Informations. PhD Cup Formidlingstekst. Morten Würtz. Læge, ph.d.

Transkript

1 Informations PhD Cup 2015 Formidlingstekst Morten Würtz Læge, ph.d. Institut for Klinisk Medicin Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Aarhus Universitet

2 Medicinskabets Grand Old Man Beskytter mod blodprop om dagen - men også om natten? Morten Würtz Ny forskning sår tvivl om effekten af verdens mest udbredte lægemiddel, aspirin. Den blodfortyndende effekt af aspirin falder i løbet af døgnet, og det kan betyde, at risikoen for at få en blodprop i hjertet stiger. Forskningen viser desuden, at effekten af aspirin er nedsat hos hjertesyge patienter, som samtidig behandles med almindelig mavesårsmedicin. ASPIRIN A spirin har de seneste 200 år været anvendt som smertestillende og feberdæmpende medicin. Men den moderne medicins grundlægger, Hippokrates, opdagede allerede længe før Kristi fødsel, at piletræets safter lindrede smerte og feber. Med sin opdagelse lagde den græske læge kimen til én af de største succeser i den medicinske historie. I 1763, flere tusinde år efter Hippokrates død, skrev en ivrig præst og videnskabsmand til Jarlen af Macclesfield i England: Min Herre, blandt de mange nyttige opdagelser, denne tidsalder har budt os, er der ganske få, som fortjener offentlighedens bevågenhed mere, end hvad jeg nu vil præsentere for Deres Excellence. Præsten havde systematisk undersøgt malariapatienter og påvist, at udtræk fra piletræet dæmpede feberen og de velkendte kulderystelser, som ledsager den frygtede sygdom. Hans arbejde anses til stadighed for historiens første lægevidenskabelige undersøgelse. I løbet af det 19. århundrede udvandt kemikere det aktive stof i piletræets bark og identificerede det som acetylsalicylsyre. Stoffet blev markedsført under navnet Aspirin og har siden været fast inventar i medicinskabet. Først i 1970 erne blev aspirins blodfortyndende egenskaber opdaget af den britiske professor Sir John Vane. Han påviste aspirins evne til at hæmme blodets mindste celler, blodpladerne. Blodplader har en unik evne til at klumpe sammen og udgør derved kroppens mest effektive middel til at stoppe faretruende blødning. Men evnen til at klumpe sammen kan være fatal, når blodpladerne danner blodpropper i hjertets kranspulsårer og blokerer blodforsyningen til hjertet. Professor Vanes banebrydende opdagelse af aspirins blodfortyndende effekt udgør derfor fortsat det solide fundament, hvorpå moderne blodpropsforebyggelse...utilstrækkeligt til at hæmme blodpladerne gennem alle døgnets 24 timer. Utilstrækkeligt til at forebygge blodprop i hjertet både dag og nat. hviler. Foruden en Nobelpris (1982) indbragte opdagelsen ham et ridderskab og en fast plads i historiebøgerne. Aspirin er fortsat det mest solgte lægemiddel i verden. I Danmark anvendes aspirin under navne som Hjertemagnyl og Hjertealbyl af mere end patienter. Men selv efter hundredvis af år, tusindvis af videnskabelige artikler og millioner af behandlede patienter kæmper læger stadig for at forstå, hvorfor mange mennesker rammes af blodprop i hjertet trods aspirinbehandling. En rød tråd løber fra Hippokrates via hans efterkommere og fortæller den fascinerende historie om aspirin. I min ph.d.-afhandling samler jeg tråden op og forsøger at tilføje endnu et lille kapitel til historien. An aspirin a day keeps the doctor away Sådan lyder en mundret omskrivning af den velkendte fortælling om æblet. Og én aspirin om dagen mindsker ganske rigtigt risikoen for at få en blodprop i hjertet. Meget overbevisende endda. Men ved nærmere 1

