, da man ofte arbejder med denne parameter ved røntgenundersøgelser. Grunden til at de i artiklerne sammenligner billederne ud fra dosis er, at de benytter forskellige røntgenrør til eksponeringerne ved DR og CR, og derved får deres billeder ikke nødvendigvis samme dosis ved identiske eksponeringsfaktorer. Vi benytter samme røntgenrør ved både CR og DR i vores forsøg, og derfor er det muligt at vurdere vores resultater ud fra mas-værdi. Vi lavede en konstanskontrol inden forsøget, og kontrollerede at generatoren var stabil, og vi fandt det derfor irrelevant at måle dosis i selve forsøget. 49

48 6.3.4 Blyramme Vi har i vores forsøg placeret en blyramme rundt om fantomet for at afgrænse systemernes blændekanter. Herved har vi adskilt os fra daglig praksis, da man ikke anvender en blyramme rundt om patienterne ved almindelige røntgenundersøgelser. Vi vurderede, at det var nødvendigt for vores forsøg at anvende blyrammen, da vi i vores forforsøg var ude for, at billedbehandlingen blev påvirket af, at systemerne ikke kunne definere blændekanterne grundet spredt stråling i de høje kv-områder. Da vi har anvendt blyrammen ved begge modaliteter, har vi givet begge systemer ensartet forhold hvad angår afgrænsning af eksponeringsfeltet, og mener derfor ikke, at det har påvirket vores forsøgsresultat i forhold til at CR er bedre end DR. 6.4 Diskussion af egne forsøgsresultater Vi kommer i forsøget frem til at CR er overlegent i forhold til DR, men dette resultat forholder vi os kritiske overfor. Vi har fundet ud af, at der var en fejl i den lineære protokol vi benyttede ved DR, hvorfor vores forsøgsresultater ikke blev sammenlignelige. Vi kan derfor kun vurdere systemerne hver for sig, og vi er kommet frem til, at det er muligt at sænke mas i forhold til den værdi, man får ved DR AEC. Der er dog ingen lineær sammenhæng i IQF-resultaterne, da der er for få målinger til at opnå signifikans ved Pearsons korrelationstest. Derfor viser vores resultater kun en tendens, hvorfor de retningslinier vi kan opstille for de to systemer skal afprøves i praksis. Ifølge vores forsøgsresultater for CR er 90 kv-området mere mas-afhængigt end de lave kv-områder, men dette vurderer vi ud fra en enkelt afvigelse ved den laveste mas, som giver en ringere billedkvalitet end de øvrige. For at man kan udelukke usikkerheder, så dette bliver et signifikant resultat, skulle vi have haft flere målinger, der viste denne tendens. I de øvrige kv-områder ved CR og alle kv-områder ved DR konkluderer vi, at man kan sænke mas to trin i forhold til DR AEC, og bibeholde samme billedkvalitet. For at kunne sige noget signifikant omkring præcist hvor meget man kan sænke mas, skulle vi igen have haft flere målinger. Vores resultater viser, at man opnår en ensartet billedkvalitet ved de fem mas-værdier, men vi kan ikke vurdere hvad der ville ske, hvis vi sænkede mas yderligere. Det vil sige, at de retningslinier vi kan opstille for systemerne kun er vejledende, da vi anvendte for få mas-værdier i forsøget. Flere mas-værdier kunne vise en 50