3 gennemgang af knap 30 års forskning om blodprop i hjertet overraskede det os, at risikoen for at få en blodprop synes højere sidst på natten end i løbet af dagen. Denne døgnvariation er ikke blot mærkværdig. Den kan have stor betydning for hjertesyge patienter, som oftest indtager deres aspirin om morgenen. De fleste blodpropper i hjertet rammer altså i slutningen af aspirins doseringsinterval; når tiden fra seneste tabletindtagelse er længst. Det tyder på, at aspirin én gang dagligt er utilstrækkeligt til at hæmme blodpladerne gennem alle døgnets 24 timer. Utilstrækkeligt til at forebygge blodprop i hjertet både dag og nat. Vi besluttede derfor at undersøge, om aspirin hæmmer blodpladerne hele døgnet. Aspirins effekt falder Vi undersøgte blodprøver fra 200 aspirin-behandlede deltagere. Blodprøverne blev taget både 1 og 24 timer efter deltagernes indtagelse af aspirin. Da vi gjorde resultaterne op, tegnede sig et tydeligt mønster. Uanset hvilken laboratorietest vi anvendte, klumpede blodpladerne meget kraftigere sammen i slutningen af doseringsintervallet, dvs. 24 timer efter indtagelse af aspirin. Hos de mange patienter, som tager deres aspirin til morgenmaden, hæmmer aspirin altså ikke blodpladerne nær så kraftigt ud på de sene nattetimer. I Danmark har vi ét af verdens bedste sundhedssystemer. Vi har også ét af verdens dyreste. Uanset prisen er det afgørende, at vi får mest mulig sundhed for pengene. Med en pris på ca. 50 øre per dag er blodpropsforebyggende aspirin-behandling enestående billig. Et års forbrug af aspirin svarer til prisen på to kilo hakket oksekød. Men anvender vi ikke aspirin klogest muligt, skal vi måske påregne en betydelig merpris i form af flere indlæggelser for blodprop i hjertet - og et større tab af menneskeliv. I lyset af studiets resultater kan den blodpropsforebyggende effekt af aspirin måske forbedres med simple midler. Eventuelt ved at give to aspirin-tabletter dagligt én om morgenen og én om aftenen. One size fits all I Danmark gives aspirin én gang dagligt til stort set alle patienter med risiko for blodprop i hjertet. Denne one size fits all-model er udbredt i sundhedsvæsenet og har sine åbenlyse fordele. Den er ligetil for både lægen og patienten. Modellen bygger på antagelsen, at den enkelte patient ligner gennemsnitspatienten. Men kan det tænkes, at den vanlige aspirin-behandling er god for nogle patienter, men mindre god for andre? Vores forskning afslører, at nogle patienter er hurtigere end andre til at danne nye blodplader. Hos disse patienter klumper blodpladerne kraftigere sammen, fordi de nydannede blodplader ikke hæmmes af aspirin. Der er altså tale om patienter, som er forskellige fra gennemsnitspatienten. Måske vil de have gavn af en behandling, som ligeledes er forskellig fra gennemsnitspatientens? Én aspirin om morgenen og én om aftenen? Vores forskning afslører, at nogle patienter er meget hurtigere end andre til at danne nye blodplader. Hos disse patienter klumper blodpladerne kraftigere sammen Godt for hjertet, skidt for maven Alting har sin pris, og aspirin er ingen undtagelse. Lægemidlet værdsættes for sin beskyttende effekt på hjertet, men er samtidig berygtet for sine skadevirkninger på mavesækken. Aspirin irriterer mavesækkens slimhinde og øger drastisk risikoen for at få et mavesår eller, i værste fald, en mavesårsblødning. Mavesårsblødning er en livstruende tilstand, og aspirin har den tvivlsomme ære at være den hyppigste årsag til dødsfald pga. mavesårsblødning. Desuden giver aspirin anledning til halsbrand og mavesmerter hos mange patienter. Dette ubehag er den væsentligste årsag til, at en del hjertesyge patienter bevidst undlader at tage deres aspirin. Betydningen heraf kan næppe overvurderes. Aspirin forebygger selvsagt ingen blodpropper hos patienter, som lader aspirinen blive i pilleglaset. For at dæmpe aspirins irritation af mavesækken må mange aspirin-behandlede patienter samtidig behandles med mavesårsmedicin, såkaldte syrepumpehæmmere. Syrepumpehæmmere nedsætter surhedsgraden i mavesækken ved at hæmme produktionen af mavesyre. Herved beskyttes mavesækkens slimhinde (figur). Aspirin og syrepumpehæmmere er begge blandt verdens mest anvendte lægemidler og bruges meget ofte i kombination. Derfor er det essentielt at vide, hvordan de to lægemidler påvirker hinanden. Syrepumphæmmeres evne til at forebygge mavesår og blødning hos aspirin-behandlede patienter er veldokumenteret. Til gengæld har det været uvist, om syrepumpehæmmere påvirker aspirins evne til at forebygge blodpropper. 2

4 Ca. halvdelen af den ældre befolkning tager fem eller flere lægemidler dagligt. Da det er velkendt, at samtidig behandling med flere lægemidler kan forringe effekten af de enkelte lægemidler, besluttede vi at undersøge, om den blodfortyndende effekt af aspirin var nedsat hos patienter, som samtidig fik en syrepumpehæmmer. Mavesårsmedicin hæmmer aspirin Vi indsamlede blodprøver fra mere end 400 aspirinbehandlede patienter med hjertekarsygdom. En del af patienterne fik samtidig en syrepumpehæmmer. Vi undersøgte, hvor aktive blodpladerne var og hvor kraftigt de klumpede sammen. Resultaterne var entydige. Blodpladerne var mere aktive og klumpede kraftigere sammen hos de patienter, som både fik aspirin og en syrepumpehæmmer. Vi ved fra tidligere undersøgelser, at risikoen for blodpropper er størst hos patienter, hvor blodpladerne klumper kraftigt sammen. Vores fund tyder altså på, at mens syrepumpehæmmere effektivt beskytter mod mavesår og blødning, forhindrer de samtidig aspirin i at beskytte hjertet optimalt mod blodpropper. Offentlig bevågenhed Resultaterne har vakt opsigt både i Danmark og Europa. Herhjemme ser Sundhedsstyrelsen med alvor på den mulige lægemiddelinteraktion og udtaler på baggrund af studiets resultater: Det tyder dog på, at den antitrombotiske [blodpropsforebyggende, red.] effekt af mens syrepumpehæmmere effektivt beskytter mod mavesår og blødning, forhindrer de samtidig aspirin i at beskytte hjertet optimalt mod blodpropper. acetylsalicylsyre kan svækkes på grund af syrepumpehæmmernes påvirkning af ph... Resultaterne er endvidere fremhævet i udmeldinger fra et europæisk ekspertpanel med særlig indsigt i fagområdet. Generelt understreges det dog, at der er behov for større viden om emnet. Ikke desto mindre har resultaterne bidraget til en vigtig debat om, hvordan vi bedst muligt beskytter både hjertet og maven hos patienter med risiko for blodprop. Hvilke lægemidler kan kombineres? Aspirin er ikke den medicinske histories eneste mastodont. Opdagelsen af insulins effekt mod sukkersyge udløste en Nobelpris i Opdagelsen af penicillins MEKANISME. Miljøet i mavesækken er surt pga. slimhindens produktion af mavesyre. Syrepumpehæmmere beskytter mavesækken ved at hæve ph. Når ph hæves, reduceres optagelsen af aspirin fra mavesækken, og mindre aspirin er dermed til stede i blodet. Dette er en mulig forklaring på, at aspirins blodfortyndende effekt synes mindre hos patienter, som samtidig behandles med en syrepumpehæmmer. effekt mod infektioner udløste en Nobelpris i Hvert år udvikles og godkendes hundredvis af nye lægemidler, men de færreste opnår så bred anvendelse og så megen berømmelse som de tre ovennævnte. I takt med det stigende udbud af lægemidler vokser antallet af patienter, som behandles med ti, tyve eller flere lægemidler på én gang. Lægemiddelinteraktioner udfordrer derfor i stigende grad lægen, som sidder med receptblokken og ønsker at give sin patient den bedst mulige behandling. Vores forskning belyser en specifik lægemiddelinteraktion mellem to udbredte lægemidler og illustrerer samtidig vigtigheden af, at læger generelt udviser omhu, når de kombinerer lægemidler. Historien fortsætter Få lægemidler har været brugt lige så længe og lige så flittigt som aspirin. Få lægemidler har forbedret prognosen lige så betydeligt for så mange patienter. Men selv gode behandlinger kan forbedres. Vores 3

5 studier peger på nogle væsentlige svagheder ved aspirin-behandling og inspirerer til yderligere forskning i, hvordan lægemidlet bedst bruges til gavn for hjertesyge patienter såvel som for den danske sundhed i bredere forstand. Åreforkalkningssygdom, herunder særligt blodprop i hjertet, forårsager hvert fjerde dødsfald i Danmark og er fortsat den absolut hyppigste dødsårsag på verdensplan. Selv små forbedringer af behandlingen kan derfor have stor menneskelig og samfundsøkonomisk betydning. I fremtidige studier vil vi opsøge forbedringerne store som små. Hippokrates tusindårige fortælling om aspirin er betagende. Men langt fra slut. Anslag (inkl. mellemrum):