49 signifikant forringelse af RO og LO, og de ekstra værdier kunne gøre det muligt at beregne en lineær sammenhæng for IQF-værdierne. 6.5 Retrospektiv vurdering af vores forsøg Efter vi har analyseret vores forsøgs metode, materialer og resultater, er vi kommet frem til nogle ændringer vi ville foretage, hvis vi skulle gentage forsøget. Optimering som det overordnede mål for forsøget finder vi relevant, da det bunder i en reel problematik på røntgenafdelingerne. Vores forsøg er udført på en specifik afdeling, og vi har forsøgt at tilnærme forsøget den praksis, der er på denne afdeling. Dette medførte, at vi anvendte DR-raster med ratio 12:1, samt CR-raster med ratio 10:1, og denne forskel ville vi ikke ændre i et eventuelt nyt forsøg. Vores protokol, som indeholdt en fejl, betød at en sammenligning af DR og CR blev umulig. Ved en gentagelse af forsøget, skulle denne fejl rettes. Et andet punkt vi ville ændre var vores valg af mas-værdier, da vi er blevet opmærksomme på, at vi kunne have konkluderet mere om systemerne, hvis vi havde haft flere mas-værdier at arbejde ud fra. Vi er derfor kommet frem til, at næste gang dette forsøg skal udføres, vil vi sikre os, at den lineære protokol er indstillet korrekt, og vi vil vælge flere mas-værdier i de enkelte kv-områder. 7 Konklusion Vi har lavet et forsøg med et CDRAD-fantom på Philips CR og DR, hvor vi har vurderet og sammenlignet systemernes evne til at fremstille rumlig opløsning (RO) og lavkontrastopløsning (LO). Målet var, qua vores problemformulering, at opstille nogle teoretiske retningslinier for optimering af mas ved CR og DR. I vores forsøg anvendte vi en lineær protokol til begge systemer for at gøre dem sammenlignelige, men det viste sig, at der var en fejl i DR s protokol. Protokollens D min var indstillet for højt og dette har betydet, at det ikke var muligt at fremstille de lyse toner i DRbillederne. Det er derfor ikke muligt at lave en sammenligning mellem de to modaliteter, men vi mener imidlertid godt, at vi kan vurdere de enkelte systemer hver for sig. Vi har vist, at der er en lineær sammenhæng i vores Contrast Detail-kurver, og har på baggrund af denne, samt beregnede IQF-værdier, vurderet RO, LO og den samlede billedkvalitet ved den enkelte modalitet. Af resultaterne konkluderer vi, at 51

50 det er muligt at sænke mas i forhold til den værdi, man får ved brug af DR Automatic Exposure Control (AEC), og stadig bibeholde den samme billedkvalitet. De teoretiske retningslinier ses i nedenstående skema, hvor mas kan optimeres i forhold til den værdi, der findes med DR AEC: CR Optimering DR Optimering 50 kv mas kan sænkes to trin 50 kv mas kan sænkes to trin 70 kv mas kan sænkes to trin 70 kv mas kan sænkes to trin 90 kv mas kan sænkes et trin 90 kv mas kan sænkes to trin Vores resultater viser, at man opnår en ensartet billedkvalitet ved de fem masværdier vi har valgt i hvert kv-område, men vi kan ikke vurdere hvad der ville ske, hvis vi hævede eller sænkede mas yderligere. Derfor er retningslinierne kun vejledende, eftersom vi ikke præcist kan vurdere, hvor meget det er muligt at sænke mas, da vi skulle have valgt flere mas-værdier i forsøget. Vores resultater viser derfor kun en tendens, hvorfor de retningslinier vi har opstillet for de to modaliteter skal afprøves i praksis. 8 Perspektivering Efter at have arbejdet med vores problemstilling, er vi blevet bekendte med, hvor omfattende det er at udføre et fantomforsøg inden for radiografien. Det kræver et stort forarbejde, for at kunne tage højde for alle parametre, herunder forudse hvordan ens valg af faktorer påvirker hinanden, og dermed får indflydelse på det endelige resultat. Vi er igennem vores opgave blevet bevidste omkring, hvor vanskeligt det er at gennemskue de digitale systemer, da man ikke har adgang til alle oplysninger. Dette har blandt andet været årsag til, at vi i vores eksponeringsprotokol ved DR har fundet frem til en fejl, som har været afgørende for vores DR-resultater. Som følge heraf er det et ønske for os i fremtiden at gentage samme forsøg, med en redigeret protokol og flere mas-værdier, for at kunne sammenligne de to systemer og nå frem til flere teoretiske retningslinier for CR og DR. Vi har erfaret fra klinikken, at der generelt mangler optimering af de digitale systemer. Ifølge flere artikler, er det muligt at sænke dosis på området, men vi har imidlertid ikke oplevet, at afdelingerne har udnyttet dette. Det har derfor været vores ønske gennem bacheloropgaven at sætte fokus på denne problematik. Det vil kræve 52

51 et stort arbejde fra afdelingernes side, men i takt med, at der stilles større krav til kvalitetssikringen, skal der arbejdes hen imod en forbedret optimering af de digitale systemer. 53

52 9 Litteraturliste 1) Bushong SC. Radiologic science for technologists. Eighth Edition. United States: Elsevier Mosby, ) Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt EM, Boone JM. The essential physics of medical imaging. Second Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, ) Seibert JA, Filipow LJ, Andriole KP. Practical digital imaging and PACS. United States of America: Medical Physics Publishing, ) Andriole KP, Luth DM, Gould RG. Workflow Assesment of Digital versus Computed Radiography and Screen-Film in the Outpatient Environment. Journal of Digital Imaging 2002; 15, Suppl 1: ) Fischbach F, Ricke J, Freund T, Werk M, Spors B, Baumann C et al. Flat Panel Digital Radiography Compared With Storage Phosphor Computed Radiography - Assessment of Dose Versus Image Quality in Phantom Studies. Investigative Radiology 2002; 37 (11): ) Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 823 af 31. oktober 1997 om dosisgrænser for ioniserende stråling. Kap 2. 2 pkt. 2. [Online: ]. Tilgængelig: 7) European Commission. European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images. Luxembourg: Office for official publications of the European Communities, ) Carlton RR, Adler AM. Principles of Radiographic Imaging, An Art and a Science. Third Edition. United States of America: Thomson Learning, ) Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr december 1998 om medicinsk røntgenanlæg til undersøgelse af patienter. [Online: ]. Tilgængelig: 10) Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T, Willaing I. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. København: Munksgaard,

53 11) PubMed [Online: ]. Tilgængelig: 12) Hamer OW, Völk M, Zorger N, Feuerbach S, Strotzer M. Amorphous Silicon, Flat-Panel, X-Ray Detector Versus Storage Phosphor-Based Computed Radiography: Contrast-Detail Phantom Study at Different Tube Voltages and Detector Entrance Doses. Investigative Radiology 2003; 38 (4): ) Investigative radiology. [Online: ]. Tilgængelig: 14) Thomson Scientific Solutions. Definition af impactfactor.[online: ]. Tilgængelig: ctor/ 15) Geijer H, Beckman KW, Andersson T, Persliden J. Image quality vs radiation dose for a flat-panel amorphous silicon detector: a phantom study. European Radiology 2001; 11: ) European Radiology. [Online: ]. Tilgængelig: 17) Starrepublic. Liste over impactfactor. [Online: ]. Tilgængelig: 18) Uffmann M, Schaefer-Prokop C, Neitzel U, Weber M, Herold C, Prokop M. Skeletal Applications for Flat-Panel versus Storage-Phosphor Radiography: Effect of Exposure on Detection of Low-Contrast Details. Radiology 2004; 231: ) Lehning L, Günther-Kohfahl S, Maack I, Neitzel U. Exposure Indicators in Digital Radiography: What Is Their Relation to Exposure?. Philips Medical Systems, Germany. 20) Cesar LJ, Schueler BA, Zink FE, Daly TR, Taubel JP, Jorgenson LL. Artefacts found in computed radiography Pictorial review. The British Journal of Radiology 2001; 74:

54 21) Dendy PP, Heaton B. Physics for diagnostic radiologi. Second Edition. London: Institute of Physics Publishing, ) Johansen K. Basal sundhedsvidenskabelig statistik, begreber og metode. København: Munksgaard Danmark, ) Philips. Digital Diagnost, The Digital Generation, Specifications. Germany: Philips Medical Systems. 24) Philips. Philips Computed Radiography, System information. Fourth Edition. Germany: Philips Medical Systems DMC GmbH, ) Beskrivelse af CDRAD-fantom. [Online: ]. Tilgængelig: 26) Fuji Film I & I Imaging & Information. FCR (Fuji Computed Radiography), General Description on Image processing. Tokyo: Fuji Photo Film Co ) Codonics printer. [Online: ]. Tilgængelig: 56

55 10 Bilagsfortegnelse A) Oversigt over udbredelsen af CR og DR på de danske sygehuse B) Eksponeringsdata for CR og DR på to større hospitaler C) CDRAD-manual: Artinis Medical Systems. Manual, Contrast-Detail Phantom, Artinis CDRAD type 2.0. Department of Radiology, University Medical Center Nijmegen. Holland. D) Forsøgsbeskrivelse E) Konstanskontrol F) Forsøgsresultater 